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FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

Escuela Profesional de Enfermera

ASIGNATURA : INTERNADO 2016

CICLO : IX

TITULO PROCESO DE ATENCIN DE


ENFERMERA DEL SERVICIO
MEDICINA INTERNA

INTEGRANTE : AEZ NEZ CHRISTIAN

Chiclayo, 22 de Junio del 2016


INTRUDUCCIN

El Proceso de Atencin de Enfermera es un proceso metodolgico donde se indica una


sucesin de pasos ordenados y relacionados entre s, que lleva a cabo la enfermera, que a
partir de una situacin problema que en este caso se trata de un paciente con Insuficiencia
Renal Crnica, que conlleva a elaborar diagnsticos y brindar atencin de calidad, as como
evaluar los resultados obtenidos en funcin de objetivos previos, tendientes a solucionar en
orden de prioridad, los problemas encontrados.

El PAE proporciona una estructura lgica en lo que puede basarse los cuidados de enfermera,
que tiene como elementos esenciales, el ser planeado, centrado en el paciente, orientado a
problemas y dirigido a metas.

El presente trabajo pretende determinar los problemas reales y potenciales que pueda
encontrarse por medio de la valoracin que consiste en la priorizacin y especificacin de los
datos objetivos y subjetivos. Se realizar el siguiente PAE realizando la valoracin a un
paciente con Insuficiencia Renal Crnica de 91 aos de edad que se encuentra en el servicio
de Medicina Interna del Hospital Regional de Lambayeque, buscando que el cuidado brindado
sea siempre de calidad y sobre todo con calidez, conocimiento cientfico, valores y principios
ticos, pues se trata de un ser humano adulto mayor que requiere cuidados especiales.
I. VALORACION DE ENFERMERA

1.1. Historia de Salud de Enfermera. Valoracin individual.


DATOS DE FILIACION
1. Nombre: Alcalde Delgado Segundo Leonidas
2. Edad: 91 aos
3. Etapa de la vida: Adulto mayor
4. Estado civil: Casado
5. Nmero de hijos o historia obsttrica.
6. Lugar de nacimiento o procedencia: Chiclayo
7. Religin: Cristiano
8. Fecha de ingreso: 08 04 2016
9. Motivo de ingreso: Paciente Referido para dilisis, antecedente de tener angina y
diabetes en tratamiento
10.Diagnostico medico: Insuficiencian Renal Crnica

11.Teraputica
VCL
Meropenem 500 mg EV c/8h
Eritropoyetina 400 mg UI c/12h
Omeprazol tab 20 mg c8/h
Atorvastatina tab. 20 mg c/8h
AAS 100 mg c/12h
1.2 Conclusin de la valoracin de enfermera: redaccin situacin problema

SITUACIN PROBLEMA

Paciente Adulto mayor 91 aos de iniciales SLAD, de sexo masculino se encuentra


hospitalizado en cama N 314 A del servicio de Medicina interna del hospital Regional
Lambayeque, con Diagnstico mdico: Insuficiencia Renal Crnica.

Paciente se encuentra en unidad despierto, orientado, en tiempo espacio y persona, en


posicin decbito dorsal, ventilando espontneamente, pupilas isocricas fotoreactivas,
mucosas orales hidratadas, piel hmedra e hidratada, Abdomen simtrico, blando depresible
doloroso a la palpacin, 5 en la ecala de EVA. Paciente portador de catter Tenckhoff para
dilisis peritoneal, presenta vi permeable en miembro superior derecho clorurada, presenta
edema en ambos miembros inferiores.

Paciente refiere que por las noches micciona un promedio de 6 veces, caractersticas de la
orina: de escasa cantidad, olor: fuerte, color: oscuro. Presenta hematuria

Al control de signos vitales se evidencia: FC: 82, FR: 20, T: 36.6, PA: 90/50, SatO2: 95%, Con
un BHE: - 1659 en 24 horas.

Exmenes auxiliares
Hemograma Completo
- Glbulos Blancos: 7,850 mm3
- Hemoglobina: 11.4 g/dl
- Hematocrito: 43.2%
- Plaquetas 259,000 mm3
Frmula diferencial
- Segmentados: 53 %
- Eosinfilos: 05 %
- Linfocitos 12 %

Urocultivo
- Leucocitos: >100 x campo
- Cel. Epiteliales: 1 2 x campo
- Cristales: No se observa
- Hemates: 30 35 x campo
- Bacterias: escasas
1.3 Organizacin de Datos objetivos y subjetivos por Dominios.
Nombre del paciente: SLAD Edad: 91

DATOS DATOS DOMINIO


OBJETIVOS SUBJETIVOS ALTERADO
- Abdomen doloroso a la DOMINIO 12: Confort
palpacin, 5 en la ecala de Clase N 1: Confort
EVA Fsico

- Presenta catter Tenckhoff DOMINIO 11: Seguridad


en zona abdominal para Proteccin
dilisis peritoneal. Clase N 2: Lesin
fsica

- caractersticas de la orina: Paciente refiere que DOMINIO 3: Eliminacin


de escasa cantidad, olor: por las noches intercambio
fuerte, color: oscuro. micciona un Clase N 1:
Presenta hematuria promedio de 6 veces Eliminacin urinaria

- Presenta edema en ambos DOMINIO 2: Nutricin


miembros inferiores. Clase N 5:
- Con un BHE: - 1659 en 24 Hidratacin
horas.
- Presenta catter Tenckhoff DOMINIO 11:
en zona abdominal para Seguridad/Proteccin
dilisis peritoneal. Clase N 1: Infeccin
- Presenta vi permeable en
miembro superior derecho
clorurada
ORGANIZANDO LA INFORMACION:

Problemas reales

DOMINIO 12: CONFORT


CLASE N 1: CONFORT FISICO
ETIQUETA NANDA: (00132) Dolor agudo
Caractersticas definitorias en la persona Caractersticas definitorias de la NANDA

- Abdomen doloroso a la palpacin - Conducta expresiva: inquietud, gemidos,


- Codificacin 5 en la ecala de EVA irritabilidad, suspiros.
- Mscara facial: ojos apagados, expresin
abatida, gemidos.
- Postura para evitar dolor.

Factor relacionado persona Factor relacionado NANDA

- Presencia de catter Tenckhoff en - Agentes lesivos: Fsicos


zona abdominal para dilisis
peritoneal
Formulacin del diagnostico de enfermera
o (00132) Dolor agudo r/c agentes lesivos: Fsicos s/a catter tenckhoff m/p
Abdomen doloroso a la palpacin, 5 en la ecala de EVA.
DOMINIO 11: SEGURIDAD PROTECCIN
CLASE N 2: LESIN FISICA
ETIQUETA NANDA: (00044) Deterioro de la integridad tisular
Caractersticas definitorias en la persona Caractersticas definitorias de la NANDA

- kPresenta catter Tenckhoff en zona - Lesin tisular: tejido tegumentario


abdominal para dilisis peritoneal. - Destruccin tisular

Factor relacionado persona Factor relacionado NANDA

- Edema en miembros inferiores - Exceso de lquidos

Formulacin del diagnostico de enfermera


o (00044) Deterioro de la integridad tisular r/c Factores mecnicos e/p Presencia
de catter Tenckhoff en zona abdominal para dilisis peritoneal.
DOMINIO 2: NUTRICIN
CLASE N 5: HIDRATACIN
ETIQUETA NANDA: (00016) Deterioro de la eliminacin urinaria

Caractersticas definitorias de la NANDA


Caractersticas definitorias en la persona

- Caractersticas de la orina: de escasa


cantidad, olor: fuerte, color: oscuro. - Frecuencia
Presenta hematuria. - Nicturia
- Paciente refiere que por las noches
micciona un promedio de 6 veces

Factor relacionado NANDA


Factor relacionado persona

- Insuficiencia Renal Crnica (IRC) - Multicausalidad

Formulacin del diagnostico de enfermera


o (00016) Deterioro de la eliminacin urinaria r/c multicausalidad s/a ERC m/p
Paciente refiere que por las noches micciona un promedio de 6 veces,
caractersticas de la orina: de escasa cantidad, olor: fuerte, color: oscuro y presenta
hematuria.
DOMINIO 2: NUTRICIN
CLASE N 5: HIDRATACIN
ETIQUETA NANDA: (00026) Exceso de volumen de lquidos

Caractersticas definitorias en la persona Caractersticas definitorias de la NANDA

- Alteracin de los electrolitos


- Presenta edema en ambos miembros
- Edema.
inferiores.
-

Factor relacionado NANDA


Factor relacionado persona

- Compromiso de los mecanismos


- Desequilibrio metablico. reguladores

Formulacin del diagnostico de enfermera


(00026) Exceso de volumen de lquidos r/c compromiso de los mecanismos reguladores
e/p presencia de edema en ambos miembros inferiores y con un BHE: - 1659 en 24
horas.
Problema de riesgo

DOMINIO: 11 SEGURIDAD PROTECCIN


CLASE N 1: INFECCIN
ETIQUETA NANDA: (00004) Riesgo de infeccin
FACTOR DE RIESGO EN LA PERSONA ETIOLOGIA/FACTOR DE RIESGO
(NANDA)
- Va perifrica permeable en miembro - Defensas primarias
superior derecho. inadecuadas: Rotura de piel.
- Defensas secundarias
inadecuadas: Disminucin de
la hemoglobina, leucopenia.
- Procedimientos invasivos.
- Destruccin tisular
Formulacin del diagnostico de enfermera
o (00004) Riesgo de infeccin r/c Procedimientos invasivos:Presencia de
catter Tenckhoff en zona abdominal para dilisis peritoneal y presencia
de vi permeable en miembro superior derecho clorurada
II. DIGNSTICO DE ENFERMERA
2.1 Anlisis e interpretacin de los datos
Problema Real:

Qu es lo que est En qu medida Por qu est Cules son las


alterado est alterado alterado? complicaciones u
consecuencias de
la falta o
inadecuada
atencin?
En el paciente Es una respuesta El dolor genera El confort fsico:
SLAD de puede que se genera estmulos que en presencia de dolor
evidenciar la como resultado de la paciente eran si es que no es
presencia de dolor la presencia del captados de tal atendido producir
a nivel abdominal. catter tenckhoff forma que se alteracin del
en el espacio transformaron en sueo, lo cual
peritoneal. impulsos conlleva a un
nerviosos estado de estrs
alterando el depresivo, dolor
equilibrio de cabeza y
nociceptivo y alterara su estado
desequilibrando el de nimo y su
rea reguladora desarrollo de
del sueo y la actividades, lo
capacidad para cual no ayudara a
conciliarla con su mejora o
normalidad. tratamiento.
2.2 Priorizacin del Diognstico de Enfermera

DOMINIO 12: Confort

Clase N 1: Confort Fsico


o (00132) Dolor agudo r/c agentes lesivos: Fsicos s/a catter tenckhoff m/p
Abdomen doloroso a la palpacin, 5 en la ecala de EVA

DOMINIO 11: Seguridad Proteccin

Clase N 2: Lesin fsica


o (00044) Deterioro de la integridad tisular r/c Factores mecnicos e/p Presencia
de catter Tenckhoff en zona abdominal para dilisis peritoneal.

DOMINIO 3: Eliminacin intercambio

Clase N 1: Eliminacin urinaria


o (00016) Deterioro de la eliminacin urinaria r/c multicausalidad s/a ERC m/p
Paciente refiere que por las noches micciona un promedio de 6 veces,
caractersticas de la orina: de escasa cantidad, olor: fuerte, color: oscuro.
Presenta hematuria.

DOMINIO 2: Nutricin

Clase N 5: Hidratacin
o (00026) Exceso de volumen de lquidos r/c compromiso de los mecanismos
reguladores e/p presencia de edema en ambos miembros inferiores.

DOMINIO 11: Seguridad/Proteccin

Clase N 1: Infeccin
o (00004) Riesgo de infeccin r/c Procedimientos invasivos: Presencia de catter
Tenckhoff en zona abdominal para dilisis peritoneal y presencia de va
permeable en miembro superior derecho clorurad
IV. PLANIFICACIN

III. PLANIFICACION

DIAGNOST OBJETI CRITERIO DE RESULTADO (NOC) INTERVENCIONES / FUNDAMENTO CIENTIFCO


ICO DE VO ACTVIDADES (NIC)
ENFERME
RA
(00132) Paciente NOC: *1400 Manejo del - Este tipo de expresin incluy
Dolor agudo no CONTROL DEL DOLOR (1605) dolor reacciones faciales,
r/c agentes evidenci Dominio: Conocimiento y conducta de salud(IV) Definicin: Alivio del vocalizaciones
lesivos: ar Clase: Conducta de salud(Q) dolor o disminucin paralingsticas, movimientos
Fsicos s/a signos Definicin: Acciones personales para controlar el dolor del dolor a un nivel de del cuerpo o de los miembros,
catter de dolor Escala: Nunca demostrado hasta siempre demostrado tolerancia que sea la actividad fisiolgica visible y
tenckhoff progresi (m) aceptable para el otros aspectos no verbales de
m/p vamente PUNTUACIN DIANA: Mantener a: Aumentar a: paciente discurso, como el volumen o e
Abdomen . 5 Observar claves timbre utilizado. Estas
doloroso a Indicador Nun Raram A Frecuente Siempre no verbales de manifestaciones juegan un
la es ca ente veces mente demostr molestias papel muy importante en la
Dem demost demost demostra ado
palpacin, 5 comunicacin del dolor
ostr rado rado do
en la escala ado
de EVA. *2210
Administracin de - El metamizol acta sobre el
160505 1 2 3 4 5 analgsicos dolor y la fiebre reduciendo la
Utiliza los Administrar los sntesis de prostaglandinas
analgsic
analgsicos proinflamatorias al inhibir la
os de
forma
prescritos actividad de la prostaglandina
apropiada Tramadol 50 mg sintetasa. Tambin acta sobr
receptores opioides
160504 1 2 3 4 5 presinpticos perifricos
Utiliza
- El tramadol es un analgsico
medidas
de alivio de tipo opioide que alivia el
no dolor actuando sobre clulas
analgsic nerviosas especficas de la
as
mdula espinal y del cerebro

NIVEL DEL DOLOR (2102)


*6680
Dominio: Salud Percibida (V) -La valoracin de los signos
Monitorizacin de
Clase: Sintomatologa (V) vitales es una de las funciones
los signos vitales
Definicin: Intensidad del dolor referido o manifestado del personal de enfermera qu
Definicin: recogida
Escala: Grave hasta ninguno (n) y Desviacin grave del permite detectar alteraciones
y anlisis de datos
rango normal hasta sin desviacin del rango normal (b) potenciales o reales,
sobre el estado
PUNTUACIN DIANA: Mantener a: Aumentar a: 5 modificatoriasdel equilibrio
cardiovascular,
psico-fsico del individuo. Esta
Indicadores

respiratorio y de
Sustancial

valoracin constituye el punto


Moderado

Ninguno

temperatura para
Grave

de partida en la toma de
Leve

determinar y prevenir
decisiones objetivas que
complicaciones.
210201 1 2 3 4 5 Controlar de determinan un cuidado
Dolor funciones vitales a reflexivo e
referido la hora, luego Individualizado al paciente.
cada 4 horas.
210206 1 2 3 4 5
Expresio
nes
faciales
de dolor
Diagnstico 2

