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Miguel Krassoievitch

PSICOTERAPIA
,
GERIATRICA
COLECCIN DE PSICOLOGA PSIQUIATRA Y PSICOANLISIS
BIBLIOTECA DE PSICOLOGA, PSIQUIATRA Y PSICOANLISIS
dirigi,da por Ramn de la Fuente

PSICOTERAPIA GERITRICA
MIGUEL KRASSOIEVITCH

,,
PSICOTERAPIA GERIATRI CA

o
FONDO DE CULTURA ECONMICA
MXICO
Prim e ra edicin, 1993
Te rcera reimpresin, 2005

Krassoievitch, Miguel A
Psicoterapia geritrica/ Miguel Krasso ievitch. - Mxi- la mmoire d' ANDREE BERGER
co: FCE, 1993
269 p.; 23 x 15 cm - (Colee. Psicologa, psiquiatra y psi-
coanlisis)
ISBN 968-16-3883-2

l. Geriatra - Psicoterapia I. Ser II. t

LC RC45 l .A5 K73 Dewey 618.97 K263p

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D. R. 1993, FoNDO DE CULTURA EcoNMICA


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sea cual fuere el medio, electrnico o mecnico,
sin e l consentimiento por escrito del editor.

fSBN 968-16-3883-2

l mpreso e n Mxico Printed in Mexico


La memoria es invadida constantemente por la PREFACIO
imaginac i n y e l ensueo y, puesto que ex iste
la tentacin de creer en la 1ealidad de lo imagi-
nario, acabamos por hacer una verdad de nuestra Escribir sobre psicoterapia siempre es un reto para el autor, cuando ste no
mentira. Lo cual, por otra parte, no tiene sino una desea permanecer en generalidades y en conocimientos tericos y abstrac-
importancia relativa, ya que tan vital y personal es
la una como la otra. tos. Pero es tambin una necesidad en un doble sentido. Es necesario
escribir, en primer trmino, para organ izar, estructurar y clarificar las refle-
Luis BUNUEL, Mi ltimo suspiro, Plaza y.Jans, Mxi- xiones y los conocimientos, en general dispersos para el que escribe. Restilta
co, 1982 necesario, por otra parte, para la formacin de los terapeutas que incursio-
nan en la psicoterapia, donde siempre existen reas relativamente des-
cuidadas y aun poco conocidas, como es el caso de la geriatra.
Me parecen oportunos algunos comentarios sobre el plan general de esta
obra. El lector encontrar, tal vez, que la Primera Parte de la misma peca
por extensa y que para revisarla tiene que recorrer muchas pginas antes de
adentrarse en el tema de la psicoterapia propiamente dicha. El motivo para
una introduccin tan amplia se basa en la existencia con respecto a la
poblacin geritrica de innumerables prt;juicios, mitos y estereotipos que
entorpecen y aun imposibilitan el trabajo psicoteraputico. Mi intencin fue
rebatir tales fenmenos y conservo la esperanza de haberlo logrado, aunque
fuera slo parcialmente.
En contraste, y tambin en esta Primera Parte, podrn parecer muy breves
los conceptos bsicos que de la psicoterapia se describen. En la redaccin de
este apartado, consider que el lector tendra la posibilidad (con el apoyo,
desde luego, de la bibliografa del libro) de ampliarlo, recurriendo a la vasta
literatura que ofrece hoy en da la psicoterapia y sus diversas corrientes.
En la Segunda Parte del escrito tom en cuenta que la psicoterapia ge-
ritrica no slo puede, sino que adems debe, ser practicada de la misma
manera con la que se procede en otras edades y que es, por ende, tan efecti-
va como la que se realiza en etapas previas del ciclo vital. Cre oportuno,
adems, mostrar que son muchas las formas de psicoterapia con las que la
poblacin senecta puede encontrar alivio, cuando su sufrimiento as lo
requiere. Este modo de enfocar la prctica psicoteraputica tiene la ventaja,
a mi parecer, de obviar en cierta medida e l enorme peso que sigue ejercien-
do el psicoanlisis sobre este campo, con los inconvenientes que esto conlle-
va al ser un tratamiento prolongado, oneroso y que pone nfasis en aconte-
cimientos remotos de la existencia, amn del pesimismo que transmiti
Freud para su aplicacin a los pacientes en proceso de envejecimiento.
Pareca indicado, por otra parte, recalcar que aun _las personas que viven en
condiciones muy adversas -y tal es el caso de la demencia y de la institu-
cionalizacin- son susceptibles de recibir ayuda por medio de un
tratamiento psicoteraputico.
Para concluir este breve prefacio quisiera formular dos advertencias. La
primera tiene por meta sugerir la conveniencia de que el psicoterapeuta
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10 PREFACIO

diversifique su labor, tanto con respecto a las tcnicas que emplea como al
tipo de pacientes que trata. En efecto, el psicoanlisis nos ha acostumbrado
a utilizar pautas tcnicas muy bien d efinidas, con sttjetos de caractersticas PRIMERA PARTE
bastante uniformes, de las que Ja edad y los recursos econmicos no son de
las menores. En este sentido, no parece conveniente el trabajo psicoterapu- ASPECTOS GENERALES
tico destinado exclusivamente a la poblacin de ancianos, como tampoco lo
sera e l que se dirigiera slo a personas de d e terminada raza o clase socioe-
conmica.
La segunda prevencin fue expresada con tanta sabidura por Michael
Balint que no me resta ms que hacer mas sus palabras:

Los conocimientos pueden adquirirse por medio de los libros y las lecturas; la
habilidad debe adquirirse haciendo las cosas y su precio en psicoterapia debe ser
sie mpre un rarnbio limitado pero considerable de la j1rvpia personalidad.* Sin esto, la psi-
coterapia, as llamada, es una prctica bien intencionada de aficionados; es este
cambio de la personalidad el que la eleva a un rango profesional.

* L'lS cursivas son de Balint.


l. CONCEPTOS BSICOS DE LA PSICOTERAPIA

l.l. QU ES LA PSICOTERAPIA?

Nos parece operante en primer lugar una definicin que toma como base
las ideas propuestas por Michael y En id Balint (1966): la psicoterapia con-
siste en utilizar un instrumento teraputico que se apoya en una tcnica y
que acta a travs del psiquismo para modificar sntomas o enfermedades
mentales y, a veces, fsicos.
Si ampliamos este concepto de Balint -y para ello seguimos a Verwoerdt
(1976) - podemos decir que la psicoterapia es la aplicacin, por un terapeu-
ta entrenado, de tcnicas psicolgicas especficas, de acuerdo con un plan
preestablecido. La meta de la psicoterapia es la ayuda al paciente, que con-
siste en disminuir sus limitaciones, incapacidades o invalidez y con ello
propiciar un mejor funcionamiento y un mayor bienestar. Las habilidades o
destrezas bsicas que requiere el psicoterapeuta son las siguientes: 1) obser-
vacin minuciosa de la conducta del paciente, con las respectivas inferencias
que derivan de ella; 2) sntesis de estas inferencias e n una formulacin psi-
codinmica provisional, la cual es utilizada corno modelo terico y tiene
implicaciones para el tipo de psicoterapia con el que se trabajar; 3) apli-
cacin de tcnicas psicoteraputicas especficas dentro de la relacin te-
rapeuta-paciente; 4) observacin del efecto de estas intervenciones en el
paciente; 5) utilizacin de esta retroinforrnacin con el propsito de poner a
prueba la formulacin psicodinmica"' inicial para as confirmarla, afinarla o
rechazarla, y 6) reconocimiento por parte del terapeuta de las limitaciones
que emanan de su propia personalidad para evitar de esta manera la
creacin de un conflicto adicional en el paciente.
La psicoterapia se bsa fundamentalmente en una comunicacin terapu-
tica. El propsito del terapeuta es, ante todo, la comprensin de los fen-
menos y no la expresin de su anuencia en un clima de simpata o de su
desacuerdo, formulado con cortesa. Adems, debe descubrir por qu el
paciente acta de determinada manera y en determinado momento. Por lo
tanto, el insight es un requerimiento sobre todo para el terapeuta, indepen-
dientemente del tipo de psicoterapia al que recurra. Que el terapeuta haga
partcipe o no al paciente de sus insights constituye un problema aparte.
Todas las formas de psicoterapia pretenden cambiar o modificar la conduc-
ta. Difieren entre ellas en cuanto a sus tcnicas especficas y en cuanto al
marco terico que las sustentan. A lo anterior agregamos los que podran
ser considerados como principios fundamentales de toda psicoterapia:

* La psicodinamia se refiere a la formulacin terica de la forma de operar de la mente de


un individuo, sin que e llo implique que los procesos sean anormales (Rycroft, 1968).

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CONCEPTOS BSICOS DE LA PSICOTERAPIA 15
14 ASPECTOS GENERALES

a) El primero de ellos, complemento indispensable de la tcnica, es la comprensin de sus vivencias. La otra es la toma de la distancia necesaria
necesidad de un marco de referencia terico; aunque insuficiente por s para mantener la objetividad que permite una ayuda eficaz. Esta oscilacin
mismo, le da sentido al acto psicoteraputico. Si bien es cierto que el ele- del terapeuta entre la intimidad que permite vivir lo que vive el paciente y el
mento intuitivo, casi artstico diramos, es de primera importancia, no per- alejamiento que posibilita la comprensin global del paciente y su pro-
mite por s solo practicar la psicoterapia; sta se estudia y aprende, y dentro blemtica es, probablemente, la habilidad ms difcil de adquirir en psi-
de este aprendizaje uno de los aspectos fundamentales es el conocimiento coterapia y, sin embargo, es una de las claves principales para el xito tera-
profundo de un marco terico que apoye la tcnica. putico.
b) Sin embargo, dicho conocimiento profundo, as como la tcnica que de En cuanto a las diversas formas de psicoterapia que existen en la actuali-
l deriva, no puede ni debe desembocar en una conducta teraputica rgida dad, su recuento es prcticamente imposible. Ello se debe a un verdadero
y estereotipada. Es frecuente observar este fenmeno durante las primeras proceso inflacionario, observable sobre todo en los Estados Unidos. En los
fases del adiestramiento de los psicoterapeutas, que suele persistir como pases europeos, por el contrario, la tendencia ha sido permanecer dentro
hbito repetitivo en algunos terapeutas ya preparados. La flexibilidad en los de una mayor fidelidad al psicoanlisis freudiano, con algunas posturas
conocimientos tericos y en la utilizacin de la tcnica es por lo tanto el extremistas derivadas de los trabajos de Melanie K.lein y ms recientemente
segundo principio de cualquier tipo de psicoterapia. Para obtenerlo, el psi- de .Jacques Lacan. Sin embargo, la influencia de las corrientes psicoterapu-
coterapeuta debe tener conocimientos de otros marcos y de otras tcnicas ticas desarrolladas en los Estados U nidos tambin se ha hecho sentir en
adquiridas durante el adiestramiento. Pensamos que esta flexibilidad en psi- Europa y, desde luego, mucho ms en los pases, como Mxico, de mayor
coterapia debe estar presente, adems, para cada paciente en particular, en penetracin cultural y cientfica norteamericana. Es posible formarse una
cada situacin individual y en cada sesin de tratamiento. Su adquisicin, a idea aproximada de la inflacin psicoteraputica y de su difusin por el
nuestro modo de ver, depende de los programas de estudio existentes en los mundo recordando algunas cifras. En sendos artculos, ya clsicos en su
cursos de psicoterapia, de la calidad de los supervisores del trabajo clnico gnero, el estadunidense Karasu menciona en 1977 la existencia de 140
de los alumnos, as como de los rasgos de personalidad de los alumnos mis- tipos de psicoterapia diferentes, en tan to que casi 10 aos despus, en 1986,
mos, bajo la influencia de una psicoterapia didctica, cuando sta se ha efec- el nmero se eleva a ms de 400. Dos aos despus, a raz de un congreso
tuado. mundial de psicoterapia, en Lausana, Suiza, un peridico de ese pas refiere
e) El tercer principio o requisito, el de la preparacin del terapeuta, es en una encuesta la existencia de 540 formas de psicoterapia.
una derivacin de los dos anteriores. As como la psicoterapia no se impro- El ya citado Karasu emprendi la labor de agrupar las psicoterapias que
visa, tampoco el psicoterapeuta puede ser improvisado. reuni en tres tipos: dinmicas (psicoanlisis y derivados), conductistas
d) Dentro de la preparacin del terapeuta, una de las experiencias ms (neoconductismo de Skinner) y humanistas o "experienciales" (terapia
significativas se da sin lugar a dudas por la supervisin de material clnico, gestltica de Peris, entre otras) . Por nuestra parte, agreguemos a estos agru-
sea en grupo, sea individual. La utilizacin correcta de la teora y de la tcni- pamientos dos formas, de amplia difusin y que no tienen cabida precisa en
ca es slo una meta parcial y secundaria de esta supervisin o "control", sien- ninguno de los grupos de Karasu. Se trata de las terapias cognitivas y las te-
do la principal la deteccin y manejo adecuado de las emociones y sen- rapias que nacieron de la teora de la comunicacin humana. Las primeras,
timientos que el paciente despierta en el terapeuta, es decir, de la aun cuando guardan un parentesco bien establecido con el neoconduc-
contratransferencia. Sin este requisito, la psicoterapia resulta a veces ineficaz tismo, se autoatribuyen un antecedente importante en la obra de Alfred
o incluso nociva y esto es particularmente cierto en el caso de los pacientes Adler, quien, como se sabe, fue discpu lo disidente de Freud. Las terapias
ancianos. inspiradas en la teora de la comunicacin ocupan un lugar aparte, ya que
e) El quinto y ltimo principio, la participacin del terapeuta en el proce- su marco terico y su aplicacin prctica las hacen diferentes de todas las
so teraputico, hace que la psicoterapia sea diferente a los dems tratamien- dems variedades de psicoterapia.
tos mdicos. El terapeuta no puede ser pasivo, como una especie de especta- Con el mismo propsito de encontrar convergencias entre los varios cen-
dor del "trabajo" psicoteraputico del paciente, pero sobre todo no puede tenares de psicoterapias, Karasu ( 1986) intent establecer los agentes espec-
"aplicar" la psicoterapia como se aplican en medicina la mayora de los ficos de cambio que son comunes a todas las psicoterapias. De esta forma,
tratamientos. Debe ser, ms que partcipe, copartcipe del proceso, ya que la describi tres agentes de cambio, a saber: a) La experiencia afectiva: el com-
psicoterapia es obra de dos (o ms, si se trata de psicoterapia grupal) per- ponente afectivo y emocional ha sido reconocido como parte importante de
sonas que se han propuesto determinadas metas. todas las psicoterapias, sobre todo en sus fases iniciales; adems de ser el ele-
La participacin del terapeuta tiene adems una peculiaridad que consta mento central de las terapias humanistas o "experienciales'', caracteriza a la
de dos facetas complementarias. La primera es la capacidad de ponerse en catarsis que, de una manera u otra, se presenta en la mayora de las psicote-
el lugar del paciente y de identificarse con l, requisito indispensable para la rapias. b) El dominio cognoscitivo (o intelectual) basado en la razn y los
16 ASPECTOS GENERALES CONCEPTOS BSICOS DE LA PSICOTERAPIA 17

procesos intelectuales, aun cuando nunca est ausente , es ms caracterstico La tcnica psicoanaltica permite el acceso a diferentes materiales incons-
de las terapias cognitivas y conductuales. Es uno de los elementos impor- cientes y, de esta manera, al hacer consciente lo inconsciente, tener un
tantes del insight y, por lo tanto, del proceso de transelaboracin.* c) La re- conocimiento ms completo de los mecanismos que operan en la personali-
gulacin (o modificacin) conductual no slo siempre est presente, sino dad. De estos mecanismos interesan sobre todo los conflictos y las defensas,
que habitualmente es el criterio adoptado para valorar el efecto de la psi- a las que se recurre para contrarrestar la angustia, los rasgos de carcter, as
coterapia. Su relevancia es, por supuesto, mayor en las llamadas tcnicas como los que subyacen a los sntomas psicopatolgicos. Dentro de la
conductuales. relacin psicoteraputica existen dos fenmenos: la transferencia (y su con-
Karasu afirma, con bastante razn, que todas las variedades de psicote- traparte, la contratransferencia) y la resistencia, de cuyo anlisis depende en
rapia incluyen en su proceder una combinacin de estos tres agentes, gran parte la buena marcha del proceso teraputico.
prevaleciendo, como acabamos de ver, uno u otro, de acuerdo con las carac- La primera se forma a partir de la percepcin deformada que tiene el
tersticas de cada forma de psicoterapia. paciente del terapeuta, basada en la mayora de los casos en las experiencias
relacionadas con las figuras significativas de la infancia. De la situacin trans-
ferencia! surgen diversos sentimientos, emociones y ambivalencias y se pro-
1.2. PRINCIPALES CORRIENTES CONTEMPORNEAS ducen respuestas en el terapeuta bajo la forma de contratransferencia. Sin
embargo, sta no slo consiste en respuestas del psicoanalista ante la trans-
ferencia del analizado, sino que tiene la misma caracterstica deformativa de
a) Psicoanlisis y sus derivados la transferencia, con la diferencia fundamental de que el terapeuta ha
aprendido durante su entrenamiento a descubrir sus deformaciones percep-
El psicoanlisis, as como las variadas corrientes que de l derivan, ocupa un tivas y por lo tanto a corregirlas.
lugar preponderante e n psicoterapia por la enorme influencia que ha En general se admite que la meta teraputica principal se ha logrado
tenido en este campo. Recordemos, por ejemplo, que las llamadas psicote- cuando el paciente ha aprendido a utilizar el instrumento teraputico que el
rapias "dinmicas", las psicoterapias breves y las enfocadas a problemas analista le ha ofrecido y por lo tanto puede proseguir sin compaa la labor
especficos, muy utilizadas en la actualidad, son el resultado de una evolu- psicoanaltica.
cin que parte de los disidentes de Freud, Rank y Ferenczi por los aos
veinte, y continuada a fines de la segunda Guerra Mundial por Alexander y b) Psicologa del yo y del self
French en la Escue la de Ch icago . Otra derivacin muy popular del psi-
coanlisis freudiano se encuentra en el anlisis transaccional, en el que sta constituye un desarrollo del psicoanlisis freudiano que ha influenciado
sobreviven algunos de los postulados tericos importantes de Freud. sobremanera la psiquiatra y la psicoterapia en las ltimas dcadas. Este
El psicoanlisis tiene un marco terico muy bien definido sustentado en movimiento tiene su inicio en 1939 con el trabajo de Heinz Hartmann, "La
~lgunos postulados que persisten a pesar de divergencias y revisionismos. psicologa del yo y los problemas de adaptacin", en el que trat de corregir
Estos son el inconsciente dinmico como motivador de las conductas y acti- el relativo descuido de Freud con respecto al funcionamiento del yo* y de
tudes; la presencia de conflictos generadores de angustia contra la cual ope- relacionar la teora psicoanaltica con las adquisiciones de otras disciplinas
ran mecanismos de defensa para mantener el equi librio de la personalidad; como la psicofisiologa, la psicologa del aprendizaje, la psicologa infantil y
la importancia de las experiencias infantiles como modeladoras de la estruc- la psicologa social. Hartmann establece entonces la funcin adaptativa de
tura caracterolgica, entre otros. una parte del yo que define como autnoma y libre del conflicto instintivo;
Dentro de estas expe riencias infantiles , e l psicoanlisis tradicional atribuye esta finalidad adaptativa a actividades como el pensamiento, la
describe un fenmeno que recibe e l nombre de comp lejo de Edipo: de memoria, la percepcin y el comportamiento en general.
acuerdo con esta teora, e l nio entre los tres y los cinco aos de edad Posteriormente, bajo la influencia de la obra de Hartmann, se construye
adquiere un inters sexual hacia el progenitor del sexo opuesto y se desa- una teora que introduce el concepto del self (o s mismo),** ya esbozado en
rrolla en l un sentimiento de rivalidad y un deseo de desplazar al padre del la psicologa del yo. Se trazan as dos lneas, encabezadas respectivamente
mismo sexo. En el pensamiento freudiano, ste es un fenmeno universal y por Heinz Kohut y Otto Kernberg, que se abocan al estudio de los trastornos
constituye el origen de todas las neurosis. psicopatolgicos que derivan de perturbaciones muy precoces en el <lesa-
* La transelaboracin ( Worhing lhrough o ree laboracin) se produce cuando una co mpren- * Por otra parte, Anna Freud ampli el trabajo de su padre sobre el yo al
publicar en 1936 El
sin o un nuevo conocimiento que se ha adquirido mc<lianle el esclarec imie nto interpretativo yo y loJ mecanismos de defensa. ,
vuelve a ser conquistado y sometido a prueba, una y otra vez, en nuevas conexiones y contactos ** Co nservamos el trmino original en ingls porque tiene mayor difusin en nuestro
con otras experiencias (Fromm-Reichmann, 1977).
med io.
18 ASPECTOS GENERALES CONCEPTOS BSICOS DE IA PSICOTERAPIA 19

rrollo psicoafectivo. Los estud ios de Kohut y Kernberg han arrojado luz de lo que se percibe. Un tercer principio es que en toda Gestalt existen dos
sobre el origen, manifestaciones y tratamiento de la patologa de tipo narci- tipos de elementos: a) los elementos primarios que son bsicos proporcio-
sista, los estados fronterizos y, en menor grado, las psicosis. nan la mayor parte de la informacin y permiten que surja el significado de
Ambos autores utilizan el trmino self para referirse a una instancia globa- la totalidad; b) los elementos secundarios aaden informacin a la forma,
lizadora que resulta de la percepcin de s mismo como algo distinto, perma- completan la figura y recalcan su intensidad sobre el fondo. Con la apari-
nente y que tiene caractersticas propias; para ambos esta instancia se forma cin de los elementos secundarios la Gestalt adquiere su expresin ms
dentro de la relacin didica con la madre, fusionando el self primitivo con la plena, pero se puede dar sin e llos.
representacin internalizada de la figura materna. En tanto Kernberg consi- De acuerdo con la terapia gestltica, los principios enumerados son aplica-
dera al seff como un elemento primitivo del yo, Kohut lo describe como una bles a la conducta en trminos de necesidades. La conducta es un proceso
instancia superior y diferente del yo que permanece a lo largo de la existencia. con tinuo de satisfaccin de necesidades dentro de la interaccin con el
En la obra de los dos autores se discuten las vicisitudes del desarrollo del medio ambiente; se trata de una secuencia de actividades organizadas en
sel[ y sus repercusiones en los trastornos antes mencionados, en particular una totalidad. En e l proceso de organizacin de las necesidades siempre se
los narcisistas. De estos ltimos podernos afirmar, junto con Cooper (1982), destaca una (figura) sobre las dems (fondo). Cuando la necesidad que con-
que su diferencia con respecto a los trastornos neurticos se hace en fun- forma la figura es satisfecha pasa a ser asimilada al fondo y es entonces susti-
cin de sus orgenes y de los ncleos de su patologa: edpicos en las neuro- tuida por otra. La necesidad est formada por elementos psicolgicos, emo-
sis y preedpicos en los trastornos narcisistas. cionales y ambientales que pueden ser divididos en primarios y secundarios.
En ltima instancia, la patologa del self, al ser preedpica, es previa a los As, en e l hambre los elementos primarios son la sensacin gstrica de ham-
conflictos intrapsquicos y se caracteriza por una deficiencia (dficit en el bre y la ingesta de alimentos; los elementos secundarios intensifican la expe-
desarrollo del selj). Estas conclusion es tienen impli cac ion es teraputicas riencia y aumentan su efecto: el tipo de comida, la forma en que fue
importantes, ya que el psicoanlisis no estar guiado por las manifestaciones preparada, su prese ntacin, el ambiente en e l que se come, etc. La sexuali-
de los conflictos, de las defensas yoicas ni de la transferencia y las resisten- dad tambin comparte los elementos descritos y, en general, todas las activi-
cias, en un sentido tradicional. En el anlisis del sel[, por e l contrario, se dades pueden ser descritas en trminos similares.
presta atencin a otro tipo de fenmenos, corno son las transferencias narci- En nuestra poca, agregan los terapeutas gestlticos, los elementos secun-
sistas (en espejo e idealizadora, de acuerdo con Kohut), el grado de defi- darios son reprimidos por razones de limitacin de tiempo y de efic iencia, y "
ciencia o desorganizacin del self y los mecanismos defensivos arcaicos nuestras experiencias son incompletas.
(escisin, introyeccin y proyeccin, de acuerdo con Kernberg). En general, las psicoterapias humanistas insisten en que los humanos vivi-
mos una situacin e najenada y, por lo tanto, la terapia no tiene indicaciones
precisas. No se trata de sesiones, sino de encuentros en los que dos iguales
c) PsicoterajJias humanistas (terapeuta y paciente) despiertan sus potencialidades adormecidas, situn-
dose "aqu y ahora" y favoreciendo la espontaneidad.
En aos recientes se ha dado una serie de corrientes en psicoterapia que Con las reservas que el caso impon e, no puede dejar de mencionarse cier-
algunos autores han llamado "humanistas", siendo sus representantes ms ta semejanza que guarda el psicoanlisis humanista de Erich Fromrn con
conocidos Frankl, Peris y Rollo May. Estas tendencias ponen un particular algunos de los postulados de los terapeutas humanistas: la limitacin de las
nfasis en la intensidad de las experiencias vividas y las emociones y oponen potencialidades derivada de las condiciones sociales imperantes, la enaje-
la dimensin humana universal y trascendental a la enajenacin que la limi- nacin de la sociedad contempornea y la necesidad, por ende, de restaurar
ta. Por lo tanto, en el tratamiento son fundamentales e l logro de la autode- un funcionamiento ms pleno del ser humano, dentro de un clima de
terminacin, la creatividad y la autenticidad. Para los psicoterapeutas "hu- calidez y de espontaneidad.
manistas", la neurosis se debe a una reduccin de las potencialidades
individuales como resultado del bloqueo y de la prdida de congruencia en
las experiencias internas. d) Teora de la comunicacin y psicoterapia
Dentro de esta corriente ocupa un lugar destacado la terapia gestltica de
Peris, cuyos orgenes se ubican en la filosofa existencialista y la psicologa Una aportacin fundamental dentro de las diversas corrientes actuales fue
de la Gestalt (o de la forma). En esta terapia se parte del principio, bien dada por la teora de la comunicacin humana (escuela de Palo Alto) en la
conocido en la psicologa de la forma, de que en una percepcin la totali- que, adems de estudiar la conducta individual, se ,observan los efectos de
dad percibida siempre es ms que la suma de sus partes; y que la nitidez de esa conducta sobre los dems, dentro de un contexto determinado. Ms que
lo percibido depende de la relacin y contraste entre la "figura" y el "fondo" los hechos y las cosas, importan las relaciones entre ellos. Su marco concep-
I
20 ASPECTOS GENERALES CONCEPTOS BSICOS DE LA PSICOTERAPIA 21

tual deriva de la ingeniera del sonido y de modelos matemticos y lgicos. 2) Contrato conductual o de contingencias: es otra aplicacin del condi-
La comunicacin humana se estudia en diferentes aspectos (retroali- cionamiento operante en la que el terapeuta ayuda a dos o ms personas a
mentacin, ruido, redundancia, etc.) pero sobre todo en su expresin especificar qu conductas les agradara ms en unos con respecto a otros y
patolgica, como es la comunicacin paradjica, que sera caracterstica de les ayuda, adems, a negociar un contrato de intercambio (por ejemplo, en
la comunicacin dentro de la familia de los esquizofrnicos. Desde el punto una pareja cada cnyuge especifica lo que le gustara del otro y qu conduc-
de vista tcnico, el terapeuta interviene modificando la comunicacin tas ofrecer en respuesta a las del otro). Para evitar ambigedades y falsas
patolgica, sin importarle los conflictos internos de los pacientes. interpretaciones, el terapeuta hace que las personas pongan por escrito las
contingencias.
Otras tcnicas utilizadas en la terapia conductista son las siguientes:
e) Tcnicas conductistas 1) Desensibilizacin. Se entrena al sujeto para obtener un grado importante
de relajacin muscular, la cual practica aproximndose cada vez ms a la
La terapia de la conducta consiste en la aplicacin de los principios del situacin o conducta que provocan ansiedad, hasta que pueda afrontar lo
aprendizaje al anlisis y tratamiento de los trastornos del comportamiento. que le provocaba temor. Para el entrenamiento de la relajacin muscular se
La conducta se refiere a la actividad msculo-esqueltica del organismo, a la utiliza cada vez con mayor frecuencia la biorretroinformacin, en la que el
que hay que aadir en el ser humano la conducta verbal y la expresin con- paciente tiene el control, en general auditivo, del estado del tono de la mus-
ductual (no verbal y verbal) de los procesos intelectuales y emocionales. El culatura esqueltica.
anlisis conductual consiste en descubrir en trminos objetivos, explcitos y 2) Modelado. Se basa en el supuesto de que los esquemas de las respuestas
cuantitativos las respuestas desadaptativas que distorsionan o limitan su satis- complicadas se adquieren observando Ja representacin de los modelos ade-
faccin o efectividad en el rea interpersonal, familiar, social, laboral, etc. cuados. El modelado interviene seguramente en el proceso de socializacin
(Brady, 1982). y en diferentes formas de lo que se conoce en psicologa dinmica como
En el condicionamiento clsico o pavloviano el aprendizaje se realiza identificacin. Desde el punto de vista tcnico, los modelos de las conductas
cuando se asocia un nuevo estmulo al que habitualmente produce una deseadas presentadas al paciente estn en fotos, diapositivas, pelculas o en
determinada respuesta, hasta que ambos estmulos sean ~apaces de provocar demostraciones en vivo.
la misma respuesta. Este tipo de condicionamiento est presente en la 3) Inhibicin recproca. Se producen simultneamente un estmulo que
desensibilizacin sistemtica y en algunas tcnicas aversivas que utilizan est- provoca ansiedad y otro que la inhibe, porque est asociado a placer o
mulos simultneos a conductas desadaptadas (en el alcoholismo y Ja obesi- seguridad.
dad, por ejemplo). 4) Detener pensamientos (thought stopping). Se e ntre na al paciente a detener
El neoconductismo (Skinner y su escuela) retoma la reflexologa pavlo- Jos pensamientos repetidos que provocan ansiedad. Para una mayor eficacia
viana y el conductismo de Watson para sentar sus propias bases. Postula que se puede combinar con un estmulo aversivo.
las neurosis y sus sntomas son el resultado de un aprendizaje inadecuado 5) Inundacin emocional. Es recomendada por algunos conductistas cuando
que puede producirse en cualquier poca de Ja vida; este aprendizaje es sus- otras tcnicas como la desensibilizacin y la inhibicin recproca han falla-
ceptible de ser modificado en condiciones experimentales. do. Consiste en la exposicin brusca al estmfo ms temido y en ausencia
En el condicionamiento operante o instrumental, tambin llamado skin- de otros estmulos ansigenos. La gran ansiedad que esto provoca no pe rdu-
neriano, el aprendizaje se obtiene por la influencia de estmulos situa- ra, ya que el paciente va dndose cuenta de que no existe un peligro real e n
cionales y por las consecuencias que siguen a la ejecucin de las conductas. tal situacin.
Aqu se incluyen el reforzamiento positivo y la extincin, as como los con- Las tcnicas conductistas descritas difcilmente pueden ser incluidas den-
tratos conductuales: tro del marco de la psicoterapia como la hemos definido al principio de este
1) Reforzamiento positivo y extincin: si una respuesta conductual es captulo. Sin embargo, en algunos casos, como en las fobias y estados de
seguida por una recompensa (comida, evitacin del dolor, felicitacin), ansiedad marcada, y cuandb han sido aplicadas adecuadamente, mostraron
tiende a fortalecerse y a ocurrir con ms frecuencia bajo las mismas condi- ser ms eficaces que las tcnicas psicoteraputicas clsicas. Por otra parte, la
ciones ambientales. Si una respuesta conductual se sigue de un estmulo ideologa subyacente al conductismo, desde Watson, y an ms en Skinner*
aversivo (castigo) o no le sigue ningn estmulo (extincin), tiende a debili- le confiere caractersticas intolerables. La idea de una manipulacin sin
tarse y a ocurrir en una frecuencia menor b~jo las mismas condiciones am- lmites del ser humano comparable a la que se realiza en los animales de la-
bientales. Las dos aplicaciones ms importantes de este tipo de condi- boratorio y con la finalidad de un mejor funcionamiento social, convierte al
cionamiento son la economa de fichas y el tratamiento de conductas
desadaptadas. *Vase la novela de B. F. Skinner Walden Dos, Edit. Fontarella, Barcelona, 1973.
22 ASPECTOS GENERALES

conductismo, cuando se aparta de situaciones clnicas especficas, en una


corriente rayana en el peor de los fascismos.
11. ASPECTOS SOCIALES, CULTURALES Y FAMILIARES DE
f) Terapias "cognitivas"* LA VEJEZ

Este tipo de psicoterapia, como su nombre lo indica, intenta actuar al nivel


de los procesos cognitivos en los que se incluyen pensamientos, lenguaje Il. l. LA SITUACIN DEL ANCIANO EN LA SOCIEDAD CONTEMPORNEA
interior, fantasas, creencias, valores, etc. Beck (1973, 1979), uno de los prin-
cipales representantes de esta corriente, define tres aspectos bsicos en los EN 1982 la Asamblea Mundial sobre el Envejecimiento ftj la edad de 60
que se apoya la psicoterapia cognitiva: 1) tanto en la conducta como en aos para marcar e l inicio de la vejez. Sin embargo, la poblacin mayor de
los afectos intervienen procesos cognoscitivos; 2) la conducta y los afectos 60 aos no forma un grupo homogneo y e l ser humano puede alcanzar
maladaptativos se correlacionan con procesos cognoscitivos, y 3) la tarea del de muy distintas maneras los 60, 70 y 80 o ms aos. Por lo tanto, en los estu-
terapeuta es identificar dichos procesos cognoscitivos maladaptativos y pro- dios sobre la vejez deberan tomarse en cuenta la personalidad, la historia
porcionar experiencias de aprendizaje que los modifiquen. Como se puede individual y las posibilidades de cada sujeto.
observar, la terapia "cognitiva", aunque tiene en Alfred Adler uno de sus Los estudios transversales slo se refieren a la vej ez como estado. Dado
antecesores ms importantes, est fuertemente influenciada por el neocon- que envejecer constituye un proceso (el envejecimiento), una visin longitu-
ductismo. En las tcnicas propuestas por diferen tes autores se reconocen la dinal da una imagen mucho ms real de cualquier poblacin aosa.
desensibilizacin (que Meichenbaum llama "entrenamiento de inoculacin No es posibl e, adems, soslayar las diferencias que existen entre las gene-
de stress") y el modelado. Por otra parte, para modificar las cogniciones raciones, de tal forma que la generacin actual de ancianos ha tenido ex-
errneas se utilizan "tareas" (homework) donde se registran las actividades rea- periencias muy distintas a las que estn teniendo los gerontlogos que la es-
li zadas, las reacciones emocionales correspondientes y las a lternativas tudian y, ms an, a las que tendrn los viejos en el futuro.
cognoscitivas que pudieran modificar las reacciones emocionales. Pueden ser descritos tres tipos de edades en e l ser humano: a) la edad
La psicoterapia "cogn itiva" ha sido recom endada por los que la practican biolgica que se refiere a la esperanza de vida; b) la edad psicolgica que
en la hiperquinesia infantil (en la que se utilizan pasos progresivos en pro- estudia las capacidades del individuo para una conducta adaptativa, y e) la
gramas para modificar el lenguaj e interior), las fobias y las obsesiones. Beck edad social que se refiere a los roles o papeles* sociales de un individuo, en
( 1979) ha presentado resultados espectaculares en los cuadros de ansiedad y relacin a las expectativas que tiene su entorno social, para con los miem-
de depresin. En sta describi una accin teraputica mucho ms efectiva bros de su grupo etario. sta es la edad de la que nos ocuparemos en el
que el tratamiento con imipramina. desarrollo de este captulo y que guarda relacin con el tiempo social postu-
lado por Neugarten ( 1979).
Segn Comfort (1977), 75% de los cambios relacionados con la edad
pueden ser atribuidos al envejecimiento social y son producto de nuestras
creencias, prejuicios y conceptos errneos sobre la vejez.
El hecho de que la mayora de los varones japoneses de ms de 60 aos
sigan trabajando, mientras que e n los pases occidentales lo hacen la mitad
de ellos, slo tiene una explicacin cultural. En forma similar, las diferencias
biolgicas no pueden explicar por qu en los pases occidentales siguen tra-
bajando durante la vejez muchos ms hombres que mttjeres; esto slo es
entendible tomando en cuenta los roles sociales diferentes asignados a hom-
bres y mujeres en la cultura occidental.
Es conocido el lugar destacado que tenan los ancianos en las sociedades
prehispnicas de Amrica. Entre los aztecas, por ejemplo, el individuo que ha-
ba logrado sobrevivir a la guerra, las enfermedades y a los mdicos y que llega-
ba a una edad avanzada formaba parte del consejo de ancianos del calpulli o
*Aunque resultara ms correcto formu larla como "terapia cognosc itiva", e l uso ha consagra-
do e l trmino "cognitivo" para referirse a este procedimiento. * Uti lizaremos e n forma indistinta los trminos rol y pa/Jel por considerarlos equivalentes.

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24 ASPECTOS GENERALES ASPECTOS SOCIALES, CULTURALES Y FAMILIARES DE LA VEJEZ 25

barrio y desempeaba un papel muy importante en la vida familiar y poltica, Las nuevas relaciones de los miembros de la familia contempornea y el
pudiendo disfrutar durante sus ltimos aos de una vida apacible y llena de tipo de hbitat que le corresponde han sido en gran parte responsables de la
honores. creacin, cada vez ms numerosa, de residencias geritricas, que por ello
Este trato preferencial a los viejos ha sido descrito en la mayora de las mismo cumplen una funcin necesaria pero que a la vez no dejan de ser
sociedades caracterizadas por un escaso desarrollo tecnolgico; en ellas, lugares de confinamiento.
como lo apunta Genovs (1973), los conocimientos adquiridos por los Los cambios mencionados estn comprendidos dentro de una orientacin
ancianos son altamente valorizados por dos razones: la primera porque, con muy amplia del sistema de valores y normas de la sociedad, por lo que el
base en su experiencia vivida, slo el anciano posee ciertas experiencias que viejo encuentra que las pautas y valores internalizados ya no se adecuan a las
son transmitidas por va oral; la segunda porque, en un sistema que evolu- situaciones y condiciones actuales.
ciona y cambia lentamente, la experiencia del anciano es valedera para la Por otra parte, la jubilacin implica un cambio e n Ja posicin social,
nueva generacin, ya que sta vive prcticamente bajo las mismas circunstan- muchas horas de ocio forzoso, as como la prdida de una tarea, a veces
cias que las generaciones anteriores. apreciada, a veces aburrida y otras detestada pero siempre incluida dentro
En las sociedades cultural y tecnolgicamente ms evolucionadas, como la de una determinada organizacin de la vida.
contempornea en Occidente, hallamos tambin dos factores que pueden La jubilacin, adems, implica la prdida de los vnculos que se tenan en
explicar la desvalorizacin otorgada a los ancianos. En primer lugar, en sis- el trabajo y, por lo tanto, un em pobrecimiento del mundo relacional.
temas sociales y tecnolgicos de cambio rpido, de evolucin constante y Las mujeres que se han dedicado a Ja atencin del hogar se enfrentan con
veloz, las experiencias acumuladas por el anciano proporcionan muchas un panorama semejante en muchos aspectos. Gran parte de la energa, tiem-
menos soluciones aplicables a problemas y situaciones de la generacin pos- po, ocupaciones y preocupaciones que en otro momento de su vida fueron
terior y, menos an, de las siguientes. En segundo lugar, la capacidad de invertidos en la crianza y cuidados de los hijos se encuentran vacantes y sin la
transmitir los conocimientos por otros medios como los impresos, audiovi- posibilidad de ser remplazados por actividades que permitan la ocupacin
suales y electrnicos no requiere la presencia del anciano. En estas socie- adecuada, creativa y provechosa del tiempo libre.
dades, con una cultura y una tecnologa altamente desarrolladas, la valo- La problemtica descrita implica para el s~jeto aoso un triple desafo:
rizacin de los vit:jos est determinada por la posibilidad de transmitir a la lograr un proceso de "actualizacin'', es decir, mantenerse cognoscitivamente
siguiente generacin los bienes materiales que pueden haber acumulado pre- sintonizado con su ambie nte; un proceso de "adecuacin" mediante el cual
viamente. Pero la transmisin de los bienes ocurre despus de la muerte del acepta y elabora los cambios que suceden en su entorno (y en s mismo,
anciano, lo que acenta su desvalorizacin mientras vive. desde luego), y por ltimo, lograr la "actuacin", en tanto insercin operativa
Si bien nuestra sociedad, en Mxico y en general en los pases latinoameri- en su medio.
canos, no se ubica entre las ms desarrolladas cultural y tecnolgicamente, s Paralelamente a los cambios sealados y a los problemas que de ellos
lo son las sociedades que le sirven de modelo operativo para las reglas gene- derivan , la medicina moderna se vio enfrentada con la necesidad de ocu-
rales del desarrollo econmico y tecnolgico. parse de muchos millones de ancianos. Si bien en este fenmeno, que dio
En el mundo contemporneo los ancianos han visto innumerables cam- nacimiento a la gerontologa, la geriatra y ms recientemente a Ja psicoge-
bios en un tiempo relativamente corto: la urbanizacin y la arquitectura riatra,* influy la proporcin creciente de los ancianos en las pirmides
urbana, la electrificacin masiva, el cine, la televisin y los viajes espaciales, poblacionales de los pases desarrollados, tambin tuvieron peso otros fac-
entre otros. Ante tantos cambios, producidos en cierto sentido con mayor 1ores. Como lo seala Strejilevich (1987):
celeridad que su propio envejecimiento, tienen una respuesta habitualmente
ambivalente, mezcla de admiracin y resentimiento. La prctica de la atencin masiva de personas aosas se d esarrolla en Europa casi
En lo que se refiere a la familia, el geronte actual ha pasado desde un inmediatamente despus ele finalizar Ja segunda Guerra Mundial. Durante la misma
modelo de familia, casi inmutable durante siglos, a otro muy diferente. De la haban muerto millones de jvenes y sus puestos de trabajo en la retaguardia fueron
llenados no slo por mujeres sino tambin por ancianos que permanecan pasivos:
familia extensa, con prole numerosa y convivencia de varias generaciones en
' . jubilados". Fue en esa poca cuando en Gran Bretaa se hizo un importante estu-
la misma casa, se ha pasado a la familia nuclear, aislada, con escaso nmero dio de psicologa aplicada sobre la habilidad de los ancianos para trabajar y se "des-
de h\jos. En este tipo de faipilias ha cambiado el papel de las personas de cubri " (para las tcnicas de produccin de esa poca, es decir, cadenas de monta-
edad. Anteriormente, los ancianos tenan funciones claras que cumplir den- j e, tornos, etc.) que los jubilados faltan menos, son ms precisos, ms responsables
tro de la economa hogarea, sobre todo en relacin a la formacin de las fre nte a ciertas tareas y que la dificultad de adaptarse a cambios sbitos es un factor
nuevas generaciones. En la actualidad, dicha funcin se ha perdido, siendo no importante en la produccin en situaciones de urge n cia.
remplazados por instituciones tales como guarderas, jardines de infantes o
escuelas. * Preferimos este trmino al de "gerontopsiquiatra", porque ha sido difundido por la OMS.
26 ASPECTOS GENERALES ASPECTOS SOCIALES, CULTURALES Y FAMILIARES DE LA VEJEZ 27

Este mismo autor aade que hubo otro motor muy importante en el desa- familia integrada por varias generaciones todava atiende a sus ancianos, y se
rrollo de la gerontologa y de la geriatra. Muchos ancianos de alto nive l intercambia la experiencia y la sabidura del viejo por la atencin y el apoyo
econmico comenzaron a ser consumidores de productos especialmente di- del resto de la familia. En esas regiones se reconoce el valor del anciano, sea
seados para ellos. Si bien numricamente pocos, su poder adquisitivo por su poder econmico, poltico o por la gerontocracia existente; se le
comenz a mover una industria "para los viejos", especialmente la de los la- respeta, se le considera sabio, se Je consulta, se vela por l y en no pocos ca-
boratorios medicinales. sos los ancianos influyen en las decisiones que adopta la comunidad.
Pero, adems, y siguiendo nuevamente a Str~jilevich (1985) en lo que se En los centros urbanos, por el contrario, debido al desarrollo tecnolgico,
refiere a la asistencia a la poblacin senecta, se pudo observar cmo en los los cambios rpidos y el estilo de vida, en lugar de sabios, los viejos aparecen
Estados Unidos durante la era de Kennedy fueron aplicados inicialmente como ignorantes y tontos. La prdida de la comunicacin intergeneracional
los modelos sueco e ingls de una amplia estrategia gubernamental de asis- puede ser muy dolorosa para los vi~jos que recuerdan las buenas relaciones
tencia social para la vejez enferma. Sin embargo, dos dcadas despus los con sus propios abuelos y se percatan de la imposibilidad de tenerlas con sus
norteamericanos hacen un giro en sentido inverso y postulan que los grupos nietos.
familiares deben hacerse cargo de sus viejos enfermos, sin tener en cuenta Linden (citado por Beauvoir, 1970) escribe al respecto: "Entre los factores
que el pueblo norteamericano no tiene tradi cin de convivencia e ntre dos o que ms contribuyen a crear problemas afectivos entre nuestros conciu-
tres generaciones, as como ocurre tambin en las grandes urbes del mundo. dadanos de edad hay que sealar el ostracismo social de que son objeto, lo
No es difcil deducir, agrega el autor, que entre aquel proyecto de la poca reducido del crculo de sus amigos, la soledad, la disminucin y la prdida
de Kennedy, consistente en ir dando cada vez mejores condiciones en insti- del respeto humano y el sentimiento de disgusto con respecto a s mismos."
tuciones pblicas, y el actual existe como factor determinante la reduccin Cowgill (1977)* ha estudiado los efectos de la modernizacin sobre las
de 30% del presupuesto de seguridad social, que ha pasado a la industria condiciones sociale s de la poblacin aosa. Cuatro son las tendencias que
blica. contribuyen a la inferioridad social d e los ancianos: 1) el progreso de la tec-
Es necesario anotar en este sentido que el desarrollo econmico es el que nologa sanitaria, que aumenta la longevidad, produce un envejecimiento d e
permite al hombre darse e l lujo de un mayor humanitarismo. Slo cuando la poblacin y favorece la competitividad intergeneracional en favor de los
hay un incremento en el excedente econmico la sociedad puede hacerse jvenes; 2) los avances de la tecnologa econmica, que hacen que los an-
cargo de los viejos, de los e nfermos, de los deficientes mentales y d e los cianos sean desplazados por los jvenes y que los puestos que ocupan aqu-
invlidos. En una sociedad donde se presentan carencias y desigualdades tan llos los supriman en favor de nuevas profesiones y especialidades que stos
marcadas como en Mxico, la atencin que se otorga a los ancianos des- dominan; 3) Ja urbanizacin, que aumenta la migracin y Ja movilidad de
posedos ocupa un lugar marginal , sobre todo porque ya no son capaces de los jvenes y, por consiguiente, el alejamiento con respecto a los familiares
producir y por tanto la tendencia del sistema ser la d e bajar el precio de sus ancianos, y 4) los niveles de instruccin cada vez mejores, que hacen que con
medios de subsiste ncia o reducir stos al mnimo posible, aun cuando ya frecuencia la escolaridad de los h\jos sea mayor que la de los padres.
hayan pagado su derecho de retiro y a la pensin m ediante las primas que Estos factores tienen por efecto tanto el cese de la actividad productiva
les fueron expoliadas durante su vida econmicamente activa y de cuya capi- como la segregacin.
talizacin no son partcipes (Fuentes Aguilar, 1978).
En cambio, los viejos que tienen recursos econmicos o, como sucede con
mayor frecuencia, cuyas familias los tienen, son objeto de explotacin en la 11.2. TEORAS SOCIOCULTURALES SOBRE EL ENVEJECIMIENTO
multiplicacin de clnicas, pensiones, casas de descanso, residencias. En pa-
ses como los Estados Unidos existen ciudades y aldeas destinadas a los Antes de abordar el estudio de estas teoras nos parece conveniente revisar
ancianos y que en general constituyen jugosos negocios para sus dueos. En un concepto - que por s mismo lleva a una teorizacin- creado hace casi
suma, como lo seala S. de Beauvoir ( 1970), lo que caracteriza la actitud 20 aos y que resulta explicativo para una de las teoras expuestas ms ade-
prctica del adulto con respecto a los viejos es su duplicidad. El adulto se lante. Nos referimos al ageism introducido en la gerontologa por Butler en
pliega hasta cierto punto a la moral oficial que hemos visto imponerse en los 1973 y que Salvarezza (1988) traduce atinadamente como "viejismo".** Este
ltimos siglos y que le prescribe respetarlos. Pero le conviene tratarlos como trmino puede ser definido como el conjunto de prejuicios, estereotipos y
a seres inferiores y conscientes de su decadencia. discriminaciones que se aplican a los viejos en funcin de su edad. Es compa-
Esto es particularmente cierto en las sociedades urbanas en las que el valor rable al racismo, el sexismo y la discriminacin religiosa. Al contrario de
ms importante es el de la productividad. Por esta razn se rechaza al
*Citado por Mishara y Riedel (1984).
anciano que ha dejado de ser productivo y que, por consiguiente, ha dejado ** Este mismo autor diferencia el "viejismo" de la "gero nLofobia"; sta se refie re a una con-
de ser til. En cambio, en algunas zonas rurales de nuestro continente, la ducta ms rara de temor u odio irracional a los viejos.
28 ASPECTOS GENERALES ASPECTOS SOCIALES, CULTURALES Y FAMILIARES DE LA VEJEZ 29

estos ltimos, el viejismo se aprende desde joven y no se relaciona con el que probable que cometamos errores y actos fallidos. Cuando estamos frente
medio en el que ha nacido el individuo; por el contrario, la condicin que a un viejo vemos en l a nuestro futuro, puesto que si vivimos el tiempo sufi-
provoca la discriminacin se adquiere al pasar de los aos y se transforma ciente todos llegaremos a eso; es como si estuviramos frente a una "especie
con el tiempo en una imagen negativa de s mismo. Es decir que todos sere- de espejo del tiempo" (Salvarezza, 1988) . Nos encontramos por lo tanto en
mos vctimas de nuestros propios prejuicios. la imposibilidad de hacer del objeto concreto real -la vejez- un objeto real
El viejismo es el resultado de las identificaciones del nio con las personas pensado, es decir, incluirnos dentro del proceso evolutivo y pensarnos viejos
significativas de la familia y se estructura sobre la base de respuestas emo- nosotros mismos. El resultado de todo ello es que veamos la vejez como algo
cionales ante los estmulos representados por los ancianos. Es probable que que no nos pertenece, que est all muy lejos en el futuro y no sentimos que
el nio durante su desarrollo, por un lado, observe los signos evidentes de nos concierne. En estas condiciones es seguro que cualquier intento de psi-
decadencia fsica y mental de sus abuelos, y por el otro, las respuestas negati- coterapia resultar un rotundo fracaso.
vas ante ellos de los adultos de menor edad, en particular de los padres. De
acuerdo con Butler, existe adems una propensin a la hostilidad hacia los
minusvlidos, con los cuales son identificados los viejos. a) Desvinculacin*
Estos sentimientos irracionales se van asentando y racionalizando durante
el resto de la vida y no escapan a ellos los profesionales de la salud, aun aque- Desde 1961 en que fue postulada por Cumming y Henry, esta teora ha sus-
llos que trabajan en el campo de la salud mental de los ancianos. En este lti- citado polmicas diversas. Los autores mencionados sustentan la idea de que
mo caso, el viejismo difcilmente puede ser reconocido, so pena de entrar en en un proceso recproco que se produce durante el envejecimiento, el indi-
un conflicto paralizante. Tiene, sin embargo, un efecto negativo notorio viduo y la sociedad se alejan uno de la otra. Este fenmeno traera por lo
porque tanto los ancianos como los trabajadores de la salud aceptan, en lti- menos tres consecuencias, que a la vez podran ser causas de la desvincu-
ma instancia, como inevitables la inactividad, la carencia de metas y valores, lacin. Una de ellas es que el anciano se siente menos involucrado con
as como la limitacin en las relaciones interpersonales. El viejismo es la respecto a los dems y, por lo tanto, sus interacciones sociales disminuyen.
causa por la cual los mdicos y los pacientes consideran que el deterioro de Otra consecuencia es el decremento de los papeles o roles que haba asumido
los ancianos es normal. Ha influenciado tambin a los polticos y a los arqui- anteriormente. La tercera se refiere a una preocupacin mayor por s mismo
tectos, al propiciar las medidas de jubilacin obligatoria y la construccin de que en pocas previas de la vida. Cumming y Henry sostienen que la desvin-
asilos. Ha llevado a muchos cientficos, como los que creen firmemente en la culacin constituye una tendencia presente en todos los ancianos y que
teora de la desvinculacin, a enarbolar ideas de carcter negativo sobre el cumple una funcin adaptativa, ya que se correlaciona con una sensacin de
envejecimiento. bienestar o de "satisfaccin en la vida". De esta forma se establecera un
Palmore y Manton (1973) compararon los efectos del viejismo con los del nuevo equilibrio caracterizado por una mayor distancia entre el individuo y
racismo y sexismo, para lo cual disearon un instrumento que mide las dife- la sociedad.
rencias en ingresos, ocupacin y educacin, que llamaron "ndice de igual- Muchos autores se han opuesto a este punto de vista y demostraron que la
dad". Entre los hallazgos de su investigacin figura la posicin de inferioridad permanencia en actividades sociales y laborales tiene una funcin adaptativa,
que ocupan los viejos en las tres medidas socioeconmicas. En lo que se adems de que la mayora de los ancianos desea continuar en actividad. En
refiere a ingresos la desigualdad derivada de la edad result mayor que la ese sentido Verwoerdt (1976) es de la opinin de que esta polmica se com-
relacionada con la raza pero fue menor que la del sexo. plic porque se consideraron como equivalentes "actividad" y "vinculacin",
Adems, segn estos autores, en un status socioeconmico bajo, se suman as como sus contrarios ("pasividad" y "desvinculacin"). Para este autor, la
los efectos combinados de la edad, el sexo y la raza. "actividad" incluye todas las actividades del organismo humano, en tanto que
Butler mismo resumi magistralmente la funcin del vi~jismo en la "vinculacin" se refiere especficamente a los aspectos sociales y por lo tanto
sociedad contempornea, segn una cita de Ragan y Wales (1980): "El viejis- no son conceptos opuestos entre s, sino que por el contrario se combinan
mo se volvi un mtodo expedito por medio del cual la sociedad fomenta en mayor o menor grado en los individuos.
puntos de vista acerca de los ancianos con la finalidad de deshacerse de su Sin embargo, existe acuerdo entre los opositores a la teora de la desvincu-
responsabilidad para con ellos." lacin al considerar que no se trata de un fenmeno universal y que el dis-
Los psicoterapeutas deben estar particularmente atentos a este tipo de tanciamiento, cuando aparece, se debe a factores individuales de persona-
prejuicios, ya que casi siempre estn encubiertos o son inconscientes y trans- lidad o de estilo de vida y a factores sociales que provocan e imponen un
formados en racionalizaciones e intelectualizaciones. El sujeto envejecido
nos despierta temores y angustia, y nuestro impulso en respuesta es la huida; * "Desvinculacin" se utiliza habitualmente como equivalente del trmino ingls disengage-
si ejercemos un control estricto y trabajamos en psicoterapia con l, es ms ment.
30 ASPECTOS GENERALES ASPECTOS SOCIALES. CULTURALES Y FAMILIARES DE LA VEJEZ 31

distanciamiento a la poblacin aosa. En este sentido, se ha criticado el En segundo lugar, como lo seala Brink ( 1979), la prdida de papeles no
punto de vista de Cumming y Henry de una aceptacin o incluso anhelo de slo significa liberarse de actividades y responsabilidades, sino que implica
distanciamiento y se ha afirmado que en general la desvinculacin es adems estar disponible para otras actividades y por tanto para asumir otras
impuesta por la sociedad; el viejo asumira las expectativas de la sociedad y la responsabilidades. Este autor seala que debera hablarse entonces de re-
cultura en trminos de alejamiento de los dems y de los roles desempeados vinculacin, y aade que sta replantea el problema de los hobhies de los
previamente. Para Ragan y Wales (1980) la teora de la desvinculacin sera ancianos para los que existe la creencia ingenua de que permiten tal revincu-
una suerte de racionalizacin social que provee una explicacin para la lacin. De ms est decir que slo excepcionalmente una aficin de tipo
situacin de los ancianos: stos se desvinculan de sus roles previos porque ello hoblry, destinada en general a desempearse durante el tiempo libre, cumple
es necesario para la sociedad y benfico para ellos mismos. La desvincu- con la funcin de dar acceso a un nuevo papel, comparable a los que se
lacin correspondera, entonces, ms a una percepcin deformada de la dejaron.
vejez, por parte de las generaciones ms jvenes, que a una situacin real o Por ltimo, en contados casos, la desvinculacin es una eleccin, una
deseada por los ancianos. Los autores mencionados concluyen que, tanto opcin libremente escogida, con el propsito de encontrarse a s mismo, por
para los cientficos como para el pblico en general, la explicacin de la medio de la introspeccin, la reminiscencia y la toma de conciencia de la
desvinculacin es el ejemplo ms claro de los sistemas ideolgicos que acom- situacin presente. Tal proceso slo puede darse - creemos- en ancianos
paan y sustentan el status de inferioridad asignado al grupo social de los en los que ha triunfado la integridad del yo y entonces no tiene por qu ser
ancianos. una opcin definitiva e irreversible, sino reversible y momentnea, como
Salvarezza ( 1988), quien prefiere el trmino "desapego" al de "desvincu- todas las decisiones libremente escogidas; en este caso, el anciano, despus
lacin'', opone a la teora de Cumming y Henry una propia, que llama del encuentro consigo mismo, es capaz de regresar a la actividad, la vincu-
"teora del apego". Con mucho tino considera este autor que el desapego y lacin (y revinculacin) y, en general, de adoptar una serie de roles diversos.
el aislamiento, que es su consecuencia, de ninguna manera pueden ser vistos
como procesos intrnsecos del ser humano y deseados por l, puesto que el
hombre aislado es un problema y no un ideal.' Por lo tanto, es necesario que los b) Actividad
viejos se mantengan apegados a sus objetos y actividades la mayor _cantidad
de tiempo posible y, cuando no, traten de encontrar sustitutos. Esta es la Si bien inicialmente la teora de la actividad tuvo por finalidad, sobre todo
nica forma de sentir que la vida an vale la pena de ser vivida. "Los que tra- en la obra de Maddox (1968), contrarrestar el desastre ideolgico creado
bajamos psicoteraputicamente en este campo -apunta Salvarezza- sabe- por Cuming y Henry con el concepto de la desvinculacin , ha propiciado
mos muy bien que la queja mayor que manifiestan los viejos es la prdida de una serie de investigaciones que han demostrado la falacia contempornea
roles sociales, y que la dolencia ms extendida en esta edad es la depresin, que considera a la poblacin aosa como deseosa de descansar, meditar y
cuyas causas como sabemos son la separacin o la prdida de objetos reales o satisfecha de por fin disponer de todo su tiempo para lo que mejor le parez-
fantaseados considerados necesarios para satisfacer un deseo." ca, como recompensa de su vida laboral. Ya fue mencionada la confusin
La oposicin ms radical a la teora de la desvinculacin podra estar repre- semntica que seala Verwoerdt, en cuanto a los trminos vinculacin-des-
sentada por Comfort (1984), quien considera engaoso el trmino porque vinculacin con los de actividad-pasividad. La oposicin de la "actividad"
encubre el hecho de que se desplaza, excluye o degrada al anciano contando ante el efecto de la "desvinculacin" hoy en da slo tiene un valor histrico,
en muchos casos con su propio beneplcito y est destinado a acallar la culpa ya que se remonta a la dcada de los sesentas. Actualmente, el valor de la
al disculpar una actitud aberrante de la sociedad. Dice Comfort: "Si la 'desvin- teora de la actividad reside en la premisa que sostuvo desde su inicio, es
culacin' fuese real tendra que ser una protesta", y agrega: "Usted puede ele- decir, que los viejos deben permanecer activos tanto tiempo como les sea
gir a cualquier edad desentenderse de lo que hasta entonces ha venido posible y que, cuando ciertas actividades ya no son posibles, deben buscarse
haciendo, en muchos casos porque se da cuenta de que no merece la pena." los sustitutos correspondientes.
La polmica en torno de la desvinculacin remite a algunos puntos impor- En efecto, todos los individuos sanos, aun durante la vejez, tienden a estar
tantes. En primer lugar,.dicha teora slo es aplicable a la sociedad occiden- activos y a buscar la exposicin a diversos estmulos; en estas condiciones,
tal contempornea, en la que con frecuencia se produce, con la anuencia o asimismo, se muestran ms satisfechos de su existencia. La tendencia opuesta
la resignacin de los ancianos, una prdida o limitacin de los papeles asu- a reducir actividades, observada en algunos ancianos, slo puede ser enten-
midos a lo largo de la existencia en lugar de producirse lo que sera deseable: dida tomando en cuenta las pautas previas de su comportamiento y las moti-
un cambio de los mismos, tal como ha sido observado en otras sociedades. vaciones que ofrece su entorno actual. En general, durante la vejez, parece
existir, ms que una disminucin general de las actividades, un proceso de
* Las cursivas son del autor citado. sustitucin, sea porque las circunstancias externas as lo demandan, sea
32 ASPECTOS GENERALES ASPECTOS SOCIALES, CULTURALES Y FAMILIARES DE LA VEJEZ 33

porque el individuo hace esta eleccin. Cuando se produce efectivamente sobre la personalidad. Define la enajenacin como un modo de experiencia
una reduccin en la actividad, su origen debe buscarse en un deterioro de la en que la persona se siente a s misma como un extrao; no tiene contacto
salud o en limitaciones de tipo econmico. La variabilidad observada en el consigo misma, de igual forma que no lo tiene con ninguna otra persona, ni
comportamiento activo de los ancianos est en relacin con las variaciones con el mundo exterior en general. En este estado en<enado, "el hombre
individuales. En la actualidad, son bien conocidos los efectos negativos que -de acu.e rdo con Fromm- no se siente a s mismo como portador activo de
produce en la poblacin senecta un medio carente de estmulos: irritabili- sus propias capacidades y riquezas, sino como una cosa empobrecida que
dad, aburrimiento, frustracin, etc. No es excepcional que estas manifesta- depende de poderes exteriores a l y en los que ha proyectado su sustancia
ciones sean atribuidas por el entorno a un trastorno mental o incluso al pro- vital". Esta enajenacin impregna las relaciones del hombre con su trabajo,
ceso normal de envejecimiento. con las cosas que consume, con el Estado, con sus semejantes y consigo
En trminos de motivacin, ha sido demostrado que las conductas dirigi- mismo. En estas condiciones la relacin del hombre moderno con sus seme-
das a una meta siguen operando hasta edades avanzadas, a condicin de que jantes es una relacin de dos abstracciones, de dos mquinas vivientes que se
el estado de salud no se deteriore . Durante la vejez, el cambio observado es usan recprocamente. Todo el mundo es una mercanca para todo el mundo
tan slo una mayor dependencia de los estmulos externos. Este hecho es evi- y el individuo se siente a s mismo como una cosa para ser utilizada con xito
dente en las residencias para ancianos, donde las oportunidades para el en el mercado. Su sentim iento de identidad no nace de su actividad como
compromiso en actividades creativas son recibidas por los residentes con individuo viviente y pensante, sino de su papel socioeconmico. Se autode-
entusiasmo pero requieren de los estmulos adecuados para ser puestas en fine como '"comerciante'', "empleado", "casado", etctera.
marcha. Sin embargo, la mayora de estas residencias ofrecen un aspecto Fromm apunta adems que la enajenacin slo puede ser entendida
lamentable porque en ellas el ambiente fsico y social est a tal grado empo- cabalmente si se tienen en cuenta aspectos de la vida moderna tales como su
brecido por falta de estmulos, incentivos y gratificaciones, que genera de- rutinizacin y la represin de los problemas bsicos de la existencia humana.
pendencia, apata, regresin y muchos estados de depresin. Aade que el hombre slo puede realizarse a s mismo si est en contacto
La teora de la actividad tiene todava otras derivaciones de primera con los hechos fundamentales de su existencia, si puede experimentar la
importancia. Es sabido que en la sociedad actual muchos de los papeles y sta- exaltacin del amor y de la so lidaridad, lo mismo que el hecho trgico de su
tus asignados se refieren a las actividades de tipo laboral y profesional. Aun soledad y del carcter fragmentario de su existencia. En la sociedad moder-
cuando este hecho se relaciona, como se ver ms adelante, con la enaje- na, por el contrario, el hombre pierde su contacto con el mundo y la percep-
nacin que sufre el hombre contemporneo, la realidad es que estos roles se cin real de ste y de s mismo, porque est sumido en la rutina y no ve ms
pierden en la v~jez o se tornan confusos. Las metas y la identidad se ven que una apariencia del mundo y de la vida.
entonces seriamente afectados y se presenta un estado que algunos autores Si concedemos a Fromm una visin veraz y aguda del estilo de vida de la
han llamado de anomia.* Si no se presentan nuevos papeles para sustituir sociedad contempornea, es posible deducir que en dicha sociedad los s1~je
a los anteriores, la anomia lleva a la desadaptacin y a la enajenacin. tos aosos atraviesan una situacin particularmente dramtica; y ello porque
La anomia se estudia en dos perspectivas. La primera es la sociolgica y la enajenacin en la que estuvieron inmersos durante toda su vida se agudiza
consiste entonces en una carencia de normas, de valores y de fuerzas regu- e n forma muy intensa: el anciano siente aumentar la dependencia hacia
ladoras, con las que la sociedad habitualmente toma decisiones o hace evalu- fuerzas exteriores, pierde sus relaciones, porque su valor utilitario ha desa-
aciones sobre su estado. La segunda perspectiva es psicolgica y en este caso parecido (se ha esfumado su valor como mercanca) y su papel socioeco-
la anomia se expresa por un sentimiento de falta de metas, ansiedad y nmico se ha transformado en el de un 'jubilado", vale decir, que est fuera
soledad; siempre se relaciona con la anomia en un sentido sociolgico. De d e l circuito produccin-consumo. La rutinizacin de su trabajo al que estaba
hecho, cuando se presenta una contradiccin entre las metas personales y las acostumbrado tambin ha desaparecido, en tanto que, como dispone ele
oportunidades sociales para alcanzar]as, el individuo puede caer en desequi- tie mpo porque ya no trabaja, podra reflexionar sobre los problemas bsicos
librios conductuales y emocionales. Este es el caso de ancianos que han per- d e la existencia, pero no ha aprendido a hacerlo. Y si reflexiona sobre ellos,
dido su rol y status sociales debido a la jubilacin o a la viudez. Este estado de lo invade una angustia tremenda por las oportunidades perdidas de amor y
anomia suele acompaarse de rumiaciones nostlgicas referidas al pasado, de solidaridad; y por la soledad y la muerte con las que se enfrenta quiz por
de apata y de rechazo al compromiso con nuevas interacciones sociales. primera vez en su vida.
El concepto de emi:ienacin ha sido magistralmente descrito por Fromm Existe otro fenmeno propio ele la cultura enajenada y que suele tocar de
(1970). Para este autor, es el resultado central de los efectos del capitalismo ce rca a los viejos: la burocratizacin. Como tambin seala Fromrn, los
burcratas son especialistas en la administracin de cosas y de hombres.
* Un caso extremo de anomia es el confinamiento en una institucin, comparable a la De bido a lo enorme y abstracto del aparato que tienen que administrar
muerte social del individuo. (co mo son las instituciones de seguridad social y de atencin a la salud) , la
34 ASPECTOS GENERALES ASPECTOS SOCIALES, CULTURALES Y FAMILIARES DE LA VFJEZ 35

relacin de los burcratas con las personas es una relacin de enajenacin rapeutas deben prestar una atencin muy particular a estos horarios sociales,
total. Deben manipular a las personas como si fueran cifras o cosas. puesto que muchos pacientes se preguntan qu deben hacer para estar en
Con esta burocratizacin de los servicios sociales, mdicos y muchos otros, armona con su edad. Somos de la opinin de que, en este caso, como ocurre
se tienen que enfrentar los ancianos; el trato con los empleados de las insti- prcticamente siempre en psicoterapia, debera prevalecer como meta el
tuciones, las secretarias, las enfermeras, los mdicos, etc., est ms enajenado desarrollo personal y la bsqueda de la satisfaccin de vivir, a pesar de las
an que otras relaciones, ya que ellos mismos son cifras, nmeros o cosas crticas del entorno.
dentro de la pirmide jerrquica de la institucin. Qu otra cosa podra
decirse del mdico que tiene que dividir el nmero de horas que trab<tja d) Estratificacin por edades*
entre e l nmero de pacientes que debe atender?
Esta teora es un derivado de un cuerpo terico ms amplio llamado de la
"estratificacin social", en el que sta constituye un sistema regulador de
c) Tiempo social la desigualdad social. Para Marx, la estratificacin social tiene como base la
desigualdad econmica; Max Weber ampla este punto de vista al agregarle
De acuerdo con Neugarten ( 1979), el tiempo de vida (o tiempo cronolgi- los factores relacionados con el poder y e l prestigio, de tal modo que para
co) de los individuos se desarrolla dentro del tiempo histrico que les toca este autor la propiedad, el poder y el prestigio son los pilares que sostienen
vivir; la interaccin entre ambos se da en el contexto de una tercera dimen- la organizacin jerrquica de todas las sociedades. No hay acuerdo, sin
sin, que es el tiempo social. ste consiste en un sistema de regulacin social embargo, sobre la funcin que cumple la estratificacin social. Para algunos,
conformado por las expectativas sobre los comportamientos apropiados para su meta sera la preservacin del orden social; para otros, consistira e n pro-
cada edad. De este modo existe un tiempo para casarse, para tener hijos, porcionar la oportunidad a los individuos ms capaces de ocupar los papeles
para ser abuelo, para jubilarse, etc., y el individuo siempre est dentro del ms destacados dentro de la sociedad; para otros ms, resultara de una dis-
ti e mpo socialmente asignado o fuera de l. Est dentro del tiempo, por tribucin desigual de la autoridad o de la tendencia a que algunos sectores
ejemplo, si se casa a una edad similar a la que lo hicieron sus coetneos, pero sociales dominen a otros.
caer fuera de tiempo si lo hace siendo muy joven o anciano. El cambio de Los lmites entre los estratos sociales no siempre estn bien definidos, en
papel y de status que implica cada uno de estos sucesos, aun cuando requiera cuyo caso pueden ser conceptualizados como un continuo. Todos los sis-
nuevas adaptaciones, se hace sin tropiezos si ocurre dentro del tiempo asig- temas de estratificacin se sustentan en creencias, valores y normas que
nado para el que haba sido previsto y por lo tanto se haba anticipado. No tienen la finalidad de asegurar su equilibrio y bue n funcionamiento.
ocurre as cuando los cambios no son previstos y trastornan las secuencias Con base e n lo anterior es posible afirmar que la sociedad, as como est
esperadas y el ritmo del ciclo vital. Ejemplos de estos cambios traumticos de organizada por clases socioeconmicas, tambin lo est por estratos etarios;
roles en el individuo aoso pueden ser una jubilacin muy precoz, el inicio dicha estratificacin por edades significa, en consecuencia, que la distribu-
de una carrera profesional, un idilio o un casamiento, porque estn reidos cin de los recursos materiales, el poder y el prestigio se hace en forma dife-
con las normas prescritas por e l tiempo social. Este desfasamiento coloca al rente de acuerdo con la edad.
anciano en una posicin desviada con respecto a los dems miembros de su La existencia de estratos definidos por la edad es fcilmente demostrable
grupo etario. Por este motivo, las consecuencias pueden ser negativas al rela- por la agrupacin natural en nios, adolescentes, adultos jvenes, adultos
cionar su vida y e n su autoestima. Pero tambin es cierto que en muchos maduros y ancianos.
casos el conformismo ante las normas prescritas por el tiempo social es una Aun cuando la estratificacin etaria permite el anlisis derivado de un
manera de inhibir el propio d esarrollo y el bienestar individual. corte transversal de la sociedad que se estudia a un nivel macrosocial, ofrece
Sealemos por ltimo que, en forma similar a estas prescripciones sobre el tambin la oportunidad de esclarecer algunos puntos referentes a la evolu-
timing de los sucesos sobresalientes que jalonan e l ciclo vital, existen otras cin individual a travs de los estratos; por ejemplo, los cambios que deter-
que afectan la vida cotidiana de los viejos: estas normas rigen la vestimenta, minan el paso de un estrato a otro y los problemas inherentes a la transicin
las actividades recreativas, las am istades y la conducta sexual e indican si el de una edad a la siguiente, como sera el de la madurez a la vejez.
individuo acta de acuerdo con su edad. Cuando tales normas son transgre- Es de notar que dentro del sistema mismo de la estratificacin etaria se
didas, la sancin consiste en que el anciano se sienta ridculo, motivo por el dan cambios de una poca histrica a otra. As es como las definiciones,
cual muchas conductas son inhibidas. lmites y expectativas referentes a la vejez han ido cambiando de principios
En conclusin: de acuerdo con Salvarezza (1988), las preguntas sobre el de este siglo a la poca actual.
tirning son de suma importancia para mantener la autoestima, especialmente
en aquellos individuos que estn haciendo el balance de su vida. Los psicote- 8 Este apartado ha sido inspirado por el trab<~jo ele Ragan y Wales ( 1980).
:l6 ASPECTOS GENERALES ASPECTOS SOCIALES, CULTURALES Y FAMILIARES DE LA VEJEZ 37

La estratificacin etaria debe ser diferenciada de la edad cronolgica que actualidad, esto parece ms evidente en los Estados Unidos y los pases euro-
muestra una progresin lineal del nacimiento a la muerte, con un aumento peos que en Amrica Latina.
numrico en unidades de tiempo. No es el caso de la estratificacin etaria Responsabilidades: Se asignan ms al estrato de la edad madura que al de la ve-
que estudia la distribucin de recursos, roles y responsabilidades en funcin jez, como es el caso de la mayor carga de impuestos para el primero y una ten-
de la edad; de este estudio resulta una "desigualdad social" legitimizada por dencia a la disminucin o exencin de los mi smos para e l segundo. Esta si-
ciertas creencias, valores y normas, y apoyada por las instituciones sociales. tuaci n hace suponer que el grupo de los ancianos resulta relativamente
Salta a la vista que en este sistema de estratificacin la progresin no es li- favorecido.
neal, ya que los recursos, roles y responsabilidades ms valorados por la cul- Prestigio: En este punto, el status de los ancianos est generalmente devalua-
tura se concentran en los estratos correspondientes a la edad madura, en do, en parte debido a su situacin de desvent~ja en el rea laboral y econ-
detrimento de los nios y los ancianos, ocupando la capa de los jvenes un mica. Pero es un hecho tambin que en la sociedad existe una imagen negati-
lugar intermedio. va del grupo de individuos aosos, imagen compartida y habitualmente
A continuacin revisaremos brevemente cules son los rasgos distintivos adoptada por los propios viejos.
del estrato de los ancianos en la soc iedad contempornea. En contraste con lo ante rior, dentro de las interacciones sociales son
Roles: El rasgo ms relevante se refiere a un cambio en el rol laboral, es habituales las mue stras de deferencia y respeto a los ancianos, aunque estn
decir, el paso del papel de trabajador al de jubilado. De este cambio derivan fuertemente teidas de actitudes paternalistas e infantile s.
otros que son caractersticos de este grupo, como son los que afectan, por
ejemplo, el ingreso y el prestigio. Como el papel del jubilado no est clara- Institu ciones sociales que sostienen la estratificacin etaria: Se entiende por institu-
mente definido, tampoco lo estn las expectativas y prerrogativas correspon- cin una configuracin de prescripciones, la cual, por medio del consenso
dientes, e incluso podra ponerse en duda su carcter de rol. general, es esencial para mantener la estructura y los valores bsicos de la
Ingreso: Su distribucin corre paralela a la asignacin del rol laboral y es sociedad. Las in stituciones sociales ms importantes estn represe ntadas por
observable un decremento importante del ingreso despus d e la jubilacin. la familia, la religin y los sec tores educativo, econmico y poltico. Una de
Se observa tambin un decremento econmico en los anc ianos que siguen las instituciones mis importantes que se han desarrollado en e l transcurso
trabajando, explicable probableme nte por una discriminacin e n la distribu- del prese nte siglo es la jubilacin , con las leyes y reglame ntos que derivan d e
cin de los tipos de actividades y de cierta d eclinacin en la h abilidad laboral ella. En muchas partes se ha institucionalizado adems una serie de leyes y
de algunos viejos. En contraste con lo que antecede, se ha demostrado que prescripciones que comprenden el estrato de la vejez; por <".icmplo, la exen-
en algunos pases como los Estados Unidos las mayores fortunas estn en cin ele algunos impuestos y los descuentos para espectculos, transportes,
manos de individuos que tienen ms de 65 aos. etctera.
Atencin a la salud: En esta rbrica, el grupo de individuos pertenecie ntes En el nivel de la institucin familiar, debido a que atravesamos una poca
al estrato de la ancianidad estara favorecido porque buena parte de los de cambios sociales acelerados, las obligaciones y prerrogativas que corres-
recursos para Ja salud est dirigida a l. Este hecho parece resultar de una ponden a los papeles de padres ancianos y d e abue los no estn claramente
necesidad mayor de los viejos de recurrir a los servicios de salud y de la dis- defin idas; aun as, estos papeles tienen todava mucha importancia, a pesar
minucin de sus ingresos. Todo ello es cierto para los pases ms desarrolla- de su ambigedad, que los convierte en una fuente potencial d e conflictos
dos y lo es en mucho menor grado para las regiones que estn en proceso de in tergeneracionales.
desarrollo econmico y tecnolgico.
Tiempo: sta sera otra rea en Ja que los ancianos estaran en vent~ja con Creencias relacionadas con la estratificacin etaria: Tienen por funcin la expli-
respecto a los jvenes y los adultos mode rnos, ya que disponen de mucho cacin y justificacin ele la desigualdad en la distribucin de Jos recursos y
tiempo libre. Sin embargo, el proble ma reside en la ocupacin de este tiem- responsabilidades. De esta forma, los ingresos reducidos ele los jubilados se
po, que pierde su valor como oportunidad de esparcim iento cuando no exis- apoyan en la creencia ele que son suficientes para sus gastos de alojamiento,
ten otras actividades. Aun as, en el sistema de valores actual, el tiempo libre transporte, esparcimiento, etctera.
es considerado como un logro que se obtiene con el paso d e l rol de traba- Este mismo fenmeno se produce en el nivel familiar, ya que, como apun-
jador al de jubilado. Esta creencia en la bondad del tiempo libre es funda- ta Beauvoir ( 1970): "Los hijos ayudan muy rara vez a sus padres: dos tercios
mental para la ideologa que sostiene a la institucin de la jubilacin. de los ancianos no reciben de e llos ninguna ayuda." Tambin han sido
Poder jJoltico: Apane de la observacin de que las p e rsonas mayores de 65 exageradas las limi taciones fisiolgicas durante la vejez. Foner (1975) seala
aos acuden a votar ms asiduam en te que los jvenes, puede decirse que es
frecuente -lo mismo que con respecto a las grandes fortunas- el mayor * La creac in de las lla madas "universidades d e la te rcera edad" puede ser considerada desde
poder poltico en algunos individuos de la capa social de los ancianos. En la l' l mismo punto de vista.
38 ASPECTOS GENERALES ASPECTOS SOCIALES, CULTORALES Y FAMILIARES DE LA VEJEZ 39

que la atribucin de una incompetencia biolgica a los ancianos es compara- tenido. Estos tres tipos de cultura reciben el nombre de posfigurativa, en la
ble a la justificacin de la situacin de las minoras sociales o de las mttjeres, que los nios son instruidos principalmente por sus padres; cofigurativa, en
con el argumento de una inferioridad gentica. la que tanto los nirl.os corno los adultos aprenden de sus padres, y prefigu-
Como ya fue mencionado, la teora de Ja desvinculacin es un ejemplo cla- rativa, en la que los adultos aprenden tambin ele sus h~jos.
ro de un sistema ideolgico que da sustento a la estratificacin por edades. Las sociedades primitivas y los pequeos grupos religiosos e ideolgicos
que se mantienen aislados con respecto al entorno son esencialmente posfi-
Movilidad dentro de los estratos: Implica el cambio de un estrato etario a otro y gurativos, ya que la autoridad deriva del pasado. Las grandes civilizaciones
est delimitada por e l inicio y la terminacin de los roles correspondientes. que han desarrollado tcnicas para asimilar las innovaciones utilizan a lguna
La movilidad est determinada por el proceso de socializacin y regulada forma cofigurativa ele educacin entre pares. Actualmente se inicia una
por las instituciones sociales con su correspondiente sistema de valores y nor- poca histrica que no tiene parangn: los jvenes aceptan una autoridad
mas. Con frecuencia, los lmites entre los estratos no estn muy delineados y nueva, representada, en palabras ele la autora, "por la aprensin prefigurati-
resultan ambiguos; a veces estn marcados por ritos de paso que no existen va ele un futuro an desconocido".
para el cambio al estrato de la ancianidad. La entrada a este ltimo es varia- 1) Culturas pos.figurativas. Son aquellas en las que los cambios se dan tan
ble y su salida est sealada por la muerte del individuo. lentos e imperceptibles que los abuelos no pueden concebir un futuro dife-
La movilidad dentro de la estratificacin etaria es universal, unidireccional rente ele su propio pasado. El pasado de los adultos es el porvenir de cada
e irreversible. En el caso de la transicin de la edad madura a la vejez, nueva generacin. Los valores y conocimientos son inmutables y transmiti-
algunos sucesos sirven de referencia, como la jubilacin, la viudez o las en- dos a los h~jos por la accin de los padres y abuelos. Estas culturas caracte-
fermedades. Sin embargo, parecen ser determinantes los cambios poco apa- rizaron a las sociedades humanas durante milenios, por lo menos hasta el
ratosos que se producen en la conducta del entorno del individuo: reduccin inicio de la civilizacin, y su peculiaridad es la presencia viva ele por lo menos
de las responsabilidades, sugerencias ele evitar esfuerzos fsicos, modifica- tres generaciones en la familia (familia extensa). En sta, los ancianos son
ciones en el trato, etc. Debido a ello se modifican las interacciones con los considerados poderosos, portadores de las normas culturales y del estilo ele
dems y e l sujeto debe adaptarse a la perspectiva de un cambio de status. El vida y representan el modelo que van a seguir los ms jvenes.
cambio al estrato de los viejos se completa cuando se logra un acuerdo entre Esta organizacin familiar se observa en las sociedades primitivas y habi-
el anciano y su entorno sobre el nuevo status. Un fenmeno relevante de esta tualmente recibe el nombre ele "familia tradicional" en la cultura latinoame-
transicin es, sin lugar a dudas, la asignacin del status de anciano por parte ricana, ele la que no ha desaparecido, en particular en las zonas semirrurales
de los que rodean al individuo. El problema central del paso hacia la senec- y rurales. La transmisin de las costumbres ancestrales por los ancianos per-
tud es que para ello se requiere adoptar normas, valores y un esti lo de vida mite que los grupos de cultura posfigurativa tengan una gran coherencia
que socialmente son considerados inferiores a los que se tenan con anterio- interna que se traduce en una fuerte oposicin al cambio y al desarrollo. Esto
ridad y que tuvieron que ser abandonados. Es decir, la entrada al status de Ja no significa, sin embargo, que las relaciones intergeneracionales sean nece-
vejez con lleva el paso a un status devaluado; no es raro que, por este motivo, sariamente apacibles; cada generacin puede rebelarse, burlar los deseos
la autoestima sufra un efecto negativo. explcitos ele los ancianos y arrebatarles e l poder, pero no lo realiza para
modificar la cultura sino para reafirmar la tradicin ele que el joven debe
rebelarse.
e) La brecha generacional de Margaret Mead 2) Culturas ca.figurativas. En ellas, el modelo social que prevalece es el com-
portamiento de los pares. Son pocas las sociedades en las que la cofiguracin
Esta autora empez a desarrollar su teora cultural a principios de los aos es la nica forma de transmisin cultural, y no se conoce ninguna que la
sesenta y al final de la misma dcada public su libro Cultura y cornprorniso. haya conservado como nico modelo a travs de las generaciones.
Diez aiios despus, y poco antes de su muerte, acaecida en 1978, revis el En todas las culturas cofigurativas los mayores siguen detentando el poder
texto y le agreg una segunda parte, que le dio a la obra su forma actual. y ocupan una posicin de dominio sobre los dems en Ja medida en que
Mead hace la distincin entre las culturas en las que los cambios son tan fijan el estilo y estipulan los lmites dentro de los cuales la cofiguracin se
lentos que las adquisiciones que tendrn los nios estn prcticamente expresa en el comportamiento de los jvenes. En algunas sociedades, la
definidas desde el momento de su nacimiento, y las culturas en las que los aceptacin de comportamientos nuevos requiere la sancin de los mayores.
cambios son tan rpidos que los jvenes y a veces los adultos aprenden ms No obstante, la experiencia de la joven generacin es rpidamente distinta a
ele sus pares o semejantes que de los mayores. Un tercer tipo de cultura es la la ele sus padres, abuelos y otros miembros mayores de la comunidad inme-
que se ha iniciado en nuestra poca, en que los adultos de todo el mundo diata. Como los progenitores ya no pueden proporcionar modelos vivos
deben aceptar que la experiencia ele sus hijos es diferente de la que ellos han apropiados para su poca, los jvenes deben desarrollar nuevos estilos funda-
40 ASPECTOS GENERALES ASPECTOS SOCIALES, CULTURALES Y FAMILIARES DE LA VEJEZ 41

dos sobre su propia experiencia, que a su vez son retroalimentados por los del aprendizaje se invierte, siendo los adultos y los ancianos quienes apren-
compaeros de la misma edad. den ele los jvenes; stos adoptan una nueva autoridad mediante la cap-
La cofiguracin surge de una ruptura con e l sistema posfigurativo, la cual tacin prefigurativa ele un mundo futuro desconcertante e impredecible en
puede producirse de diversas maneras: despus de una catstrofe que diez- el que es imposible que los padres mantengan el papel ele la autoridad.
ma a toda la poblacin, pero sobre todo a los ancianos, esenciales para la En la actualidad, debido a que todos los pueblos del orbe forman parte de
conduccin de la sociedad posfigurativa; como resultado del desarrollo de una red ele intercomunicaciones basadas en la electrnica, los jvenes com-
nuevas formas de tecnologa, para las cuales los ancianos no son compe- parten en todas partes un tipo de experiencias que ninguno ele sus mayores
tentes; despus de una migracin a otro pas, en e l que los ancianos son con- conoci. De manera inversa, la antigua generacin jams ver repetirse en la
siderados inmigrantes y extranjeros; despus de una conquista, cuando las vida de los jvenes su propia experiencia de los cambios. Esta brecha genera-
poblaciones sojuzgadas se encuentran obligadas a aprender la lengua y cional es completam e nte nueva y es universal.
las costumbres de los conquistadores; como secuela de una conversin re- Hoy en da, todo individuo nacido y criado antes ele la segunda Guerra
ligiosa, cuando los conversos adultos se esfuerzan por inculcar a sus hUos los Mundial es un inmigrante que se desplaza en el tiempo -ele la misma forma
ideales que ellos mismos no conocieron en su infancia y ado lescencia; o que antao sus antepasados se desplazaban en el espacio- y se confronta
como etapa de una revolucin, al introducir esti los de vida nuevos y dife- con las condiciones desconcertantes que prevalecen en esta nueva era. La di-
rentes, para el us<;> de los jvenes. ferencia es que actualmente estos inmigrantes del tiempo representan a
El prototipo de la cultura cofigurativa corresponde a la familia urbana todas las cultu ras del mundo.
contempornea, sobre todo en las sociedades industrializadas, cuya organi- En la cultura prefigurativa, los mayores todava detentan las riendas del
zacin es de tipo nuclear, en la que los abuelos han sido excluidos y con fre- poder y del mando, en lo que se refiere a los recursos y las tcnicas indispen-
cuencia segregados en asilos o zonas especiales. La transicin a una forma de sables para el mantenimiento y la organizacin de la sociedad. Ejercen con-
vida diferente, en la cual es necesario adquirir nuevos estilos y aptitudes, trol sobre los sistemas de educacin ele los jvenes. En los pases industrializa-
parece ser mucho ms fcil cuando no se realiza en presencia de abuelos que dos, los mayores disponen ele los recursos que requieren los jvenes y los
recuerdan el pasado. La ausencia de los abuelos propicia, adems, que los pases menos avanzados para su desarrollo. Sin embargo, no existen actual-
jvenes desprecien las pautas adultas o adopten una actitud indiferente con mente en ninguna parte del mundo mayores que sepan lo que sus hijos
respecto a ellas. La jubilacin expresa en trminos sociales una similitud saben. En el pasado siempre haba mayores que saban ms que los jvenes
con la eliminacin de los abuelos del ncleo familiar: se elimina a los traba- porque haban crecido dentro de su sistema cultural. Hoy en da, no slo los
jadores ancianos y a todos aquellos que mediante su persona, sus recuerdos y padres ya no son guas, sino que los guas ya no existen, ni en el propio pas ni
sus relaciones con los jvenes refuerzan estilos obsoletos. fuera de l. En la actualidad, ningn adulto sabe ele nuestro mundo lo que
Cuando los abuelos estn fsicamente ausentes del mundo en el que el saben los jvenes que nacieron en los ltimos 20 aos.
nio crece, su experiencia del futuro se acorta de una generacin y se debili- Los mayores forman una generacin aislada y se hallan en la imposibilidad
tan sus lazos con el pasado. El pasado, encarnado otrora por personas ele comunicar y de enseiiar a sus hijos; es como si no tuvieran hijos y los hUos
vivientes, se hace vago, y es ms fcilmente rechazado o deformado. La no parecen tener padres. Frente a esta profunda brecha que separa las ge-
ausencia o prdida de poder ele los abuelos hace que los jvenes ignoren los neraciones ya no es posible que los adultos piensen que, al igual que sus pro-
principios que rigen a los adultos y muestren indiferencia hacia ellos. El ado- pios padres y maestros ele antaiio, pueden proceder por introspeccin e
lescente asume entonces un papel limitado que se basa en el grupo joven invocar su propia juventud para en tender a los jvenes de ahora.
ms prximo. De esta manera se instituye una cofiguracin en la que los En sus reflexiones sobre la dcada de los setenta, Margaret Mead subraya
modelos son proporcionados por personas que slo tienen unos alos ms que una sociedad prefigurativa no conoce, por definicin, su futuro, lo que
que quienes adoptan tales modelos. produce en sus miembros desconcierto y angustia. Sobre la situacin ele los
De acuerdo con Margaret Mead, se encuentra un elemento cofigurativo ancianos en esa sociedad, su descripcin es pesimista. Los encuentra irrita-
en las instituciones ele reclusin, como las crceles y los asilos, donde existe dos por haber sido abandonados y dispuestos a rechazar a los jvenes, de
una brecha muy marcada entre los internos y los poderosos admin istradores quienes no aceptan el lenguaje, la msica, la conducta, ni la moral. Los
o sus representantes. En esas instituciones se considera h abitualmente que el ancianos temen salir a la calle, por miedo a ser agredidos, y permanecen en
personal es muy diferente ele los internos, de tal manera que stos, cuando sus casas, donde la televisin les presenta toda clase ele crmenes, a los que
son recin llegados, modelan su conducta a partir de la que observan en los asisten impvidos, sin ninguna compasin por las vctimas.
internos que les precedieron. Aade la autora que hemos pasado de un mundo de tres generaciones en
3) Cultura prefigurativa. Puede ser definida corno la cultura universal del el que los abuelos eran los aliados de sus nietos, dentro del contexto ele una
futuro, cuyas primeras manifestaciones ya se han iniciado. En ella, el camino cultura posfigurativa, a la cultura cofigurativa ele los aos sesenta en la que se
42 ASPECTOS GENERALES ASPECTOS SOCIALES, CULTURALES Y FAMILIARES DE LA VEJEZ 43

encontraban a veces cuatro o incluso cinco generaciones contemporneas. te ndr acceso entonces a un nuevo conocimiento experimental, sin el que
Con cuatro generaciones muchos esquemas comenzaron a derrumbarse. En ningn proyecto digno de inters puede ser elaborado.
el mundo industrializado se dio el caso de personas situadas en el medio,
responsables de dos generaciones hacia arriba y de otras dos hacia abajo. En
los pases en desarrollo, por el contrario, los esfuerzos de las autoridades sa- 11.3. LA FAMILIA
nitarias se centraron sobre los nios y la maternidad.
En todo el mundo se empez a hablar de la sobrepoblacin con base en En prrafos anteriores se ha insistido sobre los cambios histricos que se han
dos aspectos diferentes: longevidad exagerada en los pases desarrollados y dado en la estructura, la dinmica y el funcionamiento familiar.
natalidad elevada en los pases en desarrollo, como si hubiera una contami- A pesar de dichos cambios, la familia sigue siendo la fuente habitual de
nacin ambiental por exceso de seres humanos. Con la toma de conciencia ayuda y apoyo para los ancianos en por lo menos tres aspectos: a) propor-
de que este mundo sobrepoblado depredaba los recursos naturales del ciona ayuda financiera en situaciones de urgencia o en forma continua; b)
globo, naci el deseo de disminuir tanto el exceso de ancianos como e l de provee cuidados en caso de enfermedad, de manera temporal o permanente,
jvenes. En las ciudades modernas, ancianos annimos y tambaleantes son y l), brinda estima, afecto y gratificacin a la mayora de las personas aosas.
atacados y asesinados en las calles y algunos otros son maltratados en su pro- En este apartado nos limitaremos a revisar algunos aspectos de los papeles
pio domicilio. ' o roles de los miembros de la familia, de las fases por las que atraviesa el
Es probable que muchos de los problemas y conflictos intergeneracionales gru po familiar y de los conflictos ms frecuentes que surgen en el seno de la
de nuestra poca provengan de la coexistencia en cierto grado de los tres misma.
tipos de cultura: muchos adultos y ancianos se aferran al modelo posfigurati-
vo, aun cuando su organizacin familiar corresponde al modelo cofigurativo; a) Papeles de los miembros
los jvenes, por su parte, pugnan por la cultura prefigurativa.
Salvarezza (1988) ha observado este conflicto intergeneracional en algu- El papel de cada uno de los miembros de la familia tiene su contraparte en
nas familias de su consulta. Por c:jemplo, una familia de tipo posfigurativo o e l papel o papeles de uno o ms de los miembros restantes (e jemplo: esposo-
tradicional entra en conflicto cuando se alteran los roles preestablecidos por csposa; padre-hijos, etc. ). Cuando la complementariedad entre un papel y su
cambios que inte ntan introducir los miembros mas jvenes, influenciados contraparte es adecuada, las relaciones interpersonales suelen ser armo-
por los sistemas masivos de comunicacin y por los elementos cofigurativos niosas; tambin lo son cuando existe sintona entre el rol designado y los sen-
representados por el ejemplo de otros jvenes. Pero tambin -aade este timientos subjetivos del que lo detenta.
autor- se registran como peligrosas las transgresiones que provienen de los Se describe una "crisis filial" originada por el proceso que se produce en
viejos; cuando por ejemplo uno de ellos, generalmente viudo , intenta casarse los hijos adultos que se dan cuenta de que sus padres estn envejeciendo y
e incorporar as un miembro extrao al grupo familiar. que se volvern dependientes de ellos (inversin del rol parental ) . Esta pers-
Para Ruiz Velasco (1977), en la cultura prefigurativa propia de nuestra pectiva puede ser conflictiva para algunos hijos adultos que tienen el recuer-
poca los hijos enfrentan un futuro del que se tiene una ignorancia absoluta do de figuras parentales nutricias y poderosas y sienten dificultad para
y descubren que sus padres andan a tientas y abordan torpemente o sin xi to as umir a su vez un papel nutricio. Para que se pueda producir este cambio,
las tareas que les impone el nuevo entorno. El citado autor hace suyas las pa- es necesario transformar la relacin padre-hijo en una relacin de adulto a
labras de Margaret Mead al afirmar que los adultos de hoy no pueden adop- ad ulto. Si la relacin entre los padres y los hijos adultos ha sido madura, esta
tar ya una actitud de certidumbre para plantear imperativos a los jvenes; transicin de los roles se har sin mayores dificultades. Pero es de sealar que
ms bien deberan crear modelos para ensear a los jvenes, no lo que la capacidad para relacionarse con los propios padres como un adulto
deben aprender sino cmo deben hacerlo, y no con qu comprometerse maduro requiere una genuina emancipacin de ellos, considerndolos a la
sino el valor del compromiso. vez como personas autnomas y poseedoras de su propia identidad, sin la in-
En suma, de acuerdo con Mead, la posfiguracin, la cofiguracin y la pre- te rferencia de residuos conflictivos provenientes del pasado infantil.
figuracin no son ms que mtodos parciales, con los cuales las sociedades Estos cambios psicolgicos que implican un cambio de papeles forman
humanas han elaborado y transmitido sus tradiciones culturales. La prefigu- parte de un proceso evolutivo que recibe el nombre de "madurez filial". Es
racin es una va nueva y apenas empezamos a saber cmo hacer partcipes a necesario recalcar que en realidad se trata de un cambio de rol y no de su
los jvenes de las decisiones de sus mayores. El desarrollo de las culturas pre- inversin; en este ltimo caso, al tomar los hijos el papel parental, no hacen
figurativas depender de la exi stencia de un dilogo continuo en el cual los ms que propiciar la infantilizacin de sus padres y, por ende , una mayor
jvenes, libres para actuar segn su propia iniciativa, sean capaces de con- d epe ndencia. Las resistencias ante la transformacin de roles que implica la
ducir a sus mayores por el camino de lo desconocido. La antigua generacin madurez filial pueden provenir de cualquiera de las dos partes: los hijos
44 ASPECTOS GENERALES ASPECTOS SOCIALES, CULTURA.LES Y FAMILIARES DE LA VEJEZ 45

pueden insistir en la atribucin de un rol omnipotente a los padres e impe- d escompense el equilibrio previo ele una asociacin neurtica. Por ejemplo,
dirles de esta forma cierto grado de regresin y dependencia; los padres, a su un hombre dependiente que por formacin reactiva ha mostrado una exce-
vez, pueden aferrarse a los roles del pasado y negarse a cambiar su autoper- siva independencia y que, por este motivo , se ha asociado con una m1~jer de-
cepcin, por ejemplo de figura de autoridad, por otra ms real y actualizada. pe ndiente; si este hombre se enferma, su dependencia puede hacer eclosin
y la asociacin neurtica se derrumba, presentndose entonces demandas de
b) Fases sa tisfaccin de la dependencia en ambos cnyuges.
En algunas familias el stress y las crisis son permanentes y conforman un
Clsicamente se describen en Ja familia las fases preparental, parental, estilo de vida; la presencia de un anciano que requiere cuidados es una ms
posparental y la fase posproductiva, que sigue a la jubilacin . Es de notar el e estas crisis de la que se quejan los miembros jvenes pero, en este caso,
que, debido al aumento de la longevidad, la fase posparental abarca actual- tambin es la que mantiene unido al grupo y permite, muchas veces, evitar la
mente en ocasiones 30, 40 o ms aos. Cada una de las fases de la existencia co nfrontacin con otros problemas internos (por ejemplo, el conflicto de
familiar implica cambios en los roles respectivos y, por lo tanto, en las rela- pareja ele los cnyuges jvenes) .
ciones interpersonales de sus miembros. Existen, adems, conflictos recientes o agudos desencadenados por el
En el caso de la m1tjer, las dos ltimas fases (que en parte pueden estar e nve jecimiento y que se centran en el miembro anciano. Este ltimo puede
superpuestas) significan con frecuencia el cambio del papel de cnyuge al' ad optar una conducta regresiva en la que requiere ayuda y asistencia casi
de viuda. Si no hay tal, una de las tareas importantes de la pareja de ancianos pe rmanente, con la consiguiente carga para el resto ele la familia. Al mismo
es la preservacin de la integridad de la relacin conyugal, que incluye el ti e mpo, el anciano suele sentirse disgustado y culpable por su dependencia y
"redescubrimiento del compaero", en ausencia de los hijos. El equilibrio se torna entonces hostil al entorno. Pero otras veces revierte su hostilidad
conyugal se ve amenazado por sucesos como la jubilacin, la e nferm edad y la con tra s mismo y entra en depresin , pasando as del conflicto interpersonal
perspectiva de la enfermedad de uno de los cnyuges. al intrapsquico. No es raro que esta depresin pase inadvertida dentro del
Durante la fase poajubilatoria, las relaciones ve rticales (padres- h~jos) gru po familiar, lo que representa una situacin muy seria por el alto riesgo
cobran mayor importancia que las h_orizontales (cnyuge, parientes), y esto d e suicidio en la depresin tarda.
es ms notorio para las mujeres. Estas estn ocupadas con sus nie tos y Sealemos, por ltimo, que probable m e nte Comfort (1984) tiene razn
mantien e n contactos frecuentes con sus hijas. Los hijos varon es suelen visitar (' liando afirma que las personas mayores en realidad necesitan amigos y no
a su madre, pero con cierta frecuencia lo hacen solos. En cambio, el anciano u na caterva de parientes, ms propia de las sociedades rurales. Basa su afir-
est alejado de sus compaeros, sobre todo despus de lajubilacin; lo est rn acin este autor en un proceso ele cambio -que creemos es innegable en
tambin de su esposa, porque sta ha adquirido cierta inde pendencia. Si la las grandes urbes- que va de una forma de vinculacin social basada en el
m1tjer anciana se enferma es ate ndida, en primer lugar, por una hija, des- pa re ntesco a otra fundada en la amistad.
pus por otros familiares femeninos y por ltimo por el esposo. Si es el hom-
bre quien enferma, primero lo atiende su esposa, en segundo lugar fami-
liares fem e ninos y por ltimo una h~ja . c ) Cambios cuando uno de sus miembros padece demencia
Comparativamente con la m1tjer, el hombre aoso se encuentra ms aisla-
do; si a este aislamiento se agrega la muerte de la esposa y cambios en el 1. 11 el anciano, por su edad, se presen tan indicios de una sobrevida breve,
entorno, las condiciones del stress son tales que la duracin de su sobrevida tan to ms breve cuanto mayor es su edad. Cualquier accidente o e nfermedad
puede acortarse en forma dramtica. re viste gravedad y suele d esencadenar en el sistema fam iliar una reaccin de
d t1e lo anticipado, por anticipacin emocional de la posibilidad de la prdida
Conflictos en la familia del anciano. En ocasiones existen pautas conflictivas de el e uno de sus miembros. Con la enfermedad demencial la reaccin de duelo
todo el grupo familiar, iniciadas mucho tiempo atrs. Tal es el caso de las con- del grupo puede ser an ms notoria, ya que la mente del anciano se est
ductas de evitacin para la percepcin, advertencia y confrontacin de dife- ":tpaganclo", es decir, "muriendo". En el reacomodo de las relaciones de la
rentes problemas dentro de la familia, por ejemplo los cambios referentes al 1:11n lia cuando uno ele sus miembros padece demencia, Ribes ( 1988)
ejercicio de la autoridad o a la autonoma de los miembros env~jecidos. Cuan- d escribe varias fases. Durante la primera, denominada de "prdida y de olvi-
do esto sucede, el anciano sufre una carga pesada porque se encuentra com- do ", el paciente vive sus deficiencias con sufrimiento y ansiedad, en tanto
pelido a desempear un papel que no quiere o no puede asumir. qt1 c el e ntorno responde a ellas con negacin, irritacin e incomprensin.
Otras veces la evitacin se hace con respecto a las responsabilidades que l .a fa milia todava escucha el lengm~je del paciente y hace caso omiso de
corresponden a los hijos del anciano. sus s n tom as. En la segunda fase que, de acuerdo con Ribes, se caracteriza
En la pareja de cnyuges envejecidos existe la posibilidad de que se po r la d e presi n d el anciano, el entorno lo sobreprotege y se anticipa a sus
46 ASPECTOS GENERALES ASPECTOS SOCIALES, CULTURALES YFAMILIARES DE LA VEJEZ 47

deficiencias, quitndole iniciativas y as la posibilidad de controlar el en- Una segunda caracterstica de esta comunicacin, llamada "demencial"
torno. Con el afn de preservar su propio espacio, los miembros de la familia por los autores mencionados, es que se establece en funcin de la premonic
controlan el espacio personal del demente. Como es fcil de suponer, estas cin de la muerte del anciano enfermo. Por lo tanto, el grupo debe pre-
intervenciones no hacen ms que agravar la dependencia del paciente. pararse para el cambio de n elementos a n-1, con la peculiaridad de que el
La tercera fase es la llamada de despersonalizacin , por el desconoci- eleme nto que desaparecer es miembro de la clase que engendr a lama-
miento de s mismo del anciano y por el desconocimiento recproco de ste yora de los miembros del sistema. De ah que no slo sea una modificacin
y su entorno familiar. Es percibido entonces como una caricatura de lo que por ausencia, sino una profunda transformacin de cada uno de los elemen-
fue, en la que resaltan los rasgos ms marcados, olvidados u ocultos. Esta tos, producindose adems una puntuacin de la historia del grupo.
situacin es comparable con el arribo de un desconocido dentro del grupo Un tercer aspecto del disfuncionamiento especfico de las familias en las
familiar, desconocido que pronto se convierte en un extrar~jero cuyo idioma que se produce una comunicacin demencial es una transaccin hipercom-
es incomprensible y que provoca rechazo en los dems. Es cuando se habla plemen taria;'' sta proviene de la incapacidad del grupo familiar para sopor-
del anciano en tercera persona y se ignora su lenguaje, tomando slo en l'ar la decadencia del anciano, sobre todo si se trata de quien ha sido el jefe
cuenta sus sntomas y su conducta. Ha perdido su lugar social y tan slo le la familia, por lo que recurre a la inversin de los roles, en la que el pa-
cristaliza el sufrimie nto de la familia . :ie nte pasa de una posicin superior a otra inferior. Mientras tanto, los roles
A partir de este momento cada miembro se ve muy amenazado en su espa- que correspondan al anciano enfermo y cuyas funciones mantenan el
cio personal y la familia siente que el demente absorbe su energa vital, a la ;quilibrio del sistema son jerarquizados de acuerdo con dichas funciones,
manera de un vampiro tenaz e implacable; la familia lucha contra esta expo- re partidos y asumidos por los dems elementos del grupo .
liacin tratando de conservar un poco de espacio vital. El paciente llega a Fam ighetti (1986) propuso un modelo diferente pero interesante para
ocupar tanto espacio, se "infla" a tal grado que algunos miembros pueden abordar el estudio de la crisis familiar debida a la demencia; este modelo
sentirse aniquilados o enfermos, alejarse, o bien combatir o expulsar al ('st inspirado en los trabajos de McCubbin (1975, 1976) sobre la crisis pro-
paciente. La familia se ha desestructurado, la diferenciacin intergenera- ducida por separaciones de familiares durante la guerra.
cional se ha desvanecido y se ha instalado una fuerte interde pende ncia entre Cuando uno de los miembros padece una enfermedad de Alzheimer se pro-
el paciente con demencia y su entorno familiar; duce, de acuerdo con Farnighetti, un "sndrome de crisis mltiple" que evolu-
En una aproximacin sistmica, derivada de la teora de la comunicacin ciona en varias etapas. La primera de ellas es la fase de precrisis o de resisten-
humana, Colas y Greppo (1988) establecen algunas de las pautas de las inter- (' ia familiar, durante la cual la familia intenta realizar <tjustes en sus pautas de
acciones que se dan dentro de una familia cuando un miembro padece i11tcraccin, con un cambio mnimo en las conductas ya establecidas.
demencia. En primer lugar, la comunicacin digital del paciente se caracte- l'c rtenecen a esta fase el conocimiento del diagnstico, los cambios propios
riza por una restriccin o anulacin en cuanto al contenido y sentido del <l e la etapa inicial de la enfermedad, la redistribucin de los roles y labores do-
mensaje, persistiendo una profusa comunicacin analgica ; con la que 1nsticas, los cuidados brindados al paciente y el aumento de las presiones
desconfirma los mensajes digitales. El entorno familiar, en cambio, sigue uti- <'ro nmic.a s. Habitualmente, las tensiones previas existentes dentro de la
lizando preferentemente el tipo digital de comunicacin, con una definicin l:unilia su~len ser exacerbadas por la enfermedad y afectan a todo el grupo.
o negacin de la relacin; con frecuencia el mensaje digital (por ejemplo: te l:'.stas presiones reactivadas, junto con las producidas por el estado del pa-
decirnos que no te vas a morir)es anulado por el analgico (nos estamos r ie nte, pueden limitar la capacidad de los miembros para hacer frente a la
preparando para tu muerte ) . Esta incongruencia entre la comunicacin digi- n inducta errtica y extraa del enfermo, lo que a su vez puede precipitar
tal y la analgica rene a menudo las caractersticas que se han descrito en el :1 la familia en la fase de crisis. Se produce, entonces, por la imposibilidad
doble vnculo.*''' d e resistir al stress, un estado de agotamiento interno de la familia, al que
.~ 11 ce de la fase siguiente, que es de restructuracin, cuya finalidad es mante-
* Los seres humanos se comun ican tanto d igital como analgicamente. El leng uaje d igital 1wr la estabilidad amenazada del sistema. Durante la fase de consolidacin,
cuenta con una sintaxis lgica sum amente co mple ja y poderosa, pe ro carece de un a semn ti ca
adecuarla en el campo de la relaci n: est consti tu ido po r el le nguaje verbal. El lenguaje analgi-
1:1 f:tmil ia funciona con relativa estabilidad; es cuando se plantea la institu-
co posee la semntica pero no una sintaxis adecuada para la defin icin inequvoca de la natu- r io11 alizacin del enfermo; esta decisin est condicionada habitualmente
raleza de las relaciones; lo integran todas las formas no ver bales de comu nicacin . (Vase vVatz- (H>r el estado de salud del miembro encargado de brindarle cuidados y aten-
Jawick y col. , Tema de La a nnu nicar:in hu.man a, T iempo con temporneo, Buenos Aires, 1974.) < i<'ill . La institucionalizacin suele producir una nueva crisis, aunque menos
** El doble vnculo se produce cuan do en una re lacin m uy sign ificativa se enva un mensaj e
.~ 1 vcrn que la anterior.
e n el que se afirma algo (por ejemp lo, "si haces esto le castigar") y se hace otra afi rmacin (" no
me veas como agente de castigo" ). Ambas afirmaciones so n excluyentes, dando por resultado un ~ En una relacin complementaria, u n participante ocu pa la posicin supe rior m ientras el
me nsaje indeterminado. Se impide , adems, que el receptor se salga de l marco esta blec ido por 1>11'< 1 o r 11p; la posicin correspondie n te inferior o secundaria (ej emplo: autorita rio y sum iso).
el mensaj e l ,, 1 C' o11< h1cta de un participante favorece la del otro.
48 ASPECTOS GENERALES ASPECTOS SOCIALES, CULTURALES Y FAMILIARES DE IA VEJEZ 49

La ltima fase del sndrome descrito por Famighetti es de ajuste de la ductiva (es una vlvula para permitir el ingreso de generaciones ms jvenes,
fami lia. En ella se produce la resolucin de la crisis originada por el interna- en vez de aumentar la produccin); 3) no es pactada entre operario y
miento del paciente, aunque pueden aparecer nuevas crisis debidas a cir- empleador, sino que es decisin un ilateral del empleador; 4) es brusca, sin
cunstancias relacionadas con la institucin, por ejemplo el traslado del transicin, y 5) el anciano, una vez jubilado, percibe slo entre 30 y 50% de
paciente a una unidad hospitalaria por una enfermedad somtica. lo que ganaba previamente. A nosotros, como al autor citado, nos llama
muchsimo la atencin que se mencionen tantas causas patgenas para el
equilibrio emocional de los ancianos y casi no se incluya la pobreza permanente
Il.4. LA JUB ILACIN de millones de ancianos* como causa de trastornos emocionales.
En Mxico, 46% de los mayores de 60 aos siguen siendo econmica-
Cuando en 1972 se reuni en Ja Organizacin Mundial de la Salud (OMS) un mente activos. La mayora de los hombres (74%) siguen trabajando sobre
comit de expertos en psicogeriatr.t, una de las primeras tareas que se pro- todo en labores de agricultura y pesca. Este dato podra ser explicado por el
puso fue establecer la edad de inicio de la vejez. La fij entonces a los 65 hecho de que los campesinos no reciben jubilacin ni pensin (Contreras de
aos* basndose para ello en "la edad de la jubilacin y el retiro profesional Lenr, 1987).
en la mayora de los pases". El informe tcnico que public la OMS, como En 1982, slo 16% de los 4 000 000 de individuos mayores de 60 aos
resultado de la mencionada reunin, aclara que se trata de un lmite arbi- reciban una pensin y tenan un ingreso ftjo durante la vejez . Pero el monto
trario, necesario para fines estadsticos y de investigacin. No obstante, de la pensin para jubilados est dado nicamente por el sueldo base y no
la forma de establecerlo no deja ele llamar la atencin y corresponde, con por la suma total de percepciones; por ello, como lo apunta Fuentes Aguilar
toda seguridad, a las creencias ya descritas, que sostienen la institucin social ( 1978), no resulta posible atenuar la angustia existencial del jubilado sin
que recibe e l nombre de jubilacin; cobra sentido, adems, afirmar, como lo suprimir primero sus angustias econmicas.
hacen Mishara y Riedel ( 1984), que la entrada a la vejez se hace en gran Otro aspecto relacionado con los anteriores, que podra ser denominado
parte por decreto. El inconveniente mayor del proceder de estos y otros 'jubilacin indirecta", se refiere al lmite de edad que se establece en todas
expertos es que llegan a confundirse vejez y jubilacin. Sin embargo, tal las ofertas de trabajo, en nuestros das situado alrededor de los 40 aos o aun
como lo subraya Fuentes Aguilar ( 1978), senectud y jubilacin son dos proce- antes; significa que si una persona se encuentra sin trabajo a esa edad, le ser
sos diferentes que no deben confundirse. La primera es parte del ciclo vital y prcticamente imposible conseguir otro empleo, y ello 20 o ms aos antes
corresponde a un proceso compl~jo de orden biolgico, psicolgico y social, del inicio oficial de la senectud.
en tanto que la segunda se refiere al individuo como ser social, exclusiva- Habiendo dejado asentados los puntos anteriores, pasaremos a revisar
mente, sin tomar en cuenta las dimensiones biolgica y psicolgica. Preci- otros referentes al cese de la actividad laboral. Como ya fue mencionado, la
samente por ello con tanta frecuencia se presentan contradicciones entre el jubilacin y la prdida del papel correspondiente es en general brusca; en
sttjeto humano entendido corno ser social y el ser biopsicolgico sometido a otras palabras, es un acontecimiento y no un proceso como debera ser,
hechos naturales. La edad ele inicio de la senectud es imposible dt; fijar con . hecho agravado por la falta de ritos de transicin que permitiran asumir el
preci~i.n; en cambio, la edad parajubilarse, aunque puede variar dentro de nuevo papel de jubilado. En apartados anteriores se ha analizado el significa-
ciertos lmites, se consigna de una manera precisa, de acuerdo con la poca y do ele un exceso de tiempo libre como consecuencia de la jubilacin; en
el pas, pero sobre la base de factores econmicos y sociopolticos. Es decir, realidad, las nicas actividades de esparcimiento que se incrementan duran-
la jubilacin, histricamente concebida como un "beneficio social" en tareas te la senectud son las correspondientes al descanso y a la soledad.
rudas y desgastadoras, en la actualidad se incorpora como un mecanismo Rosenfeld ( 1978) cita una investigacin de Atchley que describe un mode-
ms en la regulacin de las fuentes de trabajo (Strejilevich, l 987) . A lo que lo del proceso de jubilacin en siete fases:
agrega este autor: "Si hay menos trabajo (adem:ts de aumentar la desocu- l. Fase remota. Comprende el lapso que corre desde el inicio de la vida la-
pacin) a veces se disminuye la edad jubilatoria. Frente a la protesta social boral hasta la aproximacin de la jubilacin. Durante este tiempo el indivi-
que engendra en pases en desarrollo la falta de trabajo, es menos peligroso duo tiene una idea vaga sobre la jubilacin; no existen programas destinados
para los gobiernos mantener sin trabajo y en la indigencia a un grupo de a prepararlo para ella.
viejos que de jvenes, potencialmente germen ele conductas contestatarias 2. Fase de cercana. Se presenta cuando la jubilacin es inminente y el indivi-
violentas." Prosigue Strejilevich su comentario describiendo las caractersti- duo se tiene que confrontar con ella como un hecho real. Se producen algu-
cas de la jubilacin en los pases en desarrollo: 1) es forzada, es decir, obliga- nas actitudes negativas (aparte de otras que son positivas). En esta fase exis-
toria; 2) tiene como causa nica la edad cronolgica y no la capacidad pro- Len con mucha frecuencia programas de preparacin para Ja jubilacin. El

* En la actual idad ha sido establec ido e l lm ite a los 60 aos de edad. * Las cursivas son <le Strejilevich.
50 ASPECTOS GENERALES ASPECTOS SOCIALES, CULTURALES Y FAMILIARES DE LA VEJEZ 51

individuo tiene tendencia a fantasear las modalidades de su vida de jubilado; de Mxico (Departamento de Psicologa del Instituto de Seguridad Social
estas fantasas son adaptativas cuando no estn demasiado alejadas de la del Estado de Mxico y Municipios, ISSEMYM) con la coordinacin de Hilda
realidad. Marchiori ( Zenil y col., 1976). En este trabajo fueron entrevistados en su
3. Fase de luna de miel. Es la que sigue inmediatamente a la jubilacin; el domicilio 280jubilados que residan en la ciudad de Toluca.
stijeto est en general ligeramente euf rico y en tregado a su libertad recin Se observ que, en su gran mayora (87%), los jubilados vivan con su
adquirida; trata de hacer todas las cosas para las cuales nunca tuvo tiempo. Si fami lia; en el caso de los viudos o viudas, continuaban viviendo con hijos o
goza de buena salud y de una situacin econm ica cmoda, es cuando reali- sobrinos, aunque exista la tendencia en las solteras o viudas a vivir con una
za vi<~jes, hace deportes, asiste a actos sociales. Cuando los recursos persona- hermana casada. Las familias con las que resid a n los encuestados no eran
les y financieros son ms limitados esta fase es menos intensa. Su duracin es numerosas: los cnyuges, con tres o cuatro h\jos. Un nmero significativo de
variable, ya que depende en buena parte de los recursos disponibles, pero mayores vivan en el Centro de Pensionados Estatal, por eleccin voluntaria.
tarde o temprano su ritmo se apacigua y la vida se vuelve muy rutinaria. Todos los stijetos informaron que su familia los trataba en forma adecua-
4. Fase de desencanto. Pasada la euforia y actividad anteriores, se presenta e l da, aunque el cambio de rol qued puesto en evidencia por la observacin de
desencanto y, no pocas veces, un estado depresivo. Las personas que estn que deban ceder a las condiciones de la familia y por la falta de autoridad
en mayor riesgo de sufrir una depresin profunda y prolongada renen una sobre el grupo familiar.
o varias de las caractersticas siguientes: En casi todos los casos, el anciano contribua econmicamente a los gastos
- pocas opciones despus de las actividades de la fase anterior; de la casa y en muchos de e llos se observ que ayudaban a los hijos que no
- escasos recursos econmicos; vivan con ellos.
- estado de salud deficiente; Como consecuencia de limitaciones psquicas y fsicas, los jubilados pre-
- implicarse de manera excesiva en el trabajo que desempearon; sentaban una disminucin psicomotora en todos los niveles. Sus actividades
- dependencia marcada de terceros; eran muy limitadas, se reducan al rea de la casa y eran de tipo domstico.
- otras prdidas de papeles, aparte del laboral; Los paseos, vacaciones y vi~jes fueron excepcionales.
- cambio a otra comunidad, despus de haber vivido muchos aos en el Los jubilados estudiados mostraron una tendencia a mantener relaciones
mismo sitio. de dependencia, en especial hacia el ncleo familiar o hacia un miembro de
Es de notar que algunos jubilados permanecen en la fase de desencanto. ste. Exista una alta proporcin de aislamiento y desconfianza.
5. Fase de reorientru:in. Los st~jetos que han podido salir de la fase anterior De los procesos funcionales, psquicos y orgnicos, destacaron limitacio-
lograron desarrollar opciones de actividades con frecuencia de tipo social: nes en la zona perceptiva en casi la mitad de los casos.
grupos de ancianos, programas que ofrece la comunidad; en general, con e l La segunda investigacin es una tesis de psicologa de la Un iversidad
apoyo de familiares y amigos. Nacional Autnoma de Mxico, realizada en 1980 por Vzquez Rodrguez.
6. Fase de estabilidad. Las actividades se hacen ms rutinarias, lo que per- En ella se estudiaron 20 varones mayores de 60 aos, abordados tanto en
mite llevar una existencia ms tranquila y satisfactoria. calles, cines, parques y lugares pblicos en general, como referidos por per-
7. Fase de terminacin. El papel de jubilado puede terminar con una de las sonas conocidas de la autora. Por algn motivo, no aclarado en la tesis, la
cuatro posibilidades siguientes: poblacin estudiada reuni condiciones especialmente privilegiadas: 17 de
-muerte; ellos pertenecan a la clase media alta (con un promedio de 10 aos de esco-
- enfermedad o invalidez (implican un cambio de papel); laridad), 16 estaban casados y 17 seguan trabajando. Si bien ms de la mitad
- prdida del ingreso econm ico (tambin implica un cambio de papel); de estos ancianos (11 st~jetos) presentaban problemas de salud, uno solo de
- trabajo de tiempo completo, con lo que se deja el rol de jubilado. ellos tena una enfermedad calificada por la autora como in capacitante, y
De acuerdo con Atchley, el cambio iniciado con la jubilacin no es tan ste es uno de los que no trabajaban. Trece de los sujetos estudiados hacan
problemtico cuando no requiere de una restructuracin de la j erarqua de algn tipo de ejercicio fsico, diariamente en ocho casos.
las metas personales. Otro problema sealado por este autor es el que Aparte del esperado menoscabo en las funciones perceptuales, psicomotri-
denomina "negociaciones interpersonales" entre el jubilado y los que lo ces y cognoscitivas, se encontr un perfil de personalidad psicastnico y ca-
rodean: el individuo jubilado debe reorganizar su vida, sus actividades y a ractersticas maniacas, como fuente de energa que permita al anciano man-
veces sus metas y valores, a pesar de la resistencia de las personas cercanas. Le nerse interesado en la vida.
En Mxico son pocos los estudios que se abocan a la problemtica del Nos pareci interesante este estudio, que contrasta con el anterior, ya que
anciano y ms escasos an los que se refieren a la ele la jubilacin. Dos de se trata de una poblacin en edad de jubilacin que sigue activa y que ha
ellos nos parecen interesantes, adems de ser pioneros en este campo. Ie nido a lo largo de su existencia una situacin de privilegio. As lo considera
La primera de estas investigaciones fue llevada a cabo en 1976 en el Estado la a utora e n sus conclusiones:
52 ASPECTOS GENERALES ASPECTOS SOCIALES, CULTURALES Y FAMILIARES DE LA VF]EZ 53

Las personas estudiadas sostienen pautas de conducta ocupacionales ele acuerdo Ex iste n unos 150 asilos en el pas; la mayora, 50, se encuentran en la ciu-
con sus capacidades presentes, que les han ayudado a permanecer insertas dentro dad de Mxico, 17 en el estado de Jalisco, 12 en Guanajuato y 10 en Michoa-
de sus estructuras familia1-es y sociales, ayudando [ ... ] a disminuir todos aquellos c; 11. En los dems estados se calcula que estn habilitados de uno a cuatro
rasgos considerados intrnsecos al proceso de envejecimiento, cosa que se ha podi-
asilos por entidad.
do realizar en mucho debido a la conjugacin de factores tales como una posicin
econmica que les ha permitido cubrir sus necesidades bsicas y tener acceso
En un trabajo de Contreras de Lehr (1987) se tnua un perfil de los resi-
a niveles educativos y ocupacionales que han enriquecido su vida desde muy d e ntes de la casa-hogar para ancianos "Arturo Mundet", de la que era en-
jvenes. lonces direc tora la autora. La mayora de las rm~jeres de esta institucin se
l1aban desempeado como sirvientas, en tanto que los hombres lo haban
Cada uno de estos dos estudios refleja sendos aspectos de la realidad del hec ho como vendedores; slo 20% reciben una jubilacin ; 50% no tienen
anciano y sobre los que otros autores, como Beauvoir, han insistido: quien ingresos, y 30% reciben ayuda econmica de familiares u otras personas. Los
ha estado privilegiado en trminos educativos y econmicos desde la juven- res identes no tienen relacin con su familia, y los que tienen familiares
tud, sobre todo si vive en pareja, tender a seguir trabajando y, por lo tanto, rehsan el contacto con ella porque se sienten rechazados. Una gran pro-
su situacin durante la senectud ser mucho mejor. por:cin no tiene amigos ni dentro de la institucin (55%) ni fuera de ella
('10 por ciento).
De acuerdo con Meza ( 1979), la mayora de los ancianos recluidos en los
ll.5 . LAS INSTITUCIONES Y EL CONFINAMIENTO :1si los mexicanos viven este confinamiento debido a que sus familiares los con-
si deraron un estorbo en el marco de la vida familiar, a lo que se agregan, a
En Mxico no existen estadsticas precisas acerca del nmero de ancianos veces, razones de tipo econmico.
confinados en instituciones; se puede suponer que la mayora reside con su r.as justificaciones para esta reclusin son diversas: evitar cadas, que se
familia: 62% de los varones viven con la esposa y los hijos y 52% de las pierdan, anden vagando y estn expuestos a algn accidente, mantenerlos
rrutjeres, viudas en su mayora, viven con sus hijos, nietos u otros familiares. < 11 condiciones de limpieza y ele comodidad, protegerlos de los cambios
En Mxico, corno en la mayora de los pases del Tercer Mundo, las institu- hn1scos de temperatura, etc. (Fuentes Aguilar, 1978).
ciones de custodia que reciben sujetos aosos para estancias prolongadas Su cede a menudo que la nuera, el yerno o los nietos no toleran la presen-
son , en primer lugar, los asilos para ancianos. En forma mucho menos C'i:t d e l anciano dentro del espacio exiguo de las viviendas urbanas. Se gene-
importante, existen algunos hospitales psiquitricos que aceptan, con costos r: 111 e ntonces tensiones y conflictos en e l ncleo familiar que culminan con el
muy elevados para la familia, pacientes geritricos que requieren de cuida- ro n finamiento del viejo. En este sentido es importante recalcar, junto con
dos especializados. l1'1wntes Aguilar, que quiz el confinamiento ms frecue nte y ms extremo es
Las instituciones de albergue y custodia no son privativas de la tercera t'I que sufre el vi~jo en su propio hogar, en el seno de su familia. A estas
edad y no slo ellas son lugares de confinamiento.* En efecto, aparte de los 1a11sas obedece, con frecuencia, la decisin del anciano de recluirse en
asilos para ancianos, existen orfanatos, albergues para indigentes, "granjas" lmrna "voluntaria" en una institucin. La gran mayora de los viejos, en reali-
psiquitricas, reclusorios y reformatorios. Lo que mejor distingue al asilo 1l:1< l, preferiran otro tipo de vida que la de asilado.
para ancianos de otras instituciones de confinamiento e s que en estas lti- l'. n muchos casos, el motivo por el que acuden al asilo es la falta de un alo-
mas se pretende la rehabilitacin de los recluidos, aunque slo sea a travs .1111 ie nto adecuado y de un subsidio para sus necesidades bsicas. Por ltimo,
de una intencin legal. En el primero, en cambio, y a pesar de los apelativos .il g'11nos ancianos necesitan cierta asistencia mdica.
recientes como "casa-hogar", "albergue'', "residencia", no parece existir otra Desde el punto de vista de su diser1o arquitectnico, los asilos son muy
finalidad que el agrupamiento y la reclusin, acompaados de una super- p.1rec iclos unos a otros, y sus caractersticas principales son la incomuni-
visin mdica. 1: win tanto con el exterior como dentro de la institucin. En las institu-
En nuestro medio existen tres tipos de instituciones asilares destinadas a la 1 io n e s estatales, estos hechos estn agravados por espacios enormes, pasillos
tercera edad: las del Estado, las religiosas y las particulares. Como en cada 1111nminables, dormitorios comunes, sin ninguna posibilidad de privaca; los
uno de los tres tipos las polticas para recaudar fondos son diferentes, el 1111icos lugares de reunin son habitualmente el comedor y la sala de tele-
ingreso a cualquiera de ellos est determinado por factores econmicos. vl .~ itin, e n los que no se observan interacciones entre los internos, salvo las
Adems, el ingreso a estas instituciones est vedado a las personas que nece- il1s1inaclas a preservar su lugar o la visibilidad de la pantalla.
sitan cuidados por un estado de invalidez o de enfermedad y las que presen- 1.a m o rtalidad es ms elevada en el asilo que en la comunidad, sobre todo
tan trastornos de la conducta. d1 1rn nLe e l primer ao que sigue a la admisin, en el que llega a 50%, en los ,
11wdi os m s desfavorables. Se ha discutido si esta elevada mortalidad corres-
* Recordemos que el trmino "confinamiento" equivale al de "destie rro" . p1111dc a lo s factores ambientales o a condiciones de salud precaria desde
ASPECTOS SOCIALES, CULTURA LES Y FAMILIARES DE LA VEJEZ 5:)
54 ASPECTOS GENERALES

antes del ingreso; personalmente, somos de la opinin de que el traslado a se quejan de su soledad. La mayora se queja de lo poco estimulante del
un ambiente deletreo es la causa ms importante de este fenmeno. ambiente, de la falta de privaca y libertad y de la mala calidad de la comida.
La comunidad de internos muestra siempre un comportamiento regresi- Afirman tambin que, antes de que se tomara la decisin de su ingreso a la
vo. La tendencia natural de todo grupo humano a la regresin est muy institucin, nunca haban pensado en acudir a una residencia de este tipo.
acentuada en la comunidad del asilo por la organizacin jerrquica de la Despus de un ario dentro de la institucin, la mitad o bien han muerto o
institucin; ello es notorio en las residencias de tipo religioso. La regresin bien muestran un grave deterioro. Tambin se seiiala el stress que representa
se manifiesta por la exageracin de las conductas de sumisin, de las limita- estar incluido e n una lista de espera para ser admitido en un asilo.
ciones psquicas y fsicas y de la pasividad. Es favorecida, igualmente, por la En los pases que cuentan con mayores recursos materiales y organizativos
falta de motivacin y de preparacin del personal que en general maltrata se han planteado -y, en buena medida, implantado- otras opciones frente
a los internos, saca provecho de ellos y comete hurtos, cuando la ocasin se al confinamiento en una institucin; como los centros u hospitales de da y,
presenta. sobre todo, la atencin a domicilio. Esta debera ser la tendencia actual de la
En las relaciones interpersonales prevalecen la desconfianza y la hostili- atencin psicogeritrica moderna.
dad; la depresin y las ideas paranoides son muy frecuentes. En algunas insti-
tuciones, como las religiosas, no se permite la convivencia entre hombres y
mt~jeres y mucho menos cualquier intento de acercamiento ertico o sexual.
No es excepcional que los cnyuges sean separados a su ingreso.
Sobre un fondo de apata, inactividad y monotona, los nicos sucesos
que suelen ser relevantes son las comidas en das de fiesta, las visitas del
mdico, las salidas con algn familiar o la muerte de algn asilado.
No es nuestra intencin aqu abundar sobre este tipo de institucin, ya
que rebasara con mucho las metas de este libro.
Pensamos que, hasta ahora, el asilo cumple una funcin social y que sera
un error muy grave tratar de hacerlo desaparecer. Pero nos parece tan grave
el error de considerar la fundacin y la puesta en marcha de asilos como
medidas que puedan favorecer a la poblacin senecta. Con toda seguridad,
sucede que la necesidad de la institucin social d e l asilo se sustenta en la
ideologa que revisarnos a propsito de la justificacin de las condiciones de
inferioridad asignadas al estrato etario de la senectud. Como lo seala Meza
( 1979), en la base de esta institucin hay un discurso cuyo ol?jetivo consiste
en convencernos de la necesidad de recluir a los vit:jos. Este discurso penetra
todos los espacios de la vida social, ya que el ser humano es educado slo
para el periodo llamado productivo, es decir, hasta su jubilacin y su vejez.
Despus, el individuo debe ser eliminado, independientemente de sus capa-
cidades afectivas, emocionales, manuales o intelectuales.
Se podra objetar a lo expuesto hasta aqu que la situacin lamentable de
los asilados en nuestro medio se debe a la falta de organizacin y a la caren-
cia de recursos que caracterizan a los pases en vas de desarrollo. Sin embar-
go, al revisar las publicaciones sobre el tema provenientes de pases desarro-
llados se puede comprobar que tal ol?jecin no tendra fundamento.
Encontramos observaciones muy similares, con la nica diferencia de que en
los pases del Primer Mundo existen mayores recursos materiales. Pero los
ancianos que ingresan a las instituciones de tipo asilo son los que no encuen-
tran apoyo en su himilia o en la comunidad, los que viven solos (viudos,
divorciados, solteros). La mayora de los internos reconocen que su opinin
no tuvo mucho peso en la decisin de ingresar al asilo y que han sido induci-
dos o forzados a ello. Ms ele la mitad carecen de una relacin de intimidad y
ASPEC..!OS PSICOLGICOS YPSICODINMICOS 57

Si bien las prdidas, los ataques y las restricciones son a veces reales y se
viven dolorosamente, es suficiente la perspectiva de que se podran producir
para que el anciano se sienta muy amenazado. La conjugacin de estas tres
111. ASPECTOS PSICOLGICOS YPSICODINMICOS amenazas est con frecuencia relacionada con la aparicin de un episodio
DEL ENVEJECIMIENTO depresivo.
La angustia est por lo tanto muy presente en el anciano y se acrecienta
por las percepciones dolorosas referentes a la declinacin de funciones y
IIl. l. AMENAZAS AL YO capacidades, as como por la proximidad de la muerte. Zetzel (1965) ha pos-
tulado que la ansiedad del anciano se asemeja a la angustia de separacin del
SI CONSIDERAMOS al yo como la instancia del aparato psquico que tiene que nio, es decir, que tiene su origen en el temor a sufrir prdidas o separa-
equilibrar tanto los imperativos provenientes del ello como las exigencias del ciones. Es una ansiedad depresiva que se relaciona con el mundo externo y
supery y de la realidad; y que, adems, tiene que poner en marcha una serie que aumenta con el paso de los aos. Tanto el grado de ansiedad por el
de mecanismos defensivos para aliviar la angustia, podemos llegar a la con- temor a la prdida o a la separacin, como la respuesta a prdidas o separa-
clusin de que el e nvejecimiento, por sus caractersticas biopsicosociales, ciones reales, estn muy influenciados por las experiencias previas de este
representa una amenaza para la integridad y el bue n funcionamiento del yo. tipo y por la calidad de las relaciones que ha tenido anteriormente el sttjeto.
Sealemos en prime r lugar que en el anciano la energa psquica, en tr- Para Grinberg (1983), las experiencias d e prdidas de partes del yo (due-
minos de energa del yo, ha sufrido una merma. En otras palabras, el yo los) contribuyen a la formacin de la ide ntidad del yo. Ante estas situaciones
dispone de menores recursos energticos para hacer frente a los cambios, de duelo, el yo intenta elaborarlo a travs de. la relacin con objetos externos
problemas y conflictos que se presentan en el mundo externo e interno. Este y recuperar sus partes perdidas mediante e l nfasis en situaciones del pasado
h echo tiene por lo menos tres consecuencias. La primera consiste en la posi- o en aspectos de la personalidad que no ll egaron a manifestarse (por ejem-
ble insuficiencia de los mecanismos psicolgicos ele defensa habituales; la plo, estimulando e n los hijos actividades propias que significaron fracasos o
angustia se hace entonces invasora e intensa y puede precipitar una descom- que no llegaron a desarrollarse). Es de notar que este mecanismo puede
pensacin. La segunda consecuencia es que, al disponer de menor energa, verse seriamente limi tado en el anciano, ya que e n los hijos adultos es difcil
el aparato psquico tiene que atender algunos asuntos considerados ms estimular tal es actividades; la limitacin puede ser an mayor en los nie tos,
urgentes en detrimento de otros. Es decir, los m ecanismos para preservar e l puesto que en stos los padres estimulan los aspectos que permanecieron
equilibrio operan en forma sucesiva en lugar de hacerlo simultneamente. incompletos o no se desarrollaron.
Este hecho, adems de llevar en ocasiones a la clescompensacin, con fre-
cuencia refuerza exageradamente algunos de estos mecanismos, sobre todo
los que requieren mayor energfa para su funcionamiento, como podran Jil.2. INTEGRIDAD DEL YO O DESESPERACIN
ser los de tipo obsesivo. Un tercer aspecto es el del contraste entre las fuerzas
biolgicas que siguen presentes y, a veces, incluso estn aumentadas, y los El lector familiarizado con la obra de Erik Erikson habr reconocido e n este
recursos para satisfacerlas que, en general, estn disminuidos. A su vez, este ttulo la ltima etapa de las "ocho edades del hombre". Erikson es de los
aspecto puede llevar a utilizar profusamente los mecanismos protectores, en pocos autores, si no el nico , que ha considerado el desarrollo como un co n-
especial aquellos que refuerzan la represin; por otra parte, al percibir tinuo que abarca toda la existencia, desde e l nacimiento hasta la muerte. Se
impulsos que no son aceptables (por ejemplo, el sexual) y que difcilmente trata, por tanto, d e un proceso evolutivo, basado e n una secuencia d e hechos
podran ser controlados, se siente una fuerte amenaza en cuanto a la auto- biolgicos, psicolgicos y sociales. En cada una de las fases del desarrollo el
estima. individuo debe afrontar y dominar un probl e ma fundamental o di lema,
La amenaza resulta habitualmente de la espera angustiosa de tres tipos de dado por dos fuerzas contrarias (crisis) que exigen una solucin o sntesis; es
hechos: 1) la prdida de cualquier ndole, desde la prdida personal (muerte decir, cada crisis exige una solucin. Del xito de esta solucin o sntesis
del cnyuge enfermo) hasta la prdida de la autoestima (por la declinacin de pende que el individuo pueda pasar de una fase a la siguiente. Vistas as,
propia del envejecimiento); 2) el ataque, que consiste e n cualquier agresin las fases del desarrollo estn en constante movimiento: un individuo nunca
externa capaz de producir un a herida con el consiguiente dolor; 3) la restric- "tie ne" una personalidad, siempre est volviendo a desarrollarla.
cin, que resulta de cualquier fuerza externa que limita la satisfaccin de los Se pasa de una fase a la siguiente cuando se est preparado biolgica, psi-
impulsos y deseos. Las enfermedades fsicas, la angustia y el miedo, las acti- colgica, socialmente, y cuando la preparacin individual coincide con la
tudes de la familia y de la sociedad, suelen ser restricciones importantes en el preparacin social. En las fases del desarrollo hay tres variables principales:
sujeto anciano (Zetzel, 1965) . /) las leyes internas del desarrollo que, como los procesos biolgicos, son
56
r;s ASPECTOS GENERALES ASPECTOS PSICOLGICOS YPSICODINMICOS 59

irreversibles; 2) las influencias culturales que establecen lmites al desarrollo cia, cuando la indefensin es mxima y lo hacen ms vulnerable a lo que
y que favorecen ciertos aspectos de las leyes internas a expensas de otros, y 3) atenta contra su necesidad de dependencia, en cuyo caso sta ser perma-
la forma individual de reaccionar y el modo peculiar de manejar cada uno su nente; 2) alteraciones bruscas de un estado de equilibrio que revisten las ca-
propio desarrollo, en respuesta a lo que la sociedad exige . ractersticas de una crisis y que, aun siendo habitualmente transitorias, tam-
Aunque sigue en trminos generales la teora psicoanaltica freudiana, bin pueden ser permanentes (Salvarezza, 1988).
Erikson (1970) destaca el papel del yo como agente ele las relaciones con la La integridad es para Erikson "la seguridad que obtiene el yo ele su incli-
sociedad, y como instancia integradora dentro del desarrollo. Este poder de nacin al orden y al significado" (una integracin emocional fiel a los porta-
integracin del yo establece puentes entre las etapas y les da continuidad. dores de imgenes del pasado y dispuesta a tomar, y esencialmente a renun-
Como seala Maier (l 977) , es posible concebir cada fase del desarrollo ciar, al liderazgo en el presente). Es la aceptacin d e un ciclo vital nico y
como una crisis vertical, que culmina en una solucin psicosocial individual, propio, y de las personas que han llegado a ser significativas para l, como
y al mismo tiempo como una crisis horizontal, que exige resolver satis- algo que inevitablemente tena que ser as y que no admite sustituciones. Sig-
factoriamente, desde el punto de vista personal y social, el problema de las nifica, pues, una manera nueva y diferente de amar a los propios padres, sin
fuerzas motivacionales. La infancia, la niez y la adolescencia abarcan desear que hayan sido diferentes, y una aceptacin del hecho de que uno es
las cinco primeras fases y en ellas se adqui ere: 1) el sentido de la confianza responsable de su propia vicia. Es un sentimiento ele camaradera con hom-
bsica; 2) el sentido de la autonoma; 3) el sentido de la iniciativa; 4) el senti- bres y mt~j e res de pocas lejanas, que estaban empeados en la bsqueda de
do de la industria, y 5) el sentido de la identidad. Las tres ltimas fases son cosas diferentes y que han creado sistemas, objetos y lenguajes que trans-
las de la adultez, con la adquisicin de: 1) el sentido de la intimidad; 2) el miten dignidad humana y amor.
sentido de la generatividad, y 3) el sentido de la integridad. La integridad, en suma, y como lo advierte Salvarezza (1988), significa la
La "octava edad" del hombre constituye la culminacin de las anteriores, y aceptacin de un proceso del cual e l sujeto parte y que, proviniendo del
su sntesis se alcanza slo si se han atravesado aclecuadamen te las etapas pasado, se extiende a un futuro que lo trascender.
anteriores; es decir, si se ha logrado sintetizar o resolver los problemas fun- Algunos autores como Brink (1979)consicleran que el marco terico pro-
damentales propios ele cada una ele las fases. La integridad del yo que carac- puesto por Erikson es poco til en psicoterapia geritrica, sobre tocio porque
teriza la ltima fase del ciclo vital slo la alcanza, dice Erikson, "[ .. . ] el indi- el terapeuta tiene que enfrentarse con sucesos ubicados "aqu y ahora" y con
viduo que de alguna forma ha cuidado ele cosas y personas y se ha adaptado las crisis biopsicosociales propias ele la vejez. Si bien Erikson no ofrece linea-
a los triunfos y las desilusiones inh ere ntes al hecho ele ser ?;eneraclor ele otros mientos prcticos en cuanto a tcnica psicoteraputica, lo que no e ra su in-
seres humanos o e l generador de productos e ideas". Es una experiencia que tencin, el concepto ele integracin final , como sntesis vital del yo individual,
transmite cierto orden del mundo y sentido espiritual. permite considerar al anciano como un ser histrico. En ese sentido, adems,
La integridad del yo significa adems que el individuo ha aceptado tam- la forma y e l estilo utilizados para enfrentarse y resolver las crisis anteriores
bi n que su existencia tiene fin y que pronto terminar. Implica necesaria- clan una visin pronstica ele lo que har el anciano e n las crisis que se presen-
mente un sentido ele sabidura y una filosofa de la vida que van ms all del tan en la vejez, amn ele que podr hacer hincapi en los recursos de los que
ciclo vital individual y que estn relacionados directamente con el futuro de ech mano con anterioridad el individuo, para que operen en la ltima etapa
nuevos ciclos de desarrollo. La persona que ha alcanzado la integridad del yo de la vida.
siempre est lista para defender la dignidad de su propio estilo ele vida con-
tra tocia amenaza fsica o econmica. IIl.3. MECANISMOS DE DEFENSA
En realidad, la integracin yoica se va preparando a lo largo de la existen-
cia; es una integracin "acumulada". Cuando no se ha logrado al final de la Como ser mencionado en pginas ulteriores, la n egacin y la fantasa son
existencia, se teme a la muerte y no se acepta el nico ciclo ele la vicia como lo mecanismos ele defensa que operan en las reminiscencias y tienen una finali-
esencial de la existencia. Aparecen entonces la desesperacin y el disgusto, dad adaptativa. Sin embargo, como sucede en otras pocas de la vida, estos
porque "ahora el tiempo que queda es corto, demasiado corto para intentar" mecanismos y, de hecho, cualesquiera ele ellos, al utilizarse desmesurada-
otra vida y para probar caminos alternativos para otra integridad". La deses- mente se tornan francamente patge nos. As encontramos la n egacin del
peranza con frecuencia est oculta por muchas pequeas sensaciones de envejecimiento en hombres y muje res que hacen enormes esfuerzos por
mal estar. En cambio, la integridad yoica implica una integracin emocional mantener una apariencia juvenil por medio ele vestimentas, afeites o ciruga
que permite la participacin y la aceptacin de la responsabilidad . plstica. La encontramos tambin en los llamados "delirios de negacin"
El fracaso de la integridad y, por consiguiente, el predominio de la deses- (negacin de la muerte de un ser querido, por ejemplo). En cuanto a la fan-
peracin puede deberse a: 1) perturbaciones ms o menos severas del desa- tasa, su grado puede variar desde la deformacin catatmica observada en
rrollo del individuo a lo largo ele su vida, con las races en la temprana infan- las reminiscencias, hasta una verdadera actividad confabulatoria en pacien-
60 ASPECTOS GENERALES ASPECTOS PSICOLGICOS YPSICODINMICOS 61

tes con lesiones orgnicas cerebrales. Negacin y fantasa se refuerzan de produce una acumulacin de resentimiento , hostilidad y agresividad hasta
manera recproca y el resultado conduce a respuestas adaptativas o maladap- lmites insoportables y, entonces, estos sentimientos son a tri buidos a los
tativas. dems, generando desconfianza en algunos casos y verdaderos estados para-
En muchas ocasiones, la regresin acompaa la accin de la negacin y de noides en otros. A su vez, los dems, la gente ms joven, proyectan en el
la fantasa, pero si prevalece sobre otros mecanismos acta corno r e forzador anciano sus temores relacionados con la vejez y la muerte y los perciben
del narcisismo . Se observa entonces a individuos egocntricos, preocupados como amenazantes, lo que los conduce, sea a rechazarlos, sea a agredirlos.
por s mismos y por su cuerpo y despreocupados por los sucesos del entorno. Este hecho, por un lado, complica las cosas y obliga a entender la proyeccin
Suelen ser inseguros y demandantes. En ocasiones, ante situaciones de stress en el anciano como una resultante de las interacciones generacionales y, por
pueden presentarse regresiones dramticas con pautas de conducta muy el otro, indica una tendencia a la interpretacin, la suspicacia o las ideas
primitivas, entre otras el llanto, los berrinches y la prdida de los hbitos de paranoides de la poblacin aosa. Es necesaria una observacin cuidadosa
alimentacin y de limpieza. global de la situacin que vive el anciano, as como del entorno en e l que se
Emparentados con la represin se describen los mecanismos de renuncia- encuentra, ya que el rechazo y la hostilidad de ste son, con frecuencia, muy
miento y de retraimiento (o retiro). En el renunciamiento se produce una reales.*
e specie de capitulacin ante situaciones de amenaza o de conflicto. Dentro La proyeccin ha siclo descrita tambin en algunos pacientes terminales
de un profundo sentimiento de desesperanza, el sujeto vive un estado de que afirman que son otras personas las que estn enfermas y se van a morir.
prdida de control y de incapacidad para mantener el orden interno. Ante la Existe una serie de mecanismos que pueden agruparse dentro de los fen-
posibilidad de que el aparato psquico sufra un colapso, los deseos ele morir menos obsesivo-compulsivos. En este caso tambin su utilizacin durante el
suelen ser muy intensos e incluso llevar al suicidio. envejecimiento indica que se ha recurrido a ellos en pocas anteriores de la
En el retraimiento* el anciano se aleja de los dems y se asla por sufrir vida. Entre estos mecanismos estn la formacin reactiva o transformacin
sentimientos de vergenza y de inadecuacin. De esta forma no est ex- en su contrario de tendenci.as o sentimientos objetables, y el aislamiento,
puesto a las miradas enjuiciadoras y crticas de los dems. Esta actitud que desconecta e ste tipo de tendencias o sentimientos del resto de la vida
autodespreciativa en general es propiciada en los dems por conductas y for- psquica. La finalidad de ambos es mantener el control sobre impulsos ina-
mas de ser ms o menos encubiertas y, as, parece confirmarse que uno no es ceptables, agresivos y sexuales. Las dudas obsesivas, la indecisin y los ri-
digno de estima. tuales compulsivos son utilizados con el propsito de detener la accin y de
La racionalizacin, es decir la explicacin coherente, lgica y ms acepta- temporizar .
ble desde el punto de vista moral de actitudes, actos o sentimientos cuyos En el viejo, todos estos fenmenos obsesivo-compulsivos, a la vez que re-
motivos verdaderos no se perciben, es utilizada profusame nte en el anciano presentan un gasto muy grande de energa psquica, pueden constituir un
que anteriormente recurra con frecuencia a e lla. Durante la senectud la ltimo esfuerzo para contrarrestar la decadencia.
racionalizacin puede tener dos posibles expresiones: la primera tiene por El mecanismo defensivo de sobrecompensacin merece ser diferenciado
finalidad explicar racionalmente las deficiencias aparecidas en el curso del de la formacin reactiva antes mencionada. En esta ltima la transformacin
env~jecimiento; la segunda parece estar destinada a encubrir y desviar los en lo contrario bloquea lo que ha siclo reprimido; en cambio, la sobrecom-
impulsos y deseos poco aceptables, como son los que se derivan de la sexuali- pensacin tiene por finalidad la reparacin de fallas o deficiencias, tanto
dad. Un mecanismo afn, aunque no idntico a la racionalizacin, es el de la reales como imaginarias. Se entiende, por tanto, que este mecanismo es un
intelectualizacin, que permite un deslizamiento hacia la esfera intelectual y recurso ms del que dispone e l anciano para hacer frente a sus diversas defi-
abstracta de afectos e impulsos que de esta forma se viven corno menos peli- ciencias. De--esta manera, prefiere algunas actividades que domina an bien,
grosos y ms manejables. e n detrimento de otras en las que falla o teme fallar. En pacientes con sn-
Como ya fue mencionado, la proyeccin es uti lizada por el anciano para tomas de clemencia poco marcados se observa tambin este fenmeno com-
desembarazarse de la angustia ante las propias deficiencias. Este hecho es pensatorio.
bastante claro en la afirmacin , caracterstica en algunos viejos: "los hombres Por ltimo, mencionaremos las defensas contrafbicas, que son respuestas
de ahora no son como los de antes; antes eran mejores, ms diestros, etc.", de evitamiento ante situaciones externas percibidas como peligrosas. En el
que compensa la conclusin inconsciente que subyace: "ya no soy el de anciano este tipo de defensas puede estar encubierto por el pretexto racio-
antes, porque han disminuido mis capacidades". A veces el envejecimiento nalizado, como sera el temor fbico a salir, que es explicado por dificultades
e n la marcha. Por otra parte, algunos temores tienen en ocasiones un funda-
Preferirnos este trrilino al de "retiro'', propuesto por algunos psicoanalistas, aunq ue
"retiro" se utiliza e n un sentido energtico ele ausencia de catexis, es decir, del retiro de la cate- "'A propsito ele la persecucin de que son ob jeto los ancianos en n uestra sociedad, vase la
xis anteriormente un ida a represe ntaciones u objetos (vase el Diconmio de jJsicoanlisis de J. "xcele nte obra de ficcin de Adolfo Bioy Casares Diario de la gunm del cimlo (Emec editores ,
Laplanche y J.B. Pontalis, ed. Labor, Barcelona, 1977). Bue nos Aires, 1969) .
62 ASPECTOS GENERALES ASPECTOS PSICOLGICOS YPSICODINAMICOS fi'.l

mento real que no debe ser interpretado com.o fbico; esto resulta claro en existe una disminucin del nivel de vigilia, situacin frecuente en el anciano,
las grandes ciudades en las q 11e e l temor a salir es justificado, ya que en la tanto la atencin corno la concentracin disminuyen y por lo tanto las dife-
calle encuentra agresin, hostilidad y peligros, adems de un planeamiento rentes fases de la memorizacin y la utilizacin de la informacin memoriza-
urbano en el que la poblacin aosa no ha sido tomada en cu e nta. da se vern alteradas. Por otra parte, la pobreza y, e n ocasiones, la ausencia
De acuerdo con algunos autores como Quinodoz (1987) y Simeone y col. de impulsos motivadores repercutir tambin en ambas funciones, as como
(1989), las defensas somticas son de aparicin frecuente en el paciente en la consolidacin mnsica.
anciano. Se pueden presentar corno un malestar fsico o incluso corno ver- Reminisrencia. Un estudio de McMahon y Rhndick ( 1973) mostr que la
daderas urgencias mdicas. La funcin de esta sornatizacin sera la forma- reminiscencia, es decir, el acto de pensar en las propias experiencias pasadas
cin de un poderoso mecanismo defensivo cuya finalidad consistira en evi- o de relatarlas, tiene durante el env~jecimiento un efecto adaptativo, tanto
tar la depresin. en las condiciones externas como e n las internas, y proporciona una protec-
Adems de los mecanismos descritos, cualesquiera de los conocidos en la cin contra la ansiedad y la depresin. El recuerdo del pasado, e l rememorar
psicologa pueden ser utilizados por el viejo. Recordemos que constituyen las experiencias anteriores de la vida permite adems el mantenimiento de la
una constelacin defensiva tendente a preservar el equilibrio y a combatir la autoestima frente a la disminucin de la capacidad fsica e intelectual.
angustia desorganizadora. Es excepc ional que act en aisladamente, uno por En general, las emociones determinan aquello que se olvida y deciden lo
uno; por lo general se combinan para aumentar su eficacia. En el anciano, que se recuerda. Durante la v~jez los hechos del pasado tienen una mayor
an ms que en el individuo joven, podra resultar muy contraproducente y carga emocional que los del presente y se convierten cada vez ms en per-
peligroso tratar de combatir o suprimir estos mecanismos adaptativos, salvo cepciones conscie ntes. La sociedad actual, a su vez, al recalcar la importancia
cuando resultan muy patgenos y se transforman en maladaptativos. En oca- del xito y de los logros, ejerce un;l influencia innegable sobre el fenme no
siones ser necesario, en cambio, reforzar aquellos que han servido a lo largo de la reminiscencia del anciano, ya que le permite recordar y mostrar que ha
de la existencia y que en la vejez se han vuelto a n ms indispensables para logrado vivir muchos aos, que e l xito se ci(i-a en trminos de longevidad.
mantener el equilibrio psicolgico. La reminiscencia podra adems estar favorecida por un aumento del nar-
cisismo represe ntado por una imagen ideal de s mismo en el pasado. En
algunos ancianos el funcionamiento de la memoria produce place r y mani-
IIl.4. LA MEMORIA Y LOS RECUERDOS fiestan satisfaccin y orgullo por su capacidad de recordar con precisin
hechos muy remotos.
Existe acuerdo entre los autores, y as lo h a confirmado la clnica, en consi- En la reminiscencia interviene una serie de mecanismos psicolgicos,
derar que durante la vejez normal se presenta una disminucin de la capaci- defe nsivos, adaptativos y protectores, lo que hace que los diferentes ancianos
dad rnnsica para los hechos recientes, con una tendencia a recordar m~jor la utilicen de acuerdo con su personalidad.
los hechos remotos. En cambio, han sido discutidos los mecanismos subya- En algunos st~jetos prevalece la utilizacin de la negacin de la decli-
centes a tal fenmeno; para unos, el origen de la disminucin de la memoria nacin propia del envejecimiento, lo que puede acompaarse de la proyec-
reciente de be buscarse en e l proceso del env~j ecim i ento biolgico, ya que cin de las deficiencias en las personas que actualmente son jvenes y de la
existen en ancianos normales una ligera atrofia cerebral y algunas lesiones identificacin con las personas del pasado. Todo esto da como resultado una
microscpicas, sobre todo placas seniles, precisamente en las estructuras neu- desvalorizacin del presente y una glorificacin del pasado.
rofisiolgicas correspondientes a ese tipo de memoria. Para otros, el mecanis- El mecanismo de la fantasa se presenta e n ancianos que en sus re minis-
mo es psicognico y debe relacionarse con una disminucin de la energa cencias introducen temas relacionados con peligros o enfermedades de los
psquica en general, expresada en energa yoica. En ese sentido, si se sigue el que han salido victoriosos. En las personas con rasgos histricos, la fantasa
pensamiento de Hartmann, la memoria es una de las funciones autnomas se acompaa de la negacin y la represin que sirven para mantener la
del yo y tiene, junto con otras funciones, una finalidad adaptativa. autoestima y fortalecer la identidad, adems de disminuir la ansiedad provo-
Si a esto agregamos la exploracin de la realidad circundante corno una cada por la declinacin y la cercana de la muerte.
caracterstica del yo y que dicha realidad aparece corno ms amenazante en Cuando prevalecen rasgos de personalidad obsesivo-compulsivos la remi-
la vejez, podemos inferir un retraimiento protector del yo hacia el pasado. niscencia toma la forma de una revisin de la vida, con una inclinacin por
Este mecanismo est cargado emocionalm ente o, dicho en otros trminos, e l justificarla, sentimientos de culpa y de no haber cumplido con metas y
presente o pasado reciente se descatectiza y se catectiza el pasado. propsitos. Con frecuencia se acompaa de depresin . De h echo, cuando
Indudablemente relacionadas con las modificaciones de la memoria, se ex iste una depresin clnica, las reminiscencias se vuelven particularmente
encuentran con frecuencia fallas en la atencin y la concentracin, las cuales difciles. Las incursiones en el pasado son interrumpidas por ansiedad, preo-
a su vez estn influenciadas por cambios en la vigilia y las motivaciones. Si cupacion es por la salud fsica, fallas en la memoria y otras prdidas persona-
64 ASPECTOS GENERALES ASPECTOS PSICOLGICOS Y PSICODIN\HCOS 65

les. Estas personas se sienten inadecuadas y parecen haber perdido la espe- 2) el narcisismo, en e l sentido del inters en s mismo, es considerado
ranza y la autoestima. En cambio, los ancianos mejor adaptados a la senectud como una parte del funcionamiento normal y sano, ms que slo una fase
son aquellos que se parecen a los viejos narradores de las sociedades primiti- del desarrollo temprano. Los remanentes de la grandiosidad e idealizacin
vas. Como ellos, estos ancianos narran hazaas y experiencias pasadas con infantiles contribuyen a la capacidad de entusiasmo y creatividad en la vida
evidente placer y sus relatos son a la vez informativos y entretenidos y les per- adulta sana;
miten mantener una adecuada autoestima al contribuir a la informacin de 3) las configuraciones narcisistas pueden presentarse como defensas regre-
Ja sociedad actual. Sin embargo, en nuestra poca Ja sociedad ofrece pocas sivas contra Ja patologa conflictiva y no representan necesariamente, por s
oportunidades para los viejos narradores y utiliza otros medios para registrar mismas, un indicio de trastornos primitivos del sel/ Recordemos que Ja
y evocar los hechos pasados. patologa narcisista no es una patologa relacionada con el conflicto (es por
McMahon y Rhudick sealan que existe cierta semejanza en cuanto a Ja lo tanto preeclpica) y representa una detencin en e l desarrollo del sel[, esta
forma y a Ja funcin entre la reminiscencia y el duelo. En ambos se presentan falta de desarrollo determina una deficiencia y es secundaria a defectos en la
evocaciones repetitivas con una relativa falta de inters por el presente; respuesta emptica en la relacin didica temprana.
tienen como finalidad el manejo y la elaboracin de prdidas. En ambos casos Fromm (1966), por otra parte, distingue dos formas de narcisismo: una
se trata de procesos adaptativos y la diferencia principal entre la reminiscen- benigna y otra maligna. En Ja forma benigna, e l objeto del narcisismo
cia y la depresin reside en que en esta ltima hay prdida de la autoestima. es resultado de un esfuerzo personal, como lo es el orgullo narcisista por su tra-
En suma, la reminiscencia acta bajo el control del yo y vara de acuerdo bajo de un carpintero, cientfico o agricultor. En este sentido, la energa que
con Ja estructura de la personalidad. Permite la adaptacin al env~jecimien impulsa al trabajo es en gran medida narcisista, pero e l mismo hecho de que el
to manteniendo la autoestima, el sentido de identidad, la e laboracin de las trabajo haga necesario relacionarse con la realidad frena constantemente
prdidas personales y la posible contribucin a la sociedad. el narcisismo y lo mantiene dentro de lmites. Esto podra explicar, de acuerdo
con Fromrn, por qu tantos individuos narcisistas son altamente creativos.
En e l narcisismo maligno, dice Frornrn, e l o~jeto del narcisismo no es
IIl.5. REFORZAMIENTO DEL NARCISISMO nada que el individuo hace o produce, sino a lgo que tiene, como por ejem-
plo su cuerpo, su apariencia, su salud, su riqueza, etc. Es maligno porque
El narcisismo puede ser definido como e l amor a la imagen de s mismo, en carece del e lemento correctivo que encontramos en la forma benigna. El
alusin al mito de Narciso (Laplanche y Pon tal is, 1977). individuo es "grande" o "valioso" por las cualidades o bienes que posee pero
A partir de la segunda teora del aparato psquico, Freud contrapuso un no por algo que realiza; no necesita relacionarse con nadie ni con nada, no
estado de narcisismo primario, sin objeto, a las relaciones de objeto. Este n ar- necesita hacer ningn esfuerzo. Agrega este autor: "Quien no ha hecho nada
cisismo primario se caracterizaba por la ausencia total de relacin con el encontrar difcil apreciar los logros de otros, y as se ver obligado a aislarse
ambiente y por una indiferenciacin entre el yo y el e llo; su prototipo lo cons- cada vez ms en su esplendor narcisista." Fromm describe, adems, un "sn-
tituira la vida intrauterina y el dormii., pero se observa tambin al inicio de la drome de decadencia" indicativo de la patologa ms grave que e l ser
vida, cuando el nio carga toda su libido sobre s mismo. El narcisismo secun- humano pueda padecer, en el que convergen el amor o apego a la muerte
dario designaba una vuelta de la libido sobre el yo, que era retirada de los (necrofilia), e l narcisismo y la fijacin en Ja madre (simbiosis incestuosa).
objetos en los que haba sido depositada. El prototipo del narcisismo secun- El opuesto a este sndrome regresivo es lo que este autor ha llamado e l
dario sera Ja psicosis. "sndrome de crecimiento" en el que convergen 'el amor a la vida (biofilia),
Con el desarrollo de la psicologa del sel[, el concepto evolutivo y clnico el amor (que es lo opuesto al narcisismo) y la independencia y libertad
del narcisismo fue retomado y se estableci, como lo seala Kohut ( 1978), (opuestas a la fijacin incestuosa).
que el narcisismo puede tener una funcin constructiva, evolutiva y benfica. Debido a las circunstancias internas y externas relacionadas con e l enveje-
Su desarrollo -as como su patologa- se inicia dentro de la relacin didi- cimiento, el narcisismo se ve seriamente comprometido y amenazado. Corno
ca con la madre. menciona Fromm ( 1966), desde el punto de vista de la supervivencia el hom-
Una innovacin significativa, muy evidente en Ja obra de Kohut, es afirmar bre tiene que atribuirse a s mismo una importancia muy por encima de la
que, tanto en el desarrollo del narcisismo en la infancia como en la patologa que da a cualquier otro, es decir, necesita una gran cantidad de narcisismo
narcisista, existen relaciones de o~jeto, al contrario de lo postulado por Freud. para sobrevivir.
Actualmente hay tres tendencias en la conceptualizacin del narcisismo Durante la v~jez son mltiples las heridas narcisistas que recibe el indivi-
(Cooper, 1982): duo o que siente como posibles heridas, es decir, como amenazas. La forma
1) el narcisismo es definido como una concentracin del inters psicolgi- e n que responde a e llas depende de la organizacin previa del narcisismo.
co en el seif o como Ja regulacin de- la autoestima; U na persona cuyo apego a s mismo o a lo que se vincula a su propia persona
66 ASPECTOS GENERALES ASPECTOS PSICOLGICOS YPSICODINMICOS 67

(otros seres humanos, pertenencias, imagen de s mismo) ha impedido otras y culturales. El narcisismo en la vt:jez es la consecuencia y no la causa de esta
formas de relacin con el mundo y con los dems que no sean narcisistas, vuelta hacia adentro del sujeto. Cuando este repliegue sobre s mjsmo tenga
vivir dramticamente su vejez. En estos casos una posibilidad es la desinte- las caractersticas de reminiscencia, el resultado ser conseguir la integridad
gracin psictica porque la agresin o la amenaza de la misma es mayor que del sujeto (en el sentido de Erikson), y por consiguiente se favorecer un
la capacidad narcisista de compensarlas. adecuado proceso de envejecimiento. Si, por el contrario, aparece un re-
Otro camino puede ser el reforzamiento narcisista como una coraza pro- cuerdo con tonalidades afectivas dolorosas, que recibe el nombre de nostal-
tectora ante los embates internos o externos. De aqu que en esta segunda gia, no ser posible adquirir la integridad y en su lugar aparecer la deses-
posibilidad aparezca el anciano como un personaje egocntrico, slo intere- peracin.
sado en lo que a l le sucede, en su cuerpo y sus pertenencias. Las ideas Siguiendo el pensamiento de Salvarezza, la personalidad narcisista es
depresivas e hipocondriacas, la hostilidad hacia los dems, son constitu- aquella cuya preocupacin central est constituida por su valoracin -lo
yentes ele este reforzamiento narcisista. que permite medir su autoestima- ante s y ante los otros. El cdigo que uti-
En cambio, cuando la carga narcisista ha estado a lo largo de la vida al ser- lizan para medir sus conductas est en funcin de la opcin binaria si-
vicio ele la supervivencia y ele la defensa de los ideales e intereses (narcisismo guiente: es o no es perfecto. En las personalidades narcisistas, adems, el no
benigno de Fromm), aunque se vea amenazado o herido por el enveje- cumplimiento de la identificacin con el yo ideal las har caer automtica-
cimiento, seguir operando con esas finalidades y, para ello, necesariamente mente en una identificacin con el negativo del yo ideal, quedando exclui-
tendr que adaptarse a los cambios propios de la vejez . En el caso de un das las posiciones intermedias. Cuando los sujetos con estas caractersticas se
reforzamiento del narcisismo benigno, suele ser la familia y la sociedad las enfrentan, durante el proceso de envejecimiento, con su recordar nostlgi-
que lo desequilibran al proyectar en l su propio temor narcisista ante la co, necesariamente reactivarn su ubicacin dentro de su escala de valores.
vejez y la muerte, a la vez que le retiran las posibilidades de expresarlo, como Al confrontar la visin que de s mismos tienen con el ideal del yo que se han
lo podan hacer los vit:jos en las sociedades primitivas en las que los recuer- fo~jado a lo largo de toda su vida y comprobar que no han cumplido con
dos y la experiencia eran considerados valiosos. l, o que ya no les ser posible alcanzarlo, se vern enfrentados con la posi-
Esto significa tambin que el anciano que se ha caracterizado en su vida bilidad de caer en la identificacin con el negativo del ideal del yo . Esta
por el narcisismo al servicio de la vida, al verse coartado en su expresin, se posibilidad genera una fuerte angustia que a su vez promueve la utilizacin
inclina hacia una forma hostil y resentida de manifestarlo. De esto resulta, en de mecanismos de defensa: represin, negacin, intelectualizacin, defensas
general, un sufrimiento acompaado de angustia del anciano y de su en- obsesivas, sobrecompensacin; defensas que tienen, adems, el propsito de
torno, el cual puede ser corregido con algunas medidas tendentes a permitir restituir, aun parcialmente, una imagen ms favorable en la escala de valores.
y favorecer la expresin del narcisismo benigno. De ah tambin la impor- Cuando las defensas no resultan eficaces sobreviene una descompensacin
tancia de distinguir en el anciano el narcisismo impotente del narcisismo (que Salvarezza llama "colapso narcisista") caracterizada por una cada en la
vital. identificacin con el negativo del yo ideal, y aparecen por c~:rnsiguiente sen-
De acuerdo con Salvarezza (1988), no es exacto considerar el incremento timientos de inferioridad y los autorreproches narcisistas. Este es el estado
del narcisismo en los viejos como un fenmeno universal y constitutivo ele que el autor denomina "desesperacin narcisista" y que en los casos ms gra-
este periodo de la vida. Es una expresin vaga, no explicativa, y que, dada la ves se manifiesta como una depresin clnica.
extensin que el trmino tiene en psicoanlisis, ayuda a confundir ms que a Las aportaciones citadas en los prrafos anteriores concuerdan en que el
aclarar las cosas. Para entender las vicisitudes psicolgicas del viejo, sobre narcisismo y la autoestima estn estrechamente ligados. Freud tambin lo
todo las relacionadas con la depresin, este autor define el narcisismo como consider as, puesto que en la "Introduccin al narcisismo" afirm que "la
la valoracin que el sujeto hace de s mismo colocado dentro de una escala percepcin de la impotencia, de la imposibilidad de amar, a causa de per-
de valores en cuyo extremo ms alto est el yo ideal y en cuyo extremo ms turbaciones fsicas o anmicas, disminuye extraordinariamente la autoesti-
bajo est el negativo de dicho yo ideal.''' La ubicacin en ella dar la medida ma" . Estas perturbaciones descritas por Freud son muy frecuentes durante la
ele la autoestima. senectud y pueden llevar al fracaso del narcisismo benigno (Fromm); al fra-
Lo que s debe considerarse un fenmeno universal, aade Salvarezza, es caso en el cumplimiento del ideal del yo (Salvarezza); o a la prdida de los
el incremento de la interioridad, entendiendo sta como el mundo interior, elementos grandiosos e idealizables del self y, por lo tanto, de su cohesin
"de las cosas privativas, por lo comn secretas, de las personas". El aumento (Kohut).
de la interioridad se debe tanto a factores fsicos y psicolgicos como sociales De acuerdo con Kernberg (citado por Levine y Poston, 1980), el individuo
* Yo ideal o ideal del yo : trm in o utilizado por Freud en su segunda teora del aparato narcisista al envejecer tiene que enfrentarse con los conflictos bsicos acerca
psquico: instancia de la personalidad que resulta de la convergencia del narcisismo (idea- Como instancia diferenciada, el ideal del yo constituye un modelo al que el sltjeto intenta ajus-
lizacin del yo) y las identificaciones con los padres, sus substitutos y los ideales co lectivos. ta rse (La plan chc y Pontalis, 1977) .
68 ASPECTOS GENERA.LES ASPECTOS PSICOLGICOS Y PSICODINAMICOS 69

del envejecimiento: las enfermedades fsicas crnicas, las limitaciones men- duacin, es decir, de integracin de diversos aspectos de la mente previa-
tales y, sobre todo, las separaciones, las prdidas y la soledad; de esta forma mente desconocidos o inconscientes, es una tarea psicolgica con la que el
es inevitable la confrontacin final del self grandioso con la naturaleza frgil, ser humano debe enfrentarse durante la segunda mitad ele la vida.
limitada y transitoria de la existencia humana. De los seguidores de Freucl, en cambio, slo uno de los ms fieles, Karl
A manera de resumen digamos que el narcisismo sano, el que impulsa a la Abraham, mostr en 1919 su desacuerdo con respecto al punto de vista del
vida, suele estar muy amenazado o agredido durante el proceso de envejeci- Maestro. En efecto, en su trab~jo "La aplicabilidad del tratamiento psi-
miento. Debido a ello existe la tendencia en muchos viejos a reforzar, exage- coanaltico a los pacientes de edad avanzada'', Abraham aseverq que, para su
rar o consolidar este tipo de narcisismo, con lo que aparece otra tendencia: sorpresa, un nmero considerable de estos pacientes reacciona favorable-
la de transformarlo en su forma patolgica, que parece tener mayor eficacia mente al tratamiento. Cuando ste fracasa, agrega el autor, se debe ms a la
defensiva. Como veremos en la psicodinamia de los trastornos afectivos, e dad ele la neurosis que a la edad cronolgica del paciente. Se11.ala adems
dicha eficacia es slo aparente porque la estructura narcisista del carcter que los casos de los viejos en los cuales fracas el tratamiento psicoanaltico
produce mayor vulnerabilidad a los cambios del envejecimiento y, por ende, son los mismos en los cuales fracasara, aunque fueran jvenes. En cuanto a la
significa un grave peligro para la autoestima. tcnica, Abraham insiste en considerar que se debe usar el mtodo psi-
coanaltico clsico, aunque seala que en algunos casos, por ejemplo aquellos
que tienen dificultades para elegir el punto de partida para sus asociaciones
IIl.6. TRAS APORTACIONES DEL PSICOANALISIS libres, el terapeuta debe ser ms activo y guiar y estimular a los pacientes.*
Dos dcadas despus, Kaufman (1937, 1940) describe en pacientes de
Inicialmente Freud se haba mostrado muy escptico en cuanto a la posibili- edad avanzada un complejo ele Edipo invertido en el cual los pacientes
dad de empezar un tratamiento psicoanaltico en personas mayores de 40 dependen ele sus hijos adultos y transfieren hacia ellos parte ele la libido que
aos. En "El mtodo psicoanaltico de Freud" (1903) escribe lo siguiente: originalmente estaba depositada en sus padres biolgicos; al mismo tiempo
'Tambin una edad prxima a los 50 aos crea condiciones desfavorables que se produce una regresin a niveles pregenitales del funcionamiento psi-
para el psicoanlisis. La acumulacin ele material psquico dificulta ya su cosexual.
manejo, el tiempo necesario para el restablecimiento resulta demasiado En las postrimeras de la segunda Guerra Mundial se inicia una etapa ele
largo y la facultad de un nuevo curso a los procesos psquicos comienza a creciente inters por la geriatra y, en consecuencia, por la psicoterapia del
paralizarse." Un ao ms tarde, en su trab~jo "Sobre psicoterapia", abunda sttjeto anciano. Los autores se refieren sobre tocio, a partir de entonces, a las
en el tema: "La edad de los enfermos desempea .tambin un papel en su modificaciones tcnicas del psicoanlisis, como se describir en el captulo
seleccin para el tratamiento analtico, pues, en primer lugar, las personas sobre psicoterapia individual.
prximas a los 50 aos suelen carecer de la plasticidad de los procesos anmi- Abraham'''* y col. (1980) estiman que la neurosis del anciano podra co-
cos con la cual cuenta la terapia -los vi~jos no ya educables-y, en segundo rresponder a un desequilibrio entre el yo y las demandas del ideal del yo. De
trmino, la acumulacin de material psquico prolongara excesivamente el esta manera, si las neurosis de edades previas pueden definirse como enfer-
anlisis." medades del ello y del supery, una parte importante de la psicopatologa del
Llama mucho la atencin que las "personas mayores de 40 aos" o "prxi- viejo podra corresponder a una patologa del yo. Esto significara que el
mas a los 50 aos" sean consideradas como viejas. Esto slo es comprensible anciano se aferra a su yo por temor a que ste pueda perder sus lmites y por
por la poca en que fueron escritos estos textos, es decir, a principios del miedo, adems, ele que el yo se aleje de su ideal, la nica instancia susceptible
siglo, cuando la esperanza de vida era de unos 50 aos y cuando en Austria y de dar sentido a su existencia. Estos mismos autores resumen los puntos ele
otros pases europeos, como lo seala Salvarezza ( 1988), las condiciones vista sobre la vejez de dos autores psicoanalistas, Gitelson ( 1948) y Bibring
socioculturales determinaban para las personas mayores ele 50 aos el rol (1966).
social de "viejos". A esta concepcin ideolgica de su tiempo se someti El primero afirm que tanto los ni11os como los adultos confrontan los
Freud. Pero adems, aade el citado autor, fue un sometimiento a medias, mismos problemas para sobrevivir, pero con la diferencia crucial de que se
porque existen tres ejemplos clnicos que lo desmienten. En dos de ellos se lrata de procesos inversos. Con el envejecimiento los individuos tienen una
trata de dos pacientes femeninas de 50 y 53 aos, respectivamente, a las que advertencia cada vez mayor de sus limitaciones. La disminucin ele la memo-
Freud describe en "Introduccin al psicoanlisis" (1916). El tercer ejemplo ria representa en el anciano una manera de evitar enfrentarse con un pre-
lo da Freud mismo, quien no interrumpi su autoanlisis sino hasta su se nte displacentero. En un intento de compensar sus sentimientos de in-
muerte, "dedicando siempre a este fin la ltima media hora del da", segn
* Los pacientes que Abraham y posteriormente Kaufrnan definen como "ele edad avanzada"
palabras de Ernest Jones. Por otra parte, Jung, uno de los primeros l(na n alrededor ele 50 aos.
disidentes del crculo freudiano, haba postulado que el procew de inclivi- ** Georges Abraham, psicoanalista suizo.
70 ASPECTOS GENER-\LES ASPECTOS PSICOLGICOS YPSICODINMICOS 71

ferioridad, acentuados por su declinacin fsica y mental, el anciano puede rresponde con frecuencia a un estado de aislamiento del yo con respecto a
adoptar actitudes autoritarias, con una autoafirrnacin excesiva. Esta tenden- Jos estmulos externos, en respuesta al stress y a las prdidas que acompaan
cia suele acentuarse por la disminucin importante de la autoestima, debido al proceso de envt:jecimiento. Estas fuerzas inconscientes adquieren mayor
a sentimientos de incapacidad. El aislamiento conduce al anciano a Ja intro- vigor por Ja declinacin de las capacidades de sntesis y de integracin. Al
versin, en tanto que el sentimiento de haber perdido el respeto de Jos fami- mismo tiempo, los mecanismos defensivos maduros son menos efectivos y
liares y amigos puede desencadenar reacciones paranoides. Las tensiones hacen su aparicin defensas primitivas. La regresin del anciano puede
psicolgicas encuentran una salida a travs de quejas somticas y la depen- tener una funcin adaptativa, sobre todo si es aceptada y tolerada; as por
dencia es utilizada para contrarrestar la ansiedad. Gitelson hace notar que ejemplo, el sujeto puede encontrar gratificacin en la necesidad regresiva de
cuanto ms rgida fue la adaptacin caracterolgica en etapas previas, ms dependencia, en tanto que, con anterioridad, esta necesidad estaba vectada
severos sern los sntomas de ansiedad e inseguridad durante la vejez. Se por el supery o el yo.
reactiva la sexualidad infantil, lo que puede llevar a la agravacin de algunos Otro factor que propicia la regresin es la disminucin de la sexualidad
sntomas destinados a oponerse a las pulsiones sexuales. Por ltimo, Gitelson genital y la reaparicin de impulsos ms primitivos, pregenitales, de tipo oral
encontr una relacin estrecha entre los problemas emocionales y las enfer- o anal. Que la regresin sea un fenmeno patolgico depende de la persis-
medades fsicas. tencia de conflictos serios, no resueltos, provenientes de Ja infancia y de la
La afirmacin bsica de Bibring es que se produce un desequilibrio psi- ineficacia de las barreras defensivas desarrolladas durante la adultez para
colgico importante cuando fallan los ajustes profundos requeridos por las contrarrestar los impulsos primitivos. En ancianos con un equilibrio psi-
circunstancias cambiantes de la existencia. Esto ocurre tambin durante la ve- colgico adecuado, la regresin puede propiciar la actualizacin de aspectos
jez, cuando el individuo confronta problemas especficos. Uno de ellos, la creativos que haban permanecido ocultos durante mucho tiempo; as como,
terminacin de la funcin reproductora, conduce, en ocasiones, a una prdi- adems, darles la oportunidad de resolver conflictos previos. No est de ms
da del respeto a s mismo. El final de Ja actividad profesional y el alt:jamiento recordar aqu que la regresin puede ser utilizada en psicoterapia, por ejem-
de los hijos producen agresividad, que al revertirse contra el sujeto causa plo ayudando al paciente a aceptar los cambios regresivos y apoyando las
depresin. La enfermedad, Ja disminucin del vigor fsico, Ja soledad por la defensas ms maduras para que, de esta manera, el paciente pueda hacer
muerte de amigos y la advertencia de la cercana de la propia muerte, pueden frente a la reaparicin de impulsos primitivos. La regresin puede facilitar
ser experimentados como un castigo, Jo que reactiva anteriores inclinaciones un acceso ms directo al material inconsciente y a Jos conflictos bsicos del
masoquistas. Bibring seala adems que el resurgimiento de impulsos pre- paciente. Si el terapeuta slo la considera como un proceso inevitable e irre-
genitales explica que muchos ancianos empiecen a dar ms importancia a los versible, tendr expectativas negativas sobre el resultado de la psicoterapia
alimentos y a la comodidad; de la misma forma, en otros, hay un apego rgido con pacientes ancianos.
tanto a los h~ibitos como a los intereses estticos e intelectuales. Desde la perspectiva de la psicologa del sel[, Newton y col. ( 1986) han
Abraham y col., al referirse a la actitud de los que rodean al anciano, hecho anotaciones interesantes sobre la psicodinamia del envejecimiento.
opinan que los viejos, al representar figuras parentales, reactivan la ambiva- Estos autores aseveran que aun en las personas cuyo sel[ es sano y cuya
lencia infantil. En el sujeto aoso se percibe, de hecho, una mezcla de for- autoimagen es realista el cortejo de experiencias relacionadas con Ja vejez
taleza (por haber vivido tanto tiempo) y de debilidad (por la declinacin de (declinacin de funciones, restricciones econmicas, y de roles, disminucin
sus funciones ). Por un lado ha vencido a la muerte y por el otro es el smbo- de la sexualidad genital y del atractivo fsico, etc.) puede tener efectos ne-
lo viviente de su castracin actual. gativos en el sel[ y en el sistema de regulacin de la autoestima. Para algunos
De acuerdo con Levin ( 1965), las prdidas de la edad avanzada requieren autores, como Kohut, el problema esencial de la vejez est representado por
de la movilizacin de la energa psquica disponible desde la funcin perdi- estos retos, a los que est sometido el sel[, y por las consiguientes amenazas a
da hacia otras reas, lo que, a su vez, permite la sublimacin de las necesida- Ja autoestima. La magnitud de las reacciones ante la prdida ele una funcin,
des narcisistas por las vas adecuadas para la edad. por ejemplo, depende del grado de importancia que se haba atribuido a
Adems, con el fin de encontrar nuevas fuentes de gratificacin, el an- dicha funcin. As, en ancianos cuya autoestima se basaba en la capacidad
ciano debe estar en la disposicin de introducir modificaciones en las ex- intelectual, las fallas en la memoria son susceptibles de provocar enojo, rabia
pectativas del yo ideal y del supery, de acuerdo con la realidad pasada y pre- o depresin .
sente y, as, restructurar su sistema de valores. Para preservar el sel[ amenazado, el anciano recurre a diversos mecanis-
Durante la vc::jez es frecuente observar estados de regresin; sta puede ser mos que, en general, son intentos por restituir Ja autoestima. La reminiscen-
entendida como una serie de fenmenos en los que predominan las fuerzas cia, por ejemplo, no slo tiene por finalidad asegurar la continuidad con el
inconscientes con la reaparicin de etapas previas del desarrollo y de meca- pasado, sino tambin recrear una poca en la que se senta digno de estima y
nismos de defensa primitivos: El predominio de las fuerzas inconscientes co- poseedor d e vitalidad y competencia.
72 ASPECTOS GENERALES ASPECTOS PSICOLGICOS Y PSICODINMICOS 73

Para los individuos cuyo sel[ es frgil, con una autoestima basada en ilu- las experiencias afectivas internas y las reminiscencias. En ocasiones, este
siones de omnipotencia y cuyos roles y relaciones estaban al servicio de la proceso favorece la autoadvertencia, que puede propiciar el surgimiento de
gratificacin de necesidades narcisistas, las amenazas y agresiones propias de impulsos creativos. Otras veces, cuando el anciano se confronta con aspectos
la vejez representan un gran desafo. de s mismo que lo avergenzan, aparece un estado depresivo. Debido a que
En estos sujetos la prdida de los roles y las modificaciones de las relaciones la energa psquica ha disminuido, su concentracin en el sel[ suele tener
socavan esas ilusiones e interrumpen esas gratificaciones; resulta entonces una funcin adaptativa, porque se asegura el equilibrio al utilizar la energa
una enajenacin con respecto al sel[ y con respecto a los dems. En ellos, las restante para satisfacer las propias necesidades.
prdidas narcisistas pueden derivar en reacciones compensatorias patolgi- Una de las manifestaciones del proceso descrito es la llamada "exclusin
cas, como celos desmesurados, envidia a los jvenes y adhesin rgida a pau- de los estmulos" en la que el viejo, ante la incapacidad para manejar mu-
tas previas de conducta. chos estmulos al mismo tiempo, elimina las percepciones \fe los estmulos
La vejez tambin puede generar una crisis en las personas que nunca anodinos para prestar atencin a los que resultan significativos para l. De
haban establecido un sentido apropiado y equilibrado de la autonoma per- esta forma sufre de una aparente hipoacusia que le permite, sin embargo,
sonal. Si en las experiencias tempranas no haban adquirido una confianza escuchar una conversacin en voz b~ja, relacionada con su situacin actual.
bsica hacia los dems y desarrollaron, por tanto, una excesiva confianza en la
autosuficiencia, estos individuos no estarn preparados para asumir la depen-
dencia forzada que implica una enfermedad fsica. En el polo opuesto, cuan- III.7. EL LENGUAJE DE LOS SUEOS
do nunca se estableci un sentido de autonoma personal y las relaciones
interpersonales se haban basado en la dependencia, se experiment.a una Nadie pondra en duda, en la actualidad, la importancia del lenguaje onrico
intensa angustia cuando los dems ya no estn disponibles, ms grave an dentro de la llamada psicologa profunda, entendiendo como tal la psi-
cuando la falta de disponibilidad se debe a la muerte de una persona cercana. cologa que trasciende la simple observacin de la conducta y que estud ia los
Los cambios de mles sociales y familiares requieren ~~justes y crean nuevas aspectos ms ocultos de la personalidad, como son los procesos psquicos
necesidades. Los hombres que anteriormente estaban preocupados por la inconscientes y sus manifestaciones. Es bien conocida, adems, la enorme
competitividad y la produccin en el trabajo se encuentran con frecuencia utilidad que en psicoanlisis tiene la interpretacin de los sueos, una de las
confrontados con necesidades que haban reprimido, como la de intimidad y formas ms directas de tener acceso a la mente inconsciente. Podernos afir-
de afecto. Las rmeres pueden tener mayor advertencia de la necesidad de mar, por consiguiente, que los suer)os representan un material psquico de
autoafirmarse y de vivir segn sus propios criterios. inestimable valor para una comprensin ms completa, in tegral y profunda
Cuando estos cambios psicolgicos son percibidos como una amenaza o de la mente. Hasta este punto, en general hay un consenso entre los autores
cuando las condiciones externas son adversas para llevarlos a cabo, es fre- que han estudiado el l engu~je de los sueos. Las divergencias empiezan,
cuente que se produzca un desequilibrio emocional. como veremos ms adelante, en cuanto se trata de establecer el sentido y la
Con el envejecimiento disminuye la capacidad para enfrentarse al stress y funcin que tienen nuestros sueos.
para modificar . las situaciones que lo provocan; el individuo opta entonces Freud tuvo el mrito de iniciar el estudio psicolgico cientfico de los sue-
por adaptarse ms al medio ; asimismo, se modifican las percepciones que el 11.os a partir de su multicitada premisa de que "la interpretacin de los
seif recibe del entorno. sueos es el camino real hacia el conocimiento de las actividades incons-
Durante la vejez hay, por lo tanto, una tendencia a percibir el mundo cientes de la mente". Este autor proporcion una descripcin muy completa
como complejo y peligroso, acompaada de una mayor acomodacin y con- d e la actividad onrica, la cual en su mayor parte es ampliamente aceptada
formidad con respecto a las demandas externas. Para man tener la homeos- aun en nuestros das. En dicha descripcin se menciona que el su~o, tal
tasis, el individuo adopta una actitud pasiva, a la que suelen agregarse expec- cual es recordado o relatado, representa su contenido manifiesto. Este, en
tativas mgicas sobre las soluciones de los problemas ambientales. realidad, es el resultado de lo que Freud llam "el trabajo del suer1o" (o ela-
Lo anterior forma parte de un proceso que se da en el curso del enveje- boracin onrica) a partir del contenido latente. El contenido latente se
cimiento, en el que las preocupaciones por el mundo externo se desplazan refiere , entonces, a todas las partes de un sueo que no son manifiestas, sino
hacia el interior. En otras palabras, el foco de atencin se dirige hacia el sel[ q ue slo se descubren mediante la labor interpretativa. Dicho de otro modo,
y las manifestaciones de este cambio pueden tomar diferentes formas : se da e l trabajo del sueo transforma el contenido latente en contenido mani-
una mayor importancia a los sucesos de la vida interior, disminuye la capaci- fies to. En esta transformacin intervienen principalmente dos mecanismos.
dad para integrar los estmulos ambientales complejos; o adquieren mayor El primero, la condensacin del material, explicada por Freud por el hecho
relevancia las propias necesidades. Por este motivo, se observa con frecuen- de que el sueo manifiesto tiene un contenido ms pequeo que el latente y
cia una preocupacin por la salud y las funciones corporales, as co mo por con stituye, as, una traduccin abreviada de ste. La condensacin es provo-
74 ASPECTOS GENERALES ASPECTOS PSICOLGICOS YPSICODINAMICOS i5

cada por tres factores que se combinan entre s, a saber: la omisin de ciertos una gratificacin placentera y pasiva de la necesidad de d epe ndencia. Los
fragmentos latentes, la inclusin en un solo fragmento de un complejo de sueos que aludan abierta y directamente a la muerte fueron raros, aunque
elementos latentes y la combinacin y fusin de varios e lementos latentes en la referencia podra ser indirecta, simbolizada por situaciones de dao per-
una sola unidad del sueo manifiesto. sonal y de prdidas.
El segundo mecanismo que contribuye al trabajo del sueo es el desplaza- Asimismo, no fue posible descartar la alusin a la muerte a travs del tema
miento que se refiere a un cambio "de valor psquico", "intensidades psqui- del renacimiento, plasmado en la presencia de animales jvenes o de nios
cas" o "grado de inters" vinculados a los pensamientos particulares del sue- en actividad.
o. En otras palabras, el desplazamiento "consiste en que el acento, el inters, En el caso de los sujetos que presentaban, segn la terminologa utilizada
la intensidad de una representacin puede desprenderse de sta para pasar a en esa poca, pruebas de un sndrome orgnico cerebral crnico, la princi-
otras representaciones originalmente poco intensas, aunque ligadas a la pal diferencia con respect~ al material onrico restante fue en cuanto a la
primera por una cadena asociativa" (Laplanche y Pontalis, 1977). ste es e l estructura de los suetios. Estos eran ms cortos, sencillos, esquemticos y
principal medio utilizado en la "distorsin onrica", a la que los pensamientos repetitivos. El contenido de tipo prdida de recursos y capacidades era, en
del sueo deben someterse b~jo la influencia de la censura.* cambio, muy similar al de los otros sucr1os. En el segundo .artculo de estas
El trabajo del sueo se prolonga en lo que Freud denomin la "elabo- investigaciones se especula sobre un posible valor diagnstico de los sueos
racin secundaria", consistente e n componer los constituyentes del sueo repetitivos de insufi ciencias de capacidades en e l caso del sndrome orgnico
(manifiesto) en un todo inteligible. Esta totalidad inte ligibl e recibe el nom- cerebral crnico, y se trata de establecer un esquema evolutivo del mismo.
bre de "fachada" (o mscara) del sueo. Este enfoque, a nuestro entender, no resiste la crtica retrospectiva.
Si bien, como lo expresa Brink (1979), los sueos de los ancianos pueden A pesar ele esta falla, y probablemente otras, de los dos trabajos citados,
ser utilizados para fines de diagnstico, pronstico y tratamiento, el inters stos tienen el enorme valor de haberse abocado al estudio directo del mate-
en ellos prcticamente slo se centr en la tercera de las metas sealadas, en rial onrico de s1tjetos envejecidos, fuera d e un contexto psicoteraputico. El
general dentro del estrecho marco freudiano. Destacan, sin embargo, dos material recopilado por nosotros (Krasso ievitch, 1980) muestra varias simili-
trabajos de un equipo neoyorquino, publicados a inicios de los arios sesenta tudes con e l ele estos autores. As, tambin observamos el tema de la inca-
(Barad y col., 1961; Altshuler y col., 1963). Estos autores estudiaron e n pacidad, con su contraparte regresiva de la gratificacin oral o de otro tipo.
primer lugar los sueos de la poblacin de un hogar para ancianos y, en la Corroboramos asim ismo la presencia de su eos de contenido sexual, lo que
segunda investigacin, los de ancianos que vivan en la comunidad. En nos pareci ms frecuente e n la poblacin femenina y con caractersticas
ambos casos encontraron que el contenido onrico se refiere con mucha fre- similares a las descritas por los autores revisados aqu. En nuestros s1~jetos, la
cuencia a la limitacin o care n cia de recursos y capacidades, por lo que el problemtica de la muerte parece estar planteada con mayor frecuencia, lo
sor1ante aparece en el sueo debilitado e incapaz de lograr e l dominio de las que podra deberse a las diferencias culturales. Como es sabido, en la cultura
situaciones. Tal es el caso de los sueos en los que el individuo se ha extra- mexicana, en gran parte por la herencia prehispnica, la presencia de la
viado en un lugar extrao, no sabe qu camino elegir o pierde algn o~jeto muerte es mucho mayor que en la de los Estados Unidos.
familiar. En otros casos, existen cambios en el ambiente, el cual puede apare- No obstante estos hallazgos, hasta cierto punto similares, y el inters
cer hostil, amenazante o extrao. En los ancianos institucionalizados, la innegable de los trab~jos de Barad y de Altshuler, quisimos, por nuestra
carencia de capacidades era suplida habitualmente con planteamientos parte, encontrar un sentido ms amplio y ms profundo de la produccin
regresivos en los que prevalecan satisfacciones de tipo oral. En los sujetos no onrica durante la se n ectud.
institucionalizados, en cambio, no haba una indicac in clara del deseo de Como es de todos conocido, para Freud y sus seguidores tocio sueo es la
restaurar sus capacidades pero a veces se presentaba una solucin con xito realizacin (enc ubi erta) de un deseo reprimido. Esta definicin se ajusta a
a la problemtica referida. En estos mismos soantes no se observ la ten- la teora de la libido, que fue cuestionada por otros psicoanalistas, entre el los
dencia de los ancianos asilados a incorporar al investigador en el material Jung y Fromm. No es de extraarse, por tanto, que el concepto de estos dos
onrico como un auxiliar mgico y omnipotente. autores sea diferente al freudiano en lo que a sueos se refiere. Pero,
Los suer1os de contenido sexual se presentaron con alguna frecuencia y los adems, si el sueo es la manifestacin de un deseo inconsciente, corres-
autores apuntan una diferencia interesante del material referido por hom- ponde , de acuerdo con la teora de Freud, a una manifestacin instintiva, sea
bres y por nntjeres: en los primeros, los sueos revelaban ansiedad, fallas y ele la libido, sea del instinto ele muerte.
dificultad para dominar las situaciones, en tanto que en las segundas exista Dentro de este marco terico, los sueos obedecen a los aspe.ctos ms irra-
* La censura de los sue1'ios es la funcin que controla la expresin de los deseos in cons- cionales de nuestra mente. Por el contrario, Jung (1970) y posteriormente
cientes que presionan para abrirse paso hacia la conciencia y, por e nde, amenazan con despe r- Frornm (1971) plantean un elemento nuevo que podra denominarse "la
tar al que duerme (N{tjera, 1973). sabidura del inconsciente". El primero de ellos a rguye que el inconsciente
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es capaz de adoptar a veces una inteligencia y una intencionalidad superiores imperaba hasta entonces en Rusia. Detrs de una apariencia de indiferencia
a la misma perspicacia de la conciencia, en tanto que el segundo afirma que y resignacin, bullan en l fuerzas de rebelda ante la injusticia a la que esta-
"a menudo somos ms sensatos y ms honestos durmiendo que despiertos". ba sometido. Este mismo anciano so, das despus, que su hijo tena un
Al contrario de la opinin freudiana segn la cual e l sueii.o en su esencia pajarito que se mora porque no le daban de comer. En las asociaciones dijo
es una realizacin de un deseo, desde el punto de vista de Jung el sueo es que haca ya muchos aos l tena un pajarito que se muri porque no
"una autorrepresentacin espontnea y simblica de la situacin actual del ingera alimentos. En esta misma sesin neg rotundamente que el pajarito
inconsciente". pudiera ser l mismo; pero poco tiempo despus cuenta que cuando alguien
Este autor describe dos funciones de los sueos. La primera es una fun- le pregunta: "Cmo est?", contesta: "Como un pajarito, en la rama."
cin inconsciente, compensadora de los procesos mentales conscientes. Esta En este segundo sueii.o, la funcin compensadora plasma ahora la otra fa-
funcin, dice Jung, "considera al inconsciente en su dependencia del cons- ceta de su drama existencial: su confinamiento y su desamparo, dentro de los
ciente, al que aade todo ese conjunto de elementos que en el estado de vi- que carece de lo esencial para sobrevivir.
gilia no han llegado al umbral por causas de represin o, simplemente, De hecho, h emos encontrado otros sueos en los que la funcin compen-
porque no posean la energa necesaria para llegar por s mismos hasta el sadora est expresada en esta oscilacin e ntre la lucha por seguir viviendo y la
consciente". impotencia o desesperanza que esa lucha puede implicar. As, por ejemplo, el
Dentro de esta perspectiva, cuando las actitudes conscientes se adaptan sueo de un hombre de 68 aos, asilado, sordo y amputado de una pierna,
mal a la naturaleza de la individualidad total, el inconsciente ofrece una para la que no ha logrado obtener una prtesis y que sigue trabajando en su
expresin muy superior de ellas. Jung estaba convencido de que el fun- oficio ele ebanista. En el sueo aparece su hermano que est asilado en otra
cionamiento de la mente y, por ende, las relaciones e ntre el consciente y el institucin; observa que est muy enfermo: "Yo nada poda hacer por l,
inconsciente obedecen a la regla de las compensaciones, es decir, que "una porque estaba muy lejos y me daba mucha tristeza." En el sueo ambos estn
ir1suficiencia en un punto crea un exceso en otro". en un taller, como el que el soante tena en el pasado; agrega: "No
La segunda funcin es la prospectiva, que surge de la funcin compen- hablbamos, nada ms nos mirbamos." Parece obvio que el so11ante se ve en
sadora cuando sta es insuficiente, ante una inadaptacin cada vez mayor de la figura de su hermano, muy enfermo, y que su lucha por mantener su dig-
la actitud consciente. La funcin prospectiva "se presenta bajo la forma nidad y su creatividad deriva en un sentimiento de impotencia. En su conver-
de una anticipacin, que surge en el inconscie nte, de la actividad consciente sacin este anciano deca que quera "seguir trabajando y c reo que con una
futura; evoca un esbozo preparatorio, un boceto a grandes lneas, un proyec- prtesis tendr ms aii.os de vida productiva; ganar dinero, por ejemplo ahori-
to de plan de t:iecucin". De esta forma, la funcin prospectiva coloca a los ta estoy haciendo una mesa de ajedrez de estilo, para ver si me la pagan, para
sueos en una situacin mucho ms favorable que la actividad consciente.* pagar un coche de ida y vuelta, porque de aqu, del asilo, no me quieren llevar
Aun a riesgo de traicionar el pensamiento junguiano en su complejidad, a rehabilitacin; la camioneta siempre est descompuesta para m".
podramos resumir lo anterior diciendo que las funciones compensadora y La regresin o el estancamiento en la existencia tambin pueden ser
prospectiva son expresiones de la superioridad y sabidura del inconsciente, muestras de la impotencia ante la vida, a veces sin la contraparte de la lucha
con respecto al consciente. La primera de estas funciones suple, a partir del consciente. ste es e l caso de una mujer ele 75 aii.os que permaneci soltera
inconsciente, las insufici encias del consciente, en tanto que la segunda, en toda su vida y que sueii.a que se ha casado; su novio es muy guapo, estn
un grado superior, se proyecta hacia el futuro. acostados, pero cerca de ellos se hallan los padres de la soante; sta le dice
Este esquema referencial nos pareci til para abordar la comprensin de a su novio que no la toque.
los sueos de ancianos, sueos recopilados tanto en la prctica clnica como Un sueii.o que e n apariencia podra relacionarse con el anterior pero que
e n sttjetos d e instituciones. Daremos algunos ejemplos de este material. indica mucha ms vitalidad y p lantea el dilema existencial del anciano en
El primer sueo es de un hombre de ms de 70 aos, maestro jubilado, forma bastante clara, es el siguiente: la soante es viuda desde hace unos 10
originario de un estado del sur del pas, que viva con una hija radicada en el aii.os y casi todas las noches suea que la acaricia el que fue su esposo: "El
Distrito Federal, lejos de sus amigos; senta que lo despojaban de su jubi- otro da sent hasta el calor de su mano en la cabeza, el peso, el cuerpo
lacin, la que cobraba uno de sus hijos, y que poda ser despojado de la casa aqu[ ... ] me dijo una vez: yo te quiero mucho; tal vez me quera llevar."
donde haba vivido muchos aos: suea que estaba con las fuerzas revolu- Estas ltimas palabras del sueo nos permiten pasar a la funcin prospecti-
cionarias rusas y que "librbamos una gran batalla". Refiere en las asociacio- va de los sueos, en la que muchas veces el elemento sobresaliente se da por
nes que siempre ha sido simpatizante de los movimientos polticos socialistas la cercana de la muerte. En algunos casos, este elem ento no est presente y
y que la Revolucin de Octubre ha sido una lucha contra la injusticia que se expresa entonces la regresin o la fijacin al pasado, como en la nntjer
* Parajung fu e muy claro que la funcin prospectiva no debe ser sobrestimada, como tam- soltera ya mencionada, que en un sueo sirve de comer al novio que tuvo
poco confundida con una profeca. hace 50 aos. En otros casos, se hace evidente el antagonismo vida-muerte y
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pasado-presente-futuro, como estos dos sueii.os de dos ancianas recluidas en En los pocos t:iemplos de sueos de personas de edad avanzada relatados
un asilo: aqu podemos apreciar la riqueza del material onrico y las posibilidades que
existen, por consiguiente, para comprender ms profundamente la pro-
1) Empec a soar que trabajaba y sub por una reata, una escalera muy alta, blemtica existencial durante la senectud. Desde luego que la comprensin
entonces sa era puros palos largos y lo que atravesaba no tena nada y sub por del contenido latente de los sueos tiene utilidad primordialmente en el
una reata, seguro trabajaba yo como sirvienta, entonces una seora me recibi tratamiento psicoanaltico. Somos de la opinin, sin embargo, de que aun
pero estaba sentada cerca de una mesa .l arga, sin mantel y sin nada, era un solo cuando el material onrico no sea utilizado psicoanalticamente, es de pri-
cuarto grande, entonces entr y me empez a hablar, pero no le vea yo la cara, mera importancia para conocer los procesos inconscientes de los ancianos,
una seora alta ella, muy alta pero delgada, entonces me d\jo: pues va a hacer esto en cualquier tipo de psicoterapia. Por un lado, mediante la funcin compen-
y esto, me empez a ordenar y yo a obedecer, pero despus haba otra puerta de sadora, se obtiene una informacin complementaria insustituible que
salida y me dice: mire, por ac es mejor salir, entonces salimos por ah y me dice: ampla nuestra observacin y el relato del propio paciente. Por otro, con la
para cuando se le ofrezca salir, ya no suba ni baje por donde subi, sino se baja por funcin prospectiva, vemos cmo, segn palabras tle Jung, "Ja misma psique
aqu; entonces haba una escaleri lla as, angosta y daba vuelta y esa que daba vuelta crea su propio futuro", y cmo por lo tanto se enfrenta con la proximidad de
y todo eso era de azulejo azul[ ... ] entonces yo me asom ah y ya dije: ay, esto est la muerte.
como sepulcro, y e lla me dijo: bueno, dice, en eso quedamos, nos regresamos y ya De esta forma, aun sin interpretar los sueos, nuestra ayuda psicoterapu-
no Ja vi a ella, sino que al despertar una voz me dijo: cundo nos vamos, y yo le tica podr ser ms eficaz.
dije: pues cuando guste, seiiora, pero no me contest ni nada; la voz era ele un
hombre y ese hombre me persigue todava a m, a mi cuerpo; haga ele cuenta
como cuando vuela una lucirnaga, as me anda cuidando y luego se me mete IIl.8. LA SEXUALIDAD EN LA VE,fEZ
entre el cuerpo y luego me ancla por aqu como si fuera un animal, yo lo siento.
2) Estaba yo profundamente dormida y entonces vi a mi hija, que estaba creo como Mencionemos en primer lugar que la sexualidad durante esta etapa del ciclo
sirviendo la comicia, y entonces le habl, pero e lla, al contestarm e, la voz ya no fue vital debe ser estudiada dentro del contexto biolgico en el que se manifies-
ele ella, era mi madre la que me contest, y la vi as en lutada, la vi tapada como ta. De esta forma, en la mujer la menopausia implica una notable disminu-
estoy yo ahorita, siempre us ella un a mascada y la vi y llev un susto que grit y
cin de los estrgenos que puede producir diversos sntomas como bo-
despert a todos.
chornos y ~ofocac ion cs, estrechamiento de la vagina y disminucin de la
lubricacin vaginal durante la excitacin sexual.
En estos dos sueos parece presentarse una invitacin a la muerte, de la
Masters, Johnson y Kolodny (1989) refieren que alrededor de 5% de los
que el asilo podra ser la antesala. En el primero, e l enfrentamiento es evadi-
hombres que han rebasado los 60 aos de edad pasan por un climaterio mas-
do por una elaboracin de contenido sexual. En el segundo, se pasa de una
culino, caracterizado por sntomas tales como la disminucin del apetito se-
situacin regresiva, simbolizada por el alimento que recibe la soante de su
xual , debilidad general, cansancio y anorexia. Este estado fsico y mental es
hija, al terrible enfrentamiento con la muerte: la madre muerta lleva el luto
consecuencia de la deficiencia de testosterona. En los dems hombres, la
que llevar la hija cuando muera la soante.
presencia de niveles de andrgenos y la produccin espermtica indican que
Pensamos que es probable que exista un prejuicio, entre muchos otros,
el climaterio no es corolario de la edad avanzada (Tapia Serrano, 1989).
con respecto a la actividad onrica durante la senectud, ya que de otra ma-
En cuanto al ciclo de la respuesta sexual, tambin se producen cambios
nera resultara inexplicable el poco inters que los psicoanalistas han mostra-
durante e l envejecim iento, como la ya sealada disminucin de la lubri-
do hacia ella, a pesar de que los neurofisilogos han demostrado que la ma-
cacin vaginal; en el varn, la respuesta erctil es ms lenta. En ambos sexos
yora de los ancianos sigue soando. Es probable que haya contribuido a este
se reduce la tensin muscular (o miotona). Es importan te subrayar que
desinters psicoanaltico la cautela de los viejos para relatar espontnea-
ninguno ele los cambios apuntados impide el normal desempeo sexual.
mente sus sueos, cautela que corresponde seguramente a una actitud ms
Aun cuando el mal estado de salud y la falta de un compaero sexual
general, de pudor, para abordar aspectos ntimos que podran ser reve-
pueden dificultar el desempeo de la sexualidad, no existe razn alguna que
ladores de su situacin. Vemos en los casos descritos aqu que los hombres se
justifique por s misma que las personas de edad deban renunciar a su vida
enfrentan al dilema del impulso por continuar la lucha existencial, al que
sexual o interrumpirla.
se contraponen las fuerzas de una situacin actual particularmente difcil, en
En la relacin psicoteraputica con un s1tjeto aoso, as como no deben ser
tanto que en las mujeres se perciben tendencias claramente regresivas, una
soslayados temas tan importantes como el envejecimiento y la muerte, no
mayor presencia de la muerte que se aproxima y una afectividad muy viva, en
puede ser dejada de lado la sexualidad. Es necesario recordar que sta no re-
la que la sexualidad ocupa un lugar importante.
presenta, como muchas veces tendemos a creerlo, una conducta aislada o se-
80 ASPECTOS GENERALES ASPECTOS PSICOLGICOS YPSICODINMICOS 81

