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RESUMEN INFORMATIVO

SEGURO ONCOLOGICO NACIONAL

A. INFORMACION GENERAL
1. Compaa de Seguros
El Pacfico Peruano Suiza Compaa de Seguros y Reaseguros
Web: www.pacificoseguros.com
Lima Sede Principal
Calle Juan de Arona N 830, San Isidro, Lima.
Telfono: (01) 513 4000

La COMPAIA cuenta con agencias a nivel nacional, cuya informacin se encuentra en


la web.

2. Forma y lugar de pago de la prima


Mediante afiliacin a dbito automtico ya sea con tarjeta de dbito o con tarjeta de
crdito, o mediante pago directo en las oficinas de la COMPAIA.
Los detalles de la forma de pago se encuentran sealados en el Convenio de Pago, que
se entrega junto con la Pliza.

3. Lugar autorizado para solicitar la cobertura del seguro


El ASEGURADO cuenta con diferentes formas de atencin para solicitar la cobertura,
ya sea al crdito en cualquier establecimiento hospitalario de la red de proveedores
mdicos de la COMPAA o mediante atencin por reembolso. En el artculo 9 de las
Condiciones Generales se detallan los tipos de atencin.

Podr llamar a la Central de Emergencias y Asistencias al 01 415 1515 o acercarse


personalmente a las oficinas de PACIFICO SEGUROS.

4. Atencin de reclamos
En caso de reclamos el ASEGURADO podr ingresar a la web
www.pacificoseguros.com o llamar a la Central de Informacin y Ventas al telfono 01
513 5000. As mismo puede acercarse personalmente a las oficinas de PACIFICO
SEGUROS.

5. Instancias para presentar reclamos y/o denuncias


Se informa al ASEGURADO que existen diferentes instancias para presentar reclamos
en contra de la COMPAA, como son:

Defensora del Asegurado:


En tanto el monto del siniestro no supere los US$50,000.00 el CONTRATANTE y/o
ASEGURADO puede recurrir a la Defensora del Asegurado. Web:
www.defaseg.com.pe Telefax: 01 446-9158, Direccin: Arias Araguez 146, San Antonio
Miraflores, Lima.

Superintendencia de Banca, Seguros y Administradoras Privadas de Fondos de


Pensiones:
Plataforma de Atencin al Usuario, Telfono: (511) 630 9005, Direccin:Jr. Junn N
270, Centro Histrico - Lima, Web: www.sbs.gob.pe
ADECUADO A LEY 29946

INDECOPI:
Direccin: Calle de la Prosa 104, San Borja - Lima, Telfono: (511) 224 7777, Web:
www.indecopi.gob.pe

6. Cargas que condicionan el riesgo


El presente seguro presenta obligaciones que debe cumplir el ASEGURADO, cuyo
incumplimiento podra afectar el pago de la indemnizacin a las que tendra derecho.

7. Agravacin del riesgo


Dentro de la vigencia del contrato del seguro, el ASEGURADO se encuentra obligado a
informar a la empresa los hechos o circunstancias que agraven el riesgo asegurado.

B. INFORMACIN DE LA PLIZA DE SEGURO


1. Principales riesgos cubiertos
El seguro cubre los gastos necesarios correspondientes exclusivamente al tratamiento
del Cncer, sea de atencin mdica hospitalaria o ambulatoria. Las principales
coberturas oncolgicas son:
Quimioterapia
Radioterapia
Terapias Biolgicas
Patologas por consecuencia del tratamiento oncolgico, entre otras.

Las dems coberturas se encuentran sealadas en el artculo 5 de las Condiciones


Generales de la Pliza.

2. Exclusiones y gastos no cubiertos


Este seguro tiene 21 exclusiones y gastos no cubiertos. Recomendamos leer el artculo
6 de las Condiciones Generales de la Pliza.

3. Condiciones de acceso y lmites de permanencia


El ASEGURADO para acceder al seguro debe residir en el Per y gozar de buena
salud, salvo lo declarado en la Solicitud de Seguro. La edad lmite de ingreso del
ASEGURADO y sus dependientes se establece en las Condiciones Particulares.
Ms especificaciones se detallan en el artculo 2 de las Condiciones Generales

4. Resolucin sin expresin de causa


El ASEGURADO podr resolver el contrato de seguro de manera unilateral y sin
expresin de causa, sin ms requisito que una comunicacin enviada por cualquiera de
los mecanismos de comunicacin acordados,con una anticipacin no menor a treinta
(30) das calendarios. En caso de contratacin por mecanismos de comercializacin a
distancia, el ASEGURADO podr comunicar su decisin de resolver el contrato
mediante la misma forma utilizada para la contratacin del seguro.
Lo indicado as como las dems causales de resolucin del contrato se encuentran
sealadas en el artculo 30de las Condiciones Generales de la Pliza.

5. Modificaciones del contrato durante la vigencia del seguro


De acuerdo a lo establecido en el artculo 30 de la Ley 29946, durante la vigencia del
contrato PACFICO SEGUROS no puede modificar los trminos contractuales pactados
ADECUADO A LEY 29946

sin la aprobacin previa y por escrito del ASEGURADO, quien tiene derecho a analizar
la propuesta y tomar una decisin en el plazo de treinta (30) das desde que la misma le
fue comunicada. La falta de aceptacin de los nuevos trminos no genera la resolucin
del contrato, en cuyo caso se debern respetar los trminos en los que el contrato fue
acordado.
Ms especificaciones se detallan en el artculo 22 de las Condiciones Generales

6. Procedimiento para la solicitud de cobertura en caso de un siniestro

El ASEGURADO y/o sus DEPENDIENTES inscritos podrn hacer uso de los beneficios
establecidos en las Condiciones Particulares de la Pliza debiendo cumplir con los
requisitos y procedimientos siguientes:
a) Presentarse a una cita con la Consejera Oncolgica para tener una reunin de
orientacin. En caso el ASEGURADO viva en provincias o en caso de
impedimento, la orientacin se podr realizar telefnicamente. LA COMPAA
orientar al ASEGURADO acerca de los beneficios, coberturas, red de
proveedores oncolgica, limitaciones, exclusiones y en general sobre los
alcances de la Pliza.
b) Presentar en la reunin de Consejera Oncolgica en original el Informe Antomo
Patolgico Histolgico positivo para Cncer, extendido por un profesional mdico
especialista. En caso el ASEGURADO viva en provincias o en caso de
impedimento podr presentarlo en las oficinas de LA COMPAA.

En caso de requerir atencin mdica el ASEGURADO podr optar por alguna de las
siguientes modalidades:
a) Atencin al crdito (en proveedores mdicos afiliados a la red de pacfico seguros)
Bajo este sistema el ASEGURADO podr hacer uso de su seguro en cualquier
proveedor mdico afiliado a la red de PACFICO SEGUROS, pagando solamente los
COPAGOS y/o COASEGUROS que se establezca en la TABLA DE BENEFICIOS y
gastos no cubiertos por la pliza.
b) Atencin a reembolso (fuera de la red de proveedoresmdicos afiliados). Aplica el
tarifario Pacfico por lo cual puede no reconocerse la totalidad de lo efectivamente
gastado por el ASEGURADO.
Ms especificaciones se detallan en el artculo 10 de las Condiciones Generales.
ADECUADO A LEY 29946

SEGURO ONCOLGICO NACIONAL

CONDICIONES GENERALES

INDICE

INTRODUCCIN

CONDICIONES TCNICAS

Artculo 1 Objeto del seguro


Artculo 2 Personas asegurables
Artculo 3 Beneficio mximo asegurado por persona
Artculo 4 Periodo de carencia
Artculo 5 Beneficios y gastos cubiertos
Artculo 6 Gastos no cubiertos y exclusiones
Artculo 7 Copago y coaseguro
Artculo 8 Relacin de clnicas y centros mdicos de la red de proveedores oncolgica
en Lima y en provincias

CONDICIONES OPERATIVAS

Artculo 9 Sistemas de atencin


Artculo 10 Procedimiento para solicitar la cobertura en caso de siniestro
Artculo 11 Uso de clnicas y centros mdicos fuera de la red de proveedores oncolgica
Artculo 12 Liquidacin de gastos y pago de beneficios

CONDICIONES LEGALES

Articulo 13 Contrato de seguro


Articulo 14 Objeto del seguro
Articulo 15 Bases del contrato
Articulo 16 Diferencias entre la propuesta y la pliza
Articulo 17 Declaraciones
Articulo 18 Residencia
Articulo 19 Coberturas y exclusiones
Articulo 20 Procedimiento para el tratamiento de las Preexistencias
Articulo 21 Vigencia de la pliza, continuidad de la cobertura, ajustes y modificaciones del
contrato
Articulo 22 Modificaciones de Condiciones Contractuales
Articulo 23 Determinacin de la prima y ajuste
Articulo 24 Incumplimiento del pago de la prima efectos
Articulo 25 Rehabilitacin
Articulo 26 Agravacin del riesgo deber de informar
Articulo 27 Indemnizacin de los Siniestros
Articulo 28 Nulidad del contrato de seguro
Articulo 29 Resolucin del contrato
Articulo 30 Terminacin de la cobertura
Articulo 31 Reticencia y/o declaracin inexacta
Articulo 32 Revisin de los siniestros
Articulo 33 Solicitud de cobertura fraudulenta
ADECUADO A LEY 29946

Articulo 34 Subrogacin y otros seguros


Articulo 35 Informacin mdica e historia clnica
Articulo 36 Comunicaciones y domicilio de las partes
Articulo 37 Prescripcin liberatoria
Articulo 38 Mecanismos de solucin de controversias
Articulo 39 Defensora del asegurado
Articulo 40 Tributos
Articulo 41 Reclamos por insatisfaccin de los asegurados
Articulo 42 Derecho de arrepentimiento
Articulo 43 Base legal

GLOSARIO DE TRMINOS
ADECUADO A LEY 29946

INTRODUCCIN

De conformidad con las declaraciones contenidas en la Solicitud de Seguro presentada por


el Solicitante, en adelante el ASEGURADO cuya veracidad constituye causa determinante
para la celebracin del presente contrato; y de acuerdo a lo establecido en estas
CONDICIONES GENERALES, y en las Condiciones Particulares, Especiales, Endosos y
Anexos que se adhieran a esta Pliza, El Pacfico Peruano Suiza Compaa de Seguros y
Reaseguros, en adelante denominada LA COMPAA, conviene en asegurar al
ASEGURADO y a sus DEPENDIENTES de ser el caso, contra los riesgos expresamente
sealados en la Tabla de Beneficios inserta en las Condiciones Particulares de la Pliza en
los trminos y condiciones siguientes:

CONDICIONES TCNICAS

Artculo 1
OBJETO DEL SEGURO
En virtud del presente Contrato de Seguro, LA COMPAA conviene en amparar al
ASEGURADO pagando todos los gastos necesarios correspondientes exclusivamente al
tratamiento de la enfermedad diagnosticada como Cncer, nicamente a nivel nacional, sea
atencin mdica hospitalaria o ambulatoria, hasta el lmite del Beneficio Mximo Asegurado
por Persona, de acuerdo a las Condiciones Particulares de la Pliza. Es requisito para que
se active la Pliza, que la enfermedad est diagnosticada y sustentada con el
correspondiente Informe Antomo Patolgico Histolgico con resultado positivo para
Cncer.

El alcance de los beneficios, lmites, coberturas y los aspectos importantes del


seguro se establecern en las Condiciones Particulares de la Pliza.

Artculo 2
PERSONAS ASEGURABLES
Sujeto a lo establecido en las Condiciones Particulares de la Pliza, podr asegurarse
cualquier persona que goce de buena salud y que haya pasado por el proceso de
evaluacin de LA COMPAA. Este seguro ampara al ASEGURADO y podra amparar
como DEPENDIENTES al cnyuge o conviviente as como a sus familiares hasta el cuarto
grado de consanguinidad o segundo de afinidad. EL DEPENDIENTE se considerar
asegurado siempre que aparezca como tal en las condiciones particulares de la POLIZA.

