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Revista Clnica de la Escuela de Medicina UCR HSJD Ao 2016 Vol 1 No I

TEMA 2-2016: Amenaza de Parto Pretrmino

ISSN
2215-2741

Hospital San Juan de Dios, San Jos, Costa Rica. Fundado en 1845

Recibido: 20/11/2015
Aceptado: 06/12/2015
1
Gabriela Quirs Gonzlez
2
Ral Alfaro Piedra
3
Mariela Bolvar Porras
4
Natalia Solano Tenorio
1
Mdico Cirujano, rea de Salud Guatuso, Caja Costarricense de Seguro Social. Correo:
gabrie- laq g@gmail.com
2
Medico Asistente en Ginecologa y Obstetricia, Hospital Caldern Guardia, Caja Costarricense de Seguro
Social
3
Mdico Cirujano, rea de Salud Gupiles, Caja Costarricense de Seguro Social
4
Mdico Cirujano, rea de Salud Beln - Flores, Caja Costarricense de Seguro Social

RESUMEN vieron antecedente de un parto prematuro. Sin


embargo en muchas ocasiones no es posible
La amenaza de parto pretrmino, consiste en la encontrar factores de riesgo por lo que se debe
presencia de contracciones uterinas regulares tener conocimiento de las diferentes herramien-
asociadas a modificaciones cervicales, que ocu- tas clnicas, diagnsticas y teraputicas de esta
rren despus de las 20 y antes de las 37 semanas patologa para poder as realizar un diagnostico
de gestacin, independientemente del peso al rpido y tomar las medidas necesarios del caso,
nacer, y es de causa multifactorial. A pesar de ya que la sobrevida neonatal aumenta
que se ha logrado disminuir su frecuencia, progresi- vamente con la edad gestacional, por lo
debi- do a las mejoras existentes en prcticas de que cada da tiene un impacto crtico en esta,
ferti- lidad y el aumento de estrategias que adems dis- minuye el riesgo de mortalidad y
buscan la prevencin de esta patologa; sigue de complica- ciones. El siguiente manuscrito
siendo una de las principales causas de consiste en una revisin bibliogrfica de la
mortalidad y morbilidad infantil, lo que ocasiona amenaza de parto pretrmino, en cuanto a sus
secuelas a corto y largo plazo, y lo convierte en generalidades, facto- res de riesgo, etiologa,
una importante proble- ma de salud pblica. mtodos diagnsticos y tratamiento.
Debido a esto es trascen- dental reconocer a
todas aquellas mujeres que tengan riesgo de PALABRAS CLAVE
presentar una amenaza de parto pretrmino,
principalmente aquellas que ya tu-

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parto prematuro, amenaza de parto del crvix, tales como dilatacin y borramiento
(3,4)
pretrmino, fibronectina, longitud cervical caractersticos.
La prematuridad constituye una de las
principa-
ABSTRACT les causas de morbimortalidad neonatal y es
responsable de un gran porcentaje de secuelas
(5)
Preterm labor is the treat of early labor, that is infantiles. Constituye aproximadamente el
defined by the presence of regular uterine 70%
con- tractions associated with cervical changes de la mortalidad perinatal y el 75% de la morbi-
(6)
that occur after 20 weeks and before 37 weeks of lidad. La Organizacin Mundial de la Salud
gestation, regardless of the weight at birth, and (OMS) estim que el 9,6% de todos los naci-
(1)
associated with a multifactorial cause. Although mientos en 2005 fueron prematuros.
the frequency of this disease has been reduced, Sin embargo, se debe recalcar que se ha produci-
mainly due to the improvements in existing fer- do un descenso de la tasa de nacimientos prema-
tility practices and increased strategies that turos; ya que se disminu y a 12.7% en
seek to prevent it; Pretem Labor remains one 2007,
of the leading causes of morbidity and infant 12,3% en 2008 y 12,1% en 2009. Esta disminu-
mortality, causing short and long term sequels, cin se explica por la mejora de las prcticas de
and its considered an important public health fertilidad que reducen el riesgo de gestaciones
problem. Because of this, it is important to mltiples y el aumento en el uso de estrategias
(1)
recognize those women who have a risk of para prevenir el parto prematuro recurrente.
having a preterm labor, especially those with a Un dato que se debe recordar es que los afroame-
history of prema- ture labor. Nevertheless, it is ricanos tienen tasas de nacimientos prematuros
not always possible to find the presence of risk casi dos veces mayores que otros grupos
(1)
factors, it is important to be aware of the tnicos.
various clinical, diagnostic and therapeutic Es importante tener en cuenta que la sintomato-
tools available and to make a quick diagnosis loga de la amenaza de parto pretrmino (APP)
to be able to take necessary measures if presented es mu y imprecisa y muchos de estos
with such a case, because neonatal survival sntomas han sido asignados de manera
increases progressively with gestational age, emprica a parto prematuro inminente.
(5,7)

