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TRIPANOSOMIASIS

La enfermedad de Chagas, tambin conocida como tripanosomiasis americana o Mal


de Chagas-Mazza, es una enfermedad parasitaria tropical, generalmente crnica,
causada por el protozoo flagelado Trypanosoma cruzi.

Es producida por Trypanosoma Cruzi


Transmitida por un insecto de la familia Reduviidae
Fue descubierta en Brasil por Carlos Chagas en 1909
Le denomin al parasito Achizotrypanum Cruzi, honor a su profesor Oswaldo
Cruz

Trypanosoma cruzi

Esta especie es un conjunto de poblaciones de parsitos o cepas que circulan


entre humanos, animales y vectores.
Tripomastigote es la forma flagelada de T. cruzi
Es alargado, y fusiforme mide alrededor de 20 micras de longitud
Posee un ncleo grande desplazado y posee quinetoplasto que ayuda a su
diferenciacin de otras especies
Tiene un flagelo libre entero y membrana ondulante para desplazarse en el
lquido
Extremo posterior acabo en punta
Amastigote es oval, no posee flagelo y se multiplica por divisin binaria
Mide alrededor de 1,5 a 4 micras de dimetro
Se aglomeran dentro de las clulas y forman nidos
Epimastigote es una forma intermedia de T. cruzi
Es fusiforme con quinetoplasto y flagelo anteriores al ncleo

SIGNOS Y SNTOMAS
La enfermedad de Chagas tiene dos fases claramente diferenciadas. Inicialmente, la
fase aguda dura unos dos meses despus de contraerse la infeccin. Durante esta
fase aguda circulan por el torrente sanguneo una gran cantidad de parsitos. En la
mayora de los casos no hay sntomas o estos son leves y no especficos.
En menos del 50% de las personas picadas por un triatomneo, un signo inicial
caracterstico puede ser una lesin cutnea o una hinchazn amoratada de un
prpado. Adems, pueden presentar fiebre, dolor de cabeza, agrandamiento de
ganglios linfticos, palidez, dolores musculares, dificultad para respirar, hinchazn y
dolor abdominal o torcico.
Durante la fase crnica, los parsitos permanecen ocultos principalmente en el
msculo cardiaco y digestivo. Hasta un 30% de los pacientes sufren trastornos
cardiacos y hasta un 10% presentan alteraciones digestivas (tpicamente,
agrandamiento del esfago o del colon), neurolgicas o mixtas. Con el paso de los
aos, la infeccin puede causar muerte sbita por arritmias cardiacas o insuficiencia
cardiaca progresiva por destruccin del msculo cardiaco y sus inervaciones.

PATOLOGAS Y MANIFESTACIONES CLNICAS

Se caracteriza por tres fases: aguda, indeterminada y crnica


Fase aguda: se caracteriza por sntomas leves y poco caractersticos
Su duracin es de 4 a semanas
Presenta como signo un chancro de inoculacin y en algunos el signo de Romaa
Linfoadenopatas, fiebre, escalofri, anorexia, vomito, miositis, cefalea
En algunos casos puede presentar miocarditis y alteraciones electrocardiogrfica

MTODOS DE TRANSMISIN

Vectores
Transfusin sangunea
Trasplantes de rganos
Por lactancia materna
Placentaria
Va digestiva
Accidental

TRATAMIENTO

Nitroimidazoles y los nitrofuranos


Grupo de los nitroimidazoles:
Benznidazol: se usa a la dosis de 5 a 10 mg/kg/da, repartida en dos tomas al
da, durante 30 a 60 das.
Los resultados obtenidos durante la fase aguda son buenos
Dosis mayores despus de la cuarta semana puede producir manifestaciones
cutneas y polineuropata perifrica.

CONTRAINDICACIONES

Durante el embarazo
Durante el tratamiento no debe ingerirse alcohol
Efectos secundarios:
Cefalea, anorexia, clicos
astenia
vomito
polineuritis y
dermatitis
BENZNIDAZOL

Indicaciones en el tratamiento de la infeccin por Trypanosoma cruzi : infeccin aguda,


crnica y reactivaciones, en adultos y nios.

Contraindicaciones:

Absolutas: insuficiencia heptica severa, embarazo, formas avanzadas de la


enfermedad de Chagas

Relativas: en casos de insuficiencia renal (Clcr <11), dar dosis mnima; evitar en
lactancia por falta de evidencia para su administracin durante este periodo.

Dosificacin de benznidazol: 5 mg/kg/da durante 60 das, dividido en 2 tomas al da


(8-10 mg/kg/ da en nios)

Dosis mxima: 400 mg/da, semivida 12 horas.

Presentacin: comprimidos birranurados de 100 mg.

Cmo calcular la dosis de benznidazol que corresponde al peso por da y nmero de


das de tratamiento:

PESO (en kg) x 5 x 60 = DOSIS TOTAL de medicamento que corresponde al paciente

DOSIS TOTAL/ 60 PESO (en kg) x 5 = DOSIS DIARIA de medicamento para 60 das
(mximo 400 mg)

Si la dosis diaria excede los 400 mg da: DOSIS TOTAL/ 400= nmero de das de
tratamiento.

NIFURTIMOX

Indicaciones en el tratamiento de la infeccin por Trypanosoma cruzi : infeccin


aguda, crnica y reactivaciones, en adultos y nios.

Contraindicaciones:

Absolutas: insuficiencia heptica severa (metabolismo heptico del 99%),


embarazo, formas avanzadas de la enfermedad de Chagas

Relativas: en casos de insuficiencia renal (Clcr <11), dar dosis mnima; evitar en
lactancia por falta de evidencia para su administracin durante este periodo.

Dosificacin de nifurtimox para adultos: 10 mg/kg/da durante 60 das, dividido en 3


tomas al da.

Dosis recomendada : 8-10 mg/kg/ da


Tiempo de tratamiento recomendado : 60-90 das

Dosis mxima : 20 mg/kg/da, semivida 2-5 horas.

Presentacin : comprimidos birranurados de 120 mg.

Controles durante el tratamiento


Controles clnicos :
o Benznidazol: a los 7 das de inicio del tratamiento y quincenales hasta el final
del tratamiento.
o Nifurtimox : semanales durante el primer mes y quincenales hasta el final del
tratamiento.
Controles analticos :
o Das 7-21-35-49 y al final de tratamiento si el control del da 49 de tratamiento
mostr alteraciones analticas.
o Pruebas recomendadas: hemograma y frmula leucocitaria, AST, ALT.

El tratamiento de la tripanosomiasis americana solo se dispone actualmente de dos


medicamentos: benznidazol y nifurtimox. De estas opciones teraputicas, la que se usa
con mayor frecuencia es benznidazol, ya que se ha demostrado que es mejor tolerado
por los pacientes (14-16).

Se recomienda que todas las personas que hayan sido diagnosticadas con infeccin
aguda o infeccin congnita por Trypanosoma cruzi, aquellas que tengan sistemas
inmunitarios deprimidos y todos los nios con infeccin crnica deben recibir
tratamiento antiparasitario con alguno de estos dos frmacos disponibles. Los adultos
con infeccin crnica tambin se pueden beneficiar del tratamiento, pero an existen
muchas controversias en cuanto a su efectividad; se considera que el tratamiento es
opcional para los individuos mayores de 50 aos .

El esquema farmacolgico propuesto en la actualidad para el tratamiento con


nifurtimox consiste en administrar el medicamento de forma prolongada, debido a sus
propiedades farmacolgicas de rpida depuracin y baja potencia tripanocida: para
adultos, 8 a 10 mg por kilogramo de peso por da, va oral, en 3 o 4 dosis, por un
perodo de 3 a 4 meses; mientras que los jvenes deben recibir de 12,5 a 15 mg y, los
nios menores de 10 aos, 15 a 20 mg por kilogramo de peso por da, de la misma
forma que los adultos y por el mismo perodo de tiempo. Por su parte, el tratamiento
con benznidazol en los adultos consiste en 5 a 7 mg por kilogramo de peso por da, va
oral en dos dosis, por un periodo de 2 meses, mientras que en los menores de 12 aos
se administran de 5 a 10 mg por kilogramo al da (3,11,17).

Estos dos medicamentos son compuestos nitrogenados heterocclicos. El benznidazol


es un nitroimidazol, mientras que el nifurtimox es un derivado de nitrofuranos que
acta reduciendo el grupo nitro para originar perxido de hidrgeno o anin
superxido. Estos compuestos oxidativos son producidos gracias a la enzima
superxido dismutasa, que es la responsable de la reduccin de los grupos nitro; estos
radicales en presencia de hierro forman un fuerte radical hidroxilo oxidante e
incrementan la produccin de especies reactivas de oxgeno, que finalmente van a
llevar a un estrs oxidativo en el parsito. No obstante, el efecto oxidativo nocivo de
estos compuestos resultantes no se limita al parsito, sino que afecta en igual
proporcin a las clulas de los mamferos, lo que lleva al desarrollo de los efectos
adversos de estos medicamentos.

En general, el mecanismo de accin de los medicamentos azoles consiste en bloquear


la sntesis del ergosterol -compuesto esencial para la supervivencia del parsito- y
otras macromolculas importantes por medio de enlaces covalentes u otras
interacciones entre intermediarios nitroreductores y otros compuestos celulares. Se ha
evidenciado adicionalmente que el tratamiento antiparasitario combinado aumenta la
efectividad, contribuye a la disminucin en las tasas de desarrollo de resistencia y
reduce a su vez la toxicidad (19,20).

Algunos autores discuten la efectividad del tratamiento actualmente disponible,


sugiriendo que dicha efectividad est determinada por diferentes factores como el
estadio de la enfermedad, la dosis del medicamento, y la edad y procedencia
geogrfica del paciente que ha sido diagnosticado con esta parasitosis (9,21). En la
mayora de los casos la deteccin de la enfermedad tiene lugar en las fases crnicas,
cuando las secuelas ya mencionadas comienzan a ser ms evidentes y el tratamiento
antiparasitario parece no ser tan efectivo (14,22).

Los tratamientos antitripanocidas han demostrado en algunos estudios una efectividad


cercana al 100%; como el caso de un seguimiento realizado a un grupo de 66
pacientes, de los cuales 29 fueron sometidos a tratamiento con benznidazol y
nifurtimox, en donde se obtuvo un xenodiagnstico negativo despus de un perodo
de 15 aos en 93,1% de los pacientes tratados ; sin embargo, los resultados de otros
estudios no son tan alentadores, pues demuestran bajas tasas de curacin, tanto en
animales como en humanos .

A pesar de la aparente erradicacin del parsito, los pacientes deben estar sujetos a un
seguimiento peridico con el fin de detectar tempranamente las secuelas crnicas de
esta condicin . Se ha sugerido que los resultados negativos de las pruebas de
xenodiagnstico, hemocultivos o microscopia no se correlacionan de forma definitiva
con la eliminacin del parsito y la curacin de la enfermedad, por lo que se necesita
de ms estudios para determinar con certeza la efectividad del tratamiento con estos
compuestos.

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