La edad de ingreso de los ASEGURADOS y DEPENDIENTES se establecer en las


Condiciones Particulares de la Pliza.

Artculo 3
BENEFICIO MXIMO ASEGURADO POR PERSONA
La COMPAA ser responsable de amparar las coberturas establecidas en la Tabla de
Beneficios inserta en las Condiciones Particulares de la Pliza durante la vigencia de la
misma y hasta los lmites establecidos en ella.

Los gastos pagados por la COMPAA durante la vigencia anual de la Pliza, no podrn
exceder en ningn caso el lmite contratado como Beneficio Mximo Anual especificado en
la Tabla de Beneficios.
ADECUADO A LEY 29946

El Beneficio Mximo Anual contratado aplica independientemente para cada ASEGURADO


y es consumido segn las atenciones mdicas que realice cada uno de ellos. En caso de
consumir totalmente el Beneficio Mximo Anual no se proceder a su rehabilitacin, hasta la
siguiente vigencia del seguro, siempre que haya continuidad.

Artculo 4
PERODO DE CARENCIA
La Pliza estar sujeta a un periodo de carencia cuya duracin se establecer en las
Condiciones Particulares de la Pliza.
La enfermedad de Cncer que se inicie o se detecte durante el perodo de carencia, NO se
encontrar cubierta por esta Pliza.

Artculo 5
BENEFICIOS Y GASTOS CUBIERTOS
Sujeto a lo establecido en estas Condiciones Generales, este Seguro nicamente cubrir los
gastos derivados del tratamiento de la enfermedad de Cncer a nivel nacional. Tendr las
coberturas sealadas en la Tabla de Beneficios, hasta el lmite del Beneficio Mximo
Asegurado por Persona.

Para los trminos de la presente Pliza se entender por Cncer a la enfermedad que se
manifiesta por la presencia de clulas malignas con crecimiento descontrolado as como a la
invasin de tejidos, incluyendo la extensin directa y metstasis o grandes nmeros de
clulas malignas en los sistemas circulatorios o linfticos.

Los tratamientos cubiertos bajo la presente Pliza comprendern nicamente los siguientes:
Ciruga Oncolgica, Quimioterapia, Terapia biolgica y Radioterapia.

Se entiende por Ciruga Oncolgica, la realizada por un mdico con especialidad de


Cirujano Onclogo.

Se entiende por Quimioterapia, a los esquemas de tratamiento de oncologa clnica con


frmacos antineoplsicos.

Se entiende por Terapia Biolgica a los tratamientos de ltima generacin con


modificadores de la respuesta biolgica: anticuerpos monoclonales, factores estimulantes de
colonia e inmunoterapia.

Se entiende por Radioterapia, la aplicacin de radiaciones ionizantes emitidas por equipos


como el acelerador lineal, diseadas especialmente para el tratamiento de tumores
localizados.

Para la aprobacin de la cobertura de cada caso oncolgico especfico a tratar, resulta


indispensable que los tratamientos de Quimioterapia, Terapia Biolgica, as como las dems
terapias oncolgicas prescritas cumplan, para el tipo de cncer diagnosticado,
simultneamente las dos condiciones que se mencionan a continuacin:
Hayan concluido exitosamente la Fase III de su ensayo clnico (es decir que demuestre su
eficacia en el tratamiento oncolgico), y se encuentren calificadas como beneficiosas por las
categoras de evidencia y consenso 1 o 2A en la Clinical Practice Guidelines in Oncology
de los protocolos de la National Comprehensive Cancer Network (NCCN) de Estados
Unidos de Amrica. b) Que los procedimientos oncolgicos (Ciruga oncolgica,
ADECUADO A LEY 29946

Radioterapia, exmenes auxiliares) se encuentren dentro de los protocolos establecidos por


la NCCN, segn las categoras 1 o 2A.

Para mayor informacin sobre la organizacin National Comprehensive Cancer Network


(NCCN). Srvase revisar la siguiente pgina web: www.nccn.org.

Los gastos cubiertos por la Pliza se detallan a continuacin y sus alcances se establecern
en la Tabla de Beneficios inserta en las Condiciones Particulares de la Pliza:

En caso de ATENCION AMBULATORIA (sin hospitalizacin) se cubrir:

a) Exmenes Inmuno Histoqumico e Histopatolgico.


b) Exmenes de laboratorio y/o servicios de imgenes y/u otros procedimientos.
c) Honorarios mdicos por intervencin quirrgica, por tratamiento o visita
hospitalaria, ayudanta o administracin de anestesia.
d) Medicamentos no oncolgicos, oxgeno, anestsicos y otros materiales e
insumos necesarios relacionados con el tratamiento oncolgico, incluidos los
insumos necesarios para la transfusin sangunea, debidamente justificados.
e) Medicina Nuclear, que comprende: PETScan, PET/CT, gammagrafa sea,
yodoterapia, rastreo tiroideo de acuerdo a lo establecido en las Condiciones
Particulares de la Pliza.
f) Quimioterapia, Radioterapia y Terapia Biolgica, segn las categoras de
evidencia y consenso 1 o 2A de la NCCN de los Estados Unidos de Amrica y que
hayan culminado satisfactoriamente sus estudios de Fase III.
g) Radiologa, que comprende: ecografas, Rayos X de trax, Radioterapa
convencional y 3D, Resonancia magntica, tomografa computarizada y cualquier
otro examen o estudio especializado requerido y debidamente justificado de
acuerdo a la NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology de los protocolos del
National Comprehensive Cancer Network (NCCN), segn las categoras de
evidencia y consenso 1 o 2A de la NCCN de los Estados Unidos de Amrica y que
hayan culminado satisfactoriamente sus estudios de Fase III.
h) Salas de Quimioterapia, operaciones y de recuperacin.

En caso de HOSPITALIZACION se cubrir:

a) Todo lo sealado precedentemente en ATENCION AMBULATORIA


b) Habitacin estndar, individual o bipersonal.

Articulo 5 COBERTURAS Y BENEFICIOS ESPECIALES

Adicionalmente a las coberturas indicadas, LA COMPAA podr otorgar coberturas y


beneficios especiales.
Las coberturas y beneficios especiales y sus alcances se especificarn en la Tabla de
Beneficios inserta en las Condiciones Particulares de la Pliza:

a) ALIMENTACIN PARA EL ACOMPAANTE


Servicio de alimentacin gratuita compuesto por 1 desayuno, 1 almuerzo y 1 cena
estndar por da, que la clnica servir a UN acompaante del paciente oncolgico
hospitalizado, durante el tiempo que dure el internamiento.
ADECUADO A LEY 29946

b) AMBULANCIA TERRESTRE
Cubre el traslado del ASEGURADO desde la clnica o centro mdico a su domicilio
u otro proveedor mdico que requiera para su tratamiento por falta de capacidad
resolutiva, previa indicacin del mdico tratante. Tiene limitaciones geogrficas
segn se establece en la Tabla de Beneficios.

c) CIRUGA DE HALLAZGO
Cuando en una ciruga comn se encuentra Cncer y se procede a realizar la
correspondiente ciruga oncolgica; LA COMPAA pagar los gastos generados
nicamente por el acto quirrgico oncolgico, siempre que no haya habido
diagnstico presuntivo de Cncer previo a la ciruga y siempre y cuando el
hallazgo sea sustentado con el correspondiente Informe Antomo Patolgico
Histolgico positivo para Cncer.

d) CIRUGIA POR SOSPECHA ONCOLGICA INICIAL


Para aquellos casos en que no sea factible realizar la biopsia o ciruga, previa
evaluacin y aprobacin de LA COMPAA, y siempre que la documentacin
alcanzada sustente el Cncer con exmenes auxiliares y de ayuda diagnostica, se
cubrirn los gastos incurridos para el tratamiento, seguimiento y control del
Cncer desde la fecha de dicha aprobacin.

En caso que se obtenga el informe Antomo Patolgico Histolgico y ste no


confirme la enfermedad de Cncer, los gastos sern cubiertos por el
ASEGURADO.

e) CIRUGA RECONSTRUCTIVA POR CIRUGA ONCOLGICA MUTILANTE


Se reconocer la reconstruccin en caso se d una operacin de extirpacin y
est dae alguna parte estructural del cuerpo, se realizara una ciruga
reconstructiva para solucionar o mitigar el dao. No es considerada una operacin
esttica. No garantiza recuperacin funcional.

f) COBERTURA DE PRTESIS INTERNAS


Se cubrir una prtesis interna, en caso fuera necesario, para recuperar la
estructura afectada del cuerpo. No estn cubiertas las prtesis de las
extremidades.

g) CUIDADO PALIATIVO EN EL HOGAR Y TERAPIA DEL DOLOR


Servicio temporal de asistencia parcial o complementaria que estar sujeto a
evaluacin mdica de parte del mdico onclogo designado por la COMPAIA.
Dicho servicio incluye la implementacin de una cama clnica mecnica,
soluciones para hidratacin, bomba de infusin, oxmetro, oxgeno y servicio de
enfermera o tcnica en enfermera hasta un mximo de 12 horas en horario diurno,
siempre y cuando tenga la indicacin del mdico designado por LA COMPAA y
otros de acuerdo a evaluacin del mdico y de la cobertura.

Este beneficio es nicamente para aqul paciente terminal, que debido a su


condicin mdica slo requiera solo manejo exclusivo del dolor, y que no requiera
tratamiento oncolgico (bajo cualquiera de sus modalidades, incluyendo el
tratamiento paliativo relacionado directamente a la neoplasia). El tratamiento que
se aplicara dentro de este beneficio es nicamente para el manejo del dolor.
ADECUADO A LEY 29946

Se otorga una nica vez

LA COMPAA brindar el servicio de acuerdo a lo establecido en las condiciones


particulares.

h) CONSEJERA ONCOLGICA
La Unidad de Consejera Oncolgica (UCO) se encarga de asesorar
permanentemente a los ASEGURADOS y sus familiares sobre la enfermedad
diagnosticada y los tratamientos disponibles. Asimismo, los orientan sobre el uso
del seguro y todos sus beneficios.

i) DESPISTAJE ONCOLGICO
Plan preventivo oncolgico diseado para detectar oportunamente la enfermedad
de Cncer segn edad, sexo y tiempo de permanencia en el seguro, que se hace
efectivo a partir de la primera renovacin de la POLIZA, de acuerdo a lo indicado
en las CONDICIONES PARTICULARES de la pliza.

j) CHEQUEOS ONCOLGICOS PREVENTIVOS


Plan preventivo oncolgico diseado para detectar oportunamente la enfermedad
del Cncer, otorga al ASEGURADO consistente en descuentos preferenciales a
cargo del ASEGURADO con proveedor(es) designado(s) en las CONDICIONES
PARTICULARES.

k) TRATAMIENTO DE PATOLOGAS COMO CONSECUENCIA DEL TRATAMIENTO


ONCOLGICO
Se cubrirn nicamente las patologas que se presenten, dentro de los plazos
establecidos en las condiciones particulares de la pliza, luego de realizada la
aplicacin del respectivo tratamiento oncolgico (Quimioterapia, Radioterapia,
Terapia Biolgica o Ciruga Oncolgica). Slo se cubrirn las patologas sealadas
en la Tabla de Beneficios inserta en las Condiciones Particulares.

l) TRATAMIENTO PSICOLGICO
Otorga al ASEGURADO descuentos preferenciales con proveedores designados
por la COMPAA.

m) GASTOS DE SEPELIO
En caso de fallecimiento del ASEGURADO por la enfermedad de Cncer, y siempre
y cuando la pliza haya sido activada, se cubre los gastos por concepto de
funeral. Atencin de acuerdo a lo indicado en las condiciones particulares de la
pliza.

n) NUTRICIONISTA
En caso sea medicamente necesario que el ASEGURADO acuda a un nutricionista
a consecuencia de la enfermedad de Cncer, LA COMPAA brindar nicamente
la consulta de acuerdo a lo establecido en las condiciones particulares.

