Prob l e m a sQ u i r r g i c o s A b d o m i n a l e s

e n l o s N i o s

A) INTRODUCCIN

Es frecuente que el mdico generalista se vea en la necesidad de afrontar la primera consulta de un

nio que presenta una patologa abdominal cuya resolucin es potencialmente quirrgica.

El manejo de estos pacientes constituye un desafo para el mdico tratante debido a que se plantean
problemas diagnsticos y estrategias teraputicas particulares por cuanto los sntomas pueden responder a
entidades tan diversas como hipertrofia de ploro, estenosis intestinal, enfermedad de Hirschprung,
defectos de la pared abdominal, apendicitis aguda, tumores, etc., sin olvidar todas aquellas
entidades cuya resolucin es eminentemente clnica (diarreas, infecciones urinarias, gastritis, etc.).

En la siguiente tabla se presentan las entidades de resolucin quirrgica ms frecuentes en la atencin

peditrica y su distribucin segn las edades.

RECIN NACIDO LACTANTE NIO

Hipertrofia de ploro Hipertrofia de ploro Apendicitis aguda
Atresia / estenosis duodenal Invaginacin intestinal Tumores abdominales
Atresia / estenosis intestinal Malrotacin intestinal Invaginacin intestinal
Enteritis necrotizante Estenosis duodenal
Ileo meconial Enfermedad de Hirschprung
Malrotacin intestinal
Enfermedad de Hirschprung
Malformacin anorrectal
Defectos de la pared abdominal

A esta variedad de patologas, cuya prevalencia se modifica segn la edad, se suman las caractersticas
propias de la infancia: el recin nacido, el lactante y el nio tienen caractersticas fsicas, respuestas
fisiolgico- metablicas y un perfil psicolgico diferentes y que tambin varan en funcin de la edad.

Si bien en estos casos, los nios requieren de un ambiente y de recursos humanos especializados para
su mejor atencin y cuidados, es funcin del mdico de atencin primaria identificar a estos pacientes,
evaluarlos de un modo adecuado y orientar su derivacin a un centro que pueda brindar una
resolucin apropiada de los diferentes cuadros.

Este texto describe las patologas abdominales potencialmente quirrgicas ms frecuentes en los nios y
propone estrategias que ayuden a los profesionales no especializados a realizar una preparacin y un
adecuado manejo de estos pacientes. Si bien la mayora de las entidades quirrgicas en los nios se
manifiestan con sntomas similares (dolor abdominal, vmitos, alteracin en el ritmo evacuatorio,
etc.), con fines didcticos las desarrollaremos en funcin del sntoma o signo que ms caracteriza la
presentacin de cada una de ellas, lo que simplificar la evaluacin del paciente.

36
B)OBJETIVOS

1 Conocer la epidemiologa y la forma de presentacin clnica de las patologas abdominales

quirrgicas ms prevalentes en los nios.
2 Describir las pruebas diagnsticas y los tratamientos disponibles para estas entidades.
3 Conocer el adecuado manejo de estos pacientes y los criterios de consulta o derivacin al
especialista.

C) CONTENIDOS

1 Apendicitis aguda.
2 Entidades quirrgicas que producen vmitos.
3 Entidades quirrgicas que se manifiestan con constipacin.
4 Tumoraciones abdominales.

1
APENDICITIS AGUDA

La apendicitis aguda es un cuadro muy comn en la infancia. Se ha estimado que su incidencia oscila
entre el 6 y el 20% en los menores de 15 aos, con un pico de incidencia mxima entre los 10 y 12 aos
de edad, sin distinciones por sexo. En la actualidad, el porcentaje de apendicitis perforadas vara entre
el 20 y el 70% segn las diferentes series y la mortalidad es menor al 0.3%.

La presentacin clnica tpica de esta entidad se caracteriza por la aparicin de dolor en la regin
periumbilical al que posteriormente se asocian vmitos. Varias horas despus, el dolor se hace intenso,
tiende a localizarse en la fosa ilaca derecha (FID) y puede aumentar con los movimientos. Adems,
suelen aparecer anorexia y fiebre. Esta presentacin, tpica de las apendicitis agudas, es ms
caracterstica en los adultos y en los nios mayores de 8 aos. En cambio, en los pacientes ms
pequeos la clnica es muy variada y las limitaciones de la comunicacin verbal hacen ms difcil el
diagnstico. En este grupo el comienzo del cuadro es insidioso y los sntomas ms caractersticos son la
inapetencia, los dolores abdominales errticos, el decaimiento, los vmitos y la diarrea. Los diagnsticos
diferenciales de la apendicitis aguda en los nios llegan a ser aproximadamente
70. Entre los ms prevalentes se encuentran las gastroenteritis (virales o bacterianas), las infecciones
urinarias, los clicos abdominales inespecficos, las neumonas (principalmente, las de la base pulmonar que
producen dolor irradiado), los dolores pelvianos perimenstruales y periovulatorios y la adenitis mesentrica
(inflamacin de ganglios mesentricos secundaria a infecciones virales).

Clsicamente los pacientes con apendicitis aguda comienzan con dolor abdominal generalizado o
periumbilical. Posteriomente, y a medida que el dolor va ubicndose sobre la FID, aparecen las
nuseas, los vmitos, la anorexia y la fiebre. En los nios ms pequeos la clnica es ms variada y
solapada y puede haber dolores abdominales errticos, decaimiento y diarrea.

La clnica es el elemento ms importante en el proceso del diagnstico de la apendicitis aguda. En

el interrogatorio de los nios mayores es posible recabar informacin confiable y precisa pero en los ms
pequeos deber confiarse en las observaciones realizadas por sus padres. En los menores de 4 aos la
vaguedad de los sntomas y la menor prevalencia de esta entidad hacen que por lo general el
diagnstico sea tardo y que lo
habitual sea operar apendicitis complicadas. Es importante indagar acerca de la forma de comienzo del
cuadro, los sntomas identificados y la cronologa de su aparicin as como interrogar sobre sntomas
que dirijan la sospecha hacia otros diagnsticos: queja o dolor al orinar, cambios en la coloracin o
frecuencia de la orina y de las deposiciones, tos y expectoracin, vmitos previos a la aparicin del
dolor, cuadros virales previos, etc. No debe olvidarse preguntar sobre el uso de frmacos que pudieran
provocar efectos adversos o enmascarar el diagnstico, como por ejemplo, antibiticos, antipirticos o
inhibidores de la motilidad intestinal. En las nias mayores tambin es preciso interrogar acerca de los
antecedentes ginecolgicos y la historia menstrual.

El interrogatorio se complementa con el examen fsico. ste debe realizarse con las manos tibias y con
suma suavidad, ya que un examen brusco o poco cuidadoso puede generar signos falsamente
sugestivos de peritonitismo o de dolor abdominal. Inicialmente lo ms til es observar al nio en busca de
signos de irritacin peritoneal como rengueo al caminar, desplazamiento lento o adopcin de posiciones
antlgicas. Tambin deben registrarse los signos vitales: es comn que el paciente est taquicrdico y
febril, aunque la fiebre es un signo de aparicin tarda y no suele alcanzar valores extremos. La
temperatura diferencial se considera significativa cuando hay ms de 1C de diferencia entre el registro
axilar y el rectal, a favor de este ltimo. Sin embargo, su registro es molesto para el nio y no suele
resultar de utilidad en la prctica. Al examinar el abdomen es recomendable comenzar por el
cuadrante opuesto al del dolor. Habitualmente ste se localiza en la FID, aunque su ubicacin puede
variar segn la situacin del apndice (retrocecal, plvico, en fosa ilaca izquierda, etc.). A medida que
el cuadro progresa, aumenta la hipersensibilidad en el rea del dolor y puede hallarse defensa
voluntaria (contraccin de los rectos anteriores al intentar palparlos) o aun, involuntaria (por espasmo
reflejo del msculo).

El interrogatorio y examen fsico son fundamentales para realizar diagnstico de apendicitis aguda.

Cuando la presentacin de la apendicitis aguda es tpica, tambin suelen encontrarse los signos de Mc
Burney y de Bloomberg. El primero consiste en la aparicin de dolor a la descompresin en el punto de
Mc Burney que se encuentra en la unin del tercio externo con los dos tercios internos de la lnea que
une la espina ilaca anterior con el ombligo y el segundo corresponde a la presencia de dolor a la
descompresin en cualquier parte del abdomen. Ambos signos reflejan una irritacin peritoneal
inespecfica, sin embargo, pueden constituir hallazgos falsos positivos cuando el examen se realiza con
brusquedad. En las etapas tempranas de la apendicitis aguda, es posible auscultar ruidos intestinales
normales o aumentados pero con la evolucin del cuadro (generalmente hacia la perforacin del
apndice) los ruidos desaparecen como producto del leo paraltico reflejo. A pesar de lo descripto, la
semiologa abdominal no siempre es tan clara y a veces slo la reiterada negativa a dejarse revisar por
el mdico o los gestos de dolor con los que el nio busca retirar la mano del examinador alertan sobre la
presencia de dolor localizado.

La apendicitis aguda es un cuadro muy comn en la infancia y constituye un verdadero desafo

para el mdico tratante ya que en los nios, los sntomas y signos con los que esta entidad suele
presentarse son comunes a muchas afecciones abdominales y extrabdominales, quirrgicas o no. La
observacin, el interrogatorio y el examen reiterado son las claves del diagnstico de esta
enfermedad.

Los anlisis de laboratorio y los estudios radiolgicos o ecogrficos no son especficos para el
diagnstico de apendicitis aguda y pueden inducir al error. De rutina se solicita el recuento de
leucocitos, que resultar til si revela una leucocitosis importante con neutrofilia (ms de 15000 glbulos
blancos/mm3), sin embargo, puede haber apendicitis aguda con un hemograma levemente alterado o

36
normal. Algunas pruebas pueden resultar tiles para hacer el diagnstico diferencial con otras entidades,
como por ejemplo un test de embarazo en una adolescente sexualmente activa (para detectar un
embarazo no diagnosticado, complicado) o un sedimento de orina en un paciente con dolor abdominal y
disuria (que revele una infeccin urinaria). En relacin a esto ltimo, no debe olvidarse que si el
apndice inflamada est en contacto con la vejiga o el urter, el sedimento

36
de orina puede revelar leucocituria y/o hematuria y generar ms confusin que claridad en el
diagnstico. Cuando la presentacin clnica es tpica y el tratamiento quirrgico muy probable, puede
solicitarse Quick, KPTT y recuento de plaquetas para evitar extraerle sangre nuevamente al nio.

Las radiografas de abdomen (RX) tambin aportan poco al diagnstico y si bien pueden ser normales,
presentar asas dilatadas en la FID o eventualmente, mostrar el hallazgo casual de un coprolito, no hay
ningn signo patognomnico que permita definir o excluir la apendicitis aguda. Otro estudio
complementario que suele utilizarse si est disponible, es la ecografa. sta puede mostrar el apndice
aumentado de tamao o con lquido circundante, sin embargo, es un test operador dependiente y no se
ha estimado su sensibilidad y especificidad para este diagnstico. La mxima utilidad de este estudio
radica en la posibilidad de descartar otras patologas intrabdominales como, por ejemplo, lesiones
anexiales en las nias (quistes ovricos complicados, abscesos tubo-ovricos, etc.).

El diagnstico de apendicitis aguda es eminentemente clnico. Si bien la ecografa ha adquirido

importancia en la evaluacin de los pacientes con dolor abdominal, su uso no es imprescindible
para el diagnstico de esta entidad y no debe demorar la instauracin del tratamiento. La principal
utilidad de este estudio radicara en que permite descartar otras entidades originadas,
particularmente, en los rganos sexuales internos femeninos.

En caso de dudas con respecto a la certeza del diagnstico, la conducta inicial es la observacin del
nio, que puede realizarse por 24 a 48 horas, evitando utilizar analgsicos o antibiticos durante esta etapa.
No obstante, no debe olvidarse que, librada a su evolucin natural, la apendicitis aguda es un cuadro
que progresa a la perforacin, la peritonitis, la sepsis y la muerte y que slo se tiene la certeza
diagnstica cuando se opera al paciente y se accede a la cavidad abdominal. La decisin de intervenir
corresponde al cirujano. Es por esto que la tarea del mdico de atencin primaria oscilar entre el
mantenimiento de una conducta expectante mientras recoge datos que acerquen o alejen el diagnstico y
la adopcin de una conducta activa temprana (consultar al cirujano de guardia o derivar al paciente a un
centro de mayor complejidad que cuente con un equipo quirrgico que pueda evaluarlo y eventualmente,
operarlo).