DIAGNOST OBJETI CRITERIO DE RESULTADO (NOC) INTERVENCIONES / FUNDAMENTO CIENTIFCO


ICO DE VO ACTVIDADES (NIC)
ENFERME
RA
(00044) Paciente NOC: *3590 Vigilancia de -La inflamacin a nivel loc
Deterioro recupera INTEGRIDAD TISULAR: PIEL Y MEMBRANAS la piel se da la activacin de clula
MUCOSAS(1101)
de la r su Definicin: Recogida del sistema inmun
Dominio: Salud fisiolgica (II)
integridad integrida y anlisis de datos del (macrfagos y mastocitos) qu
Clase: Integridad Tisular
tisular r/c d tisular. paciente con el secretan una serie d
Definicin: Indemnidad estructural y funcin fisiolgica normal de
Factores la piel y membranas mucosas. propsito de sustancias (citoquinas) que so
mecnicos mantener la las encargadas de luch
e/p Escala: grave hasta ninguno integridad de la piel y contra el agente patgeno, es
Presencia PUNTUACIN DIANA: Mantener a: Aumentar a: 5 de las membranas lucha da una serie de sntoma
Indicado Gra Sus Mo Lev Nin
de catter mucosas que son visibles en funcin d
res ve tan der e gun
Tenckhoff Vigilar el color de donde se d la inflamaci
cial ado o
en zona la piel dolor e hinchazn a niv
110113 1 2 3 4 5
abdominal muscular, o enrojecimient
Integrida
para dilisis escozor, y tumefaccin a niv
d de la
peritoneal. piel dermatolgico.

El aumento de la temperatu
Comprobar la corporal es un mecanismo d
temperatura de la defensa de nuestro organism
piel para tratar de eliminar agente
patgenos, debido a eso s
considera como un indicad
indispensable frente a un
posible infeccin.
Diagnstico 3

DIAGNOST OBJETIVO CRITERIO DE RESULTADO (NOC) INTERVENCIONES / FUNDAMENTO CIENTIFCO


ICO DE ACTVIDADES (NIC)
ENFERME
RA
(00016) Paciente NOC: *Manejo de lquidos/ - El Balance Hdrico (BH) es
Deterioro recuperar EQUILIBRIO ELETROLTICO Y electrolitos relacin existente entre lo
de la su CIDO-BASE(0600) Definicin: ingresos y las prdida
eliminacin eliminacin Dominio: Salud fisiolgica (II) Balance corporales. Dado que en
urinaria r/c urinaria Clase: Lquidos y electrolitos (G) hdrico estricto volumen (hidro) se diluye
multicausali normal Definicin: Equilibrio de electrolitos y no electrolitos iones (electrolitos) se habla d
dad s/a progresivam en el compartimiento extracelular. balance hidroelectroltico. Par
ERC m/p ente. Escala: Gravemente comprometido hasta no realizar el clculo del balanc
Paciente comprometido hdrico se cuantifican lo
refiere que PUNTUACIN DIANA: Mantener a: Aumentar a: 5 ingresos y prdidas corporale
por las Indicadore Grav Sust Mode Leve No por diferentes vas par
noches s emen ancia rada ment com establecer un balance en u
micciona un te lmen ment e prom perodo determinado de tiemp
promedio com te e com etido no mayor de 24 horas. Sue
de 6 veces, prom com com prom medirse en pacientes que s
caracterstic etido prom prom etido encuentran en cuidado
intensivos (UCI) con problema
as de la etido etido renales, cardacos, co
orina: de prdidas de volumen d
escasa lquidos, sangre o electrolitos.
060004 1 2 3 4 5
cantidad,
Sodio
olor: fuerte,
srico
color:
oscuro.
Presenta
hematuria.
Diagnstico 4

DIAGNOST OBJETIVO CRITERIO DE RESULTADO (NOC) INTERVENCIONES / FUNDAMENTO CIENTIFCO


ICO DE ACTVIDADES (NIC)
ENFERME
RA
(00026) Paciente NOC: *Manejo de lquidos/ - La disminucin del
Exceso de recuperar EQUILIBRIO ELETROLTICO Y electrolitos (2080) hematocrito se puede
volumen de su volumen CIDO-BASE(0600) Definicin: relacionar con diferentes
lquidos r/c de lquidos Dominio: Salud fisiolgica (II) Vigiliar los resultados condiciones,
compromis normal Clase: Lquidos y electrolitos (G) de laboratorio como hemorragia o leucemia.
o de los progresivam Definicin: Equilibrio de electrolitos y no electrolitos relevantes en la Hay numerosos factores que
mecanismo ente en el compartimiento extracelular. retencin de lquidos pueden contribuir a desarrollar
s Escala: Desviacin grave del rango normal hasta Sin (Disminucin de una anemia, como la baja en la
reguladores desviacin del rango normal hematocrito y ingesta de hierro; o pacientes
e/p PUNTUACIN DIANA: Mantener a: Aumentar a: 5 aumento de los con enfermedad renal crnica,
presencia niveles de quienes no generan
de edema osmolaridad de la suficiente eritropoyetina para
en ambos orina) estimular la produccin de
miembros glbulos rojos en la mdula
inferiores.
sea. Aun as, solo se utilizan
Indicadore Desv Desv Desv Desv Sin los valores de Hb para detectar
s iaci iaci iaci iaci desvi si el paciente es o no anmico.
n n n n acin
grav susta mod leve del
e del ncial erad del rang
rang del a del rang o
o rang rang o norm
norm o o norm al
al norm norm al
al al
060004 1 2 3 4 5
Sodio
srico

EUILIBRIO HDRICO
Dominio: Salud fisiolgica (III)
Clase: Lquidos y electrolitos (G)
Definicin: Equilibrio de agua en los compartimentos
intracelulares y extracelulares
Escala: Gravemente comprometido hasta no
comprometido
PUNTUACIN DIANA: Mantener a: Aumentar a: 5

Indicadore Grav Sust Mode Leve Ning


s e ancia rado uno
l
060112 1 2 3 4 5
Edema
perifrico
Diagnstico 5

DIAGNOST OBJETIVO Criterios de Resultado (NOC) PROGRAMADO Intervenciones/Acti Fundamento Cientfico


ICO DE vidades (NIC) (Autor y Ao)
ENFERME
RA
(00004) Paciente no NOC: *6540 Control de -La infeccin de las herida
Riesgo de evidenciar CONOCIMIENTO: CONTROL DE LA INFECCIN infecciones sigue siendo un problem
infeccin r/c signos de (1842) Definicin: Minimizar delicado y representa un
Procedimie infeccin Dominio: Conocimiento y conducta de salud el contagio y carga considerable para
ntos durante su Clase: Conocimientos sobre salud transmisin de sistema sanitario. L
invasivos: hospitalizaci Definicin: Grado de comprensin transmitido sobre agentes infecciosos identificacin precoz, junto co
Presencia n la prevencin y el control de la infeccin Instruir al paciente unaintervencin inmediat
de catter Escala: Ningn conocimiento hasta conocimiento y a la familia de los correcta y eficaz, tienen m
Tenckhoff extenso signos y sntomas importancia que nunca pa
en zona PUNTUACIN DIANA: Mantener a: de infeccin y reducir sus consecuencia
abdominal Aumentar a: cundo debe econmicas y para la salu
para dilisis informarse de especialmente en el contex
Conocimiento

Conocimiento

Conocimiento

Conocimiento
conocimiento

considerado

peritoneal y ellos al cuidador de la resistencia cada ve


Indicadores

sustancial

presencia mayor a los antibiticos.


extenso
Ningun

escaso

de vi
permeable Utilizar medidas La antisepsia es
aspticas al iniciar procedimiento mediante el cu
en miembro 184204 1 2 3 4 5 contacto con la se destruyen o eliminan lo
superior Signos y paciente microorganismos patgenos
derecho sntomas no patgenos de superficie
clorurada. de corporales externas como
infeccin piel.