every day has a critical impact and reduces the El parto pretrmino es un problema para la salud
risk of death and complications. The following pblica a nivel mundial, ya que conlleva compli-
manuscript consists of a review in texts caciones neonatales a corto plazo, como depre-
pertaining to preterm labor, in its general sin al nacer, sndrome de dificultad respiratoria,
aspects, risk factors, etiology, diagnosis and hemorragia intraventricular, sepsis, trastornos
treatment methods. metablicos, enterocolitis necrotizante, ductus
arterioso persistente, displasia broncopulmonar o
apneas. A largo plazo se dan parlisis cerebral,
KEY WORDS retraso mental, compromiso de visin y prdida
(8)
de audicin.
preterm birth, preterm labor, fibronectin, cervical Por consiguiente, la sobrevida neonatal es
length de-
pendiente de la madurez del neonato y aumenta
INTRODUCCIN progresivamente con la edad gestacional, por lo
que cada da impacta crticamente y disminuye
Generalidades el riesgo de mortalidad y complicaciones.
(9)

Un nacimiento prematuro se define comnmente


como aquel que ocurre despus de las 20 Factores de riesgo
sema- nas de gestacin y antes de finalizar las Lograr la identificacin de factores de
37 se- manas, independientemente del peso al riesgo
(1,2)
nacer. para nacimientos pretrmino, antes de la concep-
De la misma manera, Amezada de Parto cin o tempranamente en el embarazo,
Pretrmino (APP) consiste en la presencia de conducir- a a realizar intervenciones que podran
contracciones uterinas regulares en este mismo ayudar a prevenir un parto pretrmino. No
rango de tiempo, asociado a cambios obstante, reali- zar esta identificacin temprana
progresivos es difcil debido a que un nmero importante de
nacimientos pretrminos ocurre en mujeres
que no tienen
factores de riesgo.(10)
Adems, algunas complicaciones obsttricas que trminos secundarios a causas idiopticas y por
(9)
terminan en parto pretrmino requieren de cofac- RPM se ligan a cuatro procesos:
tores para ejercer sus efectos, haciendo que la
cadena de causalidad sea difcil de documentar. a) Activacin del eje hipotlamo-pituitaria-
Finalmente, an no existe un adecuado adrenal materno o fetal.
modelo b) Inflamacin decidual y
animal para lograr estudiar el parto pretrmino. amniocorinica.
(9)
c) Hemorragia decidual.
Es importante tener en cuenta que el factor d) Distensin uterina patolgica: embarazos
de riesgo ms importante para predecir un parto mltiples y polihidramnios.
pretrmino es tener el antecedente de parto pre-
(11)
trmino , el cual representa un 15% despus Los procesos mencionados generalmente ocurren
de simultneamente; sin embargo, cada uno tiene
uno y 30% si fueron dos partos pretrmino. una caracterstica nica bioqumica.
Este antecedente incrementa de 1,5 a 2 veces el Estos procesos convergen en una va final comn
ries- (12) en donde se produce liberacin de mediadores
go.
Algunos de los factores de riesgo identificados bioqumicos, aumento de proteasas y uterotoni-
(1,9,12,13,14) nas de membranas fetales y decidua. Por consi-
son:
guiente, se produce el inicio de las contracciones
-Antecedentes de prdidas gestacionales en el
uterinas con modificaciones del crvix, con o sin
segundo trimestre, aborto habitual, anomalas
RPM, y finalmente se desencadena el parto pre-
uterinas, conizacin del crvix, longitud cervical maturo.(16)
corta.
-En el anteparto: embarazos mltiples, ruptura
prematura de membranas, polihidramnios, hemo- Diagnstico y evaluacin
rragia anteparto, ciruga intraabdominal, infec- clnica
cin del tracto urinario, infeccin materna severa, Para realizar el diagnstico de la APP es preciso
trauma fsico emocional. constatar la aparicin de los siguientes parme-
-Factores y condiciones maternas: infeccin tros, entre las semanas 20 y 37 de gestacin, e
bacteriana ascendente, enfermedades maternas independientemente de la integridad o no de las
como hipertensin arterial, diabetes mellitus o (17)
membranas:
gestacional, trombofilias, entre otras, infecciones
-Contracciones uterinas: debe tenerse en cuenta
transplacentarias como sfilis, enfermedad
la posibilidad de parto pretrmino en todas las
perio- dontal, edad materna 18 a 40 aos.
mujeres que presenten sntomas de hiperactivi-
-Factores epidemiolgicos y ambientales,
facto- dad uterina, al menos cuatro contracciones en 20
res socioeconmicos (bajo nivel minutos, u ocho en 60 minutos, antes de la se-
socioeconmi- co) y psicosociales, etnia mana 37(17), las cuales se pueden manifestar
como contracciones dolorosas o indoloras, pre-
afroamericana (18,4%), tabaquismo, factores
sin plvica, dolor lumbar, sangrado vaginal,
nutricionales como bajo peso materno, ndice (1)
de masa corporal menor de entre otras. Sin embargo, los signos y sntomas
19,8 y periodo intergensico son poco especficos, ya que es normal que las
corto. gestantes presenten contracciones durante su
embarazo y estas, al ser indoloras, pueden con-
fundirse con las de Braxton Hicks, diferencin-
Etiologa (17)
Se conoce que la amenaza de parto pretrmino dose nicamente por su persistencia.
puede tener un origen multifactorial. Sin embar- -Modificacin cervical: se ha asociado con el
go, tradicionalmente sus posibles causas se parto prematuro la existencia de una dilatacin
(17)
han seleccionado en tres grandes grupos:
(15) cervical > 2 cm y/o un borramiento > 80%. La
-Iatrognico: por indicacin mdica se finaliza el exploracin clnica del crvix es subjetiva e
embarazo antes del trmino. Ejemplo: inexacta, por lo cual tiene una reproducibilidad
secundario a alguna patologa materna, que limitada entre los examinadores. Por este
impida lograr el avance de la gestacin. motivo se recomienda no utilizar el examen
-Secundario a Rotura Prematura de clnico del crvix de manera rutinaria para
Membranas evaluar pacientes con riesgo de amenaza de parto
(11)
(RPM) prtermino.
-Idioptico: sin causa aparente o
conocida.