o) NUTRICIN PARENTERAL
Alimentacin endovenosa para pacientes que por una ciruga oncolgica o
progresin del Cncer no pueden alimentarse en forma enteral, previa aprobacin
de la compaa. No se brinda a los pacientes que estn usando el beneficio de
ADECUADO A LEY 29946

cuidado paliativo en el hogar. Atencin nicamente en clnicas o proveedores


afiliados detallados en las CONDICIONES PARTICULARES.

p) PET SCAN Y PET/CT


Procedimiento de diagnstico por imagen no invasivo que evala la actividad
metablica de los tumores y la perfusin en varios rganos del cuerpo humano, se
utiliza para el seguimiento del tratamiento de pacientes con Cncer.

q) RADIOCIRUGA
Tratamiento con radioterapia de ltima generacin.

r) RECONSTRUCCIN MAMARIA Y DE PEZN


Se reconocer la operacin de reconstruccin mamaria independientemente de la
tcnica que se use y considerando las etapas necesarias para la reconstruccin,
de acuerdo a las categoras de evidencia y consenso 1 o 2A de la NCCN de los
Estados Unidos de Amrica. Slo por nica vez por mama, en pacientes a quienes
se les haya realizado Mastectoma Radical o Total por Cncer de mama durante la
vigencia de la pliza, an cuando sta haya sido efectuada sin hacer uso de este
seguro. Se reconocern las complicaciones de la reconstruccin mamaria que
ocurran dentro de las 3 semanas posteriores de realizada cada fase de la
reconstruccin, la cual no podr tener una duracin mayor a un ao. Incluye la
ciruga de reconstruccin del complejo areola-pezn.

s) SEGUNDO CNCER PRIMARIO


Se cubre cualquier otro cncer diferente histolgicamente al primero cubierto por
la Pliza.

t) SEGUNDA OPININ MDICA NACIONAL (PARA CIRUGAS ELECTIVAS)


Se cubre la opinin de otro cirujano con respecto a una decisin quirrgica previa
sobre la cual EL ASEGURADO tiene una duda razonable.

u) SEGUNDA OPININ MDICA INTERNACIONAL (PARA CIRUGAS ELECTIVAS)


Se cubre la opinin de un cirujano en el extranjero que LA COMPAIA gestionar
cuando as lo considere necesario al existir una duda razonable en cuanto una
decisin quirrgica y en la que la NCCN no tenga una clara definicin. Para este fin
se enva el expediente mdico al extranjero.

v) TRASPLANTE DE MDULA SEA


Sujeto a la permanencia en el presente seguro por un plazo mayor a 24 meses, el
cual tiene prioridad frente al periodo de espera de la NCCN, se otorgar esta
cobertura a nivel nacional solo en establecimientos que cuenten con la
autorizacin para realizar estos procedimientos expedidos por la ONDT
(Organismo Nacional de Donacin y Trasplante) del MINSA, y de acuerdo a las
categoras de evidencia y consenso 1 o 2A de la NCCN de los Estados Unidos de
Amrica. Se cubrirn los gastos ambulatorios u hospitalarios, incluyendo los
exmenes de histocompatibilidad del donante designado.

En relacin con los gastos del donante, se cubren los relacionados al acto propio
de la donacin, los servicios y equipos requeridos para trasplante de rganos
humanos del donante y del receptor. No se cubrirn los gastos de la busqueda del
donante, esto incluye gastos de los candidatos y del donante.
ADECUADO A LEY 29946

w) TRASLADO EN TERRITORIO NACIONAL


Siempre que en la localidad donde se encuentre el ASEGURADO no exista la
capacidad resolutiva ni la infraestructura mdica necesaria para su atencin
hospitalaria, y con la previa autorizacin y certificacin del mdico tratante, se
cubrirn nicamente los gastos de transporte areo o terrestre en lnea comercial
hacia el establecimiento de salud con capacidad resolutiva ms prximo, de
acuerdo a lo establecido en el condicionado particular; previa autorizacin de la
COMPAIA. Este beneficio no cubre los gastos de alojamiento ni alimentacin.

x) TRATAMIENTOS DE LTIMA GENERACIN


Tratamientos de ltima generacin con modificadores de la respuesta biolgica:
anticuerpos monoclonales, factores estimulantes de colonia e inmunoterapia.

y) COACH ALIADA
Servicio personal que lo asistir en lo mdico, emocional y administrativo.
Beneficio nicamente en el Centro Oncolgico Aliada.

z) FISIOTERAPIA
Terapia fsica y rehabilitacin ambulatoria, cuando sea mdicamente necesario.
Beneficio nicamente en el Centro Oncolgico Aliada

aa) PELUCAS, TURBANTES Y PAUELOS


Uso de pelucas, turbantes y pauelos. Beneficio nicamente en el Centro
Oncolgico Aliada.

Artculo 6
GASTOS NO CUBIERTOS Y EXCLUSIONES
Queda entendido y convenido que la presente Pliza no cubre ningn tratamiento o
gasto en relacin o como resultado de cualquier enfermedad que NO sea Cncer, tal
como se define en esta Pliza.

Asimismo, este seguro no cubrir los gastos derivados y/o relacionados y/o a
consecuencia de:
a) Atenciones y/o tratamientos practicados por personas que no sean mdicos
profesionales colegiados.
b) Cambio de prtesis una vez concluido el procedimiento de reconstruccin
mamaria.
c) Cncer que se haya detectado durante el perodo de carencia.
d) Chequeos mdicos que no se encuentren sealados en la Tabla de Beneficios,
tratamientos psicolgicos, psiquitricos, kinsicos, estticos y de rehabilitacin.
e) Ciruga plstica y/o esttica y/o reparadora as como tratamientos para
embellecimiento, as sea indicado como consecuencia de un tratamiento cubierto
por esta Pliza, excepto la reconstruccin mamaria.
f) Compra de sangre, plasma, hemoderivados, tejidos y rganos.
g) Compra o alquiler de cualquier equipo mdico, tales como: glucmetro,
termmetro, tensimetro, respirador o ventilador mecnico, pulsoximetro,
nebulizadores, cama clnica, aspiradores, dispositivos CPAP, sillas de ruedas,
muletas, equipos ambulatorios para rehabilitacin y cualquier otro que surja en el
futuro que se considere equipo mdico de acuerdo a lo definido en el Glosario de
trminos.
ADECUADO A LEY 29946

h) Contaminacin nuclear, as como enfermedades ocupacionales.


i) Cuidados, atenciones o tratamientos de enfermera particular, as como gastos de
transporte y/o alojamiento, que no sean los especficamente cubiertos por esta
Pliza de acuerdo a lo establecido en las Condiciones Particulares.
j) Dispositivos o implantes mdicos de naturaleza mecnica o electrnica, tales
como: implante coclear, neuroestimulador cerebral, marcapaso cardiaco,
dispositivos intervertebrales o interespinosos y cualquier otro que surja en el
futuro que se considere dispositivos o implantes mdicos de acuerdo a lo
definido en el Glosario.
k) ENFERMEDADES Y/O CONDICIONES PREEXISTENTES. entendidas como
aqullas as definidas en el GLOSARIO de la Pliza, no considerndose como
PREEXISTENCIAS a las enfermedades por las que el ASEGURADO haya recibido
cobertura durante la vigencia de una pliza de enfermedades o asistencia mdica
emitida por la COMPAA u otra compaa de seguros registrada en la
Superintendencia de Banca, Seguros y AFPs, en el perodo inmediatamente
anterior a la contratacin de la presente Pliza.
l) Gastos pagados directamente por EL ASEGURADO y/o sus dependientes para su
tratamiento de Cncer no reconocidos por esta pliza.
m) Procedimientos que NO cuenten con la recomendacin de las guas clnicas de la
NCCN, segn las categoras de evidencia y consenso 1 o 2A de la NCCN de los
Estados Unidos de Amrica y que hayan culminado satisfactoriamente sus
estudios de Fase III. .
n) Pruebas de laboratorio y exmenes genticos de valor pronstico para el
tratamiento del Cncer.
o) Prtesis externas e internas, excepto la prtesis mamaria en caso de mastectoma
cubierta por sta pliza.
p) Psicofrmacos y productos no medicinales.
q) Suministro y administracin de albmina humana, plasma rico en plaquetas ni
tratamientos que impliquen el uso de clulas madre, como excepcin para el
Trasplante de Medula
r) Tratamientos de medicina alternativa y/o complementaria.
s) Tratamientos de Quimioterapia as como la(s) terapias (s) oncolgica(s)
prescrita(s) que NO hayan concluido exitosamente la Fase III de su ensayo clnico
(es decir que no se demuestre su eficacia en el tratamiento oncolgico) y adems
que NO se encuentren calificadas como beneficiosas por las categoras de
evidencia y consenso 1 o 2A en la Clinical Practice Guidelines in Oncology de los
protocolos de la National Comprehensive Cancer Network (NCCN) de los Estados
Unidos de Amrica y que hayan culminado satisfactoriamente sus estudios de
Fase III.
t) Tratamientos o procedimientos catalogados como profilcticos y tratamientos y/o
procedimientos experimentales.
u) Vitaminas, complementos y suplementos alimenticios o nutricionales, productos
nutracuticos, productos de propiedades antiastnicas, nootrpicos,
reconstituyentes, energizantes, estimulantes de funciones intelectuales
cerebrales, estimulantes del apetito y anablicos

Si uno o varios siniestros que debieron ser rechazados por encontrarse excluidos en
la Pliza hubiese sido cubierto por error, LA COMPAA no estar obligada a
continuar asumiendo el gasto por atenciones relacionadas a dicho siniestro a partir
de la fecha de identificacin del error.
ADECUADO A LEY 29946

Artculo 7
COPAGO Y COASEGURO
El Copago es el monto fijo que el ASEGURADO debe pagar directamente cada vez que
asiste al proveedor oncolgico de la red de LA COMPAA en el momento en que se le
brindan los servicios cubiertos, ya sea en una atencin ambulatoria o en un tratamiento
hospitalario. Los conceptos en los cuales se aplica Copagos se especifican en la Tabla de
Beneficios inserta en las Condiciones Particulares.

El Coaseguro es el porcentaje del gasto que el ASEGURADO debe pagar directamente


cada vez que asiste al proveedor oncolgico de la red de LA COMPAA en el momento en
que se le brindan los servicios cubiertos, ya sea en una atencin ambulatoria o en un
tratamiento hospitalario. Los conceptos en los cuales se aplica Coaseguros se especifican
en la Tabla de Beneficios inserta en las Condiciones Particulares.

Una misma atencin puede estar afecta a Copago y Coaseguro.

Artculo 8
RELACION DE CLINICAS Y CENTROS MEDICOS DE LA RED DE PROVEEDORES
ONCOLGICA EN LIMA Y EN PROVINCIAS
La relacin de clnicas y centros mdicos de la red de proveedores oncolgica en Lima y en
provincias se especificarn en las Condiciones Particulares de la Pliza.

LA COMPAA podr modificar la relacin de clnicas y centros mdicos de la red de


proveedores oncolgica en Lima y provincias en caso fuera necesario, buscando preservar
un servicio de salud de calidad. En caso que esto suceda y exista una hospitalizacin en
curso, se otorgar la atencin en la clnica excluida hasta el alta del ASEGURADO y/o
DEPENDIENTE.

CONDICIONES OPERATIVAS

Articulo 9
SISTEMAS DE ATENCIN
El ASEGURADO podr hacer uso del seguro nicamente a travs de uno de los Sistemas
de Atencin sealados a continuacin, en los trminos que se establecern en la Tabla de
Beneficios inserta en las Condiciones Particulares de la Pliza:

1. A CRDITO (DIRECTA EN CLNICAS Y CENTROS MDICOS DE LA RED DE


PROVEEDORES ONCOLGICA)
Bajo este sistema el ASEGURADO deber acudir exclusivamente a las clnicas y centros
mdicos de la red de proveedores oncolgica indicada en la Tabla de Beneficios inserta
en las Condiciones Particulares de la Pliza.
LA COMPAA emitir una Carta de Garanta para reconocer los gastos cubiertos en
casos de hospitalizacin o atencin ambulatoria en el Per.

2. POR REEMBOLSO (ATENCIN FUERA DE LA RED DE PROVEEDORES


ONCOLGICA)
Bajo este sistema el ASEGURADO podr recurrir a una clnica o centro mdico diferente
a los establecidos en la red de proveedores oncolgica de LA COMPAA, siempre que
este sistema de atencin se encuentre permitido y as conste en la Tabla de Beneficios
inserta en las Condiciones Particulares de la Pliza, donde se sealarn los alcances y/o
ADECUADO A LEY 29946

limitaciones. Los gastos reconocidos en base al tarifario Pacfico pueden ser menores
que los realmente efectuados.

Articulo 10
REQUISITOS Y PROCEDIMIENTO DE ATENCIN PARA LA UTILIZACIN DEL SEGURO

El ASEGURADO y/o sus DEPENDIENTES inscritos podrn hacer uso de los beneficios
establecidos en las Condiciones Particulares de la Pliza debiendo cumplir con los requisitos
y procedimientos siguientes:

REQUISITOS OBLIGATORIOS PARA ACTIVAR LA PLIZA:

c) Presentarse a una cita con la Consejera Oncolgica para tener una reunin de
orientacin. En caso el ASEGURADO viva en provincias o en caso de impedimento, la
orientacin se podr realizar telefnicamente. LA COMPAA orientar al ASEGURADO
acerca de los beneficios, coberturas, red de proveedores oncolgica, limitaciones,
exclusiones y en general sobre los alcances de la Pliza.
d) Presentar en la reunin de Consejera Oncolgica en original el Informe Antomo
Patolgico Histolgico positivo para Cncer, extendido por un profesional mdico
especialista. En caso el ASEGURADO viva en provincias o en caso de impedimento
podr presentarlo en las oficinas de LA COMPAA.
e) Presentar en la reunin de Consejera Oncolgica la documentacin original que
sustente el diagnstico de Cncer: exmenes, anlisis, radiografas y procedimientos
realizados. En caso el ASEGURADO viva en provincias o en caso de impedimento podr
presentarlos en las oficinas de LA COMPAA.
f) Encontrarse al da en el pago de las primas.

PROCEDIMIENTO:

a) De activarse la Pliza, el ASEGURADO podr iniciar su tratamiento oncolgico bajo el


sistema de atencin que elija, segn lo establecido en la Tabla de Beneficios, inserta en
las Condiciones Particulares de la Pliza.

b) En caso que el ASEGURADO requiera una Carta de Garanta, sta se tramitar


directamente por la clnica o centro mdico elegido de la red de proveedores
oncolgica; presentando a LA COMPAA la orden de hospitalizacin u orden de
tratamiento o procedimiento ambulatorio otorgado por el mdico tratante
complementado con el resultado positivo para Cncer del Informe Antomo Patolgico
Histolgico.

c) La Carta de Garanta incluir los gastos por servicios de clnica, incluyendo los
medicamentos, exmenes de ayuda diagnostica, procedimientos y honorarios mdicos,
no debiendo EL ASEGURADO pactar ni pagar honorarios adicionales fuera de lo
establecido en la Carta de Garanta, pues stos no sern reconocidos por LA
COMPAA.

d) Las Cartas de Garanta debern ser solicitadas tres das tiles antes de su utilizacin,
salvo que se requiera en un plazo menor.

e) DESPISTAJE ONCOLOGICO: El ASEGURADO deber comunicarse previamente con


la COMPAA para hacer uso de esta cobertura a los telfonos sealados en la Tabla
ADECUADO A LEY 29946

de Beneficios. Slo se podr hacer uso de los despistajes durante la vigencia anual de
la Pliza y a partir del segundo ao de contratada la pliza luego de la primera
renovacin. No es transferible y no puede acumularse en el caso que el ASEGURADO
decida no someterse a los indicados despistajes.

Artculo 11
USO DE CLINICAS Y CENTROS MEDICOS FUERA DE LA RED DE PROVEEDORES
ONCOLOGICA
En caso que el tratamiento, hospitalario o ambulatorio, NO se pueda llevar a cabo en la red
de proveedores oncolgica, la COMPAA podr autorizar el tratamiento en otra clnica y/o
centro mdico a nivel nacional dentro o fuera de la red de proveedores de LA COMPAIA.
Si el tratamiento es realizado por un proveedor de la red, los gastos sern reconocidos por
la COMPAA bajo el sistema de Crdito. Si el tratamiento es realizado en otra clnica o
centro mdico que no es proveedor de la COMPAA, los gastos sern reconocidos bajo el
sistema de reembolso.

EL ASEGURADO tambin podr usar el sistema de Reembolso, en cuyo caso los gastos
sern pagados al ASEGURADO con base al Tarifario Pacfico y segn el coaseguro
establecido en las CONDICIONES PARTICULARES, que ste tendr a su disposicin a
travs de la pgina web de LA COMPAA o mediante consulta llamando a la central de
informacin de LA COMPAA.

Los gastos reconocidos en base al Tarifario Pacfico pueden ser menores que los realmente
efectuados.

Artculo 12
LIQUIDACIN DE GASTOS Y PAGO DE BENEFICIOS
Como regla general, los beneficios cubiertos bajo la presente Pliza, sern pagados
directamente a la clnica o centro mdico de la red de proveedores oncolgica de LA
COMPAA, descrita en las Condiciones Particulares de la Pliza, que haya prestado al
ASEGURADO la atencin hospitalaria o ambulatoria correspondiente.

La liquidacin de gastos y pago de beneficios se efectuar de la forma y modo establecido


en la Tabla de Beneficios, de acuerdo con lo siguiente:

a) CUANDO ES ATENCIN A CREDITO:


La atencin mdica bajo este sistema se realizar segn lo indicado en la Tabla de
Beneficios inserta en las Condiciones Particulares de la Pliza.
En este caso, EL ASEGURADO deber siempre atenderse con un proveedor de la red
oncolgica sealada en la Pliza, el cual facturar sus gastos directamente a LA
COMPAA, y deber cumplir con el procedimiento descrito en la presente Pliza.
Asimismo, los gastos por honorarios profesionales deben estar necesariamente incluidos
en la Carta de Garanta extendida por LA COMPAIA, no debiendo EL ASEGURADO
pactar o pagar honorarios adicionales.
Si durante los 30 das calendarios posteriores a una hospitalizacin se efectuaran gastos
ambulatorios relacionados con la misma enfermedad, stos sern cubiertos como gastos
hospitalarios.

b) CUANDO ES POR REEMBOLSO:


ADECUADO A LEY 29946

EL ASEGURADO despus de pagar directamente sus servicios y honorarios, deber


presentar a LA COMPAA, a ms tardar dentro de los 60 das calendarios siguientes, la
Solicitud de Reembolso, adjuntando toda la documentacin sustentatoria de los gastos,
con facturas originales emitidas de acuerdo a ley, as como, en su caso, el Informe
mdico ampliatorio de ser requerido, y cualquier otra informacin y/o documento que LA
COMPAA le solicite que guarde relacin con la atencin mdica realizada. Una vez
aprobada la documentacin presentada LA COMPAA pagar los gastos de acuerdo al
Tarifario Pacfico en el plazo mximo de 30 das calendarios. Los reembolsos efectuados
por la COMPAA pueden no reconocer la totalidad de lo efectivamente gastado por el
ASEGURADO.
En aquellos casos en que el ASEGURADO haya optado por realizarse un procedimiento
mdico dentro del beneficio de Sospecha Inicial, tal como est definido en el Glosario de
Trminos, la COMPAA reembolsar los gastos incurridos al 100% siempre y cuando el
resultado del Informe Antomo Patolgico Histolgico sea positivo.

CONDICIONES LEGALES COMUNES PARA TODO TIPO DE SEGURO DE SALUD

Artculo 13
CONTRATO DE SEGURO
El Contrato de Seguro es el acuerdo de voluntades por medio del cual PACFICO
SEGUROS se obliga, mediante el cobro de la prima, a asumir los gastos incurridos durante
la vigencia anual de la Pliza por las coberturas convenidas, dentro de los lmites y
condiciones estipulados en la PLIZA DE SEGURO; en caso se produzca el evento cuyo
riesgo es objeto de cobertura.

Es parte del Contrato de Seguro, las presentes CONDICIONES GENERALES y las


CONDICIONES PARTICULARES as como las Clusulas adicionales, Endosos, Anexos y
los documentos que contengan declaraciones efectuadas por el ASEGURADO, con ocasin
de la contratacin del seguro, si los hubiere.

En caso de producirse discrepancias entre las estipulaciones de la PLIZA DE SEGURO,


queda convenido que, las Condiciones Especiales y los Endosos prevalecen sobre las
CONDICIONES PARTICULARES y stas prevalecen sobre las CONDICIONES
GENERALES.

Artculo 14
OBJETO DEL SEGURO
En virtud del presente contrato, PACFICO SEGUROS se obliga, dentro de los lmites
establecidos en el contrato de seguro a reparar las consecuencias econmicas producidas
por la ENFERMEDAD, condicin mdica, del ASEGURADO TITULAR y sus
DEPENDIENTES inscritos en la Pliza.

En las Condiciones Particulares de la Pliza se fijar el tipo de prestacin, las coberturas,


los periodos de carencia y/o de espera que resulten aplicables, la prima y sus plazos y
forma de pago, y en general los lmites y condiciones de las coberturas ofrecidas por
PACFICO SEGUROS.

El ASEGURADO se obliga al pago de la prima en los plazos y forma sealados en las


CONDICIONES PARTICULARES y/o en los trminos pactados en el CONVENIO DE PAGO,
ADECUADO A LEY 29946

a efectos de mantener vigente el contrato de seguro. Se precisa que la cobertura queda


condicionada al pago de la prima, a la firma del CONVENO DE PAGO o a la ocurrencia del
siniestro, si se produce antes del vencimiento para el pago de la prima.

Artculo 15
BASES DEL CONTRATO
La presente Pliza se emite teniendo como base la informacin proporcionada por el
ASEGURADO en la SOLICITUD DE SEGURO y en la DECLARACIN JURADA DE
SALUD, as como en las declaraciones adicionales que le hayan sido requeridas para la
debida evaluacin del riesgo.
El contrato de seguro est sujeto a que PACFICO SEGUROS haya aprobado la
SOLICITUD DE SEGURO y la cobertura queda condicionada al pago de la prima y/o a la
firma del CONVENIO DE PAGO, o a la ocurrencia del siniestro, si se produce antes del
vencimiento para el pago de la prima.

La pliza y sus eventuales endosos firmados por las partes son los nicos documentos
vlidos para fijar los derechos y obligaciones de las partes.

Artculo 16
DIFERENCIAS ENTRE LA PROPUESTA Y LA POLIZA
En caso la Pliza se origine como consecuencia de una propuesta u oferta realizada por
PACFICO SEGUROS, y el contenido de esta Pliza difiera de dicha propuesta u oferta, la
diferencia se considera tcitamente aceptada por el ASEGURADO si no reclama dentro de
los treinta (30) das de haber recibido la Pliza. Esta aceptacin se presume slo cuando
PACFICO SEGUROS advierte al ASEGURADO, en forma detallada y mediante documento
adicional y distinto a la Pliza, que existen estas diferencias y que dispone de treinta (30)
das para rechazarlas. Si la referida advertencia es omitida por PACFICO SEGUROS, se
tendrn las diferencias como no escritas, salvo que sean ms beneficiosas para el
ASEGURADO.

Artculo 17
DECLARACIONES
El ASEGURADO est obligado a llenar y completar debidamente la SOLICITUD DE
SEGURO y la DECLARACIN JURADA DE SALUD o cuestionarios mdicos que le
suministre PACFICO SEGUROS. En la contratacin de seguros mediante mecanismos de
comercializacin a distancia, el ASEGURADO tambin est obligado a proporcionar
informacin veraz sobre su estado de salud, de ser requerida.

