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Ase, Ivan;Burijovich, Jacinta


La estrategia de Atención Primaria de la Salud: ¿progresividad o regresividad en el
derecho a la salud?
Salud Colectiva, Vol. 5, Núm. 1, enero-abril, 2009, pp. 27-47
Universidad Nacional de Lanús
Argentina

Disponible en: http://redalyc.uaemex.mx/src/inicio/ArtPdfRed.jsp?iCve=73111117003

Salud Colectiva
ISSN (Versión impresa): 1669-2381
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Universidad Nacional de Lanús
Argentina

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ARTÍCULO / ARTICLE 27

SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 5(1):27-47, Enero - Abril, 2009


La estrategia de Atención Primaria de la Salud:
¿progresividad o regresividad en el
derecho a la salud?

The Primary Health Care strategy:


progressiveness or retrogressiveness
in the health rights?

Ivan Ase1, Jacinta Burijovich2

1Médico. Magíster en RESUMEN En los últimos treinta años, la estrategia de Atención Primaria de la Salud
Administración Pública.
Docente e Investigador del
(APS) se convirtió en la política con mayor nivel de consenso a nivel internacional en
Instituto de Investigación y orden a garantizar el derecho a la salud. Sin embargo, su implementación ha estado llena
Formación en Administración
Pública (IIFAP), Universidad de dificultades, entre las cuales se destacan los diferentes significados que fue adquirien-
Nacional de Córdoba. Docente do la estrategia con el transcurso del tiempo, al punto de perder su sentido original. En
de la Licenciatura en Ciencias
Políticas, Universidad Nacional la actualidad, el enfoque de derechos en el campo de las políticas públicas, basado en la
de Río Cuarto. Argentina. normativa internacional sobre derechos sociales, pretende devolverle a la estrategia de
ivanase@ciudad.com.ar
APS su inicial sentido garantista del derecho a la salud.
2Licenciada en Psicología. En el presente trabajo se analizarán las tensiones existentes entre APS y derecho a la salud
Magíster en Administración
Pública. Docente e a partir del estudio de la reciente legislación sanitaria elaborada en la provincia de
Investigadora del Instituto de Córdoba (Argentina), señalando el sentido regresivo de la misma. Finalmente se señala-
Investigación y Formación en
Administración Pública (IIFAP), rán las capacidades institucionales que el Estado necesariamente debe desarrollar con el
Universidad Nacional de objetivo de implementar una política de APS con enfoque de derechos.
Córdoba. Docente de la
Licenciatura en Ciencias PALABRAS CLAVE Atención Primaria de Salud; Derecho a la Salud; Legislación
Políticas de la Universidad Sanitaria; Argentina.
Nacional de Río Cuarto.
Argentina.
jaschele@arnet.com.ar
ABSTRACT Over the past thirty years, the Primary Health Care (PHC) strategy became the
policy with the highest level of consensus at the international level in order to guarantee the
right to health. However, its implementation has been fraught with difficulties, among
which stands out the different meanings that the strategy was acquiring over time, to the
point of losing its original one. At present, the approach of rights in the field of public
policies, based on the international standard on social rights, seeks to recover the
initial commitment of the PHC with securing the right to health.
In this paper, we will discuss the tensions between PHC and the right to health from the
study of recent sanitary legislation drafted in the province of Cordoba (Argentina), noting
its retrogressive nature. Finally, we will point out the institutional capabilities that the
state must necessarily develop in order to implement a PHC policy focused on rights.
KEY WORDS Primary Health Care; Health Rights; Legislation, Health; Argentina.
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INTRODUCCIÓN últimos 30 años y su vinculación actual con el


enfoque de derechos en el campo de las políticas
públicas. Para tal fin se caracterizará, en primer
La estrategia de Atención Primaria de la lugar, el enfoque de derechos en el campo de la
Salud (APS) se ha transformado, desde que fue salud, tratando de identificar los aspectos que
propuesta en 1978, en la política con mayor desde esta perspectiva producen sinergias con
nivel de consenso a nivel global entre los actores una formulación integral de políticas de APS. En
del sector salud en pos de garantizar el derecho un segundo momento, se analizarán las diferen-
universal a la salud. Sin embargo, a la hora de tes concepciones de APS con la intención de
implementar a la misma este consenso se diluye mostrar las tensiones existentes entre el paradig-
y aparecen diferencias sustanciales. ma de una APS selectiva y la citada perspectiva
Así, la mayoría de los países latinoame- de derechos. En tercer lugar, se abordará la pro-
ricanos, en el marco de programas de ajuste blemática anterior a través del análisis de un caso
estructural, renunciaron a los principios universa- particular. En este sentido, se tomará la nueva
listas e igualitaristas propios de la propuesta teó- legislación sanitaria producida en los últimos
rica original y han implementado políticas de diez años en la provincia de Córdoba
APS con una concepción selectiva y focalizada (Argentina), a fin de evidenciar las contradiccio-
en los grupos poblacionales más desprotegidos, nes existentes entre ésta y una concepción inte-
operativizada mediante la definición de una gral de la APS involucrada con una definición
canasta básica de prestaciones en el primer nivel garantista del derecho a la salud.
de atención pero sin integración con los niveles El trabajo concluye presentando una
de mayor complejidad asistencial. reflexión sobre las características que debería asu-
Esta concepción restringida de la APS, mir una APS con enfoque de derechos en el campo
más los complejos procesos de formulación e de las políticas públicas y sobre las necesarias capa-
implementación de políticas, han producido impor- cidades institucionales que el Estado tendría que
tantes desigualdades en el acceso a los servicios desarrollar a los fines de su implementación.
sanitarios y en la garantía del derecho a la salud.
Recientemente se observa un movi-
miento de renovación de la APS, impulsado por EL ENFOQUE DE DERECHOS EN SALUD
la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la
Organización Panamericana de Salud (OPS),
como estrategia para alcanzar los Objetivos del Durante los años '90 predominó en el
Milenio acordados en las Naciones Unidas (1) y diseño y ejecución de las políticas sociales un
caracterizado por el fuerte sesgo prescriptivo modelo minimalista en lo social. En las políticas
habitual en estas organizaciones sanitarias inter- de salud este modelo significó la definición de
nacionales. Así, en el 2005 se divulgó el docu- una canasta básica de prestaciones y la orienta-
mento "Renovación de la Atención Primaria en ción de los recursos del Estado solo hacia los gru-
Salud en las Américas" (2). Según el mismo, la pos más desfavorecidos.
renovación de la APS implica su actualización Como respuesta a este modelo, y aún
en su concepción más integral. Sin embargo, su antes, diversos actores han sostenido el discur-
implementación depende de diferentes factores so del derecho a la salud. Sin embargo, esta
ligados a procesos políticos e institucionales, a la invocación ha sido poco operacionalizada y,
concepción que finalmente adopten los gobier- por lo general, se ha contado con escasos ele-
nos, al marco en el que se formulan las políticas mentos para impulsar un debate sobre la elabo-
de salud y al entramado institucional con el que ración de una política de salud con enfoque de
cada país traduce los enunciados de la APS en derechos humanos.
prácticas concretas. De esta manera, los derechos humanos
El presente artículo tiene por objetivo en este campo aparecían más como un discurso
poner en discusión las transformaciones con- ético y moral que como una propuesta para la
ceptuales sufridas por el concepto de APS en los formulación de políticas, la construcción de
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herramientas concretas de gestión y el desarro- La idea esencial tras la adopción de un
llo de modelos de atención que permitieran enfoque de derechos humanos es que las políti-
cumplir con el compromiso estatal del derecho cas e instituciones que tienen por finalidad
a la salud. impulsar estrategias de salud se deben basar
En los últimos años, los principios, explícitamente en las normas y principios esta-
reglas y estándares que componen el derecho blecidos en el derecho internacional sobre dere-
internacional de los derechos humanos ha fijado chos humanos (5).
no solo las obligaciones negativas sino también, Esta perspectiva genera obligaciones y
y de manera muy precisa, cuáles son las obliga- responsabilidades para los Estados, que tienen
ciones positivas del Estado. que incluir en su marco jurídico y normativo la
Esto significa que ha definido no solo obligación de respetar, proteger, promover,
aquello que el Estado no debe hacer, a fin de evi- facilitar y proveer el acceso universal a la salud,
tar violaciones, sino también aquello que debe así como garantizar que las personas, sin nin-
hacer en orden a lograr la plena realización de gún tipo de discriminación, hagan uso de su
todos los derechos, en especial, los económicos, derecho a la salud.
sociales y culturales (3). En el campo de la salud, Para el Comité de Derechos Económicos,
se ha definido este derecho como el derecho a un Sociales y Culturales de las Naciones Unidas (6), el
sistema de salud eficaz e integrado, accesible derecho a la salud abarca los siguientes elementos
para todos (4) que incluye: esenciales e interrelacionados, dependiendo de las
condiciones prevalecientes en un determinado
→ La atención de la salud dando respuesta a las Estado Parte:
prioridades nacionales y locales.
→ La transformación de los determinantes subya- → Disponibilidad: cada Estado Parte deberá con-
centes de la salud tales como el saneamiento tar con un número suficiente de estableci-
adecuado, el agua potable y la educación en mientos, bienes y servicios públicos de salud,
materia de salud. así como de programas.
→ La garantía de accesibilidad para todos: ricos y → Accesibilidad: los establecimientos, bienes y
pobres, grupos étnicos minoritarios y mayori- servicios de salud deben ser accesibles a todas
tarios, los que viven en zonas urbanas y zonas las personas, sin discriminación alguna. La
rurales y las comunidades desfavorecidas. accesibilidad presenta cuatro dimensiones
→ La participación inclusiva, documentada y superpuestas: 1) no discriminación; 2) accesi-
activa de la comunidad como un elemento bilidad física; 3) accesibilidad económica; 4)
esencial del derecho a la salud. acceso a la información.
→ La elaboración de un plan integral y no un → Aceptabilidad: todos los establecimientos,
montón de intervenciones verticales poco bienes y servicios de salud deberán ser respe-
coordinadas para las diversas enfermedades. tuosos de la ética médica y culturalmente
apropiados.
La perspectiva de derechos en salud se → Calidad: los establecimientos, bienes y servi-
refiere a que éste es un componente inalienable cios de salud deberán ser también apropiados
de la dignidad humana y se trata de un bien en sí desde el punto de vista científico y médico y
mismo, que no requiere justificación; es decir, ser de buena calidad.
todas las personas, por el hecho de existir, tienen
derecho a la salud. Conscientes de las limitaciones reales
Los tratados internacionales brindan un de recursos que afectan a la realización plena del
marco normativo para que los diferentes actores derecho a la salud, se plantean obligaciones bási-
locales y nacionales se articulen en torno al dise- cas (niveles esenciales) en el Pacto Internacional
ño de las estrategias de salud. De esta manera, de Derechos Económicos, Sociales y Culturales
los derechos humanos actúan como un programa (PIDESC) (7). Entre esas obligaciones básicas figu-
que puede guiar u orientar las políticas públicas ran las siguientes:
de los Estados.
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→ Garantizar el derecho de acceso a los centros, empieza a reconocer que los problemas relaciona-
bienes y servicios de salud sobre una base no dos con las políticas públicas conllevan perjuicios
discriminatoria, en especial por lo que respec- para las personas y la población. Este reconoci-
ta a los grupos vulnerables o marginados. miento establece nuevas relaciones de poder:
→ Asegurar el acceso a una alimentación esen- desde esta perspectiva, todas las personas deben
cial mínima que sea nutritiva, adecuada y contar con garantías que las posicionan de mane-
segura y garantice que nadie padezca hambre. ra distinta respecto a quienes controlan el Estado.
→ Garantizar el acceso a un hogar, una vivienda Una de las obligaciones que adquieren
y unas condiciones sanitarias básicas, así los Estados en materia de derechos sociales es la
como a un suministro adecuado de agua lim- de garantizar contenidos básicos de los mismos.
pia potable. El Estado se compromete a cumplir con el nivel
→ Facilitar medicamentos esenciales, según las esencial de cada uno de los derechos reconoci-
definiciones periódicas que figuran en el dos y no restringirlos, cualquiera sea la situación
Programa de Acción sobre Medicamentos por la cual se esté atravesando. No puede excu-
Esenciales de la OMS. sarse en la falta de recursos y solo aparece como
→ Velar por una distribución equitativa de todas un piso a partir del cual se va desarrollando el
las instalaciones, bienes y servicios de salud. más alto nivel de satisfacción de los mismos.
→ Adoptar y aplicar, sobre la base de las pruebas Se relacionan con el punto anterior, dos
epidemiológicas, una estrategia y un plan de principios centrales que conforman el enfoque
acción nacionales de salud pública para hacer de derechos: la realización progresiva y la prohi-
frente a las preocupaciones en materia de bición de regresividad. El enfoque de derechos
salud de toda la población. considera las limitaciones de recursos y propone
→ Establecer un núcleo básico de oferta de servi- una realización progresiva y gradual de los dere-
cios de salud dentro del cumplimiento del chos a través del tiempo. También establece prio-
PIDESC, por cuanto cada derecho debe dar ridades entre los derechos tomando en cuenta
lugar a un derecho mínimo absoluto, en que no todos pueden asegurarse. Esta graduali-
ausencia del cual debe considerarse que un dad debe darse bajo ciertas condiciones:
Estado Parte (del Pacto) violó sus obligaciones.
1. Con los recursos existentes, se debe dar inme-
Existe un amplio reconocimiento de diato cumplimiento a las obligaciones a respe-
que el ejercicio del derecho a la salud implica tar. En las obligaciones de proteger y cumplir
también que otros derechos estén garantizados. que implican recursos se debe garantizar su
Es decir, junto con el ejercicio del derecho a la uso más eficiente.
salud se deberá tener el derecho a la libertad de 2. Si los derechos se van a cumplir de manera
elección, el derecho a la identidad cultural, el gradual, debe establecerse un plan de acción
derecho a la participación en el diseño, ejecu- y, por lo tanto, fijar plazos y metas para medir
ción y fiscalización de las políticas públicas, sus avances en el corto y mediano plazo.
entre otros. Esta visión de integralidad de los 3. Definir un contenido esencial no excluye la
derechos estuvo presente durante todo el proce- prohibición de regresividad. Si un país ha
so en el que se redactó y aprobó la Declaración garantizado determinados contenidos solo le
Universal de los Derechos Humanos en 1948 (8). está permitido avanzar hacia sus mejoras.
Un paso importante se dio con la Declaración de
Viena de 1993 (9), que afirmó la igualdad en La prohibición de regresividad (o prohi-
importancia de todos los derechos humanos, bición de retroceso) en su interpretación norma-
declarando que eran universales, indivisibles e tiva significa que cuando se modifica o sustituye
interdependientes. una norma anterior por una posterior, ésta no
Estos nuevos mandatos dirigidos al puede limitar o restringir derechos o beneficios
Estado no solo determinan que éste sea objeto de concedidos (10).
demandas concretas y específicas, sino también La exigencia de respetar un contenido
hacen punibles sus deficiencias, dado que se mínimo de cada derecho se complementa con la
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obligación que posee el Estado de utilizar, para la consiste en observar el grado en que la legisla-
satisfacción de los derechos económicos, socia- ción nacional y provincial se adecúa a la norma-
les y culturales, el máximo de los recursos dispo- tiva internacional de los derechos humanos en el
nibles (7). Así, el derecho internacional reconoce terreno de la salud, así como en sus múltiples
la imposibilidad, por parte del Estado, de satisfa- interacciones.
cer de manera inmediata y en toda su extensión Tal como se puede analizar por los
todos los elementos que integran el contenido de mandatos establecidos, las normativas nacionales
los derechos económicos, sociales y culturales. no solo deben incluir obligaciones positivas, sino
Sin embargo, está obligado a establecer un plan también procedimentales, que entre otros aspec-
de acción progresivo y gradual. tos incluyen mecanismos para garantizar la efec-
El análisis de la realización del derecho tividad del derecho a la salud.
a la salud podría ordenarse en tres grandes áreas: También se considera dentro de éstos, a
los mecanismos de información y de rendición
→ El más alto nivel de salud alcanzable. En ésta de cuentas que el sistema de Naciones Unidas
se considera el análisis de los avances en tér- utiliza para obligar a los Estados.
minos de resultados que se expresan en la La segunda aproximación, corresponde
población: los avances y problemas en rela- al monitoreo de indicadores, particularmente
ción con la mortalidad, la enfermedad y la dis- aquellos de carácter epidemiológico. Hay monito-
capacidad, las variables demográficas, la salud reos especiales a nivel mundial que realizan la
reproductiva, los estilos de vida. De esta área OMS y Unicef. Estos monitoreos sirven para esta-
se obtienen los resultados e indicadores que blecer estándares que permiten identificar grados
podrán dar cuenta de la situación de los gru- de desarrollo humano, como aquellos que son rea-
pos más vulnerables o de aquellos que sufren lizados por el Programa de Naciones Unidas para
mayor discriminación. el Desarrollo (PNUD) y la Comisión Económica
→ La organización del Estado para atender sus para América Latina (CEPAL), entre otros.
obligaciones. En este punto se pueden identi- La tercera aproximación está brindada
ficar las acciones del Estado, qué viene por la sociedad civil, que debe jugar el rol de ciu-
haciendo y cómo lo viene haciendo para res- dadanía vigilante, fundamental para que se cum-
ponder al ejercicio pleno de los derechos de plan las políticas del Estado. Sus acciones pueden
sus ciudadanas y ciudadanos. En esta área se estar dirigidas a la promoción y a la incidencia,
analiza tanto el acceso a los sistemas de salud tendientes a la inclusión de normativas que aún
que ofrecen prevención, curación, rehabilita- no han sido desarrolladas, pero que están con-
ción y acompañamiento a las personas y templadas en la jurisprudencia internacional, así
comunidades que tienen problemas de salud, como a recoger las denuncias de casos específi-
la orientación de los recursos socioeconómi- cos de violaciones a los derechos humanos.
cos, así como el desarrollo y la aplicación de En síntesis, ¿cuáles han sido los aportes
las políticas y los programas públicos. del enfoque de derechos?
→ La existencia de un entorno político, social y
ambiental. Se refiere al conjunto de políticas 1. Derechos mínimos dirigidos hacia la pobla-
gubernamentales que, finalmente, garantizan ción pobre vs. derechos universales. Según el
el ejercicio del derecho a la salud dentro de la enfoque de derechos, los derechos sociales, y
visión de integralidad, es decir, la imposibili- entre ellos el derecho a la salud, son universa-
dad de gozar de un derecho si no están satis- les. La canasta básica de servicios se asocia
fechos los otros. con lecturas minimalistas de los derechos
sociales. Sin embargo, el enfoque de derechos
Un derecho que no cuente con meca- cuando garantiza contenidos mínimos esen-
nismos que hagan posible su ejercicio y exigible ciales no los considera un techo, sino tan solo
su protección es un derecho incompleto. La pri- un piso a partir del cual se va desarrollando
mera aproximación para evaluar la relación vin- progresivamente el más alto nivel de satisfac-
culante entre los derechos humanos y la salud ción del mismo. Por lo tanto, el Estado debe
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garantizar el más alto estándar posible de ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD:


