INFORME DEL PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA AL PACIENTE

HOSPITALIZADO

Nombre y Apellidos: Mara Alejandra Deza lvarez

Hospital: Goyeneche servicio: Medicina Varones NCama:22
Fecha: 01-09-17

I. VALORACIN

1. DATOS DE IDENTIFICACIN

Nombres y apellidos : FRV

- Edad : 81 aos
- Sexo : Masculino
- Idioma : Castellano
- Procedencia : chiguata
- Grado de instruccin : Primaria incompleta
- Ocupacin : Agricultor
- Estado civil : casado
- Modo de ingreso : EMG
- Fecha de ingreso al hospital : 19-8-17
- Fuente de informacin : El paciente

Motivo o causa de consulta:

Paciente refiere que hace 7 das, tena tos y dolor en el pecho intenso
Por lo cual acude al hospital.

1.2. Antecedentes familiares:

Refiere que madre y padre fallecieron por causas naturales
1.3. Antecedentes personales:

FISIOLGICOS:
Natales:
Parto: eutcico
Atencin: domiciliaria
Postnatales:
Inmunizaciones: no refiere
Lactancia materna: SI
Desarrollo psicomotor: aparentemente normal
Hbitos nocivos:
Fuma tabaco:niega Alcohol: niega
Caf: niega

1
Alergias: no refiere
PATOLGICOS:
Enfermedades congnitas: no refiere
Enfermedades eruptivas: no refiere
Enfermedades crnicas:
o Diabetes mellitus: niega
o Hipertensin arterial: niega
o TBC: niega
SOCIOECONMICO:
o Vivienda: Concreto
o Servicios: todos
o Animales: si cra

ANAMNESIS:
Caractersticas fisiolgicas:
o Sntomas: tos seca y dolor de pecho intenso

1.4. EXAMEN FSICO

1.5. Aspecto general
SIGNOS VITALES:

Temperatura : 37,6 C
Frecuencia respiratoria : 25 x
Pulso : 90 x
P.A.: 110/ 70mm Hg.
Saturacin O2: 86%
SOMATOMETRIA

Peso: 55 KG.
Talla: 1.52 m.

a-.INSPECCIN GENERAL:

Paciente en regular estado general buen estado nutricional, despierto lucido

orientado lugar, tiempo, persona.

Piel: Color morena, tibia, tensa y elasticidad disminuida, signo del pliegue
negativo, mal estado de conservacin e higiene, llene capilar < 2 seg., cabello en
mal estado de conservacin.

Cabeza :Normocfalo, no se palpan tumores

Ojos: simtricos, mviles, tono ocular disminuido, conjuntivas rosadas, pupilas

isocricas, normorreactivas.

2
 Nariz: tabique nasal normonimeo, fosas nasales permeables sin presencia de
secreciones.

Odos: Pabellones auriculares adecuados, implantacin simtrica, conducto

auditivo permeable, audicin disminuida.

Boca: Labios simtricos y secos, mviles, lengua saburral, encas rosadas,

dientes incompletos en mal estado.

Faringe: vula central, no congestiva

Cuello: cilndrico, mvil, no se palpa adenopatas

Trax: inspeccin: simtrico, mvil con respiracin.

Abdomen: Simtrico, blando depresible
Cardiovascular: no se evidencia choque de punta, matidez cardiaca conservada,
ruidos cardiacos rtmicos, normofonticos.
Columna vertebral: normal
Extremidades :simetra conservada ,movilidad conservada
Neurolgico:lucido , orientada en persona, tiempo ,lugar

b. Funciones bilgicas:
Apetito: disminuido
Deposiciones: conservadas
Actividad: hipoactivo
Sed: amentada
Orina: aparentemente conservada
Sueo: disminuido

Impresin diagnstica:
insuficiencia respiratoria
fibrosis pulmonar

2. ESCALAS DE VALORACION APLICADAS AL PACIENTE GERIATRICO

KATZ
INDICE DE ACTIVIDAD DE LA VIDA DIARIA
ACTIVIDAD INDEPENDIENTE DEPENDIENTE
BAARSE (1) 1
VESTIRSE (2) 1
IR AL RETRETE (3) 1
MOVILIZARSE (4) 1
CONTINENCIA (5) 1
ALIMENTARSE(6) 1

3
 INDEPENDIENTE EN TODAS LAS ACTIVIDADES

3. EXAMENES AUXILIARES

Exmenes Resultados Valores normales

Hemoglobina 14 g/dl 14 a 18g/dL
Glucosa 74 mg /dl 70-110 mg /dl
Grupo sanguneo O+
Hematocrito 41 % 40 a 52 %
Leucocitos 9000/ mm3 5000-10000 / mm3
FRMULA LEUCOCITARIA
Abastonados 0% 0 - 5%
Segmentados 55% 40 - 70 %
Neutrfilos 67% 55-70 %
Linfocitos 30% 20 a 40%
Monocitos 2% 3 a 12%
Eosinfilos 0,8 1-4%
Basfilos 0.05 0.05-2%

4
 Saturacin o2 80% 95-100%

Interpretacin.

En cuanto a los exmenes auxiliares, podemos decir que la hemoglobina

14g/dl esta dentro del lmite y la saturacin est por debajo de los rangos normales

4 .DIAGNOSTICO MEDICO

Actual:

Insuficiencia respiratoria
Fibrosis pulmonar

5. TRATAMIENTO MDICO/ACTUAL:

Indicaciones Va Frecuencia Programacin

Clindamicina EV C/8 2P-10P-6
Ranitidina 50mg EV C/8 2P-10P-6
Bromuro inatropico Inhalatoria c/6 12P-8P-6
NB salbutamol 8gts Inhalatoria c/12 6p-6
+ 5ccSF
Beclametazona Inhlatoria c/6 12P-8P-6
2puff
CLNAal 9%XXX EV I-II-III I-II-III
GTS
O2canula binasal 5
lts

II. . VALORACIN DE ENFERMERA POR DOMINIOS

DOMINIO DATOS PEL PACIENTE

Dominio 3: Eliminacin e intercambio Disnea
Tos
Segn H.C.insuficiencia respiratoria
Saturacin O2: 86%
Fc 110x
FR 25X
Dominio 9: Afrontamiento/Tolerancia al Taquicardia
estrs Fc:110x
Angustia
Sudoracin de manos

5
 Expresin de preocupacin a los cambios.
Dominio :2 Nutricin Sequedad bucal
Inapetencia
Sudoracin de manos

III. DIAGNSTICO

N Datos Diagnstico
Problema Factor relacionado Manifestaciones
1 Saturacin O2: 00030 deterioro Cambios de la Saturacion:86%
86% del intercambio membrana alveolar-
FR: 25x gaseoso capilar
Disnea
Segn
H.C.insuficiencia
respiratoria

2 Taquicardia 00146 Dificultad para Sudoracin de

Fc:110x Ansiedad respirar manos.
Sudoracin de
manos
Expresin de
preocupacin a
los cambios
3 Sequedad bucal 00028 Riesgo de Inapetencia
Inapetencia dficit de
Sudoracin de volumen de
manos lquidos

IV. PLAN DE CUIDADOS

Diagnstico Objetivos Actividades Principio

cientfico
Deterioro del O.G.: El paciente Brindar Los pacientes con
intercambio de gases mantendr un buen Oxigenoterapia insuficiencia
r/c Cambios de la intercambio gaseoso con 5lts canula respiratoria se
membrana alveolar- con ayuda del equipo trata con flujos
binasal
capilar e/p de salud bajos para
saturacin:86% O.E.: El paciente Mantener va aumentar el aporte
Mantendr una areas permeable de oxgeno a los
saturacin de 95% Evaluar FR tejidos utilizando al
Pulsmetro mximo la
Beclametazona capacidad de
2puff transporte de la
sangre arterial.
NB con salbutamol
Cuando las vas
8gts

6
 Bromuro inatropico areas se
encuentran
permeables,
facilita el ingreso
de aire, por ende
de oxgeno
Los
brocondilatores
permite que los
alvelos se
expanda y mejoren
la respiracin.

Ansiedad f/r a O.G.: El paciente Valorar el nivel de El bienestar

dificultad para lograra disminuir ansiedad emocional es la
respirare/p sudoracin ansiedad dentro de Proporcionar un liberacin del
una hora ambiente tranquilo estrs mental,
en las mano
para que el como la ansiedad
O.E.: El paciente paciente pueda o la depresin
afrontara situacin descansar El descanso
actual con apoyo de Proporcionar mental y fsico es
la enfermera apoyo emocional una necesidad
fisiolgica. Unos
cuantos minutos
de relajacin
completa durante
el da ayudan a
conservar la
energa mental y
fsica, alivian la
tensin nerviosa y
evitan que se
acumulen en el
cuerpo los
productos de la
fatiga.