Recientemente, segn experiencias clnicas y


experimentales, la mayora de los partos
pre-
-Pruebas diagnsticas la 16-24 semana de gestacin. Su uso ha demos-
Ecografa transvaginal y Longitud cervical: trado disminucin en las tasas de parto
Se realizar entre la semana 20 y 34 de pretrmi- no de 45% en pacientes con cuello
(1)
gestacin , si es posible como complemento del corto.
examen cervical, si la contractibilidad no es -Tocolticos: El uso de tocolticos no se asocia
franca o las modificaciones cervicales son dudo- con la reduccin de la mortalidad perinatal y
(8) (12)
sas . Una longitud cervical < 25 mm se neonatal o de la morbilidad neonatal .Su prin-
asocia con un riesgo relativo de parto prematuro cipal indicacin es para las mujeres que estn en
de 4,8. El mayor valor predictivo positivo se amenaza de parto pretrmino, y de esta forma
obtiene con una longitud cervical inferior a 18 prolongar el nacimiento, por lo menos en 48
mm y el mejor valor predictivo negativo con una horas, para permitir el efecto ptimo de los glu-
longitud supe- rior a 30 mm. Por lo tanto, una cocorticoides antenatales que disminu yen
longitud cervical de 25 mm en presencia de la morbilidad y mortalidad de los recin
contracciones con las caractersticas mencionadas nacidos prematuros. No est definido un
anteriormente es diagnstico de APP. Si la tocoltico de primera eleccin para el manejo de
longitud cervical es mayor, la probabilidad de parto pre- trmino.
(13)
Las circunstancias
APP es muy baja in- dependientemente de la clnicas, la prefe- rencia y experiencia del
frecuencia de contrac- mdico dictarn el tra-
ciones.(17) tamiento.(9)
Test de fibronectina: Se realizar entre las se- Los tocolticos disponibles para el manejo de
manas 24-34 de edad gestacional en la amenaza de parto pretrmino son:
(11)
pacientes con riesgo de parto pretrmino. La calcioantago- nistas, antiinflamatorios no
fibronecti- na es una protena extracelular que esteroideos (AINES), agonistas de los receptores
se encuentra beta adrenrgicos (terbutalina), sulfato de
en las membranas, decidua y lquido amnitico, magnesio, e inhibidores de los receptores de
con una funcin adhesiva entre el feto en desa- oxitocina (atosiban). El Colegio Americano de
rrollo y la superficie interna del tero (interfase Ginecologa y Obstetricia recomienda como
coriodecidual). Tras la implantacin del saco tratamiento de eleccin los calcioantagonistas;
gestacional aparece fibronectina en las el nifedipino es el ms utili- zado por tener
secrecio- nes cervicovaginales. Puede menos efectos colaterales, los
encontrarse nor- malmente en ellas antes de la AINES y los agonistas B adrenrgicos.(12) Sin
semana 20-22 y al final del embarazo. Su embargo, el atosiban y la indometacina, que
presencia entre las sema- nas 24 y 34 es poco deben usarse antes de las 32 semanas y no ms
frecuente, y puede indicar separacin de las de 48 horas, son los que presentan menos efectos
(17)
membranas fetales de la deci- dua. Un valor adversos, por lo cual son en muchas ocasiones el
(9)
mayor a 50 ng/ml representa un riesgo tratamiento de primera lnea . Dentro de las
incrementado de amenaza de parto pre- contraindicaciones de tocolisis se encuentran:
trmino.(8) preeclampsia y eclampsia, malformaciones
congnitas o cromosmicas letales, abruptio
Ambas pruebas tienen un alto valor predictivo placenta, dilatacin cervical avanzada, insufi-
negativo, de ah su importancia, por lo tanto ciencia placentaria y sangrado materno con ines-
el uso nico o de ambas permite determinar tabilidad hemodinmica.
(1,12)

cules pacientes necesitarn ser hospitalizadas y Corticoides: segn revisiones de Cochrane, los
(11)
recibir tratamiento tocoltico. corticoides reducen la morbilidad y mortalidad
(12)
neonatal en 34% y 31%, respectivamente , ya
Tratamiento que estimulan el desarrollo pulmonar por medio
-Medidas generales: se ha demostrado que el de la sntesis de factor surfactante, aumentan la
reposo en cama y la hidratacin no compliance pulmonar y disminuyen la permeabi-
disminuyen la frecuencia de nacimientos (1)
lidad vascular. Son candidatas a corticoides
pretrmino, por lo cual no deben recomendarse
(9) toda mujer embarazada con alto riesgo de parto
rutinariamente. pretrmino entre las 24 y 34 semanas de gesta-
-Progesterona: debe ser usada para la prevencin cin.
del parto pretrmino en pacientes con Se pueden incluso indicar corticoesteroides
anteceden- te de dicha entidad. Su funcin es sobre las 34 semanas si existe evidencia de
mantener la quiescencia uterina mediante la inmadurez pulmonar fetal. Toda mujer que curse
supresin de los efectos proinflamatorios de los con las condiciones mencionadas anteriormente
estrgenos. Es preferible utilizarlo va vaginal, debe ser
iniciando entre
tratada siempre que el parto no sea inminente principales causas etiolgicas de amenaza de parto
(menos de una hora). Pueden tratarse mujeres pretrmi- no son de origen idioptico, ruptura de
embarazadas con ruptura prematura de membra-
membra- nas siempre que no existan signos de
corioam- nionitis, tampoco es contraindicacin
la diabetes gestacional pero requiere estricta
monitorizacin de la glicemia. La terapia
recomendada es beta- metasona 12 mg IM
separadas por 24 horas. Otra terapia alternativa
es la dexametasona, 6 mg cada
12 horas cuatro dosis. Segn la Academia
Ame-
ricana de Ginecologa y Obstetricia no est re-
comendado cursos repetidos de
(18)
corticoesteroides.
-Antibiticos: No se recomienda su uso de rutina,
ya que no prolongan la edad gestacional ni me-
joran el pronstico en mujeres con riesgo de
amenaza de parto pretrmino. Deben utilizarse
en infecciones que lo ameriten como profilaxis
de estreptococo del grupo B intraparto y co-
(12)
riamnionitis.