El tratamiento de la apendicitis aguda se basa en la hidratacin parenteral, la apendicectoma y la

administracin endovenosa de antibiticos. Una vez tomada la decisin de operar y mientras se prepara
al paciente, puede indicarse algn analgsico que reduzca el dolor y las molestias del nio. Puede
utilizarse cualquier antinflamatorio no esteroideo de uso comn, priorizando la va endovenosa para
mantener el ayuno preanestsico. La apendicectoma puede realizarse a cielo abierto o por va
laparoscpica. Los beneficios de utilizar esta ltima va son que la duracin de la internacin es menor
y los resultados estticos suelen ser mejores. La decisin acerca de la va de acceso la toma el cirujano.
Con respecto a los antibiticos, existen distintos esquemas disponibles para el tratamiento de la
apendicitis aguda. Uno de ellos consiste en administrar metronidazol (15 mg/kg/da) asociado a un
aminoglucsido (gentamicina, 5 mg/kg/da). El paciente debe recibir una dosis dentro de las dos horas
previas a la ciruga. En caso de tratarse de una apendicitis no perforada, no es preciso continuarlo en el
postoperatorio. Si la apendicitis es perforada o se detecta peritonitis, debe continuarse con el esquema
endovenoso hasta que se recupera la peristalsis intestinal, momento en el que puede rotarse a un
esquema antibitico oral, utilizando por ejemplo, metronidazol (15 mg/kg/da) asociado a trimetroprima-
sulfametoxazol (trimetroprima 6 mg/kg/da - sulfametoxazol 30 mg/kg/da) o a amoxicilina
- clavulnico (50 a 75 mg/kg/da), hasta cumplir 7 das de tratamiento.

En general, la evolucin de los pacientes con apendicitis aguda es muy buena luego de la ciruga. El
tiempo de internacin se modifica en funcin de mltiples variables (situacin socioeconmica y cultural
familiar, nivel de alarma de los padres, lugar de residencia, acceso al control mdico, etc.).
Habitualmente, en las apendicitis agudas sin peritonitis el tiempo de internacin es de 24 a 48 horas, en
las peritonitis localizadas de unos 4 das y en las peritonitis generalizadas, de alrededor de una
semana. El alta la da el cirujano en funcin de los
siguientes criterios: buen estado general del paciente, ausencia de fiebre, recuperacin de la actividad
intestinal y tolerancia oral.

El tratamiento de la apendicitis aguda se basa en la hidratacin parenteral, la apendicectoma y la

administracin endovenosa de antibiticos. La evolucin de los pacientes peditricos con este
esquema teraputico es muy buena con un mnimo tiempo de internacin y complicaciones. La
demora diagnstica y teraputica as como la aplicacin de procedimientos quirrgicos agresivos
generalmente suelen traer aparejadas severas complicaciones como el desarrollo de abscesos
intraperitoneales y de fstulas enterales.

E j e rc i t a c i n

Elegir la opcin correcta (una, varias, todas o

ninguna es vlida).

Ana, de 6 aos de edad es trada a la guardia apendicitis aguda. Cul considera que es el manejo
por dolor abdominal de 4 das de evolucin ms adecuado de esta paciente?
asociado a vmitos y deposiciones
semilquidas. Su madre fue operada el ao
anterior por una apendicitis aguda y est
preocupada porque la nia refiere que a
veces el dolor se localiza en la FID. Al
examinarla el mdico la encuentra febril,
normohidratada, con el abdomen blando, sin
distensin pero con dolor a la palpacin
profunda de todo el marco colnico y ruidos
hidroareos aumentados. El mdico decide:

Una paciente de 11 aos es trada a la

consulta porque hace 12 horas comenz
con inapetencia, decaimiento y dolor
abdominal (inicialmente generalizado, que
luego se localiz en la regin periumbilical). En
las ltimas horas tambin tuvo nuseas y
vmitos. La nia no ha tenido su menarca an.
Al examen se encuentra en buen estado
general, afebril y con dolor a la palpacin
abdominal profunda. Cul considera que es
el manejo ms adecuado de esta
paciente?

La paciente del ejercicio anterior regresa a las

4 horas. Camina con lentitud y mantiene
semiflexionada la pierna derecha. Tuvo un
nuevo episodio de vmitos y contina
inapetente. Est febril y con las mucosas
secas. El dolor se ha localizado en la FID,
es ms intenso y aumenta a la
descompresin. El cirujano sospecha una

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1 a) Solicitar un hemograma y una RX de
abdomen y reevaluar a la nia con los
resultados.
b) Contener a la madre de Ana y darle
pautas para prevenir la deshidratacin.
c) Citar a la nia para reevaluarla en 6 horas.
d) Llamar al cirujano infantil para que la
evale.
3 a) Postergar la ciruga hasta realizar una RX de trax y
2 a) Enviarla a su domicilio y citarla para su
reevaluacin en 6 horas.
b) Indicarle antiespasmdicos y analgsicos
mientras se la observa en guardia.
c) Realizar un hemograma y un sedimento de orina.
d) Tramitar la realizacin de una ecografa abdominal
para confirmar el diagnstico de apendicitis aguda.
abdomen, un electrocardiograma, un hemograma y un
estudio de coagulacin.
b) Indicar la administracin de analgsicos y
antibiticos endovenosos.
c) Probar la tolerancia oral con lquidos mientras se
prepara el quirfano.
d) Administrar un plan de hidratacin parenteral mientras
se organiza la ciruga.
37
2
ENTIDADES QUIRRGICAS QUE PRODUCEN VMITOS

Uno de los motivos de consulta ms frecuentes, especialmente en el perodo neonatal son los vmitos.
stos deben diferenciarse de la regurgitacin. La regurgitacin consiste en la aparicin espontnea de pequea
cantidad de leche en la boca del beb, no precedida de arcadas y habitualmente despus de una toma.
Se diferencia de los vmitos porque la expulsin se produce sin fuerza: la leche sale de la boca sin
impulso, simplemente se escurre por los labios. En cambio, en los vmitos, el peristaltismo esofgico
normal se invierte y el contenido gstrico, en mayor cantidad, es expulsado con brusquedad y, a veces,
en chorro.

Es importante hacer la distincin entre regurgitacin (que es un hallazgo normal en los recin
nacidos) y los vmitos (que siempre son expresin de una alteracin subyacente). La diferencia
radica en el volumen y la fuerza con la que se expulsa el contenido gstrico.

Sin embargo, no siempre es sencillo realizar esta diferenciacin con el interrogatorio y es preciso
recurrir a otros datos de la clnica para evaluar la repercusin que el sntoma est produciendo. Las
regurgitaciones no comprometen el estado general del nio ni su crecimiento. Los vmitos pueden
hacerlo o no. Como gua, el hallazgo de un buen estado general, un adecuado progreso en el peso y la
ausencia de signos de deshidratacin en un nio que vomita, alejan el diagnstico de una patologa
abdominal quirrgica.

Otro dato de importancia a recoger en el interrogatorio es si el vmito es gstrico o bilioso. El vmito

gstrico se caracteriza porque su componente es contenido gstrico (es claro y/o con restos alimentarios)
mientras que el vmito bilioso se caracteriza porque contiene bilis y secreciones duodenales (es de color
amarillo verdoso) y es la expresin clnica de patologa digestiva distal al esfnter de Oddi.

El vmito durante el perodo neonatal es un signo comn a muchas afecciones abdominales y

extrabdominales del recin nacido y, una vez que se ha descartado la regurgitacin, debe
considerarse como un signo de alarma. ste signo requiere de una rpida evaluacin y diagnstico,
especialmente cuando es reiterado, de caractersticas biliosas y/o compromete la hidratacin y el
crecimiento del nio.

Entre las entidades quirrgicas que producen vmitos en los nios se encuentran: a) La hipertrofia de
ploro,
b) La invaginacin intestinal, c) La malrotacin y d) La atresia intestinal.

Las describiremos a continuacin.

a ) H i p e r t ro f i a d e p l o ro

La hipertrofia de ploro es una afeccin comn que se presenta entre las 2 a 4 semanas de vida, aunque
se ven casos espordicos de presentacin ms temprana y an tan alejada como los 6 meses. Es el trastorno
peditrico de resolucin quirrgica que ms frecuentemente causa vmitos. Su incidencia es de 1/300 a

37
1/500 nacidos vivos. Su prevalencia es mayor en el sexo masculino (relacin 4:1) y es ms frecuente en
el primer hijo varn de la familia. Como su nombre lo indica, esta entidad se caracteriza por la
hipertrofia del msculo circular del ploro, lo que produce una obstruccin del conducto pilrico. ste
aparece agrandado, como un tumor

37
semejante a una aceituna (de ah su nombre de oliva pilrica), de aproximadamente 1 cm de
dimetro y 2 cm de largo. La etiologa de esta entidad no es bien conocida y se reconocen causas
multifactoriales. Algunos hallazgos sugieren que existira cierta predisposicin gentica ya que se ha
informado una concordancia en el desarrollo de la enfermedad del 85% en gemelos monocigotos y del
8% en los dicigotos.

La presentacin clnica de la hipertrofia pilrica consiste en la aparicin de vmitos en chorro cuya

descripcin es tpica: son proyectivos, de contenido gstrico, con gran volumen alimentario y que
la madre del nio suele definir como con aspecto de leche cortada. Habitualmente se producen
en un tiempo variable despus de la alimentacin. Cuando los vmitos persisten en el tiempo
pueden llevar a la deshidratacin y/o a la detencin de la curva de peso (signo de temprana
observacin) y, en casos de deficiente control del recin nacido o de poca alarma familiar, conducir
a la deshidratacin, a la aparicin de trastornos electrolticos y, a la desnutricin del nio.

El diagnstico se realiza mediante el interrogatorio del cuidador, el examen fsico del nio y el uso
de algunos estudios complementarios. Mediante el interrogatorio deber definirse si el nio tiene
regurgitaciones o vmitos y cules son las caractersticas de estos ltimos, as como identificar la
presencia de otros sntomas o signos que orienten hacia otras patologas, como por ejemplo: fiebre,
dolores clicos y diarrea que se observan en las gastroenteritis, vmitos de caractersticas biliosas
sugestivos de patologa digestiva distal al ploro, tos productiva y vmitos siguientes a los accesos de tos
que harn pensar en cuadro respiratorio, etc. El examen fsico debe llevarse a cabo en un ambiente
clido y tranquilo para evitar que el nio llore, lo que simplificar el hallazgo de las anormalidades. Es
preciso evaluar su estado general as como buscar signos que sugieran deshidratacin o desnutricin
(ausencia de lgrimas, piel seca, ojos hundidos, fontanelas deprimidas, prdida de peso, etc.).

Con respecto al abdomen, cuando el nio est calmo, es posible observar ondas peristlticas gstricas
(producto de las contracciones del estmago y que generalmente conducen al vmito) y palpar la oliva
pilrica. Para hacerlo es preciso realizar la palpacin con las manos tibias y aplicando maniobras
suaves con tranquilidad y paciencia. La palpacin se realiza con los dedos ndice y mayor de la mano
izquierda apoyados en direccin ceflica y a la espera de la aparicin de la oliva pilrica sobre el
borde derecho del recto anterior derecho. La oliva pilrica (que corresponde al ploro hipertrofiado) se
palpa como una masa oblonga, lisa y dura de 1 a 2 cm de tamao ubicada en el epigastrio, por encima
del ombligo del nio. En las mejores condiciones y con perseverancia y paciencia, la oliva se palpa en el
85% a 100% de los casos de hipertrofia pilrica. La superposicin del hgado, la distensin del estmago
o la contractura de los rectos (porque el nio est llorando) pueden dificultar el hallazgo de la oliva
pilrica.

La hipertrofia de ploro es una entidad prevalente en los recin nacidos que se caracteriza por la
presencia de vmitos postprandiales, proyectivos, recurrentes, de contenido gstrico y que pueden
conducir a la deshidratacin y a la detencin en la curva de peso. El interrogatorio y el hallazgo de
la oliva pilrica al realizar el examen fsico suelen sugerir el diagnstico, sin embargo la ausencia
de este hallazgo no lo descarta.