*2440
Mantenimiento de
dispositivos de
acceso venoso (AV)
DETECCIN DEL RIESGO (1908) Definicin: Manejo
Dominio: Conocimientos de conducta de salud del paciente con
Clase: Control del riesgo y seguridad acceso venoso
Definicin: Acciones para identificar las amenazas prolongado mediante
contra la salud personal catteres perforados
Escala: Nunca demostrados hasta siempre o no perforados y los
demostrado implantados
PUNTUACIN DIANA: Mantener a:
Aumentar a: Observar si hay
signos y sntomas -La aparicin de cualquiera d
asociados con estos sntomas indica
infeccin local o infeccin y se debe tom
sistmica (Rojez, medidas correspondiente
tumefaccin, para disminuir el grado d
sensibilidad, infeccin adems de vigilar

Frecuentemente
fiebre, malestar) zona de acceso venoso pa

Demostrado

demostrado

demostrado

demostrado

demostrado
Indicadores

Raramente
evitar complicaciones.

Siempre
A veces
Nunca
Cambiar el catter

190801 1 2 3 4 5 venoso perifrico -Actualmente, US Centers f

Reconoce cada 72 horas. Disease Control an

los signos y Prevention (CDC) de EE. UU

sntomas Recomienda que en lo

que indican adultos,

riesgo reemplazo sistemtico del


catter venoso perifrico s
realice cada 7296 horas. P
el contrario, no recomienda

CONTROL DEL RIESGO (1092) reemplazo sistemtico en lo

Dominio: Conocimiento y conducta de salud nios, o de los catteres de al

Clase: Control del riesgo y seguridad riesgo, como los arteriales, d

Definicin: Acciones personales para eliminar o hemodilisis y venoso

reducir los sentimientos incapacitantes de alarma centrales, porque

secundarios a una fuente identificable. investigacin ha mostrado qu

Escala: Nunca demostrado hasta siempre el reemplazo rutinario n

demostrado previene la infeccin.

PUNTUACIN DIANA: Mantener a: *6680


Monitorizacin de
Aumentar a: los signos vitales
Definicin: recogida

Frecuenteme
Demostrado

demostrado

demostrado

demostrado
demostrado
Indicadores

Raramente
y anlisis de datos - Los signos vitales so

Siempre
A veces
sobre el estado indicadores que reflejan

Nunca
cardiovascular, estado fisiolgico de lo

nte
respiratorio y rganos vitales (cerebr
190201 1 2 3 4 5
detemperatura para corazn, pulmones). Expresa
Reconoce
determinar y prevenir de manera inmediata lo
factores de
complicaciones. cambios funcionales qu
riesgo
Controlar suceden en el organism
190216 1 2 3 4 5
funciones vitales a cambios que de otra manera n
Reconoce
la hora, luego podran ser cualificados
cambios
cada 4 horas. cuantificados
en el
estado de
salud
VI. EJECUCIN
4.1. Documentacin del cuidado segn sistema de registro SOAPIE.

Diagnstico 1

Fecha Evolucin de enfermera


S Datos subjetivos

O Datos objetivos - Abdomen doloroso a la palpacin, 5 en la ecala de


EVA.
A Anlisis: diagnstico Dolor agudo r/c agentes lesivos: Fsicos s/a catter
enfermero tenckhoff
P Planificacin Paciente no evidenciar signos de dolor
progresivamente.
I Intervencin / Manejo del dolor
actividades Observar claves no verbales de molestias
Administracin de analgsicos
Administrar los analgsicos prescritos Tramadol 50
mg
Monitorizacin de los signos vitales
Controlar de funciones vitales a la hora, luego cada
4 horas.

E Evaluacin Paciente no evidencia signos de dolor.

FIRMA
Diagnstico 2

Fecha Evolucin de enfermera


S Datos subjetivos

O Datos objetivos - Presenta catter Tenckhoff en zona abdominal


para dilisis peritoneal.
A Anlisis: diagnstico Deterioro de la integridad tisular r/c Factores mecnicos
enfermero
P Planificacin Paciente mejorar integridad tisular progresivamente.

I Intervencin / 3590 Vigilancia de la piel


actividades Vigilar el color de la piel
Comprobar la temperatura de la piel
E Evaluacin Paciente recupera su integridad tisular

FIRMA
Diagnstico 3

Fecha Evolucin de enfermera


S Datos subjetivos - Paciente refiere que por las noches micciona un
promedio de 6 veces
- Caractersticas de la orina: de escasa cantidad,
olor: fuerte, color: oscuro. Presenta hematuria.

O Datos objetivos

A Anlisis: diagnstico Riesgo de infeccin


enfermero
P Planificacin Deterioro de la eliminacin urinaria r/c multicausalidad

I Intervencin / Manejo de lquidos/ electrolitos


actividades Balance hdrico estricto
E Evaluacin Paciente mejora su eliminacin urinaria progresivamente

FIRMA
Diagnstico 4

Fecha Evolucin de enfermera


S Datos subjetivos

O Datos objetivos - Se evidencia ascitis

A Anlisis: diagnstico Exceso de volumen de lquidos r/c compromiso de los


enfermero mecanismos reguladores
P Planificacin Paciente recuperar su volumen de lquidos habitual
progresivamente durante su hospitalizacin

I Intervencin / Manejo de lquidos/ electrolitos


actividades Vigiliar los resultados de laboratorio relevantes en la
retencin de lquidos (Disminucin de hematocrito y
aumento de los niveles de osmolaridad de la orina)

E Evaluacin Peciente recupera volumen de lquidos normal

FIRMA
Diagnstico 5

Fecha Evolucin de enfermera


S Datos subjetivos

O Datos objetivos - Procedimientos invasivos: Presencia de catter


Tenckhoff en zona abdominal para dilisis
peritoneal y presencia de vi permeable en
miembro superior derecho clorurada.
A Anlisis: diagnstico Riesgo de infeccin
enfermero
P Planificacin Paciente no presentar infecciones durante su
hospitalizacin

I Intervencin / 6540 Control de infecciones


actividades Instruir al paciente y a la familia de los signos y
sntomas de infeccin y cundo debe informarse de
ellos al cuidador
Utilizar medidas aspticas al iniciar contacto con la
paciente
2440 Mantenimiento de dispositivos de acceso
venoso (AV)
Observar si hay signos y sntomas asociados con
infeccin local o sistmica (Rojez, tumefaccin,
sensibilidad, fiebre, malestar)
Cambiar el catter venoso perifrico cada 72 horas.
6680 Monitorizacin de los signos vitales
Controlar funciones vitales a la hora, luego cada 4
horas.
E Evaluacin Paciente no presenta signos y sntomas de infeccin al
trmino de su hospitalizacin.

FIRMA
V. EVALUACIN
5.1. Evaluacin de la Eficacia de las Intervenciones.

Diagnstico 1

RESULTADO CUMPLIMIENTO DE
DIAGNOSTICO DE RESULTADO
ESPERADO EVALUACION METAS POR
ENFERMERIA LOGRADO NOCO
NOCE DIAGNOSTICO

(00132) Dolor R1 160505 R1 160505 100 % 15---100%


agudo r/c agentes Utiliza los Utiliza los 14---X
lesivos: Fsicos s/a analgsicos de analgsicos de
catter tenckhoff forma forma 93 %
m/p Abdomen apropiada=5 apropiada=5
doloroso a la R2 160504 R2 160504 80 %
palpacin, 5 en la Utiliza medidas Utiliza medidas
ecala de EVA. de alivio no de alivio no
analgsicas=5 analgsicas=4

R3 210201 R3 210201 100 %


Dolor referido=5 Dolor referido=5

R4 Expresiones Expresiones 80%


faciales de faciales de
dolor=5 dolor=4
Diagnstico 2

RESULTADO CUMPLIMIENTO DE
DIAGNOSTICO DE RESULTADO
ESPERADO EVALUACION METAS POR
ENFERMERIA LOGRADO NOCO
NOCE DIAGNOSTICO

D2 (00044) R2 110113 R2 110113 100 % 5---100%


Deterioro de la Integridad de la Integridad de la 4---X
integridad tisular r/c piel= 5 piel= 4
Factores mecnicos 80 %
e/p Presencia de
catter Tenckhoff en
zona abdominal
para dilisis
peritoneal.
Diagnstico 4

RESULTADO CUMPLIMIENTO DE
DIAGNOSTICO DE RESULTADO
ESPERADO EVALUACION METAS POR
ENFERMERIA LOGRADO NOCO
NOCE DIAGNOSTICO

D4 (00026) Exceso de R1 060004 Sodio R1 060004 Sodio 80 % 10---100%


volumen de lquidos r/c srico = 5 srico = 4 9-----X
compromiso de los
mecanismos reguladores R2 110113 R2 110113 100 % 90 %
e/p presencia de edema 060112 Edema 060112 Edema
en ambos miembros perifrico = 5 perifrico = 5
inferiores.
Diagnstico 5

RESULTADO CUMPLIMIENTO DE
DIAGNOSTICO DE RESULTADO
ESPERADO EVALUACION METAS POR
ENFERMERIA LOGRADO NOCO
NOCE DIAGNOSTICO

D5 (00004) Riesgo deR1 184204 R1 184204 100 % 20----100%


infeccin r/c Signos y Signos y 18----X
Procedimientos sntomas de sntomas de
invasivos: Presencia infeccin infeccin 90 %
de catter Tenckhoff =1 =1
en zona abdominal R2 190801 R2 190801 100 %
para dilisis Reconoce los Reconoce los
peritoneal y signos y signos y
presencia de vi sntomas que sntomas que
permeable en indican riesgo=5 indican riesgo=5
miembro superior R3 190201 R3 190201 80 %
Reconoce factores Reconoce factores
de riesgo= 5 de riesgo= 4
R4 190216 R4 190216 80 %
Reconoce Reconoce
cambios en el cambios en el
estado de salud estado de salud
=5 =4
Fisiopatologa
La insuficiencia renal es un padecimiento en el que los riones no eliminan los desechos
metablicos ni desempean sus funciones sustantivas. Por lo tanto, las sustancias que deban
eliminarse y las que no se producen, perturban las funciones endocrinas y metablicas, as
como los equilibrios de lquidos y electrolitos y acido bsicos. Las infecciones del aparato
urinario se convierten en la va ms comn de muchas enfermedades renales, que terminan
en una insuficiencia renal ste es un trastorno general que afecta a todo el organismo y Cada
ao, el nmero de muertes por insuficiencia renal irreversible se incrementa (U.S. Renal Data
System, 2001).
Insuficiencia renal crnica
La insuficiencia renal crnica o nefropata en etapa terminal, es el deterioro progresivo e
irreversible de la funcin renal con incapacidad corporal para la conservacin del equilibrio de
lquidos y electrolitos y el metabolismo, lo cual culmina en uremia (retencin de urea y otros
desechos nitrogenados en la sangre).
La incidencia de nefropata en etapa terminal se ha incrementado a una tasa casi 8% al ao
durante los ltimos cinco aos, con ms de 300 000 pacientes tratados en Estados Unidos
(USRDS, 2001).
Este trastorno puede ser provocado por enfermedades sistmicas como: diabetes mellitus,
glomerulonefritis crnica, pielonefritis, hipertensin no controlada, obstruccin del aparato
urinario, lesiones como nefropata poliqusticas, trastornos vasculares, infecciones,
medicamentos o agentes txicos.
La enfermedad autosmica dominante de rin poliqustico es la causa de 8% al 10% de los
casos de nefropata en etapa terminal en estados unidos y Europa (Perrone, Ruthazer y Terrin,
2001). Los trastornos comrbidos que surgen durante la insuficiencia renal crnica
contribuyen a la morbilidad y mortalidad tan altas entre los individuos como nefropata en
etapa terminal (Kausz et al., 2001).
Los agentes ambientales y ocupacionales que se han implicado en la insuficiencia renal
crnica incluyen plomo, cadmio, mercurio y cromo. La dilisis o el trasplante renal a la larga se
hacen necesarios para la supervivencia del paciente. La dilisis es un medio eficaz para
corregir toxicidades metablicas a cualquier edad, aunque la tasa de mortalidad en lactantes y
nios pequeos es mayor que en adultos en presencia de otras enfermedades no renales y en
presencia de anuria u oliguria (Wood et al., 2001).
Al declinar la funcin renal se acumulan en la sangre los productos finales del metabolismo
protenico que se excretan por la orina. Hay desarrollo de uremia y se presentan efectos
adversos en todos los sistemas del cuerpo. Mientras ms productos de desecho se acumulen,
ms grave son los sntomas. Existen tres etapas bien reconocidas de nefropata crnica:
reserva renal reducida, insuficiencia renal y nefropata en etapa terminal.
Fundamentacin Terica del Proceso
El modelo de enfermera de Dorothea Orem, es utilizado como medio para organizar el
conocimiento, las habilidades y la motivacin de las enfermeras, necesarios para brindar
cuidados a los pacientes. Orem, proporciona un marco de cuidados y necesidades que va
desde contemplar la prctica, la educacin y la gestin de la enfermera.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

1. Referencias Bibliogrficas

- Nursing Interventions Classification (NIC). 2009 Elsevier Espaa. S.L.Copyright


MMVIII, Mosby, Inc. 5ta Edicin. Barcelona (Espaa).Depsito legal: M, 54.114
2008. ISBN Edicin original: 978-0-323-05340-2

- Clasificacin de resultados de enfermera (NOC. 2009 Elsevier Espaa. S.L.


Traduccin: EdiDe, S.L.4ta Edicin, Espaa: Fareso, S.A. ISBN edicin original:
978-0-323-05408-9

- Mowat AP. Liver disorders in childhood. Tercera edicin, 1993,


Heinneman-Butherworths.
- Suchy FJ. Ed. Liver disease in children. Mosby Year Book Inc., St. Louis, 1994.
- Kluger MJ. Historical aspects of fever and its role in disease. En: Cox B, Lomax P.
Thermorregulatory
- Mechanisms and their therapeutic implications. Basel: Karger, 1980:65-70.
- The evolution an adaptative value of fever. Am Sci 1978; 66:38-43.
- Payne JF. Thomas Sydenhmam. London T. Fisher Unwin, 1900:1-3.
- Revista mdica electrnica [homepage on the internet]. Disponible en :
http://www.revista-portalesmedicos.com/revista-medica/proceso-atencion-enfermeri
a-pae-insuficiencia-renal/2/
ANEXOS

1. Gua de valoracin al paciente hospitalizado por dominios

VALORACION DE ENFERMERIA SEGN DOMINIOS

I. DATOS GENERALES:
Nombre de la persona: Alcalde Delgado Segundo Leonidas
Fecha de Nacimiento: --- Edad: 91 Fecha de Ingreso al servicio:
Direccin: Motivo de ingreso: Insuficiencian Renal Crnica
Procedencia: Chiclayo Consulta externa ( ) Emergencia (X)
Otro hospital ( ) Otros ( )
Estado Civil: ..Grado de instruccin: Primaria
Forma de llegada: Ambulatorio ( ) Silla de ruedas ( )Camilla ( ) Otro:.
Fuente de Informacin: Paciente ( ) Familiar ( ) Otro:)
II. ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y QUIRRGICAS:

HTA ( ) DM ( ) Hipertiroidismo ( ) Hipotiroidismo ( ) Asma ( ) ITU ( )


ITS :..
TBC ( ) ICC ( ) IVH / SIDA ( ) Hepatitis ( ) IRC ( )
Enfermedades Congnitas
( ) Epilepsias ( ) Otros.. Cirugas: S ( ) No (X)
EspecifiqueFecha
Cesrea Si ( ) No ( ) N:.
Alergias y otras reacciones Frmacos ( ) Alimentos ( ) Signos y sntomas ( )
Otros
VALORACIN DE ENFERMERA SEGN DOMINIOS

DOMINIO 01: PROMOCIN DE LA SALUD


Que hbitos tiene que afecten positiva o negativamente el embarazo (pase
o familiar, automedicacin, brujera, parteras)
Inmunizaciones: Antitetnica: N de dosis recibida:..
Estilos de vida / Hbitos:
Uso de tabaco: Si ( ) No (X) Uso de Alcohol: Si ( ) No (X)
Cantidad / Frecuencia:
Consumo de medicamentos con o sin
medicacin:

Qu toma actualmente? Dosis Frecuencia Ultima dosis


Estado de Higiene: Corporal:

ESTILO DE ALIMENTACIN
Tipos de dieta habitual: Normal ( ) Sin Sal ( ) Sin Azcar ( )Sin Grasas ( )
Preferencias / gustos:
...
Suplementos dietticos:
...
Restricciones dietticas:
..
GRUPO S DE ALIMENTO S VECES
VECES GRUPO DE VECES GRUPO DE VECES
PO R ALIMENTO S PO R ALIMENTO S PO R
SEMANA SEMANA SEMANA
Leche y derivados Verguras y Grasas y
hortalizas aceites

Pan, arroz, pastas, cereales Carnes y Frutas


huevos

Legumbres (menestras) Pescados Dulces

Desayuno:. Media maana:....


Almuerzo: Media Tarde:
Cena:......
Ingreso econmico familiar: Menos del mnimo vital ( )
Mayor del mnimo vital ( )
Mnimo vital (X) otros:
Muestra conductas generadoras de salud: Si (X) No ( )
Especifique:

DOMINIO 02: NUTRICIN


Talla: 15kg Peso habitual Peso actualIMC.
Ha tenido perdida o incremento de peso en los ltimos 6 meses: Si ( )No (X)
Cuntos kilos?..........
Apetito: Normal ( ) Aumentado ( ) Disminuido (X) Anorexia ( )Bulimia ( )
Denticin: Buena (X)Faltan piezas ( ) Prtesis ( ) Caries ( )
Otro especifique:..
Mucosa oral: Hmeda (X) Seca ( ) Presencia lesiones ( )
Abdomen: Normal ( ) Gravdico ( ) Distendido (X) Doloroso ( )
Drenajes (Sondas nasogstrica): Si ( ) No ( )
Problemas digestivos: Masticacin ( ) Digestin ( ) Vmitos (X)
Nauseas ( ) Deglucin ( ) Pirosis ( ) Otros ( )
Especifique:...
Dieta prescrita durante la hospitalizacin. Especifique:
Anlisis documental: Hematocrito ( )Hemoglobina ( ) Albmina ( ) Urea (
) Creatinina ( )
Ecografa abdominal:

ESTADO DE HIDRATACIN
Piel: Turgente ( presencia de signo de pliegue): Si ( ) No (X)
Mucosas: Hmedas (X) Secas ( )
Temperatura (T): 38.2
Presencia de edema: Si (X)No ( ) Localizacin: Abdomen
Volumen de solucin parenteral por da:

Volumen de medicacin endovenosa y va oral:
Transfusin sanguneacc.
Nutricin enteral (SNG) cc.
Factores relacionados a la prdida de lquidos:
(Diarrea, vmitos,
hemorragias, poliuria, diaforesis, polidipsia, diurticos, etc.)
Factores relacionados con retencin de lquidos:
.. (Corticoides, ICC, IRC, IRA)

DOMINIO 03: ELIMINACIN


ELIMINACIN INTESTINAL
N de deposiciones al da 1
Consistencia: Lquidas ( ) Pastosas ( )
Semilquidas ( ) Normal (X)
Color Especifique:...........................................................................
Olor Normal ( ) Olor Ftido ( )
Alteracin: Diarrea, Especifique:.. N de veces / 24 horas:
..
Estreimiento ( ) Incontinencia fecal ( )
Impactacin fecal ( )
Factores que modifican la eliminacin intestinal: Fisura anal ( ) He
morroides, prolapso rectal ( )
Obstruccin intestinal, gestacin, estados emocionales, situaciones, otros ( )
Especifique:
Uso de laxantes ( ) Enema ( ) Supositorios ( )
Fibra diettica ( )
Dispositivos de ayuda: Paal ( )
Ruidos hidroareos: Aumentados ( ) Ausentes ( ) Disminuidos ( )
ANLISIS DOCUMENTAL:
Examen de laboratorio (Examen directo de heces, parasicolgico, coprocultivo
, thevenon, etc.)
Especifique:
ELIMINACIN URINARIA
Frecuencia de N de eliminaciones por da: 2
Diuresis en 24 horas:..cc.
Color: mbar (X) Colrica ( ) Hematrica ( )
Medicamentosa ( )
Aspecto: Transparencia (X) Turbidez ( )
Olor: Dulce( ) Sui gneris ( ) Amoniacal ( )
Alteraciones urinarias: Incontinencia total ( ) Incontinencia refleja ( )
Incontinencia funcional ( ) Incontinencia de esfuerzo ( )
Retencin urinaria ( ) Nicturia ( ) Poliuria ( ) Oliguria ( )
Anuria ( ) Poliaquiuria ( )
Prdida de orina en forma espontnea o con los esfuerzos: Si () No ( )
Dispositivo de ayuda: Paal ( ) Sonda vesical ( ) otros:
Anlisis documental:
Examen de orina completo: ( Sedimento urinario, urocultivo, antibiograma, Pro
teinuria)
Especifique:
.
Examen de orina en 24 Hrs:
(creatinina, protenas)

DOMINIO 04: ACTIVIDAD / REPOSO


SUEO REPOSO
Horas diarias de sueo: Alteraciones de las horas de sueo:
..
Se siente descansado: Si (X)No ( )
Estrategias que usa para conciliar el
sueo.
Especificar:
Factores que alteran su capacidad para
dormir:..
Problemas del sueo: Insomnio Terminal ( ) Insomnio Inicial ( ) Pesa
dillas ( ) Apnea del Sueo ( )
Hipersopnea ( ) Ronquidos ( ) Somnolencia Diurna ( ) Fatiga ( )
Signos ( )
Especifique:
ESTADO DE MOVILIDAD
Movilidad alterada: Si (X) No ( )
Incapacidad: Si (X) No ( )Especificar:
Marcha inestable: Si ( ) No (X)
Dispositivo de ayuda: Muletas ( ) Andador ( ) Silla de ruedas ( )
Bastn ( )
Otros ( ) Especifique:..
Movilidad de miembros: contracturas ( ) flacidez ( ) Parlisis ( ) Ampu
taciones ( )
Fuerza muscular conservada (X) disminuida ( )
Realiza Ejercicios fsicos: Si (X) No ( )
Tipos de ejercicios:Frecuencia:Realiza actividades rec
reativas: Si ( ) No ( )
ACTIVIDAD CIRCULATORIA
Pulso: FC: 90
Elasticidad:. Ritmo:.. Amplitud:..
PA: Basal Actual.
Temperatura T: 38.2

MSD MSI MID MII CLAVES Observaciones


Pulsos +(Presente)
Perifricos (Ausente)
Relleno +(Presente)
Capilar (Ausente)
Edemas +(Presente)
(Ausente)
Vrices +(Presente)
(Ausente)
Frialdad +(Presente)
(Ausente)

Presenta cansancio a la actividad: Leve ( ) Moderada ( ) Intensa ( )


ACTIVIDAD RESPIRATORIA
Frecuencia respiratoria:
Respiracin: Regular ( ) Irregular ( )
Problemas que interfieren: Fatiga ( ) Disnea ( ) cianosis( )
Utiliza msculos accesorios de la respiracin: Si ( ) No ( ) Aleteo
Nasal ( ) Oximetra del pulso%
Gasometra (PO2 PCO2
H2CO3):.
Ayuda respiratoria: Oxigeno terapia Si ( ) No ( )
Intubacin Endotraqueal: Si ( ) No ( )
Ventilacin mecnica: Si ( ) No ( )Traqueotoma: Si ( ) No ( ) Otros:

Presencia de lneas invasivas; catter central Si ( ) No ( )
APERTURA DEOJO RESPUESTA VERBAL RESPUESTA MOT
S ORA

( ) = 4 Expontaneamen ( ) = 5 Orientado mantiene conver ( ) = 6 Obedece ordenes


te sacin

( ) = 3 a la vez ( ) = 4 Confuso ( ) = 5 Localiza dolor

( ) = 2 al dolor ( ) = 3 Palabras inapropiadas ( ) = 4 Solo se retira

( ) = 1 No responde ( ) = 2 Sonidos incomprensibles ( ) = 3 Flexin anormal

( ) = 5 Obedece ordenes ( ) = 2 Extensin anorma


l

Puntaje Final : _______ ( ) = 1 No responde ( ) = 1 No responde


____

DOMINIO 05: PERCEPCIN / COGNICIN


NIVEL DE CONCIENCIA: ESCALA DE GLASGOW --- ANEXO 3

Alteracin de pensamiento: Alucinaciones Si ( ) No (


Especifique:
Delirio de grandeza: Si ( ) No ( ) Delirio de persecucin: Si ( ) No ( )
Otros especifique:
Orientacin: Tiempo Si ( ) No ( ) Espacio Si ( ) No ( ) Perso
na Si ( ) No ( )
Perdida de la memoria: Si ( ) No ( )
Dificultad de aprendizaje: Si ( ) No ( )
Dificultad de comprensin: Si ( ) No ( )
Dificultad de expresin:Si ( ) No ( )
Utiliza otros idiomas: Si ( ) No ( )
COMUNICACIN
Escrita ( ) Verbal ( ) Gestual ( )
Lenguaje: Normal ( ) Alterado ( )
Especifique
Confuso ( ) Afasia ( ) Mutismo ( ) Verborrea ( )Incoherente ( )
Afona ( ) Disartria ( )
Hipersialorrea ( )Tartamudez ( ) Otros ( ) Especifique:

DOMINIO 06: AUTOPERCEPCIN


YO, FISICO
Cmo se siente usted en cuanto a su aspecto personal o caractersticas fsic
as ahora que se encuentra en este estado?
(embarazo, enfermedad ginecolgica, intervencin quirrgica y tratamiento)

Qu dicen los dems sobre su aspecto personal o caractersticas fsicas?



Qu cambios espera usted en su cuerpo por esta enfermedad, emba


razo, intervencin quirrgica y tratamientos?


Qu cambios ha observado en el funcionamiento de su cuerpo en relacin a l
as prdidas (corporales, aborto, etc)?


Cmo ha reaccionado a los cambios en su cuerpo las personas ms imp
ortantes en su vida (Cnyuges,
padres, hijos, etc.)?

Cmo cree que reaccionaran las personas importantes en su vida a los cam
bios previstos en su cuerpo?



YO PERSONAL
Cmo se ve usted (en relacin a su persona)?


Qu le gusta acerca de s mismo?


Cmo lo describen los dems a usted?


Qu es lo que usted hace bien


Qu aspectos de su cuerpo cambiaria usted si lo pudiera?


Le preocupa mucho si cree que no le agrada a alguien?


En alguna ocasin no se siente a gusto con determinadas personas con qui
n?


Con que facilidad puede expresar su opinin cuando sta es diferente de los
dems?


Hace amigos con facilidad?


Siente usted que es aceptada por sus familiares y/o compaeros de trabajo?


Cmo se siente usted con respecto a su ocupacin?


Se siente usted apreciado por su jefe?

DOMINIO 07: ROL RELACIONES


OCUPACINESTADO CIVIL
Con quin vive?: Solo ( ) Amigos ( ) Otros (
)
Cuidado personal y familiar en caso de enfermedades o nios: Desinters (
) Negligencia ( ) Desconocimiento ( ) Cansancio ( )
Otros ( )
Especifique:.
Composicin familiar: Nuclear ( ) Extensa ( ) otros:
..
Reaccin individual y de la familia frente a esos acontecimientos:
Embarazo ( ) Divorcio ( ) Muerte ( ) Nac. de un nuevo ser ( )
Conflictos familiares: (Violencia familiar, infidelidad, alcoholismo, drogadicin,
pandillaje, econmicos, abandono).
Especifique:..
ROLES LABORALES
Relacin en el trabajo: Buena ( ) Mala ( ) Especifique:
Se relaciona con amigos: Si ( ) No ( )
Se relaciona con la comunidad: Si ( ) No ( )
Pertenece a un grupo social: Si ( ) No ( )
Cuenta con alguna persona importante en su vida: Si ( )
No ( ) Quin?

DOMINIO 08: SEXUALIDAD
Se identifica con su sexo: Si ( ) No ( )
Su relaciones sexuales son : Bisexuales ( ) Heterosexuales ( ) Homos
exuales ( )
Durante su relacin sexual usted siente: Satisfaccin Si ( ) No ( ) Porqu
e
Tiene preocupaciones sexuales relacionadas con la enfermedad actual: Si ( )
No ( )
Especifique:
Presencia disfuncin sexual (frigidez, etc.)No ( ) Si ( )
Especifique:
Recibe consejera sexual: Si ( ) No ( )
Menarquia.. Menopausia... Sangrado post - menopa
usia: Si ( ) No ( )
Rgimen catamenial ( )
Ciclo menstrual: Regular( ) irregular ( ) Fecha de ultima menstruacin (FU
R)
Inicio de relaciones sexuales:
Citologa (PAP) (fecha y resultados):
VDRL (fecha y resultado):..
Prueba rpida de VIH (fecha y resultado):..
Examen Directo De Secreciones Vaginales:
Homorragias uterinas cervicales y/o post parto: Si ( )No( )Especifique la
causa:
Uso de anticonceptivos: Si ( ) No ( ) Especifique:
Problemas de infertilidad: Si ( ) No ( ) Especifique:
Lesiones genitales: Si ( ) No ( ) Caractersticas:
Realiza autoexamen de mamas: Si ( ) No ( ) Frecuencia:
Mamografa: Si ( ) No ( ) Fecha:

DATOS OBSTETRICOS:

Embarazo Previo:
Nmero de partos: Vaginales:.Cesreas:
Embarazo gemelar: Si ( ) No ( ) Embarazo ectpicos: Si ( ) No ( ) E
mbarazo Molar: Si ( ) No ( )
Patolgicos:..Feto muerto:Abortos: Si ( ) No
( ) N:.
Parto Prolongado: Si ( ) No ( )
Parto Prematuro: Si ( ) No ( ) N:.
Especifique causa:
N de hijos:..Vivos:. Peso del Recin Nacido:
Bajo( ) Normal( ) Mayor ( )
Fallecidos:.
Describir embarazos anteriores, ordenados cronolgicamente
Complicaciones durante el embarazo, parto o puerperio
Lugar y persona que atendi el parto:
Menarqua: aos, Inicio de relaciones sexuales:
Nmero de parejas sexuales: .. Uso de MAC:
Peso y PA antes del embarazo:
Embarazo actual:
Ultima menstruacin: fecha, duracin, cantidad, aspecto
Presencia de flujo vaginal: Si ( ) No ( ) Caractersticas:
Hemorragia vaginal: Si ( ) No ( ) Caractersticas:
Mamas caractersticas: Piel de naranja( ) Retraccin del pezn( ) Tumefaccin
( ) Endurecimiento( )
Calor ( ) Dolor ( ) Grietas del pezn ( )
Altura uterina:
Posicin Fetal (maniobras De leopold

Trabajo de parto: Si ( ) No ( )
Molestias y manifestaciones ms saltantes por trimestre transcurrido
(Descibir)
Contracciones de braxton his:
Numero de contracciones:..Frecuencia:
Duracin:.Segundos.Intensidad:+ /+++
Recibe atencin por personal de salud: Si ( ) No ( )
Especifique:..
Otros cambios fsicos del sistema reproductor presentes durante la
gestacin:
Especifique:





Cmo se siente psicolgicamente? (depresin, irritabilidad, felicidad, infelicida
d, ambivalencia, labilidad
emocional, prdida de libertad, metas frustradas)
Cmo se ve como nueva madre?
Experiencias en cuidados maternales.
Reacciones sexuales, preocupaciones
Fuentes de apoyo emocional.
DOMINIO 09: AFRONTAMIENTO TOLERANCIA AL ESTRS:
Cambio de vivienda familiar en los ltimos aos Si ( ) No ( ) Especifique motivo
:.
Violencia sexual Si ( ) No ( ) fecha
Presento algn cambio de conducta frente a la violencia sexual
.
(depresin, mutismo, agresin, ira, temor, pesadillas, culpa, paranoia, confusin,
negacin, etc.)
Presento algn cambio de conducta frente al: (embarazo, aborto, parto,
puerperio, etc).
Recibi tratamiento y/o apoyo psicolgico: Si ( ) No ( )
Especifique:.
Reaccin frente a procedimientos, enfermedad terminal, perdida y muerte:

Preocupacin ( ) Ansiedad ( ) Nerviosismo ( ) Aprehensin ( )


Desesperanza ( ) Tristeza ( ) Negacin ( )
Otros:
DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES
Religin Catlica ( ) Evangelista ( ) Adventist ( ) Mormn (
) Testigo de Jehov ( )Otros ( )
Especifique:
Restricciones religiones: No ( ) si ( ) Otros Especifique:
Fuentes de Apoyo: Sacerdote ( ) Pastor ( ) Especifique:
En las decisiones de su vida, los valores /creencias le ayudan?:Si ( ) No (
)
Especifique:................................................................................
De todos los problemas que me ha contado cul es el que ms le
preocupa?

DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCIN
Estado de Enfermedad Controlada No ( ) si (X)
Presencia de Procedimientos invasivosNo ( ) si (X)
Especifique: Via perifrica en MSD
Presencia de Alteracin de las defensas primarias: No ( ) Si (X)
Estados de la piel y mucosas: Integridad, No ( ) si (X)
Herida quirrgica ( ) localizacin:. Cerrada ( ) Abierta ( )
Infectada: No ( ) Si ( )
Episiorrafia ( ) Infectada: No ( ) Si ( )
Presencia de rasgado: Si ( )No ( ) Uterino:
Rectal:..
Lesiones en piel y mucosas (X) Localizacin:Cara, Pecho y abdomen Tipo:
Quemadura
Equimosis( ) Localizacin:

ESCALA DE NORTON

4 Bueno / Sano 4 Alerta 4 Deambula 4 Completa 4 No


3 Claro / Despejado / 3 Camina con 3 Ligeramente
Mediano 3 Aptico ayuda limitado 3 Ocasional

2 Imposibilitado / 2 Generalmente
Pobre 2 Confuso 2 Permanece sentado urinaria

2 Muy limitado

1 Doble (Fecal y
1 Muy Malo 1 Estuporoso 1 Encamado 1 Immobil Urinaria)

Instrucciones: Sumar el total de puntos; un total de 14 puntos o menos indica que el


paciente es de riesgo y
deben adoptarse medidas preventivas. A menor porcentaje mayor riesgo.
DOMINIO 12: CONFORT
Dolor : No ( ) Si (X)
Localizacin: Miembro superior Derecho y Epigastrio
Irradiacin:
Intensidad: Escala Numrica de 0 a 10: 7
Duracin: Agudo (X) Crnico ( )
Tipo de dolor:
..
Adopta posiciones Antlgicas No ( ) Si ( )
Frmacos utilizados para el dolor, Especifique:

Actitud que adopta la persona frente al dolor:

Nuseas No ( ) Si ( )
Motivo:..............
.......
Fobias No ( ) Si ( )
Especifique:

Se siente cmodo en sus relaciones con: su familia No ( ) Si ( ),
con sus amigos No ( ) Si ( ),
grupos sociales No ( ) Si ( )
Se siente cmoda en su estado
gestacin:
DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO
Diagnsticos Nutricionales: Normal ( )
Desnutricin global: Leve ( ) Moderada ( ) severa ( )
Desnutricin Crnica Aguda ( ) Desnutricin Crnica reagudizada ( )
Riesgos Nutricionales: Obesidad: ( )
DIAGNSTICO DE DESARROLLO: Normal ( ) Riesgo ( ) Retraso ( ) en:
Motricidad grueso ( ) Fino ( )
Lenguaje: ( ) coordinacin ( ) social ( )
Comentarios:

FACTORES DE RIESGO: Nutricional ( ) Ceguera ( ) Pobreza ( )
Lesin Cerebral ( ) Enfermedad Mental ( )
ADULTO: NUTRICIN: masa corporal:..Normal ( )
Desnutrido ( ) Obeso ( )
DESARROLLO:
Signos de incapacidad para mantener su desarrollo:
Anorexia ( ) fatiga ( ) deshidratacin ( ) Enfermedad ( ) di
ficultad para razonar ( ) Otros ( )
Especifique: