NOMBRE DEL PACIENTE

LOGO
EDAD SEXO CAMA
DE LA
FECHA CARGO O CONVENIO
INSTITUCION
VALORACION PREANESTESICA
ANESTESIOLOGO URGENCIA ELECTIVA CIRUJANO

DIAGNOSTICO PREOPERATORIO CIRUGIA PROGRAMADA

ANTECEDENTES TIEMPO EVOLUCION TX TIEMPO EVOLUCION Y TX

TABAQUISMO NO SI ASMA NO SI
ALCOHOLISMO NO SI ALERGIAS NO SI
TOXICOMANIAS NO SI DIABETES NO SI
HEPATOPATIAS NO SI ENF TIROIDEAS NO SI
NEUMOPATIAS NO SI HIPERTENSION NO SI
NEFROPATIAS NO SI CANCER NO SI
TRANFUSIONES NO SI ARTRITIS NO SI
CARDIOPATIAS NO SI
MEDICAMENTOS ACTUALES:
ANESTESIAS PREVIAS:
OTROS:

PADECIMIENTO ACTUAL

EXPLORACION EDO. CONCIENCIA: CONCIENTE INCONCIENTEDESORIENTADO

PESO______Kg TALLA_______Mts. T.A.______mmHg F.C.____ X F.R.______rpm T____oC
CABEZA Y CUELLO
VIA AEREA:
CARDIOPULMONAR:
ABDOMEN:
COLUMNA:
EXTREMIDADES
OTROS

LABORATORIO: HB HTO TP TPT

TIPO Y Rh GLUCOSA UREA CREATININA
OTROS
GABINETE
ESTADO FISICO ASA: I II III IV V

PLAN ANESTESICO:

INDICACIONES PREANESTESICAS:

NOMBRE Y FIRMA DEL ANESTESIOLOGO