La exactitud y veracidad de estas declaraciones, es determinante para la aceptacin del


riesgo por parte de PACFICO SEGUROS, as como para la emisin de la Pliza y el clculo
de la prima correspondiente.

La reticencia y/o declaraciones inexactas de circunstancias conocidas por el ASEGURADO


podrn tener efecto sobre la validez del contrato, conforme a lo establecido en el artculo
30 las presentes CONDICIONES GENERALES. Asimismo, la totalidad de la informacin
que PACFICO SEGUROS puede llegar a conocer sobre el estado de salud del
ASEGURADO Titular del seguro y/o de sus dependientes (incluyendo lo referido a
preexistencias), consiste en, y se circunscribe exclusivamente a:

i) Las declaraciones brindadas por EL ASEGURADO en la Declaracin Jurada de


Salud y la Solicitud del Seguro;
ADECUADO A LEY 29946

ii) La informacin complementaria que pueda ser requerida por PACFICO SEGUROS
y/o presentada en los plazos establecidos para cada caso; y,

iii) La base de datos interna de PACFICO SEGUROS.

iv) El Historial Clnico en aquellas clnicas donde EL ASEGURADO haya sido


atendido.

El ASEGURADO, antes de la contratacin de la Pliza, ha tenido a su disposicin estas


CONDICIONES GENERALES, las CONDICIONES PARTICULARES, as como las
Condiciones Especiales y Clusulas adicionales que hubiere, entrando a la direccin
electrnica de la pgina web de PACIFICO SEGUROS:
http://www.pacificoseguros.com/site/TerminosPortales.aspx?tab=tab1 y de la
Superintendencia de Banca, Seguros y AFPs, en donde tambin se encuentran publicados
los productos comercializados por PACFICO SEGUROS. Asimismo el ASEGURADO ha
tenido previamente a su disposicin la folletera informativa de la PLIZA DE SEGURO
contratada.

Artculo 18
RESIDENCIA
Esta pliza ha sido diseada para personas que residan permanentemente en el territorio
peruano, por ello para gozar del beneficio que otorga esta pliza, se requerir siempre que
el ASEGURADO TITULAR y los DEPENDIENTES residan en el Per.

Para efector de lo establecido en el prrafo anterior, se entender que los asegurados son
residentes si estn en Per un total de nueve meses durante el ao de vigencia de la Pliza.
En consecuencia, el incumplimiento del expresado plazo mnimo de residencia acarrear la
suspensin de las coberturas en el extranjero las cuales se activaran nuevamente en la
nueva vigencia anual de la Pliza, en el caso que el seguro sea de cobertura internacional.
La cobertura nacional para ser efectiva dentro del Per se mantendr vigente si el
ASEGURADO se encuentra al da en el pago de sus primas.

Si el estado de suspensin es mayor a doce (12) meses, PACFICO SEGUROS podr


solicitar al ASEGURADO el llenado de una nueva declaracin de salud.

Artculo 19
COBERTURAS Y EXCLUSIONES
PACIFICO SEGUROS brindar al ASEGURADO las coberturas del seguro en la forma y
bajo los trminos y condiciones establecidos en estas CONDICIONES GENERALES, en las
CONDICIONES PARTICULARES, Condiciones Especiales, Clausulas Adicionales o
Endosos, de ser el caso.

Artculo 20
PROCEDIMIENTO PARA EL TRATAMIENTO DE LAS PREEXISTENCIAS

a) Las enfermedades preexistentes estn cubiertas, como mnimo, hasta los lmites del
contrato de seguro que tena contratado el ASEGURADO en el periodo inmediato
ADECUADO A LEY 29946

anterior a esta pliza de seguro, ya sea que provenga de un seguro individual o de


un seguro colectivo. Lo establecido aplica aun cuando dicho beneficio haya tenido
origen en una pliza de seguro de enfermedades o asistencia mdica diferente. La
nueva pliza podr contratarse en un plazo de 120 das contados a partir del trmino
del contrato de seguros anterior, conforme a lo sealado en la Ley N 28770.
b) La(s) preexistencia(s) deber(n) ser declarada(s) por el ASEGURADO en la Solicitud
de Seguro proporcionada por PACFICO SEGUROS en la etapa previa a la
celebracin del contrato de seguro. Se entiende que con la firma del ASEGURADO
en dicha solicitud y con la aceptacin de la misma por parte de PACFICO
SEGUROS est autorizada para solicitar a la otra compaa de seguros los
antecedentes mdicos y los alcances de su seguro anterior, a fin de otorgar la
continuidad de la cobertura.
c) En todo lo no establecido en la presente condicin se aplicar lo dispuesto por la Ley
28770, la Ley 29946 y la Resolucin SBS N 3203-2013 o normas que las sustituyan
y/o modifiquen.

Artculo 21
VIGENCIA DE LA POLIZA, CONTINUIDAD DE LA COBERTURA, AJUSTES Y
MODIFICACIONES DEL CONTRATO
La cobertura comienza a las doce (12) horas de la fecha establecida en las CONDICIONES
PARTICULARES de la Pliza para el inicio de vigencia y termina a las doce (12) horas del
ltimo da de su vigencia.

Las plizas tienen vigencia anual, salvo acuerdo distinto de las partes, y no sern renovadas
automticamente; salvo que se haya pactado la renovacin automtica en las
CONDICIONES PARTICULARES de la Pliza. No obstante lo anterior, vencido el plazo del
contrato, la cobertura podr continuar por un plazo igual y bajo los trminos y condiciones
propuestos por PACFICO SEGUROS, que pueden incluir el aumento de primas y/o
deducibles y/o COPAGOS, salvo que el ASEGURADO haya venido renovando la Pliza de
manera sucesiva e ininterrumpidamente por un plazo no menor de cinco (5) aos; en cuyo
caso tendr derecho a renovar su Pliza indefinidamente con coberturas no menores que
las pactadas en la ltima vigencia. Los criterios y procedimientos de actualizacin de la
prima se encuentran sealados en las CONDICIONES PARTICULARES de la Pliza.

Independientemente de la modificacin de la prima sobre la base de clculos actuariales y


estadsticos que podr realizarse inclusive luego de los cinco (5) aos antes indicados,
PACFICO SEGUROS podr modificar las dems condiciones de la Pliza, al trmino de la
vigencia de la mismo. Cuando ello ocurra, se considerar que presenta una nueva
propuesta u oferta de seguro. La propuesta u oferta ser comunicada al ASEGURADO, con
treinta (30) das previos al trmino de la vigencia de la Pliza enviando un ejemplar
completo de la Pliza. El ASEGURADO tendr quince (15) das desde la fecha en que
recibe dicha propuesta u oferta para expresar su rechazo o aceptacin. En caso de rechazo,
se considerar que no hay aceptacin de la propuesta u oferta y por lo tanto, que no hay
Contrato de Seguro. Se considera que existe aceptacin tcita a la propuesta u oferta si,
vencido el plazo anteriormente sealado, el ASEGURADO procede a pagar la prima o a
firmar el Convenio de Pago obligndose a pagarla o a acepta el cargo en cuenta o en su
tarjeta de crdito y/o dbito, segn se haya establecido en el Convenio de Pago. En el caso
que la pliza se pague mediante cargo en cuenta y/o dbito automtico y/o a travs de
tarjeta de crdito y/o dbito, dicha ratificacin tambin se entender realizada si, luego de
transcurridos quince (15) das calendario desde que el ASEGURADO reciba su primer
estado de cuenta, donde figure el primer cargo efectuado con el nuevo monto, ste no
manifieste estar en desacuerdo con dicho cargo realizado por la COMPAA.
ADECUADO A LEY 29946

Dentro del plazo de quince (15) das desde la fecha en que EL ASEGURADO recibe la
oferta para expresar su rechazo o aceptacin, el ASEGURADO deber remitir a PACFICO
SEGUROS, por las vas de comunicacin pactadas, sealadas en la Solicitud de Seguro,
aquella informacin complementaria que corrija, actualice y/o complemente las
declaraciones de su estado de salud realizadas para la emisin de la pliza original.

En caso transcurra el plazo antes sealado sin mediar precisin y/o comunicacin adicional
por parte del ASEGURADO, se entender como confirmado que no existe informacin
complementaria que corrija, actualice y/o complemente las declaraciones de su estado de
salud realizadas para la emisin de la pliza original. La presente carga de informar se
tratar conforme a las reglas del deber de informar sobre la agravacin del riesgo de seguro
establecidas en las presente Condiciones Generales y en las Condiciones particulares de
cada Contrato de Seguro, segn corresponda.

Si la Pliza contiene una clusula de renovacin automtica y PACFICO SEGUROS


requiere incorporar modificaciones, podr hacerlo con un aviso por escrito al
ASEGURADO con cuarenta y cinco (45) das calendarios de anticipacin al
vencimiento del contrato, detallando los cambios. El ASEGURADO tiene un plazo de
treinta (30) das calendarios previos al vencimiento del contrato para rechazar la
propuesta, si no lo hace se consideran aceptadas las nuevas condiciones. Si rechaza
la propuesta se considerar terminado el contrato al vencimiento del mismo.

Queda establecido que de existir perodos de carencia y/o de espera, los mismos se darn
por cumplidos en el supuesto que stos hubieren terminado durante la vigencia de los
contratos anteriores. La diferencia entre dichos periodos se encuentra sealada en el
artculo 5 de estas CONDICIONES GENERALES. Asimismo, en caso de renovacin de la
Pliza o en caso que, se estuviera ante una emisin continuada de plizas sin intervalos de
tiempo, no ser necesario que el ASEGURADO presente una nueva SOLICITUD DE
SEGURO ni una nueva DECLARACIN JURADA DE SALUD. Ambas concesiones se darn
en tanto exista sucesin continua e ininterrumpida de Plizas. En caso contrario, se deber
presentar nuevamente la SOLICITUD DE SEGURO y llenar la correspondiente
DECLARACIN JURADA DE SALUD y se iniciar nuevamente el cmputo de los
respectivos plazos de espera y de carencia, previa aprobacin de la Solicitud por parte de
PACFICO SEGUROS.

La comunicacin que PACIFICO SEGUROS envi al ASEGURADO informando sobre las


modificaciones al contrato de seguro se realizarn a travs de los mecanismos de
comunicacin pactados, sealados en la Pliza.

Artculo 22
MODIFICACIONES DE CONDICIONES CONTRACTUALES DURANTE LA VIGENCIA DEL
CONTRATO DE SEGURO

a) PACFICO SEGUROS comunicar por escrito la modificacin que quisiera realizar,


durante la vigencia del contrato de seguro, usando los medios de comunicacin
pactados en las CONDICIONES PARTICULARES.
b) El ASEGURADO tiene un plazo de treinta (30) das calendarios contados desde que
recibi la comunicacin de PACFICO SEGUROS para analizar la propuesta de
modificacin y tomar una decisin sobre la misma.
ADECUADO A LEY 29946

c) EL ASEGURADO podr aceptar o no la modificacin propuesta. Si est de acuerdo


con la modificacin deber informarlo a PACFICO SEGUROS dentro del plazo
antes sealado usando la misma forma de comunicacin. La modificacin
convenida constar en un endoso a la Pliza.
d) Si el ASEGURADO no est de acuerdo con la modificacin propuesta por PACFICO
SEGUROS, el contrato se mantiene vigente en los trminos originales, hasta su
vencimiento, fecha en la cual el contrato terminar.

Artculo 23
DETERMINACIN DE LA PRIMA Y AJUSTE
La prima de seguro tiene el objeto de garantizar el cumplimiento de las obligaciones con el
ASEGURADO derivadas de las coberturas contenidas en la Pliza, durante el plazo de
vigencia de la misma, siempre y cuando sean pagadas en el tiempo y forma establecidas en
las CONDICIONES PARTICULARES.