parada del contexto de comportamiento de los seres humanos. Por el con- prueba en la que puede fallar; la mtuer, al sentirse dependiente del deseo
trario, es evidente que la forma de ejercer la sexualidad es e l reflejo fiel de un del hombre, teme no despertarlo y as quedar frustrada o abandonada.
determinado estilo de relacionarse que tiene cada individuo. Hay quienes Para Fromm, esta diferencia influye en el carcter y por lo tanto en la
temen la intimidad con sus semt;jantes y practican el sexo de manera distante, forma que tienen hombres y mtueres de relacionarse con los dems, con
diramos casi "asptica"; otros lo hacen con temor e inseguridad, porque sien- ellos mismos y con el mundo en general. El hombre se protege de la angus-
ten poca confianza en la aceptacin de los dems y temen ser rechazados; tia de fallar o no poder cumplir la tarea esperada mediante el impulso para
otros ms tienen propensin a someter y a humillar a su compail.ero sexual y lograr prestigio. Se protege contra el temor de la falla sexual compitiendo en
se comportan de esta misma manera en sus interacciones sociales; y as sucesi- todas las dems esferas, en las que la voluntad, la fuerza fsica y la inteligen-
vamente. En otras palabras, cada ser humano tiene una forma peculiar de cia son tiles para obtener el xito. Es de notarse que esta situacin masculi-
relacionarse sexualmente y dicha forma corresponde a la orientacir.J. prevale- na coincide con las caractersticas del sistema social y econmico moderno
ciente de su estructura caracterolgica. Aunque la sexualidad tiene un impor- que se basa en los principios de la competencia y el xito. Lleva adems a dos
tante sustrato instintivo, rebasa ampliamente en el ser humano lo meramente consecuencias: una es lo que Fromm ha denominado la "va~idad" del varn,
biolgico, de tal modo que las influencias psicolgicas, sociales y cu lturales la que consiste en hacer alarde y demostrar que logra lo que se propone y que
moldean notablemente. Segn la expresin de Erich Fromm (1970), el carc- por consiguiente no teme fallar. La segunda es la sensibilidad del hombre
ter, es decir, la parte de nuestra personalidad que ha sido adquirida merced1a para el ridculo, particularmente en presencia de mujeres. Este temor a ser
nuestras experiencias, sustituye en el ser humano al aparato instintivo de los ridiculizado por la mttjer le proporciona a sta un arma para herirlo (y de
animales y constituye su "segunda naturaleza". hecho algunas mujeres la usan profusamente) y promueve en el hombre el
Por otra parte, con respecto a los rolr:s que desempean el hombre y la impulso por dominarla y as evitar ser lastimado. La "vanidad" femenina se
mtuer en el contacto sexual, Fromm ( 1970) demostr que las diferencias se caracteriza por la necesidad de atraer y de demostrarse a s misma que es
traducen en ciertas desigualdades caracterolgicas. Para poder funcionar se- capaz de atraer, ya que su temor es no despertar el deseo del hombre y por
xualmente, el hombre debe tener una ereccin y ser capaz de mantenerla lo tanto no quedar satisfecha sexualmente. Aunque no lo menciona Fromm,
pero, adems, debe demostrar a la mujer que cuenta con esas capacidades, de esta angustia femenina, a nuestro entender, provee tambin un arma que el
las que ella depende para su satisfaccin. La mujer, en cambio, slo necesita hombre puede utilizar para herir a la mujer, como es la agresin incons-
cierto grado de disponibilidad y de aceptacin para la satisfaccin sexual del ciente presente en muchos casos de impotencia y de eyaculacin precoz.
hombre. Dicha disponibilidad depende de la voluntad y de la decisin fe- Es necesario aadir que estos rasgos de carcter derivados de la funcin
meninas . En cuanto al hombre, si bien puede decidir tener una relacin sexual masculina y femenina pueden aparecer como manifestaciones positi-
sexual, le resulta absolutamente imposible decidir tener una ereccin, ya que vas o negativas, tanto en hombres como en mt~jeres, siendo positivas en los
sta no depende de su voluntad. Adems, el hombre no puede ocultar su primeros la iniciativa, la actividad y el cor~je, y en las segundas la paciencia,
imposibilidad de funcionar, en tanto que la falta de respuesta en la rmuer, la confianza y el encanto amoroso y ertico. El resultado positivo o negativo
aunque pueda ser notada por l, no es tan obvia, e incluso puede ser disfraza- de una u otra caracterstica depende de la estructura caracterolgica tomada
da. Agrega Fromm : como un todo, es decir de la orientacin del carcter de cada individuo.
Este prembulo sobre la influencia del papel sexual en el carcter nos
Si la mujer consiente con su vo luntad, el hombre puede estar seguro de quedar sa- pareci necesario por la tendencia existente en la actualidad a estudiar la
tisfecho toda vez que la desee. Pero la situacin de la muje r es enteramente distin- funcin sexual humana en abstracto, sin tomar en cuenta las pautas carac-
ta; el deseo sexual ms ardiente de su parte no llevar a la satisfaccin a menos que terolgicas individuales, grupales y sociales. Los estudios sobre la sexualidad
el hombre la desee lo bastante para tener una ereccin. Y aun durante el acto se-
durante el envejecimiento fueron realizados en su mayora en los Estados
xual, para lograr su plena satisfaccin la mujer debe depender de la capacidad del
Unidos y se refieren principalmente a dos aspectos del sexo. El primero es el
hombre para hacerle alcanzar el orgasmo. De ese modo - concluye este autor-,
para satisfacer a su pareja el hombre debe demostrar algo; la rmuer no.''' inters sexual que se infiere en general a partir de pensamientos, conductas,
sueos y fantasas de tipo sexual. El segundo es la actividad sexual medible
Esta diferencia entre sus respectivos roles provoca angustias especficas, de por la frecuencia de las relaciones sexuales. Muchas de estas investigaciones
acuerdo con la vulnerabilidad de cada uno. El hombre, al tener que de- tienen un doble inconveniente: a) incluyen en las cohortes examinadas a
mostrar algo, es vulnerable porque puede fallar. Cada acto sexual es una poblaciones muy heterogneas en cuanto a su vida sexual: sujetos que estu-
vieron siempre interesados en el sexo, otras que nunca lo estuvieron; per-
* Simon c de Bcauvoir ( 1970) ta111bin ha descrito es tas d iferencias, pero ha recalcado la sonas para quienes el sexo fue una actividad placentera y divertida y otras
co nd icin de inferioridad que la soc iedad atribuye a la 1n1jer: "Bio lgica111ente, los hombres para quienes fue un deber penoso; individuos que tienen una disfuncin
estn en mayor desventaja; socialmente, la condicin de objeto ci-tico desfavorece a la mu je r." sexual de larga evolucin, etc.; b) la mayora son estudios transversales que
82 ASPECTOS GENERALES ASPECTOS PSICOLGICOS Y PSICODINMICOS 83

no permiten hacerse una idea de lo que sucede en una poblacin dada, a ejercicio de la sexualidad parental. Son, con toda seguridad, innumerables
medida que va envejeciendo. los factores que intervienen en este estado de cosas y no cabe referirlos ni
Aun as, dichos estudios han permitido avanzar bastante en el conoci- analizarlos aqu. Es posible que, desde el punto de vista psicosocial, interven-
miento de la sexualidad en la vejez. Un primer logro, y no de los menores, gan algunos que pueden ser sealados brevemente. En primer lugar, recono-
ha sido dar por tierra con el mito de la vejez asexuada, ya que existe coinci- cer la sexualidad en los ancianos, representantes simblicos de nuestros pa-
dencia en los informes de que el inters sexual persiste en la mayora de los dres, implica reconocer al mismo tiempo sus deseos sexuales, y si nosotros
ancianos y, con frecuencia, tambin la actividad sexual, hasta edades avan- tambin tenemos sexualidad y por lo tanto deseos existe la posibilidad de
zadas. En la actualidad este hecho no puede ser ignorado por ningn mdi- compartirlos con ellos debido a la familiaridad, la cercana y la convivencia.
co y, con ms razn, por ningn psicoterapeuta. Ello remite al tab social d e l incesto, fuertemente arraigado en nuestra cul-
El mito del anciano y de la anciana asexuados tiene varios orgenes y se tura; una forma de contrarrestar el incesto podra ser precisamente negar la
debe tanto a los s1~jetos aosos como a los ms jvenes. Hasta hace pocas existencia de la sexualidad parental y, por extensin, de todos los ancianos.
dcadas constitua una creencia casi absoluta y, desde que existe un inters Podra suceder, por otra parte, que tal negacin correspondiera adems a
creciente por la sexologa, la gerontologa y la geriatra, se ha convertido en una expresin de hostilidad, de rechazo hacia esos padres colectivos que son
relativo, puesto que permanece n an arraigados los prejuicios referentes a la los ancianos, de la misma forma que se les rechaza y reprime socialmente
sexualidad de la ltima etapa de la vida.* 1
por medio de una jubilacin insuficiente y del confinamiento en institu-
Las personas actualmente viejas han nacido en el primer cuarto de este ciones. Es precisamente en las instituciones para ancianos donde se ejerce la
siglo y por lo tanto gran parte de ellas provienen de familias constituidas en represin sexual ms rigurosa y los estudios realizados en ellas mostraron
el siglo pasado, cuando prevaleca una moral puritana en la sociedad. De que los internos comparten con los jvenes la creencia de que el sexo a su
este tipo de moral derivan conceptos tal es como: "La sexualidad en los edad es inadecuado.
ancianos no es posible ni necesaria y si ocurre es anormal." Al respecto, Sal- En las culturas muy influenciadas por la religin catlica y sobre todo en
varezza (1988) afirma: "Esta moral puritana impone al mismo tiempo la pro- las que el culto mariano est muy arraigado se produce un fenmeno agrega-
hibicin de verbal izar [la] problemtica [sexual]; lo que implica que a la do relacionado con el culto social y la veneracin de la figura materna: las
angustia proveniente ele la conflictiva individual se le suma la imposibilidad madres sobre esta base son transformadas, al igual que la Virgen Mara, en
de buscar ayuda." No es posible hablar con el cnyuge, con los amigos, ni seres que prcticamente han procreado sin la intervencin del sexo. En estas
con los hijos. El sacerdote aconseja la resignacin. Slo queda el mdico, 1mtjeres, despus de la menopausia, tiene que desaparecer toda huella de su
agrega este autor. Pero muchas veces el mdico se niega a hablar de la sexua- sexualidad.
lidad de sus pacientes viejos u omite investigarla. En general, se describe en los pases occidentales una condicin femenina
La sociedad occidental contempornea, a pesar de la evidencia de una particularmente difcil, en cuanto a sexo se refiere. Las muestras de deseo
actividad sexual a veces intensa en personajes clebres como Len Tolstoi, sexual y, ms an, las prcticas sexuales, vistas con cierta simpata en el varn
Vctor Hugo y Pablo Picasso, entre otros, ha negado sistemticamente la se- envejecido, son severamente enjuiciadas en las ancianas; en ellas, el matri-
xualidad de la poblacin senecta. Estaba tal vez dispuesta a reconocerla en monio (o la relacin) con hombres ms jvenes causa escndalo. Su
los grandes hombres, como rasgos anecdticos y excntricos de seres com- situacin se torna ms precaria, aun en los pases con cierto grado de libe-
plejos y fuera de serie, pero se mostr -y en buena parte se sigue mostran- ralidad con respecto al sexo, puesto que la sobrevida femenina es mayor
do- reacia a aceptarla en el hombre comn. Este hecho fue an ms evi- y existe en la tercera edad un excedente de mujeres en relacin con los
dente en los asilos y residencias para ancianos, en los que se ha ejercido, y se hombres.
ejerce todava, una fuerte represin sexual hacia los internos. Lo llamativo El mito de la vejez asexuada influye tambin en las actitudes sociales con
del caso es que, simultneamente a esta represin sexual de los viejos, tena respecto al inters que muestran algunos ancianos hacia los nios: una cari-
lugar en Occidente la liberacin sexual de los jvenes. cia en la mejilla suele ser interpretada como una proposicin sexual. En rea-
Es muy probable que el mito de la vejez asexuada tenga una relacin lidad, los delitos sexuales son raros durante la senectud y se limitan en gene-
directa, entre otros factores, con la dificultad que existe en la sociedad occi- ral a un inofensivo exhibicionismo.
dental para considerar a los propios padres como personas dotadas de sexo y Se sabe en la actualidad que persiste inters sexual en hombres y mujeres
como practicantes de la sexualidad. Esto es an ms sorprendente si toma- hasta edades avanzadas, y es ms frecuente su permanencia en los hombres.
mos en cuenta que cada uno de nosotros constituye una prueba tangible del Podra suceder que la desaparicin del inters sexual en algunas mujeres se
debiera a un mecanismo adaptativo, ante la situacin adversa para ejercer su
* Mencion e mos, como publicaciones de amplia difusin rue desmitificaron la sexualidad de
la poblacin scnccta, los informes d e Kinscy (1947 a 1%3) y los libros La vejez de Simone sexualidad. En ellas, la presencia de un compaero, aceptado socialmente y
de Beauvoir (1970), y RP-spuesta sexual humana, ele Mastcrs y Johnson ( 1966). sexualmente activo (en general el esposo) es el factor ms importante para
84 ASPECTOS GENERALES ASPECTOS PSICOLGICOS Y PSJCODINMICOS 85

mantener la actividad sexual. En los hombres, sta decrece notablemente rosos hijos; por el otro, la Iglesia prohbe los mtodos contraceptivos de
despus de los 75 aos, en tanto que el inters se conserva; adems, en ellos comprobada eficacia. Se puede entender, entonces, que despus de haber
la actividad sexual depende menos del estado civil que en las mujeres. sido usadas sexualmente y de haber sufrido en cada relacin sexual la angus-
Algunos hombres afirmaron en la encuesta de la Duke U niversity que con el tia de quedar nuevamente embarazadas, la mayora de las mujeres vi~jas
tiempo su inters sexual haba aumentado; tal vez esto podra deberse a que vivan la interrupcin de su vida sexual como un alivio.
es difcil para la poblacin masculina confesar el decremento o la ausencia Es innegable que una caracterstica general del organismo envejecido es la
de inters sexual, por las presiones sociales a las que estn sometidos los disminucin de la capacidad funcional de los rganos, aparatos y sistemas. El
hombres en ese sentido. sexo no tiene por qu contradecir esta premisa y requiere tambin de una
Aunque en general la monotona, la falta de imaginacin y de ternura adaptacin a condiciones nuevas. De ah que algunos autores hayan insistido
inciden negativamente en el inters y la actividad sexual, el varn parece ser en que, en la vejez, el modelo propio ele los jvenes, en el que el coito con la
ms sensible a una prctica rutinaria del sexo. Otros factores negativos culminacin del orgasmo es el elemento central, no es aplicable tal cual y
descritos en el varn por Masters y Johnson ( 1967) son la preocupacin por que existen formas alternativas de acercamiento sexual, como las manipula-
problemas profesionales y econmicos, la fatiga, las enfermedades, los exce- ciones, las caricias y, en general, la intimidad corporal.
sos de alcohol y alimentos y el temor a fallar. Recordemos que la disminucin ele la capacidad sexual puede ser vivida
Hay acuerdo entre los autores, y la experiencia clnica lo confirma, de q\..ie como la amenaza de perder la posibilidad ele tener relaciones de intimidad o
en la tercera edad la prctica de la sexualidad y la satisfaccin que se obtiene bien como la amenaza de fa prdida de una funcin importante. En ambos
de ella dependen de la vida sexual anterior. Quienes han estado interesados casos, la autoestima est afectada y en un intento por contrarrestar este efec-
y activos desde edades tempranas y adems han disfrutado del sexo podrn to se puede recurrir a mecanismos compensatorios. Uno de ellos es la
seguir gozando de una vida sexual activa. Se ha dicho que se env~jece tal negacin de la disminucin de la capacidad, en el que el sujeto aparece co-
como se ha vivido; esto es cierto tambin para el sexo. En algunas personas, mo una persona hipersexual, a veces en forma compulsiva. Busca entonces
el sexo, desde su juventud, represent una carga, una actividad inevitable a con insistencia compaa sexual, suele tener un comportamiento que no
la que haba que someterse, y aprovechan la disminucin de sus capacidades, corresponde a su edad y se tiene que enfrentar con angustia a sus limita-
o de las de su compaero sexual, para liberarse - por fin- de este aspecto ciones. En un sentido positivo, adaptativo , la negacin significa no resignarse
fastidioso de su vida. y mantener las ilusiones y fantasas relacionadas con el sexo, lo que suele dar
Para ilustrar lo anterior, Salvarezza ( 1988) cita una estadstica del servicio sabor a la existencia. Otro mecanismo psicolgico posible es la proyeccin
en el que labora en Buenos Aires: de 102 hombres viejos entrevistados, 6% que se inicia por e l temor a perder e l amor del compaero y que se traduce
manifest ir a consulta por problemas de ndole sexual. En cambio, slo por posesividad y celos, con frecuencia muy intensos. Las personas muy po-
0.9% de 218 mujeres consult esos problemas; el resto, cuando eran interro- sesivas y celosas son extremadamente inseguras y dependientes de un apoyo
gadas sobre si tenan relaciones sexuales, contestaban: "Ah no!, por suerte externo. El temor a fallar , as como la vergenza y la incomodidad produci-
ya no ms." Estos datos, sin lugar a dudas, no son privativos del lugar en el das por Ja contemplacin del cuerpo envejecido del otro o del suyo propio.
que fueron recopilados y pueden ser aplicados a muchos otros pases. Indi- puede llevar a un tercer mecanismo: el distanciamiento, en el que se rehye
can . por otra parte, que la moral sexual no es la misma para los hombres que la intimidad y se evita el sexo.
para las mujeres. Este hecho se debe en gran parte, de acuerdo con el autor Son pocos los estudios sobre el envejec imie nto de los homosexuales y
citado, a que la mt~jer afronta el matrimonio con una clara situacin de escasean an ms cuando se trata de lesbianas. Parece ser que el homosexual
desventaja con respecto a su marido y con una frecuente sensacin de te- masculino, por estar ms orientado a valores narcisistas y juveniles, en gene-
mor, donde no debera haber ms que deseo erotizado y expectativa placen- ral teme ms los estragos fsicos de la vejez y la consiguiente prdida de atrac-
tera. Este temor se ve muchas veces confirmado por la actitud ignorante, Livo. En algunos casos, se consideran vi~jos despus de los 30 aos ...
inhibida, desconsiderada o brutal de su pareja, y poco a poco la nn~jer adop- Muchos homosexuales entrados en aos creen que sus compaeros ms
ta una actitud de resignacin y de aceptacin pasiva de un papel de simple jvenes no los aceptan, se aprovechan de ellos , no ven con buenos ojos su
objeto para satisfaccin sexual del marido.* Cabe agregar que en los pases presencia en los bares o clubes, ni tienen inters en entablar amistad con
con altas tasas de natalidad, como Mxico, la mujer tambin puede sentir e llos. Algunos optan por pagar los servicios de muchachos que ejercen la
que cada relacin sexual implica un riesgo de embarazo: por un lado, el ma- p ros titucin; otros se tornan relativamente clibes, y un tercer grupo consti-
rido se despreocupa totalmente de cualquier medida contraceptiva y se enor- 1uye parejas duraderas. En los homosexuales que haban formado una par~ja
gullece de una familia (y en ocasiones de ms de una familia) con nume- hete rosexual existe la tendencia a la separacin y al divorcio, para vivir den-
* Es significativa la expresin escuc hada con frecuencia en las mujeres mexicanas al referirse tro d e pautas exclusivamente homosexuales.
a la relacin sexual: "Mi esposo hace uso de m." La ansiedad mayor ante el envejecimiento se observa en los varones horno-
86 ASPECTOS GENERALES

sexuales que haban participado intensamente en los ideales, conquistas y


mecanismos de la cultura juvenil. A veces estos individuos recurren a la
ciruga plstica, trasplante de cabellos, etc., y a menudo caen en depresiones
o en el alcoholismo como consecuencia de la frustracin interna que experi-
mentan a medida que el proceso de envejecimiento se hace ms patente. IV. EL DUELO YLA MUERTE
Sin embargo, el homosexual ha tenido que enfrentarse desde su juventud
con la soledad y la marginacin que implica su eleccin sexual, lo que a
veces significa una capacidad mayor para lidiar con situaciones de stress, fre- IV. l. LAS PERDIDAS Y LOS DUELOS
cuentes en general durante la senectud, adems de la posibilidad de encon-
trar en la comunidad gay un contexto social hasta cierto punto protector del CUALQUIER prdida durante la senectud es capaz de provocar un proceso intra-
stress. Otras veces, sus problemas provocan manifestaciones psicopatolgicas, psquico, el que, si es normal, tiene una finalidad adaptativa y recibe el nombre
sobre todo si ha tenido una adaptacin precaria a lo largo de todos los aos de duelo. El duelo patolgico, por el contrario, entorpece la aceptacin de la
anteriores. prdida sufrida; si es prolongado guarda semejanzas con un estado depresivo e
Por lo que se refiere a las lesbianas, el trnsito hacia la vejez suele ser impide la confrontacin adecuada de los diversos sucesos de la vida.
menos traumtico, sobre todo porque muchas de ellas estn comprometidas Para Spikes (1980) , la psicologa de la prdida es pr.cticamente idntica a
en una relacin mongama y duradera. No obstante, si bien la apariencia y la psicologa de la muerte; en ambas se tiene que integrar en la experien-
el atractivo fsico no revisten tanta importancia como en algunos homo- cia consciente la idea de la prdida del oqjeto y de s mismo, respectivamente.
sexuales varones, pueden brotar celos intensos cuando aparecen otras mu- La capacidad para elaborar cualquiera de estas prdidas implica la adverten-
jeres que resultan amenazantes para la estabilidad de la pareja. cia consciente de una prdida, sucedida o anticipada, y la descarga simultnea
En suma, desde hace un par de dcadas ha surgido, sobre todo en los Esta- de un afecto doloroso en el que se combinan la tristeza y la ira. Posterior-
dos Unidos, un inters marcado por la sexualidad en la senectud y de los mente a esta descarga se produce una sensacin de alivio, y finalmente el sttje-
numerosos estudios llevados a cabo se deduce que el sexo, lejos de apagarse to desva su atencin hacia otros asuntos. Aiiade Spikes que estos fenmenos
en la fase final de la vida, permanece y ocupa un lugar importante en la exis- son comunes a las personas que estn en proceso de morir, las que han sufri-
tencia de los ancianos. Todos los especialistas recomiendan que no se dejen do una prdida y las que anticipan la prdida de un ser querido. No se presen-
de lado el inters y la actividad sexual en la senectud; muchos afirman que es tan si prevalece el mecanismo de la negacin; es cuando se evita la advertencia
ms nocivo para la salud fsica y mental abandonar las prcticas sexuales que de la prdida y se puede entrar en estados de depresin, regresin, ansiedad o
realizarlas con frecuencia. retraimiento.
Algunos predican con entusiasmo la necesidad de gozar del sexo en la Este mismo autor subraya las similitudes entre el proceso de duelo (nega-
vejez sin tomar en cuenta las peculiaridades individuales y, sobre todo, sin cin-depresin-readaptacin) y el proceso de morir (negacin-ira-regateo-
percatarse de que si en esta prdica el modelo es el de la sexualidad de la depresin-aceptacin); estas semejanzas le permiten postular que el sentido
poblacin joven, podra crearse un estereotipo tal vez peor que el de una psicolgico de ambos procesos es similar.
vejez desexuada: el de una sexualidad que permanece sin cambios y sin los Mishara y Riedel (1984) enumeran siete caractersticas del proceso de
ajustes necesarios a lo largo de los aos. duelo, tomando como prototipo la prdida del cnyuge:
1) Al enterarse de la prdida, el individuo empieza por negarla o recha-
zarla. Posteriormente la acepta, primero a nivel intelectual y despus a nivel
e mocional.
2) Una vez aceptada la prdida, el sttjeto experimenta un sentimiento
desagradable semejante al miedo o a la angustia ante la perspectiva del por-
ve nir sin la presencia del objeto perdido.
3) Aparece el deseo de volver a ver a la persona desaparecida y se recuer-
dan hechos del pasado referentes al difunto.
4) Se expresa clera y se presentan sentimientos de culpa. No es raro que
la clera se dirija al difunto y que se incremente por dificultades econmicas
reales. En ocasiones existen motivos justificados para sentir clera hacia los
a ll egados: alejamiento de unos, asedio de otros o codicia de otros ms, des-
pe rtada por la perspectiva de una herencia.

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88 ASPECTOS GENERALES EL DUELO YLA MUERTE 89

5) Se presenta, adems, el sentimiento de haber perdido algo de s mismo cipatorias de su propia viudez, como la muerte del padre, de hombres casa-
o de haber sido mutilado. Es comprensible que, despus de una larga con- dos en el crculo de amigos y el alejamiento de los hijos.
vivencia, el cnyuge que sobrevive se sienta incompleto o desgarrado en su En este mismo sentido es sabido que la persona que ya ha atravesado va-
intimidad. Algunas viudas expresan este sentimiento conservando intocables rios duelos tiene una mayor tolerancia a la muerte de alguien cercano que
las pertenencias del finado, reservando el lugar que ocupaba ste en la mesa aquella que la vive por primera vez.
del comedor, etc. Otras veces, la misma sensacin se manifiesta por extra- Una relacin intensa y prolongada, o una relacin de dependencia eco-
eza o incluso rechazo, al realizar tareas que le correspondan a la persona nmica, fsica o social con el difunto influye negativamente en el proceso de
que falleci, como son las actividades domsticas para algunos viudos. duelo.
6) Se describen tambin fenmenos de identificacin con el o~jeto desa- Cuando prevalecen rasgos de carcter de autonoma y de equilibrio emo-
parecido, como es la adopcin de actitudes y conductas que el difunto tena cional, el duelo es mejor tolerado. La reserva en la expresin del dolor no es
en actividades que el sobreviviente se ve forzado a llevar a cabo. Ir de com- necesariamente un signo de equilibrio psicolgico; la expresin muy apa-
pras al mercado en el caso del viudo o ir al banco para la viuda podran ser ratosa, por otra parte, puede ser la manifestacin del desamparo de una per-
ejemplos de la identificacin que, no pocas veces, sirve de ayuda para sona muy dependiente.
realizar tareas con las cuales el que sobrevive est poco familiarizado . Recordemos, todava, que en algunas culturas se. propician la reserva y la
7) Este punto se refiere a variantes del proceso de duelo, tales como u:na discrecin durante el duelo: tal es el caso de la anglosajona, al contrario de
reaccin excesiva o muy prolongada; o bien respuestas inhibidas o slo expre- otras, como la de los pueblos latinos, donde se muestra el dolor en forma
sadas de manera indirecta. Puede decirse al respecto que la duracin y la abierta y aun exagerada.
expresin del duelo varan en forma importante de acuerdo con los indivi- Cuando la muerte se ha producido de manera repentina o imprevista, la
duos y la cultura. En segundo lugar, es indudable que enviudar a una edad reaccin inicial de duelo es muy intensa. En cambio, si tiene lugar despus de
avanzada, despus de una relacin muy prolongada, lleva en s mismo algo una enfermedad prolongada, puede ser vivida con una sensacin de alivio.
irreparable. Pero es evidente tambin que la prdida es ms grave para las per- La religin, el apoyo de los familiares y amigos o la presencia de una per-
sonas dependientes y para las seudoindependientes por formacin reactiva. sona que asume el papel de confidente suelen servir de ayuda valiosa pa-
Tal como lo. sealan Mishara y Riedel ( 1984), es posible describir tres gra- ra quien atraviesa un duelo. Por el contrario, cuando el doliente se encuen-
dos de expresin del dolor de un duelo, los cuales tienen una duracin simi- tra enfermo, en condiciones econmicas difciles o vive en un lugar donde se
lar en todos los sttjetos. En el transcurso del primer periodo, que dura una o siente inseguro o amenazado, el proceso de duelo es ms trabajoso. Un fac-
dos semanas, el dolor es intenso y persiste todo el tiempo. Posteriormente, tor importante que se debe tomar en cuenta es que la situacin misma de los
durante el segundo periodo, de alrededor de un mes, el dolor es todava ancianos impide o limita las posibilidades de iniciar, despus de la prdida,
intenso y los momentos de sufrimiento son ms frecuentes que los de calma. nuevas actividades laborales, sociales o de otro tipo.
En el tercer periodo, que dura aproximadamente un ao, el dolor es intenso
y frecuente pero va menguando.
Las personas que, por motivos de su personalidad o por presiones del IV.2. PSICODINAMIA DEL DUELO
entorno se hallan imposibilitadas para expresar su sufrimiento, tienen ma-
yores dificultades para atravesar el proceso de duelo. Parece ser importante,
por ello, la expresin adecuada y oportuna del dolor, dentro del contexto a) El duelo normal
cultural imperante.
De todos modos, el riesgo de suicidio es ms elevado en el primer ao de El concepto de duelo implica todo un proceso dinmico complejo que com-
viudez que en la poblacin general y se mantiene alto por lo menos durante prende la personalidad total del individuo y abarca de un modo consciente e
cinco aos (Verwoerdt, 1976). inconsciente todas las funciones del yo, sus actitudes, defensas y, en particu-
La edad es un factor que influye en la intensidad y la duracin del duelo; lar, las relaciones con los dems (Grinberg, 1983).
los ancianos, por haber estado ms en contacto con la muerte, pueden A partir de los trabajos de Freud en 1915 (Duelo y melancola) y de M. Klein
sobrellevarlo mejor que los jvenes. As lo subraya Strejilevich ( 1985), quien en 1940 (El duelo y su relacin con los estados maniaco-depresivos) ha quedado
ha encontrado que las personas de ms de 80 aos toleran mejor las prdi- establecida la relacin entre la reaccin ante las prdidas, es decir el duelo, y
das que la gente ms joven. los estados depresivos.
Adems, las mujeres parecen adaptarse mejor que los hombres a la prdi- Para Freud, el duelo es "la reaccin a la prdida de un ser amado o de una
da del cnyuge, en parte porque enviudan a edades ms tempranas pero abstraccin equivalente: la patria, la libertad, el ideal, etc.". Un poco ms
seguramente tambin porque han tenido experiencias previas que son anti- adelante aade: 'Jams se nos ocurra considerar el duelo como un estado pa-
90 ASPECTOS GENERALES EL DUELO YLA MUERTE 91

tolgico y someter al sttjeto afligido a un tratamiento mdico[ ... ] confia- to se vuelve capaz de fortalecer la confianza en la persona perdida. Slo as
mos[ ... ]en que al cabo de algn tiempo [el duelo] desaparecer por s solo y puede aceptar que esa persona no sea perfecta, slo as puede no perder la
juzgaremos inadecuado e incluso perjudicial perturbarlo." confianza y la fe en l, sin temer la venganza. Lo importante en el duelo nor-
Considera Freud que, ante una prdida de objeto, el yo se entrega total- mal, para Melanie Klein, es que el objeto perdido no sea idealizado ni deni-
mente al dolor, por lo que sus funciones se inhiben y restringen: cesa su grado, sino que se constituya en objeto valioso para el yo. La autora se refiere
inters por el mundo exterior, pierde la capacidad de elegir otro oJ?jeto y se tambin a la importancia que tiene en este proceso la reparacin del objeto
aparta de toda funcin no realizada con la memoria del ser querido. Sin bueno interno. En cambio, la movilizacin excesiva de las defensas maniacas
embargo, ste slo es un primer paso de un proceso llamado por Freud tra- interfiere con la reparacin y el establecimiento del objeto bueno interno.
b~jo del duelo y cuya finalidad es que el sttjeto logre desprenderse progresi- En opinin de Grinberg ( 1983), en toda prdida de objeto existe subya-
vamente del objeto perdido. cente una prdida de parte del yo que se haba proyectado, a partir de aspec-
Freud explica el trab~jo del duelo de la siguiente manera: el juicio de rea- tos del yo y de los objetos internos, en el objeto externo (identificacin
lidad indica que el o~jeto amado ya no existe y, no obstante, hay resistencia proyectiva). Cuando se teme que esas partes desprendidas no retornen
del sttjeto a aceptar este hecho; lo normal, agrega, es que el respeto a la rea- jams, convirtindose en una prdida definitiva, se produce un duelo por el
lidad obtenga la victoria, lo que se logra de un modo paulatino, con gran estado en e l que queda el yo.
gasto de tiempo y energa, persistiendo entre tanto el objeto internalizadol* En trminos generales, y siguiendo para ello a Salvarezza ( 1988), no slo
En este lapso , la libido se va desprendiendo de cada uno de los recuerdos y es importante para el clnico la identificacin del objeto externo perdido o
esperanzas relacionados con el objeto hasta que al final del trabajo de duelo su equivalente, sino tambin el grado de deterioro que e l sttjeto siente en su
el yo vuelve a quedar libre y exento de toda inhibicin. insercin dentro de su escala de valores (n arcisismo) y que haya afectado
En ltima instancia, el individuo se desprende del objeto porque el yo, su autoestima. Son importantes, por ello, la insercin econmica, social y
obligado a decidir si quiere compartir e l destino del objeto perdido o seguir cultural , puesto que proporciona las referencias necesarias para la constitu-
viviendo, se determina a romper el lazo con el objeto desaparecido, sobre la cin de dicha escala de valores dentro de la cual se insertan los ideales. A
base de la satisfaccin narcisista de permanecer con vida. este hecho se refiere Freud con "la satisfaccin narcisista de permanecer con
Los conceptos de Melanie Klein se basan ampliamente e n la teora freu- vida" y Melanie Klein con "la reparacin del objeto bueno interno".
diana pero su constructo sobre e l duelo debe ser integrado en e l conjunto En el trabajo del duelo han sido descritas tres fases sucesivas (Bowlby,
de su obra.** 1961 , Salvarezza, 1988):
Para esta autora, la prdida de una persona amada reactiva la posicin 1) Despus de la separacin o la muerte de un ser querido, el individuo
depresiva; la forma en que se atraviesa e l duelo depende de la resolucin entra en un estado ele desequilibrio y se siente perplejo e incrdulo. Todos
que hayan tenido las posiciones esquizoparanoide y depresiva en la infancia. sus impulsos estn dirigidos hacia el objeto perdido pero se ven frustrados
La prdida del objeto bueno externo lleva consigo el sentimiento incons- por la ausencia del mismo. El individuo hace esfuerzos intensos, en general
ciente de haber perdido tambin el oJ?jeto bueno interno. Por eso, e l involuntarios y en ocasiones incon scientes, por recuperar el objeto. Recurre
doliente no slo est afligido por la prdida externa y su consecuencia, la a los mecanismos ele defensa, entre los cuales prevalece la negacin. Inter-
prdida del objeto bueno interno, sino que esta ltima hace que quede inde- viene tambin la proyeccin , con la bsqueda consecutiva de un depositario
fenso ante la persecucin de los objetos malos internos. Es decir, se re- externo para la culpa. El sujeto muestra agitacin, llanto, protestas, desaso-
mueven otra vez las ansiedades persecutoria y depresiva. siego y negacin de la prdida. Al mismo tiempo busca culpables a su alrede-
Melanie Klein considera que e l duelo consta de una fase de d esorgani- dor, por ejemplo , e l mdico que atendi al difunto. Expresa ingratitud hacia
zacin, seguida de otra de reorganizacin, ambas acompaadas de un dolor los que tratan de consolarlo.
persistente. En el lento proceso del juicio de realidad, duran te el trab~jo del 2) En la segunda etapa se va atenuando la conducta derivada de la creen
duelo, el dolor experimentado, aade la autora, parece deberse, por una cia de que el objeto perdido sigue presente y de la falsa esperanza de reu-
parte, a la necesidad de renovar los vnculos con el mundo externo y. por la nirse con l. El yo incrementa entonces la relacin con los objetos internos
otra, a la de reconstruir el mundo interno que se siente en peligro de colap- q ue hayan tenido relacin con el objeto perdido. Este fenmeno se acom-
so. Slo gradualmente, obteniendo confianza en los obje tos externos, e l suje- paa de un desinters o una ruptura con los objetos externos. La desespe-
ranza persiste y la con ducta, al no tener objetos para estructurarse, se desor-
*Los ohjctos son internalizados mediante la introycccin; sta co nsiste en que "el sujeto hace
pasar, en forma fantasmlica, de 'fuera' a 'dentro' ol~jetos y cualidades inh eren tes a estos ohjc-
ganiza. Hay desalio, descuido en e l vestir y en e l aseo personal.
tos" ( Laplanche y Pon talis, 1977). En esta fase se acepta la prdida y, por este motivo, la tristeza y la afliccin
** Vase el resumen ele la teora kleiniana en el apartado "Psicodinamia de los trastornos aparecen en toda su magnitud. El individuo est sumido en interminables
afectivos", del captulo v. recuerdos y su conversacin gira en torno de e llos; siente que e l mundo no
92 ASPECTOS GENERALES EL DUELO YLA MUERTE 93

tiene sentido sin el o~jeto amado, se retrae, se niega a salir, nada lo distrae. lugar de ser retirada del objeto amado perdido y desplazada a otro o~jeto,
A travs del mecanismo de ide ntificacin tiende a incorporar atributos, permanece orientada hacia el yo, donde se produce la identificacin con el
gestos o actitudes del objeto desaparecido. objeto. Otros autores, como Melanie Klein, afirman que la diferencia es slo
3) Con esta fase se completa el trabajo del duelo, logrndose un nuevo de grado y que debe valorarse el aspecto cuantitativo para diferenciar el
estado en el que se lleva a cabo una reorganizacin, en parte en funcin del duelo normal del patolgico.
o~j eto perdido y e n parte en relacin con nuevos oqjetos exte rnos. Para ello, Desde Freud se considera que en el duelo patolgico pasa a primer plano
el vnculo con los objetos internos se va debilitando y el st~jeto es capaz de el conflicto de la ambivalencia y que el s1tjeto se siente culpable de la muerte
establecer vnculos con objetos del mundo exterior que haba abandonado y, ocurrida, la niega, se cree influido o posedo por el difunto, cree padecer la
finalmente, puede conectarse con otros nuevos. Permanece cierto grado de misma enfermedad que le prodttjo la muerte, etc. En su trabajo sobre el
conducta orientada al objeto desaparecido, pero con el tiempo el individuo duelo y la melancola Freud postulaba que la prdida de un objeto hace sur-
siente que los recuerdos se hacen ms lejanos y se espacian; en la conver- gir la "ambivalencia de las relaciones amorosas". La ambivalencia confiere al
sacin comienza a incursionar en otros temas y recupera e l inters por las duelo un carcter patolgico que se exterioriza en el reproche de haber
actividades habituales. Su conducta se reorganiza y se siente en condiciones deseado la prdida del objeto amado o incluso de ser culpable de ella.
de salir y aceptar la distraccin; retoma los hbitos de limpieza y de cuidado Nos parece necesario puntualizar, tal como lo hace Salvarezza (1988), que
personal. Permanece relacionado con el oqjeto desaparecido pero sin cor\- toda relacin de objeto contiene actitudes contradictorias hacia ste, lo que re-
tradecir la realidad, y reconstruye con l una relacin afectuosa. El objeto cibe el nombre de ambivalencia. De esta forma, un <'>bjeto es a la vez bueno y
pasa entonces a ser motivo de una evocacin cariosa pero lejana: el duelo malo, y los afectos relacionados con l son por consiguiente ambivalentes en
ha terminado, ya que el individuo ha logrado "matar al muerto", segn la trminos de amor-odio, cuidado-agresin, etc. Habitualmente para preservar
expresin de Lagache. la relacin se produce una disociacin y aparece en la conciencia uno solo de
La duracin temporal de este proceso en tres pasos depende de factores los trminos (objeto bueno-amor; u objeto malo-odio), quedando el otro tr-
tales como la personalidad del sttjeto, las circunstancias de la prdida, la acti- mino reprimido.
tud del entorno del doliente y el contexto sociocultural en el que ste se Veamos cmo se desarrollan durante el duelo patolgico las tres fases
desenvuelve . descritas en e l proceso normal:
Recalquemos una vez ms que e l duelo es un fe nmeno normal y nece- 1) La primera fase no presenta diferencias con respecto a la ya descrita
sario para preservar el equilibrio emocional; consiste por tanto en un traba- an teriormente.
jo, una labor intrapsquica que debe llevarse a cabo en todas y cada una de 2) Persiste la conducta derivada de la creencia de que el objeto sigue pre-
sus etapas. sente y de la expectativa de reunirse con l. El objeto perdido es internaliza-
En personas ancianas, sin embargo, el proceso del duelo puede verse per- do y el yo se identifica con l, reinstalndose en este momento la primitiva
turbado en la tercera etapa, que se prolonga en forma desproporcionada, relacin ambivalente. Las agresiones derivadas de la ambivalencia se dirigen
con una sensacin agobiante de tristeza sin fin. La dificultad principal en al exterior, hacia el entorno, as como hacia el objeto desaparecido. Los
estas personas reside en la conexin con nuevos objetos o sus equivalentes reproches al objeto se intensifican al mismo tiempo que se instala la sen-
que sustituyan al objeto perdido, porque para muchos viejos tales o~jetos no sacin de que el mundo est vaco; el paciente est aptico, retrado y muy
estn disponibles. triste, con descargas agresivas ocasionales, sin motivo aparente. Presenta
trastornos del sueo, pesadillas y sueos en los que aparece el difunto. Des-
b) El duelo patolgico cuida su alio y su aseo; no es raro que se intoxique con alcohol o con
medicamentos.
El duelo patolgico se caracteriza por la dificultad de aceptar la prdida y 3) Pasadas algunas semanas se hace evidente e l fracaso del trabajo del
por una reaccin desmedida ante esa imposibilidad. Cualquiera de las prdi- duelo. La falla de la reorganizacin de la personalidad se puede expresar ele
das a las que est expuesto el anciano puede provocarlo: la muerte del diversos modos. El individuo puede permanecer orientado hacia e l objeto
cnyuge, e l alejamiento de los hijos, cambio de domicilio, enfermedades, perdido y organizar su existencia como si ese objeto siguiera vivo o, por lo
prdidas econmicas, etctera. menos, como si pudiera ser recuperado. Puede suceder tambin que e l indi-
Los individuos que han sufrido prdidas significativas durante la infancia viduo contine viviendo en el pasado, sin lograr adaptarse a la situacin pre-
son susceptibles de responder a situaciones posteriores de prdida, con un sente o sin encontrar satisfacciones en ella. Cuando la prueba de la realidad
duelo patolgico y, por lo tanto, de presentar una enfermedad psiquitri ca no opera adecuadamente, la imagen del objeto se vuelve distorsionada y fan-
(Bowlby, 1961). tasiosa; con ello resulta ms difcil desprenderse de l. Cuando este fen-
Los seguidores de Freud sostienen que en el duelo patolgico la libido , e n meno se acompaa del impulso de reunirse con el objeto y de reproches por
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su desercin, es probable que se desencadene un cuadro depresivo. Otra No existe un conocimiento innato sobre la muerte intrapersonal; su sig-
posibilidad es que las fantasas y los impulsos dirigidos al objeto perdido se nificado se aprende como cualquier otro concepto intelectual, mediante la
escindan de la estructura principal de la oq:;anizacin psquica y empiecen a experiencia y la elaboracin de modelos que sustentan el concepto interper-
llevar una existencia independiente o incluso permanezcan completamente sonal. Los componentes importantes del concepto intrapersonal de muerte
inconscientes; pueden aparecer entonces muchos sntomas neurticos y parecen ser: la desaparicin del objeto, la prdida de la motilidad y otras
trastornos de la conducta. funciones y la idea de que la muerte es el resultado de la violencia (Payne,
Es muy frecuente que el paciente se reproche muchos hechos relacionados 1973) . Es evidente que este concepto se aprende siempre a travs de la expe-
con el difunto y se considere culpable de su muerte. Se torna ms aptico y riencia que otros han tenido, pero que no nos pueden comunicar, as como
temeroso . La vivencia del motivo que origin su estado aparece lejana e inclu- nosotros estamos imposibilitados, al morir, para comunicar nuestra propia
so se puede perder la conexin entre causa y efecto al sentir que el estado experiencia. La muerte, deca Freud en 1923, es un concepto abstracto ele
actual es inexplicable y sin solucin. El riesgo de suicidio es muy importante. contenido negativo r,ara el cual no nos es posible encontrar nada correlativo
El proceso del duelo patolgico suele estar acompaado de sntomas so- en lo inconsciente. Esta, desde luego, no puede ser considerada como una
mticos, gastrointestinales, cardiovasculares o sexuales; o puede constituirse definicin de la muerte, sino como una declaracin de ignorancia, que es la
en un verdadero sndrome depresivo. nica posible.
El duelo patolgico en contadas ocasiones desaparece por s mismo; en Muchos pensadores, no obstante, han encontrado que la muerte slo
general, su persistencia entorpece notablemente la capacidad adaptativa del poda cobrar sentido en su unin dialctica con 1a vida. As lo afirmaba
individuo; muchas veces lo imposibilita para hacer frenu a los hechos de la Novalis al decir: "La muerte es vida y la vida nicamente se comprende en la
vida y lo torna muy vulnerable a situaciones traumticas. Algunas personas se muerte." De la misma manera lo afirmaron los aztecas quienes, entre muchas
instalan en un estado de tristeza, retraimiento y temor, sobre todo cuando su divinidades dedicadas a Ja muerte y a los muertos, as como a la tierra
duelo patolgico no ha sido tratado. adonde stos iban, concibieron una Coatlicue, que parece ser el smbolo
mximo ele conjuncin ele vida y muerte (Rojas Bustillos. 1976) . En efecto,
Coatlicue, la diosa que vesta falda ele serpientes, madre ele los dioses, en su
e) La mana de duelo representacin ms difundida era una diosa maternal y llevaba un niilo en
brazos. Pero en otra representacin famosa lleva un collar de crneos, manos
ste es un caso especial en el que la primera fase no es seguida por la segun- y corazones humanos; sus garras simbolizan a Tlaltecuhtli, el monstruo de la
da; en su lugar se instala un estado maniaco. De esta forma se refuerza la tierra. En una tercera forma de esta diosa, su cabeza es una calavera.
negacin (por el triunfo maniaco, segn el trmino de M. Klein) y se presen- En el mundo occidental ha siclo la filosofa existencialista la que, a nuestro
ta excitacin, hiperactividad, aceleracin del curso del pensamiento, fuga de juicio, destac mejor esta conjuncin de vida y muerte; esta corriente postula
ideas y verborrea. Puede haber abusos de alcohol o de drogas. En los viejos, que la muerte es parte de la vida, ms que su terminacin, y slo mediante la
los estados de agitacin y de hiperactividad siempre conllevan el riesgo de integracin del concepto de la muerte en la propia persona llega a ser posi-
una descompensacin fsica severa. ble una existencia autntica y genuina. El precio que se paga por la negacin
de la muerte es una ansiedad y una emyenacin intensas.
En este sentido, y tal como fue planteado por Feifel (1965), el nacimiento
IV.3. LA MUERTE de un hombre constituye un acontecimiento sobre el que no tiene ninguna
influencia, pero la forma en la que abandona la vida implica una relacin
De acuerdo con Kastenbaum y Aisenberg (1972), citados por Ortiz Quesada definida con su filosofa ele la vida y de la muerte.''
(1989), existen tres formas de conceptualizar Ja muerte. El concepto imper- Dice Fromm (1970) que el ser humano, al tener conciencia de s mismo,
sonal de la muerte se refiere al distanciamiento emocional con que recibi- se da cuenta de su importancia y ele las limitacione s de su existencia; prev
mos la noticia de la muerte de seres lej2-nos en el tiempo y en el espacio; por su propio fin: la muerte. Agrega unas lneas ms adelante que el ser humano
ejemplo, conocer acerca de la plaga que se inici en Crimea en 1346 y que es el nico animal para quien su propia existencia constituye un problema
mat a una tercera parte de la poblacin europea no nos afecta hoy da de la que tiene que resolver y del cual no puede escapar. Para Fromm el naci-
misma manera que lo hizo en la Edad Media. La segunda visin de la muerte miento, en un sentido convencional, no es ms que el comienzo del na-
es la interpersonal.y tiene que ver con la muerte de un ser cercano que cono- cimiento en sentido amplio. Toda la vida del individuo no es otra cosa que el
cemos o queremos. La tercera forma de percibir la muerte, llamada intraper- proceso de darse nacimiento a s mismo: esto se observa en el desarrollo de
sonal, es la confrontacin individual que se tiene con la muerte de uno: la * Este hecho qued magistralmente plasmado en la obra de Len Tolstoi "La muerte de lvn
propia. llich" , tal como lo consigna Ortiz Quesada en "El acto de morir" (1989) .
% ASPECTOS GENERALES EL DUELO YLA MUERTE 97

las funciones durante la infancia y a lo largo de la existencia, cuando se Muchos individuos que tienen una personalidad masoquista parecen con-
aprende a amar, a utilizar la razn, a adquirir el sentido de identidad, a siderar la muerte como una bendicin. Suelen enorgullecerse de la admi-
vencer la seduccin d e los sentidos en beneficio de una vida ms ntegra y racin de otros hacia su capacidad para tolerar e l sufrimie nto.
completa. De hecho, este proceso nunca concluye o, como apunta este La muerte fsica, desde un punto de vista legal, ya no est evidenciada por
autor: "De un modo real, hemos nacido plenamente cuando morimos, el cese de los latidos cardiacos, de la respiracin y de los reflejos pupilares.
aunque es destino trgico de la mayor parte de los individuos morir antes de En la actualidad se considera muerto a un individuo cuando desaparecen las
haber nacido." ondas cerebrales e n su registro electroencefalogrfico, aun en presencia de
La muerte como todo acto humano acontece en un determinado contexto otras funciones. Es posible describir, como lo hacen Mishara y Riedel, otros
sociocultural que le otorga formas y contenidos especficos, los cuales a su dos tipos de muerte: la psicolgica y la social.
vez van cambiando a lo largo de la historia de la humanidad (Schwarcz, Experimentan una muerte psicolgica los sobrevivientes d e grandes
1988). catstrofes, como los bombardeos de Hiroshiina y Nagasaki , y de los cataclis-
En la sociedad occidental contempornea se observa una actitud ambigua mos, como las erupciones volcnicas y los terremotos. En e llos, la reper-
hacia la muerte. Esto se debe a tres tipos de factores. En primer lugar, la cusin d e la muerte de otros ha siclo tal que los ha impregnado y ha pasado a
muerte est profusamente presente en los medios masivos de comunicacin formar parte de su identidad.
que transmiten las noticias de guerras, accidentes, catstrofes y crmenes; 'el Puede decirse que en muchos ancianos se da una vivencia que guarda cier-
cine y la televisin presentan, adems, pelculas e historias en las que abun- ta semejanza con la de esos sobrevivientes: el sentimiento de sobrevivir a la
dan las muertes violentas. En segundo trmino, la muerte de los individuos muerte de los dems, acompaado en ocasiones de culpabilidad. Mishara y
ocurre en general en los hospitales, donde es ocultada, ya que la mitologa Riedel describen este hecho en forma pintoresca cuando afirman que "tener
moderna asigna al mdico el pape l de salvador de vidas y nunca el de acom- 70 aos es un poco como vivir en un campo d e batalla y ver morir a sus ami-
paante de los moribundos; y al hospital el de un lugar donde los enfermos gos, sabie ndo al mismo tiempo que pronto le tocar a uno".
se curan y no donde tambin pueden morir. El tercer factor reside en el Otra forma de muerte psicolgica se produce por una enajenacin total
desvanecimiento, ms o menos importante de acuerdo con la religin o de s mismo, comparable a la sensacin de estar viviendo en un sueo. Los
ideologa imperante, de los ritos utilizados durante las ceremonias fnebres. ancianos que viven aislados o institucionalizados pueden experimentarla.
La conjuncin de estos factores da por resultado que la muerte como ima- La mue rte social puede ser la fase final de la muerte psicolgica. Sobre-
gen o noticia est muy presente, pero mediatizada, alejada, annima; y al viene en diversas circunstancias com_o e l alejamiento o muerte d e seres que-
mismo tiempo, la confrontacin con la muerte como fenm e no natural y ridos, el cambio de residencia, etc. Estas seran las formas menos graves. La
como vivencia personal es evitada y, aun, negada porque es un tab social. anomia descrita anteriormente implica una muerte psicolgica y social ms
En el nivel individual, el concepto de muerte depende de la estructura u seve ra. La muerte social ms dramtica se produce cuando el ostracismo d el
orientacin de la personalidad. Para las personas narcisistas, la vejez y la entorno del anciano lo orilla al confinamiento en una institucin, compara-
muerte son situaciones que producen graves sentimientos d e impotencia. En ble a la excomunin y al destierro.
ellas, la advertencia de la muerte produce reacciones de humillacin y de ra-
bia. Cuando los mecanismos defensivos no logran mantener la negacin de la
muerte, suele aparecer una depresin severa con un alto riesgo de suicidio. IV.4. ACTITUDES ANTE LA MUERTE
Con frecuencia el suicidio es un inte nto desesperado para recuperar el poder
perdido: el narcisista decide el momento y las circunstancias de su muerte. Ningn se r humano escapa al temor a la muerte. Es sorprendente, en todo
En la personalidad obsesivo-compulsiva la muerte se asocia con culpa y caso, que un individuo desee vivir y e ncuentre doloroso morir y, no obstante,
prdida de control sobre la agresividad. La propia muerte es concebida acepte su muerte como una parte integral de su vida.
como un castigo y las preocupaciones giran en torno a los pecados o errores Existe un temor social hacia la muerte y todo lo relacionado con ella:
cometidos en el pasado. El obsesivo-compulsivo sie nte, adems, que puede cadveres, esqueletos, fretros, cementerios, e tc. Es d e notar que, al mismo
ser culpado de la muerte del objeto y sus rumiaciones se refieren entonces a tiempo, las pelculas de horror fascinan a muchas personas, probablemente
la forma con la que podra haber contribuido a la misma. porque, a la vez que las pon e n en contacto con la muerte, les permiten evi-
Para las personas con una personalidad histrica, la muerte consiste en tarla. En la vida real , en cambio, reaccionamos ante la muerte como si fuera
algo feo y desagradable, ya que les impedir disfrutar de la atencin y d e la contagiosa y, de esta manera, nos alejamos d e los viejos, porque estn cerca
admiracin de los dems. de ella. Lo que es ms grave an es que los propios ancianos puedan sentirse
Los sujetos infantiles y dependientes tienden a negar la muerte y con- marginados al estar convencidos, ellos tambin, que viejo y moribundo son
tinan su bsqueda ansiosa para relacionarse con objetos poderosos. sin nimos.
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Si bien no cabe duda de que esta analoga no slo es errnea, sino nefasta, El paciente ya referido, por ejemplo, deseaba que sus restos fueran incinera-
no es posible soslayar que, al env~jecer, el individuo se aproxima cada vez dos pero su familia insista en que era preferible la inhumacin, aduciendo
ms a su muerte; se lo recuerdan, adems, la desaparicin de coetneos, sus que a l no le importara porque ya estara muerto, en tanto que ellos sufri-
propias enfermedades y la disminucin de las diferentes funciones. Por ello, ran al saber que se estaba quemando.
no es de extraarse que los ancianos piensen con frecuencia en su muerte. Algo similar puede decirse del deseo muy frecuente en la senectud de
As lo demuestran los estudios y la observacin clnica. Jeffers y Verwoerdt hablar de la muerte y que no encuentra respuesta en el entorno familiar; no
(1969), por ejemplo, encontraron que casi la mitad de los viejos interroga- es excepcional que el anciano slo pueda hacerlo con un sacerdote o con un
dos al respecto reconocieron que piensan con frecuencia en la muerte; slo mdico, tal vez ms con el primero que con el segundo.
7% afirmaron hacerlo en forma constante. Estos pensamientos son ms fre- En lo que se refiere al papel de las ueencias religiosas en la aceptacin de la
cuentes en los ms vi~jos y en los que estn enfermos. Con respecto al signifi- muerte, en nuestra opinin, es diferente de acuerdo con el tipo de religin.
cado dado al hecho de morir, algunos, en general creyentes, lo presentan Algunos autores como Mishara y Riedel (1984) informan que la religin no
como el acceso a otra vida m~jor, en tanto que otros lo plantean como el tiene ningn efecto sobre los sentimientos provocados por la muerte, en
final definitivo de Ja vida. Otra posibilidad es darle el sentido de un reen- tanto que Feifel (1965) ha encontrado que los ancianos que practican la
cuentro con seres queridos ya fallecidos, o bien la separacin irreparable de religin manifiestan ms temor a la muerte. En nuestro medio, Rojas Bustillos
los que sobrevivirn. Algunos ancianos apuntan que la muerte significa ( 1976), en su trabajo con moribundos, observ que "los pacientes genuina-
enfrentarse con algo desconocido. mente religiosos, no importa la denominacin a que pertenezcan, evolucio-
En el mismo estudio se encontr que slo 10% de los ancianos reconoce nan'', por las fases descritas por Kubler-Ross, "para alcanzar una aceptacin
tener miedo a la muerte, lo que contradice Ja idea tan difundida de que final sin amargura ni angustia". A lo que aade este autor: "Las personas que
todos los viejos temen a la muerte. En realidad, este temor es ms frecuente son poco religiosas con frecuencia experimentan culpa y remordimien-
en los jvenes, quienes pueden sentir adems ira o rabia, que son mucho to[ ... ] ." Podemos tener la sospecha de que la religin en las dos primeras
ms raras en la senectud. Pero no est de ms decir, retomando una frase de observaciones es en general de tipo protestante, en tanto que en la casustica
Butler (1968), que si los ancianos no expresan abiertamente su miedo a la de Rojas Bustillos prevalecan los catlicos. En nuestra propia experiencia
muerte, no significa que no sea sta un problema para ellos. Hay acuerdo hemos notado que los ancianos creyentes catlicos encuentran en la religin
entre las observaciones, en cuanto a que los viejos, ms que la muerte, temen el apoyo necesario para la aceptacin de la cercana de la muerte. Esto es ms
una enfermedad prolongada, el encierro en una institucin, el sufrimiento, evidente en las rrn~jeres y es expresado con frases como: "Le pido a Dios dia-
la violencia y la muerte del cnyuge (Mishara y Riedel, 1984;Jeffers y Verwo- riamente que me perdone y estar all con l, eso es lo que deseo"; o bien: "Lo
erdt, 1969; Brink, 1979). que Nuestro Seor mande; pienso irme al cielo[ ... ]."
La mayora de los ancianos preferiran morir tranquilamente, sin sufri- Tambin suelen utilizarse los mecanismos de defensa que han servido
mientos, "quedarse dormido y no despertar", como deca uno de nuestros anteriormente, los cuales, como en otros casos, pueden tener una finalidad
pacientes de 80 aos. El lugar de preferencia debera ser la propia casa y la adaptativa o desadaptativa. Mencionaremos algunos que han sido descritos
cama. Muchas veces se terne la muerte solitaria; el mismo paciente deca: en la situacin especfica de la confrontacin con la muerte. Se ha insisti-
"No quisiera morir solo, me puede llegar tan rpido que ni tiempo tendra do en la frecuente utilizacin de la negacin; sta puede expresarse de diver-
para hablar por telfono." Para algunos ancianos sera importante, corno en sas maneras, como por ejemplo reconocer ante los dems que la muerte es
el caso referido, despedirse de los suyos, aunque en general prefieren una algo inevitable y pensar para s mismo que todava falta mucho tiempo para
muerte rpida. que llegue.
En la aceptacin del final cercano de la existencia parecen influir factores No es posible, sin embargo, recurrir a la negacin constantemente, puesto
como el nivel educativo (cuanto ms elevado, mayor aceptacin), la adap- que durante la tercera edad existen muchos recordatorios de lo inexorable
tacin adecuada a las crisis previas de la existencia y el entorno que rodea al de la muerte: enfermedades y defuncin de contemporneos, declinacin de
anciano. As, un entorno muy diferente y la soledad influyen negativamente, las propias funciones, etctera.
en tanto que tiene una influencia positiva la relacin estrecha, sin mucha Otras defensas no tienen como finalidad la exclusin de la conciencia de la
ambivalencia, con los hijos y los nietos, la cual, por otra parte, satisface en amenaza representada por la cercana de la muerte, sino el alejamiento de
gran medida la necesidad de trascendencia. la fuente de ansiedad. Aqu se incluyen la regresin y el retraimiento (o
El deseo de "poner orden en sus cosas" (testamento, asuntos financieros , retiro). En este ltimo, el anciano se asla y as se pone a salvo de los recorda-
sociales y personales, destino de los restos, etc.) indica habitualmente una torios sealados anteriormente. En el aislamiento se pueden manifestar preo-
actitud madura, de aceptacin de la muerte y, sin embargo, se enfrenta casi cupaciones hipocondriacas, las cuales, en muchas ocasiones, son al mismo
siempre con una respuesta evasiva o de oposicin por parte de los familiares. 1iempo solicitudes de atencin y apoyo.
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Existen tambin conductas contrafbicas, evidenciadas en comportamien- medad terminal y, sin embargo, su comportamiento indica lo contrario. Esto
tos y vestimentas que intentan disimular los signos de envejecimiento. significa que slo la ha aceptado al nivel inte lectual pero que an no est
A veces la negacin es reforzada por defensas maniacas; se trata de preparado para esa aceptacin a un nivel ms profundo. Esta situacin tiene
ancianos hiperactivos, joviales, que dedican la mayor parte de su tiempo a un carcter adaptativo ya que la negacin permite que el paciente terminal
entretenimientos, viajes, reuniones sociales, etc. Esta hiperactividad defensi- disponga de cierto tiempo para integrar en forma gradual la idea de su
va debe ser diferenciada del impulso creativo y adaptativo para continuar muerte cercana. Con el paso del tiempo recurre menos a este mecanismo y
actividades artsticas o profesionales. su conducta denota que est haciendo <~ustes en la evaluacin de su estado.
La negacin acta a veces en forma masiva y es el nico mecanismo de
defensa que el paciente moviliza. En este caso se acompaa ele una ansiedad
IV.5 . EL PROCESO bE MORIR* marcada, de sueiios angustiantes o de un estado ele retraimiento que dificul-
ta enormemente la comun icacin con l. Otras veces la negacin flucta y el
Cuando una persona est en proceso de morir, sus temores incluyen los paciente oscila entre percepciones realistas y fantasiosas de su estado; as es
diversos significados que la muerte ha adquirido para e lla en el curso de su como puede sobrevalorar e l tiempo de vida que le queda y los signos de
vida. Los elementos infantiles del temor a la muerte son reactivados por la mejora clnica. Cuando algunos sntomas, sobre todo el dolor, se exacer-
regresin provocada por la enfermedad y por los cuidados que requiere er\. ban, la negacin tiende a debilitarse o a desaparecer. En este momento es
esa situacin. De los conflictos infantiles destacan los temores vinculados con cuando muchos pacientes hacen preguntas sobre su enfermedad, lo que
la separacin y el abandono, as como aquellos concernientes al castigo que puede ser inte rpretado ele manera errnea como el deseo genuino de cono-
se puede recibir por la propia hostilidad. Cuando los temores infantiles no cer la verdad.
predominan, el moribundo se encuentra ms libre para aceptar la realidad El mecanismo de desplazam iento opera cuando la clera que experimenta
de su muerte, en lugar de luchar con temores arcaicos. el paciente con respecto a su enfermedad irreme diable es dirigida a las per-
Cuando un individuo ha enriquecido su vida con las cosas y las personas sonas que lo rodean: recrimina a los mdicos un diagnstico tardo o tra-
que ha amado y con lo que ha podido darles de s mismo; cuando ha sido tamientos ineficaces, o reclama la inatencin y despreocupacin de los fam i-
capaz de establecer un compromiso con otras personas, su trabajo o una liares y del personal.
causa, se siente sostenido por la seguridad de que algo signifi cativo conti- En pacientes que atraviesan un estado de delirio (o estado confusional) , es
nuar despus de su muerte. Si, por el contrario, ha fracasado en todo ello, dado observar la intervencin del mecanismo de proyeccin. En estos enfer-
el final de su propia existencia significa la destruccin de todo lo que encie- mos, Stedeford (1979) ha descrito ideas parano ides ele persecucin, acom-
rra importancia para l y lo invade la desesperanza. paiiadas de alucinaciones auditivas y conductas que expresan terror o agre-
La regresin implcita al proceso de morir es adecuada y adaptativa cuan- sividad defensiva.
do la enfermedad terminal ha avanzado a tal grado que la autonoma del Se supone con frecuencia que un paciente terminal, al enterarse de su e nfer-
paciente prcticamente ha desaparecido y acepta los cuidados y la atencin medad, dejar inmediatamente ele sentir la esperanza de aliviarse o recupe-
necesarios. No lo es si el paciente exige ms atencin que la que requiere, rarse. En realidad, esto no sucede as ya que los pacientes moribundos pueden
desaprovechando as lo que le resta de capacidad ele autonoma. Algunos expresar dos ideas incompatibles, sin encontrarlas incongruentes; por t:;jem-
enfermos que a lo largo de su vida han sobrevalorado su independencia, por plo, no es raro que durante los arreglos previos a su muerte hagan planes para
formacin reactiva a una marcada inclinacin a la dependencia, hacen actividades del ao siguiente. Stedeford ( 1979) seala que la esperanza
esfuerzos desesperados por mantenerse independientes, aun en condiciones no desaparece, sino que cambia de o~jetos a medida que la muerte se aproxi-
fsicas muy precarias. ma. Primeramente se refiere a la posibilidad de un error ele diagnstico.
Aparte de la regresin, el paciente moribundo utiliza otros mecanismos En seguida, despus de aceptar el lmite de tiempo, 1el paciente tiene la espe-
de defensa, como lo haba hecho anteriormente en situaciones de peligro. ranza de que podr hacer algunas cosas importantes antes de morir. Final-
Uno de ellos, Ja negacin, destaca de la constelacin defensiva a la que se mente, la esperanza se dirigir a lo que harn las personas que sobrevivirn,
recurre durante una enfermedad terminal. Este mecanismo tiene como por ejemplo el cnyuge o los hijos. Tambin se puede esperar una muerte
finalidad evitar la percepcin ele peligros externos. Un paciente moribundo apacible y, si el paciente es creyente, esperar una vida mejor despus de su
que utiliza la negacin parece haber aceptado la verdad acerca de la enfer- muerte.
El modelo ms conocido del proceso de morir es el diseiiado por Kubler-
* La tanatologa, trmino acu1iado alrededor de 191 2 por Roswe ll Park, estudia la muerte, e l Ross ( 1960), que consta de cinco estadios:
morir, la afliccin por la muerte de otro . el suicidio y las cond uctas amenazantes para la vida.
Aboga por una mejor mue ne y una mejor supervive ncia humana y no slo prepara a las pe r-
1) La negacin. Se caracteriza por los mecanismos de negacin y de ais-
sonas para la muerte (Weisman, l 98:l). lamiento, como si el paciente dijera: "No es cierto, no se trata de m", frase
102 ASPECTOS GENERALES EL DUELO Y LA MUERTE 103

con la cual se rechaza una realidad que por lo general aparece en forma de afirmacin probablemente sea cierta para los pacientes terminales que pade-
un diagnstico mdico. cen un estado de demencia avanzado y que atraviesan una enfermedad fsica
2) La ira. Para Kubler-Ross es un estadio egosta puesto que el moribundo intercurrente, la cual a su vez es capaz de desencade nar un delirio o estado
slo est preocupado por s mismo. Expresa sentimientos de ira que se mez- confusional. Es evidente que la trada sealada resulta de una deficiencia
clan con envidia y resentimiento, que corresponderan a la pregunta: "Por cognoscitiva severa y que existen muchos grados menores de esta situacin
qu a m?" Los allegados al paciente deben entender que la hostilidad no va dramtica. Por otra parte, el delirio como complicacin frecuente de las
dirigida a ellos, sino a la enfermedad y la muerte. enfermedades somticas en la senectud es susceptible de provocar estados de
3) El regateo. El regateo consiste en que la persona moribunda implora a perplejidad o de ansiedad, los cuales podran ser interpretados errnea-
Dios, al mdico u otras figuras de influencia que le prolonguen la vida o dis- mente como aceptacin de la muerte, en e l primer caso, o temor a la misma,
minuyan su dolor, haciendo promesas que por lo general no logra cumplir. en el segundo.
4) La depresin. La persona en proceso de morir parece decir: "S, se trata El estudio de Kastenbaum y Weisman (1969)* es de los pocos realizados
de m." En un primer tiempo se lamenta de las prdidas pasadas, las cosas con una poblacin geritrica y en l se encontr que los ancianos tienen dos
que no hizo, los errores que cometi; posteriormente entra en un estado de formas de enfrentarse con la muerte durante una enfermedad terminal: en
"duelo preparatorio", alistndose para la llegada de la muerte. El paciente ,se la primera, los pacientes se retraen y rechazan los contactos sociales; en la
tranquiliza y ya no quiere recibir visitas. El moribundo ha comprendido que segunda, siguen involucrados en sus relaciones y actividades hasta e l final.
la lucha es intil y se resigna con tristeza, sin aceptar an la muerte. Por otra parte, Kastenbaum (1967) encontr que casi todos los ancianos
5) La aceptacin. El paciente acepta la muerte inminente en una actitud moribundos haban conservado cierta capacidad para advertir e interpretar
tranquila, de entrega, que favorece su trnsito a la otra vicia. su situacin poco antes de morir. La mitad estuvo muy presente con el
Este modelo, ejemplar y pionero en .~u gnero, es referencia obligada para entorno y casi el 60% se refera explcitam ente a la muerte. Las actitudes de
tocio trabajo sobre el proceso de morir. Sin embargo, ha sido st~jeto a revi- aceptacin fueron ms frecuentes que la negacin o la pesadumbre. De los
siones y crticas. Su principal in conve niente es su estructura lin eal, en la que 60 pacientes terminales estudiados, slo dos estuvieron constantemente
se atraviesan etapas sucesivas, siempre las mismas y en e l mismo orden. De fuera del contacto con el entorno. Estos resultados contradicen la descrip-
tomarse al pie de la letra podra ser considerado como e l nico vlido y cons- cin del estado tpico de los moribundos ancianos con caractersticas de una
tituirse en una especie de manual para "morir bien". La realidad, desde deficienci~1 cognoscitiva importante.
luego, es mucho ms compleja. Schneidman (1973), un o de los crticos del Algunos otros autores, como Schwarcz (1988), han comunicado su expe-
trabajo de Kubler-Ross, no enco ntr la secuencia sealada por esta autora y riencia personal duran te su prctica geritrica. Para este autor, el viejo
describi una cantidad de afectos (incredulidad, esperanza, ansiedad, terror, -por serlo- se enfrenta con la muerte como un acontecimiento prximo e
aceptacin, rabia, envidia, desinters, tedio, deseo de morir, etc. ) que van y inevitable. La negacin de la muerte, alimentada por la doble vertiente de
vienen dentro de una situacin de perplejidad y dolor. Schneidman insisti una sociedad negadora, por un lado, y las fantasas inconscientes de inmor-
en el hecho de que estos estados son variables y efmeros, y que el moribun- tal idad con sus races infantiles, por el otro, se va haciendo insostenible hasta
do puede estar en determinado momento e n condiciones para hablar racio- dar lugar a la aceptacin de la propia muerte. En este camino que va de la
nalmente de su prxima muerte y, en otro momento, apartarse por comple- negacin a la aceptacin encontramos e ntre los viejos las conductas ms
to de la realidad y hacer proyectos para e l futuro. diversas, de las que Schwarcz da algunos ejemplos. Entre ellos se encuentran
En general, los estud ios sobre pacientes terminales, como los referidos algunos individuos que niegan hasta el final su prxima muerte; otros que
hasta el momento, han sido realizados en poblaciones de diferentes edades y luchan por sobrevivir hasta el ltimo momento; otros, por fin, que aceptan
no han contemplado, en forma especfica, al anciano moribundo. Esto se tranquilamente la cercana de la muerte.
debe a que las investigaciones con pacientes geritricos en proceso de morir Nos parecen importantes tambin algunas reflexiones del mismo autor.
son muy escasas. Nuestra observacin de la muerte de los ancianos est muy impregnada por la
Digamos, en primer lugar, segn lo expresado por Karasu y Waltzman proyeccin de nuestros propios deseos y temores. As, a veces pretendemos
( 1976), que en el caso de los viejos la muerte debe ser vista como un proceso del viejo que muera dignamente, es decir, que nos legue una muerte serena y
que empieza mucho antes de que se hagan evidentes los signos de una enfer- aceptada. Con esto, bloqueamos o interferimos la exteriorizacin de tocias las
medad terminal. En segundo lugar, las alteraciones cerebrales, como las co- e mociones que acompaan e l proceso de morir. En algunos viejos, por otro
rrespondientes a la demencia y al delirio, pueden modificar notoriamente lado, parece presentarse una inclinacin por familiarizarse con el universo de
los procesos intelectuales y afectivos en la fase final de la existencia. De esta los muertos: leen con inters las notas necrolgicas de los peridicos o men-
manera, se ha dicho que en la senectud el estado previo a la muerte se carac-
teriza por la trada "inmovilidad, incontinencia e incapacidad me nta l". Esra * Citado por Karasu y Waltzman ( 1976).
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cionan con insistencia que son los nicos sobrevivientes de su familia de ori- enfermo. Algunas familias no hablan con el paciente ms que de temas tri-
gen; en ellos, un comentario tpico podra ser: "Dios se olvid de m[ ... ] no s viales y evitan todo lo concerniente a su prxima muerte. A veces, la
por qu estoy vivo todava[ ... ]." Schwarcz ha observado adems que muchos ansiedad y la necesidad de nt;gacin de un miembro de la familia son tan
viejos parecen tranquilizarse una vez que han dispuesto el destino de sus intensas que trata de censurar todo lo que el mdico comunica al paciente.
restos, as como el de sus pertenencias. La resolucin de estas cuestiones prc- El mdico, en tal situacin, debe entender que esa persona est al borde de
ticas parece ser una conducta madura. Un ltimo sealamiento de este autor, una crisis.
que queremos consignar, se refiere a los sueos; dice al respecto que puede Como es bien sabido, en nuestra poca los moribundos, en general, viven
establecerse un dilogo imaginario con personas significativas ya fallecidas su ltima etapa dentro de un medio hospitalario. Glaser y Strauss (citados
(con frecuencia los padres), a travs de los sueos o de los recuerdos; este por Mishara y Riedel, 1984) identificaron cuatro tipos de contexto hospita-
dilogo forma parte de un proceso ms amplio y profundo de revisin de la lario, de acuerdo con las actitudes prevalecientes hacia la muerte.
vida. Como veremos ms adelante , la revisin de la vida cumple una funcin 1) La ibrnomncia: e l personal, la familia y el propio enfermo no consideran
especfica e importante en el eq uilibrio emocional - sobre todo en cuanto a en absoluto la inminencia ele la muerte. Este comportamiento ha disminuido
autoestima- durante la ltima etapa del ciclo vital. a partir ele la amplia difusin de los trabajos de Kubl~r-Ross y otros autores,
La familia en general tiene tendencia -como todo el entorno del mori- as como desde que se ha establecido la psiquiatra de e nlace e n 'Ja mayora
bundo- a ocultar la verdad, con la conviccin errnea de que esto ayudan ele los grandes hospitales.
al paciente; ste, por su parte, puede ser cmplice de la conducta ele evi- 2) La sospecha: dentro de un contexto de ignorancia, el paciente sospecha
tacin ele sus familiares. la gravedad de su estado y trata de descifrar las palabras y los gestos del per-
Ante la evidencia de la muerte prxima, tiene lugar un duelo anticipado, sonal y de la familia.
con ansiedad y dolor, cuya intensidad es mayor en el cnyuge del moribun- 3) La complicidad del silencio: a pesar de estar preocupados por la muerte
do. Es decir, la dolorosa tarea del duelo empieza en el momento mismo en inminente, todos se asocian en una estrategia ele evitacin para no hablar de
que se plantean mayores exigencias en la relacin con e l paciente. Si el ella.
cnyuge es una persona dependiente, la amenaza de la prdida suele ser vivi- 4) La lucidez: en este caso se afronta el problema con franqueza y de una
da con suma ansiedad, acompaada de un fuerte se ntimiento de invalidez. forma realista.
En este caso, la negacin puede ser un recurso defensivo importante pero Peterson (1980) se pregunta si el retraimiento descrito por Kubler-Ross y
que al mismo tiempo impide brindar el apoyo que requiere el paciente. Otra otros autores como fase final del proceso de morir no representa, en reali-
posibilidad es que la amenaza de abandono desencadene en el cnyuge dad, la culminacin de un proceso de negacin compartido entre e l perso-
dependiente una reaccin de hostilidad reprimida e incluso provoque una nal, la familia y el moribundo. Este estado de cosas, que corresponde bas-
respuesta ele competencia, por lo que desarrolla sntomas para obtener com- tante bien con la ignorancia descrita por Glaser y Strauss, despersonaliza al
prensin y afecto. paciente y se evidencia por la evitacin de nombrarlo, utilizndose en cam-
Adems de la ansiedad y el dolor provocado por la anticipacin de la bio el nmero de sn cama o el nomb;-e de su enfermedad, y por el traslado a
muerte ele una persona con la que se tiene una relacin estrecha, surgen casi un cuarto aislado, poco antes de morir. Podra e xistir por lo tanto, ms que
siempre sentimientos de culpa y autorreproches. Ambos son reacciones ante aceptacin y retraimiento, un proceso de despersonalizacin derivado de la
la hostilidad que forma parte de la ambivalencia reactivada por la enfer- negacin institucionalizada.
medad terminal. La culpa es mayor cuando en la relacin con el moribundo El personal de las instituciones u hospitales reacciona ante la prdida de un
h a prevalecido la hostilidad. paciente de acuerdo con la relacin que h aba establecido con l y en funcin
Los sentimientos de culpa pueden expresarse como formacin reactiva del valor social que le atribua. Para el caso de los ancianos es necesario recor-
por medio de preocupaciones exageradas, sobreproteccin y control severo dar que habitualmente se les atribuye menos valor social y que su muerte
dirigidos al paciente; cuando la culpa es intensa, paraliza al familiar. Otra puede ser racionalizada diciendo que ya haban vivido mucho tiempo.
posibilidad para expresarla es mediante la proyeccin: se encu en tran defec- Corno ser1ala Roth ( 1978), para el mdico existen dos problemas muy difi-
tos en los cuidados y el tratamiento del paciente o se culpa al mdico si la ciles. Uno es su propio miedo a la muerte con que debera enfrentarse antes
enfermedad empeora. Esta reaccin defensiva de la familia suele poner en de trabajar con pacientes terminales; el segundo consiste en que, como todos
aprietos al mdico, que oscila entre pasar por alto los reproches o entrar los humanos, el mdico est en la ignorancia total de la experiencia su~jetiva
en conflicto con el grupo fam iliar. de morir. Es quiz debido a estos problemas que se observa la conducta tan
De los otros mecanismos ~ue operan en los familiares del moribundo, generalizada de evitacin de los mdicos para con los pacientes desahucia-
cabe destacar la negacin. Esta puede manifestarse desde un optimismo dos, con excepcin probablemente de los que trabajan en servicios, como el
insincero y una alegra ficticia, hasta la evitacin concreta de estar con e l de oncologa, en donde viven esta situacin de manera cotidiana.
106 ASPECTOS GENERALES EL DUELO Y LA MUERTE 107

En e l mdico surgen siempre las dudas, aunque sean inconscientes, sobre diversas reacciones emocionales. El mdico es, por lo tanto, un elemento
qu decir al paciente y cmo ayudarle m ejor. Las posibles respuestas a estas clave para el apoyo a la familia en el manejo de los problemas y ex igencias ele
dudas sern tratadas en e l captulo VII. una enfe rmedad terminal. Las modalidades para proporcionar tal apoyo
Con la declinacin de la religin, la cultura occidental ha hecho surgir tambin sern revisadas en e l captulo VII.
una ex traria forma d e inmortalidad relacionada con e l desarrollo de la tec-
nologa mdica. Los pacientes, sus familiares y los propios clnicos atribuyen
al mdico un poder sobre las fuerzas de la en ferm edad, comparable al que IV.6. EL SUICIDIO
se atribua a Dios (Spikes, 1980) .
Acostumbrado por e llo a ser admirado por sus xitos, el m dico est sujeto En un captulo d edicado a la muerte no podan ser dejados de lado algunos
a experimentar fuertes sentimientos de frustracin y de impotencia ante un prrafos sobre el suicidio. El suicidio es probablemente ms frecu en te e n la
pacie nte que no puede curar y por el que cree, errneam e nte, que nada senectud de lo que registran las estadsticas. Las causas de la muerte de los
puede hacer. Muchos m dicos parecen d esinteresarse de los p ac ientes una viejos no siempre se investigan a fondo, ya que existe la tendencia a consi-
vez que llegan a la conclusin de que han e ntrado e n la fase terminal de su derarla en ellos como un fenmeno natural. De esta forma, pueden pasar
padecimiento. Cuando teme sus propias reacciones e mocionales, el mdico inadvertidas muchas conductas suicidas como las cadas y los accidentes; son
rehye una relacin estrecha con e l moribt1ndo porque anticipa el dolor qtie probables equivale ntes del suicidio la omisin de las indicaciones mdicas, e l
le provocar su muerte. Si no h a resuelto e l duelo d e sus padres u otras per- rechazo de medicamentos y alimentos, la inatencin e n situaciones que
sonas significativas, la agona del paciente puede reactivar sentimientos implican cierto peligro (atravesar la calle, por ejemplo), e tc. Jeffer y Verwo-
dolorosos reprimidos. Otras vece s, su ansiedad lo lleva a adoptar una con- erdt serialan, con mucha razn, que si desaparece el d eseo de vivir la muerte
ducta rgida, como la de tener una regla invariabl e sobre lo que debe decir o se produce ms rpidamente; descubren adems formas lentas y ocultas de
no a l paciente. A esta misma rigidez obedecen las actitudes de algunos mdi- suicidio caracterizadas por humor depresivo, prdida d e peso y disminucin
cos que se muestran permanentemente optimistas o abundan en detalles de la vitalidad.
sobre e l curso de la enfermedad, sin permitir que e l paciente se exprese. La En los pases desarrollados. el suicidio es ms frecuen te en la poblacin
finalidad de estas conductas y actitudes es con toda evidencia mantener la aosa, sobre todo e n los hombres. En los Estados Unidos, por ejemplo, re-
distancia suficiente y evitar as la angustia que provoca la cercana con el p rese nta de 20 a 25% del total de los suicidios consumados (Te mpler y Cap-
paciente. Pero si el mdico, como apunta Payne (1973), es capaz de tolerar pelletty, 1986). Para los hombres, los suicidios aumentan con la edad, en
su angustia sin recurrir a las conductas descritas y puede mantene rse en con- tanto disminuyen lige rame nte en las mujeres despus de los 50 ar1os; a partir
tacto e mocional con el paciente, no tardar e n descubrir que su relacin con de los 85 arios hay 10 veces ms suicidios en los hombres que en las mteres.
l le permite brindar un apoyo muy importante, lo cual es til en todos los De acuerdo con la Organizacin Mundial d e la Salud (OMS), Mxico tien e,
casos, pero resulta esencial para quien va a morir. An ms, la relacin se va comparativamente, tasas muy bajas de suicidios y muy altas de h om icidios, 1.6
reforzando con el tiempo, ya que el paciente experimenta la creciente y 19 por 100000 habitantes, respectivamente. En Japn, por ejemplo, se regis-
necesidad de ser consolado y protegido, como lo fue por sus padres; puede tran tasas de suicidio de 17 por 100 000 habitantes y d e 0.9 por 100 000 habi-
tomar incluso la figura del mdico como la de una madre protectora, capaz tantes para e l homicidio (Medina Mora, 1990). Saltijeral y Terroba (1987)
ele consolarlo y de mitigar sus sentimientos ele temor y soledad. Como encontraron, en la dcada de 1971 a 1980, que en Mxico la tendencia suici-
respuesta a estas expectativas, e l m dico, a veces, se siente agobiado y evita al da disminuye con la edad, ya que son ms afectadas las perso nas que se
paci e nte. En las e tapas finales, e l vnculo se fortalece a n ms porque suelen e ncuentran en las etapas ms productivas de la vida: las cifras ms sobre-
acentuarse en e l paciente los afectos derivados ele las relaciones tempranas. salientes se observan entre los 15 y los 24 ar1os (28.1 % de suicidios consuma-
Si la relacin con sus padres se ha caracterizado por la ambivalencia, el dos y 4.5% de inten tos ele suicidio) y e ntre los 25 y los ~)4 a os (21.0% de sui-
moribundo tiende a expresar sentimientos negativos hacia el mdico . Al- cidios consumados y 2.6% de intentos de suicidio). Estas cifras disminuyen a
gunos e nfermos provocan el enojo del mdico , lo que les permite expiar sen- 16.3% y 1.2%, respectivamente, en los sujetos de 35 a 49 arios. En los mayores
timientos ele culpa y al mismo tiempo desviar la atencin ele la gravedad ele de 50 aos se registran 15.6% de sui cidios consumados y 0.6% d e intentos de
su estado. Es evidente que la comprensin de este tipo ele mecanismos evi- suicidio. Sin embargo, como seala Medina Mora ( 1990), las estimaciones
tar que el mdico se sienta vctima de una agresin gratuita por parte de un ele la "cifra oscura'', es d ecir, de la fraccin no apuntada e n los registros ofi-
enfermo desagradecido. ciales, indican que probablemente la cifra verdadera de suicidios sea 1.6
Digamos, por ltimo, que casi siempre e l mdico tiene que interactuar ve ces superior a las cifras registradas. La estimacin de los intentos de sui-
con la familia de un paciente terminal: como se ha visto en pginas anterio- cidio es an mas difcil, ya que su posible deteccin se limita a los casos cuya
res, los famili a res del enfermo estn sometidos a fuertes tensiones y sufren severidad amerita la intervencin mdica, y aun en estos casos no siempre se
LOS ASPECTOS GENERALES EL DUELO YLA MUERTE 109

califica la lesin como intencionalmente infligida, debido a las presiones solas, sin amparo filial y con limitaciones fsicas . El soltero duplica al casado
familiares y sociales. De todos modos, de acuerdo con la autora citada, en e n suicidios consumados y, tal como se mencion anteriormente, el riesgo es
Mxico el perfil demogrfico de las personas con un riesgo elevado de sui- muy elevado durante el primer ar1o de viudez. La jubilacin no deseada y el
cidio incluye a los individuos varones mayores de 45 ar1os, separados, viudos y cambio de vivienda o asentamiento habitacional son factores que tambin
divorciados, solos y desamparados. Una proporcin impo rtante (83%) pre- pueden precipitar un acto suicida.
senta senti1nientos depresivos intensos. Al igual que e n otros pases, en Mxi-
co se d escribe que los intentos de suicidio son ms frecuentes en las mttjeres,
en tanto que los suicidios consumados lo son en los hombres. Podra ser que IV.7. LA EUTANASIA
la jubilacin y Ja declinacin fsica tuvieran un efecto ms negativo en la
autoestima de los hombres . . Por etimologa, "eutanasia" significa "bien morir". Algunos la consideran
De acuerdo con Valds Mier (1987), las posibilidades de que el anciano como una forma posible de ayudar a un moribundo, acortando su sufrimien- /

considere el suicidio como una opcin aumentan cuando existen factores to. La eutanasia ha sido muy debatida por sus evidentes implicaciones
adversos como vivir solo, no contar con afectos cercanos que brinden ampa- morales y legales. En la actualidad, su utilizacin se plantea sobre todo en los
ro, perder a los contemporneos, tener limitacion es fsicas, etctera. pacientes mantenidos con vida gracias a los aparatos que asisten las fun-
Subrayemos, junto con el citado autor, que 80% de los suicidas haban ciones vitales y que tienen funcionamiento cerebral muy comprometido.
hecho el anuncio previo de su decisin; y que, durante el tratamiento de Entran en esta categora muchos ancianos que podran ser mantenidos con
depresiones mayores, el suicidio coincide con frecuencia con la etapa en que vida, a pesar d e un grave deterioro fsico y mental.
e l estado del enfermo comienza a mejorar, porque es cuando puede plani- Weisman (1982) hace una anotacin interesante con respecto a ciertas
ficar la forma de interrump ir su vida y dispone de ms energa para hacerlo. similitudes entre la eutanasia y el trasplante de rganos. Segn este autor, los
Por otra parte, si bien existe una relacin clara entre el suicidio y la depre- candidatos tanto a la eutanasia como al trasplante de rganos son vctimas
sin, no todos los suicidios se correlacionan con una enfermedad mental. de enfermedades incurables y tienen que enfrentarse con la muerte en un
Durante la vejez existen situaciones que induce n una desesperanza extrema, fturo cercano . Adems, su incapacidad fisi ca es tal que la calidad de su vida
como las que corresponden a la muerte psicolgica y social, ya descrita.* En es casi insignificante. Asimismo, para llevar a cabo cualquiera de estos dos
estos casos, sin que pueda identificarse un padec imien to mental, la muerte procedimientos es necesario el consentimiento responsable de las personas
fsica aparece como la nica opcin. implicadas, ya que ambos procedimientos participan del riesgo humano y
Todo intento de suicidio puede ser interpretado, sea como un genuino cientfico d e la mue rte inexorable.
deseo de quitarse la vida, sea corno un llamado desesperado ele auxilio; en la Pero, agrega Weisman, tambin existen diferencias: el transplante de
mayora de los casos resulta muy difcil, incluso para el suicida, diferenciar rganos busca aliviar e l sufrimiento y alargar la vida, a unque no restablecer
ambas intenciones. No obstante, un inten to de sui cidio siempre debe ser la completa autonoma del paciente. Con la eutanasia tambin se busca
tomado muy en serio, tenie ndo presente, adems, que los intentos previos aliviar el sufrimiento pero mediante el acortamiento del proceso ele morir,
aumentan el riesgo de lograr el objetivo de quitarse la vida. en circunstancias en las que mantener o alargar la vida es poco probable.
Esto es particularmente notorio e ntre los viejos e n quienes es menos fre- Existen por lo menos dos man eras de agrupar los tipos de eutanasia
cuente que el intento sea el equivalente de un grito d e auxili o; las posibili- (Mishara y Riedel, 1984). De acuerdo con la prim e ra, se llama eutanasia acti-
dades de rescatar a un individuo que intent suicidarse disminuyen durante va a la que consiste en llevar a cabo un acto que provoca la muerte (inyec tar
la vejez, en la que e l prime r intento tambin pue d e ser e l ltimo . Es menos aire o una sustancia letal por va intrave nosa; desconectar los aparatos que
frecuente que el viejo se suicide despus de un solo suceso afectivo desafor- mantienen las funciones vitales). Este tipo de intervencin suele ser censura-
tunado; ms bien es el resultado de la acumulacin de sucesos y circunstan- do . La eutanasia pasiva es mejor aceptada y se realiza por abstencin de las
cias que se han producido durante un tiempo prolongado. El suicidio del tcnicas y actos que podran mantener la vida.
anciano aparece, por lo tanto, corno ms racional y menos emocional que el La segunda forma de clasificar la eutanasia es la siguiente:
observado en la poblacin joven. 1) Eutanasia directa y voluntaria: el paciente d ecide quitarse la vida y realiza
Es tambin conocido que en los ancianos los medios utilizados para el acto para lograrlo. En este caso, se trata ele un suicidio.
matarse son ms expeditos: ahorcamiento, defenestracin, envenenamiento 2) Eutanasia indirecta y voluntaria: el paciente a utoriza a otro para que
con sustancias letales, armas de fuego, etctera. ponga fin a su vida, si no hay posibilidades de recuperacin, como tampoco
Las personas ancianas ms expuestas al riesgo de suicidio son las que viven d e tomar l mismo la decisin ele morir (por estar co matoso, por ejemplo).
"' De hecho, el suicid io anmico es uno de los tipos descritos por Durkheim ( 1974) e n s11 En algunos pases se intenta implantar una modalidad llamada "penltima
clebre estudio sobre el tema. voluntad", mediante un documento escrito que provee la autorizacin.
110 ASPECTOS GENERALES

3) Eutanasia directa e involuntaria: el procedimiento se lleva a cabo sin con-


tar con la autorizacin previa del paciente. Equivale a la forma activa, ya
descrita. Desconectar los aparatos que mantienen con vida a una persona,
como ya fue mencionado, corresponde a esta modalidad. V. ASPECTOS PSICOPATOLGICOS
4) Eutanasia indi'!Pcta e involuntaria: la evolucin del estado del enfermo se
deja librada a su curso, sin inte1venir; esta abstencin se hace sin la auto-
rizacin del paciente. V.l. LAS NEUROSIS
La pregunta que formulan Mishara y Riedel en torno a la eutanasia es en
qu medida una sociedad que dispone de los medios para retardar la muerte Los TRASTORNOS neurticos pueden ser considerados como el resultado de
puede proporcionar tambin otros medios para mejorar las condiciones de los intentos que realiza el individuo por lidiar con problemas psicolgicos y
los ltimos momentos de la vida de los ancianos, de tal manera que, al pro- situaciones de stress que generan ansiedad. Los sntomas neurticos pueden
longar su vida, no se prolonguen tambin sus sufrimientos. revelar directamente esa ansiedad o ser representativos de las defensas uti-
Esta disyuntiva entre prolongar la vida y acortar el sufrimiento parece ubi- lizadas contra ella, como los mecanismos de conversin, el desplazamiento,
carse en el centro de la polmica sobre la eutanasia. Somos de la opinin, al etc. Las diferentes formas que toman las neurosis estn determinadas por el
igual que Tissot (1975) , de que toda discusin sobre este tema remite al pro- tipo de defensas a las que el individuo recurre para controlar la ansiedad.
blema del encarnizamiento teraputico que consiste precisame nte en Con frecuencia son utilizados varios tipos de defensas y el cuadro resultante
prolongar conjuntamente la vida y el sufrimiento.''' Describe el autor citado es mixto. El paciente no reconoce la relacin entre sus problemas emo-
el desgarramiento del mdico entre el respeto por la persona, cuyo sufri- cio nales y su funcionamiento anormal, asociado con sntomas neurticos.
mie nto desea abreviar, y el efecto cultural del acto que mantiene la vida Con frecuencia falta un lmite claro entre las manifestaciones del conflicto
(encarnizamiento teraputico), as corno del acto que acorta la vida (eutana- que son neutralizadas en forma sana y las que son patolgicamente defensi-
sia). Advierte Tissot que, en el caso de que la sobrevida sea probable o segura vas. En el anciano, la acentuacin de ciertas defensas, como las obsesivas,
pero de una calidad cuestionable, el tratamiento puede convertirse en tortu- puede tener una finalidad claramente adaptativa.
ra; la abstencin teraputica es e n este caso un debe r y la abstencin del acto Aun cuando las neurosis son consideradas como formas menores de la
que alivia el sufrimiento, una falta grave. Como podr advertirse en las refle- e nfermedad mental , aparte de ser muy frecue ntes, constituyen una fuente
xiones de este autor, la eleccin de la conducta que se va a seguir, cuando se importante de sufrimiento y de desadaptacin al medio; no es raro que se aso-
plantea la alternativa encarnizamiento teraputico-eutanasia, tiene una rela- cien con conductas suicidas y con abusos de drogas o alcohol. La angustia es el
cin estrecha con la tica en la prctica de la medicina. denominador comn de las neurosis y es el sntoma principal de la neurosis
de ansiedad, en la que existe una angustia llamada flotante. En el caso de las
fobias, la ansiedad se circunscribe a una situacin particular que es la repre-
sentacin simblica del conflicto intrapsquico. En las fobias el paciente tiene
conductas de evitacin con respecto a la situacin que provoca angustia.
En la neurosis, a diferencia de otros trastornos psiquitricos, no se ha per-
dido la capacidad de distinguir los lmites entre s mismo y los dems; es
posible, aunque a menudo con dificultad, tolerar las frustraciones y utilizar
una adecuada prueba de realidad; por ltimo, el neurtico puede recurrir a
la reflexin antes de pasar a la accin.
De acuerdo con Oules ( 1970), existe neurosis cuando "el sistema de com-
portamiento adoptado por un sujeto es la manifestacin de un modo de
adaptacin defensivo destinado a enmascarar o a derivar la ansiedad, el que
es utilizado en forma inconsciente con el fin d e obtener beneficios secunda-
rios". En un sentido ms amplio, segn el mismo autor, "el yo tiene un com-
ponente neurtico cuando no puede encontrar en s mismo la identificacin
d e u? personaje que mantiene buenas relaciones consigo mismo y con los
demas .
El terreno de las neurosis es particularmente difcil e n psicopatologa y ha
*Un caso tristemente c lebre de encarn izamiento terapulico corresponde a los ltimos da'
suscitado numerosas discusiones, sobre todo en lo que se refiere a su no-
de la vida de Franc isco Franco.
111
112 ASPECTOS GENERALES ASPECTOS PSICOPATOLGICOS ll3

sologa. Los mecanismos psicolgicos subyacentes a los sntomas neurticos Otra diferencia es que el sntoma nunca est racionalizado tanto corno el
no son diferentes de los utilizados por el individuo en condiciones normales, carcter; aparece como carente de significado, mientras el carcter se ra-
de ah que los sntomas neurticos aparezcan como poco patolgicos. Esto cionaliza en medida suficiente para no aparecer carente de sentido y pato-
ha contribuido para que fuera prcticame nte imposible trazar con precisin lgico. Para los rasgos neurticos de carcter se da habitualmente una razn
los lmites entre la normalidad y la neurosis, labor en la que se han esforzado que sera rechazada de inmediato como absurda si se la expusiera para los
muchos clnicos, pero que ha mostrado ser intil y hasta contraproducente, sntomas: "l es as". Eso implica que el individuo naci as, que se "es" su
puesto que en general impide la comprensin fenomenolgica del individuo carcter.
con sufrimiento, no slo en las neurosis, sino en toda la psicopatologa. En Por otra parte, mientras el sntoma corresponde esencialmente a una sola
otras palabras, si el clnico traza una lnea divisoria entre la normalidad y la experiencia o esfuerzo, el carcter representa el modo especfico de ser de
patologa, por razones obvias tiene que ubicarse en el campo correspon- un individuo, una expresin de la totalidad de su pasado. Por este moti-
diente a la primera y estudiar desde all a sus enfermos, en muchos casos con vo, un sntoma puede desarrollarse en forma repentina, mientras que cada
precauciones extremas para no pisar dicha lnea. El resultado ser un distan- rasgo individual de carcter requiere ai.os para su formacin. En el anlisis,
ciamiento nocivo para la ayuda que necesita el paciente. Con lo anterior no a i.ade Reich, la totalidad de los rasgos neurticos de carcter se manifiesta
queremos decir que la enfermedad mental no existe , en una postura seme- como un mecanismo de defensa compacto, que se opone a los embates te-
jante a la de algunos "antipsiquiatras'', sino que la enfermedad mental debe raputicos; esta "coraza caracterolgica", corno la llam el mencionado
entenderse de otro modo. Esta forma de compre nderla e s an ms impor- autor, es tambin una proteccin contra los estmulos del mundo exterior y
tante en el caso de la neurosis y consiste en conocer los mecanismos que contra los impulsos libidinales internos.
ope ran en la persona necesitada de ayuda y apoyar los que pueden permitir Entre los dos extremos descritos por Reich existen muchas transiciones, y
una existencia en las que mejoren "sus relaciones consigo misma y con los e n nuestra poca ve mos neurticos que tienen por ejemplo una inclinacin
dems", tratando por otra parte d e modificar o eliminar aquellos otros que h acia la neurosis histrica, sin que se constituya la forma florida clsica. Son
interfieren con dichas relaciones. Para ello, el enfermu neurtico no puede in dividuos que tienen cierta calidez, pueden comprometerse emocional-
ser ajeno -alienado- a nosotros; por el contrario, y ms an en psicote- mente, a pesar de su necesidad de admiracin y atencin. En el carcter
rapia, debemos n e cesariamente poder identificarnos con l. Es cierto que h istrico hay mayor control, son sujetos ms fros y con poca capacidad para
tambin necesitarnos tomar la distancia reque rida para observar y e ntender la empata. De manera similar existen muchos tipos de obsesivo-compulsiv0.
los mecanismos psicolgicos del pacie nte y no confundirlos con los nuestros, Algunos son capaces de establecer relaciones estables y profundas a pesar de
pero un solo procedimiento, el distanciamiento objetivo sin su complemen- la impresin de frialdad y distancia que transmiten. En otros, con rasgos
to, la identificacin subjetiva -as corno la inversa-, impide una labor ade- de carcter marcadamente obsesivos, prevalecen Ja rigidez en su sistema de
cuada. valores, el perfeccionisrno y la tendencia al orden y, por ello, les resulta ms
De aceptarse lo anterior se podra afirmar, en un segundo paso, que la ca- problemtico relacionarse emocionalme nte.
racterstica principal de la neurosis reside en que los mecanismos utilizados En la poblacin ai.osa, la enfermedad neurtica es descrita como fre-
con el fin de contrarrestar la angustia y lograr un equilibrio resultan insufi- cuente; las cifras sealadas para su predominio en la poblacin mayor de 60
cientes, inadecuados o exagerados. En las formas clsicas de la neurosis o 65 aos oscilan entre 5 y 10%, y es ms frecuente en las mujeres (Shader y
poda observarse cmo el individuo recurra casi exclusivamente a un solo col. , 1987).
tipo de mecanismos. Tal fue el caso de la neurosis histrica conversiva y de Ja En los estudios realizados en la comunidad ha llamado la atencin de Jos
neurosis obsesivo-compulsiva, estudiadas por Freud y Janet. Sin embargo, investigadores el nmero importante de ancianos que padecan neurosis,
estas neurosis clsicas tienen una clara tendencia a desaparecer del campo especialmente neurosis depresivas, y que no reciban atencion psiquitrica.
clnico o, en todo caso, se observan con mucho menos frecuencia en nues- Las causas de estas neurosis no son bien conocidas; parece n favorecerlas las
tros das, sobre todo en las zonas ms urbanizadas y tecnolgicamente desa- e nfermedades fsicas, las condiciones sociales adversas, el aislamiento, la
rrolladas. Es aceptado, en general , que en nuestros das prevalece la neurosis viudez, los trastornos de la personalidad y una enfermedad mental previa.
de carcter sobre Ja neurosis sintomtica. Recordemos brevemente las dife- La enfermedad fsica parece estar asociada con ms frecuencia con las
re ncias que estableci Reich (1965) entre el sntoma neurtico y el rasgo ne urosis de los hombres ancianos, sobre todo si los sntomas neurticos son
neurtico de carcter. De acuerdo con este autor, el sntoma neurtico se ele aparicin reciente; en ellos se describe adems un aumento de la morta-
experime nta corno un cue rpo extrao y crea una sensacin de estar enfer- lidad. Los factores relacionados con la personalidad parecen tener mayor
mo . En cambio, el rasgo neurtico de carcter, corno la exagerada tenden cia re leva ncia en el sexo femenino.
al orden del carcter obsesivo o la timidez del histrico, estn incorporad as En ambos sexos se encontr que Jos sntomas neurticos estn relaciona-
orgnicamente a la personalidad. d o s con una disminucin de los contactos sociales, sentimientos de soledad,
114 ASPECTOS GENERALES ~ ASPECTOS PSICOPATOLGICOS 115

tendencia a la autocompasin y condiciones de vida que eran apreciadas por ~u Cjecimiento. Los trab~~jos de Christian Muller (1953, 1963) son pioneros en
los sttjetos como insatisfactorias. En forma paradjica, en algunos sujetos que cuanto a la influencia de la edad sobre la neurosis obsesivo-compulsiva; el en-
se quejan de soledad no puede demostrarse una reduccin de los contactos v<:jecimiento parece c:jercer un efecto benfico sobre este padecimiento
sociales. Hay que tener presente que la soledad puede ser ms sentida que en ms ele la mitad de los casos. Con frecuencia las obsesiones, aunque persis-
real y que representa un estado mental diferente al aislamiento; ste se ca- ten, pierden su intensidad y su efecto en la vida cotidiana, lo que Muller
racteriza por una reduccin importante de las relaciones sociales. El ais- atribuy a una disminucin de los impulsos, una desvinculacin con respecto
lamiento durante la senectud podra ser, en un buen nmero de casos, el a las obligaciones y la proximidad de la muerte.
resultado de una marginacin a lo largo de la vida o de un trastorno de la La neurosis de ansiedad y la neurosis fbica pueden continuar su evolu-
personalidad con dificultad para establecer relaciones de cercana y que cin durante la senectud, en algunos casos con agravaciones. En otros, la
desemboca, en la vejez, en un aislamiento no deseado. Sentirse solo, por otra evo lucin muestra altos y bajos, con la intercurrencia de episodios de tipo
parte, puede ser considerado como un sntoma de n eurosis, en tanto que el histrico o depresivo, sin que la sintornatologa inicial desaparezca; sin
aislamiento que empiez:i en la vejez parece ser ms una causa que una conse- embargo, e l env<:jecirniento parece atenuarla en cierta medida, sobre tocio
cuencia de un trastorno mental. La enfermedad fsica tambin puede propi- cuando existen fobias.
ciar el aislamiento por las limitaciones sociales que impone al sttjeto. Cuan- Ciornpi ( 1970) refiere que los sndromes neurticos caracterizados por
do e l aislamiento resulta de la combinacin de una enfermedad fsica y una una somatizacin ms clara de tipo hipocondriaco resisten tenazmente a l
prdida afectiva se presenta con frecuencia un episodio depresivo con un embate de los aos e incluso suelen agravarse durante la vejez. Este autor
alto riesgo de suicidio. opina que tales evoluciones desfavorables podran tener alguna relacin con
Para Bergmann ( 1971) las personas que sufren una neurosis ele inicio en la tendencia a la "somatizacin" de los trastornos mentales en la vejez, obser-
la vejez tienen una personalidad previa ansiosa y con rasgos histricos, o bien vada en otras enfermedades, corno la depresin.
han sido rgidos e inseguros; han tenido, adems, problemas conyugales, El mismo autor refiere que la neurosis histrica puede ser ubicada a
se han casado tardamente o han permanecido solteros. medio camino entre las evolucion es favorables y desfavorables. Los fen-
De acuerdo con una investigacin de Nunn y col. (1974), la neurosis menos de conversin tienen una tendencia marcada a desaparecer o a dis-
tiende a aparecer con ms frecuencia en ancianos cuya inteligencia est por minuir. No obstante, los rasgos histricos de carcter casi no se modifican
debajo del nivel promedio, medida con una forma abreviada del WAIS No bajo la influencia del envejecimiento; con frecuencia los fenmenos conver-
pudieron descartar la posibilidad de que estos resultados estuvieran influen- sivos son sustituidos en la senectud por trastornos depresivos, hipocondria-
ciados por condiciones culturales y educativas desfavorables. Aun as, estos cos, ansiosos o psicosomticos. Estos cambios contribuyen seguramente a
autores suponen que los ancianos con un nivel educativo o una inteligencia que en la mitad de los casos de histeria el equilibrio psicolgico permanezca
menor que el promedio cuentan con menos recursos psicolgicos para adap- seriamente afectado.
tarse a las circunstancias de la senectud y, por lo . tanto, son ms propensos a Ernst (1965) observ que en muchos casos las neurosis de larga data evolu-
sufrir neurosis. Es ele notar que, en la casustica de N unn y col., los diagnsti- cionan hacia un estado mental caracterizado por una atenuacin de los sn-
cos fueron en su casi totalidad, y en partes iguales, de estados de ansiedad y tomas neurticos, una reduccin simultnea del nivel de funcionamiento
ele depresin neurtica. psquico, de los intereses y de las actividades, as como, en general, una dis-
En tocio estudio sobre las neurosis en la tercera edad es importante dife- minucin del impulso vital. Llam a estas condiciones "estado residual'', que
renciar los casos en los que el padecimiento se ha iniciado en pocas anterio- tambin observ e n la esquizofrenia y en los trastornos afectivos bipolares
res de los que empezaron tardamente. El inicio de la forma clsica que en mixtos (enfermedad maniaco-depresiva). El estado residual estara ms rela-
psicoanlisis recibe el nombre de psiconeurosis es muy anterior a la senec- cionado con un criterio evolutivo de la enfermedad mental (Ernst lo
tud. Los estudios transversales parecen indicar que las neurosis y los tras- atribuy a una serie de traumas psicolgicos graves) y, por lo tanto, de acuer-
tornos de la personalidad aumentan progresivamente desde edades tem- do con Ciompi, este concepto pierde utilidad en el estudio del efecto de la
pranas, alcanzando un mximo entre los 25 y 44 aos, y posteriormente vejez normal sobre la patologa mental.
disminuyen (Verwoerdt, 1976). Sin embargo, Bergmann (1971) encontr en Los cuadros neurticos de inicio tardo tienen una propensin notoria a
una poblacin aosa que, para la mitad de los casos, las manifestaciones manifestarse con sintomatologa depresiva, ansiosa e hipocondriaca. En la
neurticas haban empezado despus de la edad de 60 a'los. g ran mayora de los estudios el diagnstico que prevalece es el de neurosis
En las neurosis que se iniciaron previamente a la senectud se han descriLo d e presiva, depresin neurtica o depresin reactiva. Corno lo seala Sten-
algunas situaciones en las que la sintomatologa se agrava; ste sera el caso back ( 1980), los lmites entre la depresin y la neurosis son tan difusos en la
de algunas tendencias regresivas y de algunos rasgos obsesivos de carcter. vejez que casi todos los casos de neurosis pueden ser considerados como for-
Pero en la mayora de los casos, estas neurosis tienden a atenuarse con el e n- mas leves de depresin. Este autor opina que en la prctica puede ser til
116 ASPECTOS GENERALES ASPECTOS PSICOPATOLGICOS 117

tratar primero la depresin ya que, en la gran mayora de los casos de neuro- sis de larga evolucin y consiste habitualmente en una mezcla de depresin y
sis, sta se atena al normalizarse el estado afectivo. ansiedad. Los sntomas fbicos pueden aumentar irracionalmente sobre la
El trastorno distmico del DSM-lll-R (1988) corresponde bastante bien a la base de las limitaciones reales impuestas por una enfermedad fsica. De
descripcin general de las neurosis que se inician en la tercera edad, que, acuerdo con Bergmann, la caracterstica principal de los trastornos neurti-
como hemos visto, en su mayora son de tipo depresivo. Llama la atencin cos que se han iniciado en la senectud es que permanecen relativamente
que el manual de la Asociacin Psiquitrica Americana no haga una referen- silenciosos, manifestndose principalmente por las incapacidades sociales y
cia explcita a la aparicin frecuente de este trastorno durante la senectud. la reduccin progresiva ele la calidad de vicia. A continuacin describiremos
Roth (1976) hizo notar, por otra parte, que en gran medida los trastornos las formas ms frecuentes de neurosis ele inicio tardo.
mentales de los ancianos son los mismos que los de pocas anteriores pero en
condiciones diferentes. En el neurtico anciano operan los mismos mecanis-
mos aunque estn modificados por la influencia del envejecimien to biolgico a) Neurosis depresiva
y de los factores socioeconrnicos; estos ltimos se relacionan con el lugar que
ocupan los ancianos dentro de un contexto social particular y con los recursos La sinonimia de esta forma ya fue mencionada anteriormente, as como su
individuales para confrontar el stress y los cambios propios de la vejez. Corno descripcin en el DSM-lll-R. Es la neurosis ms frecuente en la senectud y en
seiiala acertadamente Oules ( 1970), el problema individual y personal d~l realidad, corno lo se1l.ala Venvoerdt ( 1976), se parece ms a una reaccin de
anciano siempre est acompaado de un problema creado por el entorno. prdida que a una depresin neurtica. Es ms frecuente en el sexo femeni-
Los esfuerzos de adaptacin pueden ser expresados a travs de la sornati- no. Se relaciona habitualmente con una situacin previa ele stress (con ms
zacin de los sntomas: fatiga, debilidad , dolores, sobre todo de tipo visceral, frecuencia asociada al alejamiento de los hUos o la muerte del cnyuge), y su
constipacin, cefaleas. Si el sttjeto falla en sus esfuerzos adaptativos no es aparicin, as como su intensidad, p rrecen estar condicionadas por las pautas
raro que hagan su aparicin la ansiedad, la depresin y las ideas hipocon- previas de adaptacin del st~jeto. En este sentido, se ha encontrado que las
driacas; puede aislarse, con el consiguiente aumento de la suspicacia y la ten- personas propensas a la ansiedad y con personalidad histrica son ms sus-
dencia a las interpretaciones. Las prdidas, los ataques y las restricciones o la ceptibles a sufrir sntomas depresivos; estos sntomas en general estn ms
amenaza de los mismos, sealados en el captulo sobre aspectos psicolgicos relacionados con una personalidad dependiente de tipo oral y menos con
y psicodinrnicos, se refieren a enfermedades fsicas, invalidez, dependencia rasgos de tipo obsesivo. La presencia de un padecimiento orgnico, carclio-
econmica, muerte o enfermedad del cnyuge, al~jamiento de los hUos, vascular o gastrointestinal ha sido descrita como otro factor importante para
cambios de domicilio. La jubilacin significa una reduccin importante de la aparicin de una neurosis depresiva.
los ingresos, una prdida de prestigio, un cambio en el sentido de identidad, Kay y Bergmann ( 1980) seiialan que es posible que la asociacin ele la
una prdida de actividades rutinarias, y provoca un sentimiento de inutili- . edad con los ndices de depresin sea debida ms a la consecuencia ele los
dad. Stenback ( 1980) seala que la jubilacin rara vez precipita una depre- cambios sociales que a la vejez misma. Citan a Comstock y Helsing (1 976),
sin aguda, pero la adaptacin a las prdidas relacionadas con ella puede quienes opinan que la edad por s sola podra reducir la tendencia a la de-
requerir varios meses. presin. En cuanto al cuadro clnico, debe tenerse en mente que cualquier
Es necesario recordar que, a pesar de la frecuencia de las situaciones de sndrome depresivo del anciano puede permanecer encubierto por quejas y
stress asociadas con la vejez, muchos ancianos, si no la mayora, no reaccio- signos somticos o una autntica enfermedad orgnica. De no ser as, los
nan con una enfermedad neurtica. Aunque el stress y la ansiedad concomi- principales sntomas son: tristeza, pesimismo, falta ele nimo, prdida del
tante tienen una connotacin negativa, tambin es sabido que cierta dosis d e inters por el entorno, sentimientos de autodesprecio y de soledad, irritabili-
tensin ansiosa es indispensable para la accin y en general para la lucha dad, fatiga, anorexia, insomnio y quejas referentes a dificultades para el pen-
existencial. samiento, la concentracin y la memoria. En este sentido, el cuadro a veces
Las acciones adaptativas ms logradas parecen estar al alcance de las per- es confundido con un sndrome demencial en su fase inicial. Ha sido seala-
sonas en cuyos antecedentes se encuentra una relacin slida, de confianza, d o repetidas veces que en el anciano no es frecuente que aparezcan sen-
la cual ha podido, adems, ser internalizada corno confianza en s mismo; timientos ele culpa y en cambio suele presentarse una disminucin impor-
esto a su vez conduce a la autonoma y a un sentido ele identidad. tante de la autoestima.
Para Bergmann (197.5) los trastornos neurticos ele inicio tardo se asocian La ansiedad est prcticamente siempre presente y existe, de acuerdo con
con frecuencia a una enfermedad fsica, sobre todo carcliovascular; esto es Goda (1982), un sufrimiento corporal que en general ocupa el primer pla-
ms evidente en las mujeres. Estas pacientes presentan, adems, sentimien- no. No es raro observar, segn el mismo autor, actitudes de desconfianza (en
tos de soledad, dificultad para hacerse cargo de ellas mismas y carencia d e ocasiones, existen verdaderas ideas paranoides) o comportamientos regre-
actividades recreativas. El cuadro clnico es menos florido que en las neuro- sivos, con demandas, irritabilidad y actos autodestructivos.
118 ASPECTOS GENERALES ASPECTOS PSICOPATOLGICOS 119

Como seala Oules ( 1970), estas neurosis depresivas pue den ser conside- metas y aspiraciones. Este primer tipo de angustia ha sido llamado angustia
radas como "n e urosis actuales" en las que e l origen de los fenmenos "normal" o "existencial". Se dice que la angustia es anormal o patolgica
neurticos debe buscarse en el presente y no en los conflictos de la infancia. cuando es muy intensa y duradera, provocando por estas caractersticas
Sus sntomas no resultan de la expresin simblica de los conflictos, sino de parlisis en algunos casos o agitacin en otros, con una marcada tendencia a
las frustraciones presentes. Goda, por su parte, indica que la tendencia a la desorganizacin psquica y conductual.
expresar los sntomas a nivel somtico podra corresponder a un esfuerzo Tambin es muy conocido el hecho de que la ansiedad como fenmeno
por reinvestir el cuerpo ante la depreciacin del mismo, debida al env~je patolgico est presente en todas las neurosis y es, en el caso de la neurosis
cimiento. Adems, una de las tareas fundamentales de esta etapa de la vida de angustia, su manifestacin clnica primordial. La ansiedad puede manifes-
consiste en aceptar y asimilar una imagen modificada de s mismo. Esta crisis tarse adems en forma de accesos muy intensos, susceptibles de derivar en
de identidad de la vejez puede propiciar ideas depresivas, puesto que se autnticos accesos de pnico (crisis de angustia del DSM-lll).
acompaa de una conciencia mayor de la incapacidad de alcanzar el ideal En e l anciano existe una tendencia marcada a la somatizacin de la angus-
personal que el individuo se haba propuesto. La fragilidad corporal sentida tia, acompaada con frecuencia d e sntomas depresivos, a tal grado que no es
por el sujeto envejecido, acrecentada por la falta de consideracin social y raro que stos permanezcan enc ubiertos por mltiples quejas fsicas. Esto no
cultural con respecto a su cuerpo, provoca una herida narcisista que re fuerza significa, desde luego, que los sntomas somticos referidos por el paciente
el sentimiento de insuficiencia con respecto a la imagen retrospectiva e ide~ no tengan un sustrato real; por e l contrario , es dado observar que las mani-
lizada de s mismo. Este desprecio sul~jetivo puede provocar vergenza, sen- fe staciones clnicas a travs de los sntomas son acentuadas por la ansiedad
timiento depresivo frecuente en el anciano neurtico. De hecho, un conflic to que el estado de enfermedad (prdida de la salud) provoca en e l paciente.
mayor de esta edad podra estar representado precisamente por la dificultad Otra posibl e expresin de la angustia en e l sujeto anciano consiste en que-
para elaborar el duelo del ideal del yo. j as malhumoradas, irritabilidad e incluso conductas francamente agresivas.
Por otra parte, la ausencia o carencia de objetos de amor refuerza la Estas ltimas son notorias en las reacciones catastrficas, que se describirn
angustia de separacin y favorece que la energa afectiva sea canalizada e n posteriormente. En los casos en que prevalece la proyeccin como mecanis-
conductas regresivas, e n la satisfacci n autoertica del cuerpo o a travs del mos de defensa, suelen desencadenarse ideas paranoides o estados paranoi-
sufrimiento hipocondriaco. des ms o menos estructurados.
Cath (1 965) ha descrito un a ansiedad por "vaciamiento"* en la que el an-
ciano percibe la amenaza de una aniquilacin total porque sie nte que su sel[
b) Reacciones de ansiedad interno se vaca gradualmente, en tanto que van desapareciendo los objetos
ex ternos y se pierde la capacidad operativa para remediar dicho estado. Se
Aunque en general son ace ptados como equivalentes los trm inos "angustia" trata sin lugar a dudas de una situacin psicolgica de extrema gravedad,
y "ansiedad", desde nuestro punto de vista la diferencia entre ambos estriba comparable a nuestro entender a la que corresponde al renunciamiento ya
en que la angustia se caracteriza por una sensacin psquica, subjetiva de referido con an terioridad. Podra ser comparada tambin a los casos extre-
malestar, la que prevalece sobre sus acompaantes fsicos, tales como la ten- mos de la desesperanza descrita por Erikson.
sin muscular, la hipermotilidad y diversas manifestaciones neurovegetativas. Las reacciones de ansiedad del anciano se caracterizan por sentimientos
En cambio, en la ansiedad sobresale la expresin corporal y neurovegetativa, anticipatorios de miedo y aprensin, frecue ntemente asociados con diversos
dando lugar, en los casos ms graves, a un cuadro que recibe el nombre de sntomas fsicos. La ansiedad puede ser "fl otante", generalizada y persistei:ite ,
"agitacin ansiosa". En el desarrollo de este apartado, sin embargo, utilizare- acompaada de manifestaciones neurovegetativas y de tensin muscular. Esta
mos indistintamente uno u otro trmino, ya que los mecanismos subyacentes puede desencadenar temblores, mialgias, fatiga y sobresaltos. Suelen existir
a ambos fenmenos son los mismos y slo vara su expresin . otras manifestaciones somticas corno sudoracin, palpitaciones, sequedad
Como ya fue sealado anteriormente, la angustia e n el sujeto aoso es de boca, vrtigos, parestesias, hiperpnea, nusea, diarrea, poliuria y sensa-
comparable a la que se observa en e l nio porque su fuente principal es el c in de opresin precordial o esofgica.
temor a sufrir prdidas y separaciones, y se refiere por lo tanto al mundo Los sentimi e ntos anticipatorios consisten en la expectativa ansiosa de un
externo, a diferencia de la angustia del adulto ms joven en el que represen- acontecimiento catastrfico, que a veces se refiere a la propia muerte (por
ta habitualmente la seal de alarma de un conflicto intrapsquico. infarto del miocardio, por t:iemplo), o al temor de perder el control o a
Es bien sabido que la angustia acompaa a l ser humano a lo largo de su perder el conocimiento. El paciente se queja con frecuencia de difiEBltades
existencia en mayor o menor grado y en relacin a diferentes situaciones e n la memoria y la concentracin, as como de insomnio y cansancio.
internas o externas, as como a la toma de conciencia de la muerte. Puede
ser afirmado que cierto grado de angustia es indispensable para el logro de * Del trmino ingls dep!etion.
120 ASPECTOS GENERALES ASPECTOS PSICOPATOLCICOS 121

En los ataques de pnico (crisis de angustia del DSM-111) existen accesos de sino tambin de una enfermedad fsica seria que pas inadvertida para el
ansiedad muy intensos, recurrentes, de inicio brusco y en general breves; el paciente.
paciente est muy atemorizado y aterrorizado por la posibilidad de morir o Por otra parte, ha sido subrayada en muchos casos la funcin adaptativa
por la amenaza de una catstrofe inminente, sin que haya estmulos que jus- que tienen los sntomas hipocondriacos: sucede esto cuando la ansiedad se
tifiquen su miedo. Ante un estado de pnico (crisis de angustia del DSM-III) desplaza -y por lo tanto se somatiza- a partir de situaciones externas ame-
debe recordarse que algunos trastornos orgnicos como el hipertiroidismo, nazantes (restricciones de la sociedad, prdida del status), lo que confiere al
el feocromocitoma y el sndrome de abstinencia de drogas o alcohol, entre paciente un papel ms aceptable que le provee simpata y ayuda. En otros
otros, pueden desencadenar manifestaciones muy parecidas. Tambin han casos, las que;jas hipocondriacas parecen representar la expiacin de senti-
sido descritos accesos de ansiedad aguda como consecuencia de enfer- mientos de culpa provenientes de una hostilidad inaceptable hacia el en-
medades fsicas severas, como el infarto de miocardio, o de intervenciones torno. Una tercera posibilidad adaptativa, evidente en algunos pacientes, es
quirrgicas, como el postoperatorio de la extraccin de cataratas. la satisfaccin autoertica o narcisista que proporcionan los cuidados corpo-
rales que se brinda e l stueto.
Debe ser diferenciado de los sntomas hipocondriacos un sndrome que
c) Sntomas fbicos en e l DSM-lll recibe el nombre de "trastorno por somatizacin" y que en los
Estados Unidos se denomina habitualmente "sndrome de Briquet". Se trata
Recordemos que en las fobias se experimenta una sensacin intensa de de un padecimiento de larga evolucin, fluctuante, ms frecuente en las
miedo en situaciones, actividades o en presencia de objetos que no implican rmtjeres, cuyo inicio se ubica casi siempre antes de los 25 aos de edad y que
un peligro real. La ansiedad es importante y suele asociarse con sntomas fsi- puede persistir durante el envejecimiento. Se caracteriza por mltiples que-
cos. El paciente tiene conductas de evitacin para no estar expuesto al jas fsicas, en ausencia de una enfermedad orgnica, a pesar de lo cual los
miedo y a la angustia, aunque reconoce que su mi edo es absurdo y fuera de pacientes tienen la conviccin de habe r estado enfermos casi toda su vida. Se
proporcin con respecto a los estmulos que lo provocan. quejan de cefaleas, lumbalgias, artralgias, nuseas, vmitos, dolores abdomi-
En el anciano se presentan a veces fobias a salir a la calle, entrar en las nales, lipotimias, as como de disfunciones intestinales, urinarias, menstrua-
tie ndas o lugares pblicos, sufrir cadas, e tc. Estas fobias pueden limitar en les y sexuales. No son raros los sntomas de tipo conversivo como ceguera,
forma importante las actividades del sttjeto y a menudo permanecen enmas- parl isis, afona y trastornos de la sensibil idad.
caradas por quejas re fere ntes a limitaciones fsicas. De esta manera sucede Es frecuente que en el sndrome de Briquet se presenten sntomas depre-
que el miedo a salir a la calle y a la consiguiente conducta de evitacin se sivos y ansiosos, acompaados de ideas e intentos de suicidio. Los abusos de
atribuye a una dificultad en la marcha. Lo que refiere entonces e l paciente alcohol y drogas son comunes. Las relaciones interpersonales son torm e n-
no es el temor a salir, sino las limitaciones derivadas de la merma de la tosas y en algunos casos se describe una personalidad histrinica. Los
agudeza visual o auditiva y de otros achaques o enfermedades, as como de pacientes habitualmente tienen una larga historia de consultas mdicas,
la falta de dinero, de ropa apropiada, etc. Como seala Oules ( 1970), cuan- diversos tratamientos e, incluso, de intervenciones quirrgicas.
do estas fobias se cor~jugan con sntomas obsesivos determinan una existen- Mencionemos todava la "neurosis nocturna", descrita por Cohen (1976),
cia muy limitada y extremadamente ritualizada. en la que el anciano se encierra de noche en su casa por temor a sufrir un
asalto en caso de salir a la calle, en tanto que prese nta un incremento noc-
turno de sntomas depresivos, ansiosos e hipocondriacos.
d) Sntornas hipocondriacos Por ltimo, se dio e l curioso nombre de "sndrome de Digenes" a un esta-
do caracterizado por negligencia y abandono de la propia persona. Estos
La atencin exagerada al cuerpo y a su funcionamiento, as como la deteccin ancianos tienen antecedentes de aislamiento, suspicacia y labilidad emo-
de trastornos en la esfera somtica, se asocian con frecuencia a la depresin. cional. Han llevado una existencia solitaria y sin apoyos del exterior, con
Esto es particularmente cierto durante el envejecimiento, aunque algunos muchas carencias, lo que puede propiciar la aparicin de enfermedades de
autores han sealado que las preocupaciones y molestias con respecto al cuer- carcter fsico.
po no dependen tanto de la edad del sttjeto como de las circunstancias que El diagnstico clnico de neurosis no aparece como tal en el Manual diag-
ste atraviesa; as, el sentimiento de recibir poca atencin del entorno y la nstico y estadstico de los trastornos mentales (DSM-111, 1984; DS?vHll- R, 1988) sino
carencia de una relacin de compromiso emocional favoreceran la aparicin que su~ diversas formas han sido distribuidas en varias rbricas, sealndose,
de los sntomas hipocondriacos. e n su caso, la sinonimia. De esta manera, la neurosis de ansiedad y la neuro-
Para Bergmann (1978) , la aparicin de quejas hipocondriacas durante la sis fbica aparecen entre parntesis en el captulo sobre los "trastornos por
vejez puede ser un indicador no slo de depresin y de riesgo de suicidio, a nsiedad", la n e urosis depresiva figura como sinnimo de la "distimia", y la
122 ASPECTOS GENERALES ASPECTOS PSICOPATOLGICOS 123

neurosis obsesivo-co mpulsiva corno sinnimo del "trastorno obsesivo-com- del "marco normal de la experiencia habitual" (no debe tratarse de prdida
pulsivo ". Otra categora que corresponde al concepto de neurosis es la que de parientes cercanos, enfermedades crnicas, ruinas econmicas o conflic-
recibe el 11ombre de "trastornos adaptativos '', equivalente al de "neurosis tos matrimoniales).
actuales" en psicoanlisis. En el mismo captulo figura por ltimo el "trastorno por ansiedad gene-
Tal como seilala Richardson y Bell ( 1989), en el DSM-111 se sustituy la pers- ralizada", cuya sintomatologa esencial es la ansiedad y la preocupacin no
pectiva terica por otra de tipo descriptivo. As, en lugar de considerar la realista o excesiva (expectacin aprensiva) sobre dos o ms circunstancias
ansiedad como un sntoma de las neurosis (por e jemplo, como resultado de vitales; por ejemplo, preocupacin por la posibl e desgracia ele alguno de los
nn conflicto intrapsquico), los "trastornos por ansiedad" son descritos como hijos (que no est en peligro) o preocupacin por asunlos econmicos (sin
una constelacin de sntomas y signos. ninguna razn).
El glosario del DSM-Ill-R refi e re que la ansiedad puede concretarse en un Dentro del captulo llamado en el DSM-111-R "trastornos del estado de
objeto, situacin o actividad que son evitadas (fobia) o ser inconcreta (an- nimo" aparece la "distimia", que se caracteriza por un estado de nimo
siedad libre o flotante). La ansiedad puede experimentarse durante periodos deprimido , comunicado por el sujeto u observado por los dems, qu e se pre-
breves ele inicio sbito y acompa1iamiento d e sntomas fsicos (crisis de senta la mayor parte del tiempo y que dura casi todo el da, a lo largo d e dos
angustia). Cuando la ansiedad se centra en los signos o sntomas fsicos y aos como mnimo. Aparecen, adems, por lo menos dos de los siguientes
causa preocupacin por el temor o la creencia de te ner una enfermedad, sntomas: poco apetito o voracidad; insomnio o hipersomnia; prdida de
recibe el nombre d e hipocondra. Por lo que puede apreciarse, en el A1anual energa o fatiga; disminucin de la autoestima; falta de concentracin o difi-
diagnstico .Y estadstico de los trastornos mentales se considera que la angustia, a cultad para tomar decisiones, y sentimientos de desesperanza.
diferencia de la ansiedad, se presenta bajo la forma de crisis. En realidad, En los "trastornos adaptativos" del J\1anual de la Asociacin Norteameri-
la palabra "angustia" result de la traduccin d el trmino ingls panic y, de cana de Psiquiatra, la sintomatologa consiste en una reaccin clesadaptativa
e sta forma, los panic attachs pasan a ser "crisis d e angustia" en espaol. Los ante un stress psicosocial identificable, que se presenta durante los tres meses
"trastornos por angustia" (con o sin agorafobia) d el DSM-lll se caracterizan por siguientes a la aparicin de ste. La naturaleza desadaptativa ele la reaccin
la presencia de crisis de angustia recurrentes que duran minutos o ms ra- est indicada por dos tipos de caractersticas: a) incapacitacin en la activi-
ramente horas. En la "fobia social" existe un miedo persistente a una o ms si- dad social, laboral o acadmica; b) los sntomas son excesivos respecto a la
tuaciones en las cuales e l individuo se ve expuesto a un posible escrutinio por reaccin normal o esperada frente al stress. La alteracin remite cuando cesa
parte de los dems, junto con la presencia del miedo a hacer algo o de actuar el stress; si ste persiste, se consigue un nuevo nivel de adaptacin . Los stress
en forma humillante o embarazosa. En cuanto a la "fobia simple", su sintoma- son variados e incluye n el divorcio, las dificultades laborales, los problemas
tologa esencial es el miedo persistente a un estmulo circunscrito (objeto o matrimoniales, las crisis econmicas, las enfermedades crnicas, el ambiente
situacin) distintos del miedo a una crisis ele angustia (como en el trastorno social desfavorable, los desastres naturales, las persecuciones raciale s, so-
por angustia) o a la humillacin o embarazo e n determinadas situaciones ciales o religiosas, e tc. Sobre la base del sntoma predominante, el DSM-lll-R
sociales (como en la fobia social). menciona ocho tipos de trastornos adaptativos, a saber, los que se acom-
En el "trastorno obsesivo-compulsivo" se presentan obsesiones* o compul- paan de: estado ele nimo ansioso, estado ele nimo deprimido, alteracin
siones''"" repetidas, suficientemente graves como para acusar un intenso ele la conducta, alteracin mixta de las e mocion es y de la conducta, sntomas
malestar, gran prdida de tiempo, o una interfe re ncia significativa con la emocionales mixtos, sntomas fsicos , retraimiento social, inhibicin laboral
rutina habitual del individuo, con su funcionamiento profesional, con sus (o acadmica).
actividades sociales habituales, o en sus relaciones con los dems. Estudios recientes como los de Shacler y col. ( 1987), y ele Richardson y Bell
En el "trastorno por stress pstraumtico" que aparece tambin en el cap- (1989), coinciden en que los trastornos por ansiedad y los trastornos adapta-
tulo de los "trastornos por ansiedad" del DSM-111, aparecen sntomas carac- tivos en el anciano h a n sido poco estudiados hasta ahora y que su pre do-
tersticos (miedo, terror, desesperanza con reexperimentacin del aconte- minio parece sufrir un ligero decremento con respecto a poblaciones ms
cimiento traumtico, evitacin ele los estmulos asociados con l), despus de jvenes, porque disminuye su incidencia. Insisten adems en que e stos tras-
un acontecimiento psicolgicamente desagradabl e , que se encuentra fuera tornos, si bien habitualmente se manifiestan en pocas anteriores d e la vida,
pueden persistir en e l curso de la senectud, sue le n tener variadas manifesta-
*Obsesiones son id eas, pe nsamientos, irn:igenes e impulsos recurre ntes, persistentes o absur- ciones somticas y con frecuencia estn relacionados con factores orgnicos.
dos, de naturaleza egoclistnica; es decir, no vividos como voluntario' sino como ideas rue Con respecto a l trastorno obsesivo-compulsivo, Richardson y Bel! ( 1989)
invaden la conciencia (DSM-111-R, l 988).
''''' Compulsiones son ideas repetitivas y aparenteme nte dotadas de propsito ruc son rea- sealan que su inicio tardo en la existencia es ms comn dentro del cuadro
lizadas en respuesta a una obsesi n o segn determinadas reglas, o de modo este reo tipado clnico de una d epresin mayor, de tal mane ra que si sta es tratada ade-
(DSM-111-R, 1988). cuadame nte, los sntomas obsesivo-compulsivos se disipan junto con los sn-
124 ASPECTOS GENERALES ASPECTOS PSICOPATOLGICOS 125

tomas depresivos. Agregan estos autores que tal trastorno no debe ser con- el hecho ele que algunos ancianos se depriman y otros no lo hagan. U no de
fundido con la acentuacin de los rasgos de personalidad de tipo obsesivo- ellos, aceptado en la actualidad, es el antecedente de una prdida significati-
compulsivo que a veces son utilizados como defensas cuando se presenta una va en la infancia, habitualmente la muerte de uno de los padres, o de ambos
deficiencia de la esfera cognoscitiva, tal como se ver en el apartado sobre la progenitores. Otro es la incapacidad previa para sobrellevar y manejar situa-
psicodinamia en la demencia. ciones semejantes en otras pocas de la vida, lo que, sin lugar a dudas, se
relaciona con un tercer factor: el de la personalidad previa. En efecto, las
personas que parecen ms vulnerables en lo que a depresin se refiere son
V.2. PSICODINAMIA. DE LOS TRASTORNOS AFECTIVOS aquellas con fuertes rasgos ele carcter narcisista, por un lado, y de estructura
de personalidad de tipo obsesivo, por e l otro. Esto, desde luego, no significa
Aqu nos referiremos principalmente al trastorno ms frecuente, es decir, a la que la personalidad premrbida del anciano deprimido se limite a los dos
depresin, siendo la exaltacin maniaca un disturbio mucho ms raro tipos mencionados, sino que sus condiciones psicolgicas lo hacen ms sensi-
durante la v<".jez, por no decir excepcional. Nuestro propsito, al exponer la ble a las prdidas propias de la vejez.
psicodinamia de tales trastornos, es tratar de cernir los mecanismos ntimos, Recordemos en primer lugar que el narcisismo puede ser definido como
podramos decir "patognicos", independientemente de su nosologa y de su el amor a la imagen de s mismo y que esta imagen se obtiene por medio del
expresin clnica. Estas dos ltimas, por una parte, no difieren en forma notd- espejo que el Otro constituye. De tal suerte que los individuos narcisistas son
ria de las que se observan en e l adulto ms joven, y por la otra, pueden ser extremadamente dependientes de los dems, en quienes depositan todas sus
consultadas en los textos de psicogeriatra. La psicodinamia de la depresin esperanzas de gratificacin y de satisfaccin de necesidades. Esto mismo
en la vejez -como la que tambin expondremos sobre los estados paranoides hace que sean tan susceptibles a las crticas o faltas de atencin del entorno,
y las demencias- debera permitir una mejor comprensin fenomenolgica situaciones que viven como verdaderas amenazas de perder la seguridad que
del paciente y, por consiguiente, una labor psicoteraputica ms eficaz. da Ja imagen favorable que el Otro nos devuelve. Este Otro, adems, no tiene
Prcticamente todos los autores que se refie ren a la vejez y a la depresin una existencia propia y separada del st~jeto, sino que forma una prolon-
que aparece en esta etapa de la vida estn de acuerdo en dos puntos. El gacin de s mismo. De manera tal que la prdida objeta! (por ejemplo, la
primero consiste en caracterizar la senectud como la "poca de las prdidas" muerte o el alejamiento de un ser querido) en el narcisista se vive como una
y el segundo est dado por la relacin, si no de causa-efecto, por lo menos autntica mutilacin y una amenaza seria para la integridad psicolgica. Por
cronolgica, entre las prdidas y el inicio de la depresin. En realidad, estas otra parte, para obtener un refl<".i satisfactorio el individuo necesita aci-
prdidas se inician con anterioridad en e l ciclo vital, es decir, durante la calarse o, dicho en otros trminos, ha investido en su vida valores, con la
edad madura, y tambin fueron estudiadas como factores etiolgicos o des- conviccin de que stos embellecen su imagen ; puede ser e l dinero, los
encadenan tes e n la melancola involutiva. Sin embargo, se acentan cada vez bienes materiales, la apariencia fsica, la gracia, la simpata y, en los casos
ms, a medida que avanza la edad. En primer lugar, en la senectud se pierde extremos, un sentimiento de grandiosidad y de omnipotencia. La vejez,
la juventud y la belleza fsica, dos valores ensalzados por nuestra cultura; se sobra decirlo, hace tambalear estos valores, y es e n este sentido que puede
pierden roles, como el de padres de quienes dependen los hijos, o el de traba- afirmarse que el envejecimiento es la prueba mayor a Ja que se ve sometido
jador despus del retiro profesional; se puede perder la salud y el status el narcisista. Ante la imagen desagradable que se ve reflejada en los dems
socioeconmico; se pierden muchas ilusiones o proyectos que se albergaban (e n el peor de los casos, no hay tal imagen y la angustia es tremenda), exis-
desde la juventud, desaparecen amigos y familiares, y una de las prdidas de ten dos posibilidades: una es la proyeccin, culpando al espejo de no cum-
mayor repercusin es la muerte del cnyuge; existe, adems, la anticipacin plir su cometido; la otra es revertir la hostilidad hacia s mismo, culpndose
ele la ms significativa, la prdida de la propia vida, es decir, la muerte que se de la imagen deformada. Creernos que en este punto empieza la depresin;
aproxima. la devaluacin de s mismo podra explicar por qu en la depresin de la
Sin embargo, la mayora de los autores tambin estn de acuerdo en que edad avanzada se encuentra con ms frecuencia una disminucin de la au-
los traumas representados por estas innumerables prdidas no son sufi- toestima que sentimientos de culpa, propios de los estados depresivos de
cientes para explicar la eclosin de un estado depresivo tardo. Muchos an- pocas anteriores.
cianos que han sufrido prdidas importantes se deprimen, pero muchos En cuanto a la personalidad obsesiva, ya fue mencionado anteriorme nte
ms, en circunstancias similares, no padecen depresin. Adems, aun en el que las defensas obsesivas tienen como finalidad el control de impulsos que
caso de una de las prdidas ms importantes, como lo es la muerte del uno siente amenazantes para s mismo o para los dems, como los derivados
cnyuge, slo en el 13% de los ancianos aparece una depresin o un duelo de los instintos agresivo y sexual. En los casos ms notorios, las dudas y ri-
patolgico. tuales obsesivos permiten ganar tiempo y retardar, en el mayor grado posi-
Parecen existir en tonces otros factores cuya intervencin podra expl icar ble, la inminencia de la expresin de emociones y afectos que guardan una
126 ASPECTOS GENERALES ASPECTOS PSICOPATOLGICOS 127

relacin, an lejana, con los instintos bsicos. Como se ver un poco ms de la reparacin, se recurre a otros dos mecanismos defensivos que pueden
adelante, las defensas obsesivas, junto con la reparacin y las defensas mania- ser, en determinadas circunstancias, muy patgenos y que tienen en comn
cas, juegan un papel de primera importancia para mantener el equilibrio en la necesidad de control. Se pretende controlar el objeto (controlarlo es ase-
la posicin depresiva descrita por Melanie Klein. gurarse su permanencia) por medio de las defensas maniacas, ya que me-
Creemos que en la estructura obsesiva del carcter se intenta controlar y diante ellas es posible negar e incluso invertir la dependencia hacia el obje-
sqjuzgar primordialmente la agresividad y, en forma secundaria, se ven to, y al estar acompaadas de un sentimiento de omnipotencia dan la ilusin
sometidos a control otros afectos, como el amoroso . En otras palabras, lo de un control irrestricto del objeto. Adems del control, las defensas mania-
que ms teme el obsesivo es su propia hostilidad y la respuesta agresiva que cas implican el triunfo , como negacin de la importancia afectiva del objeto
sta podra generar en los dems. Un hecho clnico conocido es la propen- y el desprecio, que es la negacin del valor que tiene para uno el objeto. El
sin de los individuos de carcter obsesivo a sufrir descompensaciones concepto de defensas maniacas permite entender la relacin psicodinmica
depresivas. En el anciano lo que probablemente sucede es que disminuye la entre la depresin y la mana, as como la asombrosa reaccin paradjica a la
energa psquica necesaria para el mantenimiento de las defensas obsesivas, muerte de un ser querido, conocida con el nombre de "mana de duelo".
lo que, aunado a las prdidas, o la amenaza de las mismas, hace que se sienta Tambin se pretende controlar el objeto mediante las defensas obsesivas
muy destructivo hacia los dems y hacia s mismo, y esto no excluye la posi- que atenan el componente agresivo que inicialmente acompaa a los inten-
bilidad de represalias externas, en cuyo caso podran manifestarse ideas tos de reparacin. Es decir, se repara obsesivamente, lo que lleva, como es
paranoides, adems de las depresivas. dado observar en la clnica, a disminuir, por lo repetitivo y ritualizado de la
De acuerdo con Melanie Klein, una "posicin" es una configuracin es- actividad, la carga afectiva de sta, pero al mismo tiempo tal actividad se con-
pecfica de relaciones objetales, ansiedades y defensas, persistente a lo largo vierte rpidamente en algo estril e improductivo, lo que anula el efecto
de la vida. La posicin esquizo-paranoide se presenta en los tres primeros reparatorio . Las defensas obsesivas implican tambin, a nuestro entender, un
meses de la vida y se caracteriza por relaciones con objetos parciales (buenos ordenamiento, compartimentalizacin y ritualizacin de los procesos ps-
y malos) , una ansiedad paranoide por temor a que el yo rudimentario de esa quicos propios, lo que conlleva simultneamente un riguroso control sobre
poca sea aniquilado y mecanismos de defensa para contrarrestar dicha los impulsos y una desvitalizacin de la vida interior.
ansiedad, tales como la escisin, la identificacin proyectiva y la identifi- En el anciano podra suceder que, habiendo disminuido la energa
cacin introyectiva. A partir del cuarto mes y a lo largo del primer a11o de psquica y existiendo una tendencia a la autodevaluacin, cualquier prdida
vida se manifiesta la posicin depresiva, en la que se empieza a establecer la o amenaza de prdida reavive el sentimiento de la propia maldad destructo-
relacin con un objeto total, la ansiedad es depresiva y las defensas son de ra hacia los objetos o sus equivalentes, lo que se revierte contra el sujeto y
tipo maniaco y obsesivo, acompaadas de un fenmeno, el nico efectivo provoca vivencias de autodesprecio, desamparo, desesperanza, impulso por
para evitar la ansiedad depresiva y que no es propiamente una defensa: el desaparecer y sentimientos de culpa. Al ser insuficiente o nula la capacidad
que esta autora ha llamado reparacin . Esta segunda posicin nos interesa de reparacin, las defensas maniacas son inalcanzables por el enorme gas-
aqu puesto que es, segn Melanie Klein, la que vuelve a surgir en el duelo y to de energa que implican, en tanto que los mecanismos obsesivos siguen
en la depresin. operando, sobre todo en quienes lo hicieron durante toda la vida, pero a la
En esta etapa del desarrollo, el objeto de amor, habitualmente la madre, larga se agotan o tienen una eficacia parcial. El sujeto cae entonces en
se ha integrado en un objeto total, formado por elementos buenos (amo- depresin y, ya adentrado en ella, le quedan tres posibilidades. La primera es
rosos) y malos (hostiles). A su vez, el yo del niilo se ha integrado de un modo la inundacin depresiva con su desesperanza inmensa y el impulso al aniqui-
semejante y se percata de la extrema dependencia que tiene hacia el objeto, la miento, que puede conducir al suicidio; la segunda es la regresin, a veces
sobre todo en su componente de bondad; el cual, por la coexistencia con su rnuy marcada y dramtica en la que, sobre demandas intensas y primitivas,
contraparte de hostilidad, despierta la ambivalencia del infante. Dicho de puede restablecerse la dependencia del o~jeto y la satisfaccin de necesi-
otro modo, amor y odio estn juntos tanto en el objeto como en el yo, y el dades elementales; la tercera consiste en la somatizacin, que suele encubrir
nio ya no recurre tanto, como lo haca en la posicin anterior, al mecanis- el talante depresivo y permite tambin, en la medida de su organizacin en
mo de la escisin, es decir, ya no separa lo bueno y lo malo para confrontar- una enfermedad, reactivar la dependencia para con el objeto.
los en forma alternada. Ahora tiene que enfrentarlos simultneamente y
teme que prevalezca lo malo, afuera y adentro de l, y que de esta forma el Modelo cognitivo de la depresin: Nos referiremos brevemente a los postulados
objeto del que tanto depende pueda ser destruido. Siente la necesidad de de Beck ( 1979) sobre las caractersticas cognitivas, afectivas y conductuales de
proteger al objeto, o mejor dicho de reparar los daos causados -o que los estados depresivos y que dan sustento al tratamiento diseado por este
podran ser causados- por sus fantasas destructivas. De este mecanismo d e :i 11tor con el nombre de "terapia cognitiva", que ser revisada en el captulo
reparacin depende la solucin adecuada de la ansiedad depresiva. Aparte V II. Bec k sostiene que las emociones se generan a partir del significado que se
128 ASPECTOS GENERALES ASPECTOS PSICOPATOLGICOS 129

atribuye a los sucesos y que los trastornos emocionales aparecen cuando este 5) Personalizacin: se supone automticamente que todos los sucesos se
significado es errneo o est distorsionado. La interpretacin de los sucesos refieren a uno mismo (ejemplo: "El terapeuta suspendi una consulta, por lo
est determinada por los "pensamientos automticos", ubicados entre cada tanto le desagrad algo que dije la vez pasada.")
suceso y la respuesta emocional que provoca. 6) Pensamientos regidos por la ley del "todo o nada": toda experiencia es
En el modelo cognitivo de la depresin se describen tres aspectos: la trada percibida en trminos opuestos o dicotomas: bueno-malo, aceptar-rechazar,
cognitiva, los esquemas y los errores cognitivos. amar-odiar, etctera.
a) Trada cognitiva: se refiere a la visin negativa de los deprimidos, con Esta lista de errores del pensamiento no es exhaustiva y los errores no son
respecto a su propia persona, sus experiencias presentes y su vida futura. El excluyentes entre s. Cuando se recurre en forma continua a algunos o a
paciente est convencido de que es un individuo inadecuado y lleno de todos ellos, aparece y persiste una visin negativa de la propia persona, de
defectos, a los cuales atribuye sus experiencias desagradables. Cree que no los dems y del mundo en general; a su vez, esta visin negativa conduce
lograr sus propsitos porque se interponen a ellos numerosos obstculos a un humor y a una conducta de tipo depresivo.
que no podr sortear y que todas sus interacciones concluyen en rotundos En opinin de Fry ( 1984), los ancianos que sufren un estado depresivo
fracasos. Tiene la conviccin de que no podr salir de su estado depresivo y informan con ms frecuencia que otros st~jetos aosos que no estn deprimi-
de que nunca volver a tener experiencias placenteras. En la perspectiva de dos, ni con pensamientos, creencias e interacciones de tipo negativo. En la
Beck, estas pautas negativas de pensamiento permitiran explicar todos los depresin de la senectud se observa a menudo que el paciente tiene la con-
sntomas de la depresin. viccin de que las otras personas lo rechazan y lo evitan; siente, adems, que
b) Esquemas: estn conformados por las actitudes y suposiciones que se fracasa en lo que emprende y que las experiencias desagradables prevalecen
establecen sobre la base de las experiencias previas, sobre todo las que ocu- sobre las placenteras.
rrieron durante la infancia temprana. Son pautas cognitivas estables a las que Dado que los seguidores de Beck recomiendan que el uso de la terapia cog-
el individuo recurre para interpretar los sucesos. Cuando los esquemas estn nitiva se limite a pacientes de la consulta externa, portadores de una depre-
dominados por aspectos negativos, la interpretacin de los sucesos tambin sin unipolar, "no psictica" (Steuer, 1982), el valor explicativo del modelo
se har en sentido negativo. Los esquemas pueden permanecer en un estado descrito tambin debera limitarse a las formas de depresin que no corres-
latente y ser activados por acontecimientos que implican cierto grado de ponden a la categora del actualmente llamado "trastorno afectivo mayor".
stress. Cuanto mayor sea la actividad de los esquemas negativos, menor Digamos, por ltimo, que en muchos aspectos el modelo cognitivo de
capacidad tendr el sujeto deprimido para descubrir los pensamientos err- Beck es aplicable, prcticamente sin modificarlo, a las distorsiones obser-
neos. De acuerdo con Beck, estos esquemas permiten entender por qu el vadas en la neurosis de carcter. Como ya fue sealado, las neurosis de la ter-
deprimido mantiene sus percepciones negativas, pese a las evidencias con- cera edad tienen como rasgo comn la presencia de sntoms depresivos.
trarias en la realidad circundante . Esto lleva a pensar que el modelo de Beck, as como el tratamiento que se
e) Errores cognitivos: son errores del pensamiento que se producen bajo la sustenta en l, podra ser til para la comprensin integral de los ancianos
influencia de los esquemas negativos y que conllevan un procesamiento err- neurticos y para un tratamiento ms efectivo de muchos de ellos.
neo de la informacin. Se describen seis formas de errores cognitivos:
1) Inferencia arbitraria: se llega a una conclusin, en ausencia ele eviden-
cias para hacerlo (ejemplo: "Mi amigo no pudo atender mi llamada por tel- V.3. PsrCODINAM!A DE LOS ESTADOS PARANOIDES
fono, por lo tanto me rechaz .")
2) Abstraccin selectiva: cobran importancia los detalles especficos de una Al referirnos a los estados paranoides englobamos en ellos una serie de
situacin y se hace caso omiso de sus aspectos relevantes ( ~jernplos: "El ao cuadros caracterizados por la presencia de ideas delirantes de diferentes
pasado, mi jefe me promovi en tres ocasiones; en este mes, algunos com- temas, ms o menos estructurados o sistematizados, con o sin actividad aluci-
paeros fueron promovidos y yo no lo fui; por consiguiente, soy un intil.") natoria y de evolucin prolongada. Aparte de las ideas delirantes, estos
3) Sobregeneralizacin: se sacan conclusiones a partir de una informacin cuadros comparten la caracterstica de haberse iniciado en Ja senectud.
parcial: la consecuencia de un hecho se hace extensiva a todas las situaciones Dentro de los trastornos psiquitricos funcionales (es decir, que no son
(ejemplo: "No me sent bien esta maqna, por lo tanto, nunca volver a sen- o rgnicos) de la senectud, los estados paranoides ocupan el segundo lugar
tirme bien.") de importancia, despus de la depresin. Parecen ser ms frecuentes en el
4) Magnificar y minimizar: se distorsiona la importancia o el significado de sexo femenino. Es habitual encontrar antecedentes de suspicacia, resen-
un suceso aislado (t:jemplo: "Mi compaero no estuvo de acuerdo conmigo timientos y vivencias de hostilidad con respecto al entorno. Tambin son fre-
sobre la forma ele hacer este trabajo; por lo tanto, creo que estar en c uentes antecedentes de cierta frialdad emocional, problemas en las rela-
desacuerdo conmigo en todo lo dems.") cio nes interpersonales y dificultades en la esfera sexual. Es de notar que
130 ASPECTOS GENERALES ASPECTOS PSICOPATOLGICOS 131

estos datos no son tan importantes en individuos que padecen una sordera, de esta forma se compensa la angustia derivada de estar solo y de ser viejo
porque se considera que sta constituye un factor significativo en el desa- y, por lo tanto, sin atractivo ertico para los dems.
rrollo de los estados paranoides en la vejez. Se ha afirmado (Sega!, 1989) que las ideas delirantes erotomaniacas satis-
El trastorno afecta de preferencia a individuos solteros o viudos, con pocos facen necesidades narcisistas, ya que "ser amado" es la forma ms evidente
contactos sociales y que generalmente han vivido solos desde aos antes de de sentirse aceptado y aprobado.
enfermarse. En otros casos, el estado paranoide parece guardar una relacin ms o
De acuerdo con Newhill (1989), los sntomas paranoides podran ser menos directa con un trastorno sensorial. Se considera que, adems del ais-
entendidos como un intento adaptativo con el que el paciente se protege de lamiento social, un factor importante para la aparicin de un delirio tardo
una cada depresiva ante el efecto de ciertas prdidas, como la declinacin es, como fue mencionado anteriormente, la disminucin de la agudeza audi-
fsica durante el envejecimiento. De esta forma, la depresin sera evitada tiva. Desde la poca de Kraepelin se conoce en individuos sordos un cuadro
colocando en el exterior las heridas narcisistas provocadas por tales prdi- delirante de persecucin, acompaado en general de alucinaciones auditivas
das.''' Es posible obse1var incluso que aumentan las ideas paranoides cuando de contenido desagradable. En el anciano, una disminucin importante de
disminuyen los sntomas depresivos y viceversa. La misma autora postula que la agudeza auditiva puede favorecer la suspicacia y la tendencia interpretati-
esta situacin es ms frecuente cuando el individuo amenazado por la depre- va en relacin al entorno, las cuales finalmente pueden desembocar en un
sin tena una personalidad previa de tipo obsesivo-compulsivo con rasgos estado paranoide.
narcisistas. En este caso, los rasgos obsesivos, que haban tenido anterior- En personas cuya percepcin visual es muy deficiente, con frecuencia
mente una finalidad adaptativa, exacerban las ideas delirantes. ancianos, se ha descrito un sndrome alucinatorio visual (sndrome de
Existen algunos temas delirantes que podramos definir como compen- Charles Bon net), caracterizado por alucinaciones vespertinas o nocturnas,
satorios de fenmenos relacionados con el proceso de envejecimiento y que ricas en movimiento y colorido. En general, son reconocidas como anor-
son los siguientes: males y no provocan una elaboracin delirante.
a) Compaero imaginario: aparece en ancianos que viven solos y aislados y . El delirio dermatozoico, tambin llamado delirio de Ekbom, mejor cono-
que tienen la conviccin de que los acompaa un amigo que es su confi- cido en la actualidad por los clennatlogos que por los psiquiatras, consiste
dente y protector. Al igual de lo que se observa e n nii10s aislados, el paciente en la conviccin delirante ele tener el cuerpo infestado de parsitos, la ma-
suele conversar con este compaero imaginario. yora de las veces piqjos, acompa11ado ele actividades obsesivas para desha-
b) Longevidad: el s1~jeto niega la propia edad y asegura tener una cantidad cerse de ellos. Existen adems ilusiones y alucinaciones visuales y tctiles. Es
exagerada de aos. aceptado que el prurito senil favorece la aparicin de este delirio.
e) Negacin de la muerte: consiste en negar la muerte ele un ser querido, Las ideas ele pe1juicio, dao y persecucin, que son las observadas con ms
ocurrida en el presente o en el pasado. frecuencia en la psicopatologa, independientemente de la edad, merecen
d) Erotomana: el sujeto tiene la conviccin de ser amado por una persona un lugar aparte. Para una aproximacin psicodinmica de tales ideas, puede
que lo asedia con sus requerimientos. ser de utilidad referimos nuevamente al esquema terico kleiniano. Como
Resulta bastante evidente en los cuatro temas mencionados el efec to com- ya mencionamos, Melanie Klein describe en los tres primeros meses de la
pensatorio del delirio y la presencia de algunos mecanismos ele defensa sub- vida la posicin esquizo-paranoide, caracterizada por relaciones con objetos
yacentes. En el caso del compaero imaginario y sobre la base de la negacin parciales o fragmentados (objetos buenos y malos), una ansiedad paranoide
y la fantasa, se logra contrarrestar la angustia re lacionada con la soledad. o persecutoria y los mecanismos defensivos contra esa ansiedad, que son la
El fenmeno del compaero imaginario tendra adems dos funciones escisin (de ah el trmino "esquizo"), la proyeccin y Ja introyeccin . Cuan-
principales: la de reforzar el narcisismo y la de contrarrestar el efecto depre- do estas dos ltimas se acompaan de identificacin con lo proyectado o
sivo. En cuanto a la primera, Amado y Costes (1989) sealan que dicha fun- introyectado, reciben el nombre de identificacin proyectiva e identificacin
cin puede ser entendida como una "aprobacin en espejo del self'. in troyectiva.
La negacin interviene tambin en los temas de longevidad y negacin d e Sin adentrarnos en la complejidad ele la teora psicoanaltica de Melanie
la muerte para combatir la cercana de la propia muerte y la prdida de un a Klein, slo tomaremos algunos ele sus aspectos que pueden ser de inters
persona significativa, respectivamente. para una mejor comprensin de los estados paranoides y cuyos temas cen-
En la erotomana interviene principalmente el mecanismo de la proyec- trales son el perjuicio, el dao y la persecucin. Digamos, en primer lugar,
cin, es decir, los propios impulsos amorosos son atribuidos a otra persona y que se trata de manifestaciones psicopatolgicas ms arcaicas y, por lo tanto,
* Ntese la similitud con el "repudio" (o forclusin), definido por Lacan en su relacin con ms regresivas que las que aparecen en la neurosis y en la depresin. Melanie
un "proceso primario" que comporta dos operaciones complcrnent:arias: la introduccin en el Klein postula que en la posicin esquizoparanoide la escisin produce la se-
sLtjeto y la expulsin fuera del sujeto (Laplanchc y Pon tal is, 1077). paraci n de lo bueno (derivado de la libido) y de lo malo (derivado del
132 ASPECTOS GENERALES ASPECTOS PSICOPATOLGICOS 133

instinto agresivo): una parte de la agresividad es proyectada en el objeto, que cuencia los perseguidores se van acercando cada vez ms al individuo:
se transforma entonces en objeto malo o persecutorio, y otra parte es conser- primeramente se encuentran en la ciudad en la que vive el paciente, ll egan
vada en el yo para defenderse de los ataques provenientes de dicho objeto. despus al barrio y, finalmente, entran en la casa de la vctima.* Se ha
Con los derivados de la libido suceden hechos similares, de tal modo que el descrito, por otra parte, como denominador comn en los estados para-
nio se relaciona sucesivamente cqn objetos malos, de los que tiene que noides de la senectud un "sndrome de intrusin", caracterizado por la
defenderse, y con oqjetos buenos, con los que la relacin es amorosa. injerencia que siente el paciente en su vida privada, en sus pertenencias y en
En condiciones normales se produce la integracin en los estadios siguien- el espacio donde vive. Creemos que tanto la persecucin centrpeta como la
tes porque las experiencias buenas predominan sobre las malas. Pero cuando intrusin guardan cierta relacin con la identificacin introyectiva, en la que
la ansiedad y los impulsos hostiles son muy intensos, la parte proyectada es el objeto es introyectado en el yo y ste se identifica con algunas de sus ca-
hecha pedazos y desintegrada en fragmentos, los cuales desintegran el objeto ractersticas, o con todas ellas.
en partes diminutas. La realidad se experimenta como persecutoria y se odia
toda experiencia de la realidad, externa o interna. La fragmentacin del yo
(por identificacin proyectiva) es un intento de desembarazarse de toda per- V.4. PsrCOD!NAMIA EN 1A DEMENCIA
cepcin; al mismo tiempo se odia al objeto responsable ele la percepcin.
Con la proyeccin se propone destruir el objeto odiado. Cuando la envidia* Puede decirse que el principal trastorno del paciente con lesiones orgnicas
es muy imensa, la percepcin del objeto buen<? tambin es dolorosa, ya que cerebrales es el debilitamiento, aun mayor que ~n el anciano normal, de las
este objeto provoca una envidia intolerable. Esta no permite mantener la funciones yoicas. Para entender este aspecto recordemos que desde el punto
separacin entre e l ol~jeto ideal y el objeto persecutorio y entonces se con- de vista psicoanaltico el yo es la instancia integradora de otras, como la refe-
funde lo bueno y lo malo, lo que lleva a la desesperacin. Otro efecto de esta rente a los impulsos y tendencias instintivas (ello) y la conformada por las nor-
envidia tan intensa es el impulso a clesu-uir el objeto bueno que la motiva; los mas y pautas ticas y morales que el s1tjeto ha in corporado en su desarrollo
objetos destruidos son fuente de incesante persecucin. (supery). Adems, el yo es el encargado de examinar la realidad y, con base
Con el apoyo de este marco terico podramos postular que se dan sucesos e n sta, posponer las urgencias en el ello. El yo slo en parte es consciente, ya
hasta cierto punto semejantes, sobre todo en los ancianos que tienen una que recurre, en situaciones de conflicto y de peligro, a mecanismos incons-
predisposicin por experiencias previas. Podra suceder que en ellos, desde cientes cuya funcin es contrarrestar la angustia (seal de alarma).
muy temprana edad, se hayan registrado, al nivel inconsciente principal- En la ll amada "psicologa del yo", posterior a Freud, el yo se conceptualiza
mente, las experienc ias desagradables en sus relaciones con objetos. En este como un aparato de regulacin y de adaptacin a la realidad, dotado de su
caso, las numerosas prdidas propias de la senectud, la hostilidad y el recha- propia energa.
zo del enfermo, las cuales muchas veces tienen un fundamento real, podran Con toda seguridad, en este concepto, bastante alejado de la ortodoxia
reavivar la ansiedad paranoide, acrecentar la hostilidad y que sta al ser freudiana, debe basarse la observacin de un debilitamiento del yo en el
proyectada en los dems se fragmentara (esto podra explicar la presencia de anciano con trastornos demenciales. Es indudable que la integracin, regu-
multitud de perseguidores); desapareceran, por otra parte, los oqjetos bue- lacin y adaptacin, derivadas de un funcionamiento yoico adecuado, fallan
nos, los que necesitan ser destruidos, y finalmente el mundo se transfor- e n estos pacientes. Por otra parte, la percepcin de la realidad suele ser
mara en un infierno de incesante persecucin. defectuosa, as como lo son los lmites entre lo interno y lo externo. Las ame-
Simeone (1988) es de la opinin de que, como resultado de la proyeccin nazas al yo son en ellos mucho ms intensas y desintegradoras; los mecanis-
ele una parte del instinto de vida (libido), podra producirse el fenmeno mos defensivos ante la angustia, o bien son insuficientes, o bien deben ser
del compaero imaginario; la otra parte permanecera en el st~jcto y le u tilizados en forma intensa y sostenida. Dentro de estos ltimos, a los que
servira para guardar distancia con respecto al objeto malo y evitar as la posi- ms recurre e l anciano con deficiencia intelectual son la negacin, la
bilidad de contaminarse con l. De manera similar, es decir, por la proyec- racionalizacin, el desplazamiento, la proyeccin y la confabulacin , compa-
cin de parte de la libido, se podra explicar la idealizacin del terapeuta rable en cierto modo a la fantasa y que se relaciona estrechamente con la
que se observa en algunos ancianos. Tal fue e l caso de un paciente de 73 negacin de la realidad. Los mecanismos defensivos que suelen reforzarse en
aos, analizado por Hanna Sega!, y que confes al final de su anlisis que, al el anciano con lesiones cerebrales son aquellos que limitan la angustia por
haber idealizado al analista, "se haba protegido de la muerte". un intento de dominio sobre s mismo y sobre el entorno, es decir, las defen-
Mencionaremos que en los estados paranoides del anciano se produce un sas de tipo obsesivo. En este sentido, la rigidez, la tendencia al orden y la
fenmeno que podramos denominar ele "persecucin centrpeta". Con frc- meticulosidad haban sido descritas por Kurt Goldstein en los pacientes con
* En la envidia temprana, de acuerdo con Melanie Klein, el nio siente el deseo <le ser -1 * En el cuento de Julio Cortzar "Casa tomada" (Biislimio, ed. Sudamericana, Buenos Aires,
mismo el objeLO bueno (u objeto ideal). J!lfi9, lti!" pgs.) este fenmeno est magistralmente descrito.
134 ASPECTOS GENERALES ASPEC'TOS PSlCOPATOLGICOS 135

dao orgnico cerebral como mecanismos de proteccin por los cuales el tr que la reaccin catastrfica era ms caracterstica en las lesiones del he-
individuo trata de evitar toda situacin en la que podra fracasar y que, por misferio izquierdo.
lo tanto, sera generadora de angustia. Este mismo autor describe otro Gainotti (1974) retom las descripciones de Goldstein para estudiar el
mecanismo protector, el retraimiento, que tiene la misma finalidad de evitar comportamiento de ancianos dementes en situaciones de prueba y ante
los estmulos, sobre todo aquellos que producen angustia, al retirarse o ale- el fracaso. Encontr que, con respecto a la prueba, las reacciones variaban
jarse del mundo circundante y de los dems. Para Goldstein, el paciente de acuerdo con las diferentes fases de la misma. Antes de iniciarla, se obser-
orgnico dispone de otro recurso protector muy e ficaz: la negacin del van entre otras conductas la declaracin de incapacidad ("No lo puedo, o no
defecto, en este caso mental, comparable a la negacin de defectos fisicos, se lo s hacer"), Ja solicitud de que se repitan las instrucciones para realizar la
observa en algunos pacientes que niegan, no reconocen o minimizan una prueba u otras tcticas para ganar tiempo.
hemipleja izquierda, consecuencia de una lesin hemisfrica derecha. En Durante la ejecucin puede haber una simplificacin o fragmentacin de
resumen, para Goldstein, los pacientes con lesiones cerebrales son ms la prueba; una ejecucin superficial y aproximada de la prueba, con el deseo
estereotipados, ms reservados y parecen haber perdido la iniciativa y la de satisfacer al examinador; conductas de socializacin (de seduccin o ten-
espontaneidad; esto se debe a que el dao cerebral determina una alteracin dentes a despertar la compasin) ; y comentarios o preguntas sobre la utili-
de la "actitud abstracta" ante el mundo, la cual anteriormente garantizaba la dad o beneficio qe la prueba le podra proporcionar. Adems, en esta fase
organizacin de un universo ordenado, pero separado de lo individual. se observan a veces automatismos estereotipados cuyo propsito parece ser
En estos pacientes existen adems dos caractersticas que se traducen en el de colmar el sile ncio y el vaco que le produce la dificultad en la rea-
cambios de varias funciones psicolgicas. La primera se refiere a una falla lizacin de la prueba.
en la capacidad de discriminacin que se refleja en la utilizacin de la infor- Cuando el anciano demente fracasa en la tarea encomendada recurre a
macin almacenada en relacin con la situacin actual. As es corno evocan mecanismos tales como la racionalizacin (atribuye el fracaso a limitaciones
recuerdos que no tienen que ver con lo que est sucediendo en un momen- motrices o perceptuales); la confabulacin, que implica una reorganizacin
to dado. La discriminacin de los estmulos tambin es deficiente, de tal imaginaria o fantasiosa ante una realidad hiriente e insoportable; y la uti-
suerte que estmulos ambientales insignificantes atraen la atencin y los sig- lizacin del pasado, al recurrir a recuerdos que compensan el fracaso actual.
nificativos parecen carecer de valor. De ah que el paciente d la impresin En otras ocasiones, el paciente puede reconoce r las dificultades de la prueba
de estar distrado y de no prestar atencin. y e l consiguiente fracaso o bien minimizar o negar ste.
La segunda falla determina reacciones emocionales absurdas con fluctua- Las manifestaciones propias de la reaccin catastrfica del anciano demen-
ciones entre la indiferencia y la excitacin. Para Go ldstein esta caracterstica te fueron agrupadas por Gainotti en tres categoras:
se debe a que el enfermo con dao orgnico cerebral es incapaz ele captar a) reacciones de huida expresadas por la negativa a continuar la prueba o
las situaciones en su totalidad y, por lo tanto, las reacc iones emocionales se por la decisin de marcharse;
producen sobre la captacin parcial de las situaciones que vive. b) reacciones de agresividad, con protestas ms o menos enrgicas sobre el
Otros mecanismos tendentes a evitar la angustia del fracaso son la fatiga y derecho que tiene el examinador a realizar la prueba;
la perseveracin. La primera deriva de los sentimientos de incapacidad e r:) intentos para dominar la ansiedad o la agresividad, habitualmente con
incertidumbre y hace que se deteriore rpidamente la t:iecucin de una desplazamiento de la fuente ele ambas a una situacin menos peligrosa.
tarea que es realizable en otras condiciones. La perseveracin ocurre cuando Los pacientes que presentan reacciones catastrficas ms frecuentes y ms
el paciente es forzado a realizar una tarea que es incapaz de ejecutar y con- intensas son los que estn en el segundo nivel de desintegracin demencial.
siste en la repeticin de un resultado obtenido anteriormente, desconectado En el nivel anterior, sus reacciones ante la prueba y e l fracaso son semt::jantes
de la situacin actual. a las del anciano normal, y en el tercer nivel la angustia aparece sobre un
Cuando fallan todos los mecanismos compensatorios descritos, ,:1 paciente trasfondo de apata e indiferencia. Este e mpobrecimiento de la ansiedad
es invadido brutalmente por la ansiedad que le provoca el fracaso. Estas descar- catastrfica se debe, de acuerdo con Gainotti, a la prdida de la capacidad
gas de ansiedad fueron llamadas "reacciones catastrficas" por Kurt Goldstein de anticipacin.
y son originadas por el fracaso en actividades que anteriormente se realizaban Un hallazgo interesante de este mismo autor es la relacin entre los rasgos
con facilidad; a su vez, esta ansiedad provoca nuevos fracasos en tareas an previos de personalidad y la forma de reaccin ante la prueba y el fracaso.
posibles de realizar. Se establece entonces un nuevo tipo de adaptacin al De esta manera, los st!_jetos que haban sido con anterioridad hiperemotivos
entorno, caracteriza.d o por la evitacin o rechazo de estmulos generadores d e y a nsiosos presentaban durante el proceso de demenciacin una mayor ten-
angustia y por la rigidez, la tendencia al orden y la meticulosidad descritas. d e ncia a reacciones de ansiedad desorganizadora o a explosiones de llanto.
Como es sabido, Goldstein estudi estos fenmenos principalmente e n En cambio, aquellos descritos como irritables y nerviosos tenan una mayor
pacientes que haban sufrido dao cerebral por heridas de guerra y e ncon- propensin a protestar, amenazar o agredir al examinador.
136 ASPECTOS GENERALES

Sobre la base de los trab~jos de Gainotti, en los que fueron empleadas


situaciones de prueba complejas ( 15 palabras de Rey, cubos de Ja escala de
Wechsler, etc.) hemos utilizado con Canetti y Mrquez (1987) una prueba SEGUNDA PARTE
sencilla: el set-test (lsaacs y Kennie, 1973), que consiste en pedir al sujeto que
enumere cuatro categoras sucesivas (colores, animales, frutas y pases) . Lo LA PSICOTERAPIA
interesante de nuestros resultados fue que, tanto en esta prueba simple
como durante la exploracin neuropsiquitrica habitual, encontramos que
al fallar las conductas se desencadenaba en los pacientes una reaccin catas-
trfica. Es decir, confirmamos las descripciones de Gainotti, pero en situa-
ciones de prueba diferentes a las propuestas por este autor.
VI. LA PSICOTERAPIA CON EL PACIENTE ANCIANO

VI. l. ASPECTOS GENERALES

CoHEN (1981) ha dicho, a propsito de la psicoterapia geritrica, que difcil-


mente puede encontrarse un rea en la que haya ms desinformacin,
inconsistencia y estereotipos. Para este autor, la psicoterapia que se practica
con sujetos aosos no es menos complicada que la que se utiliza en otras
edades. Tampoco lo es ms. Toda tarea psicoteraputica es compleja por s
misma, cualquiera que sea la edad de los participantes; requiere una serie de
cualidades personales, muchas ele ellas susceptibles de ser desarrolladas, un
aprendizaje terico-prctico y una atencin constante sobre los fenmenos
psquicos del paciente, as como sobre los suyos propios. Tal vez en este lti-
mo punto reside uno de los escollos ms notorios con el que se topan la ma-
yora de los psicoterapeutas al inicio de su prctica clnica. Es probable que
dicho escollo sea an mayor en el caso de la psicoterapia geritrica.
La psicoterapia implica establecer una relacin y sta, como lo seala
Andrs (1988), significa "accin y efecto ele referir o referirse, conexin de
una cosa con otra, correspondencia entre dos personas o cosas que se con-
sideran al mismo tiempo". En las relaciones humanas es necesario que exista
un espacio discriminatorio que permita ver al otro como distinto del yo, es
decir, que establezca la diferencia entre el yo y el t. Toda vez que el espacio
se difumina, tal diferenciacin no se establece y resulta de ello una relacin
simbitica. Si, por el contrario, el yo y el t se alejan demasiado uno del otro,
tambin se borra, por ser demasiado grande, el espacio discriminatorio y
slo se percibe una parte del otro.
En el espacio discriminatorio, adems, circulan entre una y otra parte dos
fuerzas o vectores horizontales que son la transferencia y la contratransfe-
rencia; pero esas fuerzas tambin van en sentido vertical. Con ello, Andrs se
refiere a la historia emocional y relacional de cada una de las personas en
relacin.
En el caso de la relacin mdico-paciente y an ms de la relacin psi-
coteraputica, el terapeuta debe explorar, por medio ele una mirada inte-
rior, y sobre la base ele su propia historia, lo que el paciente provoca en l y
los aspectos emocionales que le despierta. Con esta mirada sobre s mismo,
el terapeuta se hace cargo ele sus aspectos emocionales y deja libre el espacio
para poder ver al otro, sin que la distancia entre ambos est impregnada por
sus contenidos emocionales.
Todos los tipos ele psicoterapia se basan en la comprensin del ser
humano en forma no slo intelectual sino sobre todo emocional (Balint,
1966). De acuerdo con este mismo autor, la comprensin intelectual es la

139
140 lA PSICOTERAPIA LA PSICOTERAPIA CON EL PACIENTE ANCIANO 141

que se utiliza en el campo de las ciencias exactas y de la medicina fsica. Vl.2. EL PACIENTE ANCIANO
Cuanto ms se hace sentir el elemento humano, siendo el campo de la psi- '
coterapia uno de los ejemplos ms sobresalientes, mayor es la necesidad de la Aun cuando parezca un lugar comn, es necesario recordar una vez ms que
comprensin emocional. La base de sta es la identificacin con el paciente la vejez ha sido denominada la "edad de las prdidas" (Pfeiffer, entre otros,
que depende sobre todo del d eseo de comprender y de la capacidad de sim- 1976). Dichas prdidas se refieren a las relaciones, amigos, cnyuge, capaci-
patizar con .la persona en observacin. Para identificarse , el observador debe dad econmica, prestigio, autoestima, salud, etc. Como fue descrito en el
ponerse a tono a tal grado que en breve tiempo pueda sentir como si l captulo sobre aspectos psicolgicos y psicodinmicos, el solo hecho de per-
mismo fuera la persona observada. Si la identificacin tiene xito, el obser- cibir la amenaza de una de estas prdidas desencadena una respuesta
vador y el observado tienen una experiencia mutua. Una caracterstica de angustia.
importante de este fenmeno es que, una vez que el observador se ha identi- De hecho, como lo seala Quinodoz (1988), es frecuente que el anciano
ficado con alguien, le parecer difcil pensar de nuevo en forma objetiva en psicoterapia haya tenido una prdida dolorosa que reactiva prdidas pre-
respecto a esa persona. Es decir, aade Balint, toda forma de psicoterapia vias, algunas de ellas muy remotas. Puede sentir entonces que no le queda
requiere un e sfue rzo bifsico: el psicoterapeuta necesita identificarse antes y mucho tiempo para poner cierto orden en sus asuntos internos, con respec-
enseguida hacer a un lado la identificacin y volverse un profesional objetivo. to a los objetos que fueron significativos, y mejorar as las relaciones internas
Como se desprende de los prrafos anteriores, los conceptos all vertidos se con ellos.
refieren a la psicoterapia en general, sin tomar en cuenta el factor edad. La misma autora se refiere a una situacin hasta entonces poco abordada
Sobre este ltimo punto, las opiniones de los autores aparecen como diver- e n psicoterapia ge ritrica: la utilizacin de sntomas o malestares fsicos
gentes, ya que algunos afirman que no d e ben existir diferencias esenciales como un mecanismo de defensa para evitar el dolor psquico que provoca la
entre la psicoterapia geritrica y la psicoterapia en ge neral; a esta lnea amenaza de prdida o el se ntimiento de abandono, por ejemplo durante las
pertenecen psicoanalistas de ascendencia o de influencia europea (Qui- vacaciones del terapeuta. Quinodoz llama a este fenmeno "lenguaje corpo-
nodoz, 1988; Goda, 1988; Salvarezza, 1988). Otros opinan que la prctica psi- ral", en el que a veces se observan, adems de diversas quejas somticas,
coteraputica con ancianos requiere modificaciones significativas, sobre todo trastornos de la m e moria o confusin.
e n lo que toca a tcnica. Este punto de vista es sostenido principalmente por A pesar de que cierto grado de depe ndencia hacia te rce ros podra ser con-
autores norteamericanos, ms pragmticos, encabezados por Pfeiffer (1976). siderado como un a consecue ncia natural del proceso de envej ecimiento,
En realidad, la contradiccin entre ambas corrientes slo es aparente, y en algunos ancianos, sobre todo los que sobrevaloraron la autonoma y la auto-
ltima instancia tienen razn unos y otros. Para demostrarlo, basta r eferirnos suficiencia, as como los de rasgos fuertemente narcisistas, rechazan todo
al principio de flexibilidad, tan bien descrito por Alexander y Fre nch (1965): tipo de dependencia porque siente n que con ella disminuye su autoestima.
en toda psicoterapia, el terapeuta adapta su tcnica a las necesidades del Los avatares d e la transferencia sern revisados en e l apartado correspon-
pacien te, con un objetivo que es siempre el mismo: incrementar la capacidad d iente; digamos aqu, sin embargo, que no es raro que el paciente confiera al
del paciente para encontrar gratificaciones a sus necesidades subjetivas en terapeuta atributos parentales, en trminos de omnipotencia yde idealizacin.
formas aceptables tanto para l mismo como para el mundo en el cual vive y Esta tendencia a idealizar al terapeuta no debe ser confundida con hostili-
permitirle as un libre desarrollo de sus capacidades. Como es fcil advertir, dad depresiva (Lazarus y Weinberg, 1980). Ms bien, d e be entenderse como
al ser aplicado este principio a cualquier psicoterapia, la que 'e practic~ con la necesidad de algunos ancianos de sentirse seguros y protegidos, ejercien-
el paciente senecto conlleva necesariamerne algunas modificaciones. Estas, do control sobre alguien que perciben como omnipotente. Por otra parte, si
aparte de surgir de las peculiaridades individuales, tienen relacin con el el terapeuta supone como propia la omnipotencia, sta suele ser puesta a
grupo etario al que pertenece el paciente. Ello se entiende por el hecho d e p rueba porque el anciano necesita t;jercer dominio sobre l, o bien porque
que los individuos que pertenecen a cada uno de estos grupos - los ancianos las enfermedades, los pobres resultados teraputicos, la cercana de la
en el caso que nos interesa- comparten en cierta medida intereses, inquie- m uerte, quiebran tal sentimiento de omnipotencia.
tudes, problemas, conflictos, etc., y, en general, rasgos de su personalidad. En este sentido, cabe sealar que algunos pacie ntes senectos no acuden en
Con la finalidad de darle mayor claridad a la exposicin, estudiaremos busca de ayuda para curarse, sino para que alguien les ayude a morir; en ellos,
sucesivamente las caractersticas compartidas por los pacientes ancianos, las a veces, este hecho forma parte de la bsqueda de un sentimiento de identi-
que deberan ser comunes a los psicoterapeutas que trabajan con ellos, y dad y de una mayor coherencia del yo. Como dice Quinodoz, "parece quepa-
aquellas que son propias de la psicoterapia geritrica. ra poder dejar de vivir e l paciente mostrara que primero necesita sentir que
st vivo".
El paciente anciano tiene, adems, por su larga experiencia de la vida, la
capacidad de transmitir una enseanza muy valiosa; su confrontacin, cons-
142 LA PSICOTERAPIA LA PSICOTERAPIA CON EL PACIENTE ANCIANO 143

ciente o inconsciente, con el envejecimiento y la muerte , constituye tambin caCJon verbal como en la no verbal. Pffeiffer describe en la e mpata tres
la fue,nte de una informacin de gran valor para el terapeuta. pasos principales: 1) se toman corno propios los pensamientos y sentimientos
del paciente (equivale a "ponerse en los zapatos del otro"); 2) se procesa in-
telectualmente la informacin obtenida en el primer paso; 3) se da una
Vl.3. EL TERAPEUTA respuesta que indica a la otra persona que ha sido comprendida.
Corno puede apreciarse, ponerse e !l el lugar de otra persona es slo el
Un primer punto sobre el que han llamado la atenc10n Pfeiffer y sus primer paso del proceso ele ernpata. Esta, por otra parte, se facilita cuando
seguidores en los Estados Unidos es la necesidad d e que el terapeuta sea ms el terapeuta y el paciente comparten las mismas influencias culturales y expe-
activo en el proceso psicoteraputico. En otras palabras, debe tomar ms ini- riencias similares. Es obvio que ste no es el caso de los terapeutas jvenes
ciativas con respecto a la problemtica del paciente y a las causas que la provo- que trabajan con pacientes aosos. Sin embargo, si el psicoterapeuta propi-
caron . Para ello, indaga, entre otros, los conflictos, el estado de salud, la cia que el paciente pueda hablar libre mente de su experiencia de envejecer,
situacin econmica, el estilo de vida, los contactos sociales y el empleo del sus temores, sus esperanzas y su forma de contender con la vejez y la muerte,
tiempo libre. Es importante tambin inquirir sobre las prdidas recientes, las adquiere una informacin ele gran utilidad para una mejor comprensin
que el paciente considera como inminentes y las que teme que sucedan. Esta emptica del paciente envejecido.
forma de proceder tiene por lo m e nos dos ventajas: la primera es que permite Esta informacin, desde luego, se complementa con la que proporcionan
al paciente percatarse de que sus problemas son similares a los ,q ue tienen otros viejos con los que tiene contacto, como son los abuelos, padres, veci-
otros ancianos; la segunda es que brinda la oportunidad de identificar el pro- nos, etc. Los conocimientos sobre el envejecimiento tienen en general la
blema y por lo mismo establecer con cierta rapidez las medidas teraputicas. ventaja de contrarrestar los temores relacionados con la vejez y la muerte.
De acuerdo con Pfeiffer (1976), esta mayor actividad del terapeuta debe Para Salvarezza (l 988), las dificultades del terapeuta no dependen de su
estar acompaada de tres actitudes descritas por Roge rs y que tienen rela- edad, sino ele sus respuestas contratransferenciales. En general, se ha sub-
cin con la empata: rayado la importancia ele descubrir los fenm e nos producidos por la trans-
1) aceptacin del paciente como alguien valioso; ferencia y la contratransferencia. As, Lazarus y Weinberg (1980) indican que
2) actitud abierta y honesta hacia los propios sentimientos, incluyendo los los terape utas que hacen depender su autoimagen y autoestima de los xitos
que el paciente despierta en el terapeuta; que obtienen sufrirn frustraciones trabajando con pacientes sencctos con
3) comprensin lo ms precisa y completa de la situacin, de los proble- los que hay pocos xitos teraputicos espectaculares y, cuando los hay, no
mas y sentimientos del paciente. duran mucho tiempo porque la muerte los borra. El furor curandis no slo se
Tambin Pfeiffer fue quien introdttjo un concepto que resulta interesante presenta en psicoterapeutas con los rasgos narcisistas descritos. Tambin
y que forma parte de las cualidades del terapeuta; nos referimos a la capaci- se observa cuando el terapeuta adopta la omnipotencia que le atribuye e l
dad de dar simblicamente y de esta forma compensar en cierto grado las paciente y se identifica con ella (Andrs, 1988). La sobreproteccin, respues-
prdidas materiales y sociales sufridas por el paciente. Esta restitucin sim- ta contratransferencial formada reactivamente a partir del rechazo que
blica se realiza principalmente por medio d e las entrevistas con el paciente, provoca el paciente, infantiliza a ste y acenta su depe ndencia, regresin y
completadas con pequeas tareas entre las consultas. pasividad. Es de notar que stas son precisamente las caractersticas del
Debe recordarse que, en realidad, dar simblicamente no consiste en ver anciano que no "molesta", no "hace ruido", ni "da lata", viejo "ideal'' porque
al paciente con frecuencia y en sesiones prolongadas. es sumiso y obediente y no se mueve del lugar que se le ha asignado: la cama,
Es posible, adems, reforzar esta sustitucin subrayando la importancia ele el silln o su cuarto. De ms est decir que mdicos, familias e instituciones
las sesiones de psicoterapia, siempre y cuando el terapeuta se sienta capaz se coluden con frecuencia para lograr estas metas desastrosas.
ele manejar esta responsabilidad y sepa evitar las promesas -an encubier- Otro mecanismo ele defe nsa que opera a veces en los terapeutas es el
tas- de una curacin mgica. descrito por Andrs (1988) como separacin, disociacin o fragmentacin
La naturaleza simblica ele las ddivas debe quedar muy clara porque de cuyo resultado es una apreciacin slo parcial del paciente. Su expresin
otra manera se corre el riesgo ele frustrar al paciente, ya que es imposible ms evidente -aunque en psicoterapia suele tomar formas ms encubier-
que el terapeuta ofrezca sustitutos reales ele las prdidas experimentadas. tas- se encuentra en el lenguaje mdico: la "cama nmero tal" o "es una
La capacidad de empata es otro ele los requisitos del terapeuta en el que hipertensin", refirindose a los enfermos.
se ha insistido. La empata tiene una similitud evidente con lo que Balint ha Para la deteccin y el registro ele la propia an~ustia, el propio enveje-
denominado "comprensin emocional", y se refiere al proceso por medio cimiento, las prdidas y la muerte, parece importante que el terapeuta sea
del cual alguien entiende los pensamientos, sentimientos y actos de otra per- capaz de poner una distancia emocional operativa entre l y su paciente. En
sona. Es un proceso psicolgico complejo que se expresa tanto en la comuni- este sen ti do, Salvarezza ( 1988) opina que la prctica de la psicoterapia ge-
144 lA PSICOTERAPIA LA PSICOTERAPIA CON EL PACIENTE ANCIANO 145

ritrica requiere un psicoanlisis personal y una formacin tcnica especia- 3) adaptarse a la situacin nueva representada por el hecho de envejecer
lizada. De no reunirse estos dos requisitos, los terapeutas rpidamente pier- y, en general, a las situaciones nuevas;
den inters en este trabajo y lo abandonan, en general desilusionados por 4) participar en actividades en las cuales el paciente es capaz de tomar
sus fracasos. El anlisis personal permite haber elaborado "por lo menos en parte.
parte su situacin edpica" y aceptado "aunque sea en parte su propio enve- De la misma manera, para Gotestam (1980) las expectativas con respecto a
jecimiento como algo activo e inevitable". la psicoterapia han de ser realistas, es decir, estar basadas en los recursos psi-
Debido a la situacin especial inherente a la condicin del sttjeto envejeci- colgicos con los que cuenta el paciente y tambin en las limitaciones, tanto
do, es de importancia que el psicoterapeuta tenga conocimientos y prctica internas como externas. Las expectativas pueden ser delineadas en trminos
en el manejo familiar y psicofarmacolgico en esta etapa del ciclo vital. de un mejor funcionamiento, mayor actividad y autonoma, y una necesidad
Digamos, todava, que la actitud del terapeuta necesariamente debe sus- menor de recurrir a los cuidados institucionales.
tentarse en el respeto, el inters y la disponibilidad. Si la escucha del discur- Otros lineamientos de la psicoterapia de ancianos que la hace diferente de la
so del paciente es importante, lo es, tanto y ms, la informacin que se le utilizada con pacientes ms jvenes fueron expresados por Wayne ( 1953). Para
debe brindar sobre todas las medidas y entrevistas con los familiares y otros este autor, la terapia debe ser directiva y estar enfocada a la problemtica pre-
allegados. sente, para lo cual en general es necesaria la intervencin de otros profesio-
Recalquemos por ltimo,junto con Gotestam (1980), que todos los requi- nales (oftalmlogo, dentista, trabajador social, internista, etc.). Por lo tanto, es
sitos exigidos al terapeuta deben ser considerados ms prerrequisitos para necesario en muchas ocasiones agregar otros tratamientos al psicoteraputico.
hacer psicoterapia que cualidades suficientes para que el tratamiento tenga Los horarios han de ser flexibles y no es recomendable la utilizacin del divn o
xito. couch. La rigidez del paciente, en la medida en que ha sido adaptativa con ante-
rioridad, puede ser reforzada con la misma finalidad de adaptacin. Un aspec-
Vl.4. LA PSICOTERAPIA to particularmente importante consiste en estimular en el paciente el logro de
mejores relaciones interpersonales, al nivel familiar y social. Para ello, no slo
Un primer comentario sobre este tema se refiere primordialmente a las con- es vlido, sino con frecuencia recomendado, que el terapeuta intervenga y
secuencias de la psicoterapia: ha sido demostrado que la deteccin, evalua- modifique el entorno familiar y social en el que el anciano se desenvuelve. Con
cin y tratamiento precoces y dentro de la comunidad de los trastornos emo- pacientes en los que existe una deficiencia intelectual, es recomendable, si es
cionales de los ancianos tienen por efecto disminuir las hospitalizaciones d e til teraputicamente, la utilizacin del prestigio y la autoridad que el paciente
la poblacin senecta (Lazarus y Weinberg, 1980). le confiere al terapeuta.
La meta central de la psicoterapia geritrica es que el paciente actualice Para Stieglitz (1952), la relacin debe ser tutora], de "maestro-estudiante",
sus potencialidades de manera que logre darle a su existencia un sentido de la que resulta la enseri.anza de cmo vivir una vida sana. Goldfarb ( 1956)
ms completo y ms digno. Como complementos a esta meta pueden agre- es quien ha llegado ms lejos en el sentido de la utilizacin de la autoridad.
garse: el dominio y la integracin del pasado para enfrentar el presente, la Este autor favorece deliberadamente la dependencia del paciente para que,
confrontacin con los conflictos y ansiedades relacionados con la muerte, as en una segunda fase, ste le arrebate su autoridad y, gracias a la ilusin de
como la ayuda que le brinda un confidente, el terapeuta, ante las prdidas que lo domina, sienta aumentar su autoestima.
irreparables de la vejez. En general, se tiende a obtener cambios, tanto en los En cuanto al papel de la familia del paciente, hay que recordar que en
sentimientos como en los pensamientos y los actos, en el sentido de mejorar general es ella la que solicita la ayuda para el anciano. Acota Salvarezza
las relaciones sociales, disminuir las tensiones de origen biolgico o cultural, (1988) que es buena prctica comenzar con entrevistas con los familiares
lograr satisfacciones y aumentar la productividad. De lograrse estas metas, que se presten para ello, sin la presencia del paciente. Las ventajas que se
aun en pequeri.a escala, aparece una vivencia placentera que favorece los sen- obtienen as no son pocas, de acuerdo con el mismo autor; el terapeuta
timientos de autoestima y de dignidad. puede percatarse de si la solicitud de ayuda se hace en funcin del inters
En la perspectiva de Pfeiffer pueden establecerse algunos lineamientos d e d el anciano o si ste es el "chivo expiatorio" de la problemtica familiar. Per-
orden prctico: las metas deben ser bien definidas y no pueden ser tan ambi- mite, por lo tanto, ubicar el problema, sea en el viejo, sea en otro miembro,
ciosas como en edades anteriores; por este motivo, se excluye habitualmente sea en toda la familia. Estas entrevistas familiares proporcionan muchos
de ellas la reorganizacin de la personalidad. Las metas se pueden trazar en datos sobre el anciano y su entorno, datos que a veces tardan mucho ms en
cuatro direcciones: presentarse en el material que ofrece el paciente. Facilitan tambin la formu-
1) remover sntomas; lacin de un diagnstico presuntivo y, en consecuencia, los lineamientos del
2) aceptar que cierto grado de dependencia forma parte del envejecimie n- tratamiento. Permiten, por ltimo, comprometer a la familia en el tratamien-
to o de una situacin crtica especfica; to e, incluso, dado el caso, pactar con ella la cuestin de los honorarios. Sal-
146 LA PSICOTERAPIA LA PSICOTERAPIA CON EL PACIENTE ANCIANO 147

varezza ha encontrado tiles las visitas a domicilio cuando el conflicto se cen- contrario, es decir, que la contratransferencia provoque reacciones transfe-
tra en la convivencia familiar. De esta forma es posible observar a los prota- renciales. La diferencia e ntre las dos manifestaciones estriba, en realidad, en
gonistas del conflicto en el escenario del mismo. que el terapeuta, por el conocimiento y el dominio de una tcnica (y en el
La terminacin de un tratamiento psicoteraputico con gerontes nunca mejor de los casos por haber vivido una psicoterapia didctica), est capa-
puede ser brusca y definitiva. La posibilidad de reiniciarlo, en caso nece- citado para descubrirlas y, por lo tanto, est atento a las manifestaciones de
sario, brinda seguridad a l paciente. Aun as, muchos pacientes prefieren ter- la transferencia y de la contratransferencia. En toda psicoterapia puede
minar sin marcar e n forma precisa el final. D~jan de asistir a raz de una suceder que la transferencia y la contratransferencia sean a tal grado com-
enfermedad o un viaje, por ejemplo; acuden nuevamente ante el requeri- plementarias (de tipo hijo-padre, por ejemplo) que la relacin te raputica
mie nto del terapeuta y el esquema vuelve a re petirse hasta que tiene que implique lazos afectivos muy intensos y en buena medida irracionales. Una
darse por concluido el tratamiento.'' relacin teraputica en la que las ligas afectivas son muy fuertes e irra-
En cuanto a la seleccin de la tcnica ms apropiada para cada paciente, cionales entorpece, evidentemente, la buena marcha del tratamiento.
digamos que existen diversas modalidades: psicoanlisis, psicoterapia de En psicoanlisis, la transferencia designa el proceso en virtud del cual los
orientacin psicoanaltica, de apoyo, breve, focal, de revisin de la vida. Ade- deseos inconscientes se actualizan sobre ciertos objetos, dentro de determi-
ms, existe un tipo de psicoterapias que ponen nfasis en los aspectos viven- nado tipo de relacin establecida con e llos y, de un modo especial, dentro de
ciales, como la gestltica, de relajacin. psicodrama, etc.; por ltimo, men- la relacin analtica (Laplanche y Pon tal is, 1977). Se trata de la repeticin
cionaremos las psi coterapias cognitiva, conductista y de grupo. de pautas infantiles, vivida con un m a rcado sentimiento de actualidad. Se-
En realidad, son muy numerosas las tcnicas psicoteraputicas destinadas gn los autores citados, la con tratransferencia constituye el conjunto de reac-
al paciente anciano. Casi todos los autores informan de r esultados favorables ciones inconscientes del analista frente a la persona del analizado y, especial-
con tcnicas muy diferentes y esto no debe extraamos, puesto que el mismo mente, frente a la transfe rencia de ste. Podra decirse, en un sentido
fe nmeno se obse1va en la lite ratura de la psicoterapia, indepe ndientemente general, que ambos fenmenos consisten en atribuir a la otra p e rsona cuali-
de la edad de los pacientes. En la psicote rapia de ancianos, por otra parte, dades irreales e inexistentes. Son, por lo tanto, como lo se1iala Cohen (1981),
pareciera que el solo hecho de organizar plticas individuales o grupales en aspectos irre al es, inconscie ntes e intemporales de la psicoterapia. Su intem-
las que los pacientes ti e nen la oportunidad de ser escuchados y de expresar poralidad hace que no se ~justen necesariamente a pautas cronolgicas. Con
sus problemas, dudas y temores, tiene un efecto benfico. Se trata de una po- esto queremos sealar que la transferencia y la contratransferencia con el
blacin semiolvidada, a la vez segregada y autoaislada, e n la que estn afec- paciente anciano no implican forzosamente, por la diferencia habitual de
tadas las relacion es interpersonal es y la autoestima. Todo e llo contribuye a edades, una interaccin paterno-filial. El factor e dad interviene a m e nudo
que tcnicas improvisadas, con un parentesco muy lejano con la psicoterapia pero conjuntamente con otros factores, como la d ependencia, las experien-
corno fue definida anteriormente, resulten eficaces. cias y las personalidades tanto del terapeuta como del paciente, de manera
En general, la psicoterapia individual se practica ms en el consultorio, en que el resultado es una combinacin dinmica de reacc iones inconscientes.
tanto que la grupal se prefiere para los paci e ntes confinados en institu- Dicha combinacin produce muchos sentimientos y conductas que permiten
ciones. Para estos ltimos existe una serie de medidas, que no son propia- que el terapeuta descubra sus races inconscientes.
mente psicoteraputicas, pero que suelen ser complementos indispensables Simeone (1988) indica que tanto la transferencia como la contratransfe-
de la psicoterapia; nos referimos a la ergoterapia, laborterapia, socioterapia y rencia pueden ser entendidas recurriendo a lo que Melanie Klein describi
terapia del milieu. como ide ntificacin proyectiva.* Al ser utilizada sta por el paciente, la
respuesta del terapeuta e s de una contraidentificacin proyectiva, pro-
Vl.5. TRANSFERENCIA Y CONTRA TRANSFERENCIA ducindose entonces una relacin circular agresiva y angustian te. En e lla, el
terapeuta puede sentir el impulso de interrumpir el tratamiento debido a la
Se presentan aqu juntos ambos fenmenos porque consideramos que son a ngustia y desesperanza que el pacie nte le transmite. Si el te rapeuta en-
equivalentes y que slo puede n ser e ntendidos adecuadamente en trminos tiende que su impulso corresponde a sentimientos del pacie nte , podr
de inte racciones entre el paciente y el terapeuta. No creemos que se da responder de otra manera y estar en condiciones de verbalizar lo que el
prim ero la transferencia y que sta despierta las reacciones contratransferen- paciente no ha reconocido en s mismo.
ciales del terapeuta; puede suceder, y de h echo sucede con frecuencia, lo
* Identificacin proyectiva: e l resultado de la proyeccin de panes del yo en un objeto.
* Quinodoz ( 1987) se r'iala dos pautas necesarias e n la psicoterapia geritrica: a) planear co n Puede tener co mo consecuen cia que se pe rciba al objeto como habiendo adquirido las carac-
toda anticipacin la fecha de la terminacin, a un cuando slo se esperen resultados parcial es; b) ~ rsticas de la parte proyectada del yo, pero tambin puede resultar que el yo llegue a identifi-
asegurar la regularidad temporal <le las sesiones, lo qu e favorece que el paciente estructure s11 <'a rsc con el objeto de su proyeccin (Sega!, H., "Introduccin" a la obra de Melanie Klein,
propio tiempo y se percate de la importancia que tiene su persona, con respecto a l terape111a. l'aids, I 979).
148 LA PSICOTERAPIA LA PSICOTERAPIA CON EL PACIENTE ANCIANO 149

Como afirmaron Alexander y French (1965), la transferencia, y por tanto consejos y directivas, se preocupa por la salud del terapeuta; todo ello suele
la contratransferencia, siempre existe en una relacin psicoteraputica. Su ser acentuado cuando el paciente no slo es mayor que el terapeuta, sino
utilizacin con fines teraputicos depende de la tcnica empleada y, por lo que posee un status social o profesional superior.
tanto, de las metas que se pretende alcanzar con determinada estrategia. De Con fines teraputicos, Goldfarb (1956) propicia activamente la transfe-
esta forma, la transferencia es analizada en el psicoanlisis, en las psicote- rencia parental con su correlato filial para dar al paciente la ilusin de ser
rapias analticamente orientadas y, en general, en las psicoterapias llamadas una figura parental poderosa; cuando tal ilusin est firmemente establecida
de insight. En otras formas de psicoterapia, una vez reconocida, puede ser es utilizada para que el paciente obtenga satisfaccin de las necesidades afec-
utilizada para beneficio del paciente; en otros casos, es identificada pero no tivas de cario, respeto, proteccin e incluso de castigo.
se recurre a ella con una finalidad teraputica. Habitualmente la transferenr En la transferencia parental existen a veces expectativas de cuidados y
cia y la contratransferencia son consideradas ms como instrumentos de tra- respeto, corno los que se esperaran de un hijo responsable y dedicado a la
bajo que como obstculos a ste. Se convierten en un impedimento cuando atencin de sus padres. Pero otras veces se manifiesta decepcin y hostilidad
expresan dentro de la interaccin fuertes elementos neurticos, de uno o porque se vive al psicoterapeuta como un hijo adulto e independiente que
ambos participantes de la relacin. desatiende las necesidades de sus padres. Algunos terapeutas se comportan
Como es bien sabido, cuando se presentan sentimientos favorables, tales como lo hacan con sus padres: consideran a sus pacientes como carentes de
como el afecto, la admiracin, el deseo sexual, etc., la transferencia es califi-1 inquietudes o actividades sexuales o son muy condescendientes y sumisos
cada de positiva, en tanto que, al existir sentimientos de hostilidad, rechazo y con ellos; otras veces sienten ambivalencia u hostilidad, las cuales, o bien son
agresividad, se define como negativa. Lo mismo puede decirse de la contra- reprimidas y entran en conflicto con el sentido del deber y la obligacin cul-
transferencia; son susceptibles de aparecer en cualquiera de sus dos formas tural de respe tar al anciano, o bien se traducen en formaciones reactivas
en la psicoterapia con pacientes ancianos. La transferencia y contratransfe- como la excesiva amabilidad o sobreproteccin en detrimento de una ayuda
rencia negativas se presentan cuando existen conflictos no resueltos con las psicoteraputica eficaz .
figuras significativas, en particular con los padres y los hijos. Se observan La transferencia "invertida" o parental en ocasiones se da en un contexto
tambin en los casos en que el anciano ha sido fuertemente presionado o que conlleva delicados problemas contratransferenciales, sobre todo en tera-
incluso obligado a iniciar un tratamiento; se da entonces una situacin dif- peutas jvenes e inexpertos. Nos referirnos a la prese ncia d e deseos sexuales,
cil, en que el paciente demuestra hostilidad y desconfianza, y el terapeuta, manifiestos o e ncubiertos, acompaados con frecuencia de una actitud
deseoso de ayudar, se enfrenta a la falta de cooperain del anciano y seductora. Esta situacin, desde luego, se produce en ge neral cuando te-
empieza a sentirse irritado y enqjado. Es ms frecuente, sin embargo, que rapeuta y pacientes son de sexo diferente. El psicoterapeuta se ve sometido
existan en psicoterapia geritrica sentimientos positivos, los que, manejados entonces a una dura prueba: su paciente, representante simblico de una
adecuadamente, propician una alianza teraputica firme y cordial, y por lo figura parental, intenta seducirlo sexualmente, lo que casi inevitablemente
tanto aseguran la buena marcha del tratamiento. Una contratransferencia despierta en l una fuerte angustia relacionada con el tab del incesto. Una
positiva caracterizada por inters, paciencia, disponibilidad y, en general, forma comn de contrarrestar dicha angustia es la negacin; por tanto, el
ernpata favorece notablemente la aparicin de una transferencia positiva. anciano es transformado en un ser asexuado. Este fenmeno de desexua-
Brink (1979) describe cuatro posibles relaciones transferenciales en pa- lizacin puede producirse previamente y en ausencia de manifestaciones se-
cientes aosos: parental, de igualdad, filial y sexual; de acuerdo con su expe- xuales del anciano, precisamente para evitarlas, puesto que la transferencia
riencia, es ms comn la primera de ellas. En la transferencia parental, en la parental, con su correlato contratransferencial filial , hace que sea intolerable
que el deseo inconsciente del paciente es ser el padre (o la madre) del tera- la idea de deseos sexuales recprocos, como era intolerable esa idea en la
peuta, interviene indudablemente la diferencia de edad, adems de las viven- infancia con respecto a los propios padres. En otras palabras, y como lo
cias previas del paciente. Ha sido denominada "transferencia invertida" v expres muy claramente Gurian (1986), cuando se percibe al anciano a la
suele confundir a los terapeutas acostumbrados a ser depositarios de las fi- vez como sexuado y como figura parental, se manifiesta con fu e rza el tab
guras parentales de pacientes ms jvenes. Adems, algunos ancianos, por su del incesto. Si bien se puede estar dispuesto a aceptar que existe la sexuali-
situacin de enfermedad o de invalidez social, son muy dependientes del dad en el paciente, la posibilidad de sentir deseos sexuales hacia l genera
entorno y, por consiguiente, del terapeuta; es decir, el paciente es depen- un sentimiento de angustia. De ah que contratransfercncialme nte se trans-
diente como si fuera un hijo o hija, y al mismo tiempo su transferencia es forme al paciente en un "ancianito" sin sexo y sin vida ni deseos sexuales.
parental, hecho qm; puede generar una reaccin contratransferencial de Aade Gurian que los te rapeutas que en la actualidad atraviesan la edad
ambivalencia. En la transferencia parental, en la que el terapeuta puede ser madura en general recibieron de sus padres, maestros y amigos, durante la
visto adems como yerno (o nuera), nieto, sobrino, etc., pueden aparecer infancia, el mensaje de que lo sexual estaba prohibido ({ era malo; el
conductas y actitudes en las que el paciente se muestra protector, brinda reconocimi e nto de la sexualidad de los padres implicaba descubrir en ellos
150 LA PSICOTERAPIA LA PSICOTERAPIA CON EL PACIENTE ANCIANO 151

aspectos prohibidos y malos. A pesar del pensamiento racional adulto, observar estas interacciones transferenciales y contratransferenciales en los
algunos sentimientos similares continan e jerciendo su influencia en las acti- medios institucionales donde se infantiliza a los ancianos, quienes pueden
tudes de esos terapeutas en su trab~jo, sobre todo con pacientes que tienen aceptarlas, mostrar resignacin o rebelarse contra e llas. En pacientes con
la edad de sus padres. Estos hechos suelen ser agravados porque con fre- incapacidad fsica o mental, e l uso racional tanto de la dependencia del
cuencia los terapeutas han sido entrenados (o desensibilizados) para con- enfermo como de la autoridad conferida al terapeuta suele ser aprovechable
frontar la situacin compleja representada por la sexualidad, por medio de con fines de rehabilitacin. Debe aceptarse, adems, que en algunos casos la
la deshumanizacin del cuerpo y la desexualizacin de las relaciones, esto es, recuperacin de la autonoma anterior no es alcanzable y que persistir cier-
aprendieron a estar interesados, pero de una manera profesional e imper- to grado de dependencia. Esto es particularmente cierto para los sndromes
sonal. demenciales en los que algunas deficiencias no son reversibles.
En las formas transferenciales erotizadas y sexualizadas puede intervenir De acuerdo con Blazer (1982), en el paciente anciano que ha sufrido una
lo que Berezin (1972) ha llamado ''edad in terna secreta" (o edad subjetiva), la prdida importante y por lo tanto est en proceso de duelo, la transferencia es
que indica que en su fuero interno e l paciente se siente mucho ms joven. inicialmente intensa y positiva. No es raro que se produzca a partir del di-
Newton y col. (1986) ejemplifican una posible problemtica relacionada con funto, sobre todo si el terapeuta tiene una edad similar a ste. Con una trans-
la edad subjetiva al describir a una paciente con un desorden del carcter de ferencia positiva, ele dependencia, el paciente no debe ser desanimado e n
tipo histrico, de larga evolucin, que desarroll sentimientos amorosos y persistir en una relacin de esta ndole ni debe ser estimulado indiscrimi-
de dependencia hacia e l terapeuta. De acuerdo con los mismos autores, la nadamente para el logro de su independencia. Con adultos ms jvenes la
"edad interna secreta" puede inter venir, adems, en el desarrollo de la trans- meta de la psicoterapia es casi siempre la independencia con respecto a la re-
ferencia de par (o igual), en la que el psicoterapeuta es tratado corno si fuera lacin teraputica. Esto presupone que el adulto joven es capaz de ll evar una
el cnyuge, el socio del negocio o, incluso , e l compaero de cuarto. existencia independiente desde e l punto de vista fsico y psicolgico. Los
Es necesario recordar, adems, que la actitud seductora, independiente- pacientes ancianos, en cambio, pueden estar imposibilitados para mantener
mente de que tenga caractersticas sexuales, a menudo corresponde a una una existencia independiente. Con e llos, no debe inte rpretarse la transferen-
necesidad autoafirmativa tendente a elevar la autoestima, tal como sucede cia y es necesario brindarles la seguridad de que la relacin teraputica con-
en pacientes viudos o viudas. tinuar. Con el tiempo es posible disminui1- la frecuencia de las sesiones pero
Ocurre a veces que el psicoterapeuta es visto como una persona joven o la terminacin definitiva (que sera vivida como separacin definitiva) debe
fuerte, lo que produce sentimientos de envidia y de hostilidad; si, aparte de ser evitada.
joven y fuerte, e l terapeuta es investido de poderes extraordinarios y adems Mencionemos en forma breve que, con los enfermos en fase terminal o
el paciente se identifica con l, puede tener expectativas desmesuradas con moribundos, independientemente ele su edad, la transferencia y la contra-
respecto al resultado del tratamiento. Si e l terapeuta lo acompaa en estas transferencia son diferentes debido a la limitacin del tiempo. En estos casos
esperanzas irreales, lo ms probable es que con e l tiempo ambos se sientan especiales es lcito ciar y recibir muestras de cari o muy intenso, lo que est
muy frustrados por no haber alcanzado las metas que se haban propuesto vedado e n cualquier otra forma de psicoterapia. Al mismo tiempo, el te-
in consciente e irracionalmente. No es excepcional, por este sesgo, que el te- rapeuta debe transmitir honestamente su inters, afecto y respeto hacia el
rapeuta, sobre todo si posee una buena dosis de narcisismo y siente a su paciente, sin soslayar e l sentido que tiene para l la proximidad ele la prdi-
paciente muy desvalido, in curra en un furor curandis, agotador y frustrante. da y, por consiguiente, del duelo.
La transferencia de igualdad, con una clara definicin de los roles respec- Cuando e l fenmeno de la transferencia se da en una institucin, sus carac-
tivos, tal vez sea la ms deseable en psicoterapia geritrica, ya que el terapeuta tersticas, ele acuerdo con Verwoerclt ( 1976), dependen del tipo ele institucin
es vivido como un amigo, colega o confidente, con quien se puede percibir y de la personalidad del residente. Cuando la institucin es del tipo albergue,
ms objetivamente la realidad y de quien se puede recibir ayuda para la toma e l director o encargado puede ser visto como una figura parental y los dems
de decisiones. Se observa en personas que previamente han tenido relaciones residentes como fami li ares cercanos, aun cuando el director sea una persona
adecuadas con las figuras ele autoridad, y para ser operante debe acom- joven . Esta transferencia filial en ocasiones es negativa, con muestras evi-
paarse de una contratransferencia similar, lo que implica antecedentes del dentes de hostilidad hacia quien dirige la institucin, por transferencia de un
mismo tipo en el terapeuta. conflicto con una figura parental. Cuando este fenmeno es debidamente \.
La transferencia filial es habitualmente propiciada por rasgos de persona- e ntendido , suele ser susceptible de un mejor manejo que cuando es corres-
lidad de dependencia y de pasividad en el paciente; puede serlo tambin por pondido con reacciones contratransferenciales tambin negativas.
tendencias regresivas y, como ya fue sealado, por la dependencia que es La llamada transferencia instituc ional ha siclo observada por muchos pro-
producto de limitaciones fsicas, mentales o sociales. El psicoterapeuta la ll:sionales que trabajan en las instituciones psiquitricas (Gendel y Reiser,
favorece cuando adopta una actitud paternalista o autoritaria. Es frecuente 1981). Aparece en pacientes que han permanecido por mucho tiempo en la
152 LA PSICOTERAPIA LA PSICOTERAPIA CON EL PACIENTE ANCIANO 153

institucin y que desarrollan hacia sta una relacin sostenida, estable y, a contempornea ofrece pocas oportunidades para el enfrentamiento con
menudo, idealizada. Para estos pacientes, la institucin parece, en general, problemas tan importantes de la existencia humana corno son la vejez y la
ms importante que la relacin que puedan establecer con cualquiera de los muerte. La sociedad y la cultura, por el contrario, fomentan el "viejismo"
terapeutas de la institucin. Con frecuencia, los pacie ntes muestran un que se describi con anterioridad, agravado por el temor a condiciones rela-
apego ritualizado para las citas con el terapeuta, hacia quien tienen una cionadas con el env~jecimiento, es decir, la muerte, la invalidez o la deca-
relacin dependiente; adems, se preocupan porque las cosas sigan igual y dencia psicolgica. Nadie, ni siquiera el psicoanalista ms avezado, escapa a
tienen sentimientos de afecto hacia la institucin en la que presta sus servi- estas influencias generadoras de temores, de fobias y de las defensas co-
cios el terapeuta. rrespondientes. Las defensas contrafbicas contratransferenciales provocan
La transferencia institucional tambin ha sido descrita en los residentes de conductas de evitacin e n la psicoterapia: no se mencionan ni se investigan
psiquiatra, en quienes puede dificultar su desemperio profesional. Por otra asuntos tan importantes como el envejecimiento, las enfermedades o la
parte, produce reacciones contratransferenciales que propician que el pa- muerte. Estas mismas evitaciones se encuentran con frecuencia en los fami-
ciente sea transferido de un terapeuta a otro y que el terapeuta se sienta liares del viejo, quienes por ~jemplo se niegan a hablar con l de temas rela-
poco importante e incluso impotente en el manejo del tratamiento. cionados con su muerte (testamento, herencia, etctera).
Se ha hecho hincapi en el efecto estabilizador para el paciente de la Aparte de estas fuentes de la angustia del terapeuta, existen otras, entre las
transferencia institucional, pero Gendel y Reiser son de la opinin de que, cuales una de importancia considerable es la que tiene su origen e n la
debido a las reacciones contratransferenciales, puede oscurecer la compren- d epende ncia del paciente; cuando el terapeuta se identifica con el paciente,
sin que tiene el terapeuta de la problemtica del paciente. Para estos vive en forma angustiosa como propia dicha dependencia. La responsabili-
autores es necesario investigar una contratransferencia institucional cuando dad que representa para l la dependencia o impotencia del paciente tam-
el terapeuta: 1) siente que el paciente le es muy conocido, a un cuando tenga bin puede provocar mucha angustia.
poca informaci n sobre l o esta informacin sea irrelevante y a pesar de la La contratransferencia negativa en ocasiones tiene como base sentimien-
larga asociacin del paciente con la instituci n; 2) cree que su persona y el tos inconscientes de venganza contra las figuras parentales que sometieron al
tratamiento que brinda son poco importantes para el paciente, debido a la terapeuta durante su infancia.
larga relacin de ste con la institucin; 3) visualiza la existencia del paciente Otras veces, el terapeuta puede sentir angustia y temor cuando trabaja con
como poco enriquecedo ra, y 4) cree que su nica tarea importante es el pacientes solitarios, atemorizados o deprimidos, con pocas oportunidades
manejo de la transferencia institucional del paciente. para relacionarse y que han establecido una transfe rencia positiva muy inten-
Al respecto, Salvarezza (1988) opina que en las instituciones dedicadas a la sa y dependiente.
salud y sobre todo en las que existe una movilidtd y desercin muy grandes Algunas enfermedades, la vejez misma, la proximidad de la muerte, son
del personal teraputico especializado, es necesario fomentar por medio de irreversibles, y el psicote rapeuta vive en ocasiones esta irreversibilidad con
su interpretacin siste mtica la transferencia institucional ms que la indivi- mucha ansiedad. Su tendencia entonces es recurrir a mecanismos como la
dual. Es preciso -agrega este autor- que el paciente se sienta contenido, negacin y la fantasa que lo llevan a la iatrogenia al querer combatir o curar
protegido y comprendido por la institucin de la cual e l terapeuta que oca- situaciones que en todo caso necesitaran una adaptacin diferente del
sionalmente realiza el tratamiento d ebe ser slo el representante . La utilidad anciano.
de una psicoterapia centrada en la transferencia institucional reside, segn
Salvarezza, en que alivia los procesos de duelo ante la n ecesidad de cambio VJ.6. RESISTENCIAS
de terapeuta. La idea prejuiciada de una fragilidad bsica del anciano suele
dejar huellas importantes en la contratransferencia e impide entonces una El plural que hemos puesto al trmino "resistencia" tiene el propsito de
accin psicoteraputica ms incisiva y, por lo tanto, ms eficaz. La vejez no es recalcar que se trata d e un fenmeno que no slo es atribuible al paciente,
necesariamente sinnimo de debilidad y de deficiencia; por e l contrario, sino que tambin puede estar presente de parte del terapeuta, con ms
puede indicar mucha fortaleza por e l solo hecho de haber sobrevivido hasta razn si trabaja con sujetos ancianos.
una edad avanzada. Laplanche y Pontalis (1977) definen la resistencia como "todo aquello
El terapeuta que no ha enfrentado y, en el mejor de los casos, resuelto los que, en los actos y palabras del analizado, se opone al acceso de ste a su
problemas bsicos con sus figuras parental es e incluso con sus propios h~jos inconsciente". Se acepta por extensin que la resistencia puede manifestarse
tendr grandes dificultades contratransferenciales en su prctica psicote- como una fuerza que en forma inconsciente se opone a la labor psicote-
raputica con el anciano. Otros conflictos, no menos importantes y que sue- raputica. En ese sentido, no se trata d e una oposicin abierta, franca, a
len entorpecer su labor, son los relacionados con su envejecimiento y someterse a un tratamiento, sino que en su expresin habitual se da d entro
muerte, que se hacen ms evidentes a medida que se envejece. La sociedad de un contexto aparentemente paradjico, en el que el sujeto se muestra
154 LA PSICOTERAPIA LA PSICOTERAPIA CON EL PACIENTE ANCIANO 155

deseoso de recibir ayuda pero, ai mismo tiempo, lo desdice por medio de suelen sostener, influidos por la enfermedad d e presiva, que es imposible que
ciertas conductas, como olvidos, faltas a las sesiones, silencios, etctera. reciban ayuda.
Existe una segunda acepcin al trmino, como "resistencia al cambio". El temor a establecer relaciones de cercana puede ser expresado como
Esto significa que se produce una fuerza que contrarresta la labor tendente a resistencia, llegando tarde o faltando a las sesiones, hablando de hechos sin
que el paciente abandone o modifique sus pautas neurticas d e relacin y de importancia o actuando de cualquier otra manera para evitar el acercamien-
conducta. La resistencia al cambio tambin suele presentarse dentro de un to. Estas respuestas de resistencia suele n ser propiciadas por los te rapeutas
contexto aparentemente contradictorio, corno si el paciente dijera (y de que confunden Ja empata y el inters con una actitud inquisitoria, acom-
hecho, con frecuencia, as lo expresa): "Quiero cambiar p ero no puedo o patiada de preguntas intempestivas e indiscretas que rebasan el e ncuadre
a lgo me lo impide. " De tal forma que, a pesar de sus esfuerzos, el paciente teraputico.
repite las mismas conductas y e l mismo estilo en sus relaciones con los La rigidez caracterstica de la mayora de los viejos hace que, en situacio-
dems. nes de confrontacin o de angustia, adopten una conducta que tambin se
Se ha discutido el mayor o menor grado de resistencia que existe en el observa en los adolesce ntes: dejan d e escuchar y, en general, desatienden los
paciente anciano en psicoterapia. Para Kaufman (1940) la rigidez del yo sucesos de la sesin. Brink es de la opinin de que esta situacin es reversible
constituye la mayor fuente de resistencia, ya que implica una represin ms puesto que los ancianos, aun as, siguen respetando la figura de autoridad
profunda de la ansiedad y una utilizacin ms constante de las formac iones que el terapeuta representa.
reactivas que aparecen e ntonces corno rasgos de carcter. En un interesante trabajo sobre la resistencia de los psicoterapeutas que
Otros autores, como Merloo ( 1955) y Grotjahn (1955), refieren, por el trabajan con st~jetos ancianos, Lewis y Johanse n ( 1982) son de la opinin de
contrario, una resistencia disminuida en el vit;jo. Para el primero de ellos que pue den estar afectadas tanto la comprensin objetiva de Ja problemtica
este h echo se debe a la proximidad de la muerte, que presiona inconsciente- del paciente, que se obtiene tomando cierta distancia de ste (e lemento al
mente para la revisin de la vida y para una comparacin entre las metas ini- que llaman "trabajo cognoscitivo"), como la participacin emptica con los
ciales y los logros actuales. Grotjahn afirma que disminuye la resistencia para sentimientos del paciente. En lo que se refiere al trabajo cognoscitivo, estos
el insight doloroso o desagradabl e . autores piensan que puede generar resistencia cuando e l terapeuta tiene un
En cuanto a la resistencia al cambio, es necesario recordar que no debe conocimiento d e fectuoso o deformado de los fen menos propios del enve-
ser combatida, sea como fue re. La organizacin gen e ra l de la personalidad e jecimiento normal, as como ele los mecanismos adaptativos a los que e l
incluso la neurosis o la psicosis son siempre intentos de solucin o modifi- anciano recurre. As, puede interpre tar errneamente a lgunas de las carac-
cacin a la conflictiva existencial; d ebe ofrecrsele al paciente una solucin tersticas de la senectud. La tendencia a centrarse m s en s mismo y en el
mejor. mundo interior es entendida como falta ele motivacin para e l trabajo psi-
En ese sentido Sega!, citado por Brink (1979), advierte que el desba- coteraputico. El desconocimiento de la importancia de las re miniscencias
ratamiento de las pautas habituales de vida del pacie nte senecto en psicote- puede hacer que el terapeuta llegue a la conclusin ele que su paciente sufre
rapia puede derivar en confusin o en tragedia. de trastornos de la memoria y, por lo tanto, que tien e un dao orgnico
Las resistencias originadas por la psicoterapia tien e n diferentes formas. En cerebral. Del mismo modo , es posible que el psicoterape uta tenga Ja impre-
el pacie nte con dao cerebral, su causa principal reside en la comprensin sin de es tar trabajando con un anciano deprimido porque muestra las pre-
parcial o insuficiente de las situaciones por las que atraviesa, incluyendo la ocupaciones normales acerca ele su muerte y acerca de su salud fsica, es
psicoteraputica. En este caso, las preguntas que se hagan , la manera ele for- reservado en la expresin d e sus afectos y presenta reacciones emocionales
mularse, son capaces de re forzar la resistencia al desencadenar las conductas ante las p rdidas que implica e nvejecer.
de evitacin o de compensacin descritas por Goldstein. La ignorancia con respecto a los mecanismos adaptativos utilizados por los
En los pacientes que no tienen signos demenciales, la resiste ncia puede ancianos tambin puede ser fuente de resistencia e n e l terapeuta cuando,
ser aumentada por una psicologizacin excesiva en las entrevistas al llevar a por ejemplo, d e sconoce que e n esta edad tie ne ms capacidad adaptativa
stas a un nive l de verbalizacin abstracta y tcnica; otra fuente posible es la quien puede anticipar los sucesos que generan stress sin negar e l afecto que
tendencia a revisar cuidadosam ente la vida pasada del sujeto minimizando los acompaa; o cuando ignora que tanto la ausencia del mecanismo de
de esta forma los problemas actuales con los que se tiene que e nfrentar. En negacin como su exceso son malaclaptativos.
muchos ancianos existe una actitud habitual de desconfianza hacia los Una labor psicoteraputica con un estilo muy intelectual, fro y sin reso-
dems, actitud reforzada por las pautas sociales y familiares de rechazo y nancia afectiva con el paciente es habitualm en te indicio de resistencia del
crtica hacia ellos. Ante la propue sta de iniciar un trabajo psicoteraputico psicoterapeuta, relacionada con su participacin emptica. (
muestran Ja misma desconfianza, aun si el terapeuta afirma que el trabajo Sucede e n ocasiones que el terape uta evita una relacin estrecha con e l
versar sobre las metas anheladas por el paciente. Los ancianos deprimidos paciente porque los signos de envejecimiento y Ja perspectiva de vida corta
156 LA PSICOTERAPIA

del segundo ensombrecen el futuro del primero; otras veces, las preocupa-
ciones del paciente acerca de la vejez y la muerte despiertan su propio temor
a esta ltima; o bien lo remiten en forma dolorosa a sus figuras parentales.
No es raro observar que un psicoterapeuta que da muestras de lnadurez VII. PSICOTERAPIA INDIVIDUAL
emocional sienta renacer, por los motivos descritos, sentimientos de depen-
dencia infantil para con su paciente aii.oso.
Otra posible resistencia dentro de la empata es la que surge de la antici- V!l. l. PSICOANLISIS CLSICO Y FORMAS MODIFICADAS
pacin de la muerte del paciente, con frecuencia acornpaada de una
racionalizacin ms o menos consciente que consiste en preguntarse si vale SEGN la afirmacin de Abraham y col. ( 1980), la actitud del psicoanlisis
la pena hacer el esfuerzo de trab~jar con una persona que va a "vivir tan para con la vejez ha sido ambigua: puso nfasis, por un lado, en los padres
poco tiempo". como figuras claves para la dinmica del psiquismo y, por el otro, no consi-
El resultado de las resistencias provocadas por todas estas situaciones es la der a stos como dignos de ser investigados sistemticamente ni de ser
dificultad o imposibilidad para un acercamiento o una identificacin empti- tratados como pacientes. Se preguntan los autores si estos hechos pudieran
ca con el paciente. ser atribuidos a la angustia que provocara observar cercana y detenidamente
Finalmente, Lewis y Johansen describen un mito relacionado con el ejerci- la decrepitud de nuestras figuras parentales.
cio de la psicoterapia durante la senectud y que consiste en creencias A pesar ele esta ambigedad, muchos psicoanalistas han utilizado el mto-
errneas tales como la presencia inevitable de organicidad cerebral, la falta do psicoanaltico tradicional para tratar a sujetos aosos. Para ellos, los prin-
de inters por la comprensin de s mismo y la incapacidad para cambiar; cipios bsicos del psicoanlisis siguen vigentes durante el envejecimiento. El
adems, de acuerdo con este mito, los ancianos no tienen reacciones trans- concepto de rigidez en relacin a la edad del paciente, que Freud haba
ferenciales intensas y, cuando las muestran, nunca son de tipo parental; por expresado en 1903 y 1904 -y que l mismo desmintiera posteriormente al
ltimo, son seres asexuados. tratar pacientes mayores de 50 aos y al proceder a su autoanlisis hasta el
Las resistencias que muestra el terapeuta alimentan este mito, y la con- final de su vida-, fue sustituido por estos clnicos por el ele rigidez de la
clusin, totalmente falsa, es que los ancianos no son aptos para un tratamien- estructura caracterolgica, en particular del sistema defensivo indepen-
to de psicoterapia. diente del factor edad. Pero hay adems una acotacin interesante registrada
por Salvarezza ( 1988). En un trab~jo de 1986, Ferrero y col. indican que "la
actitud de marginar al viejo de la psicoterapia no depende de la rigidez del
aparato psquico del paciente, como dijo Freud, sino de la rigidez del apara-
to terico del analista". No es de extraar, por lo tanto , que uno de los
defensores acrrimos del principio de flexibilidad en la psicoterapia, Franz
Alexander, haya iniciado en 1944 la serie de psicoanalistas que introdujeron
modificaciones en el uso del psicoanlisis en pacientes de edad avanzada.
Para este autor era ms efectiva con los ancianos una psicoterapia de apoyo,
de inspiracin psicoanaltica, que una psicoterapia ele insight. Posterior-
mente, al principio de la dcada de los cincuentas, Wayne (1953) estableci
las tcnicas apropiadas para un tipo similar ele psicoterapia de apoyo: la te-
rapia ha ele ser dirigida activamente por el terapeuta; ste interviene activa-
mente , adems, en la vida del paciente, constituyndose en gua y en fuente
de seguridad; la base para el anlisis debe estar en un enfoque en problemas
actuales; dentro ele las metas teraputicas ocupa un lugar importante la dis-
m inucin de la ansiedad y de la dependencia. Wayne postul tambin que
para resolver sus problemas los pacientes deban tener una participacin
activa y que en los pacientes ancianos era necesaria una actitud educativa.
Abog, por ltimo, por la utilizacin de horarios flexibles, de tratamientos
limitados en el tiempo (seis semanas a un ao) y, en lugar (de una fina-
lizacin definitiva, una reduccin gradual de la frecuencia de las sesiones.
Aproximadamente por la misma poca, Goldfarb y Turner (1953) descri-
157
158 LA PSICOTERAPIA PSICOTERAPIA INDIVIDUAL 159

bieron una psicoterapia breve que suscit controversias y crticas. Esta forma, dad significativa para el paciente. Los autores mencionados tambin subra-
ampliamente inspirada en el modelo psicoanaltico, se distingue de l, sin yaron, como ya fue referido, la importancia de "dar simblicamente" al
embargo, por las sesiones cortas (cinco a 15 minutos), realizadas una vez por paciente, por ejemplo por medio de una conversacin social que ocupa parte
semana, y por la utilizacin de la transferencia, como instrumento tera- de la sesin, y as reafirmar al paciente en una relacin significativa; "dar sim-
putico, conforme fue sealado en el captulo correspondiente. Goldfarb blicamente" permite, en consecuencia, la restitucin (simblica) de las pr-
propiciaba deliberadamente la dependencia del paciente para que el te- didas, proporciona gratificacin y limita la necesidad de dependencia.
rapeuta se transformara, en trminos de la transferencia, en alguien signi- Como en general los viejos han sufrido mltiples prdidas, la regularidad
ficativo y poderoso, en una especie de "padre protector", que gratificaba al de las sesiones proporciona una fuente de constancia y seguridad, ante la
paciente en cuanto a ayuda y proteccin. Si, por el contrario, el paciente amenaza permanente de sufrir nuevas prdidas (Blum y Tross, 1980). La psi-
tomaba transferencialmente el papel de padre del terapeuta, Goldfarb apo- coterapia debera adems propiciar la responsabilidad en el cuidado de s
yaba activamente esta ilusin para que de ella surgiera otra: la de una figura mismo, un incremento en el sentimiento de dignidad, as corno de control
parental poderosa, la cual, una vez fortalecida, permita la gratificacin de sobre s mismo y el entorno. Para lograr esto ltimo suele ser de utilidad la
necesidades emocionales de afecto, respeto, proteccin e incluso castigo. informacin proporcionada por el terapeuta, por ejemplo explicando en
Rechtschaffen (1959) subray los aspectos positivos de la terapia breve de qu consisten las crisis propias de la senectud.
Goldfarb: hay un reconocimiento de la necesidad de dependencia de lds Newton y col. (1986) agrupan los modelos psicoanalticos actuales en el
pacientes (recordemos que Goldfarb inclua a pacientes con sntomas de- campo de la psicoterapia geritrica en tres tendencias principales:
menciales, o con dao orgnico cerebral como entonces se le llamaba); por 1) las teoras orientadas al desarrollo, como la de Erikson, que ponen un
otra parte, con esta terapia no se presiona a los pacientes para que logren gran nfasis en las tareas psicolgicas que el individuo debe concluir durante
ms independencia que la que est a su alcance; tampoco se les presiona el envt:jecirniento;
para alcanzar insigltt ni para utilizar su capacidad intelectual, de por s 2) la psicologa del sel[ (Kohut es un ejemplo de ella) que describe la in-
reducida. Otra ventaja, segn Rechtschaffen, consiste en que el paciente no fluencia del envt:jecimiento en la organizacin y el funcionamiento del sel[, y
echa mano de sus defensas psicolgicas ya que el insight y la evaluacin de su 3) la clnica psicoanaltica ms tradicional, corno la que practican Berezin
situacin no constituyen metas teraputicas; por ltimo, no es un mtodo y Cath, que discute el efecto del envt:jecimiento en los procesos intra-
costoso en trminos del tiempo del terapeuta. Este mismo autor seal, sin psquicos tales como el funcionamiento del yo, la regulacin de los impulsos
embargo, los inconvenientes de la psicoterapia preconizada por Goldfarb. y el mantenimiento del equilibrio libidinal.
Por sus caractersticas, este mtodo favorece un grado mayor de invalidez de Para Newton y col., el deseo de introducir cambios en las pautas de vida
pacientes ya limitados en sus funciones; no ofrece, adems, soluciones efecti- puede ser mayor en el anciano que en el joven, ya que sabe que el tiempo
vas para problemas reales, y su uso est limitado al mbito institucional. Las disponible para ello es escaso. Otra diferencia con respecto a sttjetos de menor
crticas de Busse y Pfeiffer (1969) son similares, con el aadido de que las in- edad es la disposicin ms frecuente en el vit:jo de proceder a la introspeccin
dicaciones se limitaran a los pacientes con dao cerebral y, en general, en y por lo tanto a provocar cambios internos. En la evaluacin previa al inicio de
estado de regresin. Con un enfoque aparentemente opuesto, Linden una psicoterapia psicoanaltica con un sttjeto envejecido son importantes,
( 1953) preconiz una base de mutualidad en la relacin teraputica, pero adems de su situacin existencial actual, su estado fsico, estilo de vida,
exceptu de esta condicin a los pacientes con dao orgnico cerebral de adaptacin previa, estilo de personalidad y rasgos de carcter. En este tipo de
cierta importancia, con lo que se aproxima a la postura de Goldfarb. Linden tratamiento, slo existen diferencias mnimas con respecto a st~jetos ms
afirm adems que el optimismo y la personalidad del terapeuta son factores jvenes, en cuan to al abordaje teraputico y a los objetivos de la terapia.
determinantes para los resultados de la psicoterapia. Estas afirmaciones Algunos autores han postulado que e l proceso de envejecimiento muchas
fueron corroboradas posteriormente al encontrar en la psicoterapia de adul- veces favorece la motivacin para el tratamiento y la tolerancia a los aspectos
tos ms jvenes que las cualidades personales del terapeuta son de mayor negativos que surgen del autoexamen y la introspeccin. Por ello, el anciano
importancia que el dominio de la tcnica. puede responsabilizarse en mayor grado del curso de su tratamiento. El co-
Busse y Pfeiffer (1969) sintetizaron los puntos de vista de muchos psicote- rrer de los aiios y la experiencia que conlleva han hecho flaquear, por aa-
rapeutas de los Estados Unidos al afirmar que con pacientes aosos el tera- didura, la grandiosidad narcisista propia ele su juventud, amn de que tolera
peuta debe ser activo y que su labor debe estar encaminada a la identificacin mejor las frustraciones y el dolor que acompaa muchos de los logros a lo
y al esclarecimiento de los problemas del paciente. Las metas teraputicas largo de la existencia.
deben tener lmites precisos, como la desaparicin de sntomas, la adap- De acuerdo con Newton y col., las modificaciones aportadas a la tcnica de
tacin a las diversas circunstancias existenciales, la aceptacin de cierto grado la psicoterapia de orientacin psicoanaltica ataen a dos reas especficas, a
de dependencia como un fenmeno natural y el compromiso con una activi- saber: la re lacin paciente-terapeuta y la estructura y proceso teraputico.
160 LA PSICOTERAPIA PSICOTERAPIA INDIVIDUAL 161

En Jo que respecta al primer punto, ya se ha descrito anteriormente el cindible contar con una slida formacin y una larga experiencia en el
efecto que puede producir en el paciente una relacin en la que prevalecen campo, aunadas a seminarios clnicos y supervisin de casos.
el inters, la empata y la disponibilidad. Tambin nos hemos referido ya a El proceso psicoteraputico tambin debe ser adaptado para cada caso
las vicisitudes del proceso transferencia-con tr;;ttransferencia. Agregaremos particular. Hay pacientes muy sensibles a las situaciones de crisis y, cuando
aqu, por lo tanto, lo concerniente a Ja alianza teraputica con stuetos an- las atraviesan, la labor del terapeuta consiste en reforzar las defensas y satis-
cianos, siguiendo para ello a los ya citados Newton y coautores. Algunos facer las demandas de gratificacin. Pasada la crisis, suele reaparecer la posi-
ancianos que han sufrido mltiples prdidas se encuentran en un estado de bilidad de introspeccin y autoadvertencia. Otros pacientes -y esto es muy
tal empobrecimiento afectivo que sienten mucho temor a expresar sus sen- frecuente- estn viviendo una crisis intensa al iniciar el tratamiento, por lo
timientos y que stos no sean retribuidos; de ah su renuencia al compro- que su sistema defensivo est debilitado, su autoestima est baja y la deses-
miso teraputico y su inclinacin a poner a prueba al terapeuta en cuanto a peranza prevalece en su nimo. En estos casos, suele ser necesario un perio-
su propio compromiso y a la confianza de la que pueda ser depositario. Una do prolongado durante el cual la meta del terapeuta es estimular los esfuer-
limitacin similar para el compromiso y Ja vinculacin afectiva se observa en zos y las conductas adaptativas, en un clima teraputico propicio para la
pacientes rgidos, poseedores de actitudes negativas acerca de Ja vejez, ate- expresin de sentimientos. Slo despus de este periodo, el tratamiento
morizados por la muerte, y que expresan hostilidad y envidia hacia las gene- podra orientarse hacia el insight.* Las iniciativas del terapeuta (dentro de un
raciones ms jvenes. 1 marco d e mayor actividad) se dirigen principalmente a identificar y revisar
De hecho, muchas modificaciones de Ja tcnica psicoanaltica tienen las reas de conflicto, as como las metas del tratamiento. Un elemento
como propsito el afianzamiento de Ja alianza teraputica. As, se ha pre- educativo suele ser recomendado, incluso en lo que se refiere a las inter-
conizado una postura ms activa del terapeuta, hecho seilalado con anterio- pretaciones ofrecidas al paciente. As, el paciente puede sentirse ms tran-
ridad, y una relacin menos formal que la usada tradicionalmente en psi- quilo y ms seguro cuando se le proporciona informacin acerca de los
coanlisis. Pero, a la vez, debe evitarse que el paciente se instale en una aspectos psicosociales de la vejez, porque entiende entonces que sus reaccio-
relacin de dependencia y pasividad, por lo que es necesario promover su nes internas ante el envejecimiento y los stress externos son consideradas de
participacin activa en la identificacin y solucin de problemas. Para carcter normal.
finalizar el tratamiento, la mayora de los autores concuerdan en que es En la parte final de su revisin, Newton y col. se refieren a otra modalidad
preferible una disminucin gradual, segn lo expuesto por Wayne, as como que caracteriza las terapias psicodinmicas de la tercera edad: la de propiciar
Ja permanencia de la disponibilidad del terapeuta. y utilizar teraputicamente las remembranzas del paciente. En este sentido el
Volvemos a encontrar la flexibilidad como principio director ele Ja estruc- papel del terapeuta -aparte de lo descrito e n otro captulo de este libro-
tura y proceso psicoteraputico. Desde nuestro punto ele vista, no representa es favorecer el surgimiento de recuerdos a travs de una escucha emptica y
una innovacin ya que debera regir Ja psicoterapia a cualquier edad. Diga- carente de enjuiciamientos. Describen, por ltimo, un fenmeno que tam-
mos, en todo caso, que con el paciente anciano se debe estar particular- bin puede ser facilitado por la relacin psicoteraputica y que Pollock
mente atento a la aplicacin de este principio. La flexibilidad sirve, en pri- ( 1981 ) denomin ''el proceso de liberacin de los duelos". Este proceso con-
mera instancia, para adaptar la estructura y el proceso a las caractersticas siste en llevar adelante el duelo de las prdidas anteriores, como las partes
peculiares de cada paciente en particular. Pero sirve tambin para atemperar del self nunca alcanzadas, la.~ aspiraciones nunca logradas y las relaciones'
o suprimir algunos preceptos a los que se adhieren incondicionalmente perdidas, para liberarse de esta forma del pasado. El paciente, despus de
muchos psicoanalistas, es decir: est permitido modificar los horarios y la du- esta liberacin, podr enfrentar mejor la realidad presente y, por tanto,
racin de las sesiones; adems, tampoco est vedado el contacto y la relacin desarrollar nuevas relaciones y actividades y nuevos intereses.
con los familiares del analizado, ni la intervencin al nivel del entorno, sea En una magnfica sntesis de muchos de los puntos considerados en p-
institucional, sea domiciliario. stas y muchas otras reglas bsicas del psi- rrafos anteriores, Yesavage y Karasu (1982) describen una "psicoterapia psi-
coanlisis tradicional pueden ser transgredidas (o muchas veces deben serlo) coanaltica exploratoria" que est indicada en pacientes que experimentan
cuando as lo requier~ el estado del paciente o la situacin que vive, como cambios al nivel fsico (apariencia, fuerza, agilidad, enfermedad), o psicoso-
por ejemplo: las visitas a domicilio o a la institucin, el roce social, el pago de cial (relaciones, trabajo, familia, logros con respecto a las aspiraciones o
honorarios por terceros, etc. Aqu cabe recordar lo dicho con anterioridad: ideales, toma de conciencia del tiempo limitado y de la proximidad de la
inciden ms sobre el resultado de la psicoterapia las cualidades de la perso- muerte). El clima teraputico debe propiciar la expresin de temores,
nalidad y de la habilidad del terapeuta que la aplicacin estricta de la tcni- impulsos hostiles e incluso ideas de suicidio. El terapeuta explora las reas
ca. Sobra decir, desde luego, que lo anterior no significa que una terapia psi- de conflicto o de desequilibrio emocional para establecer las metas terapu-
codinmica anrquica y catica sea la ade'tuada para la poblacin ailosa.
* Hay que recordar junto con Venvoerdt (1976) que hay casos en los que se llega fcilmente
Repitamos una vez ms que para ejercer la psicoterapia geritrica es impres- a un insighl, pe ro es imposible utilizarlo para modificar una situacin o una conducta.
162 LA PSICOTERAPIA PSICOTERAPIA INDIVIDUAL 163

ticas, a la par que proporciona esperanza, seguridad y calma. Este tipo de psi- sobre la base de un diagnstico psiquitrico o de una situacin crtica. Re-
coterapia ofrece la oportunidad, por lo tanto, de resolver problemas anti- presenta una medida de urgencia relativa, ya que se dirige a una persona en
guos, de realizar cambios y restablecer cierta armona en las relaciones con estado de sufrimiento subagudo de tipo sintomtico o conflictivo. La tarea
amigos y familiares. La identidad puede ser reexaminada y restructurada a inicial del terapeuta consiste en delimitar y jerarquizar la problemtica psi-
partir de los hechos pasados, para lo cual suele ser til escribir relatos auto- colgica. Posteriormere, se trata de apuntalar los recursos psicolgicos para
biogrficos, revisar documentos y fotos o hacer viajes a lugares que se han que el paciente pueda hacer frente a dicha problemtica. La meta de esta
conocido en aos anteriores. En esta revisin del pasado, es necesario recor- psicoterapia, que constituye tambin su lmite, es el apaciguamiento de la
dar que suele ser ms importante que el anciano integre las experiencias angustia o la desaparicin de los sntomas, sin proponerse una modificacin
pasadas como fueron vividas y no corno deberan haber sido vividas, lo que de la personalidad.
podra ser muy doloroso, disminuir Ja autoestima y precipitar un cuadro La alianza teraputica con la parte sana de la personalidad del enfermo es
depresivo. Por otra parte, la prdida de la autoestima y la depresin algunas indispensable para que la labor del terapeuta tenga un efecto emocional.
veces resultan de la confrontacin e interpretacin de los rasgos patolgicos Esta respuesta transferencia] como consecuencia de la empata del terapeuta
del carcter, por lo que se recomienda actuar con cautela en esta labor psi- no es interpretada pero constituye la fuente energtica de la relacin tera-
coteraputica. putica. Sobre esta base, se produce un sentimiento de mayor seguridad en
La meta a largo plazo es obtener un equilibrio narcisista sobre la base d~ el paciente, en tanto que el terapeuta se mantiene activo, aunque abstenin-
la calidad de las relaciones objetales, de la integracin superyoica y de la dose de investigar los mecanismos inconscientes y de interpretarlos. En todo
capacidad para la sublimacin, aunque se requiere gran prudencia si se caso, sus intervenciones sern limitadas y muy bien seleccionadas en funcin
intenta quitar defensas que funcionaron durante toda la vida; en otras pa- de la relacin teraputica.
labras, no es posible eliminar las defensas que proporcionaron gratifica- Se contemplan o sugieren las posibles soluciones a la problemtica inicial.
ciones narcisistas y protegieron la autoestima, sin ofrecer al paciente con qu Cuando tales soluciones aparecen como inalcanzables o persisten algunos
sus ti tu ir las. sntomas, la meta es sobrellevar las dificultades o los sntomas con una menor
carga emocional.
VII.2. PSICOTERAPIA DE APOYO La psicoterapia de apoyo se realiza con una sesin a la semana, durante
dos o tres meses.
Esta forma se inspira tambin en el modelo psicoanaltico. De acuerdo con Con sujetos aosos, puede ser difcil fijar anticipadamente la finalizacin
Newton y col. (1986), en la psicoterapia de apoyo el terape uta debe lograr del tratamiento, la cual se establecer durante el mismo.
que el paciente anciano mantenga su nivel de funcionamiento o recobre Goda afirma que la psicoterapia de apoyo puede ser practicada por los
el que tena previamente, compensando las funciones del yo que estn fa- mdicos generales, a condicin de haber participado en un grupo Balint.
llando y reforzando los mecanismos de defensa que estn debilitados. Al Yesavage y Karasu ( 1982) describen una "psicoterapia dinmica de apoyo "
apoyar los esfuerzos del paciente frente a la advertencia de su declinacin, el que es aplicable a pacientes que en mayor o menor grado han sufrido prdi-
terapeuta puede ayudarle a mantener un sentido de continuidad y de autoes- das irreversibles por enfermedad crnica e incapacitante, dao cerebral,
' tima. En los pacientes muy autodevaluados y autocrticos, el terapeuta puede muerte de personas significativas, etc., y que han provocado una disminu-
asumir el papel de un supery menos severo y, de esta forma, disminuir la cin de las relaciones y actividades, as como un grado mayor de dependen-
angustia del paciente. cia hacia los dems. La caracterstica importante de estos pacientes es su li-
En Ja psicoterapia de apoyo, la regresin y la transferencia son ubicadas mitacin o incapacidad para adaptarse a situaciones nuevas y cambiantes.
dentro de lmites precisos y no son interpretadas. La meta no es el insight, Las medidas psicoteraputicas consisten en la conjugacin de los esfuerzos
sino el apoyo a los mecanismos para hacer frente a las dificultades actuales. del terapeuta, del paciente, de los familiares y del trabajador social para
Se refuerzan las defensas adaptativas que deben sustituir a aquellas que n o obtener una mayor tolerancia a la limitacin o incapacidad y una mayor fle-
favorecen la adaptacin. La meta es volver a condiciones satisfactorias, que xibilidad del entorno. En estos casos es cuando el medio debe adaptarse al
incluso podran estar dadas por un equilibrio neurtico prepsictico. Para paciente y no a la inversa, como sucede con pacientes ms jvenes; por lo
que el paciente pueda sentirse implicado en una psicoterapia de apoyo debe general se requieren, adems, psicofrmacos.
estar en condiciones de desarrollar una transferencia positiva o bien sen- Las medidas que se toman deben ser lo menos disruptivas para el estilo de
timientos de confianza en el terapeuta. La guia y los consejos son formas de vida del paciente, ya que su adaptabilidad es limitada, tiene poca tolerancia
psicoterapia de apoyo que permiten resolver problemas externos, reforzar e l para los estmulos ansigenos y su yo tiene un alto potencial regresivo. Es
funcionamiento del yo y mejorar la imagen ae s mismo (Verwoerdt, 1976). fu ndamental el apoyo de personas cercanas en quienes el paciente confe. El
Para Goda ( 1976) , la psicoterapia de apoyo tiene numerosas indicaciones, te ra peuta d e be comunicarse en forma accesible y comprensible para el
164 LA PSICOTERAPIA PSICOTERAPIA INDI\1DUAL 165

paciente, evitando hasta donde sea posible tecnicismos y metforas y siendo rapia de inspiracin psicoanaltica, en la que el tiempo de tratamien to se f\ja
prudente al abordar temas o sentimientos tabes. inmediatamente despus de las primeras entrevistas y cuya finalidad es
El terapeuta debe conocer las limitaciones del paciente y ofrecerle entre- resolver un conflicto patognico ms o menos delimitado . Es el tratamiento
vistas estructuradas y concisas, con un ritmo relativamente lento , propor- de eleccin en los pacientes aosos en quienes el envejecimiento y sus con-
cionndole consejos y directivas. Sobre esta base, el paciente, al sentirse com- comitantes sociales, al actuar como una herida narcisista, desencadenan una
prendido, adquiere mayor seguridad para encontrar posibles soluciones a sintomatologa que requiere una resolucin inmediata y focalizada.
sus problemas, al mismo tiempo que su ansiedad disminuye . Es posible uti- La psicoterapia breve debe ser planificada desde el comienzo. Durante las
lizar, adems, algunas tcnicas de tipo educativo promoviendo discusiones primeras entrevistas se deben valorar, con la mayor exactitud posible, las de-
sobre las actitudes culturales hacia la vejez y Ja fisiologa del envejecimiento. mandas del paciente en relacin con las posibilidades teraputicas que se le
Antes de dar por terminada esta psicoterapia dinmica de apoyo , se disminu- pueden ofrecer.
ye en forma progresiva la frecuencia de las sesiones. En el curso del tratamiento es necesario favorecer la instauracin de una
En un enfoque un tanto diferente, para Brink (1979) Ja psicoterapia de transferencia positiva a travs de una dosis medida ele calor humano, ele rease-
apoyo permite brindar al paciente una relacin humana genuina en la que guramiento y de utilizacin de las condiciones favorables que se dan espon-
encuentra comprensin y apoyo. Es particularmente til en aquellos casos tneamente. La transferencia positiva permite que el paciente exprese aspec-
en los que no existe una solucin prctica a la problemtica, por ejemplo en tos negativos en un clima de comprensin y que acepte, por consiguiente, su
una enfermedad terminal o despus de una prdida irreparable, como la propia agresividad y ambivalencia. La transferencia no se interpreta pero es
muerte del cnyuge o la invalidez. En ocasiones, Ja labor psicoteraputica til para comprender y trabajar sobre las necesidades reales del paci e nte.
slo termina con la muerte del paciente . En muchos casos es preciso mantener ciertas defensas del yo para evitar
procesos de regresin a veces irreversibles. Sin embargo, como se ha visto
anteriormente, Ja regresin puede tener una funcin adaptativa. As, por
Vll.3. PSICOTERAPIA BREVE Y FOCAL ejemplo, cuando un paciente se ha vuelto hacia el pasado y ha desarrollado
hbitos fijos con el fin de encontrar satisfacciones narcisistas o para prote-
Cuando el estado del e nfermo lo permite y est indicada, la psicoterapia gerse contra heridas d e la autoestima, es preferible no tocar esas defensas, a
breve, focal, debera ser Ja forma ele eleccin en el pacie nte con dao menos que se est seguro de poder brindarle sustitutos adecuados.
orgnico cerebral. Esta psicote rapia breve est centrada en problemas muy Agregan Fahrer y col. que la conducta del terapeuta debe ser activa y rea-
especficos, los cuales se intenta resolver, y el encuadre teraputico se ubica lista. No debe tener duelas sobre la utilizacin ele distintas tcnicas, ele acuer-
en el "aqu y ahora" . do con los requerimientos ele la situacin: de insight, de reaseguramiento, de
La psicoterapia breve, enfocada a problemas es til, adems, en ancian os manipulacin o de accin sobre el entorno y la familia.
sin trastornos demenciales. En opinin de Brink ( 1977), no tiene como El tratamie nto comienza con un ritmo ele sesiones que raramente excede
propsito una restructuracin ele la personalidad del paciente, sino propor- una vez por semana, con un espaciamiento progresivo hacia el final, til para
cionar la ayuda necesaria para que ste pueda confrontar Jos problemas estudiar y resolve r las reacciones al cambio y a la separacin. La terminacin
especficos de Ja segunda mitad de la existencia (tales como jubilacin, viu- definitiva o brusca puede llevar a una reactivacin de antiguos sntomas o a la
dez, enfermedades fsicas crnicas, cambio ele domicilio, etc. ). Cuando exis- aparicin de otra forma inconsciente de volver a buscar el apoyo antes re-
ten sntomas depresivos, este autor preconiza que la psicoterapia breve se cibido. La separacin ser ms fcil en la m edida en que, a travs del tra-
oriente a fomentar las actividades del paciente, ms que hacerlo hacia la tamiento, el paciente haya podido encontrar nuevas situaciones ele inters o
introspeccin. haya establecido mejores vnculos con su familia o con su medio .
En uno de los pocos estudios controlados de la psicoterapia geritrica, Los autores citados concluyen diciendo que la psicoterapia breve en
Godbole y Verinis (1974) demostraron la e fectividad mayor de Ja psicote- ancianos es "una tcnica oportunista de restructuracin de las defensas del
rapia breve con respecto a la psicoterapia ele apoyo y del uso de psicofrma- yo, que ha sido lo suficientemente fuerte como para resolver conflictos ante-
cos en el tratamiento de Jos problemas psicolgicos asociados con enfer- riores, mas no tanto como para soportar las diversas retracciones libidinales
medades fsicas agudas y crnicas. impuestas por las circunstancias vitales y sociales de Ja senectud".
Una forma especfica de psicoterapia breve, la preconizada por Goldfarb, Por otra parte, Goda (1976) describe una psicoterapia focal e interpretati-
fue descrita en pginas anteriores; en la actualidad, reviste principalmente va, que es una tcnica breve, ele inspiracin psicoanaltica y que se distir;gue
un valor histrico por haber sido un trab<yo pionero en el campo de la psi- de la psicoterapia de apoyo por la utilizacin' de interpretaciones. Estas
coterapia geritrica. " tienen por meta la toma de conciencia de los mecanismos inconscientes del
De acuerdo con Fahrer y col. ( 1986) , la psicoterapia breve es una psicote- paciente y de sus efectos sobre la vida cotidiana. Se trata, en particular, ele
166 LA PSICOTERAPIA PSICOTERAPIA INDIVIDUAL 167

que descubra la relacin existente entre los sntomas actual es y los conflictos del entorno que rodea al paciente. As, cuando las caractersticas de los sn-
originales. Algunos autores opinan, segn refiere Goda, que la interpre- tomas* y su intensidad sobrepasan dicho umbral , las personas del e ntorno
tacin de la transferencia podra prolongar indebidamente esta psicoterapia definen el problema como urgente. Se recurre en este momento a los servi-
focal. Su duracin, a razn de una o dos sesiones por semana, no debera cios de salud y con frecuencia se plantea el internamiento del paciente.
exceder un lapso de tres a seis meses. La angustia siempre est presente en las situaciones de crisis y de urgencia,
En suma, y de acuerdo con este autor, debido a que este tipo de psicote- y es ms intensa en esta ltima. En todos los casos, por lo tanto, la interven-
rapia breve exige una slida preparacin del terapeuta en el mbito psi- cin teraputica incluye el apaciguamiento de la angustia mediante la uti-
coanaltico y una estructura adecuada de la personalidad del paciente para lizacin del efecto de los medicamentos y de la relacin mdico-paciente.''"''
beneficio del tratamiento, su uso se ve limitado a una minora de ancianos De acuerdo con Verwoerdt (1976), existen cuatro situaciones de crisis que
que acuden a la consulta psicogeritrica. al transformarse en urgencias se caracterizan por una angustia severa:
1) Angustia por agotamiento. Las fuerzas en oposicin se relacionan, por un
lado, con la necesidad de dependencia, fusin o simbiosis y, por el otro, con
VIl.4. INTERVENCIN EN SITUACIONES DE URGENCIA Y DE CRISIS el impulso de conservar la autonoma y la indepe ndencia. La angustia puede
ser precipitada por una prdida o un cambio ambiental y se expresa por un
1
Toda crisis resulta de la interaccin de dos o ms fuerzas y requiere de una sentimiento de inseguridad, con temor a perder el apoyo de objetos exter-
solucin. La tensin que surge de esta oposicin de fuerzas crece hasta llegar nos y, en consecuencia, sufrir soledad y aislamiento. El paciente siente que,
a un punto culminante en e l que irrumpe un intento de solucin. Cuando de necesitar algun a ayuda externa, no encontrara a nadie disponible ni
este intento se expresa por medio de sntomas que rebasan el umbral de to- accesible; terne ser abandonado o convertirse en una carga para los dems.
lerancia del paciente, de su entorno o de ambos, se produce una situacin La intervencin en la situacin de urgencia implica la administracin de
aguda que determina una intervencin urgente. En otras palabras, los sn- medicamentos ansiolticos, el establecimiento de una relacin psicoterapu-
tomas o sndromes, cuando revisten e l carcter de urgencia, son la mani- tica y la recoleccin de datos sobre la situacin existencial del paciente. En
festacin ele un intento para resolver una crisis. Urgencia y crisis no son, por cuanto a la crisis, la ayuda psicoteraputica debe propiciar que el paciente
lo tanto, sinnimos, como muchas veces se cree, ya que la primera es conse- recurra tanto a sus propios recursos internos como a los recursos externos
cuencia de la segunda. Esto signifi ca que la intervencin teraputica en una (emocionales, econmicos, legales, etc.) que le brindan apoyo. El terapeuta
situacin de urgencia debe acompaarse necesariamente , en un segundo debe, desde luego, verificar la presencia y la disponibilidad de estos ltimos.
paso, ele una intervencin en la crisis que la provoc. La labor del terapeuta En algunos casos, la relacin teraputica se hace permanente.
consiste entonces en transformar la urgencia en crisis para poder trabajar 2) Angustia por desamf1aro. Aqu las fuerzas contrarias estn representadas,
sobre sta. Por otra parte, la intervencin en una crisis que no ha derivado una, por la disminucin de la capacidad fsica, mental o social y, la otra, por
en una urgencia tiene un carcter preventivo, en la m e dida en que esta lti- la persistencia de los retos ambientales habituales. El sujeto terne perder e l
ma puede ser evitada. Dicho de otro modo, la intervencin en una urgencia control y el dominio sobre sus interacciones con e l entorno . Experimenta
tiene por meta la modificacin de los sntomas o sndromes, en tanto que la sentimientos de vergenza y de prdida de confianza en s mismo.
intervencin en una crisis consiste en la ayuda para resolverla de manera Una vez disminuida la angustia con las medidas sealadas en el caso ante-
adecuada. rior, es necesario hacer una evaluacin de la capacidad funcional del pa-
La crisis revela el desequilibrio del sistema que conforman e l paciente y su ciente en las reas fsica, mental y soc ial y, asimismo, de las exige ncias am-
entorno, y se desencadena por factores internos o externos que perturban bientales a las que est sometido. Cuando se ponen en evidencia deficie ncias
su equilibrio. Los sntomas son la manifestacin ele un intento fallido por en cualesquiera ele las reas mencionadas, la meta teraputica ser ayudar a l
encontrar una organizacin ms adaptada a las necesidades del paciente paciente a adaptarse a un nuevo nivel de funcionamiento y producir simul-
(Sawapoulos y col., 1988). Cada crisis confronta a l individuo con nuevas for- tneamente los cambios ambientales necesarios. Una forma de que e l steto
mas de pensar y de actuar y debera permitir el surgimiento de nuevas acti- logre recuperar un sentido de dominio y de control consiste en fomentar un
tudes para lograr un nuevo estado de equilibrio (Rossmann Parmentier, estilo conductual de tipo obsesivo en el que sus actividades e stn organizadas
1988). Al convertirse en urgencia, por el contrario, indica una ruptura de la rutinariamente, de manera definida y predecible, evitando toda incertidum-
coraza narcisista, tanto del individuo como del entorno (familiar, por ejem- bre. Con esta tctica se refuerzan, como e s obvio, las defensas obsesivas para
plo), puesto que las d e fensas de ambas partes son insuficientes para contro- obtener un nuevo equi librio. El entorno, a su vez, debe recibir instrucciones
lar la angustia derivada de la lucha de fuerza~. La angustia invade entonces a l *Algunos sntomas. co mo la agitacin nocturna, son muy mal tolerados por el e morno.
individuo, lo desborda y se propaga al entorno. **Sobre el carcter preventivo ele la intervenci n e n c risis, consltese G. Cap la11 , PrinfJlP.s of
La urgencia est determinada en gran medida por el umbral de tolerancia l'rmcntive Psychiat-1y, Basic flooks, Nueva York, 1964.
168 LA PSICOTERAPIA PSICOTERAPIA INDIVIDUAL 169

para que en cierta medida ant1C1pe y subvenga a las necesidades del heterclitos e intiles representa una restitucin simblica de las capaci-
paciente, como por ejemplo, suplir las fallas de la memoria sin entorpecer dades o personas perdidas.
con ello las funciones conservadas. Es decir, se evitar una ayuda prematura <.) Ideas jmranoides de persecucin: puede n expresar la necesidad de atencin
o excesiva porque favorecera la regresin del anciano. La estimulacin de y de relaciones sociales pero debe recordarse que en ocasiones son una
las actividades implica, adems, que stas se hallen a su alcance y que tengan exageracin de circunstancias muy reales que vive el viejo.
sentido para l. d) Actitudes egostas: se presentan cuando el anciano siente una necesidad
3) Reaccin adaptativa aguda. En este caso, la lucha de fuerzas se produce tan grande de obtener gratificaciones que no toma en cuenta el efecto que
entre el potencial adaptativo del yo y los diversos stress y situaciones traumti- su conducta y sus actitudes producen en los dems. Otras veces, corres-
cas, como la jubilacin , una enfermedad fsica o la prdida d e una persona ponden a la clera y la envidia muy in tensas que le d espiertan las genera-
cercana. Estas reacciones son habitualmente breves y, si la fortaleza del yo es ciones ms jven es. El reproche de egosmo que hacen algunos hijos a sus
suficiente , responden bien a consejos, direc tivas y apoyo. La intervencin padres pueden relacionarse con el deseo irracional de que sus progenitores
psicoteraputica est dirigida a la valoracin de los esfuerzos adaptativos sigan siendo los proveedores de afecto y seguridad, como lo fueron durante
y, cuando es posible, a la supresin del stress. La utilizacin d e medicamen- la infancia.
tos cuando es necesario slo ser mnima y breve. Por otra parte, Bellak ( 1976) sostiene que la intervencin en crisis durante la
4) Reaccin traumtica aguda. Las fuerzas en pugna son, por una parte, la senectud es similar a la que se realiza en otras edades. Se efecta en unas pocas
que emana de la barrera yoica contra los estmulos ambientales y, por la otra, sesiones, de una a seis, en las que el terapeuta fomenta el insight, la transelabo-
la intensidad y la cantidad de los mismos. La barrera protectora, que normal- racin y la transferencia positiva. El nfasis tcnico es mayor en el apoyo y las
mente sirve para filtrar o anular los estmulos demasiado intensos o no signi- interpretaciones que en la asociacin libre. Por regla general, esta psicoterapia
ficativos , ha dejado de ser eficaz y el yo del paciente se encuentra abrumado se complementa con medidas mdicas, ambi entales y familiares. Cuando
por el bombardeo ambiental. En casos leves, el pacie nte experimenta un e l paciente est imposibilitado para d esplazarse, la intervencin inicial puede
malestar doloroso e inquietud; e n casos ms severos, manifiesta tensin e irri- ser telefnica. En los casos en que la atencin del paciente est disminuida,
tabilidad que desembocan en las situaciones extremas, en descargas de c- Bellak reco mienda sesiones breves, ele aproximadame nte 15 minutos. El
lera o agresividad, corno las observadas en las reacciones catastrficas. Algu- terapeuta debe tener las ideas claras y prestar atencin a toda la informacin
nas veces, e l paciente inte nta restablecer la barrera protectora al abstraerse que se le proporciona. Slo debe tomar las medidas que son necesarias. La apli-
completamente del entorno y aparece en un estado de indifere ncia y distan- cacin d e pruebas psicolgicas como laSAT (Senior Apperception Technique),
ciamiento. dara la posibilidad de id en ti ficar rpiclamen te las reas en conflicto.
En los casos ms severos, sobre todo cuando existen accesos de agresivi- La historia clnica permite la comprensin d e l trastorno y la ide ntificacin
dad, puede ser necesario administrar tranquilizantes mayores como las feno- del suceso precipitante. Despus de habe rla obtenido, se formula la estrate-
tiazinas o las butirofenonas. Desde el punto ele vista psicoteraputico, es gia psicoteraputica, que comprende:
importante brindar apoyo y ofrecer lo que Verwoerdt ha llamad.o "yo artifi- a) las reas psicolgicas sobre las que se va a intervenir;
cial" o "prtesis del yo"; es decir, una modificacin tal del entorno que per- b) los mtodos a los que se recurrir para la intervencin;
mita mantener constantes las referencias temporo-espaciales, e l entorno fsi- c) Ja secuencia ele cada uno de los dos puntos anteriores, es d eci r, el rea
co, la temperatura, la luz, las formas de abordar al paciente, as como a las en que se intervendr primero y con qu mtodo , y as sucesivamente.
personas que estn en contacto con l. En el caso de la depresin, por ejemplo, la estrategia puede ser intervenir
Bellak (1976) refiere que algunas personas aosas pueden presentar primero en e l rea de Ja autoagresin y slo despus en la de autoestima. La
trastornos psiquitricos menores que suelen deteriorar la calidad de su vida, intervencin pued e ser primero interpretativa y posteriormente de apoyo o
al mismo tiempo que la de sus allegados. No es excepcional que estos pro- catrtica.
blemas produzcan una marcada angustia en el pacie nte y su entorno. El Essa (1986) informa que 25 a 30% de los ancianos sufren de un duelo
autor citado describe, entre otros, los siguientes trastornos mentales m e- patolgico; para ellos es necesaria una intervencin en crisis en la que debe
nores: prestarse atencin a cinco aspectos del yo que estn alterados por la prdida:
a) Olvidos y sensacin de mente vaca: estos sntomas han siclo relacionados 1) Aspectos afectivos: represe ntados por los sentimientos del doliente hacia
con la depresin, aun cuando pueden ser las manifestaciones iniciales de el difunto y hacia otros objetos significativos que son proveedores poten-
una demencia. ciales del apoyo.
b) Coleccionismo: ha sido considerada comp una forma de preservar la iden- 2) A~pectos defensivos: son los mecanismos de defensa que utiliza el s1tjeto
tidad y la relacin con el pasado, cuando el sttjeto viva mejor, gozaba de para hacer frente a la crisis desencadenada por la prdida, como la nega-
buena salud y conservaba su dignidad. A veces, la acumulacin de objetos in, la racionalizacin y el aislamiento.
170 LA PSICOTERAPIA PSICOTERAPIA INDIVIDUAL 171

3) Aspectos cognitivos: corresponden a las funciones cognoscitivas: procesos cia errnea de que nicamente los actos mdicos, corno la prescripcin y el
de pensamiento, capacidad de juicio y capacidad para planear el presente y quirrgico, son susceptibles de ayudar al paciente, cuando con frecuencia
el futuro. sucede lo contrario. Por todo lo anterior, la regla es que el mdico tratante
4) Aspectos de la realidad: incluye la prueha de la realidad y las adaptaciones abandone al paciente desahuciado, con la conviccin de que la atencin de
a la realidad presente. los moribundos es tarea de los psiquiatras y de los sacerdotes. Por e llo tam-
5) Aspectos referentes a las relaciones de objeto: corresponde a la relacin con el bin la mayor parte de los mdicos se abstienen .de anunciar a sus pacientes
difunto y los sohrevivientes, tanto en el pasado como en el presente, tal que van a morir y prefieren guardar silencio sobre el asunto o evitarlo sis-
como es percihida por la persona en duelo y por el terapeuta. temticamente. El mdico tratante es, sin embargo, la persona ms indicada
En opinin de Essa, el terapeuta debe comprobar que el paciente no haya para e l manejo de la informacin que atae a la enfermedad, ya que tiene tal
dejado de atender durante e l duelo alguno de los cinco aspectos menciona- informacin y est investido de la autoridad necesaria para hacerlo. Algun os
dos, porque de su adecuada atencin depende la elaboracin efectiva del tra- mdicos creen que la atencin del enfermo terminal consiste en comunicar-
bajo de duelo. le apresuradamente la verdad y dejarlo despus librado a su suerte, mientras
Con el enfoque descrito, el autor trat a pacientes ancianos que meses atienden los proble mas somticos. No han comprendido que una brusca
antes haban iniciado un proceso de duelo y que presentaban sntomas per- confrontacin con la perspectiva de una muerte inevitable puede producir
sistentes de tipo depresivo. un enorme terror. Deberan saber que si el mdico contempla la posibilidad
de revelar a un paci e nte la naturaleza de su enfermedad fatal, debe proceder
siempre con cautela y sopesar cada respuesta a la informacin que propor-
VII.5. ATENCIN AL PACIENTE TERMINAL ciona, dejando siempre abierto el camino de la retirada. Para comunicar la
informacin que posee, el mdico debera guiarse por el estilo habitual del
El ttulo de este apartado en el que se omite la palabra psicoterapia merece paciente en el manejo de los peligros internos o externos. Si dicho estilo
una explicacin. Desde nuestro punto de vista, slo una parte de los mori- consisti en el uso predominante de la negacin , ser necesario apoyar este
bundos necesita un tratamiento p sicoteraputico, por lo que preferimos uti- mecanismo de defensa, al menos durante cierto tiempo. Algunas personas
lizar el concepto de atencin, sobrentendiendo que sta sea integral y con- experimentan mayor ansiedad cuando sienten que se les oculta una informa-
temple, por lo tanto, adems de los cuidados fsicos, los que se refieren a las cin importante. En todos los casos, e l mdico debe preservar la relacin
reas psicolgica y familiar. Pensamos que sera tan absurdo formar especia- con el paciente, a sabiendas de que puede bloquear la comunicacin , tanto
listas -que podran rec ibir el nombre de tanatlogos- cuya funcin fuera al decir la verdad corno a l no hacerlo.
la de intervenir exclusivamente durante el proceso de morir, como crear e l Tal corno fue descrito en el captulo IV, el incremento del dolor es capaz
oficio de psicoterapeutas dedicados slo a los pacientes terminales. Parece de disminuir la eficacia del mecanismo de la negacin, y en este momento
mucho ms adecuado que la tanatologa forme parte del currculo de la ca- los pacientes suelen hacer preguntas sobre su enfermedad. El mdico poco
rrera de medicina y que, en consecuenc ia, la atencin del paciente en trance experimentado puede confundir este interrogatorio con un autntico d eseo
de morir sea tarea del mdico tratante (Krassoievitch, 1988). En algunos de en terarse, pero la experiencia indica que ese periodo de mayor ansiedad
casos, sin embargo, est indicado que un psicoterapeuta que tiene experien- rara vez constituye una buena oportunidad para confirmar la realidad de la
cia y conocimientos en otros campos y los posee tambi n en tanatologa tra- muerte cercana del paciente.
baje con pacientes moribundos y, adems, lo haga con Ll familia de los enfer- Durante el trance de morir es necesario respetar, ms que en cualquier
mos. Es decir, todos los pacientes que atraviesan e l proceso de morir otro momento de la vida, la individualidad de una persona. Por este motivo,
necesitan, por parte de sus mdicos tratantes, una atencin integral; algunos el papel del m dico es seguir al paciente, ms que dirigirlo, preservando su
de ellos requieren tambin un tratamiento psicoteraputico. Salta a la vista, forma particular de enfrentar la muerte, as como los mecanismos de defen-
no obstante, que esta aseveracin parece ms un d eseo que una realidad. sa que utiliza. Por eso tambin, el mdico debe evaluar las necesidades y
Este estado de cosas obed ece a varios factores. Uno de e llos consiste en e l posibilidades, tanto del paciente, como de su familia, mediante entrevistas
mito tejido alrededor de la prctica de la medicina moderna, como fue con aqul y con sta y, conjuntamente, con ambos. La mejora de los sn-
consignado en el captulo sobre la muerte y el duelo. Otro se relaciona con tomas fsicos, un e ntorno teraputico clido y una relacin de confianza con
la eleccin, en el caso de muchos mdicos, de la carrera de medicina como el mdico pueden tener ms efecto que una labor psicoteraputica formal.
un intento de controlar la propia angustia ante la muerte. Un tercer factor La presencia de un familiar cercano suele tener un efecto de apaciguamien-
es el hecho, que no es exce pcional, de que e l mdico arrastre con l duelos to de la angustia y contribuye, no pocas veces, a una muerte apacible.
no resueltos, sobre todo los concernientes a sus progenitores. En las dificul- Stedeford y Bloch (1979) refieren que 14% de los pacientes de una
tades para lograr una atencin mdica integral, interviene adems la creen- unidad para enfermos terminales requirieron una intervencin psiquitrica.
172 LA PSICOTERAPIA PSICOTERAPIA INDIVIDUAL 173

