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HISTORIA CLNICA

Ficha Clnica:
Nombre: Elizabeth Prado Lugar de origen: Sinaloa, Ocupacin: Ama de casa
Ibarra Los Mochis Religin: Catlica
Edad: 49 Lugar de residencia: Viajes recientes:
Sexo: Femenino Sinaloa, Mochis Direccin: Ruiseor 2626
Fecha de nacimiento: Estado Civil: Casada Int 2 Fresno
22/abril/1966 Escolaridad: 4to de
Preparatoria
Interrogatorio: Mixto
Datos del informante:
Nombre: Clara Prado Ibarra Parentesco: Hermana
Edad: 53
Motivo de Consulta:
Reaccin alrgica por frmaco antiepilptico

Principio y Evolucin del Padecimiento Actual:


Paciente refiere que el da presento rash cutneo generalizado con prurito intenso al consumir una pastilla de
carbamazepina (frmaco antiepilptico) el cual le fue recetado desde Julio por su mdico tratante. Por lo cual sus
familiares la trasladaron al servicio de urgencias del HCVFAA ese mismo da.

Antecedentes Heredo-Familiares: (madre, padre, abuelos, tos y hermanos)

Anemia: Madre
Diabetes: Padre, hermanos y Cncer: En pncreas padre (causa Malformaciones: Polidactilia, 2
hermana. de muerte) sobrinos
Neoplasias: Padr

Antecedentes Personales No Patolgicos:


Alimentacin adecuada No realiza actividad fsica
Vivienda con servicios bsicos Alergias: Difenidol
Grupo sanguneo: B+ Tipo de reaccin: Perdida de conciencia
Mascotas: Oruga No transfusiones sanguneas
No tatuajes, no piercing Esquema de vacunacin completo

Antecedentes Personales Patolgicos:


Enfermedades: Reumatismo, Diabetes mellitus desde Enfermedades de la infancia: Neumona, parotiditis,
hace 12 aos, fiebre escarlatina, sarampin y varicela
Cirugas y hospitalizaciones:
Traumatismos/fracturas: No referido Medicamentos actuales:

Antecedentes Gineco-Obstetricios:
Menarca: 10 aos IVSA (inicio de vida sexual activa): 21
Ciclo menstrual: regular No. de parejas sexuales: 1
Ritmo: 28 x 3 Mtodo de planificacin familiar: Ritmo, preservativo
Dismenorrea: Incapacitante Mamografa y Papanicolaou (, fecha ltimo, resultado,
Fecha ultima de menstruacin: A los 42 aos tratamiento): Ambos hace un ao, sin alteraciones.
G: 2 P: 2
Interrogatorio por Aparatos y Sistemas:
Tegumentos (cambio de color, diaforesis, prurito, infeccin, tumores, cambio en pelo o vello, cambios en las uas)
Palidez general despus de ltima operacin.

Hematopoytico (anemia, sangrado o equimosis faciales, adenopata)


No referido

Sistema nervioso (cefalea, prdida del conocimiento, convulsiones, vrtigo, amaurosis, diplopa, debilidad muscular,
temblor, ataxia, cambios en la sensibilidad al fro o al calor)
Vrtigo, debilidad muscular

Ojos (agudeza visual, dolor, lagrimeo, uso de lentes)


No referido. No usa lentes, operacin hace 14 aos

Odos (tinitus, sordera, otros)


Tinitus (1 minuto)

Nariz-garganta (epistaxis, sinusitis, disfona)


No referido

Dental (caries, infeccin, tipo de dentadura)


Amalgamas se desconoce los dientes en los que se presenta, dentadura natural con piezas faltantes ( 1er
molar inferior izquierdo y 2 molares inferiores derechos)

Mamas (masas, dolor, secrecin)


Hiperprolactinemia hace 5 aos

Respiratorio (tos, cambios en la tos, tipo de esputo, hemoptisis, asma bronquial, infecciones respiratorias frecuentes)
Tos no productiva, infecciones respiratorias frecuentes.

Cardiovascular (dolor torcico, angina, disnea, ortopnea, edema, palpitaciones, varicosidades, flebitis, claudicacin,
sincope, fenmeno de Raynaud)

Varicosidades
Gastrointestinal (nusea, vmitos, diarrea, constipacin, melena, hematemesis, cambios en el hbito de la defecacin,
sangrado rectal, hemorroides, disfagia, dolor abdominal, ictericia)
Nauseas, vomito (18 de noviembre), dolor quemante en epigastrio sin irradiacin

Urinario (disuria, hematuria, poliuria, incontinencia nocturna, frecuencia)


Disuria, hematuria, urgencia urinaria al caminar. 10 micciones por dia ( 1era y 2da veces normal, las dems
solo gotas).

