Está en la página 1de 3

Nombre GONZALEZ BRACHO ARMANDO

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NSS: 317448023775M1948ORD


HGZ #46 Edad: 67 aos
DIRECCIN DE PRESTACIONES MDICAS Sexo: MASCULINO
HISTORIA MEDICINA INTERNA Unidad: HGZ#46
Nacionalidad: Mexicano
Ocupacin: JUBILADO Fecha de ingreso a piso: 9/15/2017
Tipo de Interrogatorio: Directo MEDICINA INTERNA Fecha de elaboracin: 9/15/2017
INTERROGATORIO/FECHA DE NAC: 27 DE AGOSTO DELCama
19 #: 123 CLINICA INGRESO 15/09/2017
ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES
Carga gentica para DM 2.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
DOMICILIO Y CARACTERSTICAS DE HABITACIN: Zona urbana. Cuenta con todos los servicios intradomiciliarios. Buena ventilacin e iluminacin. ZOONOSIS (-).
ALIMENTACIN: regular en cantidad, regular en calidad HIGIENE: Bao diario, con cambio de ropa interior y exterior con la misma frecuencia. Lavado de manos
antes de comer y despus de ir al bao, lavado de dientes 1 vez al da.

Desde los 18 aos de edad, siendo solo en fin de


Etilismo: semanas en promedio 2,000ml lo dejo hace 1 Toxicomanas: negadas.
ao
Desde los 14 aos y cigarro cada semana hasta
Tabaquismo:
hace 20 aos, IT: 0.1
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
DM2 diagnsticada hace 35 aos tratada con insulina Glargina 45UI, IAM hace 18 aos tratada con isosorbide 1-0-1 10mg, HAS hace 18 aos tratada con losartn 1-
0-1 50mg. PO de colecistectomia abierta hace 10 aos y posterior a eso hernia PO cole hace 10 aos, PO de fractura de rodilla con medios de fijacin externa hace
32 aos.
Alrgicos: Bezafibrato. Traumticos: Fx rodilla 32 aos. Cirugias previas: PO FX rodilla, Cole abierta y su herniacin.Transfusiones: Negadas. Hospitalizacion:
Positivo en 4 ocasiones.
PADECIMIENTO ACTUAL

INICI HACE 15 DAS ESTANDO EN LOS E.E.U.U. VISITANDO A SU HIJA, CON DOLOR EN HIPOCONDRIO DERECHO DE INTESIDAD 7/10, SIN IRRADIACIN, AFEBRIL, PREDOMIDINIO
VESPERTINO, NO REMITI HASTA USO DE FRMACOS (AINES). POSTERIORMENTE AL DA SIGUIENTE EL DOLOR ES GENERALIZADO EN TODO EL CUERPO SIN DIAFORESIS, NI MIALGIAS
NI ARTRALGIAS, SIN CEFALEA NI FIEBRE, CON EVA DE 9/10 DE PREDOMINIO VESPERTINO. HACE 10 DAS CON DOLOR DE NUEVO FOCALIZADO EN HCD SIN IRRADIACIONES EVA 9/10, NO
TEREBRANTE, PREDOMINIO VESPERTINO, SIN DIAFORESIS LO OBLIGA A IR A URGENCIAS Y ES TRATADO CON AINES. 2 DAS POSTERIORES ESTANDO DORMIDO CAE LENTAMENTE EN
PRONO Y EN CRUZ ROJA SIN HEMATOMAS, NI FRACTURAS, SIN HERNIAS DISCALES, NI EA SERONEGATIVAS, CON SECUELAS DE COCCIGODINIA TRATADA CON DICLOFENACO, VITAMINA
B12 Y NAPROXENO CON PARACETAMOL. EL PACIENTE INGRESA AL SERVICIO DE URGENCIAS POR DOLOR EN HCD SIN IRRADIACIN A PRECORDIO, SIN EDEMA, AFEBRIL.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS


CARDIOVASCULAR: SDP NEUROLGICO : SDP
RESPIRATORIO: SDP GENITOURINARIO: SDP
GASTROINTESTINAL: DIARREA, DOLOR ABDOMINAL 2/10 RGANOS DE LOS SENTIDOS: SDP
MUSCULOESQUELTICO: dolor intercostal
EXPLORACIN FSICA
SIGNOS VITALES
FC: 70 lpm spO2: 96 T/A: 110/70mmHg
FR: 12 rpm TEMP: 36.5 C
INSPECCION GENERAL
Paciente de edad aparente igual a la cronolgica, reactivo, consciente, orientado en tiempo y espacio, cooperador, tranquilo , pupilas isocoricas
normoreflecticas, mucosa oral bien hidratada, faringe sin hiperemia ni megalias, sin palidez de tegumentos, actitud libremente escogida, ntegro
fsicamente.
CABEZA
Normocfalo, sin exostosis ni hundimientos. Narinas permeables, sin datos de sangrado, cuello cilndrico sin ingurgitacin yugular, movimientos activos y pasivos
normales, equimosis palpebral izquierda.
TORAX

Trax normolneo. Los CsPs se auscultan murmullo vesicular, RsCs bin ritmicos.