Riesgo de dficit de O.G.: El paciente Colocar va El Cloruro de

volumen de lquidos lograr disminuir el perifrica y Sodio provee de
r/c inapetencia riesgo de dficit de administrar ClNa al suplementos
volumen de lquidos 9% a 30 gotas por electrolticos. El
con ayuda del minuto Sodio es el
personal de salud Realizar balance principal catin del
O.E.: El paciente hdrico lquido extracelular
lograr un equilibrio Mantener la y acta en el
hdrico con ayuda del nutricin control de
personal de salud Valorar el estado distribucin de
de hidratacin agua, balance
Prever electroltico y

7
 alteraciones en la presin osmtica
integridad cutnea de los fludos
corporales.
El balance hdrico
mantiene en
equilibrio la
homeostasis del
organismo

V. EVALUACIN

FECHA ACTIVIDADES REALIZADAS RESULTADOS ALCANZADOS

20-08-17 Se Aplic medidas de
bioseguridad
Aplicar lavado de manos
Manejo ambiental
20-08-17 Se Brind Oxigenoterapia 5 lts El paciente mejoro la permeabilidad
Se mantuvo las vas areas de las vas areas
permeable
Se control signos vitales FR
23-03-16 Se Coloc al paciente en posicin El paciente logr una saturacin de
semifowler 90% .
Se Realiz pulsioximetra
Se Brind comodidad y confort

Se Coloc va perifrica y
administrar ClNa al 0.9% a 30
gotas por minuto
El paciente mejora el estado de
Se le administro tratamiento hidracion.
prescrito
Paciente recibe su tratamiento
Se Valor el estado de prescrito ,mejora su patrn
hidratacin respiratorio
Se le Realizo balance hdrico

Se Valoro el nivel de ansiedad El paciente disminuy su ansiedad

Proporcionar un ambiente
tranquilo para que el paciente
pueda descansar
Proporcionar apoyo emocional

VI . REGISTRO DE ENFERMERA

S: Paciente masculino, de 81 aos de edad, refiere tengo tos seca y no puedo respirar

8
O: El paciente presenta, Saturacin O2: 86%, Fc:110x,angustia,sudoracin de manos
,expresin de preocupacin a los cambios,
A: Deterioro del intercambio de gases r/c Cambios de la membrana alveolar-capilar e/p
saturacin:86%
P: El paciente mantendr un buen intercambio gaseoso con ayuda del equipo de salud
I: Brindar Oxigenoterapia
Mantener va areas permeable
Evaluar signos vitales
Administrar tratamiento prescrito
Nebulizar con salbutamol 8gts
Apoyo emocional
Bioseguridad
Realizar balance hdrico
E: El paciente, queda tranquilo en aparente buen estado general en su unidad ,con una
saturacin de 90%.

VII.ANEXOS

INSUFICIENCIA RESPIRTORIA

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12
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15
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VIII.TARJETAS FARMACOLOGICAS

1. TARJETA DE RANITIDINA

Nombre genrico: Ranitidina

Nombre comercial: Atural Zantac
Presentacin: Ampolla De 50mg/2ml (Antagonista H2 De La Histamina, Antiulceroso)
Administracin: Oral E Intravenosa.
Dilucin: Con suero Fisiolgico
Precaucin: En pacientes con disfuncin heptica o renal 40 Reacciones Adversas:
Bradicardia, taquicardia, vasculitis, somnolencia, sedacin, malestar, confusin mental,
cefalea, alucinaciones, ansiedad, nauseas, vomito, Requerimiento para la conservacin
de las cualidades fsicas y qumicas del medicamento: Consrvese a temperatura
ambiente a no ms de 30 C y en lugar seco. Protjase de la luz.
Cuidados De Enfermera:
- Monitorizar constantes vitales y nivel de sensorio
- Administrar EV directa en forma lenta en 5 minutos, diluyendo los 50 mg en 20 ml de
solucin salina, glucosada o Suero fisiolgico, en un lapso de 15 30 min
- La administracin EV intermitente es preferible por el riesgo de bradicardia
- Valorar la funcin renal en pacientes con enfermedad renal (ajustar dosis) ya que su
eliminacin es renal y se debe usar con precaucin en insuficiencia heptica.
- La administracin EV rpida suele producir bradicardia

