FICHA DE INSCRIPCIN

Importante: llenar los datos con letra imprenta, clara y legible.

DATOS PERSONALES

1. Nombres y apellidos: DNI N: ___________________________

NOMBRES APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

2. Fecha de nacimiento: 2.1 Lugar de Nacimiento:

Da: Mes: Ao Dist: Prov: Dpto:

3. Telfono:
Trab: Dom: Cel: RPM: ________________
RPC: ________________

4. Correo Electrnico: (Escribir claro, legible y con letra imprenta)

Trabajo:

Privado:

DATOS LABORALES

5. Profesin: _________________________________ 5.1 Especialidad: ______________________________

6. Cargo que desempea:

7. DIRESA / DISA / RED / MICRORED / ESTABLECIMIENTO DE SALUD al que corresponde:

8. Situacin laboral: Nombrado ( ) Contratado ( )

9. Tiempo de servicios: En su Institucin: __________

10. Formacin
Universidad / Instituto Ao Trmino GRADO Ttulo
1
2

11. Especialidad y otras capacitaciones relacionadas a la temtica tratada

Universidad/Institucin Inicio Trmino Especialidad

1
2