Genital (HOMBRE-secrecin uretral, ulceraciones en pene, dolor, masa testicular, libido, fertilidad, impotencia>>MUJER-
menarquia, ltima menstruacin, menopausia, sangrado post-menopusico, menstruaciones anormales, sangrado inter
menstrual, sangrado post-coital, cantidad de sangrado menstrual, leucorrea, prurito vaginal)

No referido
Msculo esqueltico (articulaciones, dolor, edema, color, deformidad, movimiento)

No referido
Msculos (mialgias, reduccin de volumen, debilidad, distona)

Debilidad solo en algunos das


Endcrino (Bocio, intolerancia a cambios de temp, cambios en la voz, poliuria, polidipsia, polifagia, hirsutismo)
No referido

Psiquitrico (nerviosismo, insomnio, pesadillas, prdida de memoria)


No referido

Generales (fiebre, calosfro, prdida o aumento de peso)


Prdida de peso 10 kilos desde marzo del presente ao
EXPLORACIN FSICA GENERAL
Inspeccin general:
Paciente femenino de edad aparente a la real, habitus endomorfico, posicin decbito dorsal, buena
higiene, ubicada en tiempo y espacio. Sin ninguna facies especifica

Signos vitales:
- Presin arterial:
- Temperatura:
- Frecuencia respiratoria:
- Pulso:

Exploracin dermatolgica:
- Piel buena hidratacin
- Rash cutneo generalizado y presencia de costras por rascado de la Px
- Temperatura: normal al tacto con dorso de mano
- Textura: tipo granos de arena

Exploracin de crneo:
- Forma:
- Tamao:
- Cabello:
- Color: - Abundancia: - Implantacin: -
- Cuero cabelludo:
Movil: - Elasticidad: - Dolor: - Coloracin:

Exploracin de cara:
- Forma:
Coloracin: rosada - Simetria:
Nariz: proporcional a cara - Labios: mal humectado con descamacin

Exploracin pares craneales


I: derecho: normal izquierdo: normal
II: Visin cercana: mala, no pude distinguir letras Visin lejana: regula, alcanza a distinguir
palabras a una distancia de 1 metro
III, IV, VI: Movimiento extraocular: sin alteraciones
- Reflejo fotomotor: presente en ojo derecho ausente en ojo izquierdo
- Reflejo consensual: ausente
V: Prueba pica- toca positiva (porcin frontal, media y mandibular).
VII: Identifica sabores. Movimiento de expresin de cara presentes
VIII:
- Prueba de Weber: negativa
- Prueba de Rinne: Odo izquierdo y derecho: con conduccin sea y area disminuida
IX: Deglucin: presente
X: Movimientos voluntarios de deglucin y fonacin. Reflejo de arcada: presente
XI: movimiento y fuerza en esternocleidomastoideo y trapecio de ambos lados
XII: Movimiento y fuerza en lengua

Exploracin oftalmolgica:
- Cejas:
Color: Cafe - Implantacin: en porcin supraorbital - Abundancia: buena -
- Pestaas:
Color: cafe - Implantacin: borde parpado superior e inferior
- Parpados:
Simetra: presente - Movilidad: presente - Oclusin y apertura: presente -
Ptosis: ausente
- Conjuntivas:
Patrn vascular: normal,no visible
- Esclerticas:
Coloracin: blanca - Patrn vascular: no visible
- Crneas:
Opacidades: negativo
- Pupilas:
Simetra: presente
- Iris:
Color: caf - Simetra: presente
FONDOSCOPIA:
- Ojo derecho:
- Ojo izquierdo:

Exploracin de nariz:
Con simetra, sin alteraciones, piel sin alteraciones, sin dolor a la palpacin

o RINOSCOPIA:
- Fosa nasal derecha:
Coloracin de mucosa: - Cornetes: - Vibrisas: - Moco:
- Fosa nasal izquierda:
Coloracin de mucosa: - Cornetes: - Vibrisas: - Moco:

Exploracin de odo:
- Pabellones auriculares:
Sin anomalas, con movilidad, simtricos, implantacin normal, coloracin rosada, sin dolor al
- Conducto auditivo externo y membrana timpnica derecha:
Cerumen: ausente. Con descamacin
- Membrana timpnica: rosado grisceo
- Conducto auditivo externo y membrana timpnica izquierda:
Cerumen: ausente. Con descamacin
- Membrana timpnica: rosado grisceo opaco

Exploracin de cavidad oral:


- Labios:
Tamao proporcional a cara, simtricos, mal hidratados, coloracin rosada con grietas y costras por la mala
humectacin.
- Mucosa:
Coloracin: rosada - Hidratacin: buena - Anomalias: sin anomalas
- Piezas dentarias:
Aspecto: con higiene deficiente - # de dientes superior e inferior: 32 dientes - Caries: en premolares y
molares bilateral tanto superior como inferior
- Lengua:
Posicin: central - Coloracin: rosada - Hidratacin: buena - Alteraciones: sin alteraciones
- Amigdalas:
- Alteraciones: sin alteraciones
- Faringe:
Coloracin: rosada - Alteraciones: sin alteraciones
- vula:
Sin alteraciones - Coloracin: rosada - Posicin: central
- Frenillos:
Presentes
- Conducto de Stenon:
Sin alteraciones
- Conducto de Warton:
Sin alterciones.

Exploracin torcica
Inspeccin:
o Forma:
o Simetra:
Percusin:
o Se pudo realizar la identificacin de sonidos
Auscultacin:
o Anomalas:
o Vibraciones: