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ALTERACIN DE LA CONCIENCIA:
ESTUPOR COMA.

Javier Lpez Pisn

L
a alteracin del estado de concien- fundas y de troncoencefalo. Se da en
cia, que puede manifestarse por con- TCE, hemorragias intracraneales,
fusin, estupor o coma, es la mani- tumores, abcesos, trombosis de senos
festacin ms frecuente de encefalopata venosos o hidrocefalias. La alteracin
aguda. Hay mltiples causas, neurolgicas del estado de conciencia puede deber-
y extraneurolgicas de encefalopata se a:
aguda, que dependiendo del grado de afec- Herniacin transtentorial central del
tacin pueden llevar al coma. El diagnsti- diencfalo. Habitualmente secundaria
co diferencial de la encefalopata aguda y a lesiones ocupantes de espacio en
del coma constituyen por lo tanto un regiones medias y altas intracraneales,
amplio captulo de la pediatra y afecta a frecuentemente en problemas crnicos
casi todas sus especialidades. o subagudos. Se manifiesta en primer
Otras posibles presentaciones de afecta- lugar por alteracin del estado de aler-
cin enceflica difusa aguda, no necesaria- ta, estupor y coma, seguido de miosis
mente acompaadas de alteracin del esta- bilateral reactiva.
do de conciencia, incluyen convulsiones, Herniacin transtentorial uncal. Se da
ataxia, disquinesia o hemipleja agudas. La en lesiones expansivas de fosa y lobulo
orientacin de todos estos problemas es la temporal. Frecuentemente requieren
de la encefalopata aguda, comn a todos neurociruga de urgencia. El primer
ellos, con peculiaridades especficas en sntoma suele ser la midriasis unilateral
cada caso. En el presente trabajo tratare- arreactiva o lentamente reactiva (debi-
mos exclusivamente de la encefalopata da a la comprensin uncal del III par),
aguda manifestada como alteracin del seguida de parlisis completa del III par
estado de conciencia. craneal y de alteracin del estado de
conciencia.
1. CAUSAS DE LA COMA SUBTENTORIAL, produci-
ALTERACION DEL do por lesiones compresivas o destruc-
tivas del troncoencefalo: hemorragias,
ESTADO DE CONCIENCIA-
infartos, tumores y abcesos subtento-
COMA riales. Algunas enfermedades metab-
1.1 Por afectacin de los mecanismos lico-degenerativas, como el sndrome
activadores del troncoencefalo: de Leigh o la esclerosis mltiple, y la
COMA SUPRATENTORIAL, pro- migraa basilar pueden manifestarse
ducido por masas supratentoriales con como coma subtentorial. Se presentan
lesin de estructuras dienceflicas pro- signos de localizacin de tronco (pare-

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sias de pares craneales, anomalas ocu- manifestacin de una hidrocefalia con-
lovestibulares y alteraciones del ritmo gnita "normotensiva". La neuroima-
respiratorio) precediendo o acompa- gen es normal en el saturnismo, algu-
ando al estupor-coma. nos casos de sndrome de Guillain
1.2 Por disfuncin difusa hemisfrica Barr y en el pseudotumor cerebri (sn-
bilateral y/o afectacin de los meca- drome que a su vez obedece a muchas
nismos activadores del troncoencefa- causas).
lo: COMA METABLICO, por afec- Encefalopata hipertensiva.
tacin de estructuras supra y/o infra- Migraa basilar, sndrome de las hemi-
tentoriales. La afectacin aguda ence- plejas alternantes.
flica difusa se produce como conse- Vasculitis cerebral como la enfermedad
cuencia de alteraciones primarias de Moya-Moya.
intracraneales o de forma secundaria a Hemorragia subaracnoidea.
mltiples disfunciones extraneurlogi-
Estado epilptico y estado postcrtico
cas con repercusin sobre el funciona-
de las convulsiones prolongadas. Con
miento del SNC:
frecuencia no es fcil precisar, en
Encefalopata hipxico-isqumica: ausencia de monitorizacin EEG, si la
anemia aguda, parada cardiorespirato- persistencia de la alteracin de la con-
ria, shock, casi-ahogamiento. ciencia se debe a la continuidad del
Enfermedades del SNC infecciosas, status, al estado postcrtico o al efecto
post y parainfecciosas: encefalitis y depresor sobre el SNC de la medica-
meningoencefalitis primarias, encefa- cin antiepileptica.
lomielitis parainfecciosa y otros pro- Estupor postraumtico y encefalopata
blemas inflamatorios del SNC como retrasada postTCE. A considerar las
los sndromes de Reye y de shock posibilidad de TCE desapercibido y de
hemorrgico con encefalopata. maltrato.
Intoxicaciones y reacciones idiosincr- Cuadros txicos secundarios a procesos
sicas a drogas; venenos; hipertermia digestivos como la invaginacin intes-
maligna, sndrome neuroleptico malig- tinal
no.
Enfermedades metablico-degenerati-
Alteraciones metablicas, endocrinas vas de curso intermitente o que pueden
e hidroelectrolticas: hipoglucemia, debutar de forma aguda: trastornos del
coma hiperglucmico hiperosmolar, ciclo de la urea, trastornos de la -oxi-
cetoacidosis diabtica, acidosis meta- dacin mitocondrial y otras citopatas
blicas o respiratorias, hipo/hipercal- mitocondriales, algunas aminoacido-
cemia, hipo/hipernatremia, hipoter- patas y acidurias orgnicas, porfirias
mia, coma heptico, coma urmico, variegata y aguda intermitente, adre-
insuficiencia/hiperfuncin suprarrenal, noleucodistrofia ligada a X y sndrome
hipopituitarismo, hipo/hipertiroidis- de Lesch-Nyhan.
mo.
Hipertensin endocraneal de cualquier 2. ESTRATEGIA
causa. Puede ser la primera manifesta- DIAGNSTICA Y
cin de un proceso expansivo, espe-
cialmente de linea media o fosa poste- TERAPETICA
rior, por descompensacin de la hidro- El manejo diagnstico y teraputico de la
cefalia. Tambien puede ser la primera alteracin del estado de conciencia es

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comn a toda encefalopata aguda, y debe siones de glucosalino 1/2 o de suero
hacerse de forma sistemtica y ordenada. salino fisiolgico, controlando la pre-
Desde el primer momento deben vigilarse sencia de hipoglucemia. La hipergluce-
y mantenerse las funciones vitales, sin mia de stress es casi constante, e indi-
infravalorar el riesgo vital que pueden cativo de la gravedad de la encefalopa-
entraar muchas de las causas de coma y ta aguda. Ocasiona poliuria por diure-
sus complicaciones potenciales. A su vez, sis osmtica, situacin que se debe eva-
debe evitarse en lo posible el dao cere- luar con el control hemodinmico e
bral, que ser el que determinar la impor- hidroelectroltico. No debe utilizarse
tancia de las secuelas a largo plazo. Al insulina, pues hay una extrema sensibi-
mismo tiempo debe comenzar la investiga- lidad a ella en situaciones de encefalo-
cin en busca de la causa del problema, pata aguda.
que ser con frecuencia determinante en Sedacin y analgesia.
su manejo. En algunos casos como TCE, Pueden ser tiles diurticos osmticos
casi-ahogamiento, algunos casos de intoxi- o de asa.
cacin, o descompensacin de un paciente Puede ser necesaria la intubacin e
conocido afecto de diabetes mellitus o de hiperventilacin, manteniendo la
un trastorno del ciclo de la urea conocido, pCO2 entre 28 y 33 mm Hg. En ese
conoceremos de entrada la causa. Nos refe- caso debe incrementarse la analgesia y
riremos a la estrategia ante una encefalo- sedacin, y asociarse habitualmente
pata aguda de causa desconocida. No relajantes musculares. Debe vigilarse y
entraremos en el manejo especfico de las evitarse, especialmente ante manio-
posibles causas. bras de aspiracin, la presencia de
2.1. Estrecho control clnico. Es aconse- midriasis reactiva, que indica dolor y
jable el ingreso en UCIP, con monitoriza- liberacin de catecolaminas y se acom-
cin cardiopulmonar y de la tensin arte- paa de marcadas elevaciones de la
rial, control continuo de la diuresis presin intracraneal.
mediante sondaje vesical y, en funcin de La monitorizacin de la Presin
la gravedad, va venosa central para moni- Intracraneal facilita el control y trata-
torizacin de la Presin Venosa Central. El miento del edema cerebral y de la
mantenimiento de las funciones hemodi- hipertensin endocraneal. Debe reali-
nmica y cardiorespiratoria, puede precisar zarse, valorando en cada centro y cada
de cargas de volumen y drogas vasoactivas caso, sus ventajas y riesgos.
y oxigenacin o ventilacin asistida. Es 2.3. Tratamiento sintomtico de las con-
frecuente la hiperactividad vagal con bra- vulsiones y de las alteraciones hidroelec-
diarritmias, pero puede presentarse cual- trolticas y de la homeostasis que pueden
quier arritmia cardaca. El control periodi- asociarse.
co del Glasgow permite valorar la gravedad 2.4. Historia clnica: Anamnesis comple-
de la encefalopata y su seguimiento evolu- ta familiar: consanguinidad, antecedentes
tivo. de enfermedades metablicas, de cuadros
2.2. Tratamiento/prevencin del edema similares o de muerte sbita. Antecedentes
cerebral y la hipertensin endocraneal. personales de algn cuadro similar, de exis-
Cabeza semiincorporada a 30 aproxi- tencia de retraso psicomotor, problemas
madamente. neurolgicos o epilepsia. Historia actual:
Restriccin hdrica con perfusiones no posibilidad de ingestin de txicos, recien-
hipotnicas. Se pueden utilizar perfu- te proceso infeccioso.