salud física y mental. UN CONCEPTO EN DEBATE
2. Visión sectorial o intersectorial de las políticas
de salud. La visión sectorial de las políticas de
salud limita la aplicación del enfoque de dere- La estrategia de APS ha generado una
chos. Esta visión no permite tener una mirada enorme cantidad de debates desde su aparición
integral de los problemas sociales. La perspec- allá a mediados de la década del '70. Los mismos
tiva de derechos ha promovido un gran avan- giraron en torno, no solo a las posibilidades rea-
ce al desarrollar las características de los dere- les de su implementación, sino también a las
chos humanos desde el enfoque de la integra- transformaciones de su significado.
lidad, la interdependencia y la indivisibilidad La ambigüedad de sus postulados inicia-
de los mismos. les, que posibilitó la adhesión de una enorme can-
3. Visión biologista o integral de la salud. Un tidad de países sumamente heterogéneos entre sí,
análisis no unilateral y comprensivo en el sumada a la magnitud de los objetivos propuestos,
campo de la salud es capaz de relacionar los fueron fuentes de estas discusiones. Así, la estrate-
determinantes sociales, políticos y económi- gia de APS apareció originalmente como concep-
cos que interfieren en el funcionamiento de tualmente contradictoria pero, además, fue atrave-
la salud. sada por todas las transformaciones sufridas por
4. Mayor bienestar posible implica el máximo nuestras sociedades en los últimos 30 años. Por lo
de recursos disponibles. En este enfoque, una tanto y en función de lo anterior, es posible preci-
obligación de los Estados es usar el máximo sar un recorrido que dé cuenta de la evolución y
de recursos disponibles. En el campo de la transformaciones del concepto.
salud, ésta es una limitación permanente que
argumentan quienes formulan las políticas.
La perspectiva de derechos en este terreno ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD:
aporta un criterio de evaluación esencial, LA VISIÓN DE ALMA ATA
que consiste en determinar si se están usan-
do el máximo de los recursos. Un elemento En este sentido, y haciendo la historia del
importante de esta perspectiva es que obliga concepto, en la Asamblea General de la OMS de
al Estado a ser transparente en el manejo de 1977, se plantea la necesidad, transformada luego
los recursos y aporta armas a la ciudadanía casi en una consigna institucional, de garantizar la
para exigir que se atienda progresivamente "Salud para todos en el año 2000". Durante el año
su derecho a la salud. 1978, en la reunión llevada a cabo en Alma Ata,
5. Relaciones asimétricas vs. relaciones democrá- quedó establecido que para el logro de esta meta
ticas. Múltiples estudios denuncian violacio- era necesaria una estrategia específica, distinta a
nes de los derechos humanos referidos al trato las utilizadas hasta entonces. Esta estrategia se defi-
que le confiere el sistema de salud a la pobla- nió como Atención Primaria de la Salud (APS),
ción. Este trato que debería ser digno y respe- estrategia a la que adhirió el Estado argentino.
tuoso tiene la característica de ser un trato Esta propuesta, más allá de las particula-
autoritario, asimétrico y paternalista. ridades nacionales, surge y es aceptada universal-
Garantizar la admisión voluntaria, la privaci- mente en función de un diagnóstico global que
dad, el derecho a recibir atención en la comu- alertaba sobre la gran desigualdad existente en la
nidad, a autorizar cualquier tratamiento sobre condición de la salud de las personas, especial-
la base de información previa y a recurrir a un mente entre los países desarrollados y en desarro-
tribunal independiente e imparcial que deter- llo, pero también dentro de cada nación (11).
mine los resarcimientos a los eventuales daños La misma es producto, no solo del dis-
producidos por los sistemas de salud podría par desarrollo económico entre los países o entre
producir cambios en estas relaciones promo- los diversos grupos sociales al interior de un
viendo un trato menos asimétrico y más mismo país, sino también de la crisis de los siste-
democrático. mas o modelos de atención médica.
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Así, a partir del reconocimiento universal los agentes tradicionales, con capacitación
de la salud como derecho y objetivo social, y en el social y técnica para trabajar en equipos y
convencimiento de que a la misma debe llegarse para responder a las necesidades sanitarias
de forma contextualizada, es decir, considerando expresas de la comunidad.
las condiciones concretas de existencia de cada
región, los organismos sanitarios internacionales Entonces, teniendo todo lo anterior
proponen la estrategia de APS como el instrumen- como premisa, la APS –para alcanzar la meta de
to idóneo para transformar los sistemas de salud y "salud para todos"– auspicia una necesaria reade-
mejorar las condiciones de salud generales. cuación y reorganización de los recursos físicos,
De esta manera, la Declaración de materiales y humanos, de tal forma que funcionen
Alma Ata define a la APS como el cuidado esen- por niveles ascendentes de complejidad crecien-
cial de la salud en base a métodos científicos y te. Esto hace necesario que nos detengamos en el
socialmente aceptables y a tecnologías universal- análisis del concepto de niveles de atención.
mente accesibles a toda persona y familia de la La expresión "niveles de atención" se
comunidad a través de una participación plena y refiere a una forma escalonada de organización y
de unos costos que estén al alcance de la Nación prestación de los servicios de salud para lograr un
y la comunidad, para que mantengan en todas las equilibrio en su cantidad y variedad disponibles
etapas de su desarrollo el espíritu de autonomía e para satisfacer las necesidades de la población.
independencia. Constituye una parte integral del Implica una asignación racional de los recursos que
sistema sanitario del país, siendo su función cen- permita a todos acceder a los servicios de promo-
tral y principal objetivo, el progreso general ción, protección, curación y rehabilitación, es decir,
social y económico de la comunidad. Es el pri- accesibilidad a la atención de la salud oportuna,
mer nivel de contacto de la persona, la familia y igualitaria e integral, lograda a través de una mayor
la comunidad con el sistema sanitario nacional, eficiencia en el uso y distribución de los recursos.
que lleva los servicios de salud lo más cerca que En este concepto se identifican dos elementos:
sea posible de los lugares en que viven y trabajan
las personas y constituye el primer elemento del a) una necesidad de atención (individual, fami-
proceso constante del cuidado de la salud. liar o comunitaria);
Algunas características de la APS según b) una respuesta: oferta de servicios de mayor o
la Declaración serían: menor complejidad y de una considerable
variabilidad.
1) se origina y evoluciona a partir de las condicio-
nes económicas, socioculturales y políticas de Así, el concepto de niveles de atención
cada país; se basa en el análisis epidemiológico de los pro-
2) trata los principales problemas sanitarios de la blemas de salud, la consideración de los recursos
comunidad, proporcionando servicios de pro- tecnológicos y de la relación entre complejidad y
moción, prevención, curación y rehabilitación; frecuencia (problemas complejos requieren res-
3) incluye a todos los demás sectores y aspectos puestas complejas, problemas frecuentes requie-
relacionados con el desarrollo nacional y ren respuestas menos complejas).
comunitario; De esta forma, un sistema conformado
4) requiere y promueve la máxima autonomía por distintos niveles de atención queda constitui-
comunitaria e individual y la participación en do de la siguiente manera:
la planificación, ejecución, control y evalua-
ción de los programas sanitarios; 1. El primer nivel de atención se refiere a las accio-
5) debe estar apoyada por sistemas de referencia nes más elementales o básicas del sistema.
funcionales y de colaboración recíproca; 2. El segundo y tercer nivel de atención se refieren
6) en los niveles locales está apoyada por trabaja- a agrupaciones de respuestas de diferente grado
dores de la salud, incluyendo, entre ellos, de complejidad y especialización ascendente
médicos, enfermeras, trabajadores sociales, que actúan sobre la base de referencia detecta-
obstetras y agentes sanitarios como también da en el primer nivel de atención.
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De este enfoque surge la referencia a ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD Y


