CUESTIONARIO DE EXPLOSIVOS

Nombre:_________________________________________RUT._______________________

Indique su actividad :
Supervisor Capataz
Obrero Otro:
Oficinista (*)
(*) Se entiende por empleado oficinista a quienes estn a 750 metros de la planta
de depsito, o cuyos deberes los realizan all.

Responda las siguientes preguntas

Usted Trabaja en:
Manipulacin de explosivos o presente donde se manipula: S No
Explosivos de alto poder: S No
Almacenamiento (no fabricacin ni carga): S No
Activacin y desactivacin de materiales explosivos: S No
Artificiero Pirotcnico: S No
Desminador en Tierra: S No
Transporte de materiales explosivos: S No
Manipulador de explosivos en Minera: S No
Si alguna de las respuestas fue afirmativa, srvase proporcionar ms detalles:

Ha sufrido algn accidente realizando su actividad: S No

Especifique tipo lesin, fecha, consecuencia y/o secuelas del mismo:

El suscrito declara que las respuestas anteriores son verdicas y acepta que
stas, formen parte integrante de su solicitud de seguro.

Firma Asegurable:_____________________________________Fecha: _____/_____/______