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 2. TARJETA DE SALBUTAMOL

Nombre genrico: Salbutamol

Nombre comercial: Pectolin Ventolin
Presentacin: Gotas, Tabletas, Jarabe: Frasco con 120 a 150 ml., Inhalador: Frasco
inhalador con 200 inhalaciones dosificadas de 100 mcg cada una.
Dosis: Ventolin Nebulizacin: 0.010. 15mg/kg/dosis 0.03ml/kg/dosis. Completar con
solucin salina hasta 4 ml. Dosis mxima 5 mg (1ml). Primera fase cada 20 minutos/3
veces; Segunda fase cada 30 minutos/4 veces Nebulizacin continua: 0.05mg/kg/hora
0.1 ml/kg/hora. Completar con solucin salina hasta 14 ml. Dosis mxima: 15 mg
(3ml)/hora.
Adultos: Para la inhalacin oral, agitar antes de usar. Adultos.100 a 200ug de salbutamol
U. 1-2 inhalaciones (0,1-0,2 mg)/4h. No se recomiendan ms de 12 inhalaciones/da.
Inicio de accin entre los 5-10 minutos; tras la inhalacin, con duracin de 2 - 6 horas del
efecto broncodilatador.
Concentracin: Jarabe; 1 cucharadita = 5 ml = salbutamol 2mg 20mg
Administracin: Puede administrarse por va oral e inhalatoria.
Efectos Colaterales: Primaria: Broncodilatador; Secundaria: Ansiedad, insomnio,
nauseas y vmitos, vasodilatacin perifrica, taquicardia, temblor muscular, taquifilaxia
con su utilizacin continuada.
Cuidados de enfermera:
- Lavado de manos antes y despus de cada procedimiento.
- Debe de administrarse con precaucin en pacientes con cardiopata isqumica, ya que
puede provocar arritmias graves y aumento del consumo de oxgeno miocrdico.
- Control de frecuencia cardiaca y respiratoria
- Control de saturacin de oxigeno.
- Observacin de presencia de dermatitis, exantema, urticaria, angioedemas.
- En pacientes diabticos se debe llevar un control de glicemia ya que puede aumentar
los niveles de glicemia.
- Realizar higiene oral con agua bicarbonatada post-adm.
- Lavar el equipo, secar y desinfectar la aerocmara
- Tener en cuenta los cinco correctos

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 3. TARJETA DE CLINDAMICINA

Nombre genrico: Clindamicina.

Nombre comercial: Clindamycin.
Presentacin: Va oral: comprimidos de 300 mg. Va intravenosa.: ampollas de 600 mg.
Dilucin: La concentracin de clindamicina en el diluyente no debe sobrepasar los 12
mg/ml y el porcentaje de infusin no debe exceder de 30 mg/minuto.
Administracin: I.M: S. S.C: No. I.V. directa: No. No administrar ms de 600 mg en
inyeccin nica I.M. Perfusin I.V. intermitente: S. Perfusin I.V. continua: S. Infundir a un
ritmo entre 0,75 - 1,25 mg por min. 17 Dilucin: Diluir la dosis prescrita en la proporcin de
600 mg en al menos de 50 ml de solucin de Cl Na al 0,9 % o Glucosa al 5 % obteniendo
diluciones que no excedan los 12 mg de clindamicina por ml de solucin. Infundir a un
ritmo que no exceda los 30 mg por min. Por lo tanto 600 mg en 50 ml de solucin
infundirlos en 20 min. Incompatibilidades: Clindacina Inyectable es incompatible con
ampicilina, fenitona sdica, barbitricos, aminofilina, gluconato de calcio y sulfato de
magnesio.

Cuidados de enfermera:
- Antes de iniciar el tratamiento preguntar al paciente si ha sufrido con anterioridad
reacciones de hipersensibilidad a frmacos.
- Tener en cuenta los cinco correcto.
- Tener precaucin en pacientes con antecedentes de enfermedad gastrointestinal,
especialmente diarrea, colitis ulcerosa, enteritis regional o colitis asociada a antibiticos,
puesto que se han producido algunos casos de diarrea persistente e intensa durante o
despus del tratamiento con clindamicina.
- Si se produce diarrea persistente e intensa durante el tratamiento, ste debe
suspenderse y, si fuera necesario, continuarlo estrictamente bajo vigilancia mdica.

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XI.BIBLIOGRAFIA

1. Lic. de Enfermera de los diferentes Servicios del Hospital Mara Auxiliadora. Revisin
del Texto: Lic. Berna Gonzales Meza Directora del PSI del Departamento de Enfermera
2012 pgina web.http://www.hma.gob.pe/calidad/GUIAS-PRAC/GUIAS-15/GUIAS-
14/GUIA-ENFER-2014/GUIA%20DE%20MEDICAMENTOS,%2024%20%20ENERO
%202011.pdf

2.Revista de la universidad de Cantabria enfermera clnica I Inmaculada de la Horra

Gutirrez pagina webhttp://ocw.unican.es/ciencias-de-la-salud/enfermeria-clinica-i-
2011/material-de-clase/bloque-iv/Tema%204.3%20Insuficiencia%20respiratoria.pdf

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