Entre los estudios complementarios ms tiles para la definicin del diagnstico se encuentran la
ecografa y la seriada esofagogastroduodenal (seriada). La ecografa es un mtodo til y no invasivo
cuya sensibilidad asciende al 91 al 100% y su especificidad al 100%. Los criterios para definir la
hipertrofia pilrica son el hallazgo de una masa alargada (msculo pilrico), con un eje longitudinal
mayor a los 14 mm y un grosor de la hemivalva muscular pilrica superior a los 4 mm medido desde la
mucosa al borde pilrico en el corte transversal. La seriada tambin es un mtodo especfico, prctico y

37
difundido para el diagnstico de esta entidad. La hipertrofia se sospecha al hallar un estmago grande,
con contracciones enrgicas y conteniendo abundante cantidad de lquido en su interior. Tambin
puede observarse un canal pilrico elongado, una

37
imagen con aspecto de paraguas en la vertiente duodenal del ploro estrecho (figura 1) y un retardo
en la evacuacin gstrica (ms all de las tres horas de ingerida la substancia radiopaca). Sin embargo, estos
hallazgos caractersticos pueden estar ausentes aunque haya hipertrofia pilrica: el estmago puede verse
pequeo cuando la hipertrofia recin est instalndose o la hiperperistalsis puede haber desaparecido y
haber sido reemplazada por hipotona si la obstruccin es prolongada. Otras desventajas de este mtodo
son que se trata de un procedimiento radiante y si no se usa la tcnica adecuada existe el riesgo potencial de
que el nio se broncoaspire con el medio de contraste. Este estudio es muy til cuando hay
incertidumbre acerca de la naturaleza de los vmitos y la ecografa resulta negativa. En estos casos la
seriada permitir excluir o definir otros diagnsticos como el reflujo gastroesofgico, la malrotacin,
etc. (ver luego).

Figura 1: Aspecto de la hipertrofia pilrica en la seriada esofagogastroduodenal: a) Canal pilrico

elongado,
b) Imagen con aspecto de paraguas producida por la proyeccin del ploro al interior de la luz
intestinal.

Entre los estudios complementarios ms tiles para el diagnstico de la hipertrofia pilrica se

encuentran la seriada gastroduodenal y la ecografa. La decisin de cul de ellos utilizar depender
de su disponibilidad en el rea de trabajo y de la experiencia del mdico en su uso. Cuando se
dispone de la ecografa y de un operador entrenado, ste debera ser el estudio de eleccin y si los
hallazgos son diagnsticos, no ser preciso hacer la seriada.

Con respecto a los anlisis de laboratorio, es conveniente incluir una evaluacin del medio interno:
estado cido base, kalemia, natremia, glucemia y funcin renal. En los nios con hipertrofia pilrica es
comn detectar una alcalosis metablica hipoclormica e hipopotasmica como resultado de los
vmitos persistentes. La importancia de la valoracin hidroelectroltica radica en que servir para
compensar el medio interno del paciente antes de la ciruga y para descartar una entidad que, si bien es
poco frecuente, librada a su evolucin natural lleva indefectiblemente a la muerte del nio a las 4 5
semanas de vida: la forma clsica, perdedora de sal de la hiperplasia suprarrenal congnita (por dficit de
21 hidroxilasa). Esta entidad debe sospecharse ante un lactante varn vomitador deshidratado con
acidosis metablica con hiponatremia e hiperkalemia (exactamente al contrario de la alteracin
metablica que produce la hipertrofia pilrica) o una nia con la misma clnica y genitales ambiguos.
Un 2% de los pacientes con hipertrofia pilrica puede tener ictericia a predominio de la bilirrubina
indirecta debida a una alteracin en el crculo enteroheptico de la bilirrubina.
 El tratamiento de la hipertrofia pilrica es quirrgico. La preparacin quirrgica implica tratar la
deshidratacin y el desequilibrio del medio interno. Una vez que se hace el diagnstico debe
colocarse una sonda nasogstrica para descomprimir el estmago e iniciar una plan de hidratacin
parenteral que asegure la restitucin del agua y de los electrolitos perdidos. Estas medidas deben
iniciarse lo ms precozmente posible. Solo una vez normalizado el medio interno (puede llevar 24 a
72 horas), podr realizarse la ciruga. Si el paciente no tiene compromiso de su medio interno,
puede operarse en forma programada.

La ciruga consiste en una piloromiotoma extramucosa que implica la apertura longitudinal de la capa
muscular hasta que la mucosa del ploro hace hernia en la incisin de la muscular. De esa manera se
rompe el anillo muscular que provoca la hipertrofia de estas capas. El abordaje puede realizarse por
va convencional o por laparoscopa. El abordaje laparoscpico no ofrece ventajas desde el punto
esttico, los tiempos quirrgicos o la eficacia teraputica sobre la ciruga abierta. Este procedimiento
tiene un 100% de eficacia en manos experimentadas. La nica complicacin especfica asociada a esta
intervencin es la perforacin de la mucosa duodenal cuya incidencia es inferior al 0.5%. Cuando est
presente, la ictericia resuelve espontneamente con el tratamiento quirrgico y no requiere medidas
teraputicas especficas.

La realimentacin del nio puede seguir diversos esquemas, pero no constituye un problema, ya que
por las caractersticas de la ciruga, la mucosa pilrica se mantiene intacta. Por lo general se inicia a las
3 a 5 horas del postoperatorio, con pequeos volmenes que van incrementndose de acuerdo a la
tolerancia del nio.

La resolucin de la hipertrofia pilrica es quirrgica y se realiza una vez que se han corregido las
alteraciones del medio interno. Con estas medidas el pronstico de los pacientes es muy bueno.

La recuperacin de estos pacientes es rpida y completa y, al alta, no requieren cuidados diferentes a

los de cualquier nio de igual edad.

b ) In v a g i n a c i n In t e s t i n a l

La invaginacin intestinal es provocada por la progresin de un segmento proximal del intestino al interior
de un segmento distal (como si fuera un catalejo). El 90% de los pacientes que presentan este cuadro
son lactantes, sin embargo tambin puede presentarse en nios de la primera y la segunda infancia. Se
ha estimado que su incidencia es de alrededor de 1.5 a 4 casos cada 1000 nacidos vivos y entre el 2 y
12% en los mayores de 1 ao.

La invaginacin intestinal puede ser idioptica o responder a una causa orgnica. La mayora de las
invaginaciones en la infancia son idiopticas, pero, cuanto mayor es el paciente, mayor es la
probabilidad de que la causa de la invaginacin sea orgnica (en los adultos, el 97% de las
invaginaciones reconocen una causa orgnica). Entre las causas anatmicas que pueden conducir a la
invaginacin intestinal se observan los plipos intestinales, el divertculo de Meckel, los angiomas, los
tumores (especialmente, linfomas), los hematomas submucosos y las duplicaciones intestinales. Estas
formaciones actan como cabeza de invaginacin que por peristalsis es empujada, junto con un segmento
intestinal de longitud variable, hacia el interior de un sector intestinal ms distal, lo que completa el
cuadro (ver figura 2).

37
Figura 2: Corte esquemtico longitudinal de una invaginacin intestinal.

La presentacin clnica tpica de esta entidad consiste en la aparicin aguda y brusca de dolor
abdominal de caractersticas clicas, asociado a fenmenos vagales (palidez y sudoracin). Pasado el
episodio de dolor, el lactante puede mostrarse con aspecto normal o con cierta hipotona y tendencia al
sueo. Estos episodios se repiten con cierta regularidad. Conforme continan, aparecen los vmitos
(inicialmente gstricos que luego se vuelven biliosos) asociados a distensin abdominal y finalmente,
enterorragia. Estos ltimos constituyen signos tardos, producto de la isquemia que sufre la mucosa
intestinal. Al principio la materia fecal tiene el aspecto de agua de lavado de carne o jalea de
grosellas (corresponde a materia fecal mezclada con moco y sangre) pero luego se manifiesta como una
prdida hemtica franca. Si no se corrige oportunamente el cuadro la progresin de la isquemia lleva a la
peritonitis, la sepsis, el shock y la muerte. Algunos pacientes pueden presentarse con depresin del
sensorio, vmitos y flaccidez muscular (forma pseudoencefaltica). Si bien se desconoce la prevalencia
exacta de esta forma de presentacin, ante un lactante que de manera brusca comienza con esta clnica,
deber considerarse la invaginacin intestinal entre los diagnsticos diferenciales.

El 90% de los casos de invaginacin intestinal se producen en lactantes menores de 1 ao. stos
suelen presentarse con episodios abruptos de dolor abdominal de tipo clico con respuesta vagal
(puestos de manifiesto por un llanto sbito, peridico y persistente, sudoracin y palidez), vmitos,
distensin abdominal y enterorragia. Al inicio del cuadro, entre los episodios de dolor, el nio suele
tener un aspecto normal y saludable que puede desorientar al mdico.

Los principales diagnsticos diferenciales de esta entidad son la gastroenteritis, la apendicitis, la malrotacin
intestinal, las hernias encarceladas y el sndrome urmico hemoltico o SUH (caracterizado por diarrea
mucosanguinolenta, anemia hemoltica e insuficiencia renal). Al comienzo del cuadro, la diferenciacin
entre el SUH y la invaginacin intestinal puede ser difcil.

El diagnstico de la invaginacin se sospecha con el interrogatorio y el examen fsico y se confirma

con los estudios complementarios. El interrogatorio debe estar orientado fundamentalmente a precisar el
comienzo y la periodicidad de los clicos, la presencia o no de cuadros vagales postclicos, la aparicin de
vmitos biliosos y de deposiciones diarreicas y/o color agua de lavado de carne. El comienzo del dolor
suele ser tan evidente que generalmente la madre puede precisar con claridad la hora en la que el cuadro
comenz: el nio se encuentra tranquilo y repentinamente comienza a llorar, elevando las piernas hacia
el abdomen y tornndose plido. Esta alternancia (llanto intenso-tranquilidad) sugiere las
caractersticas clicas del dolor. No debe olvidarse interrogar acerca de datos que permitan descartar
otros diagnsticos frecuentes a esta edad: antecedentes sugestivos de intoxicacin alimentaria, diarrea en
los convivientes, fiebre, disminucin de la diuresis, anuria, etc.
 El diagnstico de la invaginacin se sospecha con el interrogatorio y el examen fsico y se
confirma con los estudios complementarios.

Al examen fsico el nio puede presentarse con aspecto normal, llorando con intensidad o hipotnico.
Es importante registrar los signos vitales, incluyendo la toma de tensin arterial: la hipotensin
sugerir deshidratacin grave y la hipertensin, dao renal por SUH, as como atender a las
caractersticas de la piel y las mucosas buscando signos de deshidratacin y/o anemia. No debe obviarse
quitar el paal del nio para ver si ste est hmedo y detectar la presencia de alguna masa inguinoescrotal
(diagnstica de hernia inguinal) que de otro modo podra pasar desapercibida. En las invaginaciones el
examen del abdomen puede ser normal o bien estar rgido o distendido y con signos de peritonismo. A
veces, es posible tocar una tumoracin, habitualmente localizada en el hipocondrio derecho, que
corresponde a la porcin de intestino invaginado. Esta maniobra debe realizarse con extrema suavidad
ya que despierta dolor. El tacto rectal suele mostrar un esfnter anal hipotnico y una ampolla rectal vaca
o con materia fecal mezclada con sangre. Cuando se invagina una importante longitud de intestino se
habla de invaginacin laxa, en estos casos, al realizar el tacto rectal, se puede llegar a tactar la cabeza
de la invaginacin a nivel del recto o an del ano. La invaginacin laxa debe diferenciarse del prolapso
rectal, que consiste en la eversin del recto a travs del ano. En el prolapso rectal se palpa el intestino
evertido y el surco que delimita la eversin, mientras que en la invaginacin se palpa la masa
invaginada pero no hay un surco que la delimite.

El diagnstico diferencial de la invaginacin intestinal de mayor relevancia es el SUH. Este ltimo

se caracteriza principalmente por la aparicin de insuficiencia renal aguda y anemia
hemoltica microangioptica en un paciente con diarrea sanguinolenta de 3 4 das de evolucin.