los niveles como una categorización de servi- FOCALIZACIÓN
cios que se complementan y articulan entre sí,
y permite intentar cubrir la atención de todas Al iniciar este apartado es necesario
las necesidades de la comunidad. Los niveles afirmar que el pasaje de la formulación teórico-
de atención son, en síntesis, planos o instancias ideológica a la implementación política de la
tecnológicas para la atención de los problemas estrategia de APS no ha sido sencillo.
de salud, que se distinguen entre sí por la com- Desde la Declaración de Alma Ata no
binación de contenidos. han sido pocas las resistencias y obstáculos que
Aquí es necesario hacer referencia a otro ha encontrado la APS, lo que se ha traducido en
concepto ligado al de niveles de atención: el de que los resultados obtenidos por ella en los dis-
tecnología apropiada. Aceptando como definición tintos países han sido disímiles y en que la meta
de tecnología a las diferentes formas de actuar de "Salud para todos en el año 2000" siga siendo
sobre la realidad para modificarla con un objetivo tan lejana como entonces.
determinado, a través de la utilización del conoci- La falta de decisión política, los costos
miento científico o empírico, podemos afirmar excesivos, la dificultad para producir cambios
que una tecnología es considerada apropiada, en institucionales, la imposibilidad de disciplinar a
el marco de la APS, cuando constituye una solu- todos los actores del sector salud en torno a un
ción efectiva, cuando es eficiente en términos de sistema único articulado por una estrategia única,
costo de los recursos utilizados y del beneficio fueron algunos de los factores que obstaculiza-
obtenido, y es aceptable para el individuo, la fami- ron, particularmente en América Latina, la pues-
lia o la población. Así, la organización de los ser- ta en marcha de una APS integral como lo propi-
vicios de salud según estos criterios constituye un ciaba OPS-OMS.
enfoque integrador que exige un esfuerzo de orde- A esto debe sumarse que, a partir de los
namiento de los recursos. inicios de la década del '80, comienza a hacerse
En este contexto, tiene una trascenden- dominante en el mundo la perspectiva neoliberal
cia particular la organización apropiada del pri- en relación al rol del Estado y de sus políticas
mer nivel de atención, que satisface las necesida- sociales. En este contexto, pensar la política de
des más frecuentes de la población y asegura la salud en términos de sistemas nacionales, en
iniciación y continuación del proceso asistencial. donde el Estado asume un rol preponderante y
El primer nivel de atención no es sinónimo de cuyas políticas de carácter universal tienden a
APS, pero su desarrollo condiciona la conforma- alcanzar una cobertura del 100% de la población
ción y organización de los otros niveles. como lo propone la estrategia de APS, se transfor-
Además, hay que resaltar que, a muy ma en una visión de la política sanitaria carente
poco de lanzada la propuesta, se indica que la del consenso social y político necesario para su
implementación de la estrategia se debía realizar implementación.
a nivel local. La OMS plantea, desde el año Desde ese marco se desarrolla un inten-
1988, que con el objetivo de lograr este propósi- so debate en torno a la supuesta inviabilidad polí-
to, se hacía necesaria la creación de una táctica tica de la estrategia de APS, tal como fue pro-
operacional: los Sistemas Locales de Salud puesta inicialmente, y a la necesidad de su recon-
(SILOS) (12). ceptualización. De esta forma el término APS
Finalmente, se hace necesario puntuali- deja de tener un único significado. En la actuali-
zar los principios que, según la Declaración ini- dad, bajo el mismo rótulo, se esconden diversas
cial, deberían sostener los sistemas de salud maneras de entender la APS: como una estrate-
nacionales para poder cumplir con los objetivos gia, como un nivel de atención, como un progra-
propuestos. Estos son: integralidad, flexibilidad, ma específico (13).
universalidad, racionalidad tecnológica, regiona- Autores como Mario Testa (14) alerta-
lización, descentralización, intersectorialidad, ron sobre el hecho de que en América Latina en
interjurisdiccionalidad, participación social, contextos de ajuste y ante las dificultades políti-
interdisciplinariedad y capacitación permanente. cas y económicas para instrumentar la APS tal
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SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 5(1):27-47, Enero - Abril, 2009


como estaba planteada en términos teóricos, un futuro próximo, sumado al elevado costo que
corría el riesgo de convertirse en una política implica la puesta en marcha de la APS integral,
estatal diferenciada, dirigida a los más pobres y son motivos suficientes para que estos autores
cuyo único objetivo era reducir el gasto en salud. propicien un método más selectivo.
Así, programas de APS absolutamente En 1982, Unicef aprobó el método
aislados del resto del sistema de salud, sin cone- selectivo y presentó un proyecto de atención pri-
xión alguna con la red sanitaria pública, convier- maria llamado GOBI-FF (17), dirigido a niños y
ten a esta estrategia en una atención médica de mujeres embarazadas que consiste en:
segunda categoría. La atención primaria deviene
en "atención primitiva de la salud" (14). G. Growth monitoring: utilización a gran esca-
Todo esto fue motivo para que a nivel la de gráficos de crecimiento para vigilar el
internacional se empezara a generar un impor- desarrollo de los niños.
tante nivel de consenso en torno a la necesidad O. Oral rehydration: disponibilidad amplia de
de reformular el concepto de APS. La inviabili- sales de rehidratación oral.
dad de la propuesta de APS integral y los riesgos B. Breast-feeding: fomento de la lactancia natural.
de hacerlo de una manera deficitaria e incomple- I. Immunization: inmunización de todos los
ta, eran razones suficientes que justificaban una niños contra el sarampión, difteria, tos ferina,
redefinición de la misma que permitiera utilizar tétanos, tuberculosis y poliomielitis.
eficientemente los escasos recursos existentes. F. Food supplements: suplementos alimentarios
Se empieza a plantear la necesidad de para mujeres embarazadas y niños de corta
una atención primaria selectiva. Es decir, que edad.
concentre todos sus esfuerzos en algunas inter- F. Family spacing: planificación de la familia,
venciones, dirigidas a grupos de población preci- énfasis en el espaciamiento de los embarazos.
sos y en donde se maximiza la eficiencia en el
uso de los recursos. Este programa fue elaborado con el
Los primeros en plantearlo fueron único objetivo de hacer frente a los problemas
Walsh y Warren (15) en 1979, quienes propusie- más urgentes relacionados con altas tasas de
ron una metodología que diera prioridad a ciertas mortalidad (18).
enfermedades de conformidad con: 1) la preva- Por su parte, Kadt y Tasca (19) sostienen
lencia, 2) grado de morbilidad o incapacidad que que programas focalizados del tipo de la APS
causan, 3) tasa de mortalidad y 4) viabilidad y efi- selectiva son los instrumentos más adecuados
cacia de las medidas de lucha y los costos de para garantizar la eficiencia en el gasto y la equi-
intervención. dad en la asignación de los recursos. Sin embar-
Debería centrarse en los niños menores go, estos autores alertan sobre los peligros de
de tres años y las mujeres en edad de concebir, y abandonar las políticas integrales y continuas y
debería resultar en una disminución de la tasa de sobre la necesidad de que los programas selecti-
mortalidad en cualquier zona en que se aplicara vos se inserten en un contexto de política más
correctamente. Agregan que sería un método de general orientado hacia la justicia social.
intervención poco oneroso y de probada eficacia, Finalmente hay que señalar que desde
una manera provisional de mejorar la salud del inicios de la década del '90 los organismos finan-
mayor número de personas posible hasta que se cieros internacionales –en particular el Banco
pueda poner a disposición de todos, un sistema Interamericano de Desarrollo (BID) y el Banco
de APS integral. Mundial (BM)– han promocionado a la APS
Boland y Young (16) también preconi- como estrategia de reforma y fortalecimiento de
zan el método selectivo ya que los gobiernos de los sistemas de salud regionales en un sentido
los países en desarrollo no han logrado acumular claramente selectivo.
el poder necesario para sortear la oposición de En este contexto, la APS pasó a ser sinó-
diversos sectores, particularmente médicos, a la nimo de programas sanitarios compensatorios o de
implementación de la APS integral. La imposibi- emergencia destinados a los llamados "grupos vul-
lidad de que las estructuras políticas cambien en nerables" de la población. La APS se transformó en
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una herramienta central en los programas de aten- paternalismo en la planificación sanitaria y se


