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#ASO CLqNICO DE URGENCIAS
C. Avedillo,1 B. Navajo,1 M. A. Daza,1 M. Portero,1 M. L. Fermn,1,2
N. Dez,1,2 C. Frago1,2
1
Hospital Clnico Veterinario Complutense. 2 Dpto Medicina y Ciruga Animal.
Universidad Complutense de Madrid. Avda. de Puerta de Hierro s/n, 28040 Madrid
Historia
Acude al Servicio de Hospitalizacin y UCI del Hos-
pital Clnico Veterinario Complutense (HCVC) un perro
mestizo, macho, de 8 meses de edad, y 7 kg de peso,
presentando un cuadro de estupor y ptialismo (Fig. 1).
En la anamnesis destaca:
-Presencia de dos episodios convulsivos ese mismo
da caracterizados por rigidez, cada hacia un lado,
movimientos tnico-clnicos generalizados, ptialismo
intenso y prdida de consciencia.
-Ingesta de abundante alimento seco para gato seis
horas antes de dichos episodios.
-Disminucin de la actividad postprandial con episo-
dios breves de ptialismo, desde hace varios meses. Figura 1. Imagen del paciente, caminando en crculos en interior de la jaula.
-El propietario reere un menor tamao del animal
en comparacin con sus hermanos; el resto de la ca- Se procede a la estabilizacin inicial del animal me-
mada presenta un estado de salud y condicin corporal diante:
normales. 1. Suplementacin de oxgeno con mascarilla.
El examen de urgencia muestra la va area despe- 2. Colocacin de catter en vena ceflica, obtencin
jada y ninguna alteracin en sistemas respiratorio ni de muestra sangunea para analtica, y administracin
circulatorio; lo ms destacado del resto de la explora- de solucin salina 0,9% a 3 ml/kg/h hasta obtencin
cin fsica es un estado de estupor, temperatura rectal de ms resultados.
de 39,7C, condicin corporal 2/5 y un marcado re- 3. Sondaje uretral, para medicin de la produccin
traso en el crecimiento. La exploracin neurolgica no de orina y extraccin de muestra para urianlisis.
es valorable debido al estado mental estuporoso del Los resultados analticos se muestran en las Tablas
paciente. 1 y 2.
Preguntas:
1. Cules son las alteraciones observadas en la analtica sangunea y el urianlisis y
sus posibles causas en este paciente?
2. Cul es el diagnstico ms probable?
3. Cmo se conrmar el diagnstico?
4. Cmo se realiza la estabilizacin inicial del paciente?
* Contacto: cfa@vet.ucm.es
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Caso clnico de 2011, Vol. 31, n 3
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2011, Vol. 31, n 3 Caso clnico de
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Caso clnico de 2011, Vol. 31, n 3
Discusin
Como en cualquier situacin de urgencia, la primera
aproximacin al paciente con un cuadro de encefalopata
debe realizarse mediante la regla del ABC (Airway, Brea-
thing, Circulation). Una vez estabilizado, se realizar un
protocolo diagnstico completo y ordenado. Dado que el
paciente haba presentado dos episodios convulsivos en las
horas previas se tuvieron en cuenta las posibles causas de
Figura 3. Imagen ecogrfica sagital del origen del SPSC extraheptico en el convulsiones en cachorros (Tabla 3). Aunque la encefalo-
aspecto dorsal de la vena porta (VP: vena porta caudal al shunt; SH: shunt). pata heptica secundaria a SPS no se incluye dentro de
las causas ms frecuentes de convulsiones en cachorros
(se describen como etiologas ms frecuentes las anoma-
las del desarrollo y los procesos inamatorios infecciosos),2
siempre ha de tenerse en cuenta en el diagnstico diferen-
cial, como evidencia este caso.
Un SPS es una comunicacin vascular anmala que lleva
la sangre desde la circulacin portal a la sistmica sin que
pase por el hgado para ser ltrada y depurada.1 Los SPS
pueden ser congnitos o adquiridos. Los primeros pueden
clasicarse en intrahepticos (ms frecuentes en perros de
razas grandes) y extrahepticos (ms frecuentes en perros
de razas pequeas o miniaturas, como: Yorkshire terrier,
Bichn malts, etc).3,4
En la mayora de los casos, los sntomas aparecen antes
Figura 4. Imagen ecogrfica sagital Doppler Color en la que se detecta flujo del ao de edad y con una presentacin intermitente, en
hepatfugo en la vena porta (codificado en rojo) craneal al shunt, que apare- episodios. El cuadro clnico se caracteriza por la presencia
ce codificado en azul. Las cabezas de flechas marcan la direccin del flujo.
de: sntomas neurolgicos que sern variables en funcin
del grado de EH (Tabla 4); sntomas gastrointestinales (v-
mitos/diarrea); urinarios (poliuria/polidipsia, hematuria, di-
suria, estranguria) y disminucin de la tasa de crecimiento
o bajo peso. De todos los sntomas observados, los ms
frecuentes son los neurolgicos (80%).1 Los casos graves
que suelen presentarse de urgencia muestran un cuadro
de encefalopata heptica en grado 2 a 4.
El diagnstico denitivo de SPS congnito se basa en la
demostracin de una conexin anormal entre el sistema
portal y la circulacin sistmica, en pacientes con sntomas
clnicos y hallazgos laboratoriales compatibles: microcito-
sis (>50%), hipoalbuminemia, hipoglucemia, disminucin
de la urea, ligero incremento de ALT y fosfatasa alcalina,
hipocolesterolemia, hiperamonemia, concentracin srica
Figura 5. Imagen ecogrfica de la desembocadura del SPS extraheptico de cidos biliares en ayunas normal o elevada y postpran-
(SH) en la zona dorsal de la vena cava caudal (VCC). dial elevada. Los hallazgos ms frecuentes en el urianlisis
la administracin de umazenilo produjo una recuperacin son: pH alcalino, presencia de cristales de urato amnico y
parcial del estado mental del paciente. signos de infeccin.1,3
Posteriormente, se administraron enemas de limpieza La ecografa es la tcnica inicial de eleccin para intentar
con ringer-lactato para eliminar la materia fecal y disminuir llegar a un diagnstico denitivo de SPS, ya que tiene un
la carga bacteriana del colon, seguidos de enemas de re- coste econmico bajo, no es invasiva y no necesita aneste-
tencin con lactulosa (Duphalac) diluida al 30% en NaCl sia general. Ecogrcamente es posible identicar el vaso
0,9% (20 ml por enema, realizados cada 4 horas). La re- anormal que comunica la circulacin portal con la sistmi-
cuperacin del estado mental fue prcticamente completa ca, aunque depende de la experiencia del ecograsta, pero
tras la realizacin de tres enemas , salvo por la presencia de es importante no restar importancia a los signos indirectos
marcha en crculos crculos (Fig 1). que se pueden observar en casos de SPS congnito: clculos
Tambin se instaur antibioterapia intravenosa (amoxici- urinarios, renomegalia y atroa heptica con disminucin
lina/ac. clavulnico: 20 mg/kg/8h y metronidazol: 7.5 mg/ del nmero de venas porta intrahepticas. En un estudio
kg/12h) , y se administr ranitidina (1 mg/kg/12h IV). Cuan- realizado en 85 perros y 17 gatos se concluy que la com-
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Leucodistroa
Encefalomielopata necrotizante subaguda (encefalopata mitocondrial)
Encefalopata espongiforme
Enfermedades de almacenamiento del glucgeno
Procesos degenerativos Enfermedades de almacenamiento lisosomal (gangliosidosis, fucosidosis,
glucoproteinosis)
Lipofuscinosis ceroidea neuronal (infantil, juvenil)
Degeneracin neuronal multisistmica
Cuadriplejia y ambliopa hereditaria
binacin de todos estos signos indirectos tuvo un valor pre- derecho. Una ratio menor a 0,65 es indicativa de SPS con-
dictivo positivo del 100% y un valor predictivo negativo del gnito extraheptico o de hipoplasia portal congnita con
51% en el diagnstico de SPS congnito.5 Si no se observa hipertensin portal, mientras que una ratio mayor de 0,8 lo
el shunt directamente, es muy til determinar la ratio VP/AO descarta. La ratio no aparece disminuida en los SPS cong-
(vena porta/aorta), midiendo el dimetro de ambos vasos a nitos intrahepticos ni en la hipoplasia portal congnita no
nivel de la triada vascular a travs de un acceso intercostal hipertensiva (anteriormente microdisplasia vascular).
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Caso clnico de 2011, Vol. 31, n 3
Tabla 4. Grados de encefalopata heptica contener propilenglicol que requiere metabolismo hepti-
co: 0,07-0,22 mg/kg IV) y fenobarbital (dosis de carga 2-4
Grado Sntomas mg/kg/12h IV).
- Enemas de limpieza con una solucin poliinica o agua
Apata, letargia, depresin mental, templada.
Grado 1 desorientacin, alteraciones del - Enemas de retencin que se mantienen durante 15-20
comportamiento min en el colon con ayuda de una sonda Foley: se puede
Ataxia, marcha compulsiva o en utilizar povidona yodada (10%), sulfato de neomicina (22
mg /kg) o lactulosa (3 partes de lactulosa en 7 partes de
Grado 2 crculos, presin de la cabeza contra
agua o ClNa 0,9%). Repetir la administracin cada 4-8 ho-
objetos, ceguera temporal, ptialismo ras hasta mejora del cuadro neurolgico.
Estupor, ptialismo severo, - Antibiticos: para prevenir las bacteriemias de origen
Grado 3 inactividad total pero responde a intestinal, disminuir la ora bacteriana intestinal producto-
estmulos ra de amoniaco y tratar las posibles infecciones bacterianas
existentes (ej: tracto urinario). Una buena opcin es: amoxi-
Grado 4 Coma, no responde a estmulos cilina- ac.clavulnico (20 mg/kg/12 h VO), con metronidazol
(7,5mg/kg/12h VO) para cubrir tambin bacterias anaero-
El resto de las tcnicas de diagnstico por imagen men- bias y reducir la produccin intestinal de amonaco. Puede
cionadas anteriormente son ms costosas, requieren anes- administrarse neomicina (12-22mg/kg/12h VO) ya que su
tesia general o utilizan radioistopos con los inconvenientes absorcin intestinal es baja. Si el animal no puede ingerir
asociados. Sin embargo pueden ser necesarias cuando no frmacos va oral, deben elegirse antibiticos que puedan
sea posible la conrmacin ecogrca de un SPS, o con administrarse por va parenteral.
objeto de realizar un estudio anatmico vascular ms deta- - Protectores digestivos para controlar sangrado/ulcera-
llado para planicar una ciruga, especialmente cuando se ciones: frmacos anti-H2 (famotidina 0,5-1mg/kg/12-24h
trata de shunts intrahepticos. En el caso clnico descrito, la IV,VO, ranitidina 1 mg/kg/12h IV) u omeprazol (0,5-1 mg/
ecografa doppler del paciente mostr una imagen compa- kg/12-24h VO), sucralfato 40mg/kg/12h VO.
tible con SPS extraheptico. - Lactulosa (0,5-1 ml/kg VO): cuando el paciente est aler-
El tratamiento mdico de los SPS congnitos se basa en ta y no exista riesgo de aspiracin. Agiliza el trnsito intesti-
el control de la EH y de otros sntomas , y vara en funcin nal y facilita la eliminacin de amonaco al formar amonio.
del grado de dichos sntomas. Cuando se presenta como - Ayuno completo inicialmente, mientras el cuadro neu-
urgencia como en el caso que nos ocupa, el manejo reco- rolgico provocado por la EH sea grave; tras conseguir la
mendado es el siguiente:1,3,6 estabilizacin neurolgica iniciar soporte nutricional con
- Identicar y eliminar factores precipitantes. dieta adecuada (restriccin proteica moderada, seleccio-
- Fluidoterapia IV para corregir posibles deshidratacin/ nando protenas de alto valor biolgico, preferiblemente de
hipovolemia y alteraciones electrolticas/acidobsicas (es origen vegetal o lcteo). Si fuera necesario, se recurrir a la
frecuente la hipopotasemia por prdidas digestivas y ano- nutricin parenteral.
rexia). Debe evitarse la administracin de bicarbonato por el - Si existieran signos/riesgo de coagulopata: transfusio-
riesgo de inducir una alcalosis que podra aumentar el paso nes de plasma fresco congelado, y vitamina K1 1,5-2 mg/
de amonaco a travs de la barrera hematoenceflica.7 Se kg/12h SC x 3 dosis, despus cada 24h.
pueden suplementar los uidos con vitaminas del grupo B. - Otros: Se puede considerar la administracin de u-
- Determinar si existe hipoglucemia (ms frecuente en macenilo 0,02 mg/kg IV, administracin de nutracuticos
cachorros) y en su caso corregirla con glucosa IV, en bolo cuando tolere la va oral (ej: S-adenosil-L-metionina, cido
inicialmente (0,25-0,5 g/kg) seguido de perfusin con los ursodeoxiclico, vitamina E). Tambin habr que controlar
uidos (2,5-10% segn necesidades ). la ascitis si la hubiere (muy poco frecuente en SPS salvo que
- Si la EH es muy severa o ha habido convulsiones repeti- exista hipoalbuminemia muy severa).
das, puede ser benecioso administrar manitol (0,5-1 g/kg Tras la estabilizacin de urgencia, la evolucin del caso
en bolo IV durante 20-30 min) para controlar un posible presentado fue muy favorable , y ms tarde se procedi a la
edema cerebral. resolucin quirrgica del SPS congnito mediante ligadura.
- Si hay convulsiones, controlarlas con propofol (0,5-4
mg/kg en bolo IV a efecto, seguido de perfusin a 0,05-0,3 Agradecimientos
mg/kg/min) o benzodiacepinas (su uso en pacientes con A Hills Pet Nutrition por la beca de estudios concedida a
SPS es controvertido; es preferible el midazolam por no M. Portero, coautora de este trabajo.
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