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Fibrilacin Auricular

Epidemiologa
Fisiopatologa. Sustrato y gatillo

Gerardo Moreno
Unidad de Arritmias
Instituto de Cardiologa y Ciruga Cardiovascular
Introduccin
Epidemiologa
Proyeccin Epidemiolgica
Gasto Sanitario
Factores de Riesgo Convencionales
Nuevos Factores de Riesgo
Fisiopatologa
Sustrato y gatillo
Papel del RAAS en la FA
Insuficiencia Cardiaca y FA
Conclusiones
INTRODUCCIN
La FA representa no solo la arritmia ms frecuente en la prctica
clnica, sino que se: Duplica la tasa de mortalidad
Incrementa 5 veces el riesgo de ACV
Guas ESC FA 2010 Aumenta las hospitalizaciones
Rev Esp Cardiol.2010;63(12):e1-e83 Altera francamente la calidad vida
Deteriora la Funcin Ventricular
EDAD
HTA
INSUF.CARDIACA
TAQUICARDIOMIOPATA
ENF. CARDIACA VALVULAR
MIOCARDIOPATAS
CARDIOPATAS CONGNITAS
ENFERMEDAD CORONARIA
DISFUNCIN TIROIDEA
OBESIDAD
DIABETES
EPOC
APNEA DEL SUEO
ENF. RENAL CRNICA
FIBRILACIN AURICULAR: EPIDEMIOLOGA
Es uno de los nuevos retos a los que la cardiologa del siglo XXI va a
enfrentarse. Es una EPIDEMIA emergente entre las enfermedades
cardiovasculares dadas las cifras tan elevadas y crecientes de su
incidencia y prevalencia (1).

Estamos ante una Epidemia?

1. Braunwald E. Shattuck lecture Cardiovascular medicine at the turn of the millennium:


triumphs, concerns, and opportunities. N Engl J Med. 1997;337:1360-9.
2. Lip GY. Atrial fibrillation the growing epidemic. Heart. 2007;93:542-3.
INCIDENCIA Y PREVALENCIA Afecta 1-2% de la poblacin general.

Entre 40-50 aos la prevalencia es del 0,5%,


y llega hasta 10-15% a los 80 aos.

La incidencia de FA creci alrededor de un


13% en las ltimas 2 dcadas.

El riesgo de desarrollar FA a lo largo de la


vida es del 25%.

Predomina en hombres, pero con el correr


de los aos, los nmero se van acercando.

Uno de cada 5 ACV son atribuidos a la FA.


1 de cada 4 personas
El riesgo de muerte del ACV asociado a FA es
mayores de 40 aos sufrirn el doble comparado con el NO asociado a
Fibrilacin Auricular durante FA.

sus vidas Guas ESC FA 2010. Rev Esp Cardiol.2010;63(12):e1

Feinberg WM, et al. Archives of Internal Medicine 1995;469473.


Lloyd-Jones, DM; et al. Circulation. 2004;110:1042-1046.
PROYECCIN EPIDEMIOLOGICA
Importancia de la
FA Asintomtica
El 30% de los pacientes del
Cardiovascular Health Study
(2) (3) y el 45% de los pacientes
(1) del Stroke Prevention in
Atrial Fibrillation Trials (4)
tuvieron un diagnstico
incidental de FA, cuando se
realizaba un ECG por otro
motivo.

En el 2050, habr 16 millones de ptes. con FA en USA


La relacin FA
(1) Misayaka Y, et al. Circulation. 2006;114:119-25. asintomtica/sintomtica
(2) Go AS, et al. JAMA. 2001;285:2370-5. es de 12:1 (5)
(3) Furberg CD, et al. American Journal of Cardiology 1994;74:236241.
(4) Blackshear JL, et al. Mayo Clinic Proceedings 1996;71:150160.
(5) Page RL, et al. Circulation 1994;89224227.
Impacto Econmico de la FA
En los ltimos 20 aos, el nmero de ingresos Costo del tratamiento de la
hospitalarios por FA aumento el 60%, con un FA en los Estados Unidos
ingreso medio que va desde los 3,8 a los 4,7 das

En la Unin Europea se estima que el coste


anual empleado en la atencin hospitalaria
de la FA es de 13.500 millones de euros, sin
incluir el coste del tratamiento farmacolgico
y el seguimiento ambulatorio.