Prevencin y
recomendaciones
-Acciones a nivel primario: deben basarse en
(1)
prevenir y reducir el riesgo en la poblacin , as
como evitar el consumo de alcohol, drogas y
tabaco. Asegurarse una correcta salud
bucodental,
as como una pesquisa adecuada de
infecciones del tracto urinario y bacteriuria
asintomtica, ha demostrado la prolongacin
del embarazo de hasta una semana en
poblaciones que consumen alimentos ricos en
omega 3, en comparacin de aquellas que no la
(8)
consumen.
-Acciones a nivel secundario: se recomienda a
las pacientes evitar jornadas laborales muy ex-
tensas y con horario nocturno. Adems se debe
realizar US transvaginal en aquellas mujeres con
factores de riesgo y de esta forma diagnosticar
quines se veran beneficiadas del uso de proges-
terona.
-Acciones a nivel terciario: realizar el test de
fibronectina en pacientes de alto de riesgo de
parto pretrmino o aquellas sintomticas.

CONCLUSIONES

A pesar de que la prematuridad se considera


una de las principales causas de morbimortalidad
neonatal, en los ltimos aos ha disminuido
los decesos por esta causa. El principal factor
de riesgo para sufrir un parto pretrmino es el
ante- cedente de parto prematuro. Las tres
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nas y de origen iatrognico. Los signos y 3. Ochoa A Prez J. Amenaza de Parto
snto- mas comunes son poco especficos, por Pretrmino - Rotura Prematura de
lo cual se prefiere usar la cervicometra y el Membranas - Corioamnioitis. An Sist
test de la fibronectina para valorar cuales Sanit Navar. 2009; 32 (1): 105-119.
pacientes se beneficiarn del uso de 4. Hospital Clnico Hospital San Joan de Du.
tocolticos. No existe tratamiento tocoltico Protocolo: Amenaza de Parto
de primera lnea, los frmacos que producen Pretrmino. Universidad de Barcelona. 2015
menos efectos adversos severos son la 5. Sociedad Espaola de Ginecologa y
indometacina y el atosiban. Se debe de Obstetricia. Protocolos Asistenciales en
administrar cortircoesteroides a toda mujer Obstetricia: Amenaza de Parto Pretrmino.
con alto riesgo de parto pretrmino, con lo cual proSEGO. 2012
se ha demostrado disminucin de mortali- dad 6. Couto D Npoles D Montes P. Repercusin
y morbilidad neonatal. Es de suma impor- del Parto Pretermino en la morbilidad
tancia identificar los factores de riesgo de y mortalidad perinatales. MEDISAN.
parto pretrmino en toda gestante, para poder 2014;
brindar un abordaje adecuado. 18 (6): 852-858
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Meneghello Pediatra. Editorial
Mdica
Panamericana. Buenos Aires Argentina.
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CONFLICTOS DE INTERES

Los autores declaran que no existe ningn


con- flicto de inters.