El estudio complementario de eleccin para confirmar la sospecha de invaginacin intestinal es el

colon por enema. Este estudio se realiza con sustancia baritada diluida y constituye el procedimiento
ms comn y til para hacer el diagnstico y en muchos casos, resolver la invaginacin intestinal (por
efecto mecnico, la porcin intestinal invaginada retrocede y recupera su localizacin habitual). El colon
por enema debe realizarlo un cirujano con experiencia en este procedimiento, para reducir al mximo
el riesgo de complicaciones. Se recomienda colocar una venoclisis y una sonda nasogstrica antes de
realizar el procedimiento para asegurar la hidratacin y evitar la broncoaspiracin. Las imgenes del colon
por enema reflejan el aspecto de la sustancia de contraste al entrar en contacto con la cabeza y la vaina
interna de la invaginacin. De acuerdo a la localizacin e incidencia de los rayos se ver una imagen en
escarapela (la sustancia de contraste tie la cabeza y el cuello de la invaginacin), en tridente (la
sustancia de contraste se escurre entre la vaina interna y la externa y toma esa apariencia) o lacunar (la
invaginacin ocupa el ciego y deja una imagen de falta de relleno). En manos de un cirujano
entrenado, el estudio tiene una sensibilidad y una especificidad cercanas al 100% para hacer el
diagnstico. Las invaginaciones ileo-ileales, es decir, aquellas en las que el leon se invagina sobre s mismo,
no pueden diagnosticarse con esta tcnica (falso negativo del colon por enema). El mal estado general
del nio o una evolucin de los sntomas superior a 12 horas contraindican la realizacin del colon por
enema ya que la tasa de complicaciones (bacteriemia, perforacin intestinal) es mayor y la de xito,
considerablemente menor.

La ecografa tambin constituye un buen mtodo para el diagnstico de la invaginacin intestinal (en
manos de un operador entrenado su sensibilidad y especificidad alcanzan el 100%), pero su limitacin
reside en que no siempre est disponible inmediatamente. Otros estudios complementarios suelen aportar
poco al diagnstico de esta entidad. La RX simple de abdomen puede ser totalmente normal o mostrar
algunos hallazgos sugestivos de invaginacin como por ejemplo, la presencia de asas de intestino
delgado dilatadas, con o sin niveles hidroareos. Los anlisis de laboratorio tampoco aportan datos
contundentes (en funcin de la duracin del cuadro y de la intensidad de los vmitos, podrn reflejar
deshidratacin o leucocitosis) pero pueden contribuir a descartar el SUH. En este ltimo puede

37
encontrarse anemia con glbulos rojos crenados en el frotis, leucocitosis con neutrofilia, creatininemia y
uremia elevadas, hiperkalemia, microhematiuria, proteinuria y/o leucocituria.

37
 El estudio complementario indicado para confirmar la sospecha de invaginacin intestinal y
resolverla, es el colon por enema. Su realizacin debe estar a cargo de un cirujano entrenado para
asegurar la mayor tasa de xito teraputico y el menor riesgo de complicaciones.

El tratamiento de la invaginacin intestinal puede realizarse mediante el colon por enema

(desinvaginacin hidrosttica) o mediante ciruga, una vez que el paciente ha sido estabilizado y se ha
corroborado el diagnstico. La decisin de operar al paciente o intentar una desinvaginacin
hidrosttica est en manos del cirujano y depender del estado general del nio y del entrenamiento del
especialista (como regla, es ms sencillo operar que resolver la invaginacin con el colon por enema pero
esta ltima opcin permite una hospitalizacin ms corta y evita los riesgos de adherencias y
obstrucciones intestinales postquirrgicas). La tasa de xito teraputico del colon por enema es cercana al
90%.

La resolucin de la invaginacin se confirma por el relleno masivo del intestino delgado con la
sustancia de contraste y por la aparicin de niveles aire-bario en la radiografa de abdomen. En un 4 a
10% de los casos en los que el colon por enema fue exitoso, la invaginacin recurre. Ante esta situacin
es prudente operar al paciente ya que la repeticin del cuadro es sugestiva de una causa orgnica
subyacente. En caso de optarse por la operacin (como primera instancia o porque recurri la
invaginacin), la tcnica consiste en desinvaginar manualmente el intestino y evaluar la viabilidad del
tejido. Si el intestino no est viable o est perforado, deber resecarse el segmento afectado y proceder a la
enteroenteroanastomosis. Este procedimiento se realiza en un solo tiempo. Muy rara vez se requiere de la
operacin en dos tiempos (en el primero se realiza la ostoma y en el segundo se reanastomosan los
extremos intestinales). La ciruga en dos tiempos se reserva para aquellos pacientes en mal estado general
(generalmente a causa de demoras en el diagnstico). Una vez resuelto el cuadro (an en los casos de
resolucin hidrosttica), debe internarse al nio para observar su evolucin. El alta corresponde al
cirujano tratante, quien la dar en funcin de la recuperacin del estado general, la tolerancia oral y la
catarsis del paciente.

La invaginacin intestinal tiene muy buen pronstico sobre todo si el diagnstico y el tratamiento
son tempranos. La funcin del mdico de atencin primaria es identificar a aquellos nios con
sospecha de invaginacin intestinal y transferirlos precozmente a un centro con infraestructura
adecuada y personal capacitado y entrenado en el manejo de este problema.

c ) M al ro t a ci n i n t es t i n a l

La malrotacin intestinal es la consecuencia de una alteracin en el mecanismo de rotacin y fijacin

del intestino medio (yeyuno, leon y colon derecho). Normalmente la rotacin del intestino medio se
hace en sentido contrario a las agujas del reloj y tiene lugar durante los 3 primeros meses de gestacin.
La fijacin del colon derecho ocurre hacia el final de la gestacin o an durante los primeros aos de
vida. La alteracin del proceso embriolgico normal hace que las estructuras derivadas del intestino
medio no tengan la fijacin caracterstica de la porcin posterior del mesenterio, sino que slo pendan del
tallo o raz del pedculo vascular mesentrico superior, como un badajo de campana. Esta disposicin facilita
el vlvulo (rotacin) del intestino sobre el eje mesentrico, que puede ocurrir en cualquier momento de
la vida.

La malrotacin intestinal no constituira un problema en s misma si no fuera por el gran riesgo al

que expone al paciente: el vlvulo de intestino medio. La volvulacin del intestino lleva a la
isquemia tisular, que se extiende desde la primer asa yeyunal hasta la mitad derecha del colon. En
este caso, si el tratamiento no se aplica con rapidez, la consecuencia es la necrosis de las asas
intestinales.
Se ha estimado una incidencia de malrotacin de 1:6000 recin nacidos vivos, se la encuentra en 0.5%
de las autopsias y es un hallazgo incidental en el 0.2% de las cirugas abdominales. La malrotacin
suele asociarse con otras entidades como onfaloceles, gastrosquisis (ambos son defectos en el cierre de
la pared abdominal), hernia diagfragmtica congnita, etc. (todas estas son entidades que se
diagnostican en la etapa neonatal y llegan resueltas al mdico de atencin primaria). El 30% de los
nios con malrotacin intestinal sufren volvulacin en la primera semana de vida, el 50% la sufre
durante el primer mes y el resto puede tenerla en cualquier momento de su vida o permanecer
asintomtico.

En el perodo neonatal, la clnica de la malrotacin es inespecfica: se observan vmitos espordicos

(gstricos o biliosos), dolor abdominal repentino (puesto de manifiesto por el llanto) y/o distensin
abdominal transitoria. Estos episodios pueden aparecer peridicamente o no existir en el caso de una
malrotacin asintomtica que se descubre casualmente al realizar un estudio gastrointestinal o una ciruga
por otra causa. Pasado el perodo neonatal, el paciente pueden presentar vmitos ocasionales, dolor
abdominal recurrente y falta de progresin en el peso y la talla. Sin embargo, lo ms comn es que la
malrotacin se diagnostique cuando se produce la volvulacin intestinal. En estos casos, el cuadro es
de comienzo agudo y el nio se presenta con llanto, vmitos de caractersticas biliosas, diarrea o
enterorragia y un rpido deterioro del estado general que lo lleva al shock en cuestin de horas.

La malrotacin intestinal puede pasar inadvertida durante toda la vida del paciente (ya que solo
produce sntomas inespecficos), detectarse durante la evaluacin de un nio con vmitos, clicos
recurrentes o retraso en el crecimiento o diagnosticarse a partir de la volvulacin del intestino
medio (forma de presentacin ms frecuente y ms grave de la malrotacin).

El diagnstico del vlvulo del intestino medio requiere de un alto ndice de sospecha y debido a su
mal pronstico dejado a su evolucin natural, es preciso agotar los medios disponibles a fin de
confirmarlo o descartarlo. En el interrogatorio es importante recabar datos sobre antecedentes de
entidades asociadas a la malrotacin as como sobre los sntomas descriptos previamente,
fundamentalmente, vmitos de caractersticas biliosas y dolor. El examen fsico variar segn el tiempo
de evolucin del cuadro: al comienzo el paciente impresiona un nio sano que est desarrollando una
enfermedad con foco abdominal: tiene vmitos y deposiciones lquidas pero se encuentra en buen estado
general, con un abdomen de aspecto normal, sensible a la palpacin. Con el transcurso de pocas horas se
produce un rpido deterioro del estado general, aparecen vmitos hemticos y su abdomen se
distiende, desarrollando signos de peritonismo (dolor a la palpacin superficial y profunda y a la
descompresin) con reduccin y luego, desaparicin de los ruidos hidroareos. El nio evoluciona hacia
un cuadro de shock sptico: aparecen hipotermia, sudoracin, taquicardia, hipotensin arterial no
controlable, petequiado cutneo y letargia. La enterorragia, los signos de peritonitis, los vmitos
sanguinolentos y el shock son sugestivos de la necrosis intestinal que se est produciendo. La
evolucin espontnea de esta catstrofe abdominal es la muerte, inmediata o mediata, del paciente.

Un diagnstico diferencial a considerar ante un paciente que se presenta con esta clnica es el de
invaginacin intestinal. La diferenciacin entre estas entidades suele ser dificultosa. En trminos generales,
el paciente con volvulacin tiene una evolucin ms rpida y catastrfica y aquel con invaginacin
evoluciona ms lentamente y da tiempo para la realizacin de un colon por enema. Ante la duda o la
imposibilidad de diferenciar ambas entidades, la conducta ms adecuada, es asumir que se trata de
una volvulacin y proceder en consecuencia (ver luego).

El vlvulo de intestino medio constituye una emergencia quirrgica. Debe sospecharse este cuadro
ante la aparicin de dolor abdominal, vmitos biliosos o hemticos, mal estado general,
enterorragia y shock en un nio pequeo (habitualmente, menor de un mes de vida).

37
Con respecto a los estudios complementarios disponibles para la evaluacin de los pacientes con este
cuadro, los anlisis de laboratorio no aportan informacin til para el diagnstico y no deben retrasar
la resolucin del problema. En la RX de abdomen puede observarse dilatacin gstrica o duodenal
pero los hallazgos no son especficos. El colon por enema tiene una sensibilidad y especificidad del
97% para el diagnstico y aporta imgenes claras como el ciego en posicin subheptica, el colon
ubicado hacia la izquierda o en la lnea media, patognomnicas de malrotacin (lo que aumentara an
ms la sospecha de que el paciente sufri una volvulacin). La limitacin de este estudio radica en que
generalmente, no hay tiempo suficiente para realizarlo: el deterioro siguiente a la volvulacin es tan
rpido y el riesgo del paciente tan alto, que si se sospecha el diagnstico no debe demorarse el
tratamiento (ciruga) a la espera del colon por enema.

El diagnstico de volvulacin intestinal se sospecha por la presentacin clnica del nio y se confirma
durante la ciruga. Si bien el colon por enema confirma la malrotacin y sugiere la volvulacin en un
nio sintomtico, su realizacin no debe demorar la instauracin del tratamiento.

El tratamiento de la volvulacin intestinal consiste en reanimar al paciente (descompresin gstrica

con sonda nasogstrica, hidratacin endovenosa y compensacin del medio interno) y operarlo. La
ciruga tiene por objeto colocar al intestino en su posicin original y valorar su viabilidad. Lo ptimo
sera lograr una restitucin completa de su circulacin, sin embargo, muchas veces, pese a distintas
maniobras intraoperatorias, no es posible recuperar la irrigacin intestinal y debe resecarse el segmento de
intestino necrosado. En algunos casos, tambin es necesario recurrir a una revisin o reoperacin en las 8
horas siguientes para evaluar el estado del intestino y decidir la estrategia final (resecar la porcin que
no se recuper y/o proceder a la realizacin de una enterostoma). A veces, un cirujano no
especializado puede resolver la emergencia en el primer tiempo (es decir, devolvular el intestino) y
luego proceder a la derivacin del paciente a un centro especializado.

El cuadro de vlvulo intestinal constituye una verdadera emergencia quirrgica. Provistas las medidas
generales de soporte, el paciente debe ser operado lo ms precozmente posible para confirmar y
corregir la volvulacin.

El pronstico de un nio con un vlvulo del intestino medio depende de la longitud de intestino que se
pierde, que a su vez, est en relacin con la celeridad con la que se instaura el tratamiento. Cuando la
prdida intestinal es mnima el pronstico es muy bueno. Si el compromiso del intestino es mayor,
puede ser necesario resecar una porcin intestinal importante que deja al paciente con un sndrome de
intestino corto cuyo pronstico es menos favorable y muy complicado de tratar. Cuando el vlvulo de
intestino medio no se diagnostica es rpidamente mortal.

El manejo ptimo de un nio con vlvulo intestinal requiere del trabajo en conjunto del cirujano
pediatra y del terapista. La funcin del mdico de atencin primaria es sospechar el diagnstico y
facilitar la derivacin del nio con un adecuado soporte, a un centro de alta complejidad que cuente
con estos especialistas. La celeridad en el diagnstico y el tratamiento de estos cuadros mejoran el
pronstico del paciente.
d ) A t re s i a i n t es t i n a l

Por atresia de intestino se entiende la falta de continuidad total o parcial de la luz del tracto duodenal,
yeyunoileal y/o colnico. El compromiso duodenal est vinculado con una alteracin en su
organognesis: la noxa que acta en esta etapa embriolgica puede producir una membrana intraluminal,
un tabique grueso, y hasta una separacin de los cabos, unidos o no, por un cordn fibroso. Las atresias
yeyunoileales y colnicas son secundarias a lesiones vasculares intrauterinas generadas por
volvulacin o invaginacin (de acuerdo a la magnitud y extensin del compromiso vascular se producir
una variedad de atresia). Lo ms comn es que el compromiso se produzca en el yeyuno y el leon. Se ha
estimado que este problema tiene una incidencia de 1:3000 recin nacidos vivos. El 90% de ellos tiene
formas aisladas y el 10% restante presenta atresias mltiples.

La presentacin clnica de estos pacientes se caracteriza por un cuadro de oclusin intestinal

(aparicin de vmitos biliosos, falta de eliminacin de gases y de materia fecal y distensin). Al
examinarlos, puede hallarse un abdomen normal o globuloso, progresivamente distendido, timpnico, con
ruidos hidroareos de lucha (al comienzo) o ausentes (al final). La instauracin de la clnica es lenta y se
desarrolla en el transcurso de los das, y a veces, de los meses. La severidad y velocidad de instalacin
de la clnica dependen del sitio en el que se encuentra la obstruccin y de la magnitud de la reduccin
de la luz intestinal. La atresia de duodeno suele asociarse con otras malformaciones o enfermedades
como el sndrome de Down, el pncreas anular, la malrotacin y la atresia de vas biliares. En el caso
del sndrome de Down la asociacin con atresia de duodeno es gentica, y por ende frecuente.

Las entidades que comprometen la luz intestinal suelen manifestarse clnicamente con un sndrome
de oclusin intestinal (vmitos biliosos, falta de eliminacin de gases y de materia fecal, abdomen
doloroso, distendido y timpnico, con ruidos hidroareos aumentados). Esta presentacin ser
ms o menos florida y ms o menos temprana, segn la localizacin y severidad de compromiso de
la luz del intestino.

Entre los estudios auxiliares ms tiles para el diagnstico se encuentran la RX simple de abdomen y
los estudios contrastados. Habitualmente la RX normal del abdomen de un recin nacido muestra una
distribucin generalizada y pareja del aire en todo el abdomen. Cuando hay una atresia o una estenosis,
este patrn se altera: si el compromiso es a nivel duodenal, suele observarse una burbuja de aire
paravertebral derecha (con el aspecto de que hubiera dos cmaras gstricas) y cuando estn afectados
el intestino delgado o el grueso, se observan asas dilatadas con niveles hidroareos (cuanto ms distal
es la oclusin mayores sern los niveles hidroareos). El colon por enema puede mostrar si hay o no
otras atresias y el nivel en el que stas se localizan, y revelar la posicin del ciego, lo que permitir
definir si hay una malrotacin intestinal asociada. Los anlisis bioqumicos pueden mostrar
alteraciones en el medio interno (secundarias a los vmitos reiterados y persistentes) pero no aportan
al diagnstico etiolgico. En un 20 a 30% de los pacientes puede observarse ictericia a predominio de la
bilirrubina indirecta debido a la alteracin del ciclo enteroheptico de la bilirrubina.

El tratamiento de esta entidad es quirrgico, y consiste en la reconstruccin del trnsito intestinal

mediante anastomosis. La tcnica quirrgica vara en funcin de la ubicacin de la lesin. Si bien la
resolucin de estos cuadros no es urgente (como en el caso de la volvulacin o de la invaginacin)
debe programarse la ciruga con celeridad para que el nio llegue a la misma en las mejores
condiciones. Por lo general, el pronstico de las atresias intestinales resueltas quirrgicamente es
muy bueno. Sin embargo, cuando hay varias lesiones o malformaciones asociadas y/o la lesin
intestinal es extensa, el pronstico es menos favorable.

37
E j e rc i t a c i n

Diego es un nio de 20 das de vida que es 4 a) Seguir interrogando a la madre acerca de las
trado a la consulta porque vomita. Se trata de caractersticas del vmito.
un recin nacido de trmino, que pes 3200 g b) Indicar leche maternizada asumiendo una intolerancia
al nacer y no tuvo trastornos perinatolgicos. a la leche materna.
Es alimentando a pecho. Su madre, primeriza y c) Solicitar una ecografa para visualizar la oliva pilrica.
muy angustiada, refiere que el nio no tiene d) Indicarle a la madre que lo amamante acostado y
problemas para amamantar pero que despus que evite mover al nio luego de la toma.
de hacerlo, devuelve toda la leche. Diego
pesa 3750 g, se encuentra en buen estado
general y su examen fsico es normal. Cul
considera que es la conducta ms adecuada en
este caso? (una, varias, todas o ninguna es
vlida).

5 SI NO
lvaro, de 28 das de vida, es trado a la
consulta porque hace una semana comenz
con vmitos escasos que actualmente son
ms abundantes y con el aspecto de leche
cortada. Al examen se presenta irritable y
con mucosas semihmedas. El resto de su
examen fsico es normal. En su ltimo
control, hace 15 das, pesaba 4.000 g,
actualmente pesa 4.050 g. Como lvaro se
encuentra en el percentilo 50 para su edad, el
mdico tratante asume que est teniendo
regurgitaciones, reasegura a la madre del
nio y lo cita para control en 7 das. Est de
acuerdo con la conducta del mdico?
6 SI NO

Traen a la consulta a Mara, de 10 meses de

edad porque desde hace 5 horas llora con
frecuencia, ha tenido vmitos de contenido
gstrico (2 episodios) y sus deposiciones han
sido ms frecuentes y ms blandas que lo
habitual, una de ellas con estras de sangre.
Cuando el mdico la examina, Mara est
tranquila, sus mucosas estn hmedas y el
abdomen es normal. Asumiendo que se trata
de una gastroenterocolitis sin deshidratacin,
el mdico tratante le indica medidas de
hidratacin y un nuevo control con su mdico
de cabecera, dndole pautas de alarma a la
madre y recomendndole que realice una
nueva consulta si el cuadro empeora.
Est de acuerdo con la conducta mdica?

38
Al da siguiente Mara es trada nuevamente a 7 a) Realizar una RX de abdomen.
la consulta: la madre la nota rara, presenta b) Colocar una sonda nasogstrica y una va
crisis de llanto que se alivian con las endovenosa.
deposiciones, despus de lo cual se queda c) Solicitar la evaluacin por el cirujano de guardia.
ms tranquila que lo habitual. Los vmitos d) Hacer una ecografa abdominal.
persisten pero su contenido es bilioso y las
deposiciones son mucosanguinolentas. Al
examen se encuentra plida, taquicrdica y
con tendencia al sueo, su abdomen est
ligeramente distendido, sensible a la
compresin y con ruidos hidroareos
aumentados. Cul considera que es/son la/s
conducta/s adecuada/s? (una, todas, varias o
ninguna es vlida).

3
E NT I DA DE S Q UI RRG I CA S Q UE S E M A NI F I E S TA N CO N CO NS T I PA
CI N

La constipacin es un motivo de consulta sumamente frecuente, tanto en adultos como en nios. En

este ltimo grupo su prevalencia oscila entre el 5 y el 10%, explica el 3% de las consultas peditricas y
es causa de ms del 25% de las derivaciones al gastroenterlogo peditrico. Se define como
constipacin a la dificultad en el pasaje de la materia fecal, que lleva a una evacuacin incompleta del
colon inferior con un movimiento intestinal. Se pone de manifiesto por la presencia de materia fecal
dura o en forma de escbalos, dolor asociado a la defecacin o imposibilidad de defecar por lo menos
tres veces por semana. En los nios, la mayora de los casos de constipacin son funcionales, es decir
no relacionados con una causa orgnica. La constipacin funcional se resuelve indicando una abundante
ingesta de lquidos, la incorporacin de fibras (vegetales, frutas, cereales) y ablandadores de materia fecal
(jugo de compota de ciruela) a la dieta. Eventualmente es necesario recurrir a productos
farmacolgicos. En esta entrega nos referiremos a las entidades quirrgicas que caractersticamente
producen constipacin: la enfermedad de Hirschprung y las malformaciones anorrectales. Para ampliar la
informacin sobre constipacin en los nios ver el captulo de Colon irritable y constipacin en
PROFAM entrega III.

a ) E n f e r m e d ad d e H i r s c h p r u n g

La enfermedad de Hirschprung o aganglionosis intestinal es el resultado de la falta de migracin y

desarrollo embriolgico de las clulas ganglionares de los plexos mientricos de la pared intestinal. La
alteracin de los plexos mientricos ocasiona una falta de coordinacin que produce una disfuncin
intestinal y conduce a la constipacin. El segmento afectado se extiende proximalmente, con diversa
longitud, desde el esfnter anal interno. En el intestino normal y como producto de la adecuada
inervacin, se producen ondas de relajacin (ondas peristlticas) que progresan distalmente. En los
pacientes con enfermedad de Hirschprung y como consecuencia de la falta de inervacin, la porcin
intestinal comprometida se mantiene permanentemente esttica y contrada, produciendo una

38
pseudobstruccin y llevando a la dilatacin progresiva de la porcin intestinal inmediatamente anterior.
La localizacin ms comn de la aganglionosis es a nivel del rectosigmoides (80%), pero hay pacientes que
tienen comprometido todo el colon (5 a 10%) o an todo el intestino (menos

38
del 1% de los casos). La incidencia de esta enfermedad es de 1 cada 5000 recin nacidos vivos y es ms
prevalente en los varones (relacin varones: mujeres 4:1). La mayora de los casos de esta enfermedad
se diagnostican antes de los dos aos de edad: lo ms comn es que se la diagnostique en el perodo
neonatal, aunque un pequeo porcentaje puede pasar inadvertido. Es ms frecuente en varones y en
nios con sndrome de Down o que tienen hermanos con enfermedad de Hirschprung.

El signo clnico caracterstico de la enfermedad de Hirschprung es la constipacin, cuya expresin ms

precoz es la falta de eliminacin de meconio en las primeras 24 horas de vida. El lactante puede tener
un aspecto totalmente normal y como consecuencia del alta temprana, pasa desapercibido el
diagnstico. En algunos recin nacidos los sntomas progresan ms rpidamente (sobre todo si el
compromiso intestinal es extenso) y revelan una clnica de suboclusin intestinal: dolores clicos, vmitos
inicialmente alimentarios y luego biliosos y distensin abdominal progresiva. En los nios mayores, no
diagnosticados en la etapa neonatal, la enfermedad se presenta con constipacin pertinaz, distensin
abdominal recurrente, vmitos peridicos, malabsorcin y retraso del crecimiento. Raramente, la
enfermedad de Hirschprung puede presentarse como la llamada colitis ulcerativa del megacolon o
megacolon txico , complicacin muy grave, que se caracteriza por la aparicin de vmitos, fiebre,
deposiciones lquidas y explosivas, hemorragia digestiva baja y sepsis. Esta forma de presentacin
requiere del manejo en un rea de cuidados intensivos: su mortalidad asciende al 30% y constituye la
principal causa de muerte en los pacientes con enfermedad de Hirschprung.

La manifestacin clnica ms frecuente de la enfermedad de Hirschprung es la constipacin, sin

embargo no debe perderse de vista que esta enfermedad es poco prevalente y que la causa ms
comn de constipacin es la funcional.

Para hacer el diagnstico es preciso basarse en la historia clnica del paciente y en los resultados de
algunos estudios complementarios. En el interrogatorio suele detectarse que estos nios desarrollan una
vida normal excepto por la presencia de una constipacin pertinaz resistente a las ms diversas
medidas dietticas y que requiere del uso de medicacin. La materia fecal rara vez es de caractersticas
normales y los ms frecuente es que sea escasa y con el aspecto de escbalos. Es comn recabar el dato
de la falta de eliminacin de meconio en los primeros das de vida. Algunos hallazgos como la
presencia de encopresis (incontinencia fecal luego de haber aprendido a controlar esfnteres) o la
evacuacin peridica de heces enormes eliminadas con mucho dolor deben hacer pensar en
constipacin funcional ya que en la enfermedad de Hirschprung el ano siempre est comprometido y
por ende, no se relaja adecuadamente para dar paso a la materia fecal.

El 95% de los nios con enfermedad de Hirschprung tiene el antecedente de no haber eliminado
meconio en las primeras 48 horas de vida. Si bien este antecedente no es patognomnico de la
enfermedad, constituye un signo de alarma y obliga a un control evolutivo estrecho del nio.

Los hallazgos del examen fsico dependern de la edad del paciente en el momento de la consulta y de
la gravedad de la enfermedad, en estrecha relacin con la longitud de intestino comprometido. En los
recin nacidos el abdomen puede estar blando y levemente distendido, con ruidos hidroareos normales o
aumentados. Los lactantes y nios mayores se presentan con el abdomen con distensin crnica, sin
dolor. A veces, es posible palpar masas abdominales (sobre todo en el hemiabdomen izquierdo) que
corresponden a acmulos de materia fecal no eliminada. En el tacto rectal, es caracterstico encontrar un
esfnter hipertnico con la ampolla rectal vaca (en la constipacin funcional la ampolla rectal suele
encontrarse ocupada por materia fecal). Finalmente, no debe omitirse la inspeccin de la regin
perianal en busca de malformaciones ano- rectales que tambin pueden manifestarse con constipacin.
Entre los estudios complementarios disponibles para evaluar a estos pacientes se encuentran la RX
simple de abdomen y el colon por enema. La RX de abdomen puede mostrar asas intestinales dilatadas,
o en los casos de obstruccin, niveles hidroareos. En el colon por enema puede observarse el segmento
aganglionar de menor calibre (contrado), y el colon normal dilatado pero con austraciones. Hay una
porcin inmediatamente proximal a la zona aganglionar que se visualiza como un embudo que se
conoce como zona intermedia. Este estudio es ms til en los lactantes o en los nios mayores. En los
recin nacidos el colon enema no evidencia cambios del calibre intestinal porque no ha transcurrido
suficiente tiempo para que se produzca la dilatacin del segmento proximal a la aganglionosis. Sin
embargo, algunos hallazgos sugestivos de Hirschprung en este grupo etario son el retardo en la
eliminacin del bario (posterior a las 48 horas de administrado) y la distensin acentuada del colon
transverso. La confirmacin de la enfermedad se realiza demostrando la ausencia de clulas ganglionares
en el recto. Esto puede realizarse mediante una biopsia por aspiracin o quirrgica (forma clsica). La
biopsia por aspiracin de la mucosa rectal es un procedimiento que puede realizar el cirujano
entrenado, en la unidad de internacin o en su consultorio y sin anestesia general. La biopsia quirrgica
consiste en tomar una porcin de msculo del recto y requiere de anestesia general. Cualquiera sea el
mtodo aplicado, en la muestra de tejido obtenido se aplica una tcnica histoqumica de tincin para
acetilcolinesterasa, enzima que se encuentra aumentada en la mucosa y la submucosa del segmento
comprometido por la enfermedad de Hirschprung. La sensibilidad de este test es del 83% y su
especificidad asciende al 100%.

La estrategia teraputica habitual a seguir cuando se confirma el diagnstico consiste en

realizar una laparotoma exploradora, tomar muestras por congelacin y realizar una colostoma
transitoria de descarga en el sitio donde hay clulas ganglionares normales. En una segunda etapa se
reseca el segmento aganglionar y se hace un descenso abdminoperineal para lograr una actividad
propulsiva normal. A los 6 meses de edad, o an antes puede realizarse un tratamiento quirrgico
definitivo con alguna de las tcnicas aceptadas que se basan en llevar el intestino normal a la lnea
mucosa de las pirmides rectales. Todas estas tcnicas tienen resultados igualmente satisfactorios.

El pronstico de la enfermedad de Hirschprung diagnosticada y tratada oportunamente es bueno a

largo plazo y otorga una buena calidad de vida al nio.

b ) M a l f o r m ac i o n e s an o r re c t al e s

Las malformaciones anorrectales (MAR) son defectos en el desarrollo anatmico de la regin

anorrectal. Ocurren con una frecuencia de 1/2000 a 1/5000 recin nacidos vivos. Su gravedad es variable:
puede observarse desde una posicin levemente desplazada del conducto anorrectal (ano anterior) hasta la
ausencia completa del mismo, pasando por fstulas a los rganos vecinos (genitales y/o urinarios). La
mayora de ellas se diagnostica en el periodo neonatal inmediato, con el simple examen de la regin
perineal, son de resorte exclusivo del neonatlogo y del cirujano y no llegan a la consulta del mdico
de atencin primaria, por lo que no nos extenderemos en su descripcin.

Al mdico de atencin primaria puede llegarle la forma ms leve de las MAR, que puede pasar
desapercibida en el periodo neonatal y manifestarse posteriormente con constipacin crnica: el ano
anterior. Como su nombre lo sugiere, el ano anterior consiste en el desplazamiento del ano hacia adelante,
acercndose al introito en las nias y al escroto en los varones. En estos casos se habla de ano anterior
anatmico. Existe una forma, denominada ano anterior funcional, que se caracteriza porque el
desplazamiento del orificio anal es muy sutil y retorna a su posicin normal cuando el nio se relaja (al
dormirse, por ejemplo). El ano anterior se presenta clnicamente con evacuaciones que se producen con
mucho esfuerzo y dolor, desde los primeros meses de vida.

38
Su diagnstico se hace sencillamente inspeccionando la regin perineal. El examen cuidadoso
revela que la abertura real del conducto anal no est en el centro del rea pigmentada del perineo
(localizacin normal del

38
esfnter anal externo) sino, desplazada hacia adelante. En el ano anterior el tacto rectal suele revelar una
ampolla de localizacin posterior al orificio y repleta de materia fecal que no puede eliminarse
correctamente debido a la distorsin anatmica. Esta disposicin tambin puede observarse en el colon
por enema en el que es tpica la presencia en el perfil de una imagen similar a un escaln de
localizacin posterior que corresponde al fondo de saco del colon que interrumpe sbitamente su
direccin normal, dirigindose hacia adelante. En algunos pacientes, el ano anterior puede ser tan sutil
que queda sin diagnosticarse por aos.

En la mayora de los casos es suficiente realizar un tratamiento mdico destinado a ablandar la

materia fecal y facilitar la evacuacin. El tratamiento quirrgico se reserva para los casos en los que el
tratamiento mdico fracasa luego de un cumplimiento estricto de por lo menos 3 meses.

E j e rc i t a c i n

Jorge, de 10 meses, es un nio con Sndrome 8 a) El antecedente de sndrome de Down.

de Down, sin compromiso cardaco. Su mayor b) La necesidad de medicacin constante para
problema es que le cuesta ir de cuerpo. La mantener un ritmo catrtico adecuado.
mam refiere que desde que naci, necesita c) La cada en la curva de peso.
que lo ayuden con masajes en el abdomen, d) La eliminacin de heces pequeas.
lactulosa y una vez por semana o cada 15
das requiere de un enema evacuante. Su
materia fecal puede ser dura o blanda, pero
nunca es de gran tamao. No recuerda cuando
elimin el meconio pero refiere que no le
dijeron nada al respecto en el momento del
alta de la maternidad. Actualmente, Jorge se
alimenta con leche de vaca entera y papillas
ricas en fibras. En los primeros meses, su
peso se ubicaba en el percentilo 50 pero
ha venido bajando lentamente hasta el 10-
25 (medido en las curvas para pacientes con
sndrome de Down).Los siguientes datos del
relato previo son sugestivos de constipacin
orgnica y alejan la sospecha de constipacin
funcional. Cul considera que es la
conducta ms adecuada? (una, todas,
varias o ninguna es vlida).
Juan tiene 10 aos y se encuentra muy 9 SI NO
avergonzado por que se le escapa la materia
fecal. Es trado a la consulta por su madre
que refiere que al nio le cuesta mucho ir de
cuerpo. Lo hace una o dos veces por semana
pero luego de un prembulo de retorcijones,
muecas y diversas posiciones para retener la
materia fecal. sta es de gran tamao y a
veces, con restos hemticos. Al examen
fsico, Juan presenta un abdomen blando,
depresible, indoloro y con una cuerda clica
palpable. El examen de la regin perianal
muestra un ano en posicin normal y una
ampolla rectal ocupada por abundantes
restos de materia fecal. La seora refiere que
el nio ha tomado laxantes pero no mejor la
catarsis y solo han empeorado los dolores
clicos. En funcin de estos hallazgos el
mdico tratante sospecha una
enfermedad de Hirschprung. Est de
acuerdo con la sospecha del mdico?

10 a) Derivarlo una psicloga para hacer un psico-

Cul es la conducta inicial ms adecuada
diagnstico.
par el manejo de Juan? (una, todas,
b) Solicitar la evaluacin del cirujano infantil.
varias o ninguna es vlida).
c) Pedir una ecografa abdominal.
d) Indicar la realizacin de enemas evacuantes.

4
TUMORACIONES ABDOMINALES

En este grupo se incluyen las patologas cuya presencia se detecta por el hallazgo casual o no, de
bultos en la pared o en la cavidad abdominal. Se incluyen a) Hernias de la pared abdominal y b)
Tumores abdominales.

a ) H e r n i as d e l a p a re d a b d o m
i n a l Hernia umbilical

La hernia umbilical es la anormalidad ms comn de la pared abdominal. Se produce como

consecuencia de una falta de cierre del anillo de la fascia abdominal, luego de la separacin del cordn.
Su incidencia es del 3 al 5% y en los recin nacidos prematuros llega a un 80%.

El diagnstico es sencillo y se realiza a simple vista: se observa una tumoracin en el ombligo que
desaparece al presionarla o cuando el nio est en posicin supina y en reposo y se hace ms
manifiesta si el nio llora o hace esfuerzos. No es preciso realizar estudios complementarios ya que el

38
diagnstico es obvio. Era costumbre indicar el uso de bragueros, ombligueros u otros elementos que acten
comprimiendo la hernia pero actualmente

38
se desaconseja su uso ya que es engorroso para la madre, molesto para el nio y, lo que es ms
importante, no modifica la evolucin de la hernia. Es muy raro que la hernia umbilical se encarcele y se
estrangule. En la mayora de los casos la hernia resuelve espontneamente en uno o dos aos, por lo que se
recomienda aguardar este tiempo antes de decidir resolver quirrgicamente este problema. Cuando se
decide la operacin, sta consiste en una plstica del anillo umbilical con el consabido tratamiento del
saco herniario.

La evolucin natural de las hernias umbilicales es a la resolucin espontnea en el primer ao de

vida. Se recomienda la interconsulta quirrgica si an persiste a los dos aos de edad.

Hernias inguinales

Las hernias inguinales en los nios son las de tipo indirecto o sea, aquellas en las cuales el saco
herniario entra al canal inguinal por el anillo interno lateral a los vasos epigstricos y puede llegar hasta el
escroto. Su incidencia es del 3 al 5% de los recin nacidos a trmino. En los prematuros se eleva a un
11% y en los prematuros de bajo peso extremo hay series que muestran hasta un 70% de incidencia. En
el 60% de los casos la hernia es unilateral derecha, en el 25% unilateral izquierda y en el 15% restante,
es bilateral. Cuando hay una hernia izquierda la posibilidad que aparezca una derecha es del 40%. Las
hernias inguinales son ms comunes en los varones pero las nias tienen una mayor incidencia de
bilateralidad.