En Argentina carecemos de un registro nacional


de FA a partir del cual podramos evaluar nuestra
propia problemtica y as aproximarnos a las polticas
de salud ms convenientes para nuestra poblacin.
Internados con FA diagnstico principal
Internados con FA diagnstico secundario
Circulation 2003;108:711-716. FA Ambulatoria
Circulation 2006;114:e257-e354. Drogas para FA
JMCP, Agosto 2009, Vol. 15; N6-b, pg S4-S9
Rev Arg Cardiol 2010;78: 60-64
Humildemente y sin prisa pero sin pausa

EPIFAMI
EPIDEMIOLOGA DE LA FIBRILACIN AURICULAR
EN LA PROVINCIA DE MISIONES.

Nombre:.. Telfono:..
Fecha de Nac.:. Documento:..

EPIDEMIOLOGIA DE LA
Sexo: F M Peso:.... Talla:.....
Investigador:. Obra Social:..
Telfono Alternativo:........

FIBRILACIN AURICULAR EN LA
PERFIL CLNICO DE LA FIBRILACIN AURICULAR

Actualmente el ritmo es: SINUSAL FA FLUTTER OTRO


El diagnstico de FA al ingreso del registro es:
Paroxstica Persistente Permanente

PROVINCIA DE MISIONES
Si est en FA, tiempo de evolucin aprox. del presente episodio:
<48 hs < 1 sem < 1 ao > 1 ao Desconocido
Fecha aproximada del primer episodio de FA conocido:

Factores desencadenantes: SI NO
De da De noche En reposo Con esfuerzos leves
Con esfuerzos intensos Postprandial Miccin/Defecacin
Frmaco de inicio reciente Estrs Ingesta de Alcohol

EPIFAMI
Tras dolor precordial Tras ciruga Tras infeccin
Tras alteraciones hidroelectrolticas Otro (especificar)

Sntomas: SI NO
Palpitaciones
Disnea
Dolor torcico
Mareos
Sncope, preS.
Otro (especificar)

Antecedentes familiares de FA: SI NO


Nmero de familiares:
Parentesco: Padres Abuelos Hermanos Hijos
Otros:


Fibrilacin auricular: estamos
ante una epidemia?

Segn la Real Academia Espaola: EPIDEMIA


Enfermedad que se propaga durante algn tiempo
por un pas acometiendo simultneamente
a gran nmero de personas.

Pareciera que esta PANDEMIA permanecer


con nosotros ms tiempo
Moro, C; Hernndez Madrid, A. Rev Esp Cardiol. 2009;62(1):10-4
Rev Urug Cardiol 2010; 25: 99-104
Por qu aumenta la Fibrilacin Auricular?
Aumento de la poblacin.
Aumento de la expectativa de vida.
Mejora socioeconmica.
Mayores posibilidades diagnsticas.
Mayor hincapi en prevencin primaria y secundaria de FRCV.
Mejor manejo del IAM, IC, HTA, DBT, C.Congnitas, MCP.
La FA asintomtica se diagnostica ms y se inicia su tratamiento
ms precozmente.
Nuevos factores de riesgo
Factores de Riesgo Convencionales y
condiciones asociaciones a FA
Edad: 0,5% menores de 40 a >15% mayores de 80

HTA: 40% DBT: 20% IC: 30-40%

Enf. Valvular: 30% Miocardiopatas: 10%


Defectos Septales Auriculares: 10-15%

EPOC: 15% Enf. Coronaria: > 20 %

IRC: 10-15% Enf. Tiroidea: 3%


Guas ESC FA 2010. Rev Esp Cardiol.2010;63(12):e1
Actividad
Gentica Fsica
Intensa
Apnea
Obesidad del
Nuevos
Sueo
Factores
de Riesgo
de FA
Stress y
Hostilidad Inflamacin
Alcohol y
BIRD?? otras
sustancias
Obesidad
Disfuncin Diastlica
La Obesidad es un
importante factor de
riesgo modificable para Dilatacin Auricular
el desarrollo de FA.
HTA

Stress Oxidativo
Los pacientes con
Sind. Metablico tienen
mayores niveles de PCR y FNT Inflamacin

FA
Por cada unidad de incremento del
BMI aumenta un 8% el riesgo de FA
Arch Intern Med,2006; 166: 23222328.
Cardiol J 2010;17,5:437-442.
JAMA. 2004;292:2471-2477
Apnea del
Sueo
Hipoxemia

Hipercapnia

Activacin simptica

HTA y PCR elevada

Disfuncin diastlica

FA
Rev Urug Cardiol 2010; 25: 99-104 El tratamiento de la Apnea del Sueo con CPAP
J Am Coll Cardiol 2007;5,49:56571. (Continuos Positive Airway Pressure), no siempre
Europace (2008) 10,668-673. demostr disminuir la incidencia o recurrencia de FA.
Obesidad, Apnea del Sueo, y FA

Rev Esp Cardiol 2011;64(2):140-149


Alcohol, Otras sustancias, y FA
Desde 1978 se comenz a hablar sobre la relacin del
alcohol con la FA: Holiday Heart Syndrome. Alcohol
En el Framingham study, y en un estudio Dans, y Otras
prospectivo, de 48.000 pacientes, se demostr una
modesta relacin del alcohol y la FA, Efecto Txico Directo
pero cuando se evaluaba la cantidad de alcohol
consumida se evidenci que ingiriendo >36g/da, el riesgo Hiperactiv. simptica
de desarrollar FA aumentaba al 34%.

El tabaco (nicotina) genera dao directo de Deterioro tono vagal


los miocitos auriculares, induce cambios en el periodo
refractario, y genera fibrosis, provocando de esta manera Tiempo cond Au
el sustrato propicio para el desarrollo de FA

El consumo crnico de cafena, siempre considerado


Altera medio interno
un factor re riesgo de arritmias auriculares, no demostr
relacin estadstica con la incidencia de FA.
El consumo de n-3 PUFAs no demostraron
un efecto favorable con la incidencia de FA,
FA
Europace 2008;10,668-673.
s en el remodelado elctrico. Am J Clin Nutr 2011;93:261-6
Actividad Fsica y FA
El riesgo de desarrollar FA es 4,7 veces
mayor en paciente que practican
actividad fsica intensa

Ms estudios son necesarios


para determinar la intensidad
de actividad fsica que no
incremente el riesgo de FA
pero que si contine
generando
beneficio cardiovascular.

Europace (2009) 11;1156-1159.


Europace (2009) 11; 11-17
Stress-Hostilidad y FA

La ira y la hostilidad demostraron ser


predictores independientes para el
desarrollo de FA en hombres, no as
en mujeres.

El mecanismo fisiopatolgico necesita


mayor investigacin.

Futuras intervenciones para la


prevencin de la FA deben intervenir
en las conductas psicosociales.
Genes y loci asociados a FA familiar
Gentica y FA

Debido a que la FA aumenta con la


edad, y al hecho de que en la
mayora de los casos ocurren en el
contexto de una cardiopata
estructural, la FA no es
generalmente apreciada con una
entidad de transmisin gentica.

El riesgo relativo de FA familiar es 4,7


veces mayor en familiares
de primera lnea de pacientes con FA
menor de 60 aos. Pese a que estos
datos podran ser explicados por la
exposicin a factores ambientales
comunes, una predisposicin gentica
es probable
Gentica y FA
El gen PITX2c, involucrado en la formacin
de las lengetas de msculo miocrdico
que conforman las venas pulmonares,
tambin demostr ser un factor gentico
de riesgo para la generacin de FA.

Circ Res. 2007;101:902-909

Las 2 variantes del gen 4q25


Demostraron ser un factor
de riesgo gentico para el
desarrollo de FA.

Los odds ratios oscilaron


entre 1,36 y 1,9 para los 2
variantes del gen 4q25

Nature. 2007;448:353-357.
Hiptesis de Discusin
1.- Signo precoz de fibrosis.
2.- Polimorfismo gentico.
3.- Alteracin de los canales Ito.
4.- Espesor de VD.
5.- Sme. de Brugada latente.
Inflamacin y FA Spodick DH. JAMA, 1976; 235: 3941. Miocarditis-Pericarditis y FA
Bruins et al. Circulation,1997, 96: 35423548. Ciruga de Revascularizacin-PCR y FA
Chung et al. Circulation, 2001; 104: 28862891. Inflamacin Sistmica-PCR y FA

Los marcadores vasculares de inflamacin


(reactantes de fase aguda) ms estudiados
son la PCR, hsPCR, IL6, y el FNT

<1 R.Bajo Los marcadores inflamatorios predicen:


1-3 R Medio 1.- Recurrencias de FA post-CVE
>3 R. Alto 2.- Nuevos casos de FA
Frustaci, A. et al. Circulation 1997;96:1180 3.- Mayor duracin de los episodios de FA
4.- Remodelado auricular
En pacientes con FA, la PCR puede hallarse
en el tejido auricular, unido a la
membrana de las clulas miocrdicas de
reas de tejido inflamado y con el
complemento activado, generando el
dao del tejido y la consecuente fibrosis.

European Heart Journal (2006) 27,136-149


Rev Esp Cardiol 2006;59(2):94-8
World J Cardiol 2010 August 26; 2(8): 243-250
Inflamacin y FA. Causa, consecuencia, o ambos?

FA Inflamacin

Los estudios epidemiolgicos pueden identificar la asociacin, pero no pueden


establecer la causalidad. La actividad inflamatoria en la FA ha abierto nuevas
puertas hacia una intervencin farmacolgica que modula esta inflamacin
(esteroides, estatinas, fibratos, bloqueadores de la angiotensina, etc).
Teoras principales sobre la fisiopatologa de la FA
Modelos experimentales en la primera mitad del siglo XX
1.- Teora de la Hiperectopia (Engelmann y Winterberg) (1.896)

2.- Teora del Circuito Simple (Lewis) (1.921)

3.- Teora de Mltiples Circuitos Reentrantes (Garrey y Mines) (1.913)

Sin embargo, la FA es una arritmia demasiado compleja


como para explicarse por un solo mecanismo fisiopatolgico
Actualmente se acepta que en la fisiopatologa de la FA participan:

Factores desencadenantes (triggers o gatillos)


Factor favorecedor (sustrato)
Factor perpetuador
Factores desencadenantes: Triggers o Gatillos
En la mayora de los casos es la actividad
elctrica rpida originada en algn punto
del tejido auricular o de las venas pulmonares
ya sea por automatismo o reentrada, ambas
posibilidades son vlidas. (1)

El circuito de reentrada nico


tambin puede ser el origen de la
FA. (3)

Modelo canino. Despus de 6 semanas de estimulacin rpida,


un solo extra estmulo (S2) induce FA. (2)

(1) Jalife J. J Interv Card Electrophysiol 2003;V9:85-92


(2) Morillo et al. Circulation. 1995 Mar 1;91(5):1588-95.
(3) Derakhchan et al. J Cardiovasc Electrophysiol. 2001 May;12(5):548-55.
Factores desencadenantes: Triggers o Gatillos

Las venas pulmonares son un importante fuente de latidos ectpicos que


inician frecuentes episodios de FA paroxstica. Estos focos ectpicos
responden a ablacin con radiofrecuencia.

Haissaguerre M, et al. NEJM 1998;339:659-666


Factores Perpetuadores
En 1964, Moe et al, propuso la teora de las ondas
mltiples. La estabilidad de la FA se produca por la
aparicin de mltiples circuitos reentrantes que daban lugar
a mltiples frentes de onda continuos y caticos, y que
pasaban a ser independientes del factor desencadenante.

En 1977, Allesie et al, propone la teora del Leading


Circle, el cual equivala al menor circuito que puede
producir reentrada, y por tanto, el ms rpido de todos,
aquel que tomaba el mando de la actividad elctrica sobre
todos los dems.

En el ao 2003, Jalife et al, que la FA no es aleatoria ni


catica, sino peridica y regular, slo que se transmite de
forma aberrada a lo largo del tejido auricular. Se obtuvieron
pruebas de que exista un circuito madre o Rotor, a
partir del cual naca Regular y peridicamente toda la
actividad elctrica.
Atienza Fernandez F. Rev Esp Cardiol 2006;59(7):643.
Mecanismos bsicos implicados en
la perpetuacin de la FA
Atrial Fibrillation begets Atrial Fibrillation

Cambios elctricos Cambios estructurales

Cambios inicos Cambios moleculares

Wijffels et al. Circulation 1995;92:1954-68


Cambios Elctricos
Los modelos animales demostraron que la
taquicardia auricular aislada es uno de los estmulos
ms primarios para iniciar el proceso de remodelado
auricular en la FA.

1.- Acortamiento de la duracin del potencial de accin


2.- Acortamiento del periodo refractario auricular
3.- Adems, dichos cambios son de forma heterognea
en el tejido auricular
4.- Se favorece la reentrada y la perpetuacin de la FA.

Tendencia a que la FA paroxstica se


convierta en persistente y resistencia
de la arritmia al tratamiento mdico. Se observa disarray tisular, mitocondrias
gigantes, y dilatacin del retculo
sarcoplsmico rugoso.

Morillo C, et al. Circulation 1995;91:1588.


Fareh S, et al. Circulation 1998;98:2202. Physiol Rev January 2011 91:265-325
Cambios
Estructurales
El remodelado estructural de la
aurcula es el principal implicado
en el inicio y mantenimiento de la FA.

La tensin y elongacin de las fibras


auriculares (stretch) es un
importante mediador para la
activacin de varias seales que
conducen a los cambios estructurales
antes y durante la FA.
Determinar los mecanismos y
seales involucradas en el
remodelado estructural de la
aurcula mejorarn la terapia
preventiva de la FA y por
consiguiente, disminuir su
morbi-mortalidad.

Cardiovasc Res. 2011 Mar 1;89(4):754-65.