ción a la pobreza extrema. Un ejemplo claro de un desincentiva la participación comunitaria en todo
modelo de política social, en donde ésta se limita a el proceso de la misma, temas ambos que intenta-
cumplir la función de una "ambulancia" que reco- ban ser superados con la propuesta de APS integral.
ge los heridos que deja la política económica. A su vez, el abandono del enfoque mul-
Pues bien, al repasar lo anterior, la lla- ticausal por un enfoque de problemas estimula la
mada atención primaria selectiva implica impor- introducción de criterios de corto plazo, la bús-
tantes cambios en relación al concepto original queda de la modificación de indicadores de
de APS. En nombre de la eficiencia y la obten- manera inmediata a través de programas discon-
ción de rápidos resultados sanitarios, se renuncia tinuos y no integrales.
al principio de integralidad. El enfoque multicau- La evaluación de los indicadores que se
sal y de largo plazo en salud es reemplazado por realiza es distorsiva, no solo porque no incluye
un enfoque de problemas (patologías) concretado en el análisis los factores o tendencias que produ-
en una yuxtaposición de programas restringidos, cen la modificación de los mismos en el largo
verticales y de corto plazo. plazo, sino también porque se subordina el servi-
Así, es cierto que los esfuerzos que se cio al indicador que se desea modificar, cuando
centran en salvar vidas infantiles sin combatir lo racional sería plantear que éste no es más que
adecuadamente las causas de su pobreza y des- un resultado de aquél. Los servicios se borran en
nutrición pueden conseguir descensos en la mor- pos de resultados tangibles e inmediatos.
talidad, pero pueden también aumentar los pro- Por último no debemos olvidar la espe-
blemas en el mediano y largo plazo. Los altos cificidad histórica y cultural de cada país, de la
niveles de hambre y enfermedad significan que la que la política sanitaria no es más que una
calidad de vida de los niños es deplorable; y dimensión, lo que hace imposible la aplicación
cuando los niños están hambrientos y enfermos, universal de programas de acción sanitaria cuasi
o los niveles de vida se deterioran, es poco pro- estandarizados, so riesgo de convertir a la aten-
bable que el progreso en el descenso de la mor- ción primaria selectiva en una riesgosa ilusión
talidad pueda ser sostenido. Casi nadie afirmaría tecnocrática (20).
que no deben salvarse vidas infantiles allí donde
sea posible. Pero sobrevivir no es suficiente. La
supervivencia de los niños es una parte integran- LA EXPERIENCIA EUROPEA: APS COMO
te del desarrollo y no debería ser separada de él. "PUERTA DE ENTRADA"
Lo anterior nos permite concluir que seguir lla-
mando APS a este modelo de intervenciones Un aporte interesante y de suma impor-
sanitarias selectivas, es al menos una exageración tancia al debate sobre los significados actuales de
semántica. Esto es así, ya que este modelo selec- la APS es el que ofrece la investigación realizada
tivo en salud tiene un conjunto de puntos oscu- en el marco del Observatorio Europeo de Sistemas
ros que deben ser considerados. y Políticas de Salud por el equipo integrado por R.
En primer lugar, como toda política de Saltman, A. Rico y W. Boerma y que fue presenta-
estas características apunta a los síntomas y no a da bajo el sugestivo título: "¿Atención Primaria al
las causas estructurales que originan los proble- volante? Reforma organizacional en la atención
mas. Así, a través de las intervenciones selectivas primaria europea" (21).
se plantea ejecutar programas específicos sin En el trabajo se afirma que entre quie-
abordar la necesaria reorganización de los siste- nes toman decisiones sanitarias en Europa existe
mas de salud tal como lo propicia la APS. Es decir, un alto nivel de consenso sobre los objetivos que
busca mejorar determinados indicadores sanita- los sistemas de salud deben perseguir: acceso
rios en base a acciones puntuales y no en función universal para todos los ciudadanos, cuidados
de un cambio sistémico de los servicios de salud. eficaces que mejoren los resultados sanitarios,
Por otra parte, al ser el Estado quien defi- uso eficiente de los recursos, servicios de alta
ne cuáles son los problemas específicos sobre los calidad y capaces de responder a las expectativas
que se debe actuar, se reinstala el verticalismo y el y preferencias de los pacientes.
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Sin embargo, de igual forma se afirma punto de contacto del paciente con el sistema; b)
que este claro consenso solo se encuentra en el clarificar la demanda; c) brindar información
nivel más abstracto de la política. Los decisores sobre la situación de salud del individuo que
han tenido dificultades para traducir estos objeti- consulta; d) realizar procedimientos diagnósticos
vos en criterios organizacionales universales. Así, de baja complejidad; e) realizar tratamientos; f)
estos principios comunes han devenido en una coordinar con otras disciplinas; g) realizar tareas
diversidad de configuraciones de sistemas de de prevención; y h) registrar la información en
salud a lo largo y ancho de Europa. Diversidad historias clínicas unificadas de manera de garan-
que en algunos casos alcanza a enfoques franca- tizar la coordinación y la continuidad de la aten-
mente contradictorios. ción prestada (21).
De esta forma, en varios países europe- Finalmente, debe decirse que este tra-
os, para alcanzar estos objetivos y terminar con las bajo, a pesar de definir las funciones de la aten-
ineficiencias crónicas de los sistemas de salud, se ción primaria sin poner el énfasis sobre el lugar
implementaron experiencias consistentes en esta- del sistema donde deben desarrollarse, al diferen-
blecer, como puerta de entrada al sistema de ser- ciar entre atención primaria de atención especia-
vicios de salud, médicos generalistas a los que se lizada y/u hospitalaria, estaría restringiendo el
responsabiliza por la autorización y coordinación concepto de atención primaria al de un nivel de
de toda la atención necesaria ("gatekeepers"). atención de baja complejidad. No es inútil reite-
En este sentido, la investigación realiza- rar que para la formulación originaria, los niveles
da por el Observatorio Europeo sostiene que los de mediana y alta complejidad también forman
sistemas de servicios de salud estudiados se ubi- parte de la estrategia de APS.
can en un rango que va desde sistemas con una El enfoque presentado por los autores
estrategia de "portero" amplia y con control del estaría considerando que la Atención Primaria, al
acceso a los especialistas y servicios de diagnós- menos en su versión europea, se colocaría en un
tico, hasta sistemas sin "filtros" con acceso direc- lugar intermedio entre la perspectiva integral ini-
to a la atención de especialistas. cial y la reconceptualización en clave neoliberal,
Entre las conclusiones del estudio se propia de los procesos reformistas latinoamerica-
resalta que los sistemas de servicios con mayor nos. En todo caso, la metáfora que alude a la
posibilidad de elección y más rápido acceso a la necesidad de poner al médico de atención prima-
atención de especialistas están a menudo asocia- ria "al volante" de los sistemas de salud intenta
dos a la fragmentación y menor continuidad en la resaltar la enorme potencialidad del mismo en
atención, más altos cobros a los usuarios y meno- cuanto coordinador y articulador de los diferen-
res niveles de calidad y eficiencia. tes efectores, al mismo tiempo que presupone
Por el contrario, los sistemas con "por- que al existir un médico de atención primaria hay
teros" (médicos de atención primaria) general- otros que no lo son.
mente requieren delimitación de la población a
cargo y restringen la elección del proveedor,
pero tienen un enorme potencial para garantizar APS: FRACASO Y RENOVACIÓN
la continuidad de la atención y la coordinación
de los servicios. En estos sistemas crece la posibi- Como hemos venido afirmando, la
lidad de evitar la duplicación, hacer un uso más estrategia de APS, tal como fue planteada inicial-
eficiente de los recursos; además de existir una mente no pudo ser implementada, tanto por razo-
más clara división entre proveedores de atención nes imputables a las características del sector,
primaria ("médico generalista", "médico de fami- como por razones externas al mismo. Esta evi-
lia") y especialistas. dencia generó que la APS haya sido redefinida y
El texto presenta un interesante debate operacionalizada de las más diversas formas,
sobre las funciones propias de la APS más allá de pero siempre en un sentido contradictorio al del
las especialidades que las desarrollen, es decir, paradigma de Alma Ata.
sobre el contenido del "gatekeeping". Así, estable- El concepto de APS ha sido interpreta-
ce que las mismas se refieren a: a) ser el primer do así, en los últimos 25 años, como prevención
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primaria sin atención, primer nivel de atención, INTEGRACIÓN DE LA APS CON EL


puerta de entrada al sistema de salud, paquete ENFOQUE DE DERECHOS
básico de prestaciones para población vulnera-
ble, atención para pobres, atención basada exclu-
sivamente en la comunidad y atención primaria Hemos venido afirmando hasta aquí
de baja sofisticación y calidad inferior. que la APS no ha sido comprendida de manera
Es en este marco en el que tanto la OMS uniforme y que una noción abarcadora de la APS
como la OPS, a partir del año 2003, deciden iniciar sería compatible con el enfoque de derechos en
un proceso de debate y reconceptualización que, políticas públicas al actuar como garantía de
partiendo del reconocimiento de los cambios sufri- acceso al sistema de salud y asegurar la coordina-
dos por nuestras sociedades y Estados en las últi- ción y continuidad del cuidado. Por otra parte, el
mas dos décadas, apuesta a renovar el compromi- valor del enfoque de derechos radica, principal-
so con los principios originales de la estrategia de mente, en la capacidad de guiar con estándares y
APS. Este proceso culmina en la elaboración de un principios consensuados internacionalmente la
documento institucional en el que se invita al tra- actuación de los Estados democráticos en situa-
bajo en el marco de una APS renovada (2). ciones concretas.
A partir de este proceso, la OPS vuelve Existen múltiples restricciones para la
a insistir en la estrategia de APS desde una pers- formulación e implementación de políticas de
pectiva integral, que atraviesa a la totalidad del APS con enfoque de derechos. Entre otras se pue-
sistema de salud y que se constituye en la mane- den señalar: la heterogeneidad de las sociedades
ra más adecuada de garantizar el derecho a la latinoamericanas que dificulta el establecimiento
salud de forma universal e igualitaria. de un modelo universal de protección; la capaci-
Así, la propuesta de una APS renovada dad de presión diferenciada de los distintos acto-
estaría en línea con las críticas más consistentes res frente al Estado que condiciona la orientación
que, durante los últimos años, se hicieron a la de las políticas; las culturas organizacionales pre-
versión selectiva de la APS y a la apropiación que dominantes; la persistencia de derechos sociales
de ella hizo el discurso neoliberal en los proce- diferenciados con segmentación en el acceso y
sos de reforma sectorial. En este sentido se define en la utilización de los servicios; las barreras cul-
que la APS: turales y la falta de comprensión de los indivi-
duos sobre el cuidado de su propia salud, lo que
1) se dirige a toda la población, prioriza las interven- tiende a quitar la responsabilidad del Estado de
ciones costo-efectivas para la población más vul- todo aquello que le compete. Aun así, es posible
nerable y organiza redes de atención primaria; alentar el encuentro entre una concepción inte-
2) suministra un amplio rango de servicios y la gral de la APS y la perspectiva de derechos por
mejor calidad de atención, basada en los las siguientes razones:
recursos disponibles;
3) es un enfoque efectivo tanto para países desarro- → El conjunto de pactos, tratados y acuerdos inter-
llados como en desarrollo; nacionales sobre derechos humanos, a los cua-
4) contribuye a la igualdad en términos de indi- les Argentina adhirió con la reforma de la
cadores de salud; Constitución del año 1994, puede actuar como
5) es menos costosa y más efectiva para los indi- un marco normativo a partir del cual los actores
viduos y la sociedad; del sector salud comiencen a construir consen-
6) libera recursos para los menos favorecidos. sos para la formulación de políticas de APS.
→ Este marco normativo permite la inclusión y el
Es decir, aunque en el planteo se recono- empoderamiento de actores hasta ahora exclui-
ce la necesidad de direccionalizar recursos hacia dos de las decisiones que se toman en el sector.
los sectores más vulnerables, en ningún momento → La estrategia de APS con enfoque de derechos
se considera a la estrategia como política o progra- operacionaliza un discurso alternativo en
ma destinado a los pobres o complementaria de las salud que, hasta el momento, solo había sido
visiones remercantilizadoras del sector salud. formulado como consigna.
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SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 5(1):27-47, Enero - Abril, 2009


