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E n f e r m e d a dC o r o n a r i a

A) I N T R O D U C C I N

La prevalencia de enfermedad coronaria en la poblacin general es del 3% . Esta entidad representa del 30 al 35%
de la mortalidad global y es la primer causa de muerte en el mundo occidental y en la Argentina. Adems, es la
enfermedad que ocasiona el costo econmico ms elevado.

En las ltimas dcadas, en algunos pases desarrollados, se ha observado una declinacin de la mortalidad por
enfermedad coronaria cercana al 40% debida principalmente a la correccin de los factores de riesgo coronario
pasibles de modificacin (tabaquismo, hipertensin arterial, dislipidemia y diabetes). O tros factores que han
contribuido positivamente a esta reduccin han sido el desarrollo de las Unidades Coronarias, el entrenamiento de
personal para la resucitacin cardiopulmonar pre-hospitalaria, la teraputica con trombolticos, la aparicin de
nuevas drogas para el tratamiento mdico y el desarrollo de distintos procedimientos de revascularizacin. Sin
embargo, la enfermedad coronaria contina siendo la principal causa de muerte en la poblacin adulta.

Pese a que la prevencin de la enfermedad coronaria tiene un gran impacto en la salud de la poblacin y de los
pacientes, la mayora de los recursos econmicos se destinan al tratamiento de quienes ya padecen la enfermedad
y no a las medidas generales preventivas para toda la poblacin (prevencin primaria).

La intervencin ms costo efectiva para disminuir la incidencia de la enfermedad coronaria es el


control adecuado de los factores de riesgo modificables. El mdico de familia cumple un rol insustituible
en esta tarea.

Adems de esta labor bsicamente preventiva, es frecuente que el mdico de familia reciba la consulta de
pacientes con sntomas compatibles con enfermedad coronaria, cuya presencia debe confirmar o descartar. En
estos casos, su funcin es evaluar al paciente, utilizar adecuadamente las herramientas diagnsticas disponibles e
identificar a los pacientes con mayor riesgo, que requieren internacin y la implementacin de conductas
inmediatas o agresivas, diferencindolos de aquellos que, aun teniendo enfermedad coronaria, pueden manejarse
en forma ambulatoria con una teraputica adecuada.

El mdico de familia se encuentra en una situacin singular, no slo para realizar prevencin
primaria de la enfermedad coronaria sino para diagnosticarla, tratarla e interactuar con el
cardilogo con el objeto de lograr un manejo ptimo del paciente cuando la enfermedad se ha
instaurado. El contexto en que se encuentra el mdico de familia permite un manejo integral,
humano y racional del enfermo coronario.

En este captulo de PRO FAM nos dedicaremos fundamentalmente al diagnstico y al tratamiento de la


enfermedad coronaria. Sugerimos repasar los aspectos relacionados con la prevencin y el manejo de los factores
de riesgo en los captulos de H ipertensin arterial, H ipercolesterolemia, Diabetes y Tabaquismo.

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B) O B J E T I VO S

1 Evaluar a los pacientes con dolor torcico.


2 Conocer las herramientas diagnsticas disponibles para la evaluacin de estos pacientes, haciendo
hincapi en su utilidad e indicaciones.
3 Relacionar de manera dinmica las distintas formas clnicas de la enfermedad coronaria e identificar
aquellas con mayor riesgo de muerte.
4 Presentar los tratamientos tiles para el manejo de pacientes con enfermedad coronaria.

C) CONTENIDOS

1 Generalidades.
2 Diagnstico de la enfermedad coronaria.
3 Evaluacin del paciente con enfermedad coronaria.
4 Tratamiento de la enfermedad coronaria.

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G E N E R ALI D AD E S

A diferencia de lo que ocurre con otros tejidos del organismo, el corazn tiene lmites estrechos y constantes para
extraer oxgeno de la circulacin, por esta razn, cuando el tejido miocrdico sano es sometido a una mayor
actividad (como ocurre ante el ejercicio fsico), se produce un aumento fisiolgico del flujo coronario que permite
compensar esta demanda. Se denomina enfermedad coronaria (EC) a la obstruccin de las arterias coronarias
causada por placas de arterioesclerosis, que trae aparejada una reduccin del flujo sanguneo con limitacin en la
capacidad de adaptacin miocrdica al aumento de la demanda de oxgeno. Este dficit con- duce a la isquemia
del tejido miocrdico que se pone de manifiesto clnicamente por la aparicin de un dolor de carcter opresivo, de
localizacin retroesternal y que cede con el reposo, denominado angor o angina de pecho. Como veremos luego,
el angor es la expresin ms constante, importante y conocida de la EC y puede presentarse solo o asociado a
otros sntomas como disnea, sudoracin, palpitaciones, sensacin de angustia, etc. Adems del ejercicio fsico,
existen otras situaciones que pueden aumentar el consumo de oxgeno y provocar isquemia, desencadenando el
dolor. Entre ellas se encuentran la anemia, la fiebre, el hipertiroidismo y las taquiarritmias.

En los pacientes con EC, la obstruccin de una o de varias arterias coronarias produce un
desequilibrio entre la oferta y la demanda de oxgeno que ocasiona isquemia en los tejidos irrigados
por estos vasos. La expresin clnica de la isquemia es el dolor precordial, angor o angina de
pecho.

La presentacin clnica del paciente con EC puede ser muy variable: las placas de arterioesclerosis que producen
la obstruccin pueden crecer lentamente y dar lugar a un sndrome coronario crnico o complicarse rpidamente,
originando cuadros agudos potencialmente fatales o sndrome coronario agudo. El 50% de los pacientes con EC
comienzan con Sndromes Coronarios Agudos mientras que el otro 50% lo hace como

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Sndrome C oronario Crnico. La forma de presentacin depender fundamentalmente de la edad y el sexo,
siendo los cuadros agudos ms frecuentes en los pacientes ms jvenes y en las mujeres. Las formas clnicas
ms comunes del Sndrome Coronario Agudo son: la angina inestable, el infarto de miocardio (tipo Q y no
Q ), la muerte sbita y la angina de Prinzmetal, mientras que del Sndrome Coronario Crnico son: la
angina crnica estable, los pacientes post infarto de miocardio, los pacientes post procedimientos de
revascularizacin y los pacientes con miocardiopata isqumica.

S nd ro m e s c o ro na r io s c r nic o s
Cuando existe una placa estable que da lugar a una obstruccin fija de una o varias arterias coronarias (se
considera obstruccin si es al menos del 70% de las arterias epicrdica y/ o del 50% del tronco de la coronaria
izquierda) el paciente suele presentar manifestaciones clnicas relativamente constantes y previsibles, segn el
esfuerzo que realice. A este cuadro se lo denomina angina crnica estable (ACE). Si la placa aumenta de tamao
a lo largo del tiempo y la obstruccin progresa, los sntomas aparecern ante esfuerzos menores (angina crnica
estable progresiva). Muchas veces, el desarrollo de circulacin colateral a la obstruccin hace que los sntomas
desaparezcan o disminuyan, confiriendo al paciente una proteccin contra los eventos coronarios agudos (angina
crnica estable regresiva).

La ACE se caracteriza porque el paciente desarrolla los sntomas anginosos a esfuerzos de similar
intensidad. Si stos comienzan a aparecer ante esfuerzos menores, el cuadro se denomina angina
crnica estable progresiva y si stos aparecen con esfuerzos mayores, angina crnica estable regresiva.

La isquemia persistente y prolongada ocasiona dao y disfuncin progresiva de las clulas miocrdicas que
pueden conducir a la insuficiencia cardaca (miocardiopata isqumica). Por otra parte, existen algunas
situaciones en las que se produce isquemia miocrdica sin angina de pecho. Este cuadro se denomina
isquemia silente. Por lo general se asocia con angina pero, resulta importante porque puede aparecer en las
pruebas evocadoras de isquemia (por ejemplo como infradesnivel del ST sin angina). H abitualmente, los
pacientes con isquemia silente son detectados cuando se realiza algn estudio complementario para evaluar la
viabilidad miocrdica en funcin de los factores de riesgo coronario (FRC) que padecen.

En la mayora de los pacientes con ACE, los sntomas no se deben exclusivamente a la presencia de la placa
arterioesclertica (componente fijo) sino que a sta, suele asociarse un componente de vasoespasmo
(denominado factor variable o dinmico) que empeora la obstruccin. Es decir, en los pacientes con ACE, el
componente fijo siempre est presente y lo que se modifica es la magnitud del componente variable. En algunas
situaciones, el factor dinmico tiene una participacin mucho ms significativa que lo habitual en el desarrollo de
los sntomas. En estos casos se habla de angina con vasoespasmo.

Los pacientes con angina con vasoespasmo tienen angor con actividad fsica de diferente intensidad sin que esto
implique, en principio, un empeoramiento de la EC. Estos pacientes suelen describir das buenos en los que son
capaces de realizar una actividad fsica vigorosa sin angina y das malos en los que desarrollan sntomas a un
esfuerzo mucho menor (o incluso en reposo) o presentan angina asociada a otros factores distintos al esfuerzo
fsico como las emociones, las bajas temperaturas y las comidas. La angina nocturna que se manifiesta cuando el
paciente est acostado y cede al incorporarse, tambin se asocia al vasoespasmo.

Los Sndromes Coronarios Crnicos se originan en la obstruccin coronaria causada por una placa
de arterioesclerosis a la que se asocia un componente de vasoespasmo ms o menos significativo.
El ms prevalente de ellos es la angina crnica estable (ACE).

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S nd ro m e s c o ro na r io s a g ud o s

Los sndromes coronarios agudos son la angina inestable, el infarto de miocardio (tipo Q y no Q ), la angina de
prinzmetal y la muerte sbita. Estos cuadros se caracterizan por tener una fisiopatologa en comn: la reduccin
aguda del flujo coronario ocasionada por la formacin de un trombo y la vasoconstriccin secundaria a la
disfuncin endotelial y a la descarga adrenrgica que esto provoca. Esta situacin se denomina accidente de
placa. Paradjicamente, las placas ms susceptibles de complicarse no son las que ocasionan mayor obstruccin
y sntomas anginosos (stas son habitualmente estables), si no aquellas denominadas silenciosas que no
producen angina en la vida cotidiana y obstruyen del 50% al 60% de la luz de la arteria. Por esta razn, un
paciente con EC puede estar asintomtico realizando su actividad habitual hasta desarrollar un evento coronario
agudo.

Aunque no se conocen todos los factores que hacen que una placa se dae y se active, se sabe que el tabaquismo,
el estrs, la hipercolesterolemia y la forma y composicin de la placa (aquellas de forma excntrica son mucho
ms susceptibles que las concntricas), estn relacionados con un mayor riesgo de dao.

El abandono del tabaco, la reduccin del colesterol y la utilizacin de drogas antitrombticas y


anticoagulantes disminuyen la posibilidad de activacin de la placa de arterioesclerosis.

Desde el punto de vista clnico, se dice que un paciente tiene angina inestable (AI) cuando desarrolla sntomas
anginosos por primera vez (en este caso no se sabe cmo evolucionar y por lo tanto se lo asume como inestable)
o cuando stos se presentan ante un esfuerzo mucho menor que el habitual o son ms prolongados. En la AI, el
trombo que se forma es lbil y causa una obstruccin arterial no oclusiva y temporaria (durante 15 a 20 minutos)
que produce isquemia tisular. El trombo formado puede recanalizarse (llevando a la resolucin del cuadro) o
evolucionar hacia una oclusin definitiva, provocando una lesin ms grave con isquemia extensa y/ o necrosis
tisular.

En el siguiente cuadro se presenta una clasificacin de la AI basada en los aspectos clnicos de esta entidad:
severidad, circunstancia clnica en la que aparece y tratamiento que recibe el paciente en el momento de su
aparicin.

- Severidad

Clase I. Angina de reciente comienzo o angina que empeora su clase funcional: incluye pacientes
con angina de menos de dos meses de duracin o que es ms frecuente y se precipita ante un
esfuerzo menor. No incluye a la angina de reposo.

Clase II. Angina de reposo, subaguda: incluye pacientes con uno o ms episodios de angina de
reposo durante el ltimo mes pero no en las ltimas 48 horas.

Clase III. Angina de reposo, aguda: incluye pacientes con uno o ms episodios de angina de reposo
en las ltimas 48 horas.
- Circunstancia Clnica

Clase A: es la angina secundaria a causas extracardacas claramente definidas. Por ejemplo,


anemia, fiebre, hipotensin, taquiarritmias o hipoxemia por dificultad respiratoria.

Clase B: es la angina inestable primaria, es decir, sin causas cardacas claramente definidas.

Clase C: es la angina inestable que aparece dentro de las dos semanas posteriores a un infarto de
miocardio documentado.

- Tratamiento recibido

1. Incluye los casos en los que el paciente no ha recibido tratamiento o ste es mnimo.

2. Incluye a los pacientes con tratamiento estndar para angina estable.

3. Incluye a los pacientes que reciben mximas dosis de medicacin antianginosa, incluida nitroglicerina
endovenosa.

Esta clasificacin (de Braunwald), est diseada para combinarse y permite evaluar el riesgo del paciente. Por
ejemplo, en general, la angina de reciente comienzo es de mejor pronstico, ya que todas las anginas comenzaron
alguna vez, mucho ms si hay alguna causa secundaria que la desencadene y el paciente est virgen de
tratamiento. Esta es una angina inestable clase I A 1, de buen pronstico. Por el contrario, en el otro extremo, se
encuentra el caso de mayor gravedad, que es aquel en el que el paciente tiene dolor de reposo de menos de 48
horas de evolucin, antecedentes de un infarto reciente y es tratado con las mximas dosis de medicacin
antianginosa (angina clase III C 3 ). Este paciente posee un enorme riesgo y requerir una conducta teraputica
ms agresiva. Actualmente a esta clasificacin se le ha aadido la presencia de marcadores especficos de
necrosis (enzimas cardacas como las troponinas) que ayudan a estratificar el riesgo e identificar a los pacientes
de mayor gravedad.

Entre los cuadros agudos se incluyen tambin los infartos de miocardio, que pueden denominarse tipo Q o
tipo no Q . En el infarto no Q se produce una obstruccin arterial ms importante y prolongada que en la
AI, esto da lugar a isquemia miocrdica con cambios electrocardiogrficos y enzimticos, que ceden en el
lapso de una a dos horas debido a la reperfusin de la arteria, sin llegar a ocasionar una lesin necrtica
sobre el corazn. En el infarto tipo Q el dao sobre la placa es mucho mayor y da lugar a secuelas,
produciendo un sector infartado o con necrosis. Esta situacin se manifiesta clnicamente a travs de un dolor
ms prolongado, a veces superior a los 30 minutos y durante el reposo. Si el accidente de placa tiene lugar en
una arteria que irriga un sector extenso, puede ocasionar la muerte sbita del paciente.

Los sndromes coronarios agudos son producidos por accidentes de placa e incluyen la angina
inestable, los infartos tipo Q y no Q y la muerte sbita. Estos eventos se diferencian bsicamente
en su intensidad y duracin y todos ellos se caracterizan clnicamente porque el paciente presenta
dolor anginoso en reposo o ante un esfuerzo mnimo. En los pacientes con ACE tambin debe
sospecharse un evento coronario agudo si los sntomas anginosos se vuelven ms frecuentes o
aparecen a esfuerzos francamente menores que los habituales.

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Existe una entidad poco frecuente, denominada angina de Prinzmetal, ms prevalente en las mujeres menores de
50 aos, que se caracteriza por la aparicin de angina en reposo y trastornos electrocardiogrficos durante el
dolor. Este cuadro se debe exclusivamente al vasoespasmo. Esta entidad es muy poco prevalente pero debe
conocerse como una causa rara de dolor precordial en reposo y diagnstico diferencial de la AI o los infartos.

El objetivo de introducir los trminos y las clasificaciones presentados en este contenido es el de


aportar herramientas para facilitar la compresin de los contenidos siguientes. Sin embargo, no
debe olvidarse que las distintas formas de presentacin de la EC no estn predeterminadas ni
constituyen compartimentos estancos, sino que forman parte de un fenmeno dinmico por el que
un mismo paciente puede transcurrir, durante la evolucin de la enfermedad.

H emos mencionado algunos aspectos de los cuadros agudos con el objeto de que el mdico de familia los
recuerde para identificarlos en su prctica diaria. Los pacientes con estas entidades tienen una alta mortalidad y
morbilidad y requieren internacin en un rea de cuidados intensivos cuyo manejo est en manos de los
cardilogos. En los contenidos siguientes, slo nos dedicaremos a desarrollar aspectos del diagnstico y del
manejo de los sndromes crnicos ya que el manejo de los mismos se realiza en el mbito ambulatorio.

E j e rc i t a c i n

Elija la opcin correcta (una, varias, todas o 1 a) La EC ha experimentado en los ltimos 40 aos una
ninguna opcin es vlida). declinacin de la mortalidad que logr su
desplazamiento como la primera causa de muerte en
el hemisferio occidental.
b) La EC es una patologa poco prevalente y de
manejo sumamente complejo en la que el mdico de
atencin primaria tiene una intervencin limitada.
c) La intervencin ms costo efectiva para disminuir la
incidencia de la EC es el control adecuado de los FRC
modificables: el tabaquismo, la hipertensin arterial, la
dislipidemia y la diabetes.
d) La EC se debe a la incapacidad del tejido
miocrdico de aumentar la extraccin de oxgeno de la
circulacin al ser sometido a una mayor actividad.

Cul/es de las siguientes entidades 2 a) La angina inestable.


corresponden a un sndrome coronario b) La angina de Prinzmetal.
agudo? (una, varias, todas o ninguna opcin c) La angina crnica estable.
es vlida). d) La miocardiopata isqumica.
Elija la opcin correcta (una, varias, todas o
3 a) La angina de Prinzmetal es una entidad frecuente.
ninguna opcin es vlida).
b) El infarto de miocardio tipo Q indica presencia de
necrosis miocardica.
c) La ACE se caracteriza por presencia de sntomas
anginosos ante esfuerzos de intensidad similar.
d) La ACE es la entidad menos prevalente del
sndrome coronario crnico

Elija la opcin correcta (una, varias, todas o 4 a) La ACE es producto de obstrucciones mnimas en
ninguna opcin es vlida). las arterias coronarias.
b) Los sndromes agudos se caracterizan por la
aparicin de sntomas ante esfuerzos extraordinarios.
c) Una vez desarrollada la ACE, los sntomas no
retrogradan.
d) La AI suele ser la expresin clnica de un accidente
de placa.

Elija la opcin correcta respecto a la placa 5 a) Se desconocen los factores que contribuyen a la
arteriosclertica (una, varias, todas o ninguna activacin de la placa llevando a su complicacin.
opcin es vlida). b) La presencia de una placa arterioesclertica se
traduce invariablemente en la aparicin de dolor
precordial ante los esfuerzos.
c) El tabaquismo y la hipercolesterolemia son dos de
los factores asociados a la complicacin de la placa.
d) Las placas que se complican con ms frecuencia
son las que producen una obstruccin arterial casi
completa.

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D I AGN S T I C O D E LA E N FE R M ED AD C O R O N AR I A

El dolor precordial, angina de pecho o angor es la manifestacin ms constante, importante y conocida de la


enfermedad coronaria (EC). Constituye un elemento de gran jerarqua tanto en el diagnstico como en la
evaluacin de la gravedad de la enfermedad. Sin embargo, los pacientes pueden referir mltiples tipos de dolor
precordial y esto no significa que todos tengan su origen en una cardiopata isqumica. El diagnstico del dolor
precordial de tipo isqumico es bsicamente clnico por lo tanto, es importante que el mdico de familia conozca
sus caractersticas.

Es comn que el mdico de familia reciba en su consultorio a pacientes que consultan por dolor
precordial, por lo que debe estar entrenado para diferenciar el dolor originado en la isquemia
coronaria de aquel que no lo es.

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La angina de pecho o angor se caracteriza por ser un dolor de carcter opresivo, retroesternal, a veces de difcil
localizacin, que es desencadenado por situaciones como el esfuerzo y la exposicin al estrs o al fro. Los
pacientes pueden describirlo como dolor, pero a veces utilizan denominaciones ms subjetivas como molestia,
sensacin de pesadez, de tensin, etc. Si bien suele ubicarse en la regin esternal, tambin puede manifestarse en
el cuello, el epigastrio o como dolor irradiado a los brazos, los hombros, las muecas, los dedos de la mano y/ o
la regin interescapular. Es comn que dure algunos minutos y remita cuando cede el estmulo desencadenante
(por ejemplo, al suspender la actividad fsica). Puede asociarse a otros sntomas como desasosiego, sensacin de
muerte inminente, nuseas, vmitos, disnea, hipo, eructos, meteorismo, sudoracin, etc.

El diagnstico de angor o angina de pecho es eminentemente clnico. Suele presentarse como un


dolor de carcter opresivo, localizado en el precordio que a veces irradia al cuello, brazos o regin
interescapular. Puede acompaarse de sntomas vagales y desasosiego. Es desencadenado por la
actividad fsica o por las situaciones en las que aumenta el trabajo cardaco (anemia,
hipertiroidismo, taquiarritmias, etc.).

Como contrapartida a este tipo de dolor, se encuentra el no isqumico que puede tener diferentes orgenes:
respiratorio (ruptura de bullas, derrame pleural, neumotrax, broncoespasmo secundario a asma,
tromboembolismo pulmonar, etc.), costocondromuscular (condritis, espasmos musculares, neuritis costal, etc.),
gastrointestinal (gastritis, esofagitis, espasmos esofgicos, colecistitis, etc.) o cardaco no isqumico
(pericarditis, diseccin artica, etc.). Tambin los estados de angustia y la infeccin por H erpes Zster pueden
provocar dolor torcico. En los casos mencionados, el dolor suele ser localizado en una rea pequea o puntual,
empeora con la palpacin, ciertos movimientos y/ o la respiracin y generalmente es ms prolongado.
Tpicamente, el dolor precordial no coronario persiste durante el reposo y el esfuerzo y no empeora con la
actividad fsica, es decir, no se relaciona con los esfuerzos.

De acuerdo a las caractersticas enunciadas es posible clasificar al dolor precordial en:

Tpico: es aquel de localizacin retroesternal, que se manifiesta con el esfuerzo y cede con el
reposo y/o con drogas que producen dilatacin de las arterias coronarias como los Nitritos
(habitualmente en los siguientes 10 minutos). Para ser considerado como tal debe tener las tres
caractersticas (localizacin, aparicin con el esfuerzo y desaparicin con el reposo o nitritos).
Se excluye el dolor de otra localizacin excepto que sta tenga un componente retroesternal.

Atpico: es aquel que presenta dos de las tres caractersticas expuestas previamente.

No anginoso: es aquel que no rene las caractersticas mencionadas o cumple con una sola de
ellas.