Cambios Inicos
Los primeros trabajos en animales, y posteriormente en humanos, confirman el rol principal
que desarrollan las corrientes de Calcio y sus alteraciones (disminucin) en la generacin
de FA. Los trabajos actuales tambin investigan el rol de los canales de K+
Georghia M, et al. Cardiovascular Research (2009) 81, 491499
Physiol Rev January 2011 91:265-325
Cambios Moleculares

En pacientes con FA, la expresin de Cx40 es


heterognea, lo cual genera una formacin del
impulso elctrico anormal y una conduccin
anormal, lo cual podra ser el sustrato de la FA.

La expresin alterada de Cx40 y su distribucin


en las venas pulmonares pueden ser el sustrato
para la formacin de un impulso anormal y/o
microreentradas que gatillen la FA.
Por tanto, una predisposicin gentica para la
disminucin de la expresin de Cx40 puede
estar ligada con la FA.

Finalmente, las terapias que acten incrementando la funcin de la Cx40 usando pptidos
antiarritmognicos han demostrado beneficios, demostrando que el rol de la Cx40 es un
target del tratamiento de la FA.

Chaldoupi et al. Cardiovascular Research (2009) 84, 1523


Resumen Fisiopatologa FA
Sustrato y gatillo
Cualquier Cardiopata Estructural Alteraciones de la Matriz Extracelular
Fibrosis intersticial
Lento y progresivo remodelado A y V
Cambios inflamaorios
Depsito de amiloide
Proliferacin y diferenciacin de
fibroblastos en miofibroblastos, Alteraciones de los miocitos
aumento de depsitos en el tejido
Apoptosis
Conectivo y fibrosis
Necrosis
Hipertrofia
Disociacin elctrica de los haces musculares
Desdiferenciacin
Redistribucin de los gap s de unin
Conduccin elctrica heterognea
Acumulacin de sustrato intracelular (hemocromatosis,
glicgeno)
Iniciacin y perpetuacin de la FA Cambios Microvasculares
Remodelado endocrdico (fibrosis endomiocrdica)

Guas ESC FA 2010. Rev Esp Cardiol.2010;63(12):e1


Physiol Rev. 2011 Jan;91(1):265-325.
Papel del SRAA en la FA
En los ltimos aos, se ha reconocido el papel del SRAA tanto
en la iniciacin, pero principalmente en la perpetuacin de la FA.
Hay signos evidentes de activacin del SRAA local (cardaco),
que genera el sustrato favorable: aumento de prot. pro-apoptoicas,
aumento de la apoptosis, infitracin leucocitaria, y fibrosis.

Circulation. 2002;106:331-336
PACE 2004;27:1405-1410
JRAAS 2004:5,N3:114-120

Meta-anlisis demuestran beneficios sustanciales con la inhibicin


del SRRA tanto en prevencin primaria como secundaria de FA, avalando
el concepto de que la inhibicin del SRAA representa un tratamiento
emergente para la prevencin de FA.
JACC 2010;55:2299-2307.
Curr Drug Targets. 2011 Feb;12(2):263-86.
Papel del Sistema
Nervioso Autnomo
La actividad vagal disminuye el periodo
refractario y lo hace de forma heterognea

El SNA parece jugar un rol importante


tanto en el inicio, como en el mantenimiento,
y hasta en la terminacin de la FA.

La estimulacin colinrgica participa de


forma ms activa que la activacin simptica
en la aparicin de FA.

En la actualidad se distingue la FA vagal de


la FA adrenrgica.

En la mayora de los pacientes con FA solitaria


los episodios de FA aparecen en situaciones
de predominio vagal

PACE 2006; 29:413421


JACC 2004;43:483-90
Eur Heart J 2005;26[1],P3550.
FA asociada a Insuficiencia Cardiaca

FA IC
CONCLUSIN
Es evidente que ante los datos epidemiolgicos
presentados, los cuales resultan alarmantes en sus
proporciones y en la repercusin que ocasionan en la
atencin y en el gasto sanitario, es preciso ser
conscientes de la necesidad de seguir investigando su
etiologa y su fisiopatologa para poder desarrollar en el
futuro nuevas perspectivas tanto preventivas como
teraputicas.

Sin dudas, un registro nacional sera de mucha


importancia
Fibrilacin Auricular
Epidemiologa
Fisiopatologa. Sustrato y gatillo
MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIN

I have tremor cordis on me: My heart dances; But not for joy; not joy.
[William Shakespeare]
Gerardo Moreno
Unidad de Arritmias
Instituto de Cardiologa y Ciruga Cardiovascular