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HISTORIA CLNICA MUJER

N Fecha

Nombre y Apellidos:

Estado Civil: Profesin:

Edad: Familia a su cargo:

Domicilio:

Telfono: e-mail :

DATOS PAREJA:
Nombre:

Edad:

Profesin:

PROBLEMTICA ACTUAL

Primario

Secundario

Forma de aparicin: Brusca Paulatina

Contingencias de la aparicin

Aislado Con otra disfuncin

Placer durante el juego

Lubricacin

Durante la penetracin

Orgasmo durante el juego

Orgasmo durante la penetracin

Porcentaje de respuestas orgsmicas 100%

Experimenta dolor

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Alameda Principal, 21, 2, 204. 29001 MLAGA. Telf. 952-60-28-28 Fax: 952-60-36-40. Email: iasp@iasexologia.com - www.iasexologia.com
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Masturbacin

Frecuencia masturbacin

Comunicacin durante la relacin sexual

Fantasas erticas

Comparte fantasas

Tensin genital

Atraccin por otras personas

Relaciones extrapareja

Sueos erticos (edad de comienzo, frecuencia)

Nivel de cansancio

Preocupacin por embarazo

Motivo de acudir a consulta ahora

Ha consultado con otro profesional

CONDUCTAS SEXUALES

Frecuencia

Juego ertico

Duracin juego ertico

Posturas

Prcticas bucogenitales

Penetracin anal

Masturbacin conjunta

Descripcin del tipo de secuencia ms placentera

Iniciativa

Lugar

Horario

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Durante la menstruacin

Medios utilizados

Circunstancias que mejoran la respuesta

Reaccin ante las dificultades

Finge la respuesta

Maniobras de evitacin

Sexualidad durante los embarazos

Relaciones extrapareja

Sexualidad grupal

ANTECEDENTES MDICOS

Dificultades menstruales

Ingesta de frmacos

Tabaco

Alcohol

Txicos

Mtodos contraceptivos

ASPECTOS COGNITIVOS

Atribuciones del problema

Pensamientos antes durante y despus de la relacin

Expectativas sexualidad ideal

Que relacin recuerda como ideal

Que le gustara hacer que no hace

Habilidades de seduccin

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Expectativas sobre el tratamiento

Autoaceptacin sexual

Que cree que piensa la pareja

SEGUNDA SESIN

HISTORIA PSICOSEXUAL

Menarquia

Inicio atraccin sexual

Juegos erticos infantiles

Descubrimiento del placer sexual

Inicio fantasas

Evolucin fantasas

Inicio masturbacin

Evolucin masturbacin

Circunstancias desfloracin

Relaciones en pareja

Dificultades

Tiempo transcurrido hasta alcanzar el orgasmo

Motivos de separacin

RELACIN DE PAREJA

Comunicacin

Acuerdo en las tareas

Metas comunes

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Ocio compartido

Motivos frecuentes de discusin

Intromisiones familiares

(MIRAR A TU PAREJA)

TERCERA SESIN

EDUCACIN DE LA SEXUALIDAD
Fuentes de conocimiento

Expresiones afectivas de padres

Se hablaba de sexualidad

Actitudes sexuales de amigos

Religin

HISTORIA FAMILIAR
Datos demogrficos padres

Hermanos

Relaciones de apego

Actitudes sexuales de los padres

Actitudes sexuales de hermanos

ACONTECIMIENTOS VITALES
Experiencias traumticas

Circunstancias vitales que cambiara

Problemas familiares

Problemas econmicos

ESTILO DE VIDA
Situacin Profesional

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Tiempo Libre

Ocio

Relacin con amistades

ANTECEDENTES PSIQUIATRICOS
Ansiedad

Fobias

Depresin

Personalidad

Estilo de apego

Otros

DIAGNSTICO MULTIAXIAL
ORIENTADO AL PROBLEMA
DESEO SEXUAL

EXCITACIN

ORGASMO

DOLOR COITAL

INSATISFACCIN

INFORMACIN

DIAGNSTICO DSM IV

EJE I

EJE II

EJE III

EJE IV

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EJE V

DIAGNSTICO PRINCIPAL

ANTECEDENTES PRECIPITANTES MANTENEDORES

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