ABDOMEN
Abdomen plano, depresible con dolor 2/10
GENITALES EXTRERNOS/RECTAL Y/O VAGINAL
No explorados.
EXTREMIDADES SUPERIORES E INFERIORES
Extremidades ntegras sin edema.
LABORATORIO Y GABINETE

14/09/17: EGO: protenas 25; 13/09/17: glucosa 130, urea 199.8, BUN 93.4, Cr 5.5, CPK 22, CPK MB 10, K 5.6, Na 134, Hb 15.0, Hto 46.7, plaquetas 183, leucocitos
7.9. ECG: Pausas sinusales de 14ms en AvF, AvL, V4, V5, V6, con ondas f en AvR marcadas.
14/09/17: EGO: protenas 25; 13/09/17: glucosa 130, urea 199.8, BUN 93.4, Cr 5.5, CPK 22, CPK MB 10, K 5.6, Na 134, Hb 15.0, Hto 46.7, plaquetas 183, leucocitos
7.9. ECG: Pausas sinusales de 14ms en AvF, AvL, V4, V5, V6, con ondas f en AvR marcadas.

IDX: INTOXICACIN POR METROPROLOL/FA BLOQUEADA/IAM CRNICO MIP SILVA


GONZALEZ BRACHO ARMANDO
317448023775M1948ORD

15/09/17 NOTA DE INGRESO A PISO DE MEDICINA INTERNA.


19:00 hrs.
Paciente MASCULINO de 67 aos de edad, que ingresa a piso de Ciruga con el diagnstico de
FC: 70 lpm spO2: 96 INTOXICACIN POR METROPROLOL/FA BLOQUEADA/IAM CRNICO MIP SILVA
FR: 12 rpm
AHF Carga gentica para DM 2.
T/A: 110/70mmHg APNP Etilismo: Desde los 18 aos de edad, siendo solo en fin de semanas en promedio 2,000ml lo dejo hace 1
TEMP: 36.5 C Tabaquismo: Desde los 14 aos y cigarro cada semana hasta hace 20 aos, IT: 0.1
Toxicomanas: negadas.
Ocupacin: JUBILADO
DM2 diagnsticada hace 35 aos tratada con insulina Glargina 45UI, IAM hace 18 aos tratada con isosorbide
APP 1-0-1 10mg, HAS hace 18 aos tratada con losartn 1-0-1 50mg. PO de colecistectomia abierta hace 10 aos y
posterior a eso hernia PO cole hace 10 aos, PO de fractura de rodilla con medios de fijacin externa hace 32
aos.
Alrgicos: Bezafibrato. Traumticos: Fx rodilla 32 aos. Cirugias previas: PO FX rodilla, Cole abierta y su
herniacin.Transfusiones: Negadas. Hospitalizacion: Positivo en 4 ocasiones.
PEEA USO DE FRMACOS (AINES). POSTERIORMENTE AL DA SIGUIENTE EL DOLOR ES GENERALIZADO EN TODO EL
CUERPO SIN DIAFORESIS, NI MIALGIAS NI ARTRALGIAS, SIN CEFALEA NI FIEBRE, CON EVA DE 9/10 DE
PREDOMINIO VESPERTINO. HACE 10 DAS CON DOLOR DE NUEVO FOCALIZADO EN HCD SIN IRRADIACIONES
EVA 9/10, NO TEREBRANTE, PREDOMINIO VESPERTINO, SIN DIAFORESIS LO OBLIGA A IR A URGENCIAS Y ES
TRATADO CON AINES. 2 DAS POSTERIORES ESTANDO DORMIDO CAE LENTAMENTE EN PRONO Y EN CRUZ
ROJA SIN HEMATOMAS, NI FRACTURAS, SIN HERNIAS DISCALES, NI EA SERONEGATIVAS, CON SECUELAS DE
COCCIGODINIA TRATADA CON DICLOFENACO, VITAMINA B12 Y NAPROXENO CON PARACETAMOL. EL PACIENTE
EF
Paciente de edad aparente igual a la cronolgica, reactivo, consciente, orientado en tiempo y espacio,
cooperador, tranquilo , pupilas isocoricas normoreflecticas, mucosa oral bien hidratada, faringe sin hiperemia
ni megalias, sin palidez de tegumentos, actitud libremente escogida, ntegro fsicamente.

Normocfalo, sin exostosis ni hundimientos. Narinas permeables, sin datos de sangrado, cuello cilndrico sin
ingurgitacin yugular, movimientos activos y pasivos normales, equimosis palpebral izquierda.

Trax normolneo. Los CsPs se auscultan murmullo vesicular, RsCs bin ritmicos.

Abdomen plano, depresible con dolor 2/10

Extremidades ntegras sin edema.

LAB 14/09/17: EGO: protenas 25; 13/09/17: glucosa 130, urea 199.8, BUN 93.4, Cr 5.5, CPK 22, CPK MB 10, K 5.6,
Na 134, Hb 15.0, Hto 46.7, plaquetas 183, leucocitos 7.9. ECG: Pausas sinusales de 14ms en AvF, AvL, V4, V5,
V6, con ondas f en AvR marcadas.

IDX: INTOXICACIN POR METROPROLOL/FA BLOQUEADA/IAM CRNICO MIP SILVA


MIP SILVA
0