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FICHA DE IDENTIFICACIN DE ALUMNOS

Fecha de aplicacin____________________ GRUPO:______________________

I. Datos Generales:

Nombre:____________________ Apellido Paterno:_________________ Apellido Materno:_____________

Direccin:_____________________________________ Poblacin o Colonia__________________________

Municipio:____________________ Estado:___________________ Cdigo Postal:_____________________

Lugar de Nacimiento:_______________________ Fecha de Nacimiento:_____________________________

Nacionalidad:_________________ CURP:___________________________

Telfono Particular:_____________ Celular:_________________ Correo Electrnico:__________________

Escuela:________________________________________________________________________________
Grado:____________________________________________
Ubicacin:_________________________________________

II. Informacin Familiar:

Estado civil actual de los padres:


Casados ( ) Divorciados ( ) Unin Libre ( )

Vive tu padre? S ( ) No ( ) Nombre______________________________________Edad_______

Ocupacin______________________________________ Nivel de estudios___________________________

Vive tu madre? S ( ) No ( ) Nombre______________________________________Edad_______

Ocupacin______________________________________ Nivel de estudios___________________________

Nmero de hermanos (as) ______ Edades___________________ Nivel de estudios____________________


_______________________________________________________________________________________

Cuenta la familia con casa propia? S ( ) No ( )

Con cules de los servicios siguientes cuenta la casa familiar?


Energa elctrica ( ) Agua corriente ( ) Drenaje ( ) Alumbrado pblico ( )

III. Informacin socioeconmica personal:

V. Informacin de Salud.

Estatura_____________ Peso _____________ Tipo de sangre______________

Con qu frecuencia acudes al dentista? _______________________________________________________

Usas anteojos? S ( ) No ( ) Gradacin de los anteojos ________________________

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Te aplicaron el cuadro bsico de vacunas? S ( ) No ( )

Si es afirmativa la respuesta a alguna de las preguntas siguientes, especifica el padecimiento:

Algn tipo de ciruga? S____ No ____ Especifica_____________________________________________

Algn tipo de alergia? S____ No ____ Especifica______________________________________________

Algn tipo de limitante fsico? S____ No_____ Especifica______________________________________

Algn problema auditivo? S_____ No_____ Especifica__________________________________________

Alguna adiccin? S _____ No ______ Especifica______________________________________________

Algn padecimiento emocional? S____ No____ Especifica______________________________________

Qu tipo de enfermedad padeces actualmente? _________________________________________________

VI. Actividades Recreativas.

Pasatiempo favorito: __________________________________Horas por semana: ______________________

Deporte(s) que practicas: _____________________________________ Horas por semana: ____________

Cuntas horas por da dedica usted a ver televisin? _______________

Cuntas horas al da estas frente a una computadora?_______________________________ Cul es el uso ms


frecuente que le das? ______________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

Te gusta chatear? Si________ No___________ Si tu respuesta es afirmativa, explica sobre que temas chateas y con

quin lo haces_________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

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Nombre y firma del aplicador