El diagnstico de hernia inguinal es clnico. Se observa la aparicin de un tumor renitente en la regin

inguinal, que con maniobras semiolgicas suele desaparecer con una sensacin clara de reduccin
del contenido visceral. En muchos casos, la tumoracin inguinal es intermitente y aparece con el llanto
o el esfuerzo de la defecacin. El criterio para el tratamiento es el siguiente: hernia inguinal diagnosticada,
hernia que debe operarse. Esta recomendacin es particularmente vlida para los nios prematuros. La ciruga
consiste en una hernioplastia (cierre y reseccin del saco herniario por va inguinal).

Las hernias inguinales no resuelven espontneamente. Una vez hecho el diagnstico, deben
operarse para evitar sus complicaciones.

Alrededor del 5% de las hernias inguinales se complica, hecho que ocurre con ms frecuencia en el
primer ao de vida. Esto se debe a una estrechez relativa del conducto inguinal que impide el retorno del
elemento herniado a la cavidad abdominal. La complicacin puede consistir en un atascamiento (los
rganos quedan atrapados en el saco herniario pero sin isquemia) o en una estrangulacin (se produce
isquemia asociada debido al compromiso vascular). Esta diferenciacin es til porque si la hernia est
atascada puede intentarse su reduccin manual, en cambio la estrangulacin debe resolverse
quirrgicamente y en forma urgente para evaluar la viabilidad intestinal y evitar las complicaciones
peritoneales por reducir un asa perforada. Otra preocupacin a tener en cuenta en las hernias complicadas
es el compromiso testicular ya que los vasos de este rgano transitan por el canal inguinal y pueden ser
comprimidos por el saco herniario (llevando al testculo a la isquemia y la atrofia posterior).

Cuando una hernia inguinal se complica aparecen vmitos, dolor y distensin abdominal. Si hay
estrangulamiento el paciente presentar tambin hipersensibilidad a la palpacin, enrojecimiento y edema
de los tejidos circundantes.

Las hernias inguinales complicadas deben operarse en forma urgente para reducir al mnimo el
dao intestinal.
 b ) Tu m o re s a b d o m i n al e s

Los nios pueden padecer distintos tipos de cncer y algunos de ellos tienen un alto ndice de
curacin. En este grupo etario las neoplasias abdominales se detectan ms frecuentemente como masas
sintomticas que descubre la madre al cambiar al nio o el mdico al examinarlo. Entre los tumores
benignos que pueden detectarse se encuentran la hidronefrosis, las duplicaciones digestivas, los quistes de
ovario y los germinomas o teratomas. Entre los tumores malignos intrabdominales ms comunes en la
infancia se hallan el neuroblastoma, el nefroblatoma o tumor de Wilms, el rabdomiosarcoma, el
hepatoblastoma, los linfomas, los teratomas y los tumores gonadales.

Si bien la prevalencia de tumores malignos es baja, es necesario que el mdico generalista incluya la
patologa tumoral en el proceso del diagnstico peditrico, de esta manera evitar enmascarar hallazgos o
sorprenderse o desconcertarse cuando al palpar el abdomen de un nio detecta una masa tumoral.

La conducta frente a un nio a quien se le detecta un tumor abdominal exige confirmar la presencia
de la masa por ecografa, hablar con la familia del hallazgo semiolgico sin definir concepto de
benignidad o malignidad y derivar al paciente a un centro con experiencia en tumores en la
infancia. El cuidado diagnstico y teraputico de estos pacientes es terreno exclusivo de un
equipo multidisciplinario peditrico, aunque por cierto que el mdico de cabecera debe participar
activamente en el cuidado general del paciente y su familia.

No tiene sentido comenzar estudios en un paciente con un tumor abdominal, ya que los exmenes
auxiliares dependen del tipo de tumor que se sospeche por edad y caractersticas semiolgicas. La
experiencia indica que proceder de otra manera solo va en detrimento del cuidado del paciente.

E j e rc i t a c i n

Elegir la opcin correcta (una, todas,

11a) varias o de vmitos, dolor y distensin abdominal
La presencia
ninguna es vlida). en un paciente con una hernia deben hacer pensar en una complicacin.
Una vez detectada una hernia umbilical debe programarse precozmente la ciruga para prevenir las complicaciones.
La evolucin natural de las hernias inguinales es hacia la resolucin espontnea.
El hecho de que el anillo inguinal sea pequeo hace
menos probable que una hernia inguinal se complique.

38
 D) RESUMEN FINAL

El manejo de los nios con sntomas abdominales constituye un desafo para el mdico tratante debido
a que los sntomas pueden responder a entidades muy diversas (de resolucin clnica o quirrgica). En esta
entrega hemos abordado aquellas de resolucin quirrgica, presentndolas de acuerdo al sntoma que las
caracteriza.

La apendicitis aguda es el cuadro abdominal de resolucin quirrgica ms comn en la infancia y su

sntoma principal es el dolor abdominal que clsicamente es generalizado o periumbilical.
Posteriomente, y a medida que el dolor va ubicndose sobre la FID, aparecen otros sntomas (nuseas,
vmitos, anorexia y fiebre). En los nios ms pequeos la clnica es ms variada y solapada y puede
haber dolores abdominales errticos, decaimiento y diarrea. El diagnstico de esta entidad es clnico, y su
resolucin quirrgica oportuna brinda un excelente pronstico a los pacientes.

Entre las entidades quirrgicas que producen vmitos en los nios se encuentran la hipertrofia de
ploro, la invaginacin intestinal, la volvulacin intestinal y la atresia intestinal.

La hipertrofia de ploro se caracteriza por la presencia de vmitos postprandiales, recurrentes,

proyectivos, de contenido gstrico y que pueden conducir a la deshidratacin y a la detencin en la
curva de peso. El interrogatorio y el hallazgo de la oliva pilrica al realizar el examen fsico suelen
sugerir el diagnstico que se confirma con una ecografa o una seriada esofagogastroduodenal. La
resolucin de esta entidad es quirrgica y se realiza una vez que se han corregido las alteraciones del
medio interno. Con estas medidas, el pronstico de los pacientes es muy bueno.

La invaginacin intestinal se caracteriza por la aparicin de vmitos, episodios de dolor

abdominal de tipo clico (puestos de manifiesto por un llanto sbito, peridico y persistente,
sudoracin y palidez), distensin abdominal y enterorragia. Al inicio del cuadro, entre los episodios de
dolor, el nio suele tener un aspecto normal y saludable que puede desorientar al mdico. El estudio
complementario indicado para confirmar la sospecha de invaginacin intestinal y resolverla, es el colon
por enema. Esta entidad tiene muy buen pronstico sobre todo si el diagnstico y el tratamiento son
tempranos.

El vlvulo de intestino se presenta con dolor abdominal, vmitos biliosos o hemticos, mal estado
general, enterorragia y shock en un nio pequeo (habitualmente, menor de un mes de vida). Esta
entidad constituye una verdadera emergencia quirrgica. Provistas las medidas generales de soporte, el
paciente debe ser operado lo ms precozmente posible para confirmar y corregir la volvulacin.

Las entidades que comprometen la luz intestinal (atresia o estenosis intestinal) suelen manifestarse
clnicamente con un sndrome de oclusin intestinal (vmitos biliosos, abdomen doloroso, distendido y
timpnico, con ruidos hidroareos aumentados). Esta presentacin ser ms o menos florida y ms o menos
temprana, segn la localizacin y severidad de compromiso de la luz del intestino. El diagnstico se
realiza mediante estudios por imgenes contrastados y su tratamiento consiste en la reconstruccin
quirrgica del trnsito intestinal.

La constipacin pertinaz suele ser la forma de presentacin de la enfermedad de Hirschprung y del

ano anterior. La primera se confirma demostrando la ausencia de clulas ganglionares en los plexos
mientricos. Su resolucin es quirrgica y su pronstico es bueno a largo plazo, con una expectativa de
buena calidad de vida para el nio. La segunda se diagnostica con el simple examen fsico y puede
manejarse adecuadamente con la dieta (la ciruga se reserva para casos aislados en los que luego de un
cumplimiento estricto, la dieta rica en fibras es ineficaz) .

Las masas abdominales pueden responder a hernias o a tumoraciones (benignas o no). Los
tumores son de estricto manejo del especialista. Las hernias se diagnostican con el examen fsico. Las
hernias umbilicales raramente se complican y suelen resolver espontneamente en el primer ao de
vida. Se recomienda la interconsulta quirrgica si an persisten a los dos aos de edad. Las hernias
38
inguinales no resuelven espontneamente por lo que, una vez hecho el diagnstico, deben operarse para
evitar sus complicaciones.

39
39
 E ) R E S P U E S TA S A L A E J E R C I TA C I N

1 Las opciones correctas son: b y c.

b) Por el interrogatorio y el examen fsico, puede asumirse que Ana est cursando una gastroenteritis. Si bien la
preocupacin de la madre es legtima, los hallazgos clnicos no sugieren una apendicitis: el cuadro es demasiado
prolongado, el dolor no est localizado y no hay signos de peritonismo ni de complicaciones (si se tratara de una
apendicitis de 4 das de evolucin no tratada, cabra esperar que Ana estuviera en mal estado general, con signos de
perforacin intestinal y sepsis). Lo ms prudente es contener a la madre y darle las pautas para manejar
correctamente la gastroenteritis. c) Es poco probable, aunque no imposible que Ana estuviera cursando una
gastroenteritis a la que en las ltimas horas se le agreg una apendicitis aguda. Si existieran dudas acerca de los
hallazgos clnicos (dolor persistente en FID, defensa localizada, etc.) podra citarse a la nia para controlar su
evolucin. Las otras opciones son incorrectas: a) La realizacin de un hemograma y de una RX de abdomen no
aportan elementos adicionales para el diagnstico diferencial y d) La clnica actual de Ana no es sugestiva de
apendicitis aguda ni de otra entidad abdominal potencialmente quirrgica.

2 La opcin correcta es: a.

El dolor abdominal es un motivo de consulta muy frecuente en la prctica mdica y es la expresin de mltiples y
variadas patologas (gastroenteritis, intoxicacin alimentaria, faringitis aguda, infeccin urinaria, etc.). No solo
debe pensarse en una patologa quirrgica. Es ms, situaciones tan comunes como la periovulacin o el miedo
tambin pueden manifestarse con dolor abdominal. En esta nia que est en buen estado general y que no tiene
signos sugestivos de alguna entidad especfica, lo ms prudente es mantener una conducta expectante a la
aparicin de otros signos o sntomas que puedan facilitar el diagnstico sindromtico y, finalmente, etiolgico. Este
control evolutivo puede realizarse en forma ambulatoria si la paciente tiene un fcil acceso al sistema de salud y su
familia es confiable, en caso contrario, la observacin debera realizarse en la guardia. Las otras opciones son
incorrectas: b) Se recomienda evitar el uso de antiespasmdicos y analgsicos en los casos en que an no se ha
descartado o confirmado una patologa abdominal potencialmente quirrgica; c) El hemograma no suele aportar
al diagnstico etiolgico del dolor abdominal (la paciente puede tener dolor abdominal por una faringitis y el
hemograma mostrar leucocitosis o por una apendicitis y el hemograma ser totalmente normal). Por otro lado, esta
paciente no tiene antecedentes ni sntomas de infecciones urinarias como disuria, polaquiuria, etc. Por lo que en
este caso, el sedimento de orina tampoco aportar informacin relevante y d) El diagnstico de apendicitis aguda
es eminentemente clnico. Si se sospecha esta entidad, lo ms adecuado es solicitar la evaluacin por el cirujano
y no dilatar sta a la espera de la ecografa, que por otra parte, no descarta el diagnstico si es normal.

3 Las opciones correctas son: b y d.

b) Una vez tomada la decisin de operar al paciente no slo se puede, sino que se debe indicar analgsicos e
iniciar el tratamiento antibitico y d) Como consecuencia de la inapetencia, el dolor, los vmitos y la fiebre, los
pacientes con apendicitis aguda pueden deshidratarse por lo que es recomendable aportarles un plan de
hidratacin parenteral que cubra sus necesidades basales de lquidos y el dficit previo. Las otras opciones son
incorrectas: a) Estas prcticas se realizan rutinariamente en los pacientes que se van a operar. De todos modos,
el concepto que debe tener el mdico es que la falta de disponibilidad de estos estudios no debe provocar la
suspensin o el retraso de la ciruga, sobre todo si el paciente se encuentra en mal estado general y c) Una vez
que se ha tomado la decisin de operar, el paciente debe permanecer en ayunas hasta su intervencin para evitar
los vmitos y la broncoaspiracin perianestsica.

