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Rev. chil. obstet. ginecol. v.68 n.

5 Santiago 2003

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-75262003000500010
REV CHIL OBSTET GINECOL 2003; 68(5): 411-419

DOCUMENTO

ROL DE LA MONITORIZACION ELECTRONICA FETAL


INTRAPARTO EN EL DIAGNOSTICO DE SUFRIMIENTO
FETAL AGUDO*
Dr. Enrique Valds R.

Departamento de Obstetricia y Ginecologa, Hospital Clnico, Universidad de Chile

INTRODUCCION

Una vez que el embarazo es diagnosticado, una de las demandas primordiales


que hacen los padres al equipo mdico tratante es el de obtener un producto de
la gestacin estructural y funcionalmente intacto.

Con los avances que ha alcanzado la medicina fetal y perinatal en la prevencin y


diagnstico precoz de patologas que afectan el binomio madre-hijo, se ha
logrado transmitir una mayor tranquilidad a los progenitores de la indemnidad
fetal a medida que evoluciona el embarazo.

A pesar que a la luz de los conocimientos actuales la mayora de las muertes


perinatales y de las potenciales secuelas neurolgicas que presentar el neonato,
surgen de eventos precipitantes que afectan al feto fuera del perodo intraparto
(inmadurez, infeccin, hipoxia crnica, etc.), es durante el parto donde la unidad
fetoplacentaria puede claudicar originando un estado asfctico, factor precipitante
de las dos complicaciones obsttricas ms grave, la muerte perinatal y las
secuelas neurolgicas, las que provocan un impacto devastador en los padres, su
familia, equipo mdico tratante y en la sociedad, esto sin mencionar sus
implicancias mdico legales.

El objetivo de este artculo es identificar precozmente a los fetos expuestos a la


injuria hipxica, a travs de una adecuada interpretacin del monitoreo fetal
electrnico intraparto, con el fin de tomar medidas teraputicas tempranas que
prevengan complicaciones perinatales irreversibles.

Movilidad y conducta fetales


Para una adecuada interpretacin de la Monitorizacin electrnica de la
frecuencia cardaca fetal (MEFCF) o cardiotocografa (CTG) intraparto, es
necesario conocer lo que sabe esperar del feto a una cierta edad gestacional,
antes de emitir juicios sobre su estado durante la primera y segunda etapa del
parto. Es as, que durante el segundo y tercer trimestre se ha prestado mucha
atencin a la incidencia y asociacin que existe entre los movimientos
respiratorios, los movimientos corporales amplios y los movimientos oculares con
el Patrn de frecuencia cardaca fetal (PFCF). Sin embargo, durante el segundo y
el comienzo del tercero es difcil establecer patrones especficos de
comportamiento fetal, asignndose una gran importancia a la duracin de los
perodos de tiempo en que se hallan realmente ausentes los movimientos fetales,
estimndose una duracin de ausencia mxima de ellos de 35 y de 60 minutos,
entre las 30-36 semanas y 36-40 semanas, respectivamente.

Despus de las 36 semanas de gestacin, el producto presenta unos estados de


conducta bien definidos por Nijhuis, el cual los denomin 1F a 4F. El estado 1F es
similar al del sueo no REM, con ausencia de movimientos corporales y oculares;
en el estado 2F (similar a la del sueo REM) existen movimientos oculares y
corporales peridicamente; el estado 3F es similar a la vigilia tranquila, con
presencia de movimientos oculares y ausencia de los corporales y por ltimo, el
estado 4F es similar al de la vigilia activa, con movimientos oculares y actividad
fetal continua. Estos estados, desde 1F hasta 4F, poseen su propio PFCF, que va
desde A a D, respectivamente. El PFCF A es estable, con una pequea oscilacin
en la variabilidad y slo aceleraciones aisladas. En el PFCF B hay una mayor
variabilidad y frecuentes aceleraciones. El PFCF C presenta amplias oscilaciones y
no hay aceleraciones, y en el PFCF D existen aceleraciones de larga duracin.
Cabe destacar que en la prctica clnica, los estados de conducta 1F y 2F, son los
ms importantes, debido a que en stos el feto se encuentra durante el 80 a
90% del tiempo.

Por lo antes mencionado, el estado de conducta 2F es una situacin


tranquilizadora debido a su PFCF B, "patrn reactivo", no as, el estado 1F que
por su PFCF A puede ser interpretado errneamente como un patrn "silente".

Patrones de frecuencia cardaca fetal durante el parto

El PFCF en el feto a trmino es caracterizado por tener un ritmo basal entre 110
y 160 latidos/min, aceleraciones peridicas relacionadas con los movimientos
corporales del feto, variabilidad de la lnea basal y ausencia de desaceleraciones;
la mayora de stas presentes en el momento del parto.

Existen una serie de factores, tanto maternos como fetales, que ejercen una
influencia demostrada en el PFCF durante el parto.

Factores maternos

1. La posicin decbito supina, que esencialmente debido a compresin de la


vena cava inferior produce una disminucin del retorno venoso desencadenando
una hipotensin y bradicardia materna con la consecuente aparicin de
desaceleraciones de la frecuencia cardaca y en algunas ocasiones bradicardias
fetales prolongadas.

2. Alteracin de hemodinamia materna (hemorragias o insuficiencia cardaca


aguda) relacionada o no con sndrome anmico, dando como resultado una
insuficiencia del flujo sanguneo en el espacio intervelloso con la consecuente
produccin de bradicardia fetal.

3. Convulsiones epilpticas o eclmpticas, las cuales provocan hipoxia materna y


alteracin en el trazado de la FCF provocando una bradicardia prolongada y
disminucin de la variabilidad.

4. Fiebre materna que provoca taquicardia materna y fetal, asocindose a


prdida de variabilidad y desaceleraciones variables o tardas en caso de sepsis
fetal.

5. Administracin de frmacos a la madre, entre otros:

a) Sedantes y anestsicos los que impactan en la variabilidad fetal.

b) Beta-mimticos, los que aumentan la FCF basal disminuyendo su variabilidad.

c) Antihipertensivos (labetalol), produciendo aplanamiento de las aceleraciones,


taquicardias y en ciertas circunstancias bradicardia grave.

Factores fetales

1. Factores fisiolgicos fetales:

a) Edad fetal: a medida que avanza la edad gestacional disminuye la FCF basal y
se incrementan las aceleraciones, tanto en duracin como en amplitud.

b) Estados de conducta fetal: a medida que el embarazo progresa, especialmente


en el estado 2F, existe un aumento de la variabilidad, y los ciclos de reposo-
actividad fetal, como expresin de sus estados de conducta (particularmente
estados onricos 1F y 2F) se van haciendo cada vez ms definidos.

Durante las primeras fases del parto existe una alternancia cclica de los estados
de conducta; el PFCF "A" (con una duracin mxima de 45 minutos) y "B"
("patrn reactivo", con una duracin mxima de 90 minutos). Diversos
investigadores aseveran que la presencia de ciclicidad reposo-actividad
constituye probablemente la mejor evidencia de que el feto est sano.

c) Movimientos respiratorios fetales: estos causan aumento de la variabilidad a


corto plazo, secundaria a arritmia respiratoria del feto.

d) Hipo fetal: asociado a ascenso de la FCF basal con una corta duracin.

e) Succin fetal: se observa un patrn semejante al "sinusoidal", el cual no debe


confundirse con el verdadero.
f) Movimientos de tronco: producto de los denominados reflejos de alarma,
donde se observa un breve y sbito aumento de la FCF, muy breves para
calificarlos de aceleracin.

2. Procesos patolgicos fetales: lesiones cerebrales, anomalas congnitas


(cardacas) e hipoxia.

Patrn normal de la FCF

FCF basal

La FCF es controlada por el sistema nervioso autnomo (simptico y


parasimptico). Su normalidad depende de la indemnidad de estos sistemas, los
cuales son sensibles a cambios de la oxigenacin fetal.

El promedio de la FCF en 10 minutos, excluyendo la variabilidad "marcada" (ver


ms adelante) y los cambios peridicos (aceleraciones y desaceleraciones), es
conocida como la FCF basal. Su rango normal, en embarazo de trmino, es
definido entre 110 y 160 latidos por minuto (lpm), aceptndose en el embarazo
de post trmino como lmite inferior de FCF basal, hasta valores de 105 lpm.

El concepto de patrn "reactivo", clsicamente utilizado en el registro no


estresante y definido como la presencia de al menos dos aceleraciones de la FCF
de 15 lpm y de 15 segundos de duracin en relacin a los movimientos fetales,
es considerado como un signo de bienestar fetal y el grupo de trabajo del NICHD
ha sugerido hacer extensivo este concepto a los fetos menores de 32 semanas
quienes cumplan con presentar al menos dos aceleraciones de 10 lpm durante 10
segundos.

Variabilidad

La variabilidad normal se modifica a medida que avanza la edad gestacional.

Como en el adulto, las contracciones del corazn fetal son originadas de un


marcapaso auricular, originando una FCF bastante montona, la cual puede
levemente disminuir o aumentar por la influencia del sistema nervioso
parasimptico y simptico, respectivamente. Esta variabilidad de la FCF (VFCF),
generalmente automtica, es secundaria a una respuesta fetal instantnea
originada por la necesidad de cambios en su gasto cardaco. La VFCF en rangos
normales indica indemnidad metablica del sistema nervioso central.

Histricamente, fue clasificada en dos componentes: variabilidad a corto plazo,


que representa las diferencias ocurridas en el intervalo latido a latido, y la de
largo plazo, definida como los cambios de la FCF que ocurren en un ciclo de 3 a 6
minutos, para efectos clnico-prcticos, esta diferenciacin actualmente no es
importante, ya que ambas se deben observar como una unidad, es as que el
grupo de trabajo del NICHD ha sugeri

do no hacer distincin entre estos dos componentes. Este grupo define la VFCF
indetectable como "ausente", un rango menor de 5 lpm como "mnima", de 6 a
25 lpm como "moderada", y mayor de 25 lpm como "marcada".
La VFCF se afecta principalmente por la alternancia cclica de los estados de
conducta y por el patrn de movilidad fetal que existe en los mismos; esta
alternancia se observa a menudo en la primera fase del parto, e incluso puede
persistir durante la segunda fase del mismo. La experiencia clnica indica que la
presencia de cambios cclicos en los PFCF relacionados con los estados de
conducta, en especial la alternancia entre los patrones "A" y "B", constituye el
signo ms tranquilizador en el sentido que el feto se encuentra en buen estado.

Durante la segunda fase del parto, a diferencia de lo que ocurre en la primera


fase y durante el embarazo, pocas veces se observan PFCF completamente
normales (menor del 10%).

Sufrimiento fetal agudo

El trmino sufrimiento fetal agudo (SFA) se usa con frecuencia y sin restricciones
en la prctica obsttrica, definindose como "un estado en que la fisiologa fetal
se halla tan alterada que es probable su muerte o la aparicin de lesiones
permanentes en un perodo de tiempo relativamente breve". El SFA debe
diferenciarse de la respuesta de estrs reactiva frente a los fenmenos del parto,
en este ltimo los mecanismos de respuesta fetal le permiten al producto
adaptarse a situaciones estresantes evitando con ello la aparicin de lesiones
permanentes. Por lo tanto, la interpretacin del monitoreo electrnico de la
frecuencia fetal intraparto toma crucial importancia ya que su adecuada lectura
nos podr diferenciar entre SFA y estrs fetal, diferencia que algunas veces slo
se logra en forma retrospectiva.

En general, las causas de dficit de oxgeno (SFA) son secundarias


principalmente a insuficiencia tero-placentaria, compresin del cordn umbilical
y complicaciones fetales (sepsis o hemorragias).

Los niveles de dficit de oxgeno pueden definirse del modo siguiente:

1. Hipoxemia: definida por la disminucin de la presin parcial de oxgeno (pO2).

2. Hipoxia: indica que un rgano no recibe la suficiente cantidad de oxgeno


necesaria para satisfacer sus necesidades metablicas.

3. Asfixia: secundaria a una hipoxia intensa y/o de larga duracin, que ha


provocado una acidosis con trastorno funcional del rgano involucrado.

4. Anoxia: trmino reservado para la falta total de oxgeno.

La respuesta adaptativa inicial frente a una disminucin del contenido de oxgeno


o un aumento del anhdrido carbnico en la sangre arterial que perfunde los
quimiorreceptores centrales, es el desarrollo de una taquicardia refleja
secundaria a la liberacin de catecolaminas originadas por la estimulacin del
sistema nervioso simptico y/o de las glndulas suprarrenales. Es por medio de
esta taquicardia que el feto logra aumentar su gasto cardaco permitiendo con
ello una mayor aporte de oxgeno a los tejidos. Por el contrario, una manera
menos efectiva de mantener una adecuada perfusin, es la obtenida tambin en
forma refleja (parasimptico) por medio de la disminucin del conotropismo y del
aumento del inotropismo cardaco fetal.

A medida que se intensifica el estrs hipxico se desarrolla el patrn de


redistribucin circulatoria, respuesta tambin conocida como "centralizacin
circulatoria" o "redistribucin de flujo cerebral", la que privilegia por medio de un
aumento del flujo sanguneo el msculo miocrdico, el SNC y las glndulas
suprarrenales, en desmedro de la perfusin a otros tejidos: hgado, rin,
aparato digestivo, msculos y piel.

Los fenmenos finales que ocurren durante la asfixia y acidosis consisten en


hipotensin e insuficiencia cardaca (claudicacin miocrdica) que trae consigo un
claro descenso del gasto cardaco con la consecuente disminucin de la perfusin
a rganos vitales. Es as que el flujo sanguneo cerebral, que inicialmente se
mantiene e incluso mejora, particularmente en la regin caudal, finalmente se ve
afectado y se extingue.

Durante el parto vaginal normal, el feto reacciona con una gran liberacin de
catecolaminas, incluso frente a un estmulo menor, pero si ste es enfrentado a
un insulto hipxico relevante monta una respuesta global endocrina-metablica,
con la liberacin de otras sustancias hormonales y vasoactivas como lo son:
vasopresina, adenina, adenosina, endotelinas, metabolitos de prostaglandinas y
prostaciclinas. Esta respuesta a la asfixia perinatal detallada en los trabajos de
Kjellmer es un "salvavidas momentneo" ya que la gluclisis anaerbica lleva
consigo un aumento del anhdrido carbono y acumulacin de cido lctico lo que
conduce a una mayor acidosis; se forman aminocidos excitadores en
concentraciones que puedan llegar a ser neurotxicas: la descomposicin de los
fosfatos incrementa los niveles de hipoxantina; se liberan radicales libres de
oxgeno; los iones de potasio intracelulares pasan al espacio extracelular y los
iones de calcio se acumulan en el citosol neuronal terminando el proceso
denominado "edema citotxico" con la consecuente muerte celular.

La deteccin del SFA mediante la MEFCF ha estado sometida a controversias en


las dos ltimas dcadas ya que existen diversos factores que hacen difcil valorar
la validez de dicha monitorizacin, entre otros:

a) Los parmetros que indican un estado desfavorable fetal, como lo son las
puntuaciones del Apgar bajas y las alteraciones en la concentracin de los gases
en sangre de cordn, deben corregirse simultneamente.

b) Las conductas mdicas se basan en una combinacin de hallazgos clnicos,


biofsicos y bioqumicos.

c) La inexistencia de la unanimidad de los clnicos a la hora de definir los


trazados de FCF normales, sospechosos y anormales, ya que la interpretacin de
stos estn sujetos a importantes variaciones entre los observadores.

Con el nimo de homogenizar los criterios y definiciones de los registros que nos
hagan sospechar insultos hopxicos fetales relevantes, el grupo de trabajo del
NICHD (Instituto de salud del nio y desarrollo humano) en 1997 edit un
documento que tuvo por objetivo el definir PFCF que se utilizaran en futuras
investigaciones, para as hacer ms comparables las interpretaciones de la FCF
por los profesionales que practican la obstetricia.

Asfixia perinatal

La Academia Americana de Pediatra en conjunto con el Colegio Americano de


Obstetricia y Ginecologa establecieron que el diagnstico de asfixia perinatal
requiere: marcada acidemia metablica o mixta en arteria umbilical (pH menor
de 7,0), persistencia de puntaje de Apgar menor de 3 ms all de los 5 minutos,
secuelas neurolgicas neonatales (convulsiones, coma, hipotona), y disfuncin
multisistmica (cardiovascular, gastrointestinal, hematolgico, renal,
respiratorio).

Patrones anormales de la FCF

Los signos que se observan en el patrn de FCF asociados a sufrimiento fetal


intraparto son:

a) FCF basal fuera de los rangos de normalidad (110-160 lpm).

b) Ausencia de aceleraciones durante ms de 45 minutos.

c) Disminucin o ausencia de la variabilidad.

d) Presencia de desaceleraciones.

e) Bradicardia.

Bradicardia

Una FCF basal entre 110 y 100 lpm se considera sospechosa; si sta est por
debajo de 100 lpm, francamente patolgica. La bradicardia puede ser
consecuencia de un reflejo barorreceptor estimulado por una elevacin
instantnea de la presin arterial del feto (por ejemplo, compresin de la arteria
umbilical) o de un reflejo quimiorreceptor por falta de oxgeno que acte
directamente sobre el msculo cardaco (DPPNI).

La bradicardia tambin puede ser producida por otros factores, entre otros:
sndrome hipotensivo por decbito supino, convulsiones epilpticas o
eclmpticas, polisistolias, administracin de medicamentos a la madre, arritmia
cardaca o bloqueo aurculo-ventricular fetales, etc. Otros factores que deben
tenerse en consideracin frente a un patrn de FCF baja son los "artefactos"
como el contar slo la mitad de la FCF o registrar la FC materna.

En el estudio realizado por Roemer y Fritz, la cada del pH en arteria umbilical


por cada minuto de bradicardia fue muy limitada si iba acompaada de
variabilidad normal. Puede observarse un aumento notable de la variabilidad
(patrn saltatorio) durante un perodo de bradicardia en casos de polisistolia
uterina y especialmente cuando la madre realiza pujos excesivos; si este patrn
es acompaado de meconio espeso, existe un mayor riesgo de aspiracin
meconial.

A menudo se observa bradicardia al principio de la segunda fase del parto en


concomitancia con el pujo materno, en estos casos frecuentemente esta
bradicardia es precedida de desaceleraciones variables durante la primera fase
del parto.

La bradicardia consecutiva al descenso rpido de la cabeza fetal se atribuye


generalmente a la presin ejercida sobre la misma, pero es ms probable que
sea secundaria a compresin del cordn, sobre todo si existen desaceleraciones
variables previas. En presencia de stas el obstetra debe estar alerta frente a la
posibilidad de la aparicin de una bradicardia profunda con una variabilidad
disminuida e incluso casi ausente,

ya sea durante la primera o, ms frecuentemente, durante la segunda fase del


parto.

La bradicardia terminal, que se produce antes de la muerte fetal intraparto, se


acompaa de una prdida de variabilidad y de una lnea basal inestable
("errante"). En estas circunstancias ya no se observan cambios peridicos en la
FCF debido a la grave depresin del miocardio o del sistema nervioso central.

Taquicardia

Segn la definicin de la FIGO, una FCF basal entre 160 y 170 lpm debe
considerarse como sospecha, siendo francamente patolgica cuando es mayor de
170 lpm.

Una serie de factores maternos pueden desarrollar taquicardia fetal, entre otros:
fiebre, estados de ansiedad con liberacin importante de catecolaminas y/o
aumento del tono simptico, administracin de ciertos medicamentos
(betamimticos y parasimpticos), hipertiroidismo. Dentro de los factores fetales
cabe mencionar las infecciones y la anemia.

Una causa frecuente de confusin respecto del hallazgo de taquicardia fetal es la


presencia de actividad durante el estado conductual ("feto trotn"). En estos
casos, las aceleraciones mltiples pueden aunarse en un patrn de FCF que
simula la taquicardia fetal.

Pueden observarse perodos transitorios de taquicardia despus de


desaceleraciones prolongadas, secundarios probablemente a una respuesta del
tono simptico inducido por el estrs hipxico, realizando un efecto de rebote
compensatorio. Taquicardias con ausencia casi total de la variabilidad pueden
producirse despus de varias desaceleraciones variables.

Para una correcta interpretacin del patrn taquicrdico es imprescindible valorar


la presencia o ausencia de aceleraciones, el grado de variabilidad y la frecuencia,
duracin y amplitud de las desaceleraciones de la FCF. La asociacin de
insuficiencia tero-placentaria, acompaada de sufrimiento fetal de desarrollo
gradual con la elevacin de la FCF basal es un hecho bien documentado por la
experiencia clnica.

Frente a un patrn taquicrdico, se debe tener presente la posibilidad del


recuento doble observado especialmente en la monitorizacin externa y, en
forma excepcional en la interna, tenindose presente que este efecto puede
presentarse en frecuencias cardacas muy bajas (desaceleraciones) pudindose
diagnosticar este artefacto al pesquisarse un cambio brusco a una frecuencia
exactamente el doble, con una exagerada variabilidad de la FCF.

Ausencia de aceleraciones

Las aceleraciones son el rasgo principal del llamado "patrn reactivo", y


constituyen el "signo tpico de salud fetal".

La inexistencia de aceleraciones durante ms de 40 a 45 minutos, en ausencia de


cualquier otra explicacin (medicacin materna, anomala congnita fetal) debe
considerarse como altamente sospechosa de SFA. Ciertamente en presencia de
una FCF basal normal y de una razonable variabilidad, este importante signo de
sufrimiento fetal se pasa a menudo por alto por el equipo mdico tratante. Un
feto sano y vigoroso presenta siempre en circunstancias de oxemia normales,
episodios de aceleracin relacionados con los movimientos corporales.

Las aceleraciones se presentan a menudo inmediatamente antes y despus de


una desaceleracin variable ("hombros").

Una serie de aceleraciones pueden crear confusin de dos maneras: si las


aceleraciones se suceden rpidamente pueden "fusionarse" en una taquicardia,
como se observa regularmente durante el estado de conducta 4F. En raras
ocasiones una serie de aceleraciones rtmicas pueden simular un patrn
"sinusoidal".

Variabilidad

Como mencion en la definicin de la variabilidad en los patrones de FCF


normales, durante la primera y la segunda fase del parto la variabilidad a corto
plazo se superpone a la de largo plazo en forma de deflecciones mnimas, siendo
difcil su interpretacin fiable a simple vista, por lo cual la variabilidad de la lnea
basal equivale en la prctica clnica a la de largo plazo, que refleja la indemnidad
del equilibrio simptico-parasimptico.

Son variados los factores, aparte de la hipoxia, que influyen sobre la variabilidad,
entre otros: la inmadurez, estado conductual 1F, la respiracin fetal, la accin de
medicamentos administrados a la madre, compresin del cordn, etc. La
situacin hemodinmica y el estado del SNC son los factores primarios que
influyen sobre la variabilidad de la FCF.

La variabilidad debe valorarse e interpretarse conjuntamente con la FCF basal,


con la presencia o ausencia de aceleraciones y desaceleraciones, evalundose
tanto durante las desaceleraciones, como entre las mismas.

Est demostrado que la variabilidad de la FCF queda suprimida por factores que
deprimen la funcin cerebral o la contractilidad miocrdica fetal, estando sta
siempre disminuida antes de la muerte por hipoxia y acidosis prolongada.

Desaceleraciones

Segn el esquema clasificatorio propuesto por Hon, las desaceleraciones pueden


ser precoces, variables y tardas, relacionndolas a un fenmeno fisiopatolgico
determinado. As las desaceleraciones precoces se atribuyen a compresin
ceflica; las variables, a compresin de cordn umbilical; y las tardas a
insuficiencia tero-placentaria.

1. Desaceleraciones precoces. El grupo de trabajo del NICHD defini


desaceleracin precoz como aquella de forma simtrica, de comienzo gradual (al
menos 30 segundos desde el inicio al nadir), de retorno gradual, y en imagen
especular en relacin a la contraccin uterina. La FCF basal est generalmente en
rangos normales, al igual que la variabilidad. Este tipo de desaceleracin es
considerado un patrn tranquilizador, ya que se asocia a un pH fetal normal, con
un puntaje de Apgar normal, y no presentando evidencias de compromiso fetal.

2. Desaceleraciones variables: este patrn es caracterizado por una brusca cada


de la FCF (perodo menor de 30 segundos desde el inicio al nadir) seguida
tambin por un brusco aumento de sta, no presentando una concordancia
temporal con la contraccin uterina. La cada de la FCF es profunda, llegando
frecuentemente a frecuencias cercanas a 60 lpm. Su duracin, forma y relacin
con las contracciones uterinas no es uniforme. Normalmente estas son
precedidas y sucedidas por aceleraciones, denominadas "hombros", secundarias
a estimulacin simptica, producida por la disminucin del retorno venoso debido
a la compresin de la vena umbilical. Fisiopatolgicamente esta desaceleracin
responde a la compresin de la arteria umbilical, que produce una repentina
hipertensin arterial fetal, la que evoca una respuesta vagal barorreceptor
mediada, originando una desaceleracin de la FCF.

Actualmente existe suficiente evidencia que frente a la presencia de frecuentes


desaceleraciones variables el estado de oxigenacin fetal puede verse afectado
produciendo una PO2 baja y PCO2 alta, resultando en cadas del pH fetal y en
eventuales daos fetales por el efecto de reperfusin (liberacin de radicales
libres).

Caractersticas desfavorables de estas desaceleraciones son: a) prdida de la


aceleracin inicial; b) retorno lento a la FCF basal; c) prdida de la aceleracin
secundaria; d) prolongacin de la aceleracin secundaria; e) desaceleracin
bifsica; f) prdida de la variabilidad; g) continuacin de la lnea basal a un nivel
ms alto o ms bajo.

Shields y Schifrin han descrito un patrn peculiar, caracterizado por una FCF
basal normal, con ausencia permanente de variabilidad y ligeras
desaceleraciones variables, con recuperacin a la lnea basal ms alta. Este
patrn se asocia a embarazo de pretrmino, tincin meconial y convulsiones
neonatales relacionndose con parlisis cerebral hasta en un tercio de los casos.
Desaceleraciones tardas

Dentro de los factores adversos que influyen en la oxigenacin fetal, el ms


comn y fisiolgico es el asociado a las contracciones uterinas. La perfusin del
espacio intervelloso esencialmente cesa durante las contracciones de intensidad
normal, desencadenando en el feto mecanismos adaptativos de reserva para
enfrentar este estrs hipxico. A pesar de lo anterior, cuando la unidad feto
placentaria empieza a claudicar, ya sea por agotamiento de sus mecanismos
adaptativos o por el aumento de la frecuencia o intensidad de las contracciones
uterinas, la PO2 comienza a retornar a valores sub-ptimos por lo que, frente a la
primera o segunda fase del parto, el feto puede estar expuesto a hipoxia y/o
acidosis. Este fenmeno desencadena el patrn de desaceleracin tarda, la cual
fue definida por el grupo de NICHD como desaceleraciones repetitivas, con
morfologa uniforme, tomando al menos 30 segundos para alcanzar su nadir, el
cual ocurre despus del pic de la contraccin asociada.

Myers y col. encontraron que an si un feto permanece acidtico despus de


recobrar sus niveles de PO2, no contina presentando desaceleraciones tardas;
en estos fetos reoxigenados, pero an acidticos, la variabilidad permanece
deprimida hasta que el equilibrio cido-bsico es restablecido a parmetros
normales.

En las desaceleraciones tardas la FCF rara vez cae ms de 10 a 20 lpm; pero


cuando son graves, pueden descender por debajo de 120 lpm, o incluso llegar a
60 lpm.

Las desaceleraciones tardas se observan sobre todo en RCIU grave,


oligohidroamnios y ondas de velocidad de flujo anormales en los vasos fetales y
umbilicales.

Patrn sinusoidal

El registro sinusoidal es definido por una FCF basal estable y dentro de los lmites
normales con oscilaciones sinusoidales por encima y por debajo de la lnea basal,
amplitud de 5 a 15 lpm frecuencia de 2 a 5 ciclos por minuto, variabilidad a corto
plazo fija o plana y ausencia de aceleraciones.

Este patrn ominoso ha generado mucha confusin y publicaciones


contradictorias, ya que con frecuencia se le asigna a eventos fisiolgicos del feto,
con los cuales hay que hacer su diagnstico diferencial. En el patrn sinusoidal
simil no se observan ondulaciones regulares, sino que presenta el tpico aumento
lento de la FCF debido a la actividad simptica, as como el retorno ms rpido a
la FCF basal propio de la actividad parasimptica, sino que hayan verdaderas
ondas sinusoidales.

Segunda fase del parto

Como se dijo anteriormente, en la segunda fase del parto el porcentaje de fetos


que presenta una FCF normal no alcanza el 10%. A semejanza de lo que ocurre
frente a las contracciones, los pujos maternos influyen sobre la circulacin
uterina en esta etapa.

Los patrones de FCF durante el expulsivo no son siempre fciles de clasificar. Se


caracterizan por desaceleraciones, bradicardia o aumento de la lnea basal.
Alphen y col., observaron que al aplicar el anlisis cuantitativo de la FCF, las
desviaciones en la FCF, tanto por encima como por debajo de la lnea basal
inicial, servan en gran medida para predecir la existencia de cifras bajas de pH
en la arteria umbilical al nacer. Asimismo, la presencia de bradicardia,
disminucin de la variabilidad y desaceleraciones sobre todo entre las
contracciones uterinas, en combinacin con el retorno de la FCF al nivel basal
durante las contracciones, se asociaron con un notable aumento de los niveles de
lactato al momento del nacimiento.

Martn describi la asociacin entre un incremento de la variabilidad entre las


contracciones uterinas y un transtorno agudo del equilibrio circulatorio fetal,
sobre todo despus de las contracciones uterinas acompaadas de acciones
enrgicas de pujo efectuadas por la madre, este patrn se relaciona con el
desarrollo de acidosis respiratoria, demostrada en sangre arterial y venosa del
cordn umbilical.

DISCUSION

A pesar de que varios estudios prospectivos no han comprobado mejores


resultados perinatales cuando la monitorizacin de los latidos cardacos fetales
fue hecho a travs de la auscultacin directa en forma intermitente y la realizada
mediante la monitorizacin electrnica continua, recientes metaanlisis de
trabajos tambin prospectivos han demostrado una menor mortalidad debido a
hipoxia cuando la MEFCF fue utilizada.

En la actualidad la MEFCF es utilizada en la mayora de las unidades obsttricas,


siendo la base para la valoracin clnica del estado del feto, tanto durante el
embarazo como en el parto. Si bien es cierto los registros anormales de la FCF
no guardan una buena correlacin con el estado fetal, si ste es normal predice
el bienestar del recin nacido en un 99% de los casos.

A pesar que la definicin de asfixia perinatal mencionada anteriormente rene


una serie de requisitos de severidad, muchos de ellos no necesariamente son
correlacionados con asfixia intraparto, especialmente si el anlisis de gases de
cordn es normal. Por otra parte, una MEFCF intraparto normal no excluye la
posibilidad de que el neonato

presente secuelas debido a injurias del SNC previas al trabajo de parto.

Se recomienda emplear MEFCF durante el parto cuando el embarazo es de alto


riesgo, siendo las principales indicaciones: a) RCIU, b) parto pretrmino, c)
embarazo post trmino, d) complicaciones mdicas del embarazo (SHE,
diabetes), e) oligoamnios, f) signos de corioamnionitis o infeccin fetal, g) fiebre
materna, h) lquido amnitico meconial, i) complicaciones obsttricas intraparto
(metrorragia), j) inducciones y/o conducciones, k) antecedentes de FMIU, l)
patologa fetal, m) hallazgos auscultatorios anormales en la FCF.
La complejidad en la interpretacin de los registros de FCF es determinada por
diversos factores: mecanismos fisiopatolgicos de control del ritmo cardaco
fetal, grandes variaciones intra e inter observador los mltiples factores
(gemelares, estado de conducta, ritmo circadiano, anomalas congnitas) y
maternos (medicacin, temperatura) y los "artefactos". Por lo anterior se
aconseja que la lectura del MEFCF intraparto sea a partir de una velocidad de
trazado de 3 cm por minuto, tomando en cuenta que esta interpretacin es
dinmica y dependiente de todos los factores antes mencionados. Quizs una
manera de uniformar el criterio en la interpretacin de la tococardiografa es la
propuesta por el grupo de expertos de NICHD, quienes aconsejan clasificar estos
registros en "normales", "sospechosos" y "anormales", para tomar las medidas
necesarias de resucitacin intrauterina ante la amenaza de hipoxemia fetal
(Tabla I).

Tabla I

PATRONES DE INTERPRETACION DEL MONITOREO FETAL ELECTRONICO

Parn normal Frecuencia cardaca fetal basal (FCFB): 110-160


Variabilidad moderada: 5-25 lpm
Aceleraciones presentes
Patrn FCFB: Taquicardia 160-170 lpm o bradicardia 100-110 lpm
sospechoso Variabilidad mnima (5 lpm) o marcada (>25 lpm) por + de 40
min
Desaceleraciones variables simples* persistentes o
complicadas** aisladas.
Desaceleraciones tardas en <50% contracciones (30 min)
Patrn FCFB: Taquicardia >170 lpm o bradicardia <100 lpm
patolgico Variabilidad indetectable (<5 lpm) por ms de 40 min.
Desaceleraciones variables complicadas repetidas;
especialmente con variabilidad mnima
y/o alza compensatoria.
Desaceleraciones tardas en >50% contracciones,
especialmente con variabilidad mnima
y/o alza compensatoria
Registro sinusoidal: onda de 3-5 ciclos/min, con amplitud de
10 latidos sobre y bajo la lnea
de base, por ms de 10 min.

*
Desaceleraciones variables que presentan una amplitud menor de 60 lpm y/o
una duracin menor de 30 seg y/o retornan a la basal en menos de 30
segundos.
**
Desaceleraciones variables que presentan una amplitud 60 lpm desde la
lnea de base y/o que llegan a 70 lpm o menos y/o que tienen una duracin 30
seg o se recuperan en ms de 30 segundos.

Ante registros "sospechosos" o "anormales" es recomendable obtener


informacin adicional sobre los gases en sangre fetal por medio del muestreo del
cuero cabelludo o la utilizacin de oximetra de pulso, como una manera de
afinar el diagnstico de SFA, lo que ciertamente presta ayuda para disminuir la
indicacin de operacin cesrea, ndice que en algunos estudios est aumentado
con la slo utilizacin del registro externo.

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*Documento recibido en agosto de 2003 y aceptado para publicacin por el


Comit Editor la noviembre de 2003.

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