Si bien esta clasificacin no incluye a las emociones y al estrs como desencadenantes del angor, estos estados
pueden asociarse a la aparicin del dolor y deben tenerse en cuenta durante el interrogatorio del paciente. Por otro
lado, si bien el dolor tpico se asocia claramente con la actividad fsica, muchos pacientes con angina conocida
perciben el dolor cuando hacen una actividad y en lugar de detenerse completamente, disminuyen la intensidad
de la tarea. A esta caracterstica se la denomina atravesar el dolor. Es importante conocerla para evitar asumir
como no coronario un dolor que s puede serlo.
Cuando un paciente concurre a una guardia por un dolor precordial intenso y el electrocardiograma (ECG)
muestra ondas Q o viene al consultorio refiriendo un dolor precordial tpico y es diabtico, hipertenso y fumador,
el diagnstico de EC es simple. El problema surge cuando el paciente relata un dolor atpico o que parece no
anginoso, pero tiene FRC importantes (por ejemplo, es un hombre de 58 aos, tabaquista, obeso y sedentario). En
estas situaciones, que son las ms frecuentes, la caracterizacin del dolor permitir al mdico esbozar hiptesis
sobre la probabilidad de padecer EC que tiene el paciente frente a l.

El diagnstico de angina de pecho, depende de la capacidad del mdico para escuchar e interrogar,
determinar las caractersticas del dolor, evaluar los antecedentes del paciente y de acuerdo a todos
estos elementos, formular probabilidades diagnsticas.

Al evaluar a un paciente con dolor precordial, el mdico debe tener en mente dos objetivos fundamentales:
determinar si el dolor es de origen isqumico (o no) y, si lo es, establecer si corresponde a un sndrome crnico o
a un evento agudo.

La aparicin reciente de un dolor precordial tpico en reposo o ante mnimos esfuerzos, la


presencia de un dolor precordial prolongado con caractersticas tpicas o el aumento repentino en
frecuencia o intensidad de los episodios de angor en un paciente con EC conocida sugieren el
desarrollo de un evento coronario agudo y son indicacin de internacin del paciente para su
evaluacin y manejo especializado en una unidad de cuidados intensivos diseada a tal efecto.

En la prctica muchos de los dolores precordiales en reposo son dudosos y no se puede establecer inicialmente su
etiologa. En estos casos, en los que el dolor no es claramente no anginoso, debe considerarse la internacin del
paciente para su evaluacin, ya que si estuviera padeciendo un infarto de miocardio o una AI, el riesgo de muerte
es muy elevado. Para evaluar adecuadamente a estos pacientes y definir el diagnstico, se desarroll un sistema
de internacin corta (no superior a las 12 horas) para observacin, monitoreo electrocardiogrfico, dosaje de
enzimas cardacas cada 4 horas y eventual realizacin de pruebas funcionales.

I nt e r ro g a t o r io
La herramienta fundamental para alcanzar los objetivos propuestos al evaluar a un paciente con dolor
precordial es el interrogatorio, a travs del cual se deben recabar datos sobre las caractersticas del dolor con
el objeto de definir si el paciente tiene un dolor tpico, atpico o no anginoso. Debe interrogarse en forma
precisa sobre las caractersticas del dolor. Es importante conocer su cualidad, localizacin, intensidad,
irradiacin y temporalidad (duracin, frecuencia de aparicin, etc.). Debe determinarse si se acompaa de
algn sntoma (disnea, palpitaciones, mareos, sncope, etc.), as como qu circunstancias contribuyen a su
aparicin (actividad fsica, coito, trabajo vigoroso, cambios posturales, estrs, emociones, inspiracin
profunda, etc.) o a su reduccin (reposo, nitritos, etc.). Por otra parte, es fundamental repasar los
antecedentes del paciente o averiguarlos, si es la primera vez que consulta. Debe hacerse hincapi en los
FRC: sexo, edad, historia de diabetes, hipertensin arterial, tabaquismo, dislipidemia, EC (propia y familiar)
y averiguar sobre la presencia previa de dolores similares o diferentes al que motiva la consulta.

El anlisis de los FRC ha demostrado predecir la presencia de EC con mucha mayor exactitud en las mujeres que
en los hombres. Por este motivo se ha diseado una gua que toma en cuenta esta asociacin y puede ser utilizada
en la prctica clnica. Debido a que en las mujeres la prevalencia de dolores precordiales atpicos es mayor que en
los hombres, la aplicacin de esta gua contribuye al diagnstico de EC. La presentamos a continuacin:

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Determinantes mayores:
Presencia de dolor precordial tpico.
Antecedentes de diabetes.
Antecedentes de enfermedad vascular perifrica.
Determinantes intermedios:
Antecedentes de hipertensin arterial.
Antecedentes de tabaquismo.
Antecedentes de dislipidemia, especialmente bajo nivel de HDL.
Determinantes menores:
Edad mayor de 65 aos.
Presencia de obesidad, especialmente central.
Antecedentes de sedentarismo.
Historia familiar de EC.
Factores psicosociales y homeostticos estresantes.

En funcin de los determinantes presentados es posible caracterizar a las mujeres con dolor precordial en tres
grupos de riesgo:

Alto riesgo: incluye a las pacientes con dos o ms determinantes mayores o uno mayor y ms de un
determinante intermedio o menor. La probabilidad de EC en este grupo es mayor al 80% .
Bajo riesgo: incluye a las mujeres sin riesgos mayores y no ms de uno intermedio o dos menores. Este
grupo tiene menos del 20% de probabilidad de EC.
Riesgo moderado o intermedio: A este grupo pertenecen la mayor parte de las mujeres evaluadas, que
tienen una probabilidad que oscila entre un 20 y un 80% de padecer EC. Su diagnstico se realiza por
exclusin.

Exa m e n f sic o

El examen fsico del paciente con dolor de origen coronario suele aportar poca informacin complementaria, ya
que habitualmente es normal. Sin embargo, su aplicacin permitir reforzar o descartar otras diagnsticos
presuntivos surgidos a partir del interrogatorio, particularmente en los pacientes que refieren dolores atpicos: la
reproduccin del dolor a la compresin costal sugerir un origen costocondral, la deteccin de alteraciones en la
auscultacin respiratoria dirigir la sospecha hacia la patologa pulmonar, la presencia de vesculas en la piel har
diagnstico de infeccin por H erpes Zster, el hallazgo de un frote pericrdico con disminucin de la
auscultacin de los ruidos cardacos plantear la pericarditis como diagnstico diferencial, etc. Adems, la
objetivacin de signos sugerentes de patologas que puedan agravar o complicar la EC como el hipertiroidismo,
las taquiarritmias o la enfermedad pulmonar crnica, puede influir en las conductas teraputicas y su deteccin
facilitar la evaluacin y manejo del paciente.

El examen fsico durante el angor tambin puede ser totalmente normal o revelar un incremento de la frecuencia
cardaca y de la presin arterial, la presencia de un tercer o cuarto ruido (debidos a la contraccin auricular que
bombea sangre a un ventrculo poco complaciente debido a la isquemia), la aparicin de un soplo sistlico
regurgitativo (producto de la disfuncin transitoria del msculo papilar de la vlvula mitral secundaria a
isquemia) o el hallazgo de crepitantes transitorios que ponen de manifiesto la congestin pulmonar secundaria.

La herramienta ms til para el diagnstico de EC es el interrogatorio. El examen fsico no suele


aportar informacin complementaria excepto en algunos casos en los que el dolor es atpico o la
angina es secundaria a una patologa sistmica.
Con los datos obtenidos a partir del interrogatorio y el examen fsico y luego de descartar un evento coronario
agudo, el mdico deber determinar qu probabilidad tiene el paciente de padecer EC, para decidir si es necesario
realizar algn estudio complementario que defina el diagnstico o directamente, indicar el tratamiento apropiado.
Es decir, de acuerdo a la categorizacin del dolor en tpico, atpico o no anginoso y los datos de la historia clnica
(edad, sexo y presencia de otros FRC), la prxima tarea mdica ser establecer si el paciente tiene una
probabilidad baja, intermedia (moderada) o alta de padecer EC o lo que es lo mismo: su probabilidad pretest o
anclaje (ver PRO FAM l: Introduccin a la epidemiologa clnica).

Los valores de probabilidad previa de EC segn sexo, edad y caractersticas del dolor han sido calculados y son
los siguientes:

Dolor no anginoso Dolor atpico Dolor tpico

Edad (aos) Hombres Mujeres Hombres Mujeres Hombres Mujeres


30-39 5.2+/-0.8 0.8+/-0.3 21.8+/- 2.4 4.2+/-1.3 69.7+/- 3.2 25.8+/-6.6
40-49 14.1+/-1.3 2.8+/-0.7 46.1+/-1.8 13.3+/-2.9 87.3+/-1.0 55.2+/-6.5
50-59 21.5+/-1.7 8.4+/-1.2 58.9+/-1.5 32.4+/-3.0 92.0+/-0.6 79.4+/-2.4
60-69 28.1+/-1.9 18.6+/-1.9 67.1+/-1.3 54.4+/-2.4 94.3+/-0.4 90.6+/-1.0

Diamond y Forrester. N Engl J Med 1979; 300: 1352.

Veamos los siguientes ejemplos

Un hombre de 63 aosde edad, tabaquista, consulta porque desde hace tresmesespresenta un dolor precordial opresivo cuando realiza alg

El dolor precordial que el paciente refiere es tpico (es opresivo, aparece con el ejercicio y cede con el reposo),
esta caracterstica asociada a su edad, sexo y al antecedente de tabaquismo permiten establecer una probabilidad
pretest de EC muy alta, mayor al 90% (ver tabla superior). En casos como ste, la realizacin de estudios
complementarios para confirmar la hiptesis de EC no aportar beneficios: la probabilidad previa es tan alta que
an con un test complementario negativo el diagnstico presuntivo ser el mismo, es decir EC.

Una mujer de 64 aos consulta porque tiene una molestia ligera en el pecho cuando se pone muy nerviosa. Refiere que esta molestia (no pue

Esta paciente refiere un dolor precordial atpico (slo cumple con dos caractersticas: localizacin precordial que
aparece ante el estrs o las emociones). La probabilidad previa de que un hombre o una mujer con dolor
precordial atpico tengan EC es de alrededor del 50% al 60% (ver tabla superior). Lo mismo ocurre en el caso de
una mujer con dolor tpico, la probabilidad sigue siendo intermedia. En estas situaciones los estudios
complementarios son mucho ms tiles. Es decir, cuando el anclaje o la probabilidad pretest de EC es intermedia,
un estudio complementario positivo afianzar ms el diagnstico. Por el contrario, si la prueba complementaria es
negativa alejar el diagnstico (ver luego).

Un hombre de 36 aosrefiere que desde hace una semana tiene un dolor precordial en puntada, en hemitrax izquierdo que aparece al mov

11
En este caso el paciente refiere un dolor definitivamente no anginoso (slo cumple con una caracterstica: la
localizacin precordial). Adems es joven y no tiene antecedentes de riesgo. La probabilidad previa de que este
paciente tenga EC es muy baja (alrededor del 5% ). Si se hiciera una prueba funcional complementaria para
detectar EC y sta resultara positiva, la probabilidad postest se modificara muy poco, el diagnstico sera el
mismo (dolor de origen muscular) y la prueba sera asumida probablemente, como un resultado falso positivo. En
casos como estos en los que la probabilidad pretest es baja, los estudios complementarios suelen tener poco rdito
diagnstico.

Est ud io s c o m p le m e nt a r
io s Electrocardiograma (ECG)

El ECG tiene un papel insustituible en el diagnstico y seguimiento de los pacientes con sndromes isqumicos
agudos (infra o supradesnivel del ST u ondas T negativas). En los pacientes estables, el ECG aporta informacin
sobre eventos isqumicos antiguos (ondas Q o Q S, mala progresin de ondas R) y permite un seguimiento
evolutivo, detectando la aparicin de trastornos (de la repolarizacin o bloqueos de rama), que en el contexto de
un paciente con antecedentes de EC, pueden ser manifestaciones secundarias a isquemia y ameritan el estudio
ms profundo con otras pruebas funcionales. Sin embargo, en los pacientes con angina crnica el ECG suele ser
normal durante el reposo.

El ECG de un paciente con EC que no est cursando un evento coronario agudo puede presentar
datos sugerentes de episodios isqumicos antiguos (ondas Q o QS, mala progresin de ondas R,
bloqueos de rama, etc.) pero tambin puede ser normal. Un ECG sin alteraciones no descarta la EC.

Pruebas evocadoras de isquemia (PEI) o pruebas funcionales

Las pruebas evocadoras de isquemia (PEI) o funcionales pueden aplicarse con fines diagnsticos
(cuando el paciente tiene una probabilidad intermedia de padecer EC) o con fines pronsticos
(cuando el diagnstico de EC es claro pero se desea estimar el compromiso que genera la
enfermedad y/o evaluar la respuesta al tratamiento instaurado).

Todas las PEI disponibles se basan en las propiedades fisiolgicas del consumo de oxgeno y la circulacin
coronaria. C omo se ha mencionado, la fraccin de extraccin del oxigeno por el tejido miocrdico es
relativamente fija y con mrgenes estrechos, por esta razn la respuesta fisiolgica ante un aumento de la
demanda, es aumentar el flujo coronario. En los casos en los que existe una estenosis coronaria, este mecanismo
compensatorio resulta insuficiente y se supera el denominado umbral de isquemia. Estos estudios se basan en
este mecanismo, es decir, generan un aumento en el nivel de consumo de oxgeno suficiente como para poner de
manifiesto la isquemia si el paciente tuviera lesiones coronarias. El aumento del consumo de oxgeno se logra
mediante el ejercicio o a travs de agentes farmacolgicos (dipiridamol, adenosina, dobutamina) y los cambios
isqumicos se registran mediante EC G , cmara gamma (cuando se usan radioistopos) o ecocardiografa. De la
combinacin de estos elementos (inductores de isquemia y modos de registro) surgen las distintas PEI
disponibles.

Las PEI se dividen segn la forma en que pueden desencadenar la isquemia en a) Con ejercicio: ergometra, con
radioistopos (prueba de ejercicio con talio o Tc mibi) o ecocardiografa con ejercicio o b) Con apremio
farmacolgico: prueba de talio con dipiridamol o dobutamina, ecocardiografa con dobutamina (eco estrs).
Adems, algunas de estas pruebas se realizan con imgenes (eco estrs, talio, etc.) y permiten visualizar con
mayor exactitud el rea isqumica (ver ms abajo).

12
Existen diferentes PEI. Sin embargo, siempre se intenta elegir una prueba con ejercicio fsico ya
que estas son ms fisiolgicas y se relacionan mejor con el patrn de actividad diaria. La
ergometra es la prueba de eleccin en la mayora de los casos.

La unidad de medida del consumo de oxgeno es el MET (1 MET equivale a 3.5 ml de consumo de oxgeno/ kg/
minuto).

Veamos las siguientes comparaciones:

Categora Actividad
Actividad muy liviana: consumo menor a 3 METS. Vestirse, lavar los platos, caminar a paso normal.
Actividad liviana: consumo entre 3 y 5 METS. Cortar el pasto, pintar, bailar, jugar al tenis (dobles), caminar
a paso rpido, andar en bicicleta a ritmo normal.
Actividad moderada: consumo entre 5 y 7 METS. Mantener relaciones sexuales, subir escaleras a paso
normal, cambiar un neumtico, nadar (pecho), andar en
bicicleta a un ritmo moderado, jugar al tenis (singles).
Actividad intensa: consumo entre 7 y 9 METS. Cortar lea, subir escaleras a un ritmo moderado, jugar al
ftbol, trotar (jogging).
Actividad muy intensa: consumo mayor a 9 METS. Subir escaleras rpidamente, levantar objetos pesados,
realizar deportes muy vigorosos (squash), correr, andar en
bicicleta en plano inclinado, saltar la soga.

Las pruebas para evaluar la funcin coronaria se basan en registrar las alteraciones secundarias a
la isquemia miocrdica que produce el desequilibrio entre la oferta y demanda de oxgeno.

Para considerar cualquiera de estas pruebas como vlidas el mdico debe asegurarse de que el paciente ha
realizado durante ella, una actividad lo bastante intensa como para generar un nivel de consumo de oxgeno
suficiente para superar el umbral de isquemia, si lo hubiera. En estos casos, se habla de prueba mxima o
suficiente. En la prctica, se denomina suficiente a aquella prueba en la que el paciente alcanza por lo menos
el 85% del mximo de la frecuencia cardaca prevista para su sexo, peso y edad (es posible estimar la
frecuencia cardaca a alcanzar calculando 220 menos la edad para el hombre y 210 menos la edad para la
mujer). Cuando esta meta no se alcanza, se dice que la prueba es submxima o insuficiente y carece de
utilidad (es decir, ante una prueba aparentemente normal ser imposible establecer si el paciente est sano
y sin coronariopata o est enfermo pero no alcanz el umbral de isquemia). Cuando el paciente est
recibiendo un betabloqueante, la frecuencia cardaca no es un parmetro til. En este caso se lo deber
estimular para que realice el mayor esfuerzo posible segn su propia percepcin.

Para que cualquiera de las pruebas funcionales tenga validez, debe continuarse hasta que el
paciente alcance el 85% de la frecuencia cardaca prevista o hasta que tenga lugar un evento
patolgico: angina, cambios agudos isqumicos electrocardiogrficos, arritmias, hipotensin, etc.

Las PEI con ejercicio estn contraindicadas en los pacientes inestables ya que puede agravarse el cuadro e
inclusive ocasionar muerte sbita, lo mismo ocurre en aquellos pacientes con patologas que obstruyen el tracto
de salida del ventrculo izquierdo como la estenosis artica severa o la miocardiopata hipertrfica, por esta
razn, siempre debe realizarse un ECG de reposo previo al estudio. Describiremos a continuacin los diferentes
tipos de pruebas funcionales. Debido a su mayor disponibilidad y bajo costo, la prueba utilizada con ms
frecuencia es la prueba ergomtrica graduada a la que nos referiremos con ms detalle. La interpretacin

12
de los otros mtodos corresponde ms al especialista que realiza el estudio, aunque el mdico de atencin
primaria debe saber cundo indicarlos y conocer sus caractersticas principales para interactuar con el cardilogo.

1) Prueba ergomtrica graduada (PEG)

En esta prueba el paciente realiza el esfuerzo desplazndose en una cinta sin fin (treadmill) o en una bicicleta
ergomtrica. Cumpliendo protocolos estandarizados, debe llegar al mximo esfuerzo en un perodo de 10 a 12
minutos. Antes y durante el ejercicio y en los 5-7 minutos siguientes a su finalizacin se registran la tensin
arterial, la frecuencia cardaca y los trazados del ECG del paciente. El monitoreo se contina luego de la
finalizacin de la prueba para detectar cambios isqumicos tardos. La sensibilidad y especificidad de la PEG
varan segn los centros y la poblacin estudiada, pero en promedio son del 65% y 89% respectivamente. Estas
cifras son vlidas para los hombres ya que en las mujeres, la sensibilidad es menor.

Para evaluar correctamente una PEG deben tenerse en cuenta los siguientes elementos:

a) Aparicin de angor (identificando a qu carga se produce, ya que el pronstico del paciente es peor
cuando el angor es desencadenado por esfuerzos pequeos).
b) Aparicin de un infradesnivel del segmento ST. Se considera diagnstico un infradesnivel de, por lo
menos, 1 mm en los hombres y 1.5 mm en las mujeres, en dos derivaciones como mnimo. Debe evaluarse
su profundidad, su forma, la cantidad de derivaciones comprometidas y la carga (o esfuerzo) en que se
produce. Cuanto ms profundo es el infradesnivel del ST (mayor de 2 mm) o menor es la carga a la que
aparece, peor es el pronstico del paciente. La forma del ST tambin aporta datos tiles para el
diagnstico: cuando es de tipo horizontal o descendente es de origen coronario mientras que cuando es
ascendente est casi siempre relacionado con el aumento de la frecuencia cardaca y no tiene valor
patolgico. Finalmente, la cantidad de derivaciones comprometidas da una pauta de la extensin de la
enfermedad y su localizacin. La persistencia de los cambios en el EC G durante la recuperacin
postejercicio sugiere un mayor compromiso miocrdico y mayor riesgo.
c) Desarrollo de hipotensin y/ o bradicardia en ausencia de disfuncin ventricular conocida: estos signos
sugieren una enfermedad severa.
d) Aparicin de extrasstoles ventriculares o taquicardia ventricular durante el ejercicio o la recuperacin.

La PEG tiene una sensibilidad del 65% y una especificidad del 89% para el diagnstico de EC en los
hombres. La aparicin de un infradesnivel del ST horizontal o descendente mayor a 1 mm (y mayor de
1.5 mm en una mujer), sugiere EC.

La PEG es una excelente prueba debido a su bajo costo y su amplia accesibilidad. Su especificidad es comparable
a la de cualquiera de las otras pruebas diagnsticas y su sensibilidad es un poco menor (pero depende de la
gravedad de la enfermedad). En trminos generales, esta debera ser la primera prueba diagnstica a solicitar en
los pacientes (tanto hombres como en mujeres) en los que se sospecha EC.
La PEG no slo es til para el diagnstico de EC sino que tiene una funcin pronstica ya que
permite evaluar el riesgo del paciente. La aparicin de alguno de los siguientes elementos sugiere
alto riesgo (y peor pronstico):

Desarrollo de sncope o hipotensin de ms de 10 mmHg o incapacidad para elevar la presin


arterial o la frecuencia cardaca durante la prueba (lo ltimo en un paciente no betabloqueado).

Aparicin de angina a una carga muy baja (menor a 4 METS).

Desarrollo agudo de bloqueo completo de rama izquierda.

Compromiso isqumico en mltiples derivaciones.

Desarrollo de infradesnivel del ST mayor a 2 mm.

Con el puntaje de la Universidad de Duke se puede evaluar, de manera sencilla, el riesgo de eventos con una
ergometra. Para calcular este puntaje se toman 3 parmetros de la ergometra: A) Tiempo de ejercicio en minutos
(con el protocolo de Bruce), B) La mayor desviacin del ST y C) La intensidad de la angina producida por el
ejercicio (considerndose 0: si no se produce angina, 4: si la angina no obliga a detener la prueba y 8: si la angina
obliga a detener el ejercicio).

Puntaje de Duke = A - (5 x B) - (4 x C)

Segn el puntaje de Duke se puede determinar el riesgo de eventos en los pacientes:

Puntaje mayor a 4: se considera que tiene bajo riesgo y su mortalidad anual es de 0.25% .
Puntaje de 4 a -10: se considera que tiene riesgo moderado y su mortalidad anual es de 1.25% .
Puntaje menor a -10: se considera que tiene alto riesgo y su mortalidad anual es de 5% .

El puntaje de Duke permite determinar utilizando tres parmetros de la ergometra el riesgo de un


paciente de desarrollar un evento isqumico y su mortalidad anual.