39
4 La opcin correcta es: a.
Es conveniente interrogar detalladamente a la seora acerca del las caractersticas del vmito (contenido bilioso o
gstrico, volumen, sntomas o signos acompaantes, etc.) y sobre las circunstancias en las que se produce
(relacin con la ingesta, con la posicin, los movimientos, etc.), diferencindolo de la regurgitacin. Las otras
opciones son incorrectas: b) Diego est aumentando adecuadamente de peso (ms de 27 g diarios) lo que hace
ms probable que los sntomas se deban a regurgitaciones o a vmitos por reflujo gastroesofgico. Es importante
preservar la lactancia y reasegurar a la madre mostrndole que el nio crece adecuadamente. Tambin pueden
indicarse algunas medidas empricas antirreflujo: evitar acostar o cambiar al nio inmediatamente despus de la
toma, elevar la cabecera de la cuna, etc., c) Si bien Diego est creciendo adecuadamente, por su edad no puede
descartarse categricamente el inicio de un sndrome pilrico pero por la clnica tampoco tiene sentido solicitar
una ecografa en este momento. Lo ms conveniente es hacer lo descripto en b) y citar al nio en unos das para
un nuevo control, dndole pautas de alarma a su madre (aparicin de vmitos en chorro o de mayor volumen,
disminucin de la diuresis o de la frecuencia de las catarsis) y d) El amamantamiento en decbito debe evitarse
en casos como este en el que el reflujo gastroesofgico es un diagnstico presuntivo.

5 NO.
lvaro tiene signos de deshidratacin moderada y prcticamente se ha detenido su curva de crecimiento. Se
encuentra en el percentilo 50 pero ha cado desde el percentilo 75 como consecuencia de los vmitos. sto
constituye un signo de alarma y debe jerarquizar el sntoma. Lo ms prudente es repasar la tcnica alimentaria y
descartar una causa orgnica de los vmitos (por la edad, lo ms probable es que se trate de un sndrome
pilrico y debera realizarse una ecografa o una seriada gastroesofgica). Tambin debe considerarse la
realizacin de un medio interno y la internacin del nio (por su edad, por la falta de progreso de peso y por la
presencia de deshidratacin moderada).

6 SI.
Por la presentacin clnica, el buen estado general de la nia y utilizando un criterio epidemiolgico, la conducta
del mdico es adecuada: lo ms probable es que se trate de una gastroenterocolitis. Debera considerarse la
realizacin de un coprocultivo por la presencia de sangre en una de las deposiciones (ver en esta entrega de
PROFAM, en el captulo de Diarrea Aguda).

7 Todas las opciones son correctas.

La presentacin clnica de Mara debe hacer sospechar una invaginacin intestinal u otra entidad abdominal
obstructiva grave y potencialmente quirrgica. En estos casos deben tomarse con celeridad aquellas medidas que
aseguren la estabilizacin de la paciente y la resolucin del cuadro: a) La RX de abdomen permitir definir si hay
asas dilatadas, niveles hidroareos o perforacin intestinal; b) La sonda nasogstrica descomprimir el estmago,
facilitar el control de las caractersticas y el volumen del dbito y la va endovenosa permitir hidratar a la nia y
corregir su medio interno; c) La evaluacin del cirujano no debe dilatarse para decidir la realizacin de un colon
por enema para confirmar el diagnstico (y resolver el problema, en la mayora de los casos) y d) La ecografa
es un mtodo complementario til en estos casos siempre y cuando est disponible, sea realizada por un
operador entrenado y no retrase el tratamiento. Mirando retrospectivamente el caso, la conducta tomada en el
ejercicio 6 sigue siendo correcta: la clnica inicial de Mara era la de una diarrea y no la de una invaginacin
intestinal.

8 Todas las opciones son correctas.

Todos los datos presentados en el relato son sugestivos de una causa orgnica de la constipacin: a) El sndrome de
Down (este sndrome se asocia a malformaciones intestinales, a la enfermedad de Hirschprung y al hipotiroidismo
que, a su vez, puede ponerse de manifiesto con retraso del crecimiento y constipacin); b) La constipacin
pertinaz que requiere de la medicacin constante para poder mantener una catarsis adecuada; c) El retrazo de
crecimiento (la constipacin funcional no afecta el crecimiento) y d) La eliminacin de heces pequeas (los
constipados funcionales eliminan heces de gran tamao peridicamente).
9 NO.
El hecho de que la catarsis de Juan est precedida de retorcijones, muecas e intentos de retener la materia fecal,
el dato de la encopresis (escurrimiento involuntario de la materia fecal ), la eliminacin peridica de heces de gran
tamao, la ocupacin de la ampolla rectal por materia fecal y el examen fsico normal son datos de la historia
clnica sugestivos de constipacin funcional. Los pacientes con enfermedad de Hirschprung casi nunca tiene
encopresis, cuando son eliminadas las heces suelen ser pequeas y habitualmente la ampolla rectal est vaca y
el esfnter anal, hipertnico. La causa ms frecuente de constipacin y encopresis es la constipacin funcional. Este
es el diagnstico ms probable en el caso de Juan.

10 La opcin correcta es: d.

La constipacin funcional tiene tres etapas de tratamiento. En la primera etapa es necesario desimpactar el bolo
fecal con enemas. Recin en la segunda etapa se recomienda reforzar la dieta con fibras y utilizar laxantes o
ablandadores de la materia fecal para facilitar la catarsis. Las otras opciones son incorrectas: a) No tiene sentido
realizar una consulta psicolgica en esta etapa. Si bien la encropresis genera vergenza, disminucin de la autoestima
y conflictos con los pares, estos se superan cuando el nio aprende a controlar por s mismo su hbito catrtico;
b) La causa de la constipacin crnica impresiona funcional no tiene sentido consultar al cirujano, por lo menos
por ahora y c) La ecografa abdominal no aportar datos tiles para el diagnstico ni para el tratamiento.
Eventualmentre si hay dudas, puede solicitarse una RX de abdomen de frente de pie para confirmar la ocupacin
del colon por materia fecal.

11 La opcin correcta es: a.

Cuando una hernia inguinal se complica aparecen vmitos, dolor y distensin abdominal. Si hay estrangulamiento
el paciente presentar tambin hipersensibilidad a la palpacin, enrojecimiento y edema de los tejidos
circundantes. La complicacin de una hernia es una emergencia quirrgica y requiere de la evaluacin y
resolucin inmediatas en manos del especialista. Las otras opciones son incorrectas: b) Es muy raro que la hernia
umbilical se encarcele y se estrangule. En la mayora de los casos la hernia resuelve espontneamente en uno
o dos aos, por lo que se recomienda aguardar este tiempo antes de decidir resolver quirrgicamente el
problema; c) Las hernias inguinales no resuelven espontneamente. Una vez hecho el diagnstico, deben
operarse para evitar sus complicaciones y d) Cuanto ms chico es el anillo inguinal, mayor es el riesgo de que la
hernia se complique con encarcelacin porque los rganos que se meten dentro del saco herniario se edematizan
y tienen ms dificultad para salir.

39
 F ) E J E R C I TA C I N F I N A L

Ana, una paciente de 14 aos de edad, sin antecedentes de importancia, viene acompaada por su madre y
consulta porque hace 8 horas comenz con dolor abdominal localizado en la regin periumbilical.

1 Qu datos del interrogatorio deberan recogerse?

La paciente cuenta que el dolor comenz alrededor de 8 horas antes, es sostenido y empeora con los
movimientos. No tuvo otros sntomas relacionados excepto por un vmito que no se reiter. Refiere que su
primer menstruacin fue a los 11 aos y que menstra regularmente todos los meses. Su ltima menstruacin
fue de caractersticas normales, hace 35 das. Niega tener relaciones sexuales. Su madre comenta que 3 horas
antes de la consulta le di un antinflamatorio pero como el dolor slo cedi parcialmente, decidi traerla a la
consulta.

2 Qu diagnsticos presuntivos debera considerar?

3 Qu herramientas utilizara para definir el diagnstico?

Al examen, Ana se encuentra en buen estado general, afebril y con una frecuencia cardaca de 115 l/min.
Presenta dolor espontneo y a la palpacin superficial y profunda de la zona periumbilical y del hipogastrio. El
dolor es ms marcado a la descompresin y los ruidos hidroareos son aislados.

4 Qu conducta adoptara para el manejo de esta paciente?

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G ) B I B L I O G R A F A R E C O M E N DA D A

Ashcraft KW, Holder TM, editors. Pediatric surgery. 2nd

ed. Philadelphia : Saunders, c1993.

In AE, San Miguel R. Patologa abdominal aguda

en recin nacidos, lactantes y nios. En: Perera S,
editor, et al. Ciruga de urgencia. Buenos Aires :
Panamericana, 1997. Cap. 45.

Rowe MI, et al. Essentials of pediatric surgery. St.

Louis : Mosby, c1995.
 H ) R E S P U E S TA S A L A E J E RC I TA C I N F I N A L

1 Debera interrogarse sobre las caractersticas del dolor (si es sostenido o tipo clico, si irradia hacia algn lado, si
ha cambiado en las ltimas horas o ante ciertos movimientos, si ha tenido previamente dolores similares, etc.).
Debe averiguarse acerca de los sntomas asociados: anorexia, fiebre, disuria, polaquiuria, diarrea, vmitos, etc. y
sobre la relacin cronolgica de estos sntomas con el dolor. Tambin es til recabar informacin sobre la historia
menstrual de la nia (edad de la menarca, regularidad de los ciclos, ltima menstruacin e inicio de relaciones
sexuales). Finalmente, no debe olvidarse preguntar sobre antecedentes de otras enfermedades o intervenciones
quirrgicas y sobre el uso de frmacos que pudieran provocar efectos adversos o enmascarar el diagnstico
(antibiticos, antipirticos o inhibidores de la motilidad intestinal).

Los cuadros ms prevalentes y que deberan considerarse en una paciente de esta edad y con esta presentacin
2 son mltiples, incluyendo desde el comienzo de infecciones gastrointestinales o urinarias hasta dolores
perimenstruales. Por su gravedad no debera olvidarse considerar la apendicitis aguda y la complicacin de un
embarazo no diagnosticado (an cuando la paciente niegue tener relaciones sexuales, sobre todo si el
interrogatorio se realiza en presencia de su madre y no existe una relacin mdico-paciente previa que asegure la
confianza). Tambin deben considerarse enfermedades originadas en rganos extrabdominales como la
neumona basal o la faringitis aguda, sobre todo en los ms pequeos, que pueden tener anamnesis ms difciles
y presentaciones clnicas menos tpicas.

3 La herramienta ms adecuada es el examen fsico. ste debera incluir el registro de los signos vitales y el
examen del abdomen (en busca de sensibilidad, distensin, signos de peritonismo, visceromegalias y aumento o
disminucin de los ruidos hidroareos) y de la regin lumbar y de los puntos ureterales. Si la paciente refiriera
haber iniciado relaciones sexuales tambin debera realizarse un examen ginecolgico.

4 El examen fsico muestra que Ana est taquicrdica y tiene dolor a la descompresin abdominal (signo de
peritonismo). La taquicardia puede ser secundaria al dolor, pero tambin puede ser un signo sistmico de respuesta a
una infeccin. Ante estos signos, los diagnsticos a considerar son una infeccin a punto de partida abdominal o
una patologa originada en los rganos genitales internos. Lo ms conveniente es solicitar la evaluacin del
cirujano de guardia a la brevedad (o considerar el traslado de Ana a un centro que cuente con este especialista).
Mientras se aguarda esta evaluacin, puede solicitarse un test de embarazo rpido en orina y una ecografa
pelviana (si est disponible) con el objeto de intentar definir el diagnstico. Los otros exmenes complementarios
que pueden solicitarse servirn para confirmar el compromiso sistmico que est produciendo la enfermedad
(mostrando leucocitosis con neutrofilia o eritrosedimentacin elevada, por ejemplo) y, en algunos casos, permitirn
descartar otras entidades: no corresponde a este caso, pero si Ana tuviera disuria y polaquiuria debera solicitarse
un sedimento de orina, si tuviera taquipnea y asimetra en la auscultacin pulmonar debera realizarse una RX de
trax, etc.

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