→ La articulación entre la APS y el enfoque de tomará en consideración la legislación sanitaria
derechos permite tender puentes para la for- producida en la provincia de Córdoba
mulación de políticas de salud entre dos dis- (Argentina) durante los procesos de reforma sec-
cursos (discurso sanitario y discurso de dere- torial desarrollados en la última década.
chos humanos).
→ El grado de integración de la APS con el enfo-
que de derechos puede dirimir la tensión que LA APS EN LA PROVINCIA DE CÓRDOBA
se estableció desde la Conferencia de Alma (ARGENTINA)
Ata entre formas diferentes de concebirla, reo-
rientándola desde una política focalizada y
selectiva hacia una estrategia universal de El sector salud en la provincia de
atención. Córdoba ha reproducido de manera fiel las carac-
terísticas del sistema de salud a nivel nacional. El
Para establecer la relación entre APS y modelo conformado a partir de la década del '40,
enfoque de derechos es necesario abordar tres pero que se consolida recién durante los años '60
niveles de análisis: a nivel macrosocial establecer y '70, se distinguió por estar constituido por tres
las reglas que inciden en el cumplimiento del subsectores (estatal, obras sociales y privado) que
derecho a la salud. Tales decisiones se refieren a funcionaron con un bajo o nulo nivel de coordi-
los derechos al acceso, a la cobertura, al financia- nación entre sí, provocando fragmentación,
miento y a la macrorregulación. A nivel interme- superposición e irracionalidad en el uso de los
diario o nivel meso, es importante observar la recursos; en definitiva, una enorme brecha entre
implementación de mecanismos operativos para éstos y los resultados sanitarios obtenidos.
la participación social, la rendición de cuentas, la Esta falta de coordinación entre los sub-
comunicación e información a la población, la sectores no significa que hayan funcionado como
intersectorialidad, entre otros (22). Un tercer nivel compartimentos estancos, sino que, por el con-
de análisis, el abordaje de los aspectos que se trario, se desarrollaron importantes interacciones
refieren a la interacción entre el equipo de salud entre sí que ayudaron a modelar al sistema.
y la población, es decir a nivel microsocial, cons- Ejemplo conocido de esto es la manera en que
tituyen también un importante campo de inter- los recursos provenientes de la Seguridad Social,
vención a los fines de transformar la concepción en lugar de canalizarse hacia los efectores estata-
tradicional con la cual se prestan los servicios de les, terminaron apuntalando el crecimiento sin
salud, es decir, transformar a los usuarios de controles ni regulaciones de la medicina privada.
pacientes asistidos en sujetos de derechos. También, la forma en que los efectores del
La existencia del marco normativo inter- Estado, no solo se ocupan de la población vulne-
nacional de los derechos humanos establece la rable sin otro tipo de cobertura, sino que, a su
obligación de implementar políticas para que se vez, terminan subsidiando al resto del sistema al
den estas condiciones. Sin embargo, hay una financiar las prestaciones médicas de mayores
diferencia importante entre los ideales incluidos costos (enfermedades catastróficas o atención de
en el marco internacional de los derechos huma- las urgencias, por ejemplo).
nos y la cotidiana realidad de las gestiones loca- En definitiva, lo que se conforma a fines
les y de la gran mayoría de la población latinoa- de los años '60 es un modelo resultante de una
mericana. El desarrollo de capacidades institucio- trama compleja de negociaciones y presiones
nales para la implementación de la estrategia de mutuas entre las grandes corporaciones del sec-
APS permitiría achicar esa brecha en lo referido tor y el Estado. Así, corporaciones médicas, cor-
al derecho a la salud. poraciones sindicales y Estado conforman una
Ahora bien, llegados a este punto, nos alianza, denominada por algunos autores como
parece relevante evidenciar, a través del análisis Pacto Corporativo, en donde los intereses políti-
de un caso en particular, lo sucedido reciente- cos y económicos derivados de la disputa por la
mente en la vinculación entre estrategia de APS apropiación de los recursos del sistema prevale-
y garantía del derecho a la salud. Para ello se cieron por sobre la racionalidad sanitaria (23).
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Este modelo, aunque con algunas particularida- limitándose al desarrollo, en todo el ámbito de la
des locales, se estructura también en la provincia misma, de una extensa red de efectores de baja
de Córdoba. complejidad, en la mayoría de los casos, desarti-
Pues bien, entre estas particularidades, culados del resto del sistema. Desarticulación
hay que resaltar el lugar que ocupó en este mode- que se acentúa a partir de 1987 con el proceso de
lo la jurisdicción provincial del subsector estatal. descentralización, debido a que se inicia el cam-
En este sentido, la citada jurisdicción desempeñó bio de jurisdicción de los efectores sanitarios de
tradicionalmente un lugar preponderante en el baja complejidad en un sentido descendente
ordenamiento sanitario provincial, en desmedro hacia los municipios y comunas provinciales
de los ámbitos nacionales y municipales. (24). Así, APS se transforma en sinónimo de pri-
El Estado provincial alcanza a tener, a mer nivel de atención en los ámbitos sanitarios
finales de la década del '80, alrededor de 500 provinciales.
efectores (desde postas sanitarias hasta hospitales Ahora bien, a pesar de que el concepto
de máxima complejidad) distribuidos en todo el de APS fue tomando este significado en la provin-
territorio de su competencia, lo que lo convierte cia, el mismo no implicaba limitaciones o condi-
en un referente insoslayable en el campo de la cionalidades para el acceso a los efectores defini-
atención médica y le otorga fuerte presencia en dos de esta manera. En este sentido, aún recono-
los mercados de la salud de la jurisdicción. Esto, ciendo que, tanto en el país como en la provin-
además, le brindó un lugar preponderante en el cia, los efectores públicos, en particular los de
mercado de trabajo sectorial. El Estado provincial baja complejidad, atendieron tradicionalmente a
ha sido, por lo ya apuntado, una fuente importan- los sectores más pobres de la población, en la
te de empleo para los profesionales de la salud, provincia de Córdoba la oferta de servicios se
en particular los médicos. sostuvo siempre de manera universal, abierta a
Recién en el marco de la reforma de la todo aquel que la requiriera, en tanto el Estado se
Constitución Provincial de 1987, y debido a las consideraba garante del derecho a la salud de
nuevas tendencias descentralizadoras de los ser- todos los ciudadanos de la misma.
vicios públicos, se comienza a plantear la necesi- Es recién en el marco de las políticas
dad de acotar la jurisdicción provincial en bene- de reforma sectorial iniciadas a finales de la
ficio de los municipios, para lo cual se inicia el década del '90, con asistencia técnica y finan-
proceso de descentralización de todos los efecto- ciera del BID y BM (25), cuando se empiezan a
res sanitarios correspondientes al primer nivel de elaborar normativas sanitarias que comienzan a
complejidad que culmina en el año 1996. redefinir el sentido de la APS en una dirección
Debe decirse que, históricamente, pero mucho más restringida a la que imperaba en la
de manera más enfática a partir de la citada refor- provincia.
ma constitucional, debido a que lo incorpora de
manera explícita, las diferentes autoridades
ministeriales han sostenido un discurso garantista NUEVA LEGISLACIÓN SANITARIA EN LA
del Estado en relación al derecho a la salud. PROVINCIA DE CÓRDOBA (ARGENTINA):
Además, en los discursos sanitarios provinciales, UN CASO DE REGRESIVIDAD EN LA GARANTÍA
la estrategia de APS aparece como la herramien- DEL DERECHO A LA SALUD
ta más idónea para garantizar este derecho en el
ámbito provincial.
Sin embargo, en la provincia de Desde mediados de la década del '80,
Córdoba, tal como sucedió en la Argentina y en cuando ya empiezan a hacerse evidentes las limi-
la mayoría de los países de América Latina, en las taciones fiscales del Estado provincial, los diver-
últimas tres décadas, ha sido poco lo que se avan- sos gobiernos de la provincia de Córdoba, llevan
zó en la conformación de una red de efectores adelante procesos de transformación del sector
sanitarios consistente con los criterios de la salud provincial con el propósito de mejorar su
Declaración de Alma Ata. Por el contrario, la funcionamiento y adecuarlo al nuevo escenario
implementación de la APS en la provincia fue fiscal y financiero.
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Sin embargo, hay que reconocer que la El sistema de salud se basa en la universalidad de
mayor parte de este proceso se llevó adelante sin la cobertura, con acciones integrales de promo-
modificar, a través de una legislación específica, ción, protección, recuperación y rehabilitación
el sentido de la responsabilidad del Estado pro- de la salud, e incluye el control de los riesgos
vincial en materia sanitaria y los valores que éste biológicos, sociales y ambientales de todas las
debía promover en la materia. personas, desde su concepción. Promueve la
A pesar de que en muchas ocasiones los participación de los sectores interesados en la
procesos de ajuste provincial que involucraron al solución de la problemática sanitaria. Asegura el
sector salud no permitieron cumplir con algunos acceso en todo el territorio provincial, al uso
de los imperativos normativos existentes en la adecuado, igualitario y oportuno de las tecnolo-
materia, los diversos gobiernos provinciales gías de salud y recursos terapéuticos.
siguieron sosteniendo, aunque más no fuera en el
discurso, la responsabilidad del Estado provincial De la lectura de estos dos artículos
en la garantía del derecho a la salud de manera constitucionales se desprende que las obligacio-
universal y la necesidad de conformar sistemas nes que en materia de salud tiene el Estado pro-
de seguridad social con características integrales. vincial son de suma importancia. No solo debe
Estos requerimientos hacia el Estado pro- garantizar el derecho a la salud, sino que debe
vincial surgían de la letra de la nueva Constitución hacerlo de manera universal, igualitaria y
Provincial, reformada en 1987, que había incorpo- mediante la construcción de un sistema de segu-
rado un extenso listado de derechos y garantías en ridad social que alcance a todos los ciudadanos
materia de derechos sociales. Así, es posible leer de la provincia de forma integral. Es posible afir-
en el texto constitucional (26): mar que el mandato constitucional surgido de la
reforma de 1987 se encuentra en sintonía con los
Del trabajador preceptos de la legislación internacional sobre la
Artículo 23. – Todas las personas en la provincia garantía de los derechos sociales.
tienen derecho: Ahora bien, a partir del año 1999, y en
6. A que se prevean y aseguren los medios nece- el marco de una nueva etapa en el proceso de
sarios para atender las exigencias de su vida y de reformas sectoriales, un nuevo gobierno provin-
la familia a su cargo, en caso de accidente, enfer- cial asumido en dicha fecha, lanza un programa
medad, invalidez, maternidad, vejez, situación de reformas para el sector salud que, entre otras
de desempleo y muerte, que tienda a un sistema cosas, propicia la sanción legislativa de una
de seguridad social integral. nueva normativa provincial en la materia, que
expresará la orientación del proceso de transfor-
Salud maciones sectoriales.
Artículo 59. – La salud es un bien natural y social Así, en ese momento, el gobierno pro-
que genera en los habitantes de la provincia el vincial establece un conjunto de acuerdos
derecho al más completo bienestar psicofísico, mediante los cuales organismos financieros inter-
espiritual, ambiental y social. nacionales (BM y BID) se comprometen a finan-
El Gobierno de la Provincia garantiza este ciar el proceso de reforma sectorial a cambio de
derecho mediante acciones y prestaciones pro- un conjunto de políticas que el Estado provincial
moviendo la participación del individuo y de debía llevar adelante en la materia.
la comunidad. Establece, regula y fiscaliza el Para darle marco legal a estos acuerdos
sistema de salud, integra todos los recursos y reformistas se sancionan, en enero de 2000, las tres
concerta la política sanitaria con el Gobierno leyes que genéricamente se conocen como del
Federal, Gobiernos Provinciales, Municipios, e "Nuevo Estado" de Córdoba (Ley Nº 8835 Carta
instituciones sociales públicas y privadas. del Ciudadano, Ley Nº 8836 Modernización del
La Provincia, en función de lo establecido en la Estado y Ley Nº 8837 Incorporación de capital pri-
Constitución Nacional, conserva y reafirma para vado al Sector Público).
sí la potestad del poder de policía en materia de Las leyes fueron presentadas con carácter
legislación y administración sobre la salud. excepcional y, además, dotadas de un espíritu
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refundacional del Estado, no asociándolas a lími- La conformación de este Sistema, según