2) Prueba de ejercicio con talio o prueba de perfusin en esfuerzo y reposo

Las tcnicas de radioistopos como sta fueron desarrolladas para mejorar la sensibilidad y especificidad de
la PEG y para reemplazarla, cuando esta ltima no puede realizarse por defectos del trazado del ECG que
impiden su interpretacin (por ejemplo, en los pacientes medicados con digital o con bloqueo completo de
rama izquierda previo). En esta prueba el paciente debe realizar ejercicio de igual modo que para la PEG.
Cuando alcanza el mayor esfuerzo se le administra el radioistopo que, a travs de la circulacin coronaria,
ser captado por los miocitos. Mediante cmara gamma es posible registrar en imgenes, la distribucin del
talio en el miocardio inmediatamente luego del ejercicio (distribucin) y a las cuatro horas de su finalizacin
(redistribucin). En las zonas con perfusin limitada o nula (por EC) la captacin del radioistopo es menor,
hecho que se registra como una zona fra. Las zonas fras pueden ser expresin de reas hipoperfundidas
(isqumicas) o directamente necrticas (infartadas). La diferencia radica en que los defectos de captacin
secundaria a isquemia mejoran en la redistribucin (el talio no es captado durante el esfuerzo pero s durante
la recuperacin) pero los defectos debidos a un infarto no mejoran (el talio no es captado en ningn
momento).

12
La prueba de ejercicio con talio se diferencia de la PEG en el hecho de que la deteccin de la
isquemia no es mediante ECG sino a travs del registro de la captacin del radioistopo en las
clulas miocrdicas utilizando una cmara gamma, inmediatamente despus del ejercicio y durante
el reposo. La evaluacin de ambos tiempos permite diferenciar el miocardio isqumico del
necrtico.

Las imgenes de la prueba de ejercicio con talio pueden ser planas e interpretadas visualmente (estudio
convencional) o tridimensionales e interpretadas con la asistencia de una computadora (SPECT). La prueba
convencional tiene una sensibilidad del 84% y una especificidad del 87% , aproximadamente. En las mujeres su
sensibilidad es mayor que la de la PEG y asciende al 95% con el uso del SPECT. Sin embargo, esta performance
depende del centro en que se realiza el estudio y de la dosis de radioistopo utilizado, de acuerdo a esto su
sensibilidad y su especificidad pueden descender hasta hacerse semejantes a las de la PEG, aunque su costo es
tres a cuatro veces mayor.

3) Pruebas funcionales utilizando un apremio farmacolgico

El dipiridamol, la adenosina y la dobutamina son drogas que, mediante distintos mecanismos y utilizadas en
forma graduada, pueden inducir isquemia miocrdica. Las PEI con apremio farmacolgico utilizan estas drogas y
son particularmente tiles en aquellos pacientes que no pueden realizar ejercicio o no resulta conveniente que lo
hagan. El dipiridamol y la adenosina tienen la propiedad de producir una vasodilatacin importante en las arterias
sanas pero su efecto es mucho menor o nulo en los vasos afectados por lesiones arterioesclerticas, por esta
razn, al utilizarlas se produce un fenmeno de robo en la circulacin coronaria que precipita la isquemia. Es
decir, estos frmacos producen diferencias de flujo coronario que ponen de manifiesto las reas hipoperfundidas.
Estas reas pueden detectarse mediante diferentes modos de registro, por ejemplo, a travs de la administracin
de radioistopos como el talio o el tecnecio y su observacin en cmara gamma, utilizando los fundamentos
fisiolgicos explicados en el punto anterior.

Estas pruebas son sumamente tiles en los pacientes que no pueden realizar ejercicio fsico intenso, por ejemplo
debido a un reemplazo de cadera que limita su motilidad. El estudio con talio y dipiridamol tiene una sensibilidad
y especificidad variables, con un promedio de 86% y 71% , respectivamente. El dipiridamol puede ocasionar
hipotensin y broncoespasmo severo por lo que su uso est contraindicado en los pacientes con antecedentes de
hiperreactividad bronquial. La adenosina tiene una vida media ms corta y una accin vasodilatadora ms
efectiva que el dipiridamol, pero su disponibilidad en nuestro medio es baja. N o hay estudios que hayan
comparado la eficacia de las dos drogas entre s.

La dobutamina es una catecolamina que, aumentando la frecuencia cardaca, la presin arterial y la


contractilidad miocrdica, puede inducir isquemia. Se utiliza habitualmente en combinacin con talio o con
ecocardiografa para registrar los cambios isqumicos que produce. El uso de esta droga ha demostrado
excelentes resultados no slo para el diagnstico sino tambin para definir el pronstico del paciente. Su
sensibilidad oscila entre el 80% y el 97% y su especificidad es cercana al 90% . La droga se infunde a dosis
progresivamente mayores mientras se monitorean los sntomas, la presin arterial y el ritmo cardaco
mediante ECG y se registran los trastornos provocados mediante ecocardiografa o cmara gamma (cuando
se utiliza en combinacin con talio). En este tipo de estudios debe objetivarse la aparicin de trastornos de la
motilidad miocrdica y analizar la precocidad de los cambios y la extensin del miocardio comprometido,
segn las dosis de droga infundidas.

4) Pruebas ecocardiogrficas (Ecocardiografa estrs o Eco estrs)


La ecocardiografa es bsicamente una herramienta que permite registrar trastornos de la motilidad transitorios
secundarios a la isquemia inducida por el ejercicio (eco ejercicio) o por diferentes frmacos (dipiridamol o
dobutamina).
El Eco ejercicio es dependiente del operador tanto en su realizacin como en su interpretacin ya que est sujeto
al logro de un esfuerzo mximo y de una imagen rpida por lo que su realizacin resulta engorrosa. Adems, si el
paciente presenta trastornos de la motilidad previos, la capacidad de la prueba disminuye. Sus ventajas son su
disponibilidad, portabilidad, bajo costo y ausencia de la exposicin a la radiacin ionizante de los estudios con
radioistopos. La sensibilidad de esta prueba es de 74% al 100% y la especificidad es del 64% al 93% . Estudios
comparativos en centros especializados muestran que es mejor que la PEG y sustentan la estrategia de utilizarlo
como primer estudio diagnstico en las mujeres (que estn ms expuestas a los resultados falsos positivos de la
PEG debido a la menor sensibilidad y especificidad de esta ltima prueba).

C on respecto a la ecocardiografa utilizada en combinacin con frmacos, la droga ms utilizada es la


dobutamina que logra una sensibilidad del 86% al 96% y una especificidad del 66% al 95% . Su utilizacin es
relevante en estudios de viabilidad miocrdica (ver PRO FAM: Insuficiencia cardaca). El uso de dipiridamol
produce resultados similares a los de los estudios radioisotpicos, pero se requieren dosis mayores y esto aumenta
la posibilidad de efectos adversos y limita su utilidad.

Las pruebas funcionales disponibles para evaluar a un paciente con EC son varias. Entre ellas, la PEG
debera ser el test de primera eleccin debido a su mayor disponibilidad y bajo costo. Las tcnicas
de radioistopos resultan tiles para reemplazar a la PEG cuando esta ltima no puede realizarse
por defectos del trazado del ECG que impiden su interpretacin (por ejemplo, en los pacientes
medicados con digital o con bloqueo completo de rama izquierda previo). Las pruebas con
apremios farmacolgicos (dipiridamol, adenosina o dobutamina) y registro con ecocardiografa o
cmara gamma, deben reservarse para los pacientes que tienen limitaciones fsicas o
contraindicaciones para realizar ejercicio o como pruebas de segunda instancia cuando se
sospechan resultados falsos positivos o falsos negativos de la PEG.

Cinecoronariografa (CCG)

La CCG es un estudio invasivo que consiste en la introduccin de un cateter por una arteria (habitualmente es la
braquial o la femoral), que progresa con control radioscpico hasta el nacimiento de las arterias coronarias en la
aorta ascendente. La punta del cateter se coloca en forma secuencial en el orificio de origen de la arteria coronaria
derecha o izquierda y se inyecta sustancia de contraste. Luego de visualizar las arterias coronarias, se miden las
presiones intracavitarias y se inyecta la sustancia de contraste directamente en el ventrculo izquierdo para
observar su contraccin. El estudio, que se registra en una pelcula cinematogrfica para su visualizacin detenida
posterior, provee una informacin anatmica detallada de las arterias coronarias y define la distribucin y
severidad de las lesiones. Permite adems, realizar mediciones hemodinmicas y evaluar la fraccin de eyeccin
del ventrculo izquierdo mediante un ventriculograma. Generalmente se solicita para evaluar la posibilidad de
encontrar una lesin revascularizable en un paciente que ya tiene diagnstico de EC. En algunas ocasiones se
utiliza como prueba diagnstica en pacientes con dolor precordial muy sugestivo de angina pero en los cuales las
pruebas funcionales son dudosas.

Si bien la CCG es un estudio que da informacin valiosa sobre la presencia y tipo de lesiones
coronarias y es considerado casi de referencia (gold standard) para el diagnstico de EC, no est
exento de riesgos, no se utiliza de rutina y su realizacin debe ser decidida en conjunto con el
especialista.

Entre las complicaciones ms graves aunque poco frecuentes (menores al 5% ) relacionadas con el
procedimiento, se encuentran la produccin de un accidente cerebrovascular o un infarto de miocardio
provocados por ateroembolia o vasoespasmo y raramente la muerte (menor a 0.1% ). O tras complicaciones

12
incluyen arritmias, falsos aneurismas, trombosis arterial, sangrado e insuficiencia renal transitoria. El riesgo
de las complicaciones

12
est relacionado con el grado de experiencia del equipo de hemodinamia que realiza la prueba y con el tipo de
pacientes estudiados.

Antes se pensaba que la necesidad de revascularizacin dependa exclusivamente del grado de obstruccin
coronaria pero actualmente se sabe que lo ms importante es la capacidad de la lesin de ocasionar isquemia que
depende a su vez, de otros elementos como el grado de circulacin colateral miocrdica y la localizacin de la
lesin. Una lesin en una arteria coronaria que ocluye ms del 70% de la luz arterial, probablemente ocasione una
isquemia significativa, inclusive en reposo, pero si esta lesin es distal y existe circulacin colateral suficiente, el
dficit se minimiza y el paciente puede estar asintomtico. Lo contrario puede suceder con una lesin menor, que
ocluye el 50% de la luz arterial pero est situada en una posicin ms proximal y sin circulacin colateral: en este
caso la isquemia ser significativa y el paciente desarrollar sntomas a baja carga en las pruebas funcionales.

La CCG no determina el grado de isquemia ya que es un estudio esttico. Por esta razn, sus resultados
deben combinarse con los de las pruebas funcionales (dinmicas).

En el contenido 3 referido a la evaluacin del paciente con EC se enumeran las indicaciones de realizacin de
CCG en los pacientes con ACE.

Como se dijo previamente, la decisin de utilizar algunos de los estudios complementarios presentados debe
basarse en la probabilidad previa de padecer EC que tiene cada paciente. La realizacin de estas pruebas en
pacientes con probabilidad baja, aumenta considerablemente el riesgo de generar resultados falsamente positivos,
por otro lado, si la probabilidad previa de EC del paciente es muy elevada, un resultado negativo no cambiar la
sospecha clnica. En conclusin, el grupo que ms se beneficia con las pruebas complementarias es aquel que
incluye a los pacientes con una probabilidad previa intermedia de padecer EC, por ejemplo, aquellos con dolores
atpicos y uno o dos FRC. En los pacientes con estas caractersticas el resultado del test (cualquiera sea), tiene
una gran influencia en la probabilidad posterior y ayuda al mdico a tomar una conducta.

Veamos los siguientes ejemplos

Un hombre de 66 aos consulta por un dolor retroesternal de tipo opresivo que se desencadena por la
maana, al ir a su trabajo caminando a paso rpido. Cede en 5 minutos al detenerse. El mdico de familia le
solicita una PEG. Consideremos que la prueba tiene una sensibilidad del 70% y una especificidad del 80% .

Cmo cambiara la probabilidad de EC de este paciente segn el resultado de la PEG? El primer paso es
calificar el dolor y de acuerdo a ste, al sexo y a la edad, inferir la probabilidad previa de EC que tiene este
paciente: se trata de un dolor tpico en un hombre de 66 aos. De acuerdo a la tabla, este paciente tiene una
probabilidad previa de EC del 94% . Esto quiere decir que de 100 pacientes que se presenten con esta clnica,
94 van a tener EC y 6 no la tendrn. Con una sensibilidad del 70% , de los 94 enfermos 66 tendrn una
prueba positiva y 28 tendrn una negativa (o lo que es lo mismo, 70% de los pacientes con EC tendrn una
PEG positiva). Con una especificidad del 80% , 5 pacientes sanos tendrn una prueba negativa (VN ) y 1
tendr una prueba positiva (FP).

Si la PEG resulta positiva, la probabilidad postest del paciente no se modifica demasiado y la probabilidad de EC
sigue siendo muy alta porque en estas circunstancias el valor predictivo positivo (VPP), es decir la probabilidad
de que este paciente con resultado positivo tenga EC, es del 98.5% . Vemoslo:
Enfermeda d
Pr esente Ausente
94 6
PEG positiva VP 66 FP 1
PEG negativa FN 28 VN 5

VP: verdadero positivo, VN: verdadero negativo, FN: falso negativo, FP: falso positivo.

VPP = VP = 66 = 0.985 x 100 = 98.5%


VP + FP 66 + 1

Esto puede graficarse del siguiente modo:

P pretest 94% P postest: 98.5%


NO EC EC
P: probabilidad VPP

0 0.5 1

La probabilidad de que este paciente con una PEG negativa no tenga EC (valor predictivo negativo o VPN ) es
muy baja, slo del 15%

VPN = VN = 5 = 0.15 x 100 = 15%


FN + VN 28 + 5

De acuerdo a esto, es ms probable que la PEG sea un falso negativo, es decir que el paciente tenga la EC aunque
el test sea negativo. En este caso la probabilidad postest del paciente baja del 94% pretest al 85% postest (1-
VPN ), pero sigue siendo lo suficientemente alta como para sostener el mismo diagnstico presuntivo. En casos
como estos, las pruebas funcionales pueden utilizarse con fines pronsticos.

P postest: 85% P pretest 94%


NO EC EC
P: probabilidad VPN

0 0.5 1

Cuando un paciente tiene una probabilidad pretest de EC muy elevada, la realizacin de pruebas
funcionales complementarias tiene poco rdito diagnstico porque la probabilidad postest no se
modifica considerablemente, aun cuando el resultado del test aplicado sea negativo.

12
La Sra. Luisa tiene 33 aos y consulta por un dolor localizado en un punto cercano al apndice xifoides que aparece en m

Luisa no tiene FRC y el dolor es no anginoso. La probabilidad pretest de EC en una mujer de 33 aos es menor al
1% . Asumiendo esta ltima cifra, de 100 personas con estas caractersticas slo 1 tendr EC.

Enfermedad
Presente Ausente
1 99
PEG positiva VP 0.9 FP 9.9
PEG negativa FN 0.1 VN 89.9

La probabilidad de tener EC si la prueba es positiva, es:

VPP = VP = 0.9 = 0 .083 x 100 = 8.3%


VP + FP 0.9 +9.9

Esto puede graficarse del siguiente modo:

P pretest:1% P postest: 8.3%


NO EC EC
P: probabilidad VPP

0 0.5 1

La probabilidad previa de que Luisa tuviera EC era del 1% y luego del test es del 8.3% . La probabilidad clnica
prcticamente no vara, pero se expuso a la paciente a una cascada diagnstica que resultar difcil de detener.
Probablemente Luisa no pueda comprender estadstica pero su temor a padecer EC seguir creciendo porque se
apoya ahora en un estudio complementario que le dio anormal. Cmo sera la situacin si la prueba resultara
negativa?

VPN = VN = 89.9 = 0.998 x 100 = 99.8%


FN + VN 89.9 + 0.1

La probabilidad previa de Luisa era del 1% , con un test negativo y un VPN de 99.8% , la probabilidad postest es
de 0.2% (1-VPN ). Aqu el test tampoco aport nada que no hicieran sospechar el interrogatorio y los
antecedentes de la paciente.
Esto puede graficarse del siguiente modo:

P postest: 0.2% P pretest:1%

0 0.5 1
NO EC EC
P: probabilidad VPN

Cuando un paciente tiene una probabilidad pretest de EC muy baja, la realizacin de pruebas
funcionales complementarias tiene poco rdito y aumenta el riesgo de cascadas diagnsticas
intiles porque la probabilidad postest no se modifica considerablemente, aun cuando el resultado
del test aplicado sea positivo.

El seor Jorge tiene 40 aos y consulta por un ardor en la cara interna del brazo izquierdo que se le manifiesta al
levantar pesos y hacer trabajos forzados, cede con el reposo en pocos minutos y se acompaa de una sensacin de
impotencia funcional. O casionalmente, sinti molestias parecidas al subir escaleras en forma rpida. El examen
fsico es normal. Ante esta descripcin, su mdico le solicita una PEG (sensibilidad 70% , especificidad 80% ).
Cul es la probabilidad previa de que el Sr. Jorge tenga EC y cmo se modifica segn los resultados de la
prueba?

Se trata de un dolor atpico, ya que no tiene una localizacin retroesternal y se repite ante algunas situaciones de
esfuerzo, aunque no es constante. La probabilidad de EC en un varn de 40 aos con un dolor atpico es
intermedia (46% aproximadamente).

Enfermedad
Presente Ausente
46 54
PEG positiva VP 32 FP 11
PEG negativa FN 14 VN 43

La probabilidad de tener EC si la prueba es positiva, es:

VPP = VP = 32 = 0.74 x 100 = 74%


VP + FP 11+32

Esto puede graficarse del siguiente modo:

P pretest:46% P postest: 74%

0 0.5 1
NO EC EC
P: probabilidad VPP

12
La probabilidad previa de EC de Jorge pasa de 46% al 74% luego del test, un umbral suficiente como para pensar
que el paciente puede tener realmente EC. Cmo sera la situacin si la prueba resultara negativa?

VPN = VN = 43 = 0.75 x 100 = 75%


FN + VN 14+43

La probabilidad previa de Jorge era del 46% , con un test negativo y un VPN del 75% , la probabilidad postest es
de 25% (1-VPN ) y el diagnstico de EC se aleja.

P postest: 25% P pretest:46%


NO EC EC

0 0.5 1
P: probabilidad VPN

Cuando un paciente tiene una probabilidad intermedia de EC, la aplicacin de pruebas


complementarias tiene el mximo rdito diagnstico ya que permite modificar la probabilidad lo
suficiente como para tomar decisiones en relacin al diagnstico y al tratamiento.

En conclusin, ante una consulta por dolor precordial o que hace sospechar una causa coronaria, el mdico
debera estimar la probabilidad previa (anclaje) de EC que tiene el paciente, en funcin de su edad, sexo y
caractersticas del dolor. El anclaje previo asociado al criterio clnico permitirn tomar la mejor decisin
diagnstica y teraputica.

E j e rc i t a c i n

Para resolver estos ejercicios recomendamos


utilizar la tabla de probabilidades prestes de EC presentada previamente.

El Sr. Lautaro ti ene 59 aos, se conoce hipertenso desde hace 5 aos y fuma entre 10 y 20 cigarrillos por da. Consulta porque desde hace varios meses

13
El Sr. Juan tiene 62 aos, es hipertenso continuar con la dieta y la medicacin. Est de
desde hace 10 aos y se encuentra medicado acuerdo con la conducta mdica?
con 10 mg diarios de enalapril. Consulta
porque desde hace dos das presenta un
dolor localizado en el hemitrax izquierdo
sobre una zona de 20 cm entre las lneas
axilares anterior y media. El dolor apareci
luego de jugar un partido de tenis, es
permanente y aumenta con la inspiracin
profunda y al mover el torso. Elija la opcin
correcta (solo una opcin es vlida).

La Sra. Dora tiene 67 aos y es diabtica tipo


II. Ha logrado un buen control de su
enfermedad con la dieta y utilizando 5 mg de
glibenclamida. Refiere que desde hace 1 mes
presenta dolor localizado en la regin
epigstrica, acompaado de acidez y
eructos, que se manifiesta
exclusivamente al caminar luego de la ingesta
y cede lentamente al disminuir el paso. El
dolor no se manifiesta en otras circunstancias.
Los sntomas empeoran al recostarse en la
cama. Elija la opcin correcta (solo una
opcin es vlida).

Cul es la probabilidad pretest de EC de una


paciente de sexo femenino de 60 aos que
presenta un dolor precordial como el que
describe el paciente del ejercicio 6? (solo una
opcin vlida).

El Sr. Carlos tiene 47 aos, es hipertenso y


dislipidmico. Se encuentra en tratamiento
con dieta, 10 mg diarios de amlodipina y 10
mg diarios de sinvastatina. Consulta porque
durante la ltima madrugada lo despert una
molestia de tipo opresivo localizada detrs del
esternn, que cedi espontneamente
luego de 15 minutos. Actualmente se
encuentra asintomtico. Elija la opcin
correcta (solo una opcin es vlida).

El mdico que recibi al paciente descripto en


el ejercicio anterior sospech que ste podra
estar desarrollando un sndrome coronario
agudo y decidi realizarle un examen fsico
completo y un ECG. La evaluacin result
totalmente normal, el mdico tranquiliz al
paciente y le indic el alta estimulndolo a

13
7 a) El dolor descripto es tpico y el paciente
tiene una probabilidad previa de EC del
90%.
b) El dolor descripto es atpico y el paciente
tiene una probabilidad previa de EC del 70%
por sexo y edad.
c) El dolor descripto es no anginoso pero por 9 a) 80%
sexo y edad, el paciente tiene una b) 54%
probabilidad previa de EC del 30%. c) 90%
d) No se dispone de datos suficientes para d) 94%
caracterizar el dolor.

10 a) El paciente refiere un dolor atpico y tiene una


probabilidad previa de EC del 46%.
8 a) El dolor descripto es tpico y la paciente b) El paciente refiere un dolor tpico y tiene una
tiene una probabilidad previa de EC del probabilidad pretest de EC del 87%.
90%. c) El paciente refiere un dolor no coronario y tiene una
b) El dolor precordial es atpico y la paciente probabilidad previa de EC del 14%.
tiene una probabilidad pretest de EC del d) El paciente refiere un cuadro que debera hacer
55%. sospechar un sndrome coronario agudo.
c) El dolor precordial es no anginoso y la
paciente tiene una probabilidad previa de EC
del 20%.
d) El dolor precordial es tpico y la paciente
tiene una probabilidad pretest de EC del 11 SI NO
70%.

13
El Sr. Luis tiene 71 aos y tiene una angina de 12 SI NO
pecho que se manifiesta solo al caminar dos
cuadras por la maana desde hace 5 aos,
para la cual se encuentra medicado. Consulta
a su mdico porque desde hace 2 das nota
que la angina aparece al caminar media
cuadra y al subir la escalera a paso normal
(hecho que no ocurra previamente). Refiere,
sin dudar, que no ha tenido episodios de
dolor en reposo. Su mdico interpreta que
el cuadro podra corresponder a una
progresin de la angina, la asume como
inestable e indica la internacin del paciente.
Est de acuerdo con la conducta mdica?

Un hombre de 60 aos con antecedentes de


13 a) Es un dolor tpico y el paciente tiene una
dislipidemia, consulta a su mdico por la
probabilidad previa de EC alta.
presencia de un dolor localizado en el
b) Es un dolor atpico y el paciente tiene una
epigastrio que se manifiesta al iniciar la
probabilidad previa de EC intermedia.
actividad fsica y luego cede lentamente,
c) Es un dolor no anginoso y el paciente tiene una
mientras sigue su actividad habitual sin
probabilidad previa de EC baja.
llegar a detenerse. La molestia es mayor si
d) No hay suficientes datos como para caracterizar el
realiza la actividad luego de comer. Cmo
dolor.
categorizara el tipo de dolor que describe el
paciente y qu probabilidad previa de EC le
adjudica?

14 a) La prueba fue innecesaria y si bien en este caso


El mdico que atendi al paciente del ejercicio
result negativa, el riesgo de falsos positivos al que se
anterior decidi solicitar una PEG que fue
expuso al paciente podra haber desencadenado una
informada de la siguiente manera: Prueba
cascada diagnstica intil.
negativa, detenida por agotamiento muscular
b) La prueba constituye un falso negativo en un paciente
a los 8 METS, alcanz una frecuencia
con alta probabilidad previa de EC, lo correcto hubiera
cardaca mxima de 148 l/min,
sido pedir un estudio con ms sensibilidad.
correspondiente al 79% de la frecuencia
c) En un paciente como este (con probabilidad previa
cardaca mxima prevista. El paciente no
intermedia), la PEG tiene el mximo rdito diagnstico.
present angina ni alteraciones
En este caso es negativa, la probabilidad de EC
electrocardiogrficas durante el esfuerzo
disminuye y hace innecesaria la realizacin de otros
mximo y la recuperacin posterior. Elija la
estudios.
opcin correcta (solo una opcin es vlida).
d) La prueba es insuficiente y los resultados no
pueden tomarse como negativos.
Una mujer de 44 aos, premenopusica con 15 a) 80%.
antecedentes de hipertensin arterial y b) 50%.
tabaquismo, consulta a su mdico porque c) 12%.
desde hace una semana presenta una d) 75%.
molestia continua en hemitrax izquierdo
que aumenta al mover el torso y se reproduce
a la palpacin. El mdico tratante solicita una
PEG. La prueba resulta suficiente y no
reproduce la molestia durante el ejercicio pero
a los 10 METS aparece un infradesnivel del
ST horizontal de 1.6 mm en cara inferior.
Calcule cul es la probabilidad postest de EC
de esta paciente, asumiendo que la prueba en
la mujer tiene una sensibilidad del 60% y una
especificidad del 85%.

16 a) PEG.
Una paciente varn de 50 aos lo consulta
b) Prueba de talio con dipiridamol.
porque presenta un dolor precordial que Ud.
c) Ecocardiograma con dobutamina.
asume como atpico. Qu prueba
d) CCG.
diagnstica le pedira teniendo en cuenta que
es hipertenso y padece asma y artrosis de
cadera bilateral? (solo una opcin correcta).

17 SI NO
Una mujer de 64 aos es estudiada por un
dolor precordial atpico con una PEG,
durante la prueba alcanza una frecuencia
cardaca de 160 por minuto y 10 METS, no
experimenta angina pero s un infradesnivel
del ST horizontal de 0.5 mm en la cara
inferior. El mdico tratante interpreta que
la paciente tiene EC y decide indicar
tratamiento farmacolgico. Est de
acuerdo con la conducta mdica?

18 a) La sensibilidad de la PEG es menor en las mujeres.


b) La presencia de angina a menos de 4 METS es un
Elija la opcin correcta con respecto a las
ndice de gravedad durante la realizacin de cualquier
pruebas complementarias disponibles para
prueba funcional.
evaluar a un paciente con dolor precordial
c) La prueba con talio en reposo y esfuerzo es una
(una, varias, todas o ninguna opcin es
buena indicacin para evaluar un paciente con un
vlida).
episodio de dolor en reposo e infradesnivel del ST en
el ECG.
d) En un paciente que toma betabloqueantes, la
prueba de ejercicio debe llegar al 85% de la mxima
frecuencia cardaca prevista para considerarse como
suficiente.

13
3
E VALU AC I N D E L PAC I E N T E C O N E N FE R M E D AD C O R O N AR I A

Una vez que se define que el paciente tiene EC, es importante establecer la clase funcional en que desarrolla los
sntomas y el riesgo al que est expuesto, para decidir el manejo ms adecuado.

D e t e r m ina c i n d e la c la se func io na l

Al realizar el diagnstico de EC es til categorizar la clase funcional (CF) del dolor anginoso, es decir, la
intensidad de actividad fsica que desencadena el angor. Esto permitir valorar la calidad de vida del paciente
(determinando cun limitado se encuentra en sus tareas habituales) y evaluar la respuesta teraputica a cualquiera
de los tratamientos instituidos.

La clasificacin ms utilizada para determinar la CF es la desarrollada por la Sociedad Cardiovascular de Canad,


que considera cuatro clases funcionales de I a IV de acuerdo a si el paciente puede hacer su actividad habitual o
se encuentra muy limitado, incluyendo los grados intermedios. Esta clasificacin se presenta a continuacin.

CF I El paciente puede realizar su actividad habitual normalmente.


La angina aparece ante esfuerzos importantes y/o prolongados.

CF II El paciente presenta una limitacin leve de su actividad habitual. La angina se


desarrolla durante el ascenso de escaleras con rapidez, la marcha en pendiente, la
actividad fsica en perodos postprandiales, climas fros o contra el viento. Tambin
incluye la angina que se desarrolla en situaciones de tensin emocional o al iniciar la
actividad matinal.

CF III El paciente tiene limitacin marcada de la actividad habitual. La angina se presenta


despus de caminar una o dos cuadras o al subir escaleras a paso normal.

CF IV El paciente es incapaz de llevar a cabo su actividad habitual. Incluye la angina en reposo.

Para evaluar la CF es conveniente utilizar parmetros objetivos. Algunos pacientes tienden a limitar su actividad
para evitar la aparicin del dolor, por esta razn es til hacer preguntas concretas como por ejemplo: Cundo
aparece el dolor?, Tiene dolor cuando hace las tareas de la casa? El dolor se desencadena cuando sube
escaleras?, H a tenido dolor en reposo?

H emos visto que la angina de pecho puede manifestarse con diferente umbral de actividad o CF. Es comn
observar que por la maana la CF del paciente es menor (es decir, el dolor aparece a esfuerzos menores),
mejorando espontneamente a medida que pasa el da. Por ejemplo, un paciente relata que sale a la maana a
jugar al golf, siente dolor precordial en el segundo hoyo y debe detenerse, pero a medida que transcurre el juego,
los sntomas aparecen con menos frecuencia y durante la tarde ya no siente ninguna molestia. Esta es una
situacin frecuente y no debe interpretarse como un empeoramiento sino como una variabilidad esperable de la
enfermedad, generalmente asociada a un componente de vasoespasmo. Al evaluar la CF no se la califica como
perteneciente a un sola clase. En el caso del jugador de golf mencionado previamente, la CF sera I - II es decir,
tiene angina a grandes esfuerzos y en algunas ocasiones, a medianos esfuerzos. Adems, como se ha mencionado,
muchos pacientes con angina conocida perciben el dolor anginoso cuando hacen una actividad y
en lugar de detenerse completamente, disminuyen el ritmo (caminan ms lentamente, por ejemplo) y la molestia
cede. A esto se denomina atravesar el dolor. El conocimiento de esta caracterstica permite evitar asumir como
no coronario un dolor que realmente lo es, subestimando el riesgo del paciente.

Finalmente, tambin debe valorarse la frecuencia diaria o semanal de los episodios de la angina y la cantidad de
nitritos (drogas antianginosas) que se necesitan para mitigarlos. Es importante establecer cmo y cunto incide la
angina en la calidad de vida del paciente de acuerdo a sus necesidades, para decidir las conductas teraputicas.

Veamos los siguientes ejemplos


Un abogado de 50 aosen tratamiento con dosisplenasde medicacin antianginosa, desarrolla angor cuando sube las escaleras en forma rpi

Para este paciente, la limitacin es muy importante, ya que se trata de una persona joven que lleva una vida
activa. Debido a que recibe un tratamiento farmacolgico ptimo y no mejora su CF, debera plantearse la
posibilidad de utilizar procedimientos de revascularizacin para optimizar su calidad de vida.

Una seora de 78 aos desarrolla angor en CF I I (la misma que el paciente anterior). Lleva una vida sedentaria y se encuentra asintomtica c

En este caso, la calidad de vida no se halla afectada y el manejo es adecuado, ya que si bien la paciente
probablemente desarrollar angor si juega un partido de tenis, esta tarea implica un esfuerzo que ella nunca
realiza.

La determinacin de la CF de la angina de pecho, permite evaluar la calidad de vida del paciente,


valorar la respuesta a los tratamientos indicados y decidir la necesidad de instaurar otras
teraputicas.

Est r a t i f ic a c i n d e l r ie sg o

La mayora de los pacientes coronarios que se ven en el mbito del consultorio son estables y pertenecen a dos
categoras: o han padecido un evento coronario agudo o tienen ACE. Estos cuadros pueden combinarse: los
pacientes con antecedentes de eventos coronarios agudos, pueden o no tener angina y aquellos con ACE pueden
haber padecido o no un sndrome agudo.

Uno de los objetivos ms importantes en el manejo de los pacientes coronarios estables (ya
mencionamos que el paciente inestable debe ser internado para un manejo ptimo), es identificar a
aquellos con mayor riesgo de padecer muerte sbita, infarto de miocardio y miocardiopata
isqumica e implementar una estrategia teraputica adecuada. A esto se denomina: estratificacin
del riesgo.

La valoracin correcta del riesgo es un paso fundamental en la evaluacin de los pacientes con EC, ya que
permite optimizar el beneficio teraputico segn la necesidad de cada paciente. Es decir, permite discriminar
a aquellos que tienen un riesgo alto o intermedio y que se beneficiaran con procedimientos de
revascularizacin (angioplasta y ciruga de revascularizacin miocrdica) de aquellos con riesgo bajo o
intermedio que no requieren procedimientos invasivos y se benefician con tratamiento mdico. Esta
valoracin aporta una nocin del riesgo en un momento dado y en un paciente determinado, sin embargo
debe tenerse presente que la EC es una entidad dinmica. Las necesidades de un paciente en un momento,
pueden ser diferentes en otro.

13
La determinacin del riesgo del paciente coronario se realiza considerando tres factores interrelacionados: 1)
La extensin de la enfermedad, 2) El grado de isquemia y 3) La funcin ventricular.

1) La extensin de la enfermedad
Para definirla se considera la cantidad de vasos comprometidos y se nombra de acuerdo al nmero de arterias
coronarias comprometidas. El rbol coronario tiene dos arterias: la coronaria derecha (CD) y la coronaria
izquierda (CI), que despus del tronco se divide en descendente anterior (DA) y circunfleja (CX).

De acuerdo a esto, el compromiso puede ser de la CD, del tronco de la CI y/ o de uno, dos o tres vasos. Cuando el
compromiso es del tronco de la CI o existe mayor cantidad de vasos comprometidos, el pronstico es ms
adverso. El grado de isquemia y la extensin de la enfermedad pueden ser inferidos por el nmero de
derivaciones comprometidas en la PEG. Se considera importante si compromete ms de dos derivaciones. Sin
embargo, a pesar que las derivaciones permiten inferir el grado de isquemia y la extensin no son tan buen
indicador de la localizacin de la lesin.

Mientras mayor sea el compromiso de las coronarias mayor ser la gravedad y peor ser el
pronstico. El grado de isquemia y la extensin pueden ser evaluados a travs de la PEG. Sin
embargo, el nmero de derivaciones comprometidas no es tan buen indicador del lugar de la
lesin.

En estudios de imagen como el talio o el Eco estrs, la extensin de la enfermedad se evala de acuerdo al
nmero de segmentos comprometidos, el riesgo se considera bajo si afecta un solo segmento ventricular,
intermedio si afecta dos y alto si afecta ms de dos (el nmero y grado segmentario comprometidos debe ser
evaluado e informado por el cardilogo que realiza en el estudio).

2) El grado de isquemia
Se valora mediante el uso de pruebas funcionales determinando la carga a la que aparecen los sntomas y/ o los
cambios isqumicos ya sean electrocardiogrficos, ecocardiogrficos o de perfusin. La aparicin de cambios a
menos de 4 METS implica un riesgo alto, entre 4 y 10 METS, un riesgo moderado y a ms de 10 METS, un
riesgo bajo. Los otros elementos sugerentes de alto riesgo ya han sido mencionados en el punto dedicado a la
PEG. Simplemente recordamos que el desarrollo de hipotensin o sncope durante la realizacin de una prueba
funcional es un elemento independiente que sugiere un compromiso coronario severo (enfermedad de tres vasos o
tronco de la CI) y est relacionado con disfuncin ventricular inducida por la isquemia.

Para comprender el concepto de riesgo relacionado con la extensin de la enfermedad y el grado


de isquemia, tomaremos el ejemplo de un paciente de sexo masculino de 60 aos con antecedentes
de angina en CF II y algunos episodios (matutinos) en clase funcional III. El paciente est tratado
con medicacin antianginosa a pleno y su ECG basal es normal. Se realiza una PEG pronstica
que evidencia la aparicin de angina a los 6 METS acompaada de un infradesnivel del ST
horizontal de
2.3 mm en V3, V4 y V5 y de 1.5 mm en V6, DII, DIII y aVF. Evidentemente, la CF del paciente es
limitada (desarrolla sntomas a los 6 METS). Tiene isquemia en sus actividades habituales a
pesar de la medicacin. La prueba funcional resulta de riesgo: el infradesnivel es mayor a 2 mm y
segn las derivaciones afectadas tiene dos arterias comprometidas: la DA que irriga la mayor parte
del ventrculo izquierdo (cambios en V3 a V6) y la CD (cambios en Dll, Dlll y aVF). Debido a que este
paciente es joven y recibe tratamiento antianginoso ptimo, debera plantearse la necesidad de
estudiarlo con una CCG para decidir su revascularizacin.
3) La funcin ventricular
Su evaluacin es til ya que existe una relacin directa entre la disminucin de la fraccin de eyeccin del
ventrculo (FE) y el aumento de la mortalidad. Se evala considerando la funcin sistlica, la motilidad
miocrdica y la FE con mtodos no invasivos como el ecocardiograma doppler o el ventriculograma
radioisotpico con tecnesio. La FE normal es mayor al 50% . Cuando disminuye a menos de 30% , la mortalidad
anual asciende al 40% . Con una FE menor del 20% , la mortalidad anual supera el 50% . La funcin ventricular
puede deteriorarse luego de un infarto extenso, especialmente si es de la cara anterior o como consecuencia de
isquemia crnica.

De acuerdo a la funcin ventricular como factor pronstico, se establecen tres categoras de pacientes: aquellos
con riesgo bajo (pacientes que no presentan asinergias regionales, en los que la funcin sistlica es normal y la
FE es mayor al 50% ), aquellos con riesgo intermedio o moderado (pacientes con asinergia de 1 2 segmentos,
depresin leve a moderada de la funcin sistlica y FE de 40% a 50% ) y aquellos con riesgo alto (pacientes con
aneurisma ventricular, depresin severa de la funcin sistlica y FE menor al 40% ).

La evaluacin de la funcin ventricular debe reservarse para aquellos pacientes en los que la
evaluacin clnica sugiere un riesgo alto o moderado.

Teniendo en cuenta la extensin de la enfermedad, el grado de isquemia y la funcin ventricular, es posible


clasificar a los pacientes con EC en 4 grupos:

Bajo Moderado A Moderado B Alto


Clase funcional en que aparecen los sntomas I-II I-II III-IV III-IV
Antecedentes de infarto previo No Si Si o no S
FRC Si o no Si Si S
Respuesta al tratamiento Si No Si No
Riesgo segn funcin ventricular izquierda* Bajo Bajo o moderado Bajo o moderado Alto

* Su evaluacin se reserva en general para los pacientes con riesgo clnico moderado B o severo.

En definitiva: para estratificar el riesgo clnico de un paciente con EC es necesario establecer la CF


en la que aparecen los sntomas y considerar la presencia de FRC, de antecedentes de infarto
previo (el diagnstico se realiza simplemente observando un ECG) y la respuesta al tratamiento
indicado. De acuerdo a esto, los pacientes con sntomas en CF l-ll, con respuesta al tratamiento
mdico, se consideran de bajo riesgo , mientras que los que presentan angina en CF lll-lV y no
responden al tratamiento mdico, debern ser considerados de alto riesgo. Existen dos
situaciones de riesgo moderado: A: corresponde a los pacientes en CF l-ll que no responden
adecuadamente al tratamiento mdico y B: incluye a los que tienen sntomas en CF lll- lV pero
mejoran con la medicacin. Si, clnicamente, el paciente tiene un riesgo alto o moderado B, deber
evaluarse su funcin ventricular (y eventualmente, solicitar una prueba funcional) para establecer
definitivamente el riesgo al que est expuesto por su EC.

Los siguientes pacientes con ACE tienen indicacin de ser estudiados con CCG con el objeto de detectar la
presencia de lesiones pasibles de revascularizacin:

Cualquiera de ellos con riesgo clnico alto.


Aquellos con riesgo clnico moderado B o con funcin ventricular de alto riesgo.
Aquellos con riesgo clnico bajo o moderado con una prueba funcional de alto riesgo.

13
E j e rc i t a c i n

Evale la categora de riesgo en que se


ubican estos pacientes y responda si est de
acuerdo con las conductas mdicas:

Jorge tiene 67 aos, es hipertenso y 19 a) Riesgo bajo.


dislipidmico. Hace 8 meses consult por b) Riesgo moderado A.
dolor precordial compatible con angina de c) Riesgo moderado B.
pecho que se desencadenaba al subir d) Riesgo alto.
escaleras a paso normal y al caminar en
pendiente. En ese momento se le indic
medicacin antianginosa a pleno.
Actualmente realiza sus tareas habituales
sin desarrollar sntomas. Cul es la
categora de riesgo de este paciente? (solo
una opcin es vlida).

20 SI NO
El mdico del paciente del ejercicio anterior
solicit una PEG con criterio pronstico. En la
prueba Jorge desarroll angina e infradesnivel
del ST de 1.5 mm de tipo horizontal a los 10
METS en DII, DIII y aVF y los cambios
mejoraron rpidamente en la recuperacin
luego del ejercicio. El mdico evalu que la
prueba era de alto riesgo e indic una CCG
para identificar una lesin revascularizable.
Est de acuerdo con la conducta mdica?

Si, durante la PEG, el paciente del ejercicio 19 21 SI NO


desarrollara angina con infradesnivel del ST
de 2 mm en DII, DIII, aVF y 2.2 mm en V4, V5
y V6 a los 8 METS y correccin de los
cambios del ECG durante la recuperacin a
los 6 minutos de finalizar el ejercicio
(recuperacin tarda),
indicara una CCG?

22 a) Riesgo bajo.
Antonia tiene 70 aos, es hipertensa y lleva b) Riesgo moderado A.
una vida sedentaria. Desde hace 1 ao c) Riesgo moderado B.
presenta angina que se desencadena al d) Riesgo alto.
caminar una cuadra o al subir un piso por
escalera, luego de lo cual debe permanecer
en reposo para que el dolor ceda. Se
encuentra en tratamiento con medicacin
antianginosa a pleno. En su ECG se observa
una secuela septal. Cul es la categora de
riesgo de esta paciente? (solo una opcin es
vlida).
El mdico tratante solicita una PEG durante la
23 SI NO
cual Antonia desarrolla angor e infradesnivel
descendente del ST de 2.5 mm en DI, V4, V5,
V6 y aVL a los 4 METS, con persistencia de
los cambios en la recuperacin (6 minutos)
e incapacidad para elevar la presin
arterial. Debido a que la paciente no
realiza habitualmente actividades intensas, el
mdico decide continuar con tratamiento
farmacolgico y re-evaluarla peridicamente.
Est de acuerdo con la conducta mdica?

4
M ANEJO Y TRATAM I ENTO DEL PACIENTE CON ENFERM EDAD CORONARIA

En este apartado nos referiremos con mayor nfasis al manejo de los pacientes con EC establecida y que no se
encuentran cursando un evento coronario agudo. Los objetivos del tratamiento son: 1) Lograr que el paciente
permanezca libre de sntomas y llegue a una CF funcional que no limite su vida cotidiana (trabajo, actividad
fsica, sexualidad, etc.) y 2) Prevenir la aparicin de eventos coronarios mayores (muerte sbita, infarto, AI) y de
insuficiencia cardaca, que empeoran significativamente el pronstico y aumentan la mortalidad.

Para alcanzar los objetivos propuestos es importante evaluar el compromiso funcional y de la calidad de vida que
la angina produce al paciente, explorar su medio familiar y social y educarlo sobre su enfermedad.

M e d id a s g e ne r a le s

Estimar el efecto de la EC sobre la calidad de vida del paciente implica no slo evaluar la CF de su enfermedad
sino tambin su percepcin personal de la situacin, su estado previo y sus expectativas. Es sumamente
importante informar al paciente y a su familia sobre las caractersticas, implicancia y pronstico del diagnstico
as como sobre la teraputica disponible. Esto optimiza la adherencia al tratamiento y permite trabajar
colaborativamente sobre los cambios en los hbitos y estilos de vida.

Se debe instruir al paciente para que evite las situaciones que puedan provocar isquemia, como el estrs
emocional, la actividad fsica excesiva, las ingestas compulsivas y la exposicin al fro. La frecuencia de los
episodios de angina debe limitarse al mnimo, contraindicando cualquier actividad durante la cual se desarrollen
los sntomas. Debe recomendrsele que ante la aparicin del angor, detenga completamente el esfuerzo y utilice
nitritos para que el episodio ceda ms rpidamente (ver luego). El motivo para esta limitacin es que la isquemia
conduce a la hipomotilidad miocrdica y puede ocasionar arritmias, muerte sbita y un dao crnico sobre el
corazn. La recomendacin de la intensidad y el tipo de actividad a realizar debe fundarse en los datos aportados
por el paciente y por los estudios funcionales (es decir, si el paciente desarrolla angor a los 8 METS deberan
evitarse las actividades que generan un consumo de energa semejante: cortar lea, subir escaleras a un ritmo
moderado, jugar al ftbol, etc.).

13
Sin embargo, es frecuente que una vez hecho el diagnstico de EC, el paciente desarrolle
sensacin de invalidez y tienda a limitar desproporcionadamente su actividad habitual. La
consideracin de este aspecto facilitar el trabajo con l y su familia, mostrndole con claridad y
simpleza que es la adherencia al tratamiento y los cambios en el estilo de vida los que favorecern el
pronstico de la enfermedad. Es comn que con el tiempo, la propensin a la angina decline como
resultado del desarrollo de circulacin colateral o por el efecto de programas de rehabilitacin
fsica.

Un punto que no debe obviarse en la consulta es la exploracin de la sexualidad. N o es raro descubrir que el
paciente tiene preconceptos sobre la peligrosidad de la actividad sexual cuando se padece EC que, sin sustrato
real, conducen a la inhibicin y al deterioro de la calidad de vida. N o hay evidencia que demuestre que la
actividad sexual aumente significativamente la muerte sbita o el infarto. U n estudio reciente en el que se
compararon sujetos sanos con individuos anginosos o con infarto previo, hall que la probabilidad de infarto
postcoito fue muy baja, teniendo mayor proteccin los sujetos que realizaban una actividad fsica regular. El coito
se considera una actividad en CF II, es decir que genera un esfuerzo similar a subir una escalera a paso rpido.
Tomando este dato como parmetro, es posible evaluar el riesgo del paciente. Si durante el coito el paciente
desarrolla angina que limita la actividad, ser necesario trabajar sobre este aspecto ensendole a tomar posturas
ms pasivas para evitar los sntomas. O tra opcin es que el paciente tome un comprimido de dinitrato de
isosorbide sublingual media hora antes del coito. En definitiva, es importante que el mdico se dedique a estos
temas y ayude al paciente a continuar con una vida sexual satisfactoria.

La informacin y educacin favorecen la adherencia al tratamiento y el pronstico del paciente


coronario. Debe incluirse a la familia en este proceso dando pautas concretas y simples,
trabajando en la desmistificacin de algunas creencias y evitando que el paciente se limite
innecesariamente en sus actividades habituales.

Ab a nd o no d e l t a b a c o
Seguir fumando luego de un infarto est asociado a una mortalidad mayor al 50% a los cinco aos y existe
una relacin lineal entre el riesgo de muerte cardiovascular y el nmero de cigarrillos consumidos. Este
riesgo se pierde luego de 3 a 5 aos de haber abandonado el hbito. Si consideramos a todos los pacientes
coronarios, la reduccin de la mortalidad lograda por el abandono del tabaco es superior a la producida a
travs de los procedimientos de revascularizacin. El tabaquismo pasivo tambin est asociado con un mayor
riesgo, por lo cual debe evaluarse su presencia (en el domicilio o en el trabajo) e implementar medidas para
evitarlo. Es importante destacar que cuanto mayor y ms frecuente sea la advertencia del mdico sobre la
necesidad de abandonar el hbito, mayor es la tasa de dejadores. Adems, las herramientas teraputicas con
las que se cuenta (parches de nicotina, bupropion) no estn contraindicadas en los pacientes coronarios (ver
PRO FAM: Tabaquismo y alcoholismo).

El tabaquismo est asociado a una mayor mortalidad en los enfermos coronarios. Deben
ensayarse todas las medidas posibles para hacer que estos pacientes dejen de fumar.

D ism inuc i n d e l c o le st e ro l

En los ltimos cuatro aos ha surgido evidencia categrica sobre el beneficio del tratamiento de la
hipercolesterolemia en los pacientes con EC. Las drogas utilizadas en la mayora de los trabajos pertenecen al
grupo de las estatinas que probablemente tengan un efecto beneficioso propio inhibiendo la activacin de las
placas de ateroma, independiente del descenso de la colesterolemia. En el estudio escandinavo de sobrevida

14
con estatinas (4S), se compararon dos grupos de pacientes hipercolesterolmicos con angina crnica, con o sin
infarto previo luego de 5.3 aos de seguimiento. Un grupo fue tratado con 27 mg diarios de sinvastatina y el otro,
con placebo. El grupo tratado con sinvastatina mostr una disminucin de la mortalidad total del 30% con una
reduccin de los eventos coronarios fatales del 42% , as como una disminucin de los eventos coronarios no
fatales y de la necesidad de procedimientos de revascularizacin. De acuerdo a este estudio se deberan tratar 30
pacientes hipercolesterolmicos durante 5 aos para prevenir una muerte.

El estudio C ARE (C holesterol And Recurrent Events), incluy pacientes post infarto con valores de
colesterolemia dentro de los parmetros considerados normales. Estos pacientes fueron medicados con
pravastatina a un promedio de 40nmg/ da o placebo y fueron seguidos por 5 aos. Este estudio mostr una
disminucin del 24% en el resultado combinado de muerte sbita e infarto fatal y no fatal, y una tendencia a
la disminucin de la mortalidad total. De acuerdo a este estudio deberan tratarse 33 pacientes con
colesterolemia normal y antecedentes de infarto durante 5 aos para prevenir un nuevo infarto o una muerte
por EC. En el estudio LIPID se siguieron 9014 pacientes medicados con 40 mg de pravastatina o placebo
durante 6 aos. Este estudio mostr que el tratamiento redujo en un 24% la mortalidad total y en un 24% la
mortalidad coronaria, el beneficio alcanz a todos los pacientes excepto a aquellos con un valor de LDL
inicial menor de 130 mg% .

Adems de las estatinas, dos estudios evaluaron el efecto de los fibratos en pacientes con EC. En el V-H IT y en
el estudio BIP se utilizaron gemfibrozil y bezafibrato respectivamente, en pacientes con EC, H DL menor a 40
mg/ dl y LDL menor de 130 mg/ gl. Luego de 5 aos se observ una disminucin de riesgo de muerte o infarto
del 18%

En todos los pacientes coronarios se debe investigar el perfil lipdico (colesterol total, HDL, triglicridos
y dosaje o clculo del LDL), ya que su reduccin produce un importante impacto sobre la
mortalidad. Si el nivel lipdico es elevado, el paciente debe recibir tratamiento indefinido con
estatinas. El objetivo primario en un paciente coronario es lograr un valor de LDL menor de 100 mg
% y secundaria de HDL mayor a 45 mg/dl, una ndice de colesterol total/HDL menor a 4 y unos
triglicridos menor a 150 mg% (ver en PROFAM: Hipercolesterolemia).

Ant ia g re g a c i n

La evidencia es concluyente con respecto a la disminucin de la mortalidad que el cido Acetil Saliclico (AAS)
o Aspirina (MEJO RAL PARA N I O S, envase de 100 comprimidos de 100 mg, $6) produce en los pacientes con
EC tanto aguda como crnica. Se ha demostrado una reduccin de la mortalidad del 12% en pacientes con
antecedentes de infarto y del 32% del riesgo de infarto en pacientes con angina crnica. El mecanismo por el cual
se reduce el riesgo de accidentes vasculares trombticos es la inhibicin de la ciclooxigenasa, enzima necesaria
para la produccin de tromboxano A2, un potente promotor de la agregacin plaquetaria.

El beneficio clnico de la AAS ha sido demostrado en un rango de dosis que oscila entre 75 a 1500 mg diarios.
Las dosis altas no son ms eficaces (excepto a nivel cerebral) y son claramente ms txicas (con 1500 mg el
riesgo de sangrado es cinco veces mayor que con 75 mg). La AAS est contraindicada en los pacientes con
hepatopatas, mayor riesgo de sangrado y en aquellos con enfermedad ulceropptica activa o hemorragia
digestiva reciente.

Se estima que deberan tratarse 83 pacientes coronarios con AAS durante 3 aos para prevenir una
muerte. Debido al bajo costo de la droga y al beneficio de su uso, esta es una maniobra muy costo
efectiva. Todo paciente con EC sin contraindicaciones, debe recibir entre 75 a 325 mg diarios de
aspirina indefinidamente como antiagregante.

14
En caso de alergia o contraindicacin de la AASpuede utilizarse el clopidogrel. Esta droga inhibe selectivamente
la actividad plaquetaria. En el estudio CAPRIE se compar la eficacia del clopidogrel comparado con la AAS
observndose un efecto similar. La principal desventaja del clopidogrel es su alto costo (ver en PRO FAM:
Enfermedad cerebrovascular).

Los pacientes que tienen contraindicada la AAS o presentan alergia pueden recibir, con igual beneficio,
el clopidogrel.

I nhib id o re s d e la e nz im a c o nve r t id o r a d e Ang io t e nsina ( I E C A)

En aquellos pacientes con insuficiencia cardaca posterior a un infarto o con una FE menor al 40% , se benefician
con la administracin indefinida de IECA. Se recomienda intentar llegar a la dosis utilizada en los estudios que
han demostrado la efectividad de estas drogas (20 mg diarios de enalapril), siempre en funcin de la tolerancia
del paciente (ver PRO FAM: Insuficiencia cardaca). Se ha estimado que deben tratarse con IECA entre 18 a 24
pacientes por 4 a 5 aos despus de un infarto con una FE inferior al 40% , para prevenir una muerte.

En pacientes con EC sin alteraciones de la funcin sistlica, los IECA tiene un rol protector. En el estudio
H O PE se observ que luego de 4 aos de uso de un IECA (ramipril) en pacientes con EC sin insuficiencia
cardaca, una reduccin en muerte total del 16% , en IAM del 20% y de ACV del 31% .

Con la evidencia disponible, los IECA debera ser indicados en todos los pacientes con EC.

Te r a p ia d e re e m p la z o ho r m o na l ( T R H )
En las mujeres, la aparicin de la EC se produce alrededor de una dcada ms tarde que en los hombres y si bien,
luego de la menopausia la prevalencia de esta enfermedad comienza a aumentar en forma significativa, su
incidencia nunca llega a alcanzar a la del sexo masculino. Este efecto protector se atribuye a los estrgenos y por
este y otros efectos beneficiosos, su utilizacin ha resultado atractiva. Los resultados de estudios observacionales
que evaluaron el uso de estrgenos solos o combinados con progesterona en prevencin primaria (es decir, en
mujeres sin EC), mostraron una reduccin de la mortalidad cardiovascular de entre el 50% al 60% . Pese a
tratarse de estudios con seguimiento prolongado de gran cantidad de pacientes, al ser observacionales y no poder
randomizarse la intervencin (uso de TRH ), pudieron haber seleccionado mujeres ms sanas y con mayor
preocupacin por la salud, hecho que limita la generalizacin de los resultados.

Con la aparicin de estudios randomizados el efecto protector de los estrgenos se cuestion. El


estudio HERS II y los resultados del estudio para la iniciativa de la mujer (WHI) muestran un
aumento de la mortalidad en las pacientes con TRH, afirmando que la utilizacin de la TRH para
prevencin primaria o secundaria de EC no tiene ningn fundamento y que, aquellas que lo estn
recibiendo por este motivo deberan dejar hacerlo.

P ro g r a m a s d e re ha b i l i t a c i n
Los programas de rehabilitacin aportan a los pacientes un instrumento que les permite un mejor manejo de su
enfermedad, accediendo a educacin mdica sobre la patologa y mejorando la adherencia a las medidas
preventivas y a los cambios en el estilo de vida. Adems, el intercambio con personas con el mismo problema
permite su elaboracin y el desarrollo de una red de apoyo que incluya a la familia.
Todos los programas de rehabilitacin tienen grupos de ejercicio fsico controlado cuyo beneficio ha sido bien
documentado (mejora la capacidad funcional y tiene un efecto positivo sobre el perfil lipdico, la agregacin
plaquetaria y el sistema fibrinoltico). Algunos programas suelen contar con grupos para cesacin del tabaquismo
y/ o de apoyo psicolgico (numerosos estudios cientficos muestran que la depresin es un FRC independiente,
por lo cual su identificacin y tratamiento sera importante). Si bien no todos los programas son iguales ni
funcionan de la misma manera, los pacientes que aceptan concurrir a los mismos, tienen un mejor pronstico,
suelen ser adherentes y estn preocupados por su salud. Un metaanlisis de los resultados globales de estos
programas muestran una reduccin significativa de la mortalidad total y cardiovascular del 20% al 25% .

Si se dispone de programas de rehabilitacin coronaria accesibles, debe recomendarse la


concurrencia a los mismos a todos los pacientes con esta enfermedad, ya que mejoran la
adherencia al tratamiento y a las modificaciones del estilo de vida mediante la educacin, la
interrelacin con otras personas con el mismo problema y la realizacin de ejercicio fsico
supervisado.

D ro g a s a nt ia ng ino sa s

Este tipo de drogas tienen un papel fundamental en el manejo del paciente con EC ya que permiten aliviar el
dolor y prevenir su aparicin a travs de diferentes mecanismos de accin.

Las tres clases de drogas utilizadas son los betabloqueantes, los nitritos y los bloqueantes clcicos. La efectividad
antianginosa de cada una de ellas depende de la causa subyacente de la isquemia.

1) Betabloqueantes

Los betabloqueantes son las nicas drogas antianginosas que han demostrado mejorar la sobrevida y reducir
el riesgo de reinfarto en los pacientes con EC. Estas drogas disminuyen la frecuencia de episodios anginosos,
aumentan el umbral de la angina en los pacientes con ACE y reducen en un 40% la tasa de muerte sbita en
los pacientes sobrevivientes de un infarto y en un 20% la mortalidad global. Los betabloqueantes actan
sobre los receptores beta adrenrgicos produciendo una disminucin de la demanda miocrdica de oxgeno
como consecuencia de la reduccin de la frecuencia cardaca y la contractilidad (efectos cronotrpico e
inotrpico negativos). Al mismo tiempo, la prolongacin de la distole mejora la perfusin miocrdica. Los
efectos beneficiosos sobre la mortalidad cardiovascular son producidos por cualquier tipo de betabloqueante
excepto por aquellos que tienen actividad agonista adrenrgica intrnseca cuyo uso debe evitarse.

Los betabloqueantes son las nicas drogas antianginosas que han demostrado mejorar la
sobrevida y reducir el riesgo de reinfarto en los pacientes con EC.

Debido a que producen menos efectos adversos, los betabloqueantes ms convenientes son el Atenolol, en dosis
de 25 a 200 mg una vez al da (ATEN O LO L GADO R , envase de 56 comprimidos de 50 mg y 100 mg,
$18 y $28 respectivamente) y el Metroprolol en dosis 50 a 200 mg diarios divididos en 1 2 tomas(LO
PRESO R , envase de 30 comprimidos de 100 mg, $14), ambos por va oral. El Atenolol tiene una vida media
ms prolongada y permite una posologa ms cmoda (una vez por da).

Para decidir la dosis ptima para cada paciente debe monitorearse su frecuencia cardaca: la meta es lograr una
frecuencia cardaca basal entre 50 y 60 latidos que no ascienda ms del 25% durante un ejercicio leve y no ms
del 50% durante un ejercicio intenso. Debido a su efecto negativo sobre el crono e inotropismo, estas drogas
estn contraindicadas en los pacientes con bloqueo aurculoventricular, bradicardia sintomtica y disfuncin
ventricular severa. H a demostrado su eficacia en los pacientes con insuficiencia cardaca (ver PRO FAM:

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Insuficiencia cardaca). Debido al impacto favorable que estas drogas tienen sobre la sobrevida, debera
intentarse su uso (con precaucin) an en los pacientes diabticos, asmticos o con enfermedad pulmonar
obstructiva crnica. Se recomienda titular la dosis en forma gradual, comenzando con dosis bajas y
aumentarlas cada dos semanas segn respuesta y tolerancia clnica.

Los betabloqueantes incrementan la sensibilidad y la afinidad de los receptores beta adrenrgicos (up regulation).
Por esta razn, su suspencin sbita ocasiona una mayor respuesta adrenrgica que puede exacerbar la angina,
desencadenar extrasstoles ventriculares o producir un infarto de miocardio y muerte sbita en los pacientes
coronarios. Este cuadro de abstinencia se desarrolla entre 2 a 6 das luego de cesar abruptamente la medicacin.
Si es necesario suspenderla, se recomienda hacerlo lentamente, reduciendo gradualmente la dosis en el curso de
una a dos semanas.

Las drogas de primera eleccin en los pacientes con EC son los betabloqueantes a menos que
existan contraindicaciones absolutas para su uso. Estas drogas no slo mejoran los sntomas
sino el pronstico de vida de los pacientes.

2) Nitritos

Son los frmacos ms antiguos y esenciales utilizados para el manejo de la cardiopata isqumica. Disminuyen el
volumen intraventricular y la tensin en las paredes ventriculares reduciendo la precarga mediante
venodilatacin. Como consecuencia de estos cambios, desciende la demanda de oxgeno y aumenta el flujo
arterial subendocrdico lo que conduce a una mejora de la irrigacin miocrdica. Adems, estas drogas producen
dilatacin de las arterias coronarias ateroesclerticas y se postula que tendran efecto antiagregante sobre las
plaquetas.

A pesar que los nitritos son muy eficaces para el tratamiento del angor y mejoran la tolerancia al
ejercicio, no han logrado demostrar modificar el pronstico del paciente a largo plazo.

Los nitritos se encuentran disponibles en el mercado como preparados de accin corta o en formulaciones de
liberacin prolongada.

Los preparados de accin corta permiten aliviar el angor durante el episodio agudo o evitar preventivamente la
aparicin del dolor ante una actividad puntual que habitualmente lo desencadena. Entre ellos se encuentran el
dinitrato de isosorbide (DN I) que se utiliza en dosis de 5 mg por va sublingual (ISO KET , envase de 30
comprimidos de 5 mg, $8; ISO RDIL , envase de 50 comprimidos de 5 mg, $14) y la nitroglicerina (N TG) que
puede administrarse por va sublingual o en aerosol. La dosis sublingual es de 0.3 mg pero no se dispone en
nuestro pas de N TG no asociada a otras drogas para utilizar por esta va. Si se usa aerosol oral, las dosis son
equivalentes (N ITRO PRO N TAN , aerosol con 20 ml, $18. Cada pulsacin libera 0.4 mg de N TG). Esta ltima
es ms til en los pacientes con dificultad para manipular los comprimidos. La N TG tiene un comienzo de accin
ms rpido (de 30 segundos a 2 minutos) en comparacin con el D N I (3-4 minutos), pero la duracin de accin
de este ltimo es mayor (1 hora contra 20-30 minutos). Si bien ambas drogas pueden utilizarse indistintamente,
por la velocidad de su accin, la N TG es ms conveniente para el manejo de los ataques agudos y el DN I para la
prevencin de los ataques. Es importante instruir al paciente para que use correctamente la medicacin: en el
momento de aparicin del dolor debe detener totalmente la actividad que lo desencaden, sentarse (para evitar la
hipotensin ortosttica sintomtica secundaria al efecto de estas drogas) y tomar una dosis de N TG o DN I
sublingual (o de N TG en aerosol). En el caso de utilizar N TG en spray, debe mantener el aerosol cerca de la
boca y disparar dirigindolo hacia la lengua, sin inhalar y cerrndola luego del disparo. Con cualquiera de las
formulaciones el comienzo de accin es casi inmediato (2 a 3 minutos). Si el dolor persiste, puede repetir la dosis
dos veces ms (en total tres veces) con intervalos de 3 a 5 minutos. Debe
recomendrsele que consulte rpidamente si el dolor no alivia ya que en ese caso podra estar cursando un
infarto.

Cuando estas formulaciones son utilizadas para evitar dolores previsibles, deber indicarse al paciente que
simplemente se coloque debajo de la lengua un comprimido de DN I, 5 minutos antes de comenzar la
actividad que precipita la angina. Entre los efectos adversos ms comunes asociados al uso de nitritos de
accin corta se encuentran la hipotensin ortosttica ya mencionada, el enrojecimiento facial y las cefaleas.
Estos efectos deben ser comentados al paciente para evitar el abandono de la medicacin.

En los pacientes con ACE se usan preparados de accin prolongada con el objeto de evitar la aparicin de
los ataques. Las drogas disponibles son prcticamente las mismas, pero administradas por otras vas que
permiten una biodisponibilidad y una duracin del efecto ms prolongados. El Dinitrato de Isosorbide (DN
I) y el Mononitrato de Isosorbide (MN I) se utilizan por va oral y la N TG en forma de parches. El DN I por
va oral tiene un comienzo de accin a los 30 minutos que se prolonga por 4 a 6 horas, para asegurar una
cobertura antianginosa adecuada, el paciente deber utilizar dosis de 10 a 40 mg, 3 veces por da (ISO RDIL
30, envase con 60 comprimidos de 30 mg para administracin oral, $15; ISO KET RETARD, envase con 30
comprimidos de 40 mg, $16). El MN I oral comienza su accin entre 30 a 60 minutos luego de su
administracin y se prolonga por 7 horas lo que permite utilizar dosis de 10 a 40 mg, 2 veces por da
(MEDO CO R , envase de 40 comprimidos de 20 mg, $18; MO N O KET 20, envase de 60 comprimidos de
20 mg, $18; MO N O KET 40, envase de 30 comprimidos de 40 mg, $18). Existen formulaciones de MN I de
liberacin prolongada que pueden administrarse slo una vez al da (MEDO CO R AP, envase de 30
comprimidos de 60 mg, $17.39; MO N O KET RETARD , envase de 30 comprimidos de 50 mg, $23). Esto
convierte al MN I en una droga antianginosa eficaz y de posologa muy cmoda. Finalmente, los parches
liberan en forma predeterminada, entre 5 y 10 mg diarios de N TG segn su tamao y se utilizan una vez por
da con suspensin nocturna. La dosis recomendada oscila entre 0.4 y 2 mg/ hora, pero debe titularse en
funcin de la respuesta y los efectos adversos que desarrolla el paciente (N ITRO DERM TTS, envase de 30
parches de 5 y 10 mg, $78 y $90, respectivamente). Los problemas con esta forma de administracin son que
el tratamiento resulta ms caro y que la droga alcanza una concentracin plasmtica muy variable de
paciente en paciente debido a que su absorcin depende de la superficie y las caractersticas de la piel en la
que se aplica el parche. Sin embargo, esta va de administracin es sumamente til en pacientes con
dificultades en la deglusin o que simplemente prefieren evitar el uso de medicacin oral. Los parches deben
aplicarse firmemente sobre la piel de los brazos y el pecho, evitando las extremidades distales de los
miembros.

Las tres drogas tienen un efecto antianginoso eficaz, la eleccin de cada una de ellas depender de
la experiencia del mdico en su uso, del costo y de la comodidad del paciente.

Un problema frecuente con el uso de nitritos es que la exposicin prolongada a estas drogas induce al
desarrollo de tolerancia, es decir que el paciente requiere progresivamente dosis mayores para lograr el
mismo efecto antianginoso. El uso de regmenes de prescripcin que conserven un intervalo libre de droga
(10 a 12 horas) permite evitar este fenmeno. Esto puede lograrse indicando 20 mg de DN I a las ocho de la
maana, a las doce del medioda y a las cinco de la tarde, MN I a las siete de la maana y a las dos de la tarde
o parches de N TG con suspensin nocturna. Es importante recordar que los nitritos son drogas sensibles a
la luz solar y que pierden su eficacia luego de 2 3 meses de abierto el envase. Este es un dato til a
considerar en aquellos pacientes que refieren reaparicin de los sntomas a pesar de continuar con el
tratamiento. Debe evitarse su uso simultneo con ergotamina (cuyo efecto potencian) y con sildenafil. Esta
ltima droga, aprobada recientemente para el tratamiento de la disfuncin sexual erctil, tiene un efecto
aditivo con los nitritos que puede conducir a una hipotensin y a una reduccin de la precarga cardaca
riesgosas para el paciente.

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Los nitritos son drogas antianginosas eficaces que permiten abortar el ataque cuando ste ha
comenzado o prevenir la aparicin de los sntomas utilizndolas en forma reglada asociadas a
betabloqueantes o como drogas de primera opcin cuando las anteriores estn contraindicadas o
son mal toleradas. La eleccin de las diferentes formulaciones depende de la experiencia del
mdico y de la comodidad del paciente.

3) Bloqueantes Clcicos (BC)

Los BC representan a un grupo heterogneo de frmacos que se caracterizan por inhibir el transporte de calcio en
los canales lentos de las membranas celulares de los vasos miocrdicos y otros tejidos de msculo liso. Como
consecuencia de este efecto, producen una vasodilatacin arterial que mejora la perfusin miocrdica
optimizando la circulacin colateral y redistribuyndola hacia zonas afectadas por isquemia. Adems, disminuyen
la postcarga, reduciendo la demanda miocrdica de oxgeno. Los distintos BC difieren en su potencia sobre la
vasodilatacin arterial, su accin inotrpica negativa y su efecto negativo sobre el sistema de conduccin
aurculoventricular.
Si bien estas drogas poseen efecto antianginoso, su mxima utilidad se logra en los pacientes en los que la angina
tiene un componente de vasoespasmo significativo. Es decir, en aquellos pacientes que desencadenan angina no
slo ante el ejercicio sino adems, ante otros factores como las emociones, las bajas temperaturas y las comidas.

El diltiazem y el verapamilo son los BC que ms beneficio han demostrado. El diltiazem puede utilizarse en dosis
de 120 a 360 mg diarios repartidos en cuatro tomas (DILZEN -G, envase con 50 comprimidos de 60, 90 y 120
mg, $14, $29 y $31) o en dos tomas si se usan cpsulas de liberacin prolongada (H ART AP, envase con 30
comprimidos de 180 mg, $46; IN CO RIL MO N O DO SIS, envase con 30 comprimidos de 240 mg, $51). El
verapamilo puede usarse en dosis de 180 a 480 mg diarios divididos en 1 2 tomas (ISO PTIN O MD , envase
con 30 comprimidos de 240 mg, $74; ISO PTIN O RETARD , envase con 20 comprimidos de 120 mg, $37). En
estudios con pacientes infartados con funcin ventricular normal, ambas drogas redujeron las tasas de re- infarto,
disminuyeron los episodios de angina y aumentaron la tolerancia al esfuerzo; pero su uso fue adverso en los
pacientes con disfuncin ventricular (por su efecto inotrpico negativo). N o se dispone an de estudios de
sobrevida en pacientes con angina crnica sin infarto previo. El diltiazem es el mejor tolerado. Los efectos
adversos de los BC son cefalea, edema perifrico, palpitaciones y constipacin, particularmente con el uso de
verapamilo en los ancianos. Las contraindicaciones para su uso son: enfermedad del ndulo sinusal y bloqueo
aurculo-ventricular.

La amlodipina tiene una accin ms prolongada (puede administrarse una vez por da) y un efecto inotrpico
negativo menor que el diltiazem y el verapamilo. Esta droga ha demostrado ser eficaz y bien tolerada en
pacientes con ACE y algunos estudios muestran su eficacia en la angina por vasoespasmo. El uso de nifedipina,
conocido BC, debe evitarse ya que por su mecanismo de accin, tiende a aumentar la isquemia: provoca un efecto
vasodilatador potente que reduce la poscarga e incrementa la frecuencia cardaca en forma refleja aumentando el
consumo miocrdico de oxgeno.

El diltiazem y el verapamilo son los BC ms utilizados. No son drogas antianginosas de primera


eleccin y no han demostrado reducir la mortalidad. Pueden utilizarse como drogas de tercera lnea
(luego de los betabloqueantes y los nitritos, en este orden). Su utilidad es mxima en aquellos
pacientes con EC con un componente de vasoespasmo (en estos casos, debera priorizarse su
uso).
U so c o m b ina d o d e lo s d i fe re nt e s a g e nt e s a nt ia ng ino so s

a) Betabloqueantes y nitritos

Esta combinacin es sumamente til ya que los efectos de ambas tipos de drogas se complementan. Los
nitritos causan vasodilatacin y disminuyen la precarga, mejorando la perfusin miocrdica, por otro lado,
los betabloqueantes disminuyen la frecuencia y la contractilidad cardacas, reduciendo la demanda de
oxgeno. Adems, el efecto cronotrpico negativo de los betabloqueantes compensa el incremento en la
frecuencia cardaca que ocasiona la vasodilatacin provocada por los nitritos. Al mismo tiempo, estos
ltimos reducen la precarga y de este modo minimizan cualquier aumento de la presin de fin de distole que
pueda ocasionar el efecto inotrpico negativo de los betabloqueantes. O tro efecto beneficioso de esta
combinacin es la proteccin que brindan betabloqueantes en los perodos libres de nitritos.

La eficacia clnica de esta combinacin fue demostrada en un trabajo doble ciego, en el que se compar la
respuesta de pacientes anginosos al tratamiento con propranolol, DN I o la combinacin de ambas drogas
mediante la realizacin de una PEG. Los pacientes tratados con las dos drogas aumentaron en un 83% su
tolerancia al ejercicio, mientras que los que reciban una sola droga slo la incrementaron en un 22%
(propranolol) y 25% (DN I). En el primer grupo (Propranolol y DN I) se obtuvo adems, una reduccin
significativa de la induccin de cambios en el segmento ST comparado con el uso de propranolol o DN I
exclusivamente.

b) Betabloqueantes y BC

En la prctica clnica los resultados de esta combinacin son poco convincentes. El efecto negativo que ambas
drogas tienen sobre la funcin ventricular y la conduccin aurculoventricular es aditivo: ambos agentes son
inotrpicos negativos y pueden empeorar la disfuncin miocrdica en los pacientes con trastornos de la
conduccin o aumentar el riesgo de desarrollar un bloqueo aurculoventricular y bradiarritmias sintomticas.

c) Betabloqueantes, nitritos y BC

La combinacin de estas tres drogas se utiliza con frecuencia en los pacientes con angina crnica refractaria. Sus
mecanismos de accin y espectros hemodinmicos son lo suficientemente diferentes como para pensar que unin
podra ser til. Sin embargo no hay ningn estudio controlado que haya evaluado esta combinacin y brinde
evidencia categrica para su uso.

Ele c c i n d e l r g im e n t e r a p ut ic o

Para decidir el rgimen teraputico ms adecuado debe determinarse si los sntomas se deben a la presencia
de un componente fijo o variable. En el primer caso (componente fijo), existe una reduccin de la luz arterial
secundaria a la presencia de una placa ateromatosa y la isquemia es causada por un aumento de los
requerimientos miocrdicos de oxgeno durante el ejercicio. En este caso, los betabloqueantes deben ser las
drogas de primera eleccin. Cuando se sospecha que los sntomas se deben a un componente variable (el
paciente tiene lesiones coronarias pero stas no son significativas y la isquemia es debida fundamentalmente a
alteraciones en el tono de los vasos, es decir por vasoespasmo), se recomienda utilizar BC. Recordemos que
estos pacientes suelen tener angina precipitada por otros factores adems del esfuerzo fsico como las
emociones, las bajas temperaturas y las comidas.

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En la prctica, cuando el mdico diagnostica EC debe indicar betabloqueantes porque no slo
mejoran los sntomas sino que disminuyen la mortalidad del paciente a largo plazo. Cuando el
paciente persiste sintomtico a pesar del uso de betabloqueantes a dosis ptimas, y luego de verificar
que su adherencia al tratamiento es buena, se plantear la necesidad de asociar otras drogas
antianginosas al rgimen teraputico. Habitualmente se adicionan nitritos en forma reglada. Si los
sntomas son controlados, el paciente deber continuar con el mismo tratamiento. Si esto no
ocurre deber evaluarse la necesidad de agregar BC o directamente estudiar al paciente en
bsqueda de una lesin revascularizable. En algunos casos, en los que el mdico sospecha un
componente variable de los sntomas porque el paciente tiene dolores ms frecuentemente con las
emociones, sus sntomas evolucionan con buenos y malos das, presenta angina nocturna y su
prueba funcional es de buen pronstico, pueden indicarse directamente los BC asociados a los
betabloqueantes.

En la siguiente tabla se presentan opciones teraputicas antianginosas en diferentes situaciones clnicas.

Situacin clnica Droga de eleccin Droga de 2da. lnea Droga de 3ra. Lnea
Angina en CF I, poco frecuente Nitritos a demanda Betabloqueantes BC
Angina en CF I, frecuente Betabloqueantes Nitritos BC
Angina en reposo o nocturna BC Nitritos Betabloqueantes
(vasoespstica) cardioselectivos
Bradiarritmias o bloqueo AV Nitritos BC 1

Taquicardia supraventricular Betabloqueantes BC Nitritos


Insuficiencia cardaca Betabloqueantes BC
cardioselectivos2
Insuficiencia renal Nitritos BC Betabloqueantes
cardioselectivos
Diabetes tipo II Nitritos/Betabloqueantes BC
cardioselectivos2
EPOC Nitritos BC Betabloqueantes2
Estenosis subartica hipertrfica Betabloqueantes BC

CF: clase funcional; AV: aurculoventricular; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica
1 Valorar riesgo beneficio y optar por aquellos con menor efecto cronotrpico negativo
2 Utilizar con precaucin.

Veamos los siguientes ejemplos


El Sr. Carlostiene 76 aosde edad y antecedentesde hipertensin arterial. Refiere episodiosde dolor precordial tpico en CF l-I I , su ECG es n
1.5 mm en Dll, Dlll y aV F. N o desarrolla hipotensin ni arritmias. El mdico decide iniciar tratamiento con 50 mg diarios de Atenolol y DN I a
normal y esto no debe asustarlo, es signo de que la medicacin est actuando. Me gustara controlarlo en 15
das, pero si nota que la frecuencia o la intensidad de los dolores en el pecho aumentan, comunquese
telefnicamente conmigo.

El Sr. Carlos cumple con las indicaciones mdicas y vuelve a control en 15 das. Refiere que el angor ha reducido
su frecuencia pero persiste. N o necesit utilizar medicacin sublingual porque los dolores cedan rpidamente al
detener la actividad. El mdico le controla la presin arterial (140-90 mmH g) y la frecuencia cardaca en reposo
y luego de subir las escaleras (60/ min. y 90/ min. respectivamente). O bservando que el angor no se encuentra
totalmente controlado y el paciente no est betabloqueado, el mdico tratante decide incrementar la dosis de
Atenolol a 75 mg diarios y citarlo para control en 20 das. Carlos regresa refiriendo que los dolores han
desaparecido y que se encuentra totalmente asintomtico. Los signos vitales son normales y el paciente est
betabloqueado (frecuencia cardaca en reposo y esfuerzo 56/ min. y 62/ min. respectivamente).

El mdico decide continuar con el mismo tratamiento y solicitar una nueva PEG pronstica en dos meses. Durante la prueba, Carlos muestra

En definitiva, Carlos es un paciente que se encuentra en la categora de bajo riesgo ya que no tiene antecedentes
de infarto, realiz una prueba de buen pronstico y respondi adecuadamente al tratamiento.
Supongamos que los sntomas de Carlosno mejoraron con los betabloqueantes. Cul sera la conducta ms adecuada?

Debera aumentarse la dosis de Atenolol hasta betabloquearlo (lograr una frecuencia cardaca basal entre 50 y 60
latidos que no ascienda ms del 25% durante un ejercicio leve y no ms del 50% durante un ejercicio intenso). Si
los sntomas no mejoran, podrn incorporarse nitritos y luego reevaluarlo con una nueva prueba funcional.
Carlos, adems de tomar la AAS y el Atenolol vamos a agregar otra medicacin, el MN I . Va a tomar un
comprimido dos veces por da: a las 7 de la maana y a las 2 de la tarde, todos los das.

P ro c e d im ie nt o s d e re va sc ula r i z a c i n
Los procedimientos de revascularizacin disponibles son la angioplasta transluminal percutnea (PTCA en
ingls) y la ciruga de puente coronario (by pass). La utilizacin de estas tcnicas ha generado un debate
importante, ya que en muchos casos su uso ha sido previo a la realizacin de estudios cuidadosos sobre su
eficacia y seguridad. Existen diferencias en las indicaciones de estos procedimientos an entre los cardilogos
(algunos ms intervencionistas que otros) e inclusive hay diferencias entre pases (los cardilogos
norteamericanos son ms invasivos que los del Reino Unido o los del Reino Unido son ms conservadores, por
ejemplo). Toda vez que se indica una CCG, es habitualmente con el criterio de encontrar lesiones de las arterias
coronarias pasibles de tratarse con procedimientos de revascularizacin. Posteriormente y de acuerdo al tipo de
lesiones, el cardilogo decidir qu tipo de procedimiento es el ms adecuado para el paciente: angioplasta o
ciruga de revascularizacin miocrdica.

Las indicaciones de realizar un procedimiento de revascularizacin es:

1) Angina refractaria al tratamiento mdico.


2) Preferencia del paciente segn evaluacin de tratamiento exitoso.
3) Presencia de lesiones coronarias especficas.*

*: Compromiso del tronco de la coronaria izquierda; enfermedad proximal de los tres vasos epicrdicos
principales (sobre todo con disfuncin ventricular izquierda); enfermedad de dos vasos que comprometa la arteria
descendente anterior proximal con compromiso de la funcin ventricular.

14
Angioplasta

La angioplasta consiste en la dilatacin de la luz arterial estenosada mediante la colocacin de un cateter baln.
El cateter es un tubo hueco que posee en la punta un globo o baln que se inserta en una arteria perifrica de igual
forma que al hacer una CCG y se progresa hasta el nacimiento de las arterias coronarias y luego hacia la lesin
que interesa tratar por su estenosis, en ella se infla el baln modificando la luz de la arteria, luego se desinfla y
finalmente, se retira el cateter. Generalmente, si la indicacin de la angioplasta es electiva (como es el caso de
los pacientes con angina estable), el procedimiento puede realizarse en un solo da de no mediar ninguna
complicacin. Si bien permite mejorar la circulacin coronaria evitando la anestesia general, la toracotoma y la
circulacin extracorprea, la angioplasta no es un procedimiento exento de riesgos. Entre las complicaciones
inmediatas se encuentran la oclusin arterial aguda, la ruptura o diseccin de la arteria y la embolizacin distal.
Tiene una mortalidad del 0.4% y entre el 2% y el 4% de los pacientes requieren ciruga de urgencia. En todo lugar
que se realiza angioplasta debe existir apoyo de un equipo de ciruga cardiovascular.

El 90% de las lesiones se pueden dilatar satisfactoriamente pero, entre un 20% y un 40% , sufren re-estenosis en
el curso de un ao (sta es la gran limitante del procedimiento). La re-estenosis se produce por proliferacin del
endotelio. Para disminuir el riesgo de re-estenosis se utiliza, casi de rutina con la angioplastia, el Stent. Estos son
dispositivos consisten en finsimas mallas metlicas que se insertan en la arteria luego de la dilatacin, con el
objeto de mantener una permeabilidad arterial adecuada. Estudios controlados y randomizados realizados
comparando la efectividad de los Stents con la de la angioplasta tradicional hallaron que los resultados desde el
punto de vista clnico eran similares con una menor tasa de re-estenosis, esta es menor al 20% con los Stents. Al
ser metlicos y trombognicos los pacientes deben utilizar varias semanas luego del procedimiento drogas
antiplaquetarias (actualmente se usa clopidogrel). Desde hace poco tiempo comenzaron a ensayarse la utilizacin
de Stents recubiertos con drogas antineoplsicas que inhiben la proliferacin del endotelio. Estudios iniciales que
los comparan con Stents tradicionales muestran al ao una tasa de reestenosis menor al 5% .

En la actualidad la mayora de las angioplastas se realizan con colocacin de Stents. Estos son
pequeos dispositivos que disminuyen el riesgo de re-estenosis. Los pacientes que se les realiz
una angioplasta con colocacin de Stent deben permanecer antiagregados durante varias
semanas.

Las indicaciones de angioplasta son la presencia de lesiones significativas proximales de uno o dos vasos en
pacientes sintomticos a pesar del tratamiento mdico. Si el paciente posee enfermedad de uno o dos vasos y
responde adecuadamente al tratamiento mdico, debe seguirse clnicamente. Si no hay respuesta o sta es parcial
y limita la calidad de vida, puede intentarse tratamiento con angioplasta, siempre y cuando no haya lesin del
TCI o compromiso de la DA proximal. La angioplasta ha demostrado claramente disminuir los sntomas
anginosos en pacientes con escasa respuesta al tratamiento mdico, pero no existe evidencia que muestre que este
procedimiento comparado con el tratamiento mdico, disminuya la mortalidad o los eventos coronarios con
mayor efectividad. En enfermedad de tres vasos se puede indicar angioplasta o ciruga. Esto depende de
cuestiones tcnicas a evaluar por el especialista y de la experiencia del centro en que se realiza la angioplasta.

Cuando el paciente tiene enfermedad de tres vasos, disfuncin ventricular y/o compromiso de la
DA proximal, la indicacin de angioplasta es ms controvertida y su realizacin
depende fundamentalmente de datos anatmicos que evaluar el especialista en la CCG.

Las dificultades en dilatar algunos tipos especiales de lesiones y el grave problema de la re-estenosis dio lugar al
desarrollo de nuevas tcnicas. La mayora de ellas son costosas y han sido poco evaluadas. Entre ellas se

15
encuentran la aterectoma. La aterectoma rotacional coronaria consiste en utilizar un dispositivo elctrico que se
coloca en el cateter con baln de angioplasta, que dilata la lesin y corta y reseca el material de la placa mediante
una cuchilla rotatoria (atertomo). Dos estudios controlados randomizados que evaluaron la eficacia de la
aterectoma comparndola con la angioplasta tradicional hallaron que este procedimiento es ms costoso y con
mayor mortalidad, por lo que su utilizacin sigue en fase de experimentacin. Su indicacin es controvertida y la
decisin de su realizacin queda en manos del cardilogo clnico o hemodinamista.

La angioplasta no ha demostrado reducir la mortalidad ni el infarto en pacientes con EC estable. Su


uso se limitara a aquellos pacientes con angina con poca respuesta al tratamiento mdico o en una
CF que limite la calidad de vida individual.

Ciruga de revascularizacin miocrdica (CRM)

La CRM consiste en la colocacin de puentes sobre las arterias coronarias (by-pass) realizando una anastomosis
proximal (generalmente cercana a la aorta) y otra distal, por encima de la obstruccin. Los puentes pueden ser
venosos (habitualmente se usa la vena safena) o arteriales (utilizando la mamaria interna). sta ltima es ms
resistente.

Avances en la experiencia de las tcnicas quirrgicas, un adecuado manejo en la recuperacin postoperatoria y


la utilizacin de procedimientos de circulacin extracorprea ms modernos, han permitido reducir la
mortalidad de la ciruga de puente coronario, que en los centros ms importantes del mundo oscila entre el
1% y el 2% . La utilizacin de la arteria mamaria interna aument mucho la duracin de los puentes
coronarios (esta arteria no desarrolla enfermedad arterioesclertica y a los 10 aos slo se ocluye el 10% ), lo
que otorga una mejora clnica ms persistente. La disminucin de la colesterolemia con estatinas tambin
disminuye el riesgo de obstruccin de los puentes. La C RM ha demostrado reducir la mortalidad en
pacientes con compromiso del tronco de la CI, enfermedad de tres vasos o enfermedad de dos vasos (uno de
ellos la DA proximal) con compromiso de la funcin ventricular. Estos tres casos tienen indicacin absoluta
de ciruga.

En definitiva, mediante la ciruga de puente coronario se logra una revascularizacin ms completa,


una excelente mejora de los sntomas y probablemente, una mayor sobrevida. Las desventajas de
este procedimiento son que el paciente es expuesto a una ciruga mayor con potenciales
complicaciones perioperatorias, internacin ms prolongada y costos iniciales ms altos. Adems,
los pacientes sometidos a CRM tienen una mayor incidencia de infartos tempranos.

Por otro lado, la angioplasta evita la ciruga mayor en el 70% de los pacientes y sus costos iniciales
son menores, pero la revascularizacin es menos completa, los sntomas pueden recurrir y es
mayor la necesidad de procedimientos posteriores. En funcin de estos datos, la sobrevida
podra ser potencialmente menor.

La funcin del mdico de familia es evaluar en conjunto con el especialista las indicaciones,
riesgos y beneficios que tiene cada paciente en particular para la realizacin de cada uno de los
procedimientos disponibles y asesorarlo, brindndole una informacin clara y completa sin
someterlo al desarrollo de esperanzas futiles.

15
Veamos otro ejemplo
Un hombre de 55 aos, con angina en CFll-lll, medicado con tratamiento antianginoso a pleno, realiza una PEG que muestra un infradesnivel

Este paciente es joven y recibe medicacin a pleno, no obstante esto, el compromiso isqumico es extenso (V2
a V5) y los trastornos secundarios a isquemia aparecen precozmente (6 METS) con una recuperacin tarda.
Esto sugiere un pronstico adverso por lo que est indicada la realizacin de una CCG para detectar la presencia
de una lesin tratable con alguna tcnica de revascularizacin (angioplasta o CRM) que mejore,
fundamentalmente, la calidad de vida del paciente. La CCG muestra una lesin nica en el tercio proximal de la
DA del 65% , con pobre circulacin colateral y lechos distales finos, lo que sugiere una lesin conctrica. Debe
interpretarse que a pesar de que el grado de la obstruccin no es significativo y afecta un solo vaso, la reduccin
del flujo y la isquemia que genera son muy importantes. Este paciente podra beneficiarse con una angioplasta y
su realizacin debera evaluarse en conjunto con el especialista.

Eva lua c i n d e la e f ic a c ia d e l t r a t a m ie nt o

El objetivo de la eleccin del rgimen teraputico ya sea asociacin de drogas antianginosas o la


eleccin de procedimientos de revascularizacin es obtener un tratamiento exitoso. Se denomina
tratamiento exitoso a la mejora completa de la angina con mnimos efectos adversos de las
drogas. Esta definicin debe incluir las caractersticas especiales de los pacientes y sus
preferencias, por lo cul debe ser hecho a medida para cada paciente.

Por ejemplo para un paciente de mediana edad acostumbrado a realizar actividad fsica, el objetivo es la
eliminacin completa de la angina. Sin embargo, en un paciente aoso con angina limitante y crnicamente
enfermo, un tratamiento exitoso puede ser la mejora de sus sntomas. Esto es lo que entonces debe ser evaluado
individualmente.

Los procedimientos de revascularizacin mejoran la sobreviva solo en un pequeo subgrupo de pacientes con
lesiones coronarias especficas. Por este motivo siempre debe intentarse el tratamiento mdico si los sntomas
iniciales no son muy graves si no pueden controlarse con la medicacin.

E j e rc i t a c i n

24a) (una,
Elija la opcin correcta Los pacientes coronarios
varias, todas o deben limitar su actividad
ninguna es vlida).sexual por el mayor riesgo de muerte sbita al que estn expuestos.
El tabaquismo pasivo aumenta el riesgo de infarto.
Los betabloqueantes son las nicas drogas anti anginosas que han demostrado disminuir la mortalidad en pacientes postin
Los BC estn indicados en el tratamiento de la angina
con un componente de vasoespasmo significativo.
Elija la opcin correcta (una, varias, todas o
25 a) Un paciente con ACE tratado con betabloqueantes
ninguna es vlida).
puede abandonar el tratamiento sin riesgo de
abstinencia por un lapso de 48 horas.
b) Los nitritos brindan una proteccin antisqumica
durante todo el da si se dosifican apropiadamente.
c) La asociacin de un nitrito y un betabloqueante es
peligrosa y est contraindicada.
d) La nifedipina no debe utilizarse en el manejo de la
EC ya que puede aumentar la isquemia.

Cul de las siguientes es una 26 a) Asma.


contraindicacin absoluta para el uso de b) Diabetes.
betabloqueantes? (una, varias, todas o c) Enfermedad pulmonar obstructiva crnica.
ninguna es vlida). d) Insuficiencia cardaca.

27 a) Suspender el Atenolol y realizar una prueba


Edith es una paciente de 75 aos de edad funcional libre de medicacin para confirmar el
con antecedentes de hipertensin arterial diagnstico de EC.
que consulta a su mdico porque desde b) Continuar con la medicacin y realizar una CCG ya
hace aproximadamente 8 meses, al encerar que la paciente ha desarrollado sntomas an
los pisos de su casa o subir escaleras a paso recibiendo tratamiento betabloqueante y esto sugiere
rpido, desarrolla una molestia precordial alto riesgo.
opresiva de minutos de duracin que cede a c) Internar a la paciente.
los minutos de detener la actividad. Se d) Aumentar la dosis de Atenolol, indicar AAS reglada
encuentra en tratamiento con 25 mg/da de y nitritos a demanda.
Atenolol y dieta hiposdica. Tiene una
frecuencia cardaca de 78/min. y una TA de
140 90 mmHg sin signos patolgicos al
examen fsico. Cul considera que es la
conducta ms adecuada para su manejo?
(solo una opcin vlida).

Mario tiene 65 aos y es ex tabaquista.


28 a) Realizar una PEG para confirmar el diagnstico y en
Consulta a su mdico porque desde hace 4
funcin del resultado, definir la estrategia teraputica ms
meses, al subir las escaleras rpidamente o
adecuada.
al levantar objetos pesados, presenta un dolor
b) Asumir que tiene EC e indicarle que utilice nitritos
precordial irradiado a cuello de minutos de
de accin corta cuando debe subir escaleras o
duracin, que cede al detener el esfuerzo.
levantar objetos pesados.
Refiere que este episodio se repite 2 o 3
c) Asumir que tiene EC e indicarle betabloqueantes,
veces por semana pero que puede realizar
AAS, y nitritos a demanda.
sus tareas habituales sin mayores
d) Internar al paciente para observacin estrecha y
limitaciones. El examen fsico y el ECG son
ajuste de la medicacin.
normales. Cul considera que es la
conducta ms adecuada para su manejo? (solo
una opcin vlida).

15
Mara tiene 68 aos y es HTA, tiene ACE en 29 SI NO
CF I-II y un IAM septal hace 7 aos. desde
entonces est medicada con AAS, nitritos
y betabloqueantes. Consulta a su mdico
porque nota que hace 3 meses aument la
frecuencia de los episodios anginosos y los
sntomas comenzaron a aparecer a
esfuerzos menores que los habituales, por
ejemplo, al caminar una cuadra a paso
normal o al tender la ropa. Su mdico le
solicita una PEG que debe ser suspendida
a los 4 METS por hipotensin. En ella se
detecta un infradesnivel del ST de 1.9 mm en
las derivaciones V3, V4, V5. EL mdico le
indica una CCG. Est de acuerdo con la
conducta?
D ) ALG O R I T M O S FI N ALE S

Gua diagnstica de dolor torcico

Interrogatorio con probabilidad de E alta


La historia
o intermedia.
y test diagnsticos aseguran NO EC
NO Tratar
Dolor torcico C adecuadamente

SI

Puede tener un Sndrome Coro- nario


Estratificar
Agudo
SI (SIA)el riesgo para empezar el manejo

NO

Hay condiciones que puedan explicar la angina (ej. anemia)


SI
La angina resuelve Seguimiento

SI

NO
La angina no Prueba evocadora de Isquemia de acuerdo al riesgo
resuelve

La historia o el examen sugieren enfermedad valvular, pericrdica, o disfuncin ventricular Lesin valvular severa
SI
Ecocardio

NO

Alta probabilidad de EC basado en el interrogatorio, examen, ECG. Manejo de la valvulopata


NO Disfuncin
ventricular

NO SI SI

Prueba Evocadora de isquemia pronstica


Prueba Evocadora de isquemia diagnstica

15
Manejo del paciente con EC establecida

Diagnstico de EC. Evaluacin clnica

Angina de bajo riesgo Angina de moderado riesgo


Angina de alto
riesgo

Evaluacin de la funcin ventricular

Riesgo bajo Riesgo alto

Prueba funcional pronstico


(PEG, Talio, etc.)

CCG
Riesgo intermedio o bajo
Prueba de alto riesgo

Compromiso de 1 vaso Compromiso de 2 vasosCompromiso de 3 vasos Compromiso de TCI

Tratamiento mdico Angioplasta* Ciruga de revasculizacin*

* La decisin del mtodo de revascularizacin a utilizar (angioplasta o ciruga) depende de la experiencia del
grupo de hemodinamia del centro en el que se evala al paciente y de las caractersticas de las lesiones
coronarias.

TCI: tronco de la coronaria izquierda.


E ) R E S P U E STAS A LA E J E R C I TAC I N

1 La opcin correcta es: c.


c) Los factores de riesgo para el desarrollo de EC son el sexo, la edad, los antecedentes familiares de patologa
coronaria prematura, el tabaquismo, la hipertensin arterial, la dislipidemia y la diabetes. Se ha demostrado que
las intervenciones destinadas a reducir el tabaquismo, tratar la hipertensin arterial, disminuir la
hipercolesterolemia y mantener valores normales de glucemia son las ms costo efectivas para reducir la
incidencia de la EC. Las otras opciones son incorrectas: a) Aunque los esfuerzos destinados a la prevencin de
los factores de riesgo coronario y al tratamiento de la EC ya desarrollada han logrado reducir la tasa de
mortalidad asociada a esta enfermedad, sta contina siendo la principal causa de muerte en el mundo occidental
y tambin en nuestro pas; b) La EC es una enfermedad prevalente y el mdico de atencin primaria tiene un
papel fundamental no slo en su diagnstico y manejo sino principalmente, en su prevencin; d) La EC es
producto de la obstruccin de las arterias coronarias que trae aparejada una reduccin del flujo sanguneo y como
consecuencia, una dificultad en la adaptacin al aumento de los requerimientos miocrdicos que puede conducir
a la isquemia tisular. La incapacidad del tejido miocrdico de aumentar la extraccin de oxgeno de la circulacin
es una caracterstica fisiolgica (no relacionada con patologa) que diferencia a ste de otros tejidos sanos.

2 Las opciones correctas son: a y b.


a) La angina inestable y b) la angina de Prinzmetal se consideran entidades del Sndrome Coronario Agudo al
igual que la muerte sbita y el infarto de miocardio (tipo Q y no Q). Las otras opciones son incorrectas: c) La
angina crnica estable y d) la miocardiopata isqumica no son sndromes agudos sino crnicos.

3 Las opciones correctas son: b y c.


b) El infarto tipo Q se caracteriza por la presencia de necrosis miocrdica que se expresa a travs de la onda Q y
da lugar a secuela y c) La ACE se caracteriza por la presencia de sntomas anginosos a esfuerzos de intensidad
similar. Las otras opciones son incorrectas: a) La angina de Prinzmetal es una entidad aguda poco frecuente y d)
La ACE es la entidad ms prevalente del sndrome coronario crnico.

4 La opcin correcta es: d.


La AI es un sndrome coronario agudo. Por definicin, estos cuadros son generados por la reduccin sbita del
flujo coronario ocasionada un accidente de placa. Las otras opciones son incorrectas: a) La presentacin clnica
de los sndromes crnicos no depende del tamao de la placa sino de su estabilidad. Una placa arterioesclertica
estable produce siempre el mismo grado de obstruccin coronaria, por esta razn los sntomas del paciente
aparecen habitualmente ante esfuerzos de similar intensidad, lo que define su carcter de cronicidad, b) Los
sntomas de la EC son producto de un disbalance entre la oferta y la demanda de oxgeno. En los sndromes
agudos la isquemia tisular se produce por una disminucin sbita de la oferta de oxgeno secundaria a la oclusin
arterial que produce el accidente de placa, an ante una demanda mnima (reposo o esfuerzos leves). Por el
contrario, en los sndromes crnicos, la obstruccin y la oferta de oxgeno son estables y el disbalance se produce
porque lo que aumenta es la demanda (por ejemplo, al realizar actividad fsica), c) En la ACE los sntomas
pueden retrogradar si se desarrolla circulacin coronaria colateral que supla las demandas miocrdicas de
oxgeno.

5 La opcin correcta es: c.

15
Se ha demostrado que el tabaquismo y la hipercolesterolemia junto con el estrs y la forma y composicin de la
placa son factores que se asocian a un mayor riesgo de complicacin. Las otras opciones son incorrectas: a) Si
bien

15
se desconocen muchos de los factores que contribuyen a la activacin de la placa, algunos de ellos se han
establecido y se mencionan en la respuesta correcta, b) Cuando la obstruccin que la placa produce no llega a
generar un disbalance entre la oferta y la demanda de oxgeno, el paciente puede estar totalmente asintomtico,
d) Las placas con mayor susceptibilidad de complicacin son las asintomticas y que producen una obstruccin
del 50% al 60% de la luz arterial.

6 La opcin correcta es: d.


El dolor descripto es tpico (por localizacin retroesternal, aparicin con los esfuerzos y desaparicin con el
reposo) y el paciente tiene (por sexo y edad) una probabilidad previa de EC del 92%. Las otras opciones son
incorrectas: a) El dolor descripto es tpico pero el hecho de ser hombre aumenta la probabilidad pretest (una
probabilidad previa del 80% correspondera a un paciente con dolor de las mismas caractersticas pero de sexo
femenino), b) Un dolor precordial es atpico cuando cumple slo dos de las tres caractersticas descriptas (en este
caso cumple con las tres), c) Un dolor precordial es no anginoso cuando no cumple ninguna (o slo una) de las
caractersticas descriptas (nuevamente, el dolor que el paciente refiere tiene las tres caractersticas). Adems, un
paciente de sexo masculino de 59 aos con un dolor precordial no anginoso tiene una probabilidad previa de EC
del 21%.

7 La opcin correcta es: c.


El dolor descripto es no anginoso: no tiene la localizacin clsica (retroesternal) y no se relaciona con los
esfuerzos. Se trata de un dolor bien localizado, permanente y asociado a movimientos de la caja torcica. Por
otro lado, simplemente por su sexo y su edad el paciente tiene una probabilidad previa de padecer EC del 30%.
Las otras opciones son incorrectas: a) El dolor debe cumplir las tres caractersticas descriptas (localizacin,
aparicin con los esfuerzos y desaparicin con el reposo) para ser considerado tpico, b) El dolor sera atpico si
cumpliera al menos dos de las caractersticas mencionadas (por ejemplo, aparicin mientras el paciente juega al
tenis y desaparicin al suspender la actividad), d) Los datos presentados son suficientes para caracterizar el
dolor.

8 La opcin correcta es: b.


El dolor precordial es atpico (se localiza en epigastrio pero aparece al caminar y cede al disminuir el paso). Una
mujer de la edad de la paciente con un dolor precordial atpico tiene una probabilidad previa de EC del 55%. Las
otras opciones son incorrectas: a) El dolor no es tpico porque no tiene localizacin retroesternal, c) El dolor
cumple con dos de las tres caractersticas del angor: aparece con el esfuerzo (caminatas postprandiales) y cede
al reducir el paso. Si bien su localizacin no es clsica, no puede descartarse totalmente un posible origen
coronario, d) El dolor no es tpico, pero si lo fuera, la probabilidad pretest de EC en una mujer de esta edad sera
del 90.6%.

9 La opcin correcta es: c.


Una mujer de 60 aos con dolor precordial tpico tiene una probabilidad previa de EC del 90%. Las otras opciones
son incorrectas: a) Esta probabilidad corresponde a una mujer con dolor tpico pero ms joven (50 a 59 aos), b)
La probabilidad sera del 54% si la paciente describiera un dolor precordial atpico, d) Esta es la probabilidad que
tendra un paciente con la misma edad y con un dolor similar pero de sexo masculino. El objetivo de este ejercicio
es poner de manifiesto cmo la descripcin del dolor y los antecedentes del paciente pueden modificar el anclaje
(o probabilidad previa) del que parte el mdico al evaluar a un paciente con dolor precordial, hecho que influir a
su vez, en la decisin de solicitar estudios complementarios y de indicar un tratamiento determinado.

10 La opcin correcta es: d.


La aparicin de un dolor retroesternal de carcter opresivo en reposo debera generar la sospecha de que el
paciente presenta un sndrome coronario agudo (infarto o AI), particularmente si se trata de un varn con otros
FRC (en este caso, hipertensin y dislipidemia). Las otras opciones son incorrectas: la caracterizacin del dolor y
el esbozo de probabilidades previas no resultan de utilidad cuando se sospecha un evento agudo.
11 NO.
Ante un paciente que describe un cuadro como el semejante debe considerarse la posibilidad de un sndrome
coronario agudo secundario a un accidente de placa. La imposibilidad de predecir la evolucin del cuadro y el alto
riesgo al que se asocian estos eventos son indicacin de internacin an si el examen fsico y el ECG son
normales. Lo nico que puede decirse con un ECG normal es que el paciente (an) no se infart, pero no
sabemos si lo har prximamente (porque la placa sigue inestable) o no.

12 SI.
Aunque el paciente no ha tenido episodios en reposo, el hecho de que la angina haya cambiado su patrn y que los
sntomas aparezcan ante menor esfuerzo sugieren que podra tratarse de un evento coronario agudo y esto
constituye una indicacin de internacin en Unidad Coronaria para evaluacin y control estrecho.

13 La opcin correcta es: b.


Se trata de un dolor de localizacin no habitual para la angina, sin irradiacin y que se relaciona con el esfuerzo. El
sntoma cede an cuando el paciente sigue con su actividad. Muchos pacientes con angina conocida perciben el
dolor cuando hacen una actividad y en lugar de detenerse completamente, disminuyen la intensidad de la tarea. A
esta caracterstica se la denomina atravesar el dolor. Es importante conocerla para evitar asumir como no coronario
un dolor que s puede serlo. En este caso, el dolor es atpico y la probabilidad previa de EC es de alrededor del
68% (por sexo y edad). Las otras opciones son incorrectas: a) Para considerar al dolor como tpico debera tener
una localizacin retroesternal, c) Si nos pusiramos rgidos en las definiciones, este dolor podra caracterizarse
como no anginoso, ya que aparentemente cumple slo con la caracterstica de aparecer ante los esfuerzos. Sin
embargo, como se ha mencionado, algunos pacientes tienen angor y lo atraviesan sin necesidad de detener
absolutamente su actividad. Por otro lado, la edad, el sexo y el antecedente de dislipidemia aumentan la
probabilidad de EC. Es decir, si bien la estimacin de probabilidades previas es til para la realizacin de
hiptesis, es el criterio mdico el que finalmente permitir tomar la decisin ms adecuada y d) los datos son
suficientes para caracterizar el dolor.

14 La opcin correcta es: d.


La PEG constituye una opcin adecuada en un paciente con probabilidad previa intermedia de EC como en este
caso, sin embargo, la prueba no result suficiente para objetivar si existe una lesin obstructiva productora de
isquemia durante la actividad. Para considerar que la prueba es vlida, el paciente debe realizar una actividad lo
bastante intensa como para generar un nivel de consumo de oxgeno suficiente que supere el umbral de isquemia
si lo hubiera. En la prctica se denomina mxima o suficiente a aquella prueba en la que el paciente alcanza por
lo menos el 85% del mximo de la frecuencia cardaca prevista para su sexo, peso y edad. En este caso, la
prueba es submxima o insuficiente (el paciente alcanz el 79%) y carece de utilidad (es decir, la prueba es
aparentemente normal y resulta imposible establecer si el paciente est sano y sin coronariopata o est
enfermo pero no alcanz el umbral de isquemia). Las otras opciones son incorrectas: a) En este caso es
necesario realizar un estudio complementario para definir el diagnstico de EC ya que el paciente tiene una
probabilidad intermedia de padecerla. En estas situaciones el rdito diagnstico es mximo, b) La PEG constituye
una buena opcin porque su sensibilidad y especificidad son altas y el paciente puede realizar la actividad fsica y
c) Debido a que la PEG es insuficiente, debera reiterarse o realizar otro estudio vlido para definir si el paciente
tiene o no EC.

15 La opcin correcta es: c.


La paciente tiene un dolor no anginoso, por lo cual su probabilidad previa de EC es de alrededor del 3%: asumimos
que entre cien pacientes con iguales caractersticas, 3 tendrn EC y 97 no la tendrn. Esta probabilidad previa es
muy baja y el riesgo de falsos positivos aumentar. Si la sensibilidad es del 65%, habr 2 resultados verdaderos
positivos (es decir, la prueba detectar el 65% de los enfermos) y 1 resultado falso negativo, mientras que con
una especificidad del 85%, habr 83 verdaderos negativos (85% de los sanos tendrn una PEG negativa) y 14
falsos positivos (14 pacientes sanas tendrn una PEG anormal). La probabilidad de que esta mujer con esta

15
prueba tenga EC (VPP= VP/ VP + FP) es 2 /14 + 2 que multiplicado por 100, da como resultado una probabilidad
postest igual a

16
12.4%. En esta paciente la prueba es dudosa desde el principio pero si la sumimos como positiva la probabilidad
posterior de EC sigue siendo muy baja y la posibilidad de que este sea un resultado falso positivo es alta. La
prueba no debera haberse solicitado. Ahora, el mdico deber decidir si contina en la cascada diagnstica o se
detiene (esto ltimo es lo ms difcil de hacer, una vez que se ha comenzado).

Enfermedad
Presente Ausente
3 97
PEG positiva VP 2 FP 14
PEG negativa FN 1 VN 83

16 La opcin correcta es: c.


En funcin de las otras patologas que el paciente presenta lo ms indicado es realizar un estudio
complementario que provoque isquemia mediante desafo farmacolgico con dobutamina. Las otras opciones son
incorrectas: a) La PEG sera un buen estudio, pero es probable que resulte insuficiente ya que la artrosis bilateral
de cadera limitar la actividad del paciente, b) El dipiridamol debe evitarse en los pacientes con antecedentes de
hiperreactividad bronquial,
d) La CCG estara indicada en un paciente con angina severa o progresiva y signos ECG de isquemia en reposo,
este paciente todava est en proceso diagnstico y no hay datos para considerar que se encuentre inestable.

17 NO.
La paciente tiene una probabilidad intermedia de EC por esta razn la solicitud de una PEG es adecuada. La
prueba result suficiente sin embargo, en una mujer un infradesnivel del ST de 0.5 mm no puede considerarse
positivo (en los pacientes de sexo femenino se considera diagnstico un infradesnivel de por lo menos 1.5 mm).
En este caso es necesario solicitar una prueba con menos falsos negativos (ms sensible), por ejemplo un talio-
dipiridamol o un ecocardiograma con ejercicio o con dobutamina para definir el diagnstico.

18 La opciones correctas son: a y b.


a) La PEG tiene menor sensibilidad en los pacientes de sexo femenino, b) La presencia de angina a menos de 4
METS es un ndice de gravedad en cualquier prueba funcional porque implica la aparicin de sntomas a muy
poco esfuerzo (por ejemplo, caminar rpidamente). Las otras opciones son incorrectas: c) Los pacientes con
dolores recientes y/o alteraciones en el ECG de reposo tienen contraindicadas las pruebas funcionales ya que
pueden desencadenar isquemia sbita en un territorio extenso que ocasione sncope o muerte, d) En los pacientes
medicados con betabloqueantes (que tienen un efecto cronotrpico negativo) la frecuencia cardaca no resulta un
parmetro adecuado para medir el consumo de oxgeno.

19 La opcin correcta es: a.


Este es un paciente con FRC que presentaba inicialmente angina en CF ll-lll pero la respuesta al tratamiento
mdico fue satisfactoria y mejor significativamente su CF, controlando los sntomas en sus actividades diarias.
En funcin de estos datos podemos decir que el paciente tiene un riesgo bajo. Las otras opciones son incorrectas:
b) Si el paciente no hubiera respondido al tratamiento mdico el riesgo sera moderado A, c) El riesgo sera
moderado B si el paciente tuviera los sntomas anginosos ante esfuerzos menores (CF lll-lV) y d) Su riesgo sera
alto si, en CF lll- lV, no hubiera respuesta al tratamiento indicado.

20 NO.
La prueba es de bajo riesgo: los cambios y la angina aparecen en una sola cara (diafragmtica, que sugiere
compromiso de un solo vaso), el infradesnivel es menor de 2 mm y aparece a ms de 10 METS, es decir a un
esfuerzo o carga importante que probablemente el paciente no alcance en su vida cotidiana, adems el trastorno
corrige rpidamente en la recuperacin. La indicacin es continuar con el tratamiento mdico.

16
21 SI.
La PEG indica un riesgo moderado a alto: an medicado, el paciente desarrolla sntomas a los 8 METS, el
infradesnivel del ST es mayor a 2 mm, aparece en 2 caras (una de ellas, la anterior) y la recuperacin
postesfuerzo es tarda. Esto nos habla de un compromiso ms extenso (dos caras miocrdicas) y de un mayor
grado de isquemia (los cambios aparecen a menor carga, el infradesnivel es mayor y y la recuperacin es tarda).
Debera evaluarse la necesidad de solicitar una CCG.

22 La opcin correcta es: d.


Esta es una paciente con FRC, antecedentes de infarto que presenta sntomas en CF lll y no responde al
tratamiento mdico, es decir, se trata de una paciente de alto riesgo a la que se le debera pedir un
ecocardiograma para evaluar la funcin ventricular y una prueba funcional pronstica. Las otras respuestas son
incorrectas: a) y b) E riesgo sera bajo o moderado A si la paciente tuviera sntomas a grandes esfuerzos (CF l-ll)
y c) El riesgo sera moderado B si la paciente hubiese respondido al tratamiento.

23 NO.
La prueba funcional es de alto riesgo: la paciente tiene sntomas y cambios electrocardiogrficos isqumicos a
una carga muy baja (4 METS). stos comprometen las caras nterolateral y lateral alta del ventrculo y la
recuperacin luego del esfuerzo es tarda. Adems, la imposibilidad de elevar la presin arterial es un signo de
mayor compromiso y de disfuncin ventricular secundaria a isquemia. La paciente tiene alta probabilidad de tener
lesiones de 2 vasos con compromiso de la DA y CX. A pesar de que lleva una vida sedentaria, debera considerarse
la realizacin de una CCG con el objeto de detectar lesiones pasibles de revascularizacin para mejorar su calidad
de vida y su pronstico.

24 Las opciones correctas son: b, c y d.


b) El tabaquismo pasivo est asociado con el doble de mortalidad no slo en los pacientes con EC sino tambin
en aquellos sin enfermedad (prevencin primaria); c) Los betabloqueantes tienen un efecto protector en los
pacientes con EC que han padecido un infarto. Tres grandes estudios, randomizados y doble ciego con estas drogas,
demostraron un claro beneficio en la prevencin secundaria de la muerte por EC y d) Los BC son las drogas ms
efectivas para el manejo de un paciente con angina con componente de vasoespasmo significativo. Sin embargo,
a menos que el cuadro sea muy claro (por ejemplo, en el caso de una mujer con angor en reposo, cambios en el
ECG durante los sntomas y CCG normal, es decir, con angina de Prinzmetal) no se recomienda comenzar el
tratamiento de rutina con estas drogas. La mayora de los pacientes con EC tiene algn grado de vasospasmo
sobreagregado a la obstruccin, pero en la prctica habitual es difcil determinar clnicamente cul es el peso de
ste. An as, estos pacientes se beneficiarn con el uso de betabloqueantes por lo que estas drogas constituyen
habitualmente la primera opcin teraputica. La otra opcin es incorrecta: a) La actividad sexual no est
relacionada con un mayor riesgo de muerte sbita, si el paciente experimentara angina en esa CF puede utilizar
nitritos en forma preventiva (en los minutos previos al coito) para evitar la isquemia.

25 Las opciones correctas son: a y d.


a) El efecto rebote en los betabloqueantes comienza a manifestarse luego de las 48 horas de suspendida la
droga, por lo tanto si es necesario disminuirlos o eventualmente suspenderlos (por una intervencin quirrgica,
por ejemplo) puede utilizarse ese margen tolerable sin riesgo y d) La nifedipina es el BC con mayor efecto
vasodilatador perifrico, disminuye la postcarga y aumenta la frecuencia cardaca. Estos cambios pueden
aumentar el consumo de oxgeno por lo que no debe ser utilizada como medicacin antisqumica. Las otras
opciones son incorrectas: b) Existe un fenmeno de tolerancia con los nitritos por agotamiento de los grupos
sulfidrilo que se desarrolla rpidamente (das) con el tratamiento y se pierde al suspender la medicacin. La forma
de prevenirlo es dejar un intervalo libre de droga de por lo menos diez horas durante el da, perodo en el que el
paciente no tendr proteccin antianginosa. La mayor parte de los pacientes deben utilizar otra droga asociada
para conservar la proteccin y c) La asociacin de un betabloqueante y un nitrito no slo no es peligrosa sino que
representa una de las asociaciones ms eficaces en

16
medicina, sus mecanismos de accin se complementan y producen un sinergismo que se traduce clnicamente en
una tolerancia al ejercicio mayor que la que cada droga logra de manera independiente.

26 Ninguna opcin es correcta.


Clsicamente el a) asma, b) la diabetes y c) la enfermedad pulmonar obstructiva crnica constituyen contraindicaciones
para el uso de betabloqueantes. Sin embargo, estas drogas han mejorado el pronstico de los pacientes con EC
y mostraron reducir la mortalidad en los pacientes despus de un infarto. Debido a la importancia de este efecto,
se recomienda intentar el uso de betabloqueantes comenzando con bajas dosis an en estos pacientes, a menos
que el riesgo de su uso sea mayor que el beneficio a obtener; d) La insuficiencia cardaca fue por mucho tiempo
una contraindicacin para los betabloqueantes por su efecto inotrpico negativo. Sin embargo, actualmente se
conoce que su indicacin disminuye la mortalidad y deben ser indicados en los pacientes con insuficiencia
cardaca.

27 La opcin correcta es: d.


Edith describe un dolor precordial tpico a esfuerzos importantes y por su edad tiene una probabilidad previa de EC
del 90%. El cuadro impresiona de bajo riesgo ya que la paciente desarrolla sntomas a esfuerzos importantes y
stos se han mantenido estables en los ltimos meses. La realizacin de una prueba funcional en estas
circunstancias no modificar significativamente el diagnstico presuntivo (an cuando sta resultara negativa).
Por otro lado, si bien recibe Atenolol para su hipertensin, la dosis utilizada es realmente baja y no se encuentra ?
bloqueada. La conducta ms adecuada es aumentar progresivamente la dosis da Atenolol hasta bloquearla,
indicar AAS reglada y nitritos a demanda y luego, realizar una PEG con fines pronsticos. Las otras opciones son
incorrectas: a) La realizacin de una PEG probablemente no modifique el diagnstico (la probabilidad previa de
EC de esta paciente es muy alta) y la suspensin del Atenolol slo puede generar ms problemas ya que elevar
la presin arterial, b) La CCG no tiene indicacin, por lo menos en la situacin actual ya que el cuadro es de
bajo riesgo y la paciente se encuentra submedicada, c) Los sntomas tienen aproximadamente 8 meses de
evolucin y no hay signos de inestabilidad que hagan necesaria la internacin (aumento de la frecuencia o
intensidad del dolor, aparicin del dolor en reposo o ante esfuerzos mnimos, etc.). La paciente puede ser
evaluada y tratada en forma ambulatoria.

28 La opcin correcta es: c.


El paciente describe un dolor precordial tpico a grandes esfuerzos de 4 meses de evolucin sin modificaciones
recientes y tiene una probabilidad previa de EC del 94%. La conducta ms adecuada es iniciar el tratamiento y
una vez controlados los sntomas, realizar una prueba funcional pronstica. Las otras opciones son incorrectas: a)
En los casos en los que el diagnstico es tan claro y la probabilidad previa de EC del paciente es tan alta, no tiene
sentido postergar el inicio del tratamiento. Si bien no es totalmente errneo realizar una PEG con fines
pronsticos sin medicacin, el rdito de esta prueba ser mayor si se realiza una vez instaurada la medicacin
antianginosa, b) Los nitritos de accin corta son tiles para manejar ataques anginosos previsibles, pero deben
utilizarse asociadas a un tratamiento crnico de base (betabloqueantes). Adems, estas drogas producen
hipotensin como efecto adverso y pueden ser riesgosas si se utilizan mientras se suben las escaleras, por
ejemplo. En caso de utilizarlas, se debe recomendar al paciente que permanezca sentado cuando toma una
dosis, d) como en el ejercicio anterior, este paciente tendra indicacin de internacin si algn dato en
interrogatorio hiciera sospechar un sndrome coronario agudo, pero no es as.

29 SI.
La paciente se encuentra en una categora clnica de alto riesgo: tiene antecedentes de hipertensin arterial y de
un
infarto, los sntomas se desarrollan en CF lll-lV y no responden actualmente a la medicacin antianginosa a pleno.
Adems, la necesidad de suspender la PEG por hipotensin sugiere un compromiso coronario severo. Los
pacientes con riesgo clnico alto tienen indicacin de CCG para evaluar la presencia de lesiones tratables
mediante procedimientos de revascularizacin.
F) E J E R C I TAC I N FI N AL

Caso 1

Alberto es un paciente de 49 aos de edad con antecedentes de tabaquismo y de hipertensin arterial, tratado
desde hace ms de 10 aos con diurticos y enalapril. Su padre falleci de muerte sbita a los 59 aos. Consulta
a su mdico porque desde hace ms de dos meses presenta un ardor retroesternal que se manifiesta al subir
escaleras rpidamente y al jugar al paddle. La molestia se localiza en la regin esternal inferior, no tiene
irradiacin y calma inmediatamente con el reposo o al disminuir la intensidad del esfuerzo. No refiere pirosis,
disnea o palpitaciones asociadas. Al examinarlo presenta: presin arterial: 140/100 mmHg, frecuencia cardaca:
70 por min. regular, peso: 112 kilos y un soplo sistlico en foco artico. El resto de su examen fsico es normal. En
el laboratorio se constata hemograma, glucemia y creatininemia normales. Colesterol total 270 mg%, HDL 52 mg
%, Triglicridos 156 mg%. El ECG es normal.

1 Cmo caracterizara el dolor y qu probabilidad previa de EC le adjudica a este paciente?

El mdico que trata a Alberto decide pedirle una PEG. En la prueba el paciente desarrolla un infradesnivel del ST
de
1.6 mm de tipo horizontal en D1 y aVL a los 7 METS y reproduce el dolor precordial a los 9 METS. Luego del
ejercicio, los cambios del ECG se recuperan rpidamente. No se registran arritmias y la respuesta de la
frecuencia cardaca y la TA fueron adecuadas.

2 Que probabilidad de EC adjudica al paciente luego de la prueba, sabiendo que sta tiene una
sensibilidad del 70% y una especificidad del 80%?
3 Cmo evaluara la PEG del paciente?
4 Tomara alguna conducta teraputica?

Alberto mejora con el tratamiento indicado y se le solicita una PEG de control. La prueba muestra un infradesnivel
del ST de 1.5 mm en las mismas derivaciones. El paciente alcanza un esfuerzo de 10 METS sin desarrollar
sntomas.

5 En qu categora de riesgo ubicara ahora al paciente?


6 Seguira con el tratamiento mdico o solicitara una CCG buscando una lesin revascularizable?

Caso 2

Un paciente de 52 aos consulta por la aparicin de una sensacin opresiva en el cuello, la mandbula y la regin
precordial que se manifiesta con el esfuerzo (por ejemplo, al caminar una cuadra por la maana o al subir la
escalera a paso normal), calma con el reposo y mejora en el transcurso del da. Experimenta estos sntomas
desde hace 15 das y manifiesta que su intensidad ha aumentado gradualmente. El paciente lleva una vida
sedentaria, es tabaquista y tiene antecedentes de hipertensin arterial controlada adecuadamente con diurticos.
No tiene antecedentes familiares de EC y su examen fsico y su ECG son normales.

1 Cmo definira el cuadro?


2 Qu conducta adoptara?

Este paciente realiza una PEG que debi ser detenida a los 5 METS por aparicin de angor e incapacidad para
mantener la presin arterial, evidenciando un infradesnivel del ST de 2 mm. en V2 a V6, Dl y aVL.

3 Cmo evaluara la PEG del paciente y qu conducta sera la ms adecuada?

16
G) BIBLIOGRAFA RECOMENDADA Study (HERS) Research Group. JAMA 1998;
280(7): 605-13.

General

Barker LR, editor, et al. Principles of ambulatory medicine. 5th


ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1998.

Bertolasi CA, et al. Cardiologa actual. 1 ed. Buenos Aires: Inter-


Mdica, 1992.

Braunwald E, editor. Heart disease: a textbook of cardiovascular


medicine. 4th ed. Philadelphia: W.B.
Saunders, 1992.

C arbajal E, et al. Co ntemporary approaches in medical


management of patients with stable coronary artery disease. Med
Clin N orth Am 1995; 79(5): 1063-84.

Goroll AH , et al. Primary care medicine: office evaluation and


management of the adult patient. 3rd ed. Philadelphia, PA: J.B.
Lippincott, 1995.

Especial

C ameron A, et al. Coronary bypass surgery with internal-


thoracic- artery-graftseffects of survival over a 15-year period.
N Engl J Med 1996; 334(4): 216-9.

Chou TM, et al. Evaluating coronary artery disease


noninvasively- which test for whom? West J Med 1994; 161(2):
173-80.

Cohn PF. Concomitant use of nitrates, calcium channel blockers,


and betablockers for optimal antianginal therapy. Clin Cardiol
1994; 17(8): 415-21.

Collaborative overview of randomised trials of antiplatelet


therapyI: Prevention of death, myocardial infarction and
stroke by prolonged antiplatelet therapy in various categories of
patients. Antiplatelet Trialists Collaboration. BMJ 1994;
308(6921): 81-106.

Comparison of coronary bypass surgery with angioplasty in in


patients with multivessel disease. The Bypass Angioplasty
Revascularization Investigation (BARI) Investigators. N Engl J
Med 1996; 335(4): 217-25.

Douglas PS. The evaluation of chest pain in women. N Engl J Med


1996; 334(20): 1311-5.

Grady D, et al. Cardiovascular disease outcomes during 6.8 years


of hormone therapy: Heart and Estrogen/ progestin Replace-
ment Study follow-up (HERS II). JAMA 2002; 288(1): 49-57.
Errata en: JAMA 2002; 288(9): 1064.

Gutstein DE. Management of stable coronary artery disease.


Am Fam Physician 1997; 56(1): 99-106, 111-3.

H errington DM, et al. Effects of estrogen replacement on the


progression of coronary-artery atherosclerosis. N Engl J Med
2000; 343(8): 522-9.

H ulley S, et al. Randomized trial of estrogen plus progestin for


secondary prevention of coronary heart diseases in postmeno-
pausal women. Heart and Estrogen/ progestin Replacement
H umphrey LL, et al. Postmenopausal hormone replacement therapy and the Rihal C S, et al. Chronic coronary artery disease: drugs,
primary prevention of cardiovascular disease. Ann Intern Med 2002; 137(4): angioplasty, or surgery? BMJ 1996; 312(7026): 265-6.
273-84.
Rossouw JE, et al. Risks and benefits of estrogen plus progestin in
Mark DB, et al. Prognostic value of treadmill exercise score in outpatients with healthy postmenopausal women: principal results From the
suspected coronary artery disease. N Engl JMed 1991; 325(12): 849-53 Womens Health Initiative randomized controlled trial. JAMA
2002; 288(3): 321-33. Resumen para pacientes en: CMAJ 2002;
Miller DB. Secondary prevention for ischemic heart disease. Relative numbers 167(4): 377-8. J Fam Pract 2002; 51(10): 821.
needed to treat with different therapies. Arch Intern Med 1997; 157(18): 2045-
52. Ryan TJ, et al. Guidelines for percutaneous transluminal coron
ary angioplasty. A report of the American H eart Association/
Mosca L, et al. Hormone replacement therapy and cardiovascular disease: a American College of Cardiology Task Force on Assessment of D
statement for healthcare professionals from the American Heart iagnostic and Therapeutic Cardivascular Procedures (Co
Association. Circulation 2001; 104(4): 499-503. mmittee o n Percutaneo us Transluminal Coronary Angioplasty).
Circulation 1993; 88(6): 2987-3007.
Parisi AF, et al. A comparison of angioplasty with medical therapy in the
treatment of single-vesselcoronary artery disease. Veterans Affairs ACME Sacks FM, et al. The effect of pravastatin on coronary events
Investigators. N Engl J Med 1992; 326(1): 10-6. after myocardial infarction in patients with average cholesterol
levels. Cholesterol and Recurrent Events Trial investigators. N
Pepin CJ. Prognostic implications of silent myocardial ischemia. Engl J Med 1996; 335(14): 1001-9.
N Engl J Med 1996; 334(2): 113-4.
Solomon AJ, et al. Management of chronic stable angina: medical
Pocock SJ, et al. Meta-analysis of randomised trials comparing coronary therapy, percutaneous transluminal coronary angioplasty and
angioplasty with bypass surgery. L ancet 1995; 346(8984): 1184-9. coronary artery bypass graft surgery. Lessons from the
randomized trials. Ann Intern Med 1998; 128(3): 216-23.
Randomised trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart
disease: the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Lancet 1994; Yusuf S, et al. Effect of coronary bypass graft surgery on
344(8934): 1383-9. survival: overview of 10-year results from randomised trials
by the Coronary Artery Bypas Graft Surgery Trialits
Rich-Edwards WJ, et al. The primary prevention of coronary heart disease in Collaboration. Lancet 1994; 344(8922): 563-70.
women. N Engl J Med 1995; 332(26): 1758-66.
H ) R E S P U E STAS A LA E J E RC I TAC I N FI N AL

Caso 1

1 Alberto padece un dolor de localizacin retroesternal, que se desencadena con el esfuerzo y cede al detener la
actividad, en menos de diez minutos. Por estas caractersticas se trata de un dolor tpico en un paciente de sexo
masculino de 49 aos, tabaquista, hipertenso y dislipidmico. La probabilidad previa de EC es de
aproximadamente el 88% (exactamente 87.3 +/-1).

2 Se trata de una prueba positiva en un paciente con alta probabilidad previa de EC. Con una probabilidad previa
del 88%, de 100 pacientes con esta clnica, 88 tendrn EC y 12 no la tendrn. Con una sensibilidad del 70%, de
los 88 pacientes enfermos, 62 tendrn una prueba positiva (VP) y 26 tendrn una prueba negativa (FN). Con una
especificidad del 80%, 10 pacientes sanos tendrn una prueba negativa (VN) y 2 tendrn una prueba positiva
(FP).

Enfermedad
Presente Ausente
88 12
PEG positiva VP 62 FP 2
PEG negativa FN 26 VN 10

VPP = VP = 62 = 0.968 x 100 = 96.8%


VP + FP 62+ 2

Una PEG positiva aumenta an ms la probabilidad de EC en un paciente con estas caractersticas (96.8%).
Desde el punto de vista diagnstico el anclaje no se modific significativamente. En este caso, la PEG tiene ms
implicancias pronsticas que diagnsticas.

3 Se trata de una prueba positiva para isquemia ya que reproduce el dolor e induce cambios de tipo isqumico:
infradesnivel del ST de 1.6 mm. de tipo horizontal. Esta prueba sugiere un riesgo intermedio o bajo, ya que si bien
la isquemia tiene lugar a un esfuerzo que representa un actividad que normalmente el paciente realiza, no
presenta signos de mal pronstico (hipotensin, bradicardia o arritmias ventriculares), el infradesnivel es menor a
los 2 mm, afecta slo la cara lateral alta y la recuperacin postesfuerzo es adecuada. El hecho de que el
paciente no se encuentre medicado con drogas antianginosas en el momento de la prueba tambin sugiere buen
pronstico. La aparicin de cambios en Dl y aVL sugieren compromiso del territorio de un solo vaso,
probablemente la CX.

4 El paciente debe modificar los factores de riesgo y comenzar un tratamiento con aspirina y drogas antianginosas.
Una de las intervenciones ms importantes es convencerlo de abandonar el hbito de fumar, ya que este hbito
duplica el riesgo de muerte a los cinco aos en los pacientes con EC. Debe implementarse una estrategia para
corregir la dislipidemia, con el objetivo de lograr una colesterolemia total menor a 200 mg% y un dosaje de LDL
menor a 100 mg%. Dadas las caractersticas de riesgo y el nivel de colesterolemia, este paciente probablemente
necesite medicacin en forma inicial, las drogas de primera eleccin son las estatinas. Adems, debe recibir
aspirina como agente antiplaquetario, medida que ha demostrado una reduccin de muerte cardiovascular y eventos
coronarios superior al 30% en los pacientes con ACE.

Con respecto al tratamiento antianginoso, la droga de primera eleccin debera ser un betabloqueante, que en
este caso adems, tendr un efecto antihipertensivo. Eventualmente y teniendo en cuenta que el paciente es
joven y desarrolla actividad fsica, podran agregarse nitritos reglados si los sntomas persistieran, teniendo la
precaucin de organizar una dosificacin que permita respetar un intervalo libre de droga de 10-12 horas para
evitar el desarrollo de tolerancia.

16
5 El paciente se encuentra en una categora de bajo riesgo ya que no tiene antecedentes de infartos previos,
desarrolla sntomas en CF l-ll y mejor con el tratamiento mdico.

6 La prueba funcional con medicacin antianginosa es de bajo riesgo, ya que no desencadena angina y los
cambios en el ECG inducidos por le ejercicio tienen lugar recin a los 10 METS. Por este motivo, no es necesario
en este momento de la evolucin de la EC, pensar que se beneficie con un procedimiento de revascularizacin,
debe seguir con tratamiento mdico.

Caso 2

1 Se trata de un paciente con varios FRC: sexo, edad, hipertensin y tabaquismo, que describe un dolor de
caractersticas tpicas: se localiza en precordio, aparece con el esfuerzo y cede con el reposo. El hecho de que se
desarrolle con las tareas habituales (caminar una cuadra o subir la escalera a paso normal), haya comenzado
hace 15 das y aumente progresivamente su intensidad, sugieren que podra tratarse de un sndrome coronario
agudo: una angina inestable, de reciente comienzo en CF ll-lll.

2 An cuando el paciente se encuentra libre de medicacin, ante la sospecha de un sndrome agudo, la conducta
apropiada sera internarlo en una unidad de cuidados coronarios para controlarlo estrechamente e iniciar un
tratamiento con NTG endovenosa (si se encuentra con sntomas en reposo) y con betabloqueantes y aspirina. Si
luego de monitorearlo durante 48 horas no se evidencian cambios en el ECG ni enzimticos, debera realizarse
una PEG pronstica para definir adecuadamente su riesgo.

3 La prueba sugiere alto riesgo: los sntomas y el infradesnivel del ST aparecen a baja carga. Los cambios en el
ECG, que se desarrollan en la cara nterolateral y el desarollo de hipotensin sugieren un compromiso coronario
severo (probablemente DA y CX o tronco de la CI). Debera realizarse una CCG para determinar la presencia de
lesiones tratables mediante procedimientos de revascularizacin ya que el paciente es joven, su calidad de
vida est marcadamente comprometida y la prueba funcional sugiere un riesgo elevado.