CERTIFICADO DE DISTANCIA

(Electoral Nacional)

El funcionario Polica que suscribe certifica que el/la ciudadano/a JIMNEZ Luis Alberto
nacionalidad, argentino, fecha de nacimiento 05 de Abril de 1958, estado civil casado, profesin
empleado, domiciliado/a en calle Avenida San Martn N 67.- La Banda, provincia de Santiago
del Estero, Documento de Identidad N 12.017.934, el cual exhibe y retiene para si, se ha hecho
presente en esta Dependencia en el da de la fecha, manifestando su imposibilidad de emitir voto
en razn de encontrarse inscripto en los padrones de la localidad de La Banda, distante a mas de
quinientos (500) Km. del asiento de esta dependencia.-
Comisara General Guido, 13 de Agosto de 2.017.-
Provincia de Buenos Aires
Ministerio de Seguridad

CERTIFICADO DE DISTANCIA
(Art. 12 Cdigo Electoral Nacional)

El funcionario Polica que suscribe certifica que el/la ciudadano/a ..................................................

............................. nacionalidad, ........................................., fecha de nacimiento ............................
estado civil .................................., profesin ........................................., domiciliado/a en la locali-
dad de .......................................................................................... (calle Av. Etc, nro., piso, dpto.)
..................................................................... provincia de .................................................................
Documento de Identidad ( LE-LC-DNI) nro. .........................................., se ha hecho presente en
esta Dependencia en el dia de la fecha, manifestando su imposibilidad de emitir voto en razn de
encontrarse inscripto en los padrones de la localidad de ...................................................................
Distante a mas de quinientos (500) Km. del asiento de esta dependencia.-
Comisara General Guido, 14 de Agosto de 2.011.-