DIAGNOSTICO E INFORME

PSICOPEDAGOGICO

ANAMNESIS PSICOPEDAGGICA

1. Datos del alumno (a)

Nombres y Apellidos:________________________________________________________
Lugar y fecha de nacimiento:__________________________________________________
Edad:__________ Nacionalidad: _______________________________________________
Nmero de hermanos:_________Lugar que ocupa entre ellos:________________________
Direccin: _________________________________________________________________
Telfono Fijo: ___________________________Celular:_____________________________
Grado Escolar: ____________Institucin educativa:________________________________
Informante: _______________________________________________________________
Entrevistador:______________________________________________________________
Fecha(s) de entrevista:_______________________________________________________

2. Datos de los padres

Apellidos y Edad Estado Grado de Ocupacin Centro de Horario de Religin Vive

nombres Civil Instruccin Trabajo Trabajo

Padre

Madre

Apoderado

El nio(a) vive actualmente con:________________________________________________

Si uno de los padres del nio(a) no vive con l (ella): especifique:______________________
Nombre a cada miembro de la familia extensiva que vive con el nio(a)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Cuando los padres trabajan se queda con: _______________________________________
3. Edad pre-natal y neonatal (marque segn su situacin y especifique su respuesta):
Embarazo deseado: SI - NO _______________________________________________
Planificacin de Nacimiento: SI - NO ________________________________________
Reaccin de la madre al enterarse del embarazo:
__________________________________________________________________________
Reaccin del padre al enterarse del embarazo:
__________________________________________________________________________
Amenaza de Aborto: SI - NO En qu mes: ____________________________________
Control mdico durante la gestacin: SI - NO _____________________________________
Consumi medicamento o alcohol durante el embarazo: ____________________________
Problemas de salud: SI - NO _________________________________________________
Estado de nimo de la mam durante el embarazo: ________________________________
Duracin de la gestacin _______________ Lugar dnde se atendi___________________
Parto Normal: SI - NO___________________ Cesrea: SI - NO ______________________
Present alguna complicacin durante el parto: SI - NO _____________________________
Present algn problema congnito al nacer: SI - NO _______________________________
Lactancia materna exclusiva 6 meses: SI - NO ___________________________________
Solo Lactancia artificial SI - NO ___________Lactancia mixta SI - NO__________________
Uso bibern: SI -NO_____________________ Uso chupn: SI -NO__________________

4. Antecedentes de Salud (anote edad en meses y/o aos)

Enfermedades:
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__________________________________________________________________________
Accidentes Graves:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Experiencias Traumticas:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Temores Frecuentes:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Limitaciones Fsicas o sensoriales:
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__________________________________________________________________________
Alergias:
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__________________________________________________________________________
Vacunas:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Hospitalizacin, motivo:
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Ha sido evaluado por un Psiclogo, Nutricionista, Neurlogo u otra especialidad mdica?
Especifique especialista y lugar de atencin _____________________________________
__________________________________________________________________________
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5. Desarrollo Infantil: (anote edad en meses y/o aos)
Levant la cabeza: ______________Se sent: _______________ Gateo: ______________
Camin solo: _______________ Sus primeras palabras: ___________________________
Tuvo dificultades de lenguaje:______________ Control de esfnteres: __________________
Presento dificultad en esta etapa: Si No Especifique: (mencionar si tuvo atencin especializada)
__________________________________________________________________________

6. Hbitos actuales
A qu hora se acuesta? __________________ A qu hora se levanta? ______________
Cul es su rutina para acostarse?____________________________________________
Tiene problemas al dormir: Especifique. _________________________________________
Hbitos alimenticios: Especifique. ______________________________________________
Problemas en la alimentacin? Especifique______________________________________
Requiere ayuda al vestirse. Especifique:__________________________________________
Usa paales? Mencione Motivo:__________________________________________
Es independiente al ir al bao:_________________________________________________
Horario para ver TV:______________________ Cantidad de horas en internet: __________
Juega c/ video juegos: SI NO Cuntas horas?__________________________________
Qu hace en sus horas libres?________________________________________________

7. Historia Escolar
Edad de inicio de escolarizacin: __________Nombre del C.E.________________________
Tuvo problemas de adaptacin al C.E. Si - No. Especifique: _______________________
Nombre de colegio de estudios primarios_________________________________________
Nombre de colegio de estudios secundarios_______________________________________
Existi problemas de adaptacin al C.E. en aos pasados? Si - No. Especifique:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
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Present dificultades en su conducta? Especifique
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Tiene dificultades en su aprendizaje?
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__________________________________________________________________________
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Quin se encarga de revisar y apoyar el desarrollo de tareas en casa?
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El escolar estudio en otros Centros Educativos a los mencionados anteriormente. Escriba el
nombre del colegio, el grado cursado y el motivo de cambio.
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__________________________________________________________________________
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Percepcin del rendimiento escolar actual de su hijo(a).
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Nombre los cursos en que destaca:
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Nombre los cursos en que percibe dificultades:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
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Motivo de la dificultad, segn Ud.:
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Relacin con sus profesores:
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Opinin del docente actual de su hijo(a):
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Horario en que realiza sus tareas escolares el alumno:
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__________________________________________________________________________
Lugar donde realiza sus tareas:
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Expectativas de la familia frente al futuro escolar del estudiante:
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En qu actividades ocupa su tiempo libre:
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8. Familia y Relaciones Sociales

Describe la relacin entre los padres:
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Motivos ms frecuentes de discusin entre padres:
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Tipo de Relacin padre Hijo(a):

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Tipo de Relacin madre Hijo(a):
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Tipo de Relacin entre Hermanos: Mencione sus nombres y edades.

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Quin pasa ms tiempo con el hijo/a? __________________________________________

Estn los padres de acuerdo en la educacin de su hijo /a:
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Tiene su hijo(a) en casa algunas obligaciones? Cules?

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Mencione tipo de sanciones o castigos que se usan para corregir a su hijo(a):

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Participa su hijo/a en grupos sociales:
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Realiza actividades deportivas/ artsticas, otros: especifique.
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9. Rasgos de personalidad, aptitudes y valores

Mencione los rasgos de personalidad que considera posee su hijo (a)
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Mencione las aptitudes/ habilidades que considera posee su hijo (a)
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Mencione los valores que considera posee su hijo (a)
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10. Antecedentes Patolgicos Familiares
Existen parientes que han presentado algn problema de:

Salud fsica: (mencione el tipo de enfermedad y parentesco)

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Salud Mental: (mencione el tipo de enfermedad y parentesco)
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Rendimiento Acadmico: Explique.

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Para la mejora de los problemas presentados fueron atendidos en (lugar de atencin):

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SOLICITADO POR:.....
MOTIVO:

Fecha: / /