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2.5. Examen fsico: algunas pueden realizarse por micromto-
Control de la temperatura. La fiebre se da do y permiten adelantar la orientacin
en infecciones, convulsiones prolongadas, diagnstica. Se pueden guardar muestras
hipertemia maligna, intoxicacin salicli- para, si se precisara, determinaciones de
ca, infarto pontino y desordenes hipotal- aminocidos, estudios de txicos y estudios
micos. La hipotermia se da en intoxicacio- serolgicos.
nes barbitricas, desordenes hipotalmicos 2.7. Recogida de orina. Inicialmente se
y coma hipopituitario. buscar mediante tiras reactivas la existen-
Medicin del permetro ceflico. La cia de glucosuria y, especialmente, de ceto-
microcefalia orienta a la existencia de nuria. Se guardar muestra para determi-
encefalopata remota previa. Macrocefalia nacin, si fuera necesario, de aminocidos
y anomalas en la forma de la cabeza se y cidos orgnicos, as como estudio de
dan, especialmente durante los primeros txicos.
aos de vida, en hidrocefalias o procesos 2.8. La neuroimagen identifica alteracio-
intracraneales ocupantes de espacio. nes estructurales que puedan precisar trata-
Inspeccin de la piel. La existencia de miento neuroquirurgico urgente o trata-
acromias, manchas hipercrmicas o angio- miento agresivo del edema cerebral y vigi-
mas puede orientar a diversos sndromes lancia del riesgo de herniacin. En presen-
neurocutaneos. Se deben buscar siempre cia de focalidades neurolgicas o en ausen-
lesiones en piel por posibilidad de maltra- cia de identificacin de la causa tras la
to. valoracin clnica y analtica inicial, debe
realizarse lo antes posible. La ecografa
Fondo de ojo. Las hemorragias retinianas transfontanelar puede obviar en algunos
son muy sugestivas de sangrado intracrane- casos la realizacin de TAC craneal. Segn
al y casi patognomonicas del sndrome del la evolucin, en un momento posterior
lactante sacudido en ausencia de evidencia estar indicada la repeticin de la TAC o
de TCE. Habitualmente en una hiperten- la realizacin de RM, ms sensible para la
sin endocraneal aguda no habr papilede- deteccin de la mayor parte de las altera-
ma, por lo que su presencia orienta a un ciones inflamatorias o isqumicas.
problema subagudo o crnico. Nunca
deben dilatarse las pupilas mediante ciclo- 2.9. Puncin lumbar. Salvo sospecha de
pljicos, pues nos impedir evaluar las meningitis bacteriana aguda no complica-
posibles alteraciones pupilares en las horas da, debe realizarse slo tras la neuroima-
o das siguientes. gen. En una encefalopata aguda, ni la nor-
malidad del fondo de ojo ni la normalidad
Se da meningismo en meningitis y en la de la neuroimagen excluyen la hiperten-
hemorragia subaracnoidea. sin endocraneal, pero si la TAC no evi-
La hepatoesplenomegalia se asocia a diver- dencia hidrocefalia o procesos ocupantes
sas enfermedades metablicas o sistmicas. de espacio, se minimiza el riesgo de despla-
2.6. Extraccin de sangre para hemogra- zamientos intracraneales y herniacin.
ma, estudio de coagulacin, gases, iones, Es indiscutible la puncin lumbar precoz si
glucemia, cuerpos cetnicos, calcemia, se sospecha una meningoencefalitis sub-
urea, creatinina, protenas totales, cido aguda, especialmente tuberculosa. En el
rico, amonio, lctico, pirvico, transami- LCR, al igual que en suero, se deben soli-
nasas y CPK. Algunas de estas determina- citar los estudios vricos y serolgicos dis-
ciones no se podrn hacer de urgencia, y ponibles.

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2.10. Si existe sospecha de encefalitis nes, vasculitis cerebral como la enferme-
aguda, ante la posibilidad de que sea her- dad de Moya-Moya, migraa basilar, sn-
ptica, debe administrarse aciclovir. El drome de hemiplejas alternantes, altera-
diagnstico puede orientarse o establecerse cin del estado de conciencia secundario a
en ocasiones por los hallazgos analticos en procesos digestivos como la invaginacin
sangre o LCR (deteccin en el LCR de las intestinal, o maltrato como en el sndrome
secuencias de DNA especficas de cada del lactante sacudido.
virus y su amplificacin por PCR, estudios En caso de exitus, el diagnstico puede
serolgicos o cultivo de virus en medios establecerse en algunos casos mediante el
especficos), pero en muchos casos se esta-
estudio necrpsico, y/o el estudio de mues-
blece exclusivamente por los datos clnicos
tras biolgicas adecuadamente extradas y
y de neuroimagen y la evolucin. Adems
conservadas: sangre para estudios de cario-
pueden existir formas frustradas o menores, tipo y DNA, orina, piel para determinacio-
lo que hace difcil establecer o excluir el nes enzimticas, y msculo para estudios
diagnstico en casos de sndromes febriles
morfolgicos, inmunohistoquimicos y
acompaados de sntomas inespecficos
enzimticos, especialmente de la cadena
como cefalea, vmitos o somnolencia.
respiratoria.
2.11. El EEG puede ser de gran ayuda en
el diagnstico de intoxicaciones, estado
epilptico, encefalitis herptica y coma BIBLIOGRAFIA
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