El monto de la prima a pagar por el CONTRATANTE se determina en base a la edad


declarada, las respuestas brindadas en el cuestionario de salud contenido en la Solicitud de
Seguro, a la siniestralidad del programa, a los costos de los proveedores mdicos y
cualquier otro factor que se encuentre sealado en las Condiciones Particulares de la Pliza.

Artculo 24
INCUMPLIMIENTO DEL PAGO DE LA PRIMA EFECTOS
Si la prima no es pagada en el plazo convenido, la cobertura del seguro se suspende
automticamente una vez que hayan transcurrido treinta (30) das calendarios desde la
fecha de vencimiento de la obligacin, siempre y cuando no se haya convenido un plazo
adicional para el pago.

Antes del vencimiento de dicho plazo, PACFICO SEGUROS deber comunicar al


CONTRATANTE y/o al ASEGURADO a travs de los medios y en la direccin previamente
acordada, la suspensin de la cobertura del seguro como consecuencia del incumplimiento
del pago de la prima. En dicha comunicacin se indicar el plazo que dispone el
CONTRATANTE y/o ASEGURADO para pagar la prima antes de la suspensin automtica
de la cobertura del seguro.

La suspensin de la cobertura no es aplicable en los casos en que el CONTRATANTE y/o


ASEGURADO haya pagado, proporcionalmente una prima igual o mayor al periodo corrido
del contrato.
PACFICO SEGUROS no ser responsable por los siniestros ocurridos durante el perodo
en que la cobertura se mantuvo suspendida.

En caso la cobertura se encuentre en suspenso por el incumplimiento en el pago de prima,


PACFICO SEGUROS podr optar por resolver la pliza. Para tal efecto, comunicar al
CONTRATANTE y/o ASEGURADO con treinta (30) das calendarios de anticipacin su
decisin de resolver la pliza por falta de pago de prima.

En caso PACFICO SEGUROS no reclame el pago de la prima dentro de los noventa (90)
das calendarios siguientes al vencimiento del plazo para pagar la prima se entiende que el
contrato se extingui. Esta disposicin operar inclusive si la cobertura se suspendi por
efecto de falta de pago. PACFICO SEGUROS tiene derecho al cobro de la prima
devengada.

Artculo 25
REHABILITACION
ADECUADO A LEY 29946

Una vez producida la suspensin de la cobertura de la pliza; y siempre que PACFICO


SEGUROS no haya expresado su decisin de resolver el Contrato, el ASEGURADO podr
solicitar la rehabilitacin de la pliza previo pago de todas las primas impagas, intereses de
mora y los gastos que origine la rehabilitacin, debidamente sustentados. En este caso, la
cobertura quedar rehabilitada desde las 0:00 horas del da siguiente a la fecha de pago, no
siendo responsable PACFICO SEGUROS por SINIESTRO alguno ocurrido durante la
suspensin.

Artculo 26
AGRAVACION DEL RIESGO DEBER DE INFORMAR
El ASEGURADO, en su caso, debern notificar por escrito a PACFICO SEGUROS, los
hechos o circunstancias que agraven el riesgo y sean de tal magnitud que, si hubieran sido
conocidas al momento de perfeccionarse el contrato, no lo hubiera celebrado o lo hubiera
hecho en condiciones ms gravosas. Esta obligacin de informacin se extiende tambin
durante la vigencia del Contrato de Seguro.

En el supuesto de que se comunique una agravacin del riesgo, PACFICO SEGUROS


tendr la facultad de comunicar al ASEGURADO, dentro de los quince (15) das desde
comunicada la agravacin del riesgo, su decisin de: (i) resolver el Contrato de Seguro, o (ii)
proponerle el correspondiente reajuste de prima y/o establecimiento de nuevas condiciones
contractuales, bajo apercibimiento de tener por resuelto el Contrato de no mediar aceptacin
del ASEGURADO dentro de los quince (15) das de recibida la comunicacin por parte de
PACFICO SEGUROS. En caso opte por resolver el Contrato, PACFICO SEGUROS tiene
derecho a percibir la prima proporcional al tiempo transcurrido, entindase con las primas
canceladas a la fecha de la Resolucin.

En caso EL ASEGURADO haya omitido su deber de informar sobre la agravacin del riesgo
y ocurre el SINIESTRO y esta omisin es con culpa inexcusable o DOLO del ASEGURADO
PACFICO SEGUROS estar liberada de su prestacin.

Si el CONTRATANTE o, en su caso el ASEGURADO, omiten denunciar la agravacin,


PACFICO SEGUROS queda liberado de su prestacin si el siniestro se produce mientras
subsiste la agravacin del riesgo, excepto que:

1. EL CONTRATANTE o, en su caso el ASEGURADO incurren en la omisin o demora


sin CULPA INEXCUSABLE.
2. Si la agravacin del riesgo no influye en la ocurrencia del SINIESTRO ni sobre la
medida de la prestacin a cargo de PACIFICO SEGUROS.
3. Si PACFICO SEGUROS no ejerce su derecho a resolver o a proponer la
modificacin del Contrato de Seguro en el plazo de quince (15) das de comunicada
que le fuere la agravacin.
4. PACIFICO SEGUROS conozca la agravacin al tiempo en que deba hacerse la
denuncia.

En los supuestos mencionados en los numerales 1), 2) y 3) precedentes, PACFICO


SEGUROS tiene derecho a deducir del monto de la indemnizacin la suma proporcional
equivalente a la extra prima que hubiere cobrado al ASEGURADO, de haber sido informado
oportunamente de la agravacin del riesgo contratado.

Artculo 27
INDEMNIZACIN DE LOS SINIESTROS
ADECUADO A LEY 29946

a) El lmite de la indemnizacin a que se obliga PACFICO SEGUROS en caso de


SINIESTRO cubierto es el BENEFICIO MXIMO ANUAL sealado en las
CONDICIONES PARTICULARES. En ningn caso PACFICO SEGUROS estar
obligada a pagar una suma mayor.
b) Los aspectos referidos a la informacin y la documentacin que debe
presentarse para la liquidacin del SINIESTRO se encuentran detallados en los
Artculos 10 y 11 de las Condiciones Generales, referidos al Procedimiento
para solicitar la Cobertura en el Per y Procedimiento para solicitar la Cobertura
en el Extranjero.
c) El ASEGURADO o el beneficiario, debe presentar la solicitud de cobertura a
PACFICO SEGUROS con la documentacin e informacin completa sealada en
dicho artculo.
d) La solicitud de cobertura presentada al comercializador del seguro, en los casos
que corresponda, tiene los mismos efectos como si hubiera sido presentada a
PACFICO SEGUROS, siendo sta responsable por los errores u omisiones
derivados de la comercializacin de seguros, en que incurra el comercializador, y
por los perjuicios que pueda ocasionar al ASEGURADO.
e) Cuando por el tipo de atencin del seguro corresponda que PACFICO SEGUROS
pague al ASEGURADO bajo la forma de REEMBOLSO, PACFICO SEGUROS,
tendr un plazo de 30 das calendarios contados desde que recibi la
documentacin e informacin completa exigida en la Pliza para comunicar al
ASEGURADO sobre la aprobacin o el rechazo del SINIESTRO.
Si PACFICO SEGUROS requiere aclaraciones o precisiones adicionales sobre la
documentacin e informacin presentada, las solicitar dentro de los primeros
veinte (20) das calendarios de haber recibido dicha documentacin.

Si PACFICO SEGUROS no se pronuncia dentro del plazo de los treinta (30) das
calendarios antes indicados se entender que el SINIESTRO ha quedado
consentido, salvo que haya requerido un plazo adicional para realizar nuevas
investigaciones u obtener evidencias relacionadas al SINIESTRO, siguiendo el
procedimiento establecido en la Ley del Contrato de Seguro.
Consentido el SINIESTRO, PACFICO SEGUROS tiene un plazo de treinta (30) das
calendario para pagar la indemnizacin, en caso de pago directo al ASEGURADO.

Artculo 28
NULIDAD DEL CONTRATO DE SEGURO
La nulidad deja sin efecto el contrato de seguro por cualquier causal existente al momento
de su celebracin.

La Pliza es nula por las siguientes causales:

a) Por ausencia de inters asegurable


Actual o contingente al tiempo del perfeccionamiento del contrato o al inicio de sus
efectos, entendindose por inters asegurable lo sealado en el Glosario.

b) Por inexistencia de riesgo


Si al tiempo de la celebracin del contrato se haba producido el siniestro o haba
desaparecido la posibilidad de que se produzca.

c) Por reticencia y/o declaracin inexacta


ADECUADO A LEY 29946

Reticencia y/o declaracin inexacta si media dolo o culpa inexcusable del


ASEGURADO de circunstancia por ellos conocidas que hubiesen impedido el contrato
o modificado sus condiciones si PACFICO SEGUROS hubiese sido informada del
verdadero estado del riesgo.

Efectos sobre la prima


En caso de nulidad de la Pliza por las dos primeras causales descritas precedentemente
PACFICO SEGUROS devolver el importe de prima cobrada. En el caso de nulidad por
reticencia y/o declaracin inexacta PACFICO SEGUROS tiene derecho al cobro de la prima
acordada para el primer ao de duracin del contrato a ttulo indemnizatorio.

Artculo 29
RESOLUCIN DEL CONTRATO
La resolucin deja sin efecto el Contrato de Seguro, por causal sobreviniente a su
celebracin, extinguindose todos los derechos y obligaciones acordados en la Pliza.

La resolucin del contrato puede darse:

A. Sin expresin de causa


Antes del vencimiento del plazo estipulado en la Pliza, el ASEGURADO de manera
unilateral y sin expresin de causa podr solicitar la resolucin del contrato a PACFICO
SEGUROS.
El contrato se considerar resuelto en el plazo de treinta (30) das calendarios contados a
partir del da en que PACFICO SEGUROS reciba la comunicacin informndosele sobre
esta decisin, por cualquiera de los medios de comunicacin pactados.

En el caso que el ASEGURADO solicite la terminacin del Contrato, ello no afectar a


cualquier siniestro originado durante la vigencia de la Pliza, suspendindose el beneficio en
la forma siguiente:

a) En caso de encontrarse hospitalizado, al trmino de la hospitalizacin.


b) En caso de gastos ambulatorios, a partir de la fecha de terminacin de la Pliza.

Efecto sobre la prima


El ASEGURADO tendr derecho a que se le devuelva la prima cobrada por el periodo no
cubierto, sin que se le aplique penalidades ni cobros adicionales, lo que se realizar dentro
del plazo de treinta das calendario de producida la resolucin, mediante abono en la cuenta
bancaria del ASEGURADO sealada en la solicitud o mediante pago directo.
B. Por incumplimiento de obligaciones

Durante la vigencia de la Pliza, la resolucin del Contrato de Seguro podr ser solicitada
por PACFICO SEGUROS, en caso de presentarse cualquiera de las causales sealadas a
continuacin:

a. Por falta de pago de la prima


En caso de incumplimiento en el pago de la prima, PACFICO SEGUROS podr optar por
resolver la Pliza durante la suspensin de la cobertura del seguro. El Contrato de Seguro
se considerar resuelto en el plazo de treinta (30) das contados a partir del da en que el
ASEGURADO reciba la comunicacin escrita de PACFICO SEGUROS informndole sobre
esta decisin, por cualquiera de las formas convenidas.
PACFICO SEGUROS tiene derecho al cobro de la prima correspondiente al periodo
efectivamente cubierto.

b. Por agravacin del riesgo


ADECUADO A LEY 29946

PACFICO SEGUROS podr manifestar su voluntad de resolver el contrato por efecto de la


agravacin sustancial del riesgo dentro de los quince (15) das en que sta fue debidamente
comunicada por el ASEGURADO, segn lo establecido en el artculo precedente sobre
AGRAVACION DEL RIESGO DEBER DE INFORMAR, de estas CONDICIONES
GENERALES.

a) Por presentacin de solicitud de cobertura fraudulenta

En caso de incurrirse en la presente causal el ASEGURADO pierde el derecho a ser


indemnizado.

b) Por la falta de aceptacin del CONTRATANTE y/o del ASEGURADO al ajuste de


primas y/o de coberturas propuesto por PACIFICO SEGUROS en caso de
reticencia y/o declaracin inexacta no dolosa del CONTRATANTE y/o del
ASEGURADO.

En cualquiera de los supuestos sealados en los literales b., c. y d. precedentes PACFICO


SEGUROS deber cursar una comunicacin al ASEGURADO por cualquiera de los medios
de comunicacin pactados, sealados en las CONDICIONES PARTICULARES de la Pliza.
El contrato se considerar resuelto en el plazo de treinta (30) das calendarios contados a
partir del da en que el ASEGURADO reciba la comunicacin informndosele sobre esta
decisin.

Efectos sobre la prima


PACFICO SEGUROS tiene derecho a cobrar o a retener la prima devengada a prorrata, si
se producen los supuestos sealados en los literales precedentes, segn corresponda hasta
el momento en que se efectu la resolucin.

Artculo 30
TERMINACION DE LA COBERTURA
Adicionalmente a las causales de nulidad y resolucin del contrato antes sealadas, el
contrato de seguro terminar automticamente en la fecha en que se produzca alguna de
las siguientes situaciones:

a) Al fallecimiento del ASEGURADO.


b) Cuando el ASEGURADO DEPENDIENTE pierda su calidad de tal; en este caso, los
beneficios del seguro terminan nicamente respecto de esta persona.
c) Al finalizar la vigencia de la Pliza, siempre que no sea renovada.
d) Si PACFICO SEGUROS no reclama el pago de la prima dentro de los noventa (90)
das siguientes al vencimiento del plazo, se entiende que el contrato queda extinguido.
e) Si el inters asegurado desaparece durante la vigencia del Contrato de Seguro, por
causa no cubierta por el seguro.
f) Cuando el ASEGURADO pierda su condicin de residente en el pas, de conformidad
con lo establecido en estas CONDICIONES GENERALES y se encuentre en esa
situacin al momento de la renovacin de la Pliza, o no acepte mantener la cobertura
nacional cuando inform a PACIFICO SGUROS que dejara el pas por un periodo igual
o mayor a nueve meses

En caso se produzca la extincin contractual, PACFICO SEGUROS tendr derecho a


percibir la prima correspondiente al perodo efectivamente cubierto.
ADECUADO A LEY 29946

Artculo 31
RETICENCIA Y/O DECLARACION INEXACTA
Se considerar que existi DOLO o CULPA INEXCUSABLE del ASEGURADO cuando
efecte declaraciones inexactas o reticentes de circunstancias conocidas por ellos, que
fueron materia de una pregunta expresa respondida en la SOLICITUD DE SEGURO o en
sus documentos accesorios o complementarios, a sabiendas que son falsas y con la
intencin de ocultar informacin que de haber sido conocida por PACFICO SEGUROS la
hubiera llevado a no celebrar el Contrato de Seguro o lo hubiera hecho en circunstancias
diferentes.

Al respecto, en la Solicitud de Seguro se ha brindado al ASEGURADO una lista de aquellos


supuestos en los que EL ASEGURADO incurre, de ser el caso, en culpa inexcusable o dolo.

Si el ASEGURADO realiza una declaracin inexacta o reticente, que no obedece a DOLO o


CULPA INEXCUSABLE, se aplicarn las siguientes reglas, segn sea constatada antes o
despus de producido el SINIESTRO:

i. Si es constatada antes de que se produzca el SINIESTRO, PACFICO SEGUROS


presentar al ASEGURADO una propuesta de revisin de la Pliza dentro del plazo
de treinta (30) das computados desde la referida constatacin. La propuesta de
revisin contendr un reajuste de primas y/o de cobertura y deber ser aceptada o
rechazada por el ASEGURADO en un plazo mximo de diez (10) das. Si la revisin
es aceptada el reajuste de la prima se paga segn lo acordado. En caso de rechazo
o falta de pronunciamiento del ASEGURADO respecto de la revisin de la Pliza,
PACFICO SEGUROS podr resolver la PLIZA DE SEGURO respecto del
ASEGURADO, mediante una comunicacin dirigida al ASEGURADO, dentro de los
treinta (30) das siguientes al trmino del plazo de diez (10) das fijados en el prrafo
precedente. Corresponden a PACFICO SEGUROS las primas devengadas a
prorrata, hasta el momento en que se efectu la resolucin.
ii. Si la constatacin de la declaracin inexacta o reticente no dolosa es posterior a la
produccin de un SINIESTRO que goza de cobertura segn los trminos de la
Pliza, PACFICO SEGUROS reducir la suma asegurada a pagar en proporcin a la
diferencia entre la prima convenida y la que hubiese sido aplicable de haberse
conocido el real estado del riesgo. En este sentido, la suma asegurada se reducir
en el mismo porcentaje de reduccin que exista entre la prima que se hubiere
cobrado y la prima convenida. De determinarse que el riesgo no es asegurable no
existir suma asegurada a pagar.

Artculo 32
REVISIN DE LOS SINIESTROS
PACFICO SEGUROS tiene derecho a hacer examinar a el ASEGURADO y/o sus
DEPENDIENTES inscritos, por los mdicos designados por ella, a costo de PACFICO
SEGUROS y las veces que considere necesario para comprobar la procedencia de
cualquier SINIESTRO. La solicitud debe ser efectuada por PACIFICO SEGUROS
dentro del plazo de los primeros 20 das de los 30 das de recibida la documentacin
completa indicada en la pliza

Artculo 33
SOLICITUD DE COBERTURA FRAUDULENTA
El ASEGURADO perder el derecho a ser indemnizado, quedando PACFICO SEGUROS
relevada de toda responsabilidad, si en cualquier tiempo, cualquiera de ellos o terceras
ADECUADO A LEY 29946

personas debidamente facultadas que acten en su representacin emplean, con o sin su


conocimiento, medios o documentos falsos y/o adulterados, para sustentar una solicitud de
cobertura o para obtener, ya sea para s o para terceros beneficios o coberturas del seguro
otorgados por la presente Pliza.

En caso PACFICO SEGUROS, actuando de buena fe, atiende un SINIESTRO que


posteriormente se determine que ha sido fraudulento, el ASEGURADO estar obligado a
devolver el ntegro de lo indebidamente pagado conjuntamente con los intereses moratorios
y/o compensatorios a las tasas de inters mximas permitidas por ley, corridos desde la
fecha en que recibi los beneficios, ms los gastos que correspondan.

Artculo 34
SUBROGACIN Y OTROS SEGUROS
PACFICO SEGUROS tendr el derecho de recuperar los pagos realizados al ASEGURADO
en virtud de la presente Pliza, a consecuencia de las lesiones causadas por terceros al
ASEGURADO y/o sus DEPENDIENTES inscritos.

En virtud del derecho de subrogacin y con el objeto de materializar dicha recuperacin,


PACFICO SEGUROS queda autorizado para interponer directamente las acciones legales
contra los terceros causantes de las lesiones.

En igual forma lo podr hacer contra el ASEGURADO y/o sus DEPENDIENTES si estos,
violando el derecho de subrogacin que le asiste a PACFICO SEGUROS, han cobrado para
s directamente dichos pagos.

Para el ejercicio de este derecho, el ASEGURADO y/o sus DEPENDIENTES inscritos se


obligan a lo siguiente:

Firmar el convenio respectivo y subrogar a PACFICO SEGUROS en todos y cada uno de


los derechos que por tal razn pudieran corresponderles, hasta el lmite de lo efectivamente
indemnizado. No tomar ninguna accin que pueda perjudicar los derechos subrogados.
Cooperar y asistir a PACFICO SEGUROS en todas y cada una de las gestiones que sta
efecte para lograr la recuperacin de las sumas pagadas.

En los casos en los que el ASEGURADO tenga la cobertura de otro seguro mdico que
tenga los mismos beneficios en la misma COMPAA u otra, el ASEGURADO tendr la
libertad de elegir cul de sus seguros se activar en un principio. Si el ASEGURADO decide
activar primero el otro seguro, el presente seguro podr reconocer al 100% el reembolso de
los gastos incurridos por concepto de COPAGOS y COASEGUROS, segn las condiciones
establecidas en las CONDICIONES PARTICULARES inserta en la Pliza. No se
reembolsarn los gastos no cubiertos bajo el presente seguro.

Artculo 35
INFORMACION MEDICA E HISTORIA CLINICA
El ASEGURADO se encuentra en la obligacin de proporcionar a PACFICO SEGUROS
toda la informacin que pudiera ser necesaria para los efectos de verificar la autenticidad y
veracidad de la DECLARACIN JURADA DE SALUD realizada, as como para cualquier
otra verificacin de informacin que pudiera resultar necesaria para los efectos del pago de
la(s) cobertura(es) debida por PACFICO SEGUROS, para lo cual ha autorizado
expresamente que la clnica, centro mdico, hospital, o cualquier otro establecimiento de
atencin mdica, as como a los mdicos tratantes, a que exhiban su historia clnica y
ADECUADO A LEY 29946

cualquier informacin complementaria que se encuentre en su poder, nicamente al


momento en que PACFICO SEGUROS tenga necesidad de revisar cualquier solicitud de
cobertura que le presente el ASEGURADO en caso de siniestro, como consecuencia de la
presente pliza.

PACFICO SEGUROS bajo su cuenta y costo, tiene derecho a que el ASEGURADO sea
examinado por los mdicos designados por ella, para comprobar la procedencia de
cualquier SINIESTRO o solicitud de cobertura.

Artculo 36
COMUNICACIONES Y DOMICILIO DE LAS PARTES
PACIFICO SEGUROS y el ASEGURADO sealan como su domicilio la direccin fsica y la
direccin electrnica declaradas en la SOLICITUD DE SEGURO y que se consignan en las
CONDICIONES PARTICULARES. Para que cualquier variacin respecto del domicilio
(direccin fsica o electrnica) sea vlida y surta efectos, deber ser comunicada a la otra
parte con por lo menos quince (15) das calendarios de anticipacin.

Los avisos y comunicaciones que intercambien las partes contratantes debern ser
formulados a los datos de contacto establecidos en la SOLICITUD DE SEGURO y de
preferencia por escrito, a travs de los medios de comunicacin pactados previamente por
las partes, sean fsicos, electrnicos, telefnicos y/o cualquier otro permitido por la normativa
de la materia.

En caso de contratacin por mecanismos de comercializacin a distancia, las


comunicaciones que intercambien las partes podrn utilizar la misma forma que para la
contratacin del seguro o en cualquiera de las formas que las partes previamente acuerden
y/o autoricen, salvo en los supuestos expresamente contemplados en estas CONDICIONES
GENERALES que establecen la obligacin de PACIFICO SEGUROS de informar por
escrito.

Artculo 37
PRESCRIPCIN LIBERATORIA
Las acciones derivadas de la presente Pliza prescriben en el plazo de diez (10) aos desde
que ocurri el SINIESTRO.

Artculo 38
MECANISMO DE SOLUCIN DE CONTROVERSIAS
Toda controversia, desavenencia o reclamacin relacionada o derivada del contrato de
seguro, incluidas las relativas a su validez, eficacia o terminacin, ser resuelta por los
Jueces y Tribunales de la ciudad de Lima o del lugar donde domicilia el CONTRATANTE y/o
ASEGURADO, segn corresponda de acuerdo a la legislacin procesal peruana.

Una vez producido el siniestro, las partes podrn acordar el sometimiento a arbitraje,
debiendo acordarlo en forma expresa y siempre que el monto de lo reclamado sea igual o
superior a 20 UIT.

Artculo 39
DEFENSORA DEL ASEGURADO
El ASEGURADO tiene derecho de acudir a la Defensora del ASEGURADO ubicada en
Arias Aragez N146, Miraflores, Lima, Telfono 01-446-9158, y pgina web
www.defaseg.com.pe, para resolver las controversias que surjan entre l y PACFICO
ADECUADO A LEY 29946

SEGUROS sobre la procedencia de una solicitud de cobertura, de acuerdo a los trminos y


condiciones del Reglamento de la Defensora del ASEGURADO, cuyo fallo final es de
carcter vinculante, definitivo e inapelable para PACFICO SEGUROS.

El ASEGURADO debe tener en cuenta lo siguiente:

a) El procedimiento es voluntario y gratuito.


b) Procede slo para atender solicitudes de cobertura formulados por ASEGURADOS que
sean personas naturales o jurdicas, que no excedan de US$ 50,000.00 (Cincuenta Mil y
00/100 Dlares Americanos) de indemnizacin y siempre que se haya agotado la va
interna de PACFICO SEGUROS.
c) El reclamo se debe presentar por escrito a la Defensora del ASEGURADO dentro de
ciento ochenta (180) das computados a partir de la fecha en que es denegado por
PACFICO SEGUROS.

Artculo 40
TRIBUTOS
Todos los tributos presentes que graven las primas, o sumas aseguradas o indemnizaciones
por SINIESTROS, sern de cargo del ASEGURADO salvo aquellos que por mandato de
norma imperativa sean de cargo de PACFICO SEGUROS y no puedan ser trasladados.

Artculo 41
RECLAMOS POR INSATISFACCIN DE LOS ASEGURADOS
En caso de consultas y/o quejas y/o reclamos, el ASEGURADO puede contactarse con
PACFICO SEGUROS en el lugar indicado en el Resumen de la Pliza o ingresando a la
Pgina Web de PACFICO SEGUROS.

Las quejas y/o reclamos sern atendidos en un plazo mximo de treinta (30) das contados
desde la fecha de su recepcin.

Artculo 42
DERECHO DE ARREPENTIMIENTO
En la oferta de seguros efectuada por los comercializadores, incluyendo la banca seguros, el
ASEGURADO tiene el derecho de arrepentimiento para resolver el contrato, sin expresin
de causa ni penalidad alguna. Este derecho se podr ejercer dentro de los quince (15) das
calendarios siguientes a la fecha de recepcin de la Pliza o de la nota de cobertura
provisional en el caso de seguros individuales, o del certificado de seguro en el caso de
plizas grupales que no sean condicin para contratar operaciones crediticias, debiendo
PACFICO SEGUROS en ambos casos devolver el monto de la prima recibida.

El ASEGURADO para tal efecto deber comunicarse con PACFICO SEGUROS, por
cualquiera de los medios de comunicacin sealados en las CONDICIONES
PARTICULARES de la Pliza o utilizando el mismo medio, forma y lugar que se us para la
contratacin del seguro. La prima le ser devuelta en el plazo mximo de 30 das
calendarios de recibido el requerimiento.

ARTCULO 43
BASE LEGAL
En todo lo no establecido en el presente contrato de seguro, le ser de aplicacin la Ley N
29946 Ley del Contrato de Seguros y sus normas reglamentarias; asimismo, en caso de
ADECUADO A LEY 29946

discrepancia entre lo establecido en el presente contrato y la referida Ley, prevalecern los


trminos de esta. Igualmente, le sern de aplicacin supletoria al presente contrato la Ley N
29571, que aprob el Cdigo de Proteccin y Defensa del Consumidor.

GLOSARIO DE TRMINOS
La definicin de los siguientes trminos le ser de utilidad para comprender las coberturas
de su seguro oncolgico que se especifican en la Pliza:

Asegurado: Persona que se beneficia de las coberturas de la presente Pliza.


Beneficio mximo asegurado por persona: Cantidad total asegurada bajo esta Pliza
con respecto al ASEGURADO y sus DEPENDIENTES inscritos, segn los trminos
establecidos en las Condiciones Particulares de la Pliza, siempre que la Pliza se
encuentre vigente.
Cncer: Enfermedad que se manifiesta por la presencia de clulas malignas con
crecimiento descontrolado as como a la invasin de tejidos, incluyendo la extensin
directa y metstasis o grandes nmeros de clulas malignas en los sistemas circulatorios
o linfticos.
Carta de Garanta: Autorizacin escrita que LA COMPAIA otorga al centro de salud
para realizar la atencin mdica luego de validar que las coberturas y los procedimientos
mdicos sean los amparados por la Pliza.
Ciruga electiva: Ciruga en la que existe la alternativa de elegir y esperar el tiempo para
operar. No existe urgencia ni emergencia para proceder a la ciruga.
Condiciones de asegurabilidad: Conjunto de circunstancias que surgen de las
respuestas del solicitante a la SOLICITUD DE SEGURO para que un riesgo pueda ser
aceptado por PACFICO SEGUROS. Con este propsito PACFICO SEGUROS evaluar
el riesgo y asimismo podr disponer la prctica de exmenes especiales, por mdicos u
otros profesionales designados, para que el solicitante pase a ser ASEGURADO.
Condiciones Generales: Conjunto de clusulas o estipulaciones bsicas establecidas
por LA COMPAA para regir el contrato de seguro. Su aplicacin puede ser modificada
por otras clusulas contractuales incluidas en la pliza de seguro.
Condiciones Particulares: Estipulaciones del contrato de seguro relativas al riesgo
individualizado que se asegura, en particular, el nombre y el domicilio de las partes
contratantes, la designacin del ASEGURADO y el beneficiario, si lo hubiere, la suma
asegurada o alcance de la cobertura, el importe de la prima, recargos e impuestos,
vencimiento de las primas, lugar y forma de pago, vigencia del contrato, entre otros.
Asimismo, contiene el detalle de la tabla de beneficios y gastos cubiertos en las
diferentes clnicas y centros mdicos de la red de proveedores oncolgica de LA
COMPAA. Estas condiciones son las que se aplican especficamente al plan
oncolgico adquirido por el ASEGURADO, y lo diferencian de otros planes dentro del
mismo Contrato de Seguro.
Declaracin de salud: Es la informacin que debe brindar el solicitante y sus
dependientes a LA COMPAIA acerca de los antecedentes mdicos, sntomas,
dolencias, enfermedades y/o tratamientos pasados y presentes que permitan evaluar el
actual estado de salud de cada uno de los solicitantes. La Declaracin de Salud forma
parte de la Solicitud del Seguro.
Dependiente: Se considera como DEPENDIENTES asegurables a las siguientes
personas:
- El cnyuge o conviviente de acuerdo a la legislacin peruana.
- Los hijos biolgicos y los adoptados, as como los hijos de cualquiera de los
cnyuges, siempre y cuando sean solteros, residan con el ASEGURADO en el mismo
domicilio y sean dependientes econmicamente de l.
ADECUADO A LEY 29946

Los padres del ASEGURADO.


Diagnstico: Calificacin que da el mdico al estado de salud de una persona segn los
signos, sntomas, exmenes auxiliares y procedimientos que advierte.
Dispositivos o implantes mdicos: Cualquier instrumento, aparato, implemento,
mquina, reactivo o calibrador in vitro, aplicativo informtico, material u otro artculo
similar o relacionado, destinados a fines mdicos.
Gastos no cubiertos y Exclusiones: Condiciones que NO estn cubiertas por el seguro
segn lo establecido en la Pliza.
Informe Antomo Patolgico Histolgico: Resultado histopatolgico que define el
diagnstico de Cncer y es emitido por un mdico Antomo Patlogo.
Medicina alternativa y/o complementaria: Grupo de diferentes sistemas de cuidados
de la salud, prctica y productos, que no son considerados como parte de la medicina
cientfica. La medicina complementaria se emplea en simultneo con la medicina
cientfica. La medicina alternativa se utiliza en reemplazo de la medicina cientfica.
Incluye, pero no se limita: Acupuntura, Aromaterapia, Ayurveda, Cromoterapia, Diettica,
Fitoterapia, Hidroterapia, Hipnosis, Homeopatia, Kinesiologia, Medicina folklrica,
Medicina holstica, Medicina Naturoptica, Medicina Osteoptica, Medicina tradicional
oriental, Quiromasaje, Quiroprctica, Qi gong, Reiki, Reflexoterapia, Sanacin pranika,
Sofrologia, Terapia floral, Terapia de toque, Watsu, Yoga.
National Cancer Comprehensive Network (NCCN): Entidad norteamericana
especializada y reconocida internacionalmente que sugiere los tratamientos y
procedimientos actualizados del Cncer.
Paciente terminal: Es la presencia de una enfermedad neoplsica avanzada, progresiva,
incurable. Falta de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento especfico
oncolgico. Presencia de numerosos problemas o sntomas intensos, mltiples,
multifactoriales y cambiantes. Gran impacto emocional en paciente, familia y equipo
teraputico, muy relacionado con la presencia, explcita o no, de la muerte. Pronstico de
vida inferior a 3 meses y Zubrod mayor de 3 o Karfnosky menor o igual a 30.
Perodo de carencia: Tiempo durante el cual las coberturas an no estn activas. Se
cuenta luego de la fecha de inicio de la Pliza. Todo diagnstico y/o enfermedad
manifestada durante este perodo no estar sujeto a cobertura.
PET Scan (Positron Emission Tomography): Procedimiento de diagnstico por imagen
no invasivo que evala la actividad metablica de los tumores y la perfusin en varios
rganos del cuerpo humano, se utiliza para el seguimiento del tratamiento de pacientes
con Cncer.
Pliza de seguro: Documento en el que consta el contrato de seguro, conformado por
las condiciones generales, particulares, clusulas adicionales, endosos, as como los
documentos que contienen declaraciones efectuadas por el ASEGURADO, con ocasin
de la contratacin del seguro.
Preexistencias: Se entiende por preexistencia, cualquier condicin de alteracin del
estado de salud diagnosticada por un profesional mdico colegiado, conocida por el
ASEGURADO titular o DEPENDIENTE y no resuelta en el momento previo a la
presentacin de la declaracin jurada de salud y/o solicitud de seguro Prtesis
quirrgicas: Pieza o aparato artificial que sustituye a un rgano o una parte del mismo y
que se aplica mediante ciruga a un rgano interno.
Reclamo: Sinnimo de Siniestro.
Siniestro: Materializacin del riesgo cubierto que en este tipo de Pliza es el primer
diagnstico de la enfermedad de Cncer, sustentado con el Informe Antomo Patolgico
Histolgico.
Solicitud de reembolso: Documento pre-impreso y definido por LA COMPAA, que el
ASEGURADO llena y suscribe resumiendo la relacin de pagos realizados directamente
ADECUADO A LEY 29946

a mdicos y/o clnicas, que solicita se le reintegren, adjuntando las facturas originales,
pruebas y certificados e informes mdicos, debidamente complementado y autorizado por
el profesional mdico tratante.
Solicitud de seguro: Documento en el que consta la voluntad del asegurado de
contratar el seguro, cuyo formato es elaborado por las empresas.
Tabla de Beneficios: Resume las condiciones bsicas y el detalle cuantitativo de las
coberturas y beneficios otorgados, se encuentra inserto en las Condiciones Particulares
de la Pliza.
Tarifario Pacifico: Documento que fija los montos para cada tipo de intervencin o
tratamiento en base a los costos promedio de los diferentes prestadores de salud en el
Per. Se utiliza para el sistema de atencin de reembolso. Se encuentra a disposicin del
ASEGURADO en la pgina web de LA COMPAA.
Tratamiento y/o procedimiento experimental: Procedimiento mdico o quirrgico,
esquema teraputico o tecnologa que no haya sido ampliamente aceptado como efectivo
y aprobado por las organizaciones profesionales que estn reconocidas por la
Comunidad Mdica Internacional o se encuentran bajo estudio, investigacin, perodo de
prueba o en cualquier fase de un experimento clnico. Para el caso especfico del campo
de la Oncologa, se reconoce nicamente como organizacin rectora a la National
Comprehensive Cancer Network (NCCN).
Tumor maligno: Conjunto de clulas cancerosas que conforman una lesin anormal que
aumenta de volumen, invade tejidos vecinos y que puede migrar por va sangunea.

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