tes temporales o de gestión alguna. Así, estas el texto legal, tiene un doble propósito. Por un
leyes parecían ser una suerte de nuevo tratado de lado, terminar con la crónica ineficiencia en el
límites entre la sociedad, el Estado y el mercado, uso de los recursos sanitarios y, por el otro,
el cual debía trascender en el tiempo a la propia implementar la estrategia de APS como eje articu-
gestión que las impulsaba. lador del nuevo sistema. Para lograr lo anterior,
Ahora bien, en cuanto a las responsabi- la Ley propicia:
lidades del Estado con relación a los servicios de
salud, también quedan redefinidas en este marco → Integración y articulación de todos los efecto-
legal. La Ley Nº 8835 "Carta del Ciudadano", res en torno al desarrollo de la estrategia de
que pretende erigirse en un nuevo "catálogo" de APS en todos los niveles de complejidad.
deberes y derechos que permitiría estructurar → Determinación de la cobertura básica univer-
hacia el futuro la relación entre Estado y ciudada- sal mediante la definición de una canasta bási-
nos, produce importantes modificaciones al res- ca prestacional.
pecto. Así, a partir de la misma, se hace una inter- → Asignación creciente de los recursos hacia los
pretación absolutamente diferente a la tradicional programas de promoción y prevención en
sobre las responsabilidades del Estado en rela- salud.
ción a los servicios de atención médica. En el → Respeto al criterio de descentralización de los
texto legal puede leerse (27): servicios pero integrándolos en redes de deri-
vación de complejidad creciente.
Artículo 6.– TODAS las personas en la Provincia → Cumplimiento de las acciones de salud
tienen derecho a: mediante el criterio denominado de población
a) Recibir atención médica adecuada en los hos- bajo responsabilidad nominada.
pitales públicos cuando careciera de seguro u → Asignación de una clave única de identifica-
obra social y se encontrara desempleado. Si en el ción sanitaria de personas, a los fines de
momento de requerir el servicio, no existiera implementar la Historia Clínica Única en toda
capacidad asistencial, el hospital deberá derivar- la provincia.
lo a otro centro médico privado a costa del → Coordinación de inversiones con las distin-
Estado Provincial. [Mayúsculas del original] tas jurisdicciones estatales y con el sector
privado.
Pues bien, el nuevo marco normativo → Establecer indicadores de cumplimiento de las
considera que solo un sector determinado de la acciones previstas en la Ley.
población estaría habilitado para exigirle servicios
adecuados de atención médica al Estado, lo que El análisis de la Ley permite realizar
marcaría el pasaje de una concepción universalista algunas consideraciones. En primer lugar, se con-
a otra residual en el terreno de la política sanitaria. sidera que la estrategia de APS debe ser la articu-
Pero además, la comparación con el ladora del Sistema Integrado de Salud Provincial,
texto constitucional, nos evidencia que esta inter- otorgándosele a la misma "status" legal.
pretación "minimalista" de las obligaciones esta- Por otra parte, la aparición de la propues-
tales con relación al derecho a la salud transfor- ta de definir una canasta universal y básica presta-
ma a esta norma en absolutamente regresiva con cional viene a completar el proceso de reconcep-
relación al nivel de obligaciones y responsabili- tualización de las obligaciones del Estado en rela-
dades que en materia sanitaria se desprenden de ción a la salud. Si la Ley N° 8835 hace referencia
la Constitución Provincial. a la población sobre la que el Estado reconoce su
Sin embargo, es con la sanción de la responsabilidad, la Ley N° 9133 lo hace sobre el
Ley N° 9133 "De Garantías Saludables" (28) tipo y cantidad de prestaciones exigibles.
aprobada en noviembre de 2003, cuando el La norma aquí analizada no establece los
Gobierno Provincial explicita los principios sobre criterios con los que se definirá esta canasta básica
los que debe funcionar un Sistema Integrado prestacional, por lo cual no es posible precisar si
Provincial de Atención de la Salud. se trata de un "piso" o un "techo" en términos de
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exigibilidad del derecho a la salud. Sin embargo, tratados internacionales en materia de derechos
debe recordarse aquí que, así como la legislación económicos, sociales y culturales (DESC) debido
internacional sobre la materia reconoce la posibi- a su carácter regresivo en comparación al nivel
lidad de definir mínimos a garantizar y la necesa- de garantías obtenidas con la reforma constitucio-
ria gradualidad a la hora de ampliar el alcance y nal provincial de 1987.
los contenidos de las prestaciones sanitarias, tam- Ahora bien, el proyecto reformista
bién establece que los mínimos definidos deben explicitado a través de estas normas, ha quedado
representar el máximo esfuerzo posible en un inconcluso debido a la volatilidad del escenario
momento determinado y debe explicitarse un político provincial ocasionada, fundamentalmen-
programa progresivo de ampliación de cobertu- te por la finalización del Gobierno provincial que
ras y prestaciones con el fin de alcanzar el máxi- lo había impulsado y por la habitual falta de con-
mo de salud posible. tinuidad y consenso en torno a las políticas sani-
En este sentido, la Ley N° 9133 no esta- tarias provinciales que se evidencia con cada
ría cumpliendo con estos estándares internacio- recambio de autoridades gubernamentales. Sin
nales, lo que le otorgaría, con relación al concep- embargo, la normativa analizada está aún vigen-
to de contenidos mínimos o esenciales, un carác- te, por lo cual consideramos pertinente seguir
ter igualmente regresivo al de la Ley N° 8835. abogando para que la misma se adecúe a los
Finalmente, debe decirse que, aunque estándares internacionales con relación a la
la Ley N° 9133 aparece como un marco regu- garantía del derecho a la salud.
latorio para el conjunto del sistema de salud Sin embargo, adherir a una política de
provincial, el cual debería organizarse en base APS con enfoque de derechos, no se logra a par-
a la estrategia de APS, es necesario advertir tir de una mera reconversión discursiva o legal.
algunos riesgos. Así, en el contexto de interven- Las posiciones puramente "voluntaristas" no
ciones selectivas –tal como lo establece la Ley están en condiciones de sortear las vallas institu-
N° 8835– de la aparición de la idea de canasta cionales que hay que vencer a los fines de imple-
básica prestacional –tal como quedó estableci- mentar una política de APS con enfoque de dere-
do en la Ley N° 9133–, y en un marco de debi- chos. Este objetivo requiere el desarrollo de las
lidad regulatoria estatal para disciplinar al con- capacidades institucionales necesarias, ya que de
junto de actores del sistema de salud provin- ellas se desprenderían las opciones efectivamen-
cial, la estrategia de APS aquí legalizada se te posibles (29).
transformaría en la modalidad estatal de abor- En este sentido, las políticas pasadas
daje de los problemas sanitarios de los sectores actúan como constreñimientos para los cambios.
más vulnerables de la sociedad. Existen programas, proyectos y estructuras que
La perspectiva de una APS renovada y presentan sus propias rutinas y comportamientos
garantizadora del derecho a la salud se vería normalizados sobre los cuales los actores políti-
reducida a una versión "minimalista" y regresiva, cos y los cambios en la legislación tienen poco
que abandonando la pretensión de integralidad, dominio. Las explicaciones presentadas por múl-
se limita a ofrecer prestaciones mínimas y selec- tiples trabajos de investigación sobre microsocio-
tivas a los más pobres. logía administrativa pueden aplicarse a nuestro
caso en estudio. Se ha podido demostrar que la
implementación de nuevos dispositivos de
CAPACIDADES INSTITUCIONALES PARA acción pública tropieza con los hábitos reales de
UNA APS CON ENFOQUE DE DERECHOS los trabajadores involucrados (30).
La estrategia de APS en tanto política
pública obliga al Estado a un enorme esfuerzo de
El análisis de la normativa sanitaria de coordinación y cooperación entre diferentes
la provincia de Córdoba permite constatar la agencias. La APS, podría decirse, obliga a una ges-
vigencia de una legislación contraria a la univer- tión de la intersectorialidad que rompe con los tra-
salización del derecho a la salud. Un entramado dicionales modelos de la gestión pública. Modelos
legal que no se ajustaría a las indicaciones de los centrados en la lógica de la especialización, que
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favorecen la división del trabajo, que priorizan La transversalidad de la APS se apoya en


las estructuras jerárquicas y verticales de mando la construcción de consensos interinstitucionales y
y control. La atomización y la construcción de no en la imposición u orientación sobre "recetas"
compartimentos estancos es la característica de políticas provenientes "desde arriba o desde
sobresaliente de los modelos de gestión centrada afuera". Además, la participación de distintas insti-
en los "sectores". tuciones en la formulación de propuestas consen-
Además, a lo anterior, debe agregarse suadas le otorga mayor legitimidad a los procesos
que la institucionalidad política dominante obsta- de política pública y mejora sus perspectivas de
culiza el desarrollo de políticas intersectoriales: sostenibilidad intertemporal. Finalmente, pero no
la fragmentación de las instituciones y la distribu- de menor importancia, una perspectiva transversal
ción de los Ministerios y Secretarías como recur- de la APS impediría que la misma sea patrimonio
sos de poder que se reparten entre los grupos o de una profesión (los médicos). La estrategia de
líneas que participan del partido gobernante difi- APS, garante del derecho a la salud de manera uni-
culta la intersectorialidad y aumenta sus costos. versal, sostén de un modelo social de salud-enfer-
La introducción de una política de APS medad y generadora de la cooperación interinstitu-
con enfoque de derechos requiere un modelo de cional, requiere de abordajes complejos, plurales e
gestión pública diferente. interdisciplinarios. La transversalización de la APS
La gestión de la APS implica generar se ofrece como el correlato político de la transdis-
una mayor integralidad en las acciones empren- ciplina en el ámbito de la investigación (31).
didas por el aparato público. Apunta a lograr una Pues bien, y retomando la discusión
mayor eficiencia en el uso de los recursos, a la acerca de los principios de obligatoriedad de pro-
vez que una mayor eficacia y efectividad en las gresividad y prohibición de regresividad, es nece-
acciones. Contribuye a articular las distintas pro- sario remarcar que la materialización del ejerci-
puestas sectoriales en función de un objetivo cio de los derechos humanos en el campo de la
común, otorgando una respuesta más integral a salud, no es sencilla. Si bien la existencia de un
las necesidades de la población potenciando un marco normativo internacional es un avance
mejor uso de los recursos. importante, su aplicación efectiva es de suma
Así, en los últimos años, han adquirido complejidad. El aumento progresivo de la aten-
gran importancia las visiones de las políticas públi- ción a la salud y el disfrute pleno de este derecho
cas que sostienen la transversalidad (a), el gobier- guardará relación con las referencias y estándares
no en red (b) y el gobierno multinivel (c); además, que ofrece la categoría del más alto nivel posible
han crecido las situaciones en las que se requieren de salud en cada ámbito local, la cual está vincu-
políticas y/o acciones integrales, lo que ha reforza- lada a las distintas concepciones de salud que
do la necesidad de gestión intersectorial. toma en consideración las maneras en que se
Una perspectiva intersectorial y trans- entiende el bienestar y el orden social. Es necesa-
versal de la APS debería sacar a ésta de espacios rio reconocer que el más alto nivel de salud posi-
limitados, "voluntaristas" y bien intencionados o ble está basado en la cultura que, paradójicamen-
de estructuras externas, técnicamente irreprocha- te, se enfrenta con el carácter transversal y uni-
bles pero absolutamente "desarraigadas" de la versal de los derechos humanos. Una cultura
gestión pública "real". Por el contrario, aquella cuyos cambios, además, no son siempre unívo-
perspectiva debería generar múltiples oportuni- cos ni unidireccionales. Por lo tanto, se requerirá
dades al potenciar los recursos humanos y econó- siempre de una ciudadanía vigilante y crítica,
micos, y que las propuestas adquieran una visión atenta para evitar el retroceso en el nivel de
integral contrarrestando la tendencia a la frag- garantías estatales alcanzadas en el terreno de los
mentación que caracteriza el trabajo estatal. derechos sociales.
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NOTAS FINALES b. Gobierno en red significa el reconocimiento
de la complejidad como elemento intrínseco del
proceso político; un sistema de participación y
a. La transversalidad en la Administración colaboración de actores plurales en el marco de
Pública se da en el momento en el que una o redes plurales y una nueva posición de los poderes
varias políticas públicas son objeto de interés de públicos en los procesos de gobierno, lo que signi-
una o más dependencias o entidades guberna- fica la adopción de nuevos roles e instrumentos.
mentales, de tal modo que, la instrumentación de
acciones gubernamentales, toca necesariamente c. El gobierno multinivel implica la coordinación
dos o más ámbitos de gobierno (federal, estatal o de la actuación de las administraciones en fun-
municipal), con lo cual cada uno de ellos actúa ción de los objetivos a conseguir y los proyectos
en el marco de su responsabilidad, pero siempre a desarrollar en el territorio de que se trate. La
de forma coordinada, a efecto de que estas accio- coordinación de la actuación de los distintos
nes tengan resultados óptimos. niveles no puede articularse por la vía jurídico-
administrativa, sino que es fruto de la negocia-
ción de colaboración de tipo político (32).

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Recibido el 26 de mayo de 2008


Versión final presentada el 29 de septiembre de 2008
Aprobado el 14 de octubre de 2008