El motivo ms frecuente fue el originado por problemas familiares; le siguie- moribundos y la creacin de hospitales o servicios especiales dentro de los
ron, en orden de importancia, la depresin, los estados de ansiedad y el sn- mismos destinados a los pacientes terminales . Adems, el personal debera
drome orgnico cerebral, agudo, subagudo o crnico.* Los pacientes fueron tener una preparacin especial, sobre todo en lo referente a la atencin psi-
vistos entre dos y 25 ocasiones, y en general si se prolongaba el tratamiento colgica de los pacientes; los familiares deberan recibir directivas para sus
la familia tambin era entrevistada. En algunos casos, la intervencin se limi- interacciones con los pacientes terminales. Es necesario tambin que los
t a proporcionar orientacin al personal en lo que se refera al manejo de analgsicos sean utilizados ele manera racional para que el alivio del dolor
los pacientes. Los autores citados e ncontraron , lo mismo que otros investiga- no tenga como consecuencia un estado de conciencia incompatible con e l
dores, que entre los pacientes que necesitan ayuda psicoteraputica prevale- dilogo. La necesidad de soledad y de intimidad del moribundo no debe
ce n los jvenes. servir de pretexto para aislarlo y ocultarlo de los dems.
En los pacientes geritricos, la atencin terminal puede estar limitada por Mishara y Riedel se refieren al trab~jo pionero de Saunders, quien en 1967
las fluctuaciones del estado fsico y mental. A pesar de estas limitaciones fund un hospital londinense en el que se admiten exclusivamente pacientes
deber discutirse con e l paciente e l diagnstico, el pronstico y los proce- terminales. En dicho hospital los horarios ele visita son flexibles y los nios
dimientos teraputicos; la informacin ser proporcionada gradualmente, no slo son aceptados sino que se fomenta su presencia. La labor de la doc-
ms an si existe una deficiencia cognoscitiva. Es necesario que el enfermo tora Saunders se ha orientado ms recientemente al apoyo de las familias
tenga la oportunidad de arreglar sus asuntos financieros y familiares; de deseosas de que el enfe rmo moribundo permanezca en su hogar.
expresar sus sentimientos hacia sus a llegados y amigos, y de resolver antiguos Una intervencin psicoteraputica est indicada cuando no es posible que
conflictos personales. fami liares o amigos brinden el apoyo necesario al moribundo, sea porque no
En cada caso particular, el tipo de apoyo est determinado por las carac- existen, sea porque no estn en condiciones o en disposicin de hacerlo. En
tersticas de la estructura ele la personalidad del moribundo. En algunos otras palabras, el psicoterapeuta interviene primordialmente cuando el pa-
pacientes es importante revisar los aspectos relacionados con la calidad de la ciente no tiene con quin hablar. Otras indicaciones comunes ele la psicote-
vida que le queda; en otros tienen prioridad los proble mas de la separacin rapia del paciente terminal son: la presencia de un estado de depresin o de
que se avecina. A veces se p lantea una ltima revisin de la vida, e n la que se ansiedad; la utilizacin masiva y sostenida del mecanismo de negacin,
abordan antiguos conflictos y preocupaciones existenciales. Para determina- acompaada ele ansiedad o de agresividad; y los conflictos familiares que en-
dos enfermos, cobra valor la conclusin de los asuntos pendie ntes, familia- torpecen la relacin con el paciente.
res, profesionales o sociales. La meta bsica ele la psicoterapia es establecer una r e lacin slida para
De acuerdo con Baum y Gallagher ( 1987), la atencin del moribundo que el paciente se sienta libre para hablar. Cuando existen conflictos con un
debera favorecer las siguientes condiciones: disminuir el dolor y e l sufri- fam iliar o un amigo, a veces es suficiente una entrevista conjunta para mejo-
miento; asegurar la satisfaccin de su necesidad de relacin; permanecer en rar o restablecer la relacin. Tan pronto como el paciente e mpieza a recibir
el ms alto nivel posible de hmcionamiento; atender asuntos inconclusos, y el apoyo emocion a l que necesita, el terapeuta debe tomar distancia.
satisfacer las necesidades relacionadas con la identidad. El paciente debe ser El psicoterapeuta estar atento a los sucesos emocionales del paciente e
quien decida la utilizacin de su tiempo y debe ser ayudado para administrar intervendr slo si reaparecen en forma continua la ansiedad o la depresin.
sus ltimos das. Cuando e l paciente desplaza su clera a la familia y muestra una actitud
En los diferentes aspectos de la atencin terminal, la familia del paciente hosca o una conducta agresiva, es importante que la familia pueda expresar
tiene un papel destacado y es capaz habitualmente de asumir Ja mayora de ante el psicoterapeuta su dolor y su frustracin; pero tambin es importante
ellos con la orientacin del mdico tratante. De hecho, e l papel del mdico que el psicoterapeuta revise con el paciente los motivos ele sus actitudes y de su
se limita en ocasiones a establecer el contacto entre e l moribundo y su fami- conducta.
lia y a propiciar el dilogo entre ellos. Para tal finalidad, pueden ser tiles Dentro del apoyo que necesita e l paciente ocupa un lugar preponderante
algunos encuentros iniciales bajo la conduccin del mdico para que poste- la seguridad de que los sntomas recibirn atencin, a medida que se hagan
riormente sigan interactuando el enfermo con su familia. presentes, y que no se le dejar solo para enfrentarlos.
Es evidente que an falta mucho camino por recorrer para que las condi- En la psicoterapia del enfermo moribundo, la transferencia y la contra-
ciones en las que se encuentran los pacientes terminales favorezcan el apoyo transferencia cobran otro sign ifi cado, en comparacin con otras psicote-
del mdico y ele la familia . Mishara y Rieclel (1984) sealaron algunas medi- rapias. Pueden ser intensamente positivas y expresadas con sentimientos de
das que podran mejorar esas condiciones, como la modificacin del concep- afecto profundo. El psicoterapeuta no debe omitir la comunicacir.i ele su
to actual de los hospitales para que stos respondan a las necesidades de Jos inters, su afecto y su preocupacin por la anticipacin de su propio duelo,
ante la prdida que se aproxima.
* Es decir, deliri o y demencia. Pete rson (1980) subraya la importancia de tener presente que la depre-
174 LA PSICOTERAPIA PSICOTERAPIA INDIVIDUAL 175

s1on que el psicoterapeuta identifica en el paciente puede ser una proyec- Puede ser til reunirse con el paciente y los familiares para propiciar que
c in de su propio estado de nimo. Cuando esto sucede, el terapeuta no inicien juntos un proceso de duelo. En algunos casos, los cnyuges empiezan
debe dudar en solicitar ayuda profesional. al mismo tiempo este proceso. La culpa que siente e l moribundo por aban-
En el trabajo de Baum y Gallagher (1987) se exponen cuatro puntos que donar a su pareja puede ser mitigada al planear juntos lo que har su cn-
pueden servir de resumen de los prrafos anteriores: yuge despus ele la muerte del paciente.
1) el psicoterapeuta puede ser la nica persona que se toma el tiempo El cnyuge sobreviviente, por su parte, podr sentirse reconfortado al lle-
para escuchar al paciente y para atender sus necesidades emocionales; var a cabo planes hechos con el difunto. El cnyuge siempre tiene un papel
2) debe ser respetada la individualidad del paciente y las intervenciones relevante por la intimidad y la duracin que implica una relacin de par~ja.
psicoteraputicas se ajustarn a sus necesidades. Si el terapeuta no est en En muchas parejas, empero, la comunicacin se ha deteriorado a travs de
condiciones de cubrir esas necesidades entonces debe referir al paciente a los aos y es an ms difcil en la fase terminal de uno de los dos. En estas
otro profesional; circunstancias, la intervencin del mdico suele ser decisiva.
3) el efecto emocional de esta labor psicoteraputica es tremendo, por lo Cuando la familia muestra hostilidad, e l mdico no debe responder a las
que e l terapeuta no puede trabajar en forma solitaria y requiere de una provocaciones, sino que es importante que explique con claridad e l estado
infraestructura de apoyo (seminarios clnicos, supervisiones y tratamiento, si del paciente y e l curso probable de la enfermedad y hable con los familiares
es necesario); ' en forma detallada sobre cada nuevo plan o procedimiento antes ele poner-
4) es posible utilizar diferentes tipos de psicoterapia, de acuerdo con la lo en prctica. Debe mostrarse dispuesto a hacer todo lo posible por ayudar,
situacin del paciente. Baum y Gallagher opinan que la terapia cognitiva- pero tambin por sealar que la familia debe decidir si desea utilizar su
conductual es til para los pacientes que todava tienen un estado aceptable ayuda.
de autonoma, en tanto que la psicoterapia centrada en el cliente podra ayu- Si el mdico reconoce en qu momento la tensin a la que est sometida
dar a los que estn ms cerca de la muerte. la familia es excesiva, medidas sencillas tales como internar al paciente en un
Atencin de la familia. El mdico encuentra a menudo dificil e l manejo de la hospital durante una o dos semanas a menudo proporcionan suficiente ali-
familia porque observa en ella una preocupacin intensa con respecto al esta- vio como para estab ilizar la situacin y permitir que e l paciente regrese a su
do del paciente. Pero es precisamente en una situacin como sta cuando el hogar.
apoyo hbilmente planeado suele ser necesario para impedir una crisis que Es habitual que sea subestimada la capacidad del moribundo para seguir
podra ser desastrosa tanto para el paciente como para su familia. El mdico dando opiniones, consejos y afecto. Los familiares sienten que no deben
puede desempear un papel importante en lo que concierne a ayudar a la importunarlo con los problemas que aparecen dentro de la familia y, como
familia para contender con los problemas y las exigencias de una enfer- resultado, el paciente se siente excluido de su papel en la misma. Es impor-
medad terminal. Debe ayudar a la familia a enfrentar sentimientos como la tante que el mdico especifique a la familia que el enfermo puede seguir
ansiedad, la culpa y la afliccin, proporcionndole la oportunidad de hablar proporcionando sus opiniones y expresando sus afectos y sus preocupa-
sobre ellos; puede aliviar la culpa de la familia adoptando una actitud ciones. El paciente se siente mejor cuando no se le margina de lo que sucede
benvola y de apoyo. Puede elogiar sus esfuerzos positivos y perdonar sus fra- en su familia, aun cuando los problemas familiares pueden ser una fuente
casos. Apoyar a la familia para que pueda prodigar los cuidados esenciales al adicional de angustia.
moribundo. Tambin debera favorecerse la presencia de los nios junto a los pacientes
El mdico se forma una idea de la dinmica de la familia, de sus fortalezas moribundos, a pesar de la creencia errnea de que esta cercana podra afec-
y de sus debilidades. Una familia unida muestra habitualmente su fortaleza y tar a los p1~queos y a pesar de la prohibicin de las visitas infantiles en
es posible pronosticar que su apoyo al enfermo ser eficaz. En cambio, una muchos hospitales. La mayora de los ancianos se re lacionan bien con
familia dividida y en conflicto exhibe lastimosamente sus problemas y, en los nios y es evidente que la presencia ele sus nietos permite satisfacer la
general, no slo su ayuda es ineficaz sino que agrava e l estado emocional del necesidad de trascendencia del viejo que pronto desaparecer. Los nios
enfermo. Stedeford (1 979 ) encontr que la mitad de los pacientes que ofrecen, adems, la oportunidad inestimable de intercambios sencillos y afec-
estudi estaban tan alterados por los problemas familiares que por ello tuosos.
requirieron un tratamiento psicoteraputico. En estos casos se realizaron en-
trevistas con los pacientes, con la familia y otras en las que estaban presentes
el enfermo y su familia. VII.6. TERAPIA DE REVISIN DE LA VIDA O DE REMINISCENCIAS
A veces un familiar puede confesar su" hostilidad pasada y hacer las paces
con su conciencia, dedicndole cuidados amorosos a l paciente durante su Este tipo de terapia, desarrollada sobre todo e n los Estados Unidos deriva,
enfermedad terminal. por una parte, de la teora psicoanaltica de Erik Erikson y, por la otra, de un
176 LA PSICOTERAPIA PSICOTERAPIA INDIVIDUAL 177

fenmeno natural y universal o bservado en el a n ciano, constituido por la de terapia se difundi a partir del artculo de Butler en la revista Psychiat1y en
tendencia a recordar y con frecuencia tambin relatar, hechos pertene- el ao de 1963.
cientes a su pasado. Ya fueron referidos anteriormente en este libro los linea- Butler haba definido entonces la revisin de Ja vida como "el retorno pro-
mientos principales de la descripcin que hace Erikson de la vejez u "octava gresivo a la conciencia de experiencias del pasado, como un intento de
edad del hombre", como l Ja denomina. La tendencia al surgimiento de resolverlas e integrarlas"; la describi como un proceso que tiene un valor
recuerdos ms o menos remotos hace que habitualme nte el anciano tenga adaptativo: cuando se estimula al anciano a recordar el pasado, se le puede
que analizar y confrontar los hechos de su pasado y, adems, relacionarlos ayudar para evaluar el sentido de su vida y se le "proporciona la oportunidad
con la situacin presente. Estas actividades aparecen entonces como una para que su yo reorganice las experiencias del pasado como una va para
especie ele balance o evaluacin d e Ja propia existencia que, de acuerdo con enfrentar los conflictos y relaciones del presente". Este autor era de la
sus resultados, refuerza la integridad del yo o conduce a la desesperacin . La opinin de que la Naturaleza y e l resultado de este proceso son moldeados
reminiscencia acompai'1ada de la valoracin del pasado est evidentemente por las experiencias presentes y por los desarrollos del carcter a lo largo de la
muy influenciada por la estructura de la personalidad del individuo, como ya vida.
fue sealado en e l captulo sobre aspectos psicolgicos y psicodinmicos. Aparte de una funcin de integracin de las experiencias pasadas, las
Como tambin fue descrito all, la finalidad de la reminiscencia es adaptati- cuales al ser relacionadas con las presentes dan sentido a la existencia, la
va, aunque en personas con fuertes rasgos obsesivos puede tomar la forma'. revisin de Ja vida tiene otros efec tos positivos, como el de reforzar la identi-
de una rumiacin dolorosa''' y depresiva.** dad y orientar al individuo hacia los dems (Sherwood y Mor, 1980); de
Butler (1963) opina que el proceso de revisin de la vida es favorecido por mejorar la autoimagen y la autoestima; de resolve r las crisis actuales sobre la
Ja toma de conciencia d e la propia muerte y, por lo tanto, de la propia base de la resolucin de las crisis del pasado (Ve rwoerdt, 1976; Brink, 1979);
vulnerabilidad. Se realizara, adems, de acuerdo con Gotestam ( 1980), de proporcionar un sentimiento de sabidura y serenidad ante la existencia
en dos fases: la primera, durante el inicio de la vejez, es ms productiva y en pasada y presente y ante la inminencia de la muerte (Stenback, 1980); de
e ll a los recuerdos acuden a la mente en forma ms frecuente y profusa; la fac ilitar e l redescubrimiento de habilidades, valores y actividades que haban
segunda, ms tarda durante e l envejecimiento, se caracteriza por una dis- cado en e l o lvido y con los que e l sujeto se vincula nuevamente (Poulton y
minucin de Ja produccin y utilizacin de recuerdos y un estado de mayor Strassberg, 1986).
tranquilidad. Pensamos, por nuestra parte, que la revisin del pasado Cuando las re miniscencias son escritas como autobiografa," suelen cum-
depende ms de los rasgos de personalidad y del resultado de las revisiones p lir la fncin de satisfacer la necesidad de trascendencia porque dejan testi-
previas, es decir, del momento en el que se encuentra el sltjeto en la resolu- monio de la identidad y de Ja vida en ge neral de quien la escribi.
cin del dilema de la octava edad. No obstante e stas ventajas, es necesario recordar que e l solo hecho de pen-
La tarea de revisar su vida, dice Verwoerclt (1976), consiste en integrar la sar en el pasado no es necesariamente benfico ni teraputico; tambin
propia existencia tal como fue vivida en relacin con la forma en la que puede tener efectos negativos e incluso desastrosos. Butler haba advertido e l
debera haber sido vivida. No es un proceso pasivo, re presentado por el riesgo de suicidio existente en ancianos cuyas reminiscencias tienden a ser
surgimiento de recuerdos, sino que constituye un esfuerzo constructivo en nostlgicas y apesadumbradas y, cuando se realizan en la soledad, sin la
e l que los hechos recordados se entretej en dentro de una perspectiva armo- escucha de un te rapeuta o un confidente. La revisin de la vida puede aso-
niosa que desemboca en conclusiones sobre la vicia pasada. La revisin es, ciarse entonces con fuertes sentimientos de culpa, ansiedad y depresin
por lo tanto, un proceso mental creativo por medio d e l cual e l anciano refle- (Blazer, 1982). En general, la excesiva preocupacin por e l pasado, sobre
xiona sobre el sentido de la propia existencia y, a veces, d e la vida en gene- todo por los sucesos dolorosos y desdichados, as como por los fracasos, tiene
ral. La reminiscencia puede ser til , adems, para los individuos de genera- un efecto muy negativo y propicia la depresin y el suic idio.
ciones ms jvenes, a quienes e l anciano es capaz de transmitir los valores De acuerdo con Gotestam ( 1980), e l dolor y la pesadumbre relacionados
histricos y culturales de su poca. con la revisin de la vida son debidos, en ocasiones, al hecho de que muchos
Ya entre 1940 y 1955, Grorjahn (citado por Brink, 1979) haba propuesto ancianos se sienten ms afectados por la muerte de los dems que por la cer-
utilizar la revisin ele la vida en psicoterapia geritrica como una forma de cana de la propia. Existe entonces una pre disposicin a experimentar un
encontrar sentido al pasado y de prepararse para el final de la existenc ia. sentimiento d e impotencia porque sienten que muchos hechos escapan a su
Para el autor mencionado, esta revisin deba combinarse con un enfoque control. Despus de relatar una experiencia desafortunada con un intento
sobre las necesidades real es y actuales del paciente. Sin embargo, este tipo de terapia de revisin de la vida en una octogenaria en la que este tratamien-
* En esle caso, la renniscencia se transforn1a en nostalgia.
to desencaden una depresin severa, Shute (1986) exclam: "No de es
*'' Sobre larelacin entre re miniscencia y depresin, consltese el apartado sobre "reforza- * Aparte ele la autobiografa, algunos autores han preconizado las grabaciones ele relatos , la
miento del narcisismo", e n e l captu lo 111. confeccin ele lbumes fotogrficos y la recoleccin ele clocumemos y elatos ele pocas previas.
178 LA PSICOTERAPIA PSICOTERAPIA INDIVIDUAL 179

ninguna ayuda para un anciano resolver la crisis de la integridad contra la Para Brink ( 1979), el proceso de revisin de la vida puede ser facilitado
d esesperacin en favor de esta ltima, en los casos en que la resolucin de por el relato y la comprensin de los sueos del paciente puesto que recal-
las crisis anteriores del desarrollo ha resultado insuficiente." can la riqueza de la propia vida y pe rmiten establece r relaciones entre el
En este sentido, Brink (1979) recalc la n ecesidad de hacer hincapi en pasado y e l presente.
los h echos pasados e n que las resolucion es de las crisis han sido exitosas, ya En lo que se refiere a sus indicaciones, la revisin de la vida no parece
que de otra manera la revisin d e la vida tiene un efecto contraproducente. te ner lmites definidos. De hecho, podra postularse un e fecto autoteraputi-
Poulton y Strassberg (1989) resumen el problema del efecto de las reminis- co en muchos ancianos que recurren a ella en su fuero interno o por medio
cencias en el anciano cuando afirman que, d e ntro de ciertas condiciones, la de narracion es del pasado, cuando esta prctica ha sobrevivido a la acul-
revisin de la vida tiene consecuencias adaptativas y, e n otras circunstancias, turacin de algunas comunidades.
no las tiene. Estos autores sealan como consecuencias n egativas del proceso Podra, e n consecuencia, ser utilizada en cualquier poblacin senecta pero
de reminiscencia, adems de las ya se'ialadas, dos que nos parece importante teniendo corno precaucin apartar a los individuos e n los que esta tcnica
describir ms dete nidamente. La primera se refi ere a su utilizacin para evi- est contraind icada y en quienes podra provocar descompensacion~s. En
tar la confrontacin con situac iones presentes difciles y, de esta forma, no ancianos confinados en instituciones, Georgemiller y Maloney (1984) han
echar mano d e los mecanismos adaptativos adecuados para superarlas. En demostrado la eficacia de la revisin de la vida en su forma grupal y estruc-
otras palabras, refugiarse en el pasado puede ser una forma de evitar las solu- turada sobre todo en lo que respecta a la actitud hacia la muerte: , e n los
ciones a dificultades presentes. McMahon y Rudick (1973) haban ya seala- ancianos tratados se produjo un increm e nto en la advertencia d e la propia
do dos factores que motivan la reminiscencia. Uno, que se sustenta en la dis- muerte y una disminucin de los mecanismos evasivos fre nte a la idea de la
minucin de las posibilidades de gratificacin y las capacidades deficientes misma. Estos autores encontraron, adems, que los suj etos que mayores be-
qu e son propias de la vejez, hace que el anciano vue lva la espalda al presente neficios reciban gozaban de buena salud, eran ms religiosos y haban
y se fij e ms en el pasado. El otro se caracteriza por un aumento del narcisis- tenido una escolaridad mayor. Sin e mbargo, todos los participantes infor-
mo debid0 a las prdidas de familiares y amigos, as como a la dificultad para maron d e algn tipo de beneficio con esta tcnica.
iniciar nuevas relaciones, y hace que el viejo se repliegue sobre la imagen Cuando existen situaciones de inseguridad y d e crisis, la terapia ele remi-
idealizada ele s mismo en el pasado. La segunda consecuencia negativa que niscencias parece tener tambin un efecto favorable. Brink ( 1979) es de la
registran Poulton y Strassberg es que e n ocasiones la reminiscencia aleja - o opinin de que la presencia ele crisis actuales constituye una buena indi-
enajena- a los dems del st~jeto que relata sus recuerdos. Este fenmeno cacin de esta terapia, con la condicin de que el paciente haya superado
puede deberse a que para los d ems las re miniscencias no son relevantes con xito los proble mas a nte riores de su vida.
porque sienten que no les conciernen. Algunos ancianos, d e hecho, estn En lo que se refi e re a las contraindicaciones de la te rapia de revisin de la,
advertidos de ello y se niegan a contar sus recu e rdos porque opinan que ser vida o de reminiscencias, aparte d e las ya sealadas, han sido mencionadas
algo pesado para quienes los escuche n. De la misma manera, hay jvenes que las psicosis por la distorsin del pasado que implican ; esta tcnica, adems,
se que:jan de que los viejos viven aferrados al pasado. no est indicada en stetos que tienen una larga historia de disfuncin psi-
Despus de d ejar sentadas las reservas y las limitacion es anteriores, puede colgica y social y en aquellos que han sufrido innum erables prdidas o fra-
afirmarse que la tendencia habitual del st~jeto aoso a recordar y revisar los casos.
hechos de su pasado, utilizada adecuadamente, es susceptible de convertirse
en una autntica ayuda psicoteraputica. As lo h an entendido muchos psi- VII.7. PSICOTERAPIA DE SUEOS
coterapeutas, puesto que la terapia de revisin del pasado ha sido amplia-
m e nte utilizada e n forma individual, grupal, familiar e institucional. Ha sido Brink (1979) describe una forma d e psicoterapia que co nsta de varios pasos,
propuesta por Karasu y Waltzman ( 1976) como una forma d e psicoterapia pa- durante los cuales un sueo reciente sirve para identificar una situacin vital
ra pacientes moribundos, ya que puede ser e nte ndida como un ltimo in- difcil, para cambiar, e n ltima instancia, las pautas de conducta del anciano.
tento para conferir un sentido a la existencia y para interpretar la propia El contenido de los sueos puede ser modificado por medio de la sugestin
identidad. y sobre todo de la autosugestin.
En general, las diferentes formas descritas de la revisin de la vida son: la A su vez, esta modificacin del contenido onrico puede propiciar cambios
silenciosa, realizada en la intimidad de la mente, y la que se verbaliza ante en la percepcin de s mismo y del mundo en e l que se desenvuelve . El te-
una audiencia (un terapeuta cuando es individual o un grupo en la forma rapeuta a veces intervi e ne al nive l familiar para producir cambios que
grupal); la forma no estructurada, e n la que se permite el libre fluir de los favorezcan una mejor adaptacin del anciano.
recuerdos, y la estructurada, que es dirigida y est apegada a un esquema Para Brink, el mtodo de Mahrer, que consta de siete pasos, es til para la
prestablecido. terapia de sueos:
180 L'\ PSICOTERAPIA PSICOTERAPIA INDIVID UAL 181

1) el paciente selecciona un sueo reciente, claro e intenso; VJI.8. REU\JACIN MUSCULAR


2) este sueo es registrado por la maana, despus del despertar;
3) durante la sesin, el paciente hace asociaciones con respecto a sucesos La aplicacin psicogeritrica de la reh~jacin muscular, segn la tcnica llama-
recientes; da de reeducacin psicotnica por Ajuriaguerra, es poco conocida fuera de
4) paciente y terapeuta intentan identificar conjuntamente lo que motiv Ginebra donde se inici su prctica. La tcnica de Ajuriaguerra (1960) se
el sueo; inspira en la que describi Schultz, quien a su vez se bas en la hipnosis y en la
5) el suceso existencial crtico es identificado; prctica del yoga, pero integrando conceptos fundamentales del psicoanlisis,
6) el paciente experimenta la motivacin; como la resistencia y la transferencia, en su expresin corporal; por tanto, se
7) se propicia una nueva conducta. puede considerar como un mtodo psicoteraputico e n su propio derecho.
Mientras se siguen estos pasos se trata de modificar e l contenido del sueo Los discpulos de Ajuriaguerra (Androli y col., 1974; Richard y col., 1975)
por medio de la sugestin. El resultado buscado es un cambio de las actitu- han mostrado que e l inters de aplicar la rel<i:jacin en geriatra reside en
des, contenidos onricos e incluso conducta. Al modificarse el contenido de utilizar con fines teraputicos las vivencias corporales del anciano, es decir,
los sueos mediante la sugestin, se modifica tambin el autoconcepto. del cuerpo investido afectivamente y como base del dilogo con el paciente.
El abordaje de los sueos vara e n funcin de sus contenidos. As, hay Este dilogo tnico, cuyo antecedente est en la relacin preverbal del nio
sueos que son muy angustiantes y es necesario en estos casos tranquilizar a con su madre, permite que el anciano tenga una vivencia ms real de su
los pacientes y disminuir los sentimientos de culpa. Con a lguna frecuencia, cuerpo env<".jecido y a la vez permite que disminuyan las resistencias corpo-
esto sucede con los sueos de contenido sexual. rales y la tendencia a la negacin defensiva. Esta forma de psicoterapia, a l
Como se ha visto en el captulo 111, durante la vejez son frecuentes los sue- utilizar el cuerpo como un objeto transicional, permite una accin ms mati-
os que muestran la incapacidad del soante en situaciones especficas. zada que la que ofrece el dilogo exclusivamente verbal.
Brink es de la opinin de que estos sueos que sealan una manera inade- Desde el punto de vista tcnico, se trata de lograr una rel<i:jacin muscular
cuada de hacer frente a los problemas pueden ser utilizados en un adies- en pasos sucesivos, empezando por las extrem idades (el primer segmento
tramiento para resolver mejor los problemas. Para lograrlo, e l paciente y el por re lajar es e l brazo derecho e n los diestros) y continuando por la muscu-
terapeuta trabajan en una serie de sueos; e l terapeuta hace sugestiones que latura axial para abordar por ltimo los msculos faciales . Se procura siem-
son integradas a los sueos siguientes. Esta es una forma de preparar al pre evitar las sugestiones propias del mtodo de Schultz, <lejando que el
paciente para que abandone e l papel de vctima y se transforme en vencedor paciente encuentre la mejor forma de relajarse. El terapeuta palpa y moviliza
o personaje central de sus sueos. La influencia positiva de este trabajo reper- los diferentes segmentos musculares del paciente para comprobar conver-
cute en una mejora del autoconcepto y del desempeo de las actividades gencias o divergencias e n las vivencias corporales que le refiere el paciente.
cotidianas; el entrenamiento descrito hace que el paciente recobre una for- En este sentido hay un verdadero dilogo tnico, acompaado de un dilogo
ma "positiva" de pensar y actuar. verbal. Se registran las manifestaciones corporales de la resistencia y de la
Por otra parte, el autor citado postula que algunos sueos, especialmente transferencia, las cuales a veces son interpretadas. Al final del tratamiento e l
los que se refieren a experiencias de la vida del paciente o los que establecen paciente tiene un conocimie nto mucho mayor de su cuerpo, en cierta ma-
un lazo entre el pasado y el futuro, pueden facilitar e l proceso de revisin de nera se ha vuelto dueo del mismo y lo utiliza mejor en las diferentes activi-
la vida. Los sueos son muy tiles tambin para entender la angustia -as dades e interacciones cotidianas.
como para combatirla- de los ancianos de reciente ingreso a una institu- En el paciente anciano, sin embargo , suele ser necesario en una primera
cin o de los que atraviesan una enfermedad terminal. fase recurrir a las sugestiones (por ejemplo, calor o pesadez del segmento
No pocas veces, los sueos del terapeuta proporcionan una informacin que se va a relajar) y por lo tanto ser ms directivo.
valiosa sobre sus vivencias e n el trabajo con pacientes senectos. El terapeuta debe tomar en cuenta adems los cambios perceptivos pro-
Los sueos han sido utilizados en psicoterapia grupal, en la que pro- pios ele la vejez, como son la hipoacusia y las modificaciones del nivel de vi-
mueven la socializacin y las interacciones entre los miembros del grupo pa- gilia que pueden producir los ejercicios de rehtjacin.
ra quienes, incluso, constituyen un excelente estmulo intelectual. De acuer- Este mtodo de reeducacin psicotnica aplicada al paciente geritrico
do con Brink, en el trabajo grupal debe evitarse la huida en la fantasa a permite e l logro de varios objetivos. El primero que debera estar presente
expensas del contacto con la realidad y los insights dolorosos para los que los siempre es el del apaciguamiento de la ansiedad por una disminucin de las
pacientes no estn pr~parados. Es mejor, aade este autor, no hacer inter- tensiones y contracturas musculares. El segundo est dado por el estable-
pretaciones y, en este caso, tambin se pretende mejorar los sueos y la con- cimiento ele una relacin teraputica en la que estn presentes la compren-
ducta utilizando un adiestramiento similar' al que se ha descrito en la terapia sin, los intercambios afectuosos, aprovechando canales de comunicacin
individual. no verbales. En dicha relacin, los fenmenos regresivos no estn proscritos,
182 LA PSICOTERAPIA PSICOTERAPIA INDIVIDUAL 183

sino que, por e l contrario, pueden servir de base para la restructuracin del que los estmulos se vuelven intolerables. En general, se trata de personas
conocimi e nto y de las vivencias corporales. De este conocimiento y vivencias vidas y manipuladoras, con una baja autoestima y una sensacin de ago-
renovadas es posible , e n un tercer t po de objetivos, la compren sin del sig- tamiento. Su cuerpo se distingue por una hipotona teida de rigidez, den-
nificado simblico de los sntomas corporales, de las resistencias (por ejem- tro de la que conservan una expresividad corporal muy viva y, en ocasiones,
plo, resistencia tnica a relajarse) y de los fenmenos transferenciales (por pattica.
ejemplo, modificaciones del tono muscular cuando el terapeuta se acerca al En los pacientes hipocondriacos se establece una especie de autoerotismo
paciente o cuando moviliza sus segmentos corporales) . doloroso y un inters ansioso por el cuerpo y su funcionamiento. El cuerpo
Para vencer las resistencias tnicas y las relacionadas con los sntomas, el deja de ser un in strumento para e l dilogo y e l intercambio con los dems
terapeuta debe lograr que el paciente pueda verbalizar sin temor lo que para convertirse en una instancia narcisista.
siente en su cuerpo y encontrar l mismo los significados de los fenmenos Cuando e l anciano est deprimido, el sentimiento de impotencia se
experimentados. La verbalizacin se facilita habitualmente saliendo por extiende al cuerpo, el cual aparece como un objeto extraviado e invadido de
momentos del lugar donde se desarrolla la sesin. introyecciones. Suelen coexistir impresiones de estar sumergido, absorbido,
La relajacin geritrica se utiliza dentro ele un plan teraputico ms paralizado o aniquilado:
amplio, conjuntamente con e l tratamiento farmacolgico, la socioergofisio- Las indicaciones de la relajacin no pueden basarse en la nosografa, sino
terapia e, incluso, con una psicoterapia individual o grupal. en otras premisas de tipo funcional, tanto en trminos de conducta como de
El paciente geritrico no necesariamente debe manifestar el d eseo de ser relaci ones interpersonales. Sin embargo, e l equ ipo de Ginebra ha descrito en
ayudado para que se intente un tratamiento de re l~ja cin. Al inicio, la meta forma detallada su aplicacin en tres tipos de situaciones: la primera se
puede consistir tan slo en afianzar la alianza terap utica. U na posibilidad, refiere a pacientes que sufren de una limitacin corporal importante, como
por lo tanto, es que las primeras sesiones estn dedicadas a un mejor cono- son las secue las de un accidente vascular cerebral, e nfermedades neurolgi-
cimiento de los sntomas y a una evaluacin de las posibilidades para estable- cas o intervenciones quirrgicas; la segunda consiste en la presencia de un
cer una relacin teraputica con el paciente. En otros casos, la relajacin estado neurtico de larga evolucin , y la tercera se refiere a anc ianos porta-
puede empezarse desde la prim e ra entrevista. dores de una demencia, acompaada de dtpre sin y ansi e dad, as como de
La meta central d e la re lajacin re side en resrnblece r de manera ms ade- trastornos d e la conducta y de las relaciones inte rpersonales. En el caso de la
cuada las relacion es que han sido deterioradas por el e nvejecimiento, la d e mencia, la deficiencia intele ctual, si bien modifica las modalidade s rela-
enfermedad y las m e didas teraputicas. En algunos casos, todo ello permite cionales de los pacientes, no impide la comunicacin afectiva, aun en los
sensibilizar al paciente para otras formas de tratamiento, incluso las de tipo e nfermos con limitaciones importantes d e la operatividad y de las funciones
psicoteraputico. instrumentales. As es como sigue producindose el efecto apaciguador de la
En un estudio sobre las vivencias corporales de los ancianos durante la rel~jacin, a pesar de que las instrucciones verbales no son integradas ade-
relajacin , Androli y col. (1974)1 observaron dos situaciones diferentes d e cuadamente.
acuerdo con el sexo de los sttjetos. En los hombres es frecuente una actitud Para que los terapeutas puedan ejercer la rel~jacin con pacientes ge-
rgida e impenetrable, dentro de la cual las fantasas estn e xcluidas y la ver- ritricos en condiciones ptimas, Richard y col. ( 1975) recomiendan un
balizacin de las vivencias corporales es muy limitada. Se presenta asimismo adiestramiento didctico con la tcnica de Ajuriaguerra, la asistencia a semi-
una preocupacin obsesiva por el fu,n cionamiento corporal. Las mttjeres, en narios clnicos en los que se revisan las indicaciones y la evolucin del
cambio, tienen tendencia a mostrarse ms pe rmeables y disponibles, sin ofre- tratamiento y la supervisin de casos por un terapeuta experimentado en
cer ningn tipo de resistencia; pero se puede pe rcibir en ellas una marcada este campo.
avidez afectiva y una profunda ambivalencia, traducidas al nivel corporal p or
oscilaciones entre una entrega simbiotica y el ofrecimiento de su cuerpo Vll.9. RETROINFORMACIN BIOLGICA*
como objeto de sufrimiento.
De manera similar a lo observado e n los hombres, a lgunos pacientes viven Este trmino corresponde a la traduccin del vocablo biofeedback, que en las
su cuerpo como obstculo para la relacin, como una barrera que protege ltimas dos dcadas se ha difundido a travs de la literatura especializada,
tanto de los impulsos del interior como de los afectos del exterior.* Este sobre todo la prove niente de los Estados Unidos de Amrica. Se inici su uso
fenmeno suele acompaarse de hipertona y rigidez, de un empobrec clnico con fines teraputicos, alrededor de 1960, y se generaliz una dcada
miento imaginativo, as como de impresiones de fragmentacin corporal. d espus. La retroinformacin biolgica es un derivado moderno, podramos
Para otros ancianos las vivencias corporales no son placenteras, a tal grado de cir electrnico, de la tcnica de re lajaciun de Jacobson, la cual ha adquiri-

* Obsrvese la similitud con la funcin de la coraza caracte rolgica desc rita por Reich. * Tambin ll a mada "biorre troinformacin".
184 LA PSICOTERAPIA PSICOTERAPIA INDfVIDUAL 185

do cierta popularidad en los Estados Unidos. En un principio, la meta era desaparecer en los casos extremos. La produccin de este ritmo, mediante
precisamente provocar una rel~jacin muscular en estados de ansiedad y en un control auditivo, ha sido utilizada en pacientes geritricos ansiosos, pro-
trastornos neurolgicos acompaados de hipertona muscular. En la actuali- porcionando instrucciones estructuradas sobre la forma de relajarse y de
dad, sigue siendo la hipotona de la musculatura esqueltica una de las apli- incrementar, por lo tanto, las ondas alfa. La valoracin del resultado obte-
caciones ms difundidas de esta tcnica y ste es el motivo por el que se le nido se logra por el informe del st~jeto, la respuesta psicogalvnica (que
dedica un apartado en esta obra. mide la resistencia cutnea) y los resultados de algunas pruebas cognosciti-
Miller (citado por De la Fuente, 1978) describe los sistemas de retroinfor- vas. Otra modalidad de retroinformacin biolgica utilizada en la ansiedad
macin biolgica como "instrumentos modernos capaces de proporcionar es la del registro EMG de msculos faciales o cervicales, combinado con la
una informacin, momento a momento, de procesos fisiolgicos especficos informacin proveniente de la resistencia y temperatura cutneas.
aontrolados por el sistema nervioso y que no son claramente percibidos". La relajacin de la musculatura esqueltica por este mtodo ha sido pre-
El proceso tiene dos pasos fundamentales: primero, obtener una informa- conizada por Piercy y Lohr (1989) para el tratamiento del insomnio interm i-
cin especfica; segundo, aprender a controlarla. As, se pueden conocer la tente del anciano, especialmente en los casos en que el insomnio se relacio-
temperatura de las manos, la presin arterial, la actividad elctrica del cere- na con rumiaciones acerca de problemas propios del envejecimiento.
bro o del corazn, la motilidad esofgica, etc. El control puede lograrse Tambin se ha aplicado la retroinformacin biolgica en las arritmias car-
mediante un proceso de aprendizaje instrumental o condicionamiento ope-' diacas de pacientes aosos, en conocimiento de que los estados de ansiedad,
rante. Si una seal visual o auditiva constante, em itida por un monitor, indi- clera o temor son susceptibles de propiciarlas. El sttjeto es adiestrado para
ca que una funcin aumenta o disminuye, el individuo puede aprender a controlar la frecuencia y ritmicidad cardiacas con la ayuda de un cardio-
controlarla. tacmetro y de luces de colores. Esta tcnica parece tener un efecto benfico
Durante el adiestramiento, el s~jeto recibe, por ejemplo, una seal visual o en la arritmia cardiaca ms comn, que es la llamada contraccin ventricular
auditiva de su electromiograma (EMC) y aprende a disminuir la amplitud prematura.
o intensidad de dicha seal. Es decir, tiene una retroalimentacin perceptiva Una aplicacin interesante de la retroinformacin biolgica ha sido la
(e incluso medible) de su estado de relajacin muscular; de esta forma incontinencia de los esfnteres anal y metra!. En la primera, se introduce un
puede lograr una hipotona cada vez ms marcada. globo en la ampolla rectal, otro a nivel del esfnter anal interno y el tercero
Adems de su accin sobre la musculatura, la retroinformacin biolgica en el esfnter anal externo. El paciente debe aprender, ante la sensacin de
es utilizada para modificar otras variables fisiolgicas tales como el flujo san- plenitud del recto, a reljar el esfnter interno y a contraer el esfnter exter-
guneo perifrico, la temperatura cutnea, el electroencefalograma (EEG), la no. Para la incontinencia urinaria, e l sujeto debe aprender a controlar e l
frecuencia cardiaca, la tensin arterial, la actividad respiratoria, la resistencia esfnter uretral, con la vejiga llena de agua introducida por medio de un
cutnea, el control de esfnteres, etctera. catter.
El control del electromiograrna (EMG) se ha utilizado con buenos resulta- La retroinformacin biolgica ha tenido una amplia aceptacin en la
dos en las cefaleas tensionales, los estados de ansiedad severa y marcada rehabilitacin de las secuelas motoras de los acciclen tes vasculares cerebrales.
agitacin motora, que mejoran notablemente cuando e l paciente aprende a El control se realiza por el EMG para disminuir las contracturas y la espastici-
producir ondas alfa en e l electroencefalograma. En los enfermos con con- dad. Se han obtenido buenos resultados en los trastornos de la marcha,
tracciones ventriculares prematuras se pudo demostrar que la frecuencia car- fuerza muscular, flexin y extensin dorsales del pie, extensin de la mue-
diaca es susceptible de ser controlada conscientemente, lo que no afecta la ca y flexin de los dedos de la mano. En general , se describe una mejora
indicacin necesaria de agentes antiarrtmicos conven cionales. Otras aplica- ms notabl e al nivel de las extremidades inferiores, con respecto a las supe-
ciones de la retroinformacin biolgica son: las migraas, la hipertensin riores. La retroinforrnacin biolgica suele practicarse paralelamente a otras
arterial esencial, la enfermedad de Raynaud, las fobias, etctera. medidas rehabilitatorias, como es la fisioterapia.
En una exce lente revisin, Zeichner y Boczkowski (1986) registran las Como sealan Zeichner y Boczkowski, la retroinformacin biolgica ofre-
diversas aplicaciones que ha tenido la retroinformacin biolgica en el ce buenas perspectivas para su utilizacin ms amplia en el paciente aoso,
campo de la geriatra. La primera de ellas, que nos interesa particularmente por tratarse de tcnicas no invasivas, ni molestas y ser de relativo bajo costo.
mencionar aqu, es utilizada en los estados de ansiedad y las situaciones Por nuestra parte pensamos que algunas de ellas, como las descritas para el
de stress. Como es sabido, cuando se registra el EEG de un sttjeto despierto, en tratamiento de la incontinencia, requieren de aparatos especializados poco
reposo, con los qjos cerrados y en estado de relajamiento, se obtiene una accesibles ti.lera de los Estados Unidos.
cantidad abundante de ritmo alfa (de ocho a 13 ciclos por segundo), de gran Por ltimo, los autores citados refieren algunas dificultades propias del
amplitud. Por el contrario, la tensin psicolgica y el alertamiento hacen dis- envejecimiento que pueden interferir en la aplicacin de la retroinforma-
minuir la amplitud y la cantidad del ritmo alfa, hasta el grado de hacerlo cin biolgica en la poblacin senecta. Ellas son la merma de la agudeza
186 LA PSICOTERAPIA PSICOTERAPIA INDIVIDUAL 187

visual y auditiva, la lentitud del procesamiento de la informacin perceptiva, mismo u otras personas han cometido errores tremendos; como esto no
la deficiencia intelectual, las interacciones medicamentosas y los estados debe ser as, merecen reprobacin y son seres despreci ables.
depresivos. Al "ABC" sigue la "D" del Debate o Discusin interna entre las creencias
racionales y las irracionales, con la finalidad de destruir o al m e nos mini-
Vll.10. TERAPIAS COGNITIVAS mizar las creencias irracionales. El resultado final de la terapia racional-emo-
tiva es conseguir un nuevo Efecto ("E") o "filosofa'', que capacite al paciente
Las terapias cognitivas pretende n lograr directamente los cambios que otras para pensar sobre s mismo, sobre los dems y sobre el mundo de una ma-
formas de psicoterap ia, como el psicoanlisis, las psicoterapias dinmicas y Ja nera ms se nsata. Junto con el Efecto cognitivo o nueva filosofa , se llega a
psicoterapia de a poyo, obtienen de manera indirecta (Beck y Greenberg, tener un nuevo Efecto e motivo y tambi n un nuevo Efecto conductual. El
1979) . objetivo de la terapia es inducir a l paciente para que d eje las ansiedades, cul-
Amigue existen diferentes enfoques y diversas tcnicas de la psicoterapia pabilidades, depresiones y en~jos que l mismo ha creado. Es inducido tam-
cognitiva, los supuestos bsicos son los mismos: los procesos cognitivos inter- bin para dejar sus comportamientos autodestructivos; al mismo tiempo, se
vien e n tanto en la conducta como en los afectos; por esta razn, la conducta fomenta que sus pensamientos y creencias tomen una forma racional. En las
y los afectos desadaptados corresponden a cogniciones inadecuadas. La tarea propias palabras de Ellis (1985) , la terapia racional-emotiva se realiza con
1
del terapeuta consiste en identificar esas cogniciones y proporcionar las "una tcnica directa , verbalmente activa y didctica [e n la que] el terapeuta
experiencias de apre ndizaje que las modifique n. [ .. . ]utiliza plenamente el mtodo socrtico de discutir y debatir las creencias
A diferencia de sus antecesoras, principalmente en la obra de Alfred Adler irracion ales del cliente para lograr que las reconozca, despus las examine y
y de George Kelly, las terapias cognitivas actuales tienden a ser ms e struc- por fin las abandone".
turadas, operativas y limitadas en el ti e mpo; cuentan, adems, con un com- Hay que hacer notar que es una terapia autoritaria que implica confrontar
pon e nte conductista importante. directa y agresivamente a los pacientes, quienes, segn Ellis, "no slo piensan
Albert Ellis, creador de una terapia cogn itiva que denomin "terapia e n cosas estpidas[ ... ] sino que [ ... ] continan haci ndose autopropaganda
racional-emotiva", sostiene que las causas reales de los trastornos emocionales de sus propias necesidades [ ... ] [y] evitan perezosame nte pensar en sus
severos son las percepciones distorsionadas, las evaluaciones incorrectas de ideas". El autor reconoce esta forma peculiar de tratar a los pacientes, al
los sucesos, el pensamiento mgico y absolutista, as como las creencias ilgi- decir que el terapeuta "no acta muy cordialmente" con ellos.
cas. Para este autor la irracionalidad se expresa por cualquier pensamiento, Aunque la terapia racional-emotiva com e nz como un mtodo individual
emocin o comportamiento que conduce a consecuencias contraprodu- d e psicote rapia, se utiliza tambin e n forma grupal, e n la que se estimula a
centes y autodestructivas que interfieren con la supervivencia y felicidad del los miembros del grupo a ayudarse mutuamente para pensar y comportarse
organismo (Ellis, 1985). ms racionalmente.
La terapia racional-e motiva gira en torno al eje constituido por el mtodo La terapia de Ellis se lleva a cabo con un nmero de sesiones que varan de
"ABC". En el punto "A" (Experiencia activadora o Acontecimiento ac ti- una a 20, e n su forma individual, y de 20 a 80, e n la grupal. Su duracin total
vador), ocurre un hecho. En el punto "C" se produce una Consecuencia emo- puede ser de hasta dos aos.
cional o conductual, como reaccin de lo que ocurri en "A". El error con- Por su connotacin autoritaria y agresiva desde las primeras sesiones, el
siste en pensar que "A" cause "C", sin tomar en cuenta el punto "B'', que es la mtodo de la terapia racional-emotiva difcilmente puede ser utilizado en su
creencia acerca de "A". La teora de la terapia racional-emotiva afirma, por lo diseo original con pacientes aosos. Caraway y Hayslip ( 1985) se inspiraron
tan to, que las Experiencias activado ras ("A"), como podra ser perder un e n l para disear un mtodo de "terapia racional-conductual", que evalua-
empleo, no hacen que se tengan consecuencias emocionales e n "C", tales ron en una poblacin de jubilados en los que intentaron fomentar el desa-
como sentimientos de depresin, desesperacin y pnico, y no llevan a conse- rrollo de un pensamiento ms racional. Estos autores refieren que su mto-
cuencias conductuales como la inercia y la evasin. Por el contrario, el indi- do se fonda en el sentido comn y que e l entrenamiento de los terapeutas es
viduo es el factor que produce las propias consecuencias en "C'', al creer sencillo. Son de la opinin de que los ancianos lo en tienden fcilmente y
firmemente ciertas cosas en el sistema de creencias "B", que est predispuesto que es adecuado para pac ie ntes que se enc ue ntran en condiciones de ais-
y que ha aprendido o adquirido en e l pasado. En otras palabras, no son las la miento, tienen deficiencias sensoriales o viven en una institucin. El pro-
cosas que ocurren las que perturban, sino la opinin que se tiene de ellas. blema, en estos casos, es que no existe retroalimentacin en el paso que lleva
El sistema ''B" de creencias irracionales tiene cuatro formas bsicas rela- de la cognicin a la conducta; las exp ec tativas sobre s mismo estn distor-
cionadas entre ellas: 1) pensar que alguien o algo debera ser diferente a lo sionadas, porque no es posible valorar la reaccin de los dems ante la
que es en realidad; 2) pensar que en realidad es horrible que sea as; 3) tener propia conducta. De esta manera, los ancianos se forman juicios negativos
la idea de que no es posible soportarlo o tolerarlo, y 4) pensar que uno acerca de su capacidad y de su eficiencia.
188 LA PSICOTERAPIA PSICOTERAPIA INDIVIDUAL 189

La terapia racional-conductual de Caraway y Hayslip tiene cuatro compo- poca gratificacin, se le asignan algunas tareas como preparar una comida o
nentes: 1) identificacin de creencias y condiciones irracionales del pasado; ver una pelcula, anotando si hubo gusto en hacerlas. En general, el paciente
2) restructuracin y modificacin de las creencias irracionales y sentimientos se da cuenta de que puede hacer ms y gozar ms de lo que pensaba y esto
de autodesprecio sobre la base de la distincin entre los hechos, las creen- mejora el nimo.
cias y las respuestas emocionales correspondientes; 3) sustitucin de las Cuando el paciente es reacio a intentar una actividad, se le asignan tareas
creencias irracionales por otras, racionales, y 4) sustitucin de las conductas graduales por pequeos pasos: por ~jemplo, cocer un huevo para el desayuno
desadaptadas por otras, ms adaptadas. (con sus respectivos pasos), y va aumentando la complejidad hasta por ejem-
Los temas principales abordados en los grupos de estos autores se referan plo preparar una cena para sus amigos.
al manejo de la soledad y el tedio, la adaptacin a la convivencia con otras El paciente tiene que evaluar sus logros comparndolos con su nivel de
personas, la solucin de conflictos interpersonales, etctera. actividad anterior y descubriendo su tendencia a la evaluacin negativa.
La terapia cognitiva de Beck ( 1973), llamada tambin "cognitivo-conduc- Este procedimiento inicial permite que el paciente cambie su foco de
tista" es, en opinin de Steuer (1982), la nica terapia diseada especfica- atencin de lo abstracto a lo concreto. Cuando ha tenido la "demostracin
mente para el tratamiento de la depresin. Sin embargo, Beck (1979) la ha experimental" de que sus evaluaciones y predicciones eran negativas, se
preconizado tambin para el tratamiento de la ansiedad y de las fobias. Es vuelve receptivo a la sugerencia de que pueden existir distorsiones sistemti-
una terapia directiva, limitada e n el tiempo ( 15 a 25 sesiones, a razn de una cas en su percepcin de la realidad y entonces se pueden introducir mtodos
por semana), e n la que el terapeuta es activo y centra su trabajo en los pro- cognitivos.
blemas de la vida cotidiana. Difiere de las terapias conductistas porque pone El paso inicial en la utilizacin de los mtodos cognitivos es explicar al pa-
nfasis en las experiencias internas del paciente. ciente las principales premisas del mode lo cognitivo: se le dice que su tras-
El aprendizaje de la tcnica de la terapia cognitiva no consiste en aprender torno est relacionado con la forma de interpretar la realidad y que l puede
algunos trucos y no es factible practicarla despus de leer un libro. Como en aprender a pensar ms lgicamente en las reas especficas que le causan
otras terapias, slo puede aprenderse dentro de un contexto formal, en el problemas. Se le comunica el concepto de "pensamientos automticos", es
que se incluye la supervisin del trab <~jo clnico (Steuer, 1982). Para practi- decir, la interpretacin casi instantnea de una situacin que interviene entre
carla, es necesario que se establezca una relacin teraputica genuina, cli- un suceso y la reaccin emocional y que puede tomar una forma verbal o pic-
da y emptica. El terapeuta cognitivo debe tener slidos conocimientos clni- trica.
cos y ser capaz de identificar adecuadamente un sndrome depresivo y su Con frecuencia el terapeuta utiliza el mtodo socrtico de preguntas para
forma clnica; debe ser diestro tambin en las indicaciones y el manejo de los que el paci e nte encuentre por s mismo la conceptualizacin del problema.
frmacos antidepresivos. La terapia cognitivo-conductual, afirma Steuer, es Esta participacin del paciente hace que las conclusiones sean ms convin-
efectiva en los pacientes de consulta externa que tienen una depresin uni- centes y provee a la vez de una experiencia de prueba de la realidad.
polar, no psictica; su uso debe limitarse a estos pacientes. Un mtodo bsico de la terapia cognitiva es el entrenamiento del paciente
Como fue descrito en el captulo III, de acuerdo con Beck (1979) las emo- para identificar y evaluar sus pensamientos automticos: se le pide que los
ciones provienen del sentido atribuido a los sucesos y los trastornos emocio- observe y registre o a veces que slo los cuente; esto le ayuda a tomar distan-
nales resultan del significado distorsionado que se confiere a los sucesos. Por cia con respecto a ellos. Se relacionan los pensamientos con las emociones y
lo tanto, el paciente puede ser e ntrenado para descubrir sus pensamientos se busca algn tema que aparezca con frecuencia en los pensamientos del
maladaptativos y para formular alternativas de interpretacin. Es una terapia paciente.
breve, orientada por problemas, muy estructurada, y utiliza ampliamente ta- Durante las sesiones, el paciente relata algn hecho sucedido y lo revisa
reas a domicilio, biblioterapia, representacin de papeles, etc. Pone poco paso por paso en su imaginacin, identificando los pensamientos que le pro-
nfasis en los aspectos emocionales y de apoyo d e la re lacin; no utiliza ducen malestar.
material onrico o de la infancia, salvo cuando se produce espontneamente La terapia depende en gran parte de tareas a domicilio que consisten en
y si1ve para conocer las caractersticas cognitivas. Provee al paciente de an otaciones sobre los acontecimientos cotidianos y que le permiten e ncon-
instrumentos que le permitirn ayudarse a s rnismo despus del tratamiento. trar otras alternativas de respuestas.
En su fase inicial se utilizan mtodos conductistas: se establece con e l Cuando se tienen suficientes datos, el terapeuta puede establecer una
paciente un programa de actividades, lo que tiene por meta su movilizacin. hiptesis. Por ejemplo, si muchos de los pensamientos giran en torno al tema
Adems, se le pide que registre sus actividades cotidianas y que especifique e l del rechazo , el terapeuta puede proponer que el paciente se vea a s mismo
grado de dominio y de gusto o placer que encuentra en ellas. Se trata d e co- como una persona que es rechazada o reprobada con frecuencia, lo que
rregir la idea que tiene el paciente de que no hace nada y de que ninguna a umenta su sentimiento de aislamiento y soledad. Se le pregunta entonces
actividad le produce satisfaccin. Si hay pocas actividades o stas produce n < ue considere si esta conceptualizacin del problema corresponde a su expe-
190 LA PSICOTERAPIA PSICOTERAPIA INDIVIDUAL 191

riencia pasada y, sobre la base de su respuesta, la hiptesis original puede ser pueden ser una carga pesada que rebasa la capacidad de cambio de los
descartada o modificada para permitir la introduccin de una nueva eviden- ancianos. Con frecuencia, los pacientes necesitan , adems de la terapia cog-
cia. Tambin se le pide que considere si las experiencias futuras confirmarn nitiva, nuevas relaciones interpersonales y actividades de tipo social. Es pre-
la hiptesis. Se buscan alternativas para los pensamientos automticos que cisamente lo que seala Steuer ( 1982) cuando dice que las deficiencias en el
provocan angustia; para ello se utiliza una tarea escrita llamada tcnica de las entorno del paciente, como la falta de recursos econmicos y d e apoyos
tres columnas: en la primera columna se inscribe el acontecimiento (que sociales, y los problemas de salud, pueden dificultar Ja labor teraputica.
puede ser una fantasa); en Ja segunda se anota Ja emocin correspondiente y El mismo autor seala que un terapeuta que presenta estereotipos sobre la
el pensamiento o imagen que intervienen; en la tercera se inscribe la vejez tendr serias dificultades para separar las cogniciones negativas del
"respuesta racional" al pensamiento. paciente de la situacin real en la que vive.
El anlisis de los pensamientos disfuncionales tie ne tres aspectos: De acuerdo con Thompson y col. (1986), los factores que influyen en el
1) l,f,rico: se buscan los errores de lgica en los pensamientos, como por resultado de la terapia cognitiva en la depresin de la senectud son los que a
ejemplo la generalizacin excesiva, las inferencias arbitrarias o las abstrac- continuacin se mencionan:
ciones selectivas; 1) una d epresin moderada responde mejor que una severa;
2) emf1rico: se busca averiguar si los pensamientos corresponden a la reali- 2) la presencia de rasgos depresivos endgenos implica una respuesta ms
dad facrica; si los hechos son desconocidos, se debe obtener la informacin limitada;
correspondiente. 3) un trastorno previo de la personalidad dificulta el tratamiento;
3) pragmtico: se contesta a la pregunta: cules son las consecuencias prcti- 4) la existencia de lazos afectivos slidos con personas del entorno favorece
cas de mantener esta conviccin? Si los efectos van en el sentido, por ejemplo, respuestas positivas a la terapia cognitiva.
de la autoderrota, hay motivos suficientes para buscar alternativas de la con- Finalmente, en la ansiedad, segn Beck (1979 ) , aparte de las tcnicas
ceptualizacin de un suceso. descritas para el tratamiento de la depresin, se utilizan otras, como la exposi-
El paciente va notando las respue stas cognitivas a los sucesos y percibe cin gradual a las situaciones que se temen; imaginarse los peores aconte-
cmo su conducta refuerza sus convicciones. cimientos que pudieran suceder (muerte , ruina, humillacin, etc.); revisar
Aun cuando Beck no lo haya establ ecido as, muchos d e sus seguidores han qu produciran en el paciente, as como otras opciones existentes; y aprender
utilizado la terapia cognitivo-conductista en a ncia nos deprimidos, sea en a manejar la ansiedad en situaciones de stress (ser ms objetivo en la esti-
forma individual (Fry, 1984; Thompson y col., 1986), sea en grupos (Ja1vik y macin d el peligro, de las consecuencias de la ansiedad, distraerse por medio
col., 1982). de otros estmulos).
En opinin de Steuer (1982), la terapia cognitiva tendra algunas ventajas
con respecto a otras terapias en la depresin de la senectud, ya que es limita-
da en el tiempo y pone nfasis en los problemas del presente, as como en la
capacidad para enfrentarlos y resolverlos. El anhedonismo y el aislamiento
social pueden ser modificados por el componente conductista; en tanto que
el enfoque cognitivo puede actuar sobre la desesperanza y la afliccin. Sin
embargo, la terapia cognitiva requiere de algunas modificaciones para su uso
con pacientes ancianos. El tratamiento puede ser ms prolongado y llevarse
a cabo con un ritmo ms lento. Puede ser necesario un mayor nmero d e
repeticiones hasta que el paciente adquie ra las nuevas habilidades. Algunos
viejos cooperan poco y suelen ser ms resistentes a los cambios. Silver y Gal-
lagher (1986) aseguran que aun ancianos que presentan resistencias respon-
den bien a la te rapia cognitiva si se los estimula en forma consistente y se
refuerzan sus logros.
En los deprimidos aosos suele ser necesario insistir en la formulacin de
resmenes repetidos del material de las sesiones y la comprobacin d e que
el paciente realmente entendi y est de acuerdo, en lo que respecta a Jos
puntos tratados.
Stenback ( 1980) ha preconizado cierta cautela ante el entusiasmo ck
algunos terapeutas cognitivos, porque considera que los mtodos cogni tivos
LA PSICOTERAPIA DE GRUPO 193

tiende a estabilizarse como una organizacion, con pautas f\jas y propias.


Cuanto ms tie nde el grupo a estabi lizarse como organizacin, tanto ms
tiende al objetivo d e existir por s mismo, marginando o supeditando el obje-
VIII. LA PSICOTERAPIA DE GRUPO tivo de la tarea comn. Es posible entonces hablar de la burocratizacin del
grupo, en la que la organizacin del mismo ha transformado los medios en
fines, ignorando que inicialmente los medios haban sido diseados para el
VIII. l. ASPECTOS GENERALES
logro de determinados objetivos o fines.
En trminos generales, se describen dos tipos de grupos:
Tooo individuo lleva consigo un grupo simblico internalizado, corres- a) Grupos con un cometido o tarea, sin propsitos expl citamente tera-
pondiente al grupo primario; este ltimo se caracteriza por la asociacin y puticos y que reciben el nombre de "grupos operativos". En ellos se intenta
cooperacin ntimas, que dan al individuo su experiencia ms temprana abordar la tarea "como un equipo" (Pichon-Riviere, citado por Bleger,1989).
y completa de unidad social. El grupo primario es de importancia funda- La estructura del grupo slo se logra mientras se trabaja; gran parte de la
mental en la formacin de la naturaleza social del individuo (Bernard, actividad es el adiestramiento para operar como equipo. El grupo operativo
1979). tiene propsitos, problemas, recursos y conflictos que deben ser atendidos
El grupo primario internalizado, derivado de la familia de origen, est pre- por el grupo mismo, a medida que van apareciendo; su examen se efecta en
sente en toda dinmica grupal, sobre todo en lo que se refiere a las actitudes relacin a la tarea y en funcin de los objetivos establecidos (Bleger, 1989).
afectivas. Es de notar que la mayor parte de las manifestaciones del grupo Los miembros de estos grupos obtienen, sin proponrselo, un beneficio te-
primario internalizado se expresan entre los miembros de un grupo en raputico indirecto al realizar, en condiciones ptimas, una tarea comn.
forma indirecta, simblica y, por lo tanto, no verbal.* Este tipo de grupos ha sido utilizado en la enseanza y, en general, en
Un grupo puede ser definido como un conjunto de individuos en in- la revisin y estudio de algn tema, problema o solucin. Los equipos de-
teraccin que se rene con la finalidad de realizar una tarea comn; para portivos, industriales o mdicos pueden funcionar como grupos operativos.
ello utiliza tcnicas especficas que implican una divisin del trabajo y que se b) Grupos teraputicos cuya tarea se centra en cada uno de los miembros
basan esencialmente en una comunicacin verbal. Siempre est presente, al con miras a que, mediante reuniones peridicas y a travs de normas, tc-
mismo tiempo, otro nivel de comunicacin, en general no verbal, que inter- nicas y efectos especficos, logre cada uno de ellos una mejora, un mayor
fiere o por lo menos incide en la tarea del grupo. A su vez, la comunicacin bienestar o algn tipo de cambio favorable. En ltima instancia, la tarea
verbal puede distorsionar u ocultar la comunicacin no ve rbal, lo que podra comn consiste en ayudar a las personas a hacer su vida por lo menos un
ser considerado como equivalente a los mecanismos de racionalizacin e in- poco ms tolerable, aunque no se tenga la seguridad de que esto sea bueno o
telectualizacin. Cuando esto sucede, un grupo puede evolucionar hacia una malo (Foulkes, 1982).
actividad y movilidad muy intensas que slo refuerzan el statu quo del grupo. Aunque a veces son considerados como equivalentes la "terapia de grupo"
Como seala Bleger (1989), "es en realidad un cambio para no cambiar". y la "psicoterapia de grupo", se prefiere este ltimo trmino para designar las
La identidad grupal tiene dos niveles (Bleger, 1989): terapias grupales cuyos fundamentos tericos y prcticos guardan una rela-
a) La identidad que proporciona el trab~jo comn y que establece pautas cin directa con el psicoanlisis.
de interaccin y de comportamiento que estn organizadas dentro del gru- La terapia de grupo parece iniciarse con la obra de Pratt en 1908, quien
po; esta identidad est dada por la tendencia a la integracin e interaccin trat los problemas emocionales de un grupo de tuberculosos" (Kadis y col.,
de los individuos que forman el grupo. 1982). Pratt utilizaba conferencias e instrucciones para los pacientes, lo
b) La identidad que est dada, no sobre una integracin, una interaccin y mismo que Lasell, quien poco mas de una dcada despus empez a tratar
pautas de niveles evolucionados, sino sobre una socializacin en que dichos enfermos esquizofrnicos con el mtodo d e Pratt. Algunos otros autores han
lmites no existen y en que los miembros del grupo carecen de identidad y su continuado aplicando y ampliando la tcnica de Pratt; finalmente, se opt
identidad reside en su pertenencia al grupo.''* por dar mayor importancia a las reuniones de grupo que a las conferencias y
Por otra parte, Bleger postula que, en mayor o menor grado, un grupo plticas con los pacientes.
Por otra parte, los primeros intentos para utilizar los conceptos psi-
* Este tipo de comunicacin se llama tambin "analgica" e incluye todo lo que no sea com 11
nicacin verbal: posturas, gestos, expresin facial, inflexin de la voz, secuencia, ritmo y cacl<:n coanalticos en la psicoterapia de grupo se realizaron a partir de 1926 (Burrow,
cia de las palabras, as como cualqui er otra manifestacin no verbal de que el organism o sta
capaz (Watzlawick y col., 1974). de identidad" (Fromm, 1970) . En nuestra opinin , ste es un sustento importante del narcisis-
** Como puede advertirse, este concepto de Bleger se asemeja a "la conformidad gregaria", mo de grupo.
en la que "la nacin , la religin, la clase y la ocupacin si1-ven para proporcionar un sen1.irni<11111 : En la novela La montaa mgica, Thomas Mann describe magistralmente estas formas primi-
1ivas de "psicoterapia" d e grupo.
192
194 lA PSICOTERAPIA LA PSICOTERAPIA DE GRUPO 195

citado por Kadis y col., 1982). Los autores que siguen esta lnea han descrito en entre s; debe asegurarse tambin de que lo que se aprende sea significativo
sus informes los mismos fenmenos que ya se conocan en el psicoanlisis in- para la tarea teraputica y de que lo aprendido pueda ser usado, primero
dividual, como por ejemplo la transferencia y la resistencia. En esta fase inicial, dentro del grupo y despus fuera de l, en las interacciones cotidianas. El
y sobre todo a partir de 1930, la agrupacin de los pacientes obedeca a una terapeuta debe, adems, poner especial cu idado en no utilizar al grupo para
necesidad de orden prctico: atender un nmero mayor de pacientes en sus propios fines y debe corregir sus propias valoraciones a la luz de las del
menos tiempo, sin tener en cuenta la dinmica del grupo como totalidad. Se grupo y no proceder a la inversa.
trabajaba como en un psicoanlisis individual pero con la presencia de otras Se ha insistido mucho en que para la prctica de la psicoterapia de grupo
personas que podan identificarse con e l paciente en turno. no se necesitan recursos importantes y que es, por lo tanto, una forma
El trmino "psicoterapia de grupo" fue acuado en l 932 por Moreno, econmica de tratamiento "en trminos de las necesidades del paciente, el
conocido por haber creado e l psicodrama, como una forma de psicoterapia tiempo, personal y dinero: los requisitos espaciales son mnimos, pues consis-
de grupo. En el psicodrama, los pacientes interactan entre ellos d esem- ten tan slo en un cuarto y sillas cmodas para cada uno de los pacientes, e l
peando varios papeles, lo que producira, de acuerdo con Moreno, una pro- terapeuta, coterapeuta y los observadores" (Kadis y col. , 1982) . Sin e mbargo,
funda catarsis, liberando as la creatividad del paciente. Cada actor-paciente estas condiciones mnimas pueden ser difciles - cuando no imposibl es- de
se convertira en un agente autocurativo, a la vez que sera e l terapeuta de lo~ reunir en las instituciones pblicas de un pas en vas de desarrollo. De esta
dems pacientes. manera, puede ser muy laborioso tener a disposicin un local lo suficiente-
Al reconocer la necesidad de una forma ms econm ica de tratamiento mente amplio y silencioso, con asientos cmodos que no sean removidos
psicoanaltico, Wolff (1940, citado por Kadis y col., 1982) difundi la prcti- entre las sesiones. Otro problema importante se refiere a la preparacin de
ca de un "psicoanlisis en grupos". Este autor confirm la utilidad de los con- los terapeutas, ya que los que la tienen en general prefieren utilizar sus
ceptos y mtodos psicoanalticos en los grupos. Fue quien propuso, adems, conocimientos en la prctica privada, debido a los bajos sueldos que ofrecen
la organizacin de sesiones programadas sin la presencia del terapeuta, lo las instituciones. Algo similar ocurre con las supervisiones, indispensables
que tena la doble ventaja de facilitar, por una parte, la revelacin de s mis- en este caso como en todas las formas de psicoterapia. Los supervisores de-
mos de algunos pacientes y disminuir la relacin de dependencia con e l te- ben ser, por definicin, terapeutas bien preparados y con una amplia e xpe-
rapeuta, por la otra. riencia en e l campo de los grupos. Agreguemos a estas dificultades otras de
Posteriormente, y e n particular a partir de los aos c incuenta, la prctica orden tcnico: la instalacin de una cmara de Gesell para la observacin
grupal se fue generalizando en las instituciones psiquitricas, como la forma de las sesiones por estudiantes y supervisores, o las grabaciones de audio y de
ms idnea de abo rdar tanto los problemas relacionados con la psico- video, que son de utilidad no slo para los estudiantes y supervisores sino
patologa de los enfermos como los derivados de la institucionalizacin. Sil- tambin para los pacientes.
ver en 1950 y Linden en l 953 publicaron los primeros trabajos sobre la te- Tipos de .1,,rru/Jos terafJuticos. a) Grupos cerrados. Se inician con un deter-
rapia grupal en pacientes ancianos en un marco institucional; en muchos de minado nmero de miembros, establecido de antemano y que no puede ser
estos pacientes existan signos de un proceso demencial. modificado por el ingreso de nuevos miembros. Cuando se trata de un
Antes de abordar la psicoterapia de grupo en pacientes geritricos, revisa- grupo cerrado de "afiliacin constante", los miembros deben permanecer en
remos a continuacin los line amientos modernos d e la psicoterapia de el grupo durante un tiempo predeterminado. En los grupos cerrados de
grupo. Pensamos que al proceder as facilitaremos la comprensin de las tc- "prototipo familiar", los miembros abandonan e l grupo, uno por uno, al
nicas grupales utilizadas en la poblacin aosa. finalizar su tratamiento, como si se alejaran de su familia de origen. El grupo
De acuerdo con Foulkes (1982), en la psicoterapia de grupo cada partici- desaparece cuando todos sus miembros se h an ido. En algunos casos, se
pante interviene junto co n otros individuos en un campo de interaccin traslada el ltimo paciente a otro grupo o se le trata de otra forma. Un grupo
diferente al del grupo primario, pero que en cie rta medida es un sustituto cerrado puede ser ocasionalmente abierto para aadir o transferir miem-
del mismo. Cada uno de los miembros debe darse cuenta, aunque a veces se bros, de acuerdo con las necesidades del grupo. Los grupos cerrados se ca-
defienda contra tal comprensin, del grado en que est condicionado por la racterizan por su gran estabilidad. Son utilizados de preferencia con
influencia de su grupo primario. Tiene, adems, la oportunidad directa de pacientes internos de las instituciones; su funcionamiento con pacientes
comparar y contrastar su modo de obrar con el de otros. As puede ver que externos resulta ms problemtico por la movilidad que tiene habitualm ente
comparte con otros lo que consideraba particular de l. Observa tambi n este tipo de poblacin. Los grupos cerrados se recomiendan para e l trata-
nuevas formas de sufrimiento y estilos diferentes para confrontar y resolver miento de grupos homogneos, es decir, de aquellos conformados por un
los problemas. La labor del terapeuta es mantener la situacin dentro de solo tipo de pacientes: adolescentes o personas con la misma enfermedad o
lmites teraputicos, as como proteger a los individuos del dao que cau- el mismo problema (enfermos cardiacos, diabticos, padres de nios con
saran las reaccion es excesivas o el agrupamiento de pacientes incompatibles deficiencia m e nta l, e tc.). Su principal meta es, e ntonces, la resolucin d e un
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196 LA PSICOTERAPIA LA PSICOTERAPIA DE GRUPO 197

conflicto comn o la comprensin de una problemtica compartida por aunque para hacerlo el papel del terapeuta es fundamental. Un terapeuta de
todos los miembros. Debido a sus cualidades intrnsecas, los grupos cerrados grupo -y esto es aplicable tambin a la psicoterapia individual- es a Ja vez
propician Ja discusin de algunos temas, como los relacionados con la angus- un experto que domina una tcnica para lograr determinadas metas y e l
tia de separacin y la muerte. modelo que ofrece un ejemplo de conducta, sin temor a exponerse pero al
b) Grupos abiertos. Estos grupos mantienen un tamaii.o constan te ya que los mismo tiempo sin exhibirse. Para referirse a este punto, Yalorn (1986) utiliza
miembros que se van son remplazados por otros. Trabajan en general por el trmino "transparencia", es decir, un proceso gradual en el que el tera-
tiempos indefinidos, aunque pueden renovarse completamente despus de peuta se va mostrando cada vez ms, con lo que se desmitifia l mismo, a la
un lapso, por ejemplo cada dos aios. Son los grupos ms comunes en la con- vez que desmitifica el proceso teraputico. El terapeuta sincero, aiade Yalorn,
sulta externa de las instituciones y en la consulta privada. Tanto el grupo es el que intenta ofrecer lo que el paciente puede asimilar, verificar y utilizar.
como el paciente que va a ingresar necesitan ser preparados antes de la susti- En nuestra opinin, la transparencia del terapeuta debera regirse por una
tucin de los miembros; esta ltima debe efectuarse en el momento oportuno regla, aplicable tambin a las relaciones interpersonales en general: "No
y es habitual que provoque reacciones de rechazo y un aumento de la tensin. tengo nada que ocultar, pero tampoco debo mostrar todo ele m."
Este incremento de la angustia grupal cuando ingresa un miembro nuevo El terapeuta de grupo tiene otras dos funciones importantes:
puede, sin embargo, reactivar el trabajo del grupo. Debido a sus caractersti- a) mantener al grupo en el "aqu y ahora", entendindose por tal Ja cen-
cas es frecuente que en los grupos abiertos reaparezcan la angustia y Ja hostili- tralizacin de la atencin de los miembros en Jos sentimientos hacia los
dad relacionadas con el nacimiento de un hermano o con la presencia de un dems pacientes, el terapeuta y el grupo corno totalidad, dando prioridad a
abuelo o de un padrastro en el crculo familiar. El tema de la angustia de se- los sucesos inmediatos dentro del grupo con respecto a los que acontecieron
paracin tambin puede presentarse, aunque en menor grado que en los gru- en el pasado y los que suceden fuera del mbito grupal;
pos cerrados. b) guiar al grupo en la observacin y comentarios sobre el proceso, es
Tarna'o de los grupos. El tamaio ptimo de un grupo es de aproxima- decir, sobre las interacciones y sucesos dentro del grupo.
damente siete miembros, con una fluctuacin aceptable de cinco a 10 miem- El terapeuta debe tener presentes tambin las metas iniciales (o tarea pri-
bros. Con tres o cuatro miembros, e l grupo deja de operar como tal. La maria, segn Yalom), ya que e s frecuente, al igual que en la psicoterapia
duracin de cada sesin es en promedio de 80 a 90 minutos y se recomien- individual, que los pacientes las pierdan de vista y se dediquen a perseguir
da que no sea inferior a una hora. Lo habitual es que un grupo se rena de gratificaciones secundarias a travs de las interacciones, de la presentacin
una a dos veces por semana. ele una imagen que desean proyectar en el grupo o de un papel que los
Seleccin de los pacientes. Aun cuando tericamente Jos criterios de seleccin favorece ante los dems.
suelen ser descritos con lujo de detalles, en la prctica la inclusin de un Fenmenos grupales. a) Comunicacin. Un grupo se comunica simultnea-
paciente se basa casi siempre en la ausencia de contraindicaciones. De estas mente en tres niveles (Kaclis y col., 1982):
ltimas, las ms frecuentes son: los trastornos de la personalidad de tipo - El nivel manifiesto es verbal y est representado por lo dicho lite-
paranoide, narcisista o hipocondriaco; las tendencias o conductas suicidas; ralmente por los miembros.
las adicciones a frmacos y al alcohol; las psicosis agudas y la sociopata. Estos - El nivel interpersonal es a la vez verbal y no verbal y define las rela-
criterios de exclusin slo son vlidos, desde luego, para los grupos he- ciones entre los miembros en trminos del papel y del status que desem-
terogneos, ya que en muchas instituciones se forman grupos homogneos pean.
constituidos por pacientes farmacodependientes, narcisistas, socipatas, etc. - El nivel latente es predominantemente no verbal y se refiere a los con-
Para la psicoterapia de grupo de orientacin psicoanaltica (o dinmica), es tenidos inconscientes de lo dicho. ste es el nivel al que se presta mayor
preferible formar grupos heterogneos compuestos por individuos de dife- atencin en la psicoterapia de grupo psicoanaltica.
rente sexo, profesin, edad y nivel socioeconrnico y educativo. De esta ma- b) Transferencia. En la psicoterapia de grupo la transferencia se ca-
nera, el grupo representa un microcosmos social, similar al universo social racteriza por ser mltiple; es decir, se da con el terapeuta, con los otros
real, en e l que los pacientes deben desarrollar nuevos mtodos de interac- miembros y con el grupo como totalidad. La transferencia mltiple se pro-
cin social. En el caso de los pacientes ancianos, los grupos son homogneos duce espontneamente y est muy influenciada por el grupo primario inter-
sobre la base del factor edad, con excepcin de la psicoterapia familiar e nalizado. Su e lemento fundamental est determinado por la relacin con el
intergeneracional. terapeuta, sobre la que se basa inicialmente la relacin entre los miembros
Papel del terapeuta de grupo. El terapeuta de grupo es quien organiza el del grupo. Con el tiempo, las respuestas transferenciales se intensifican en
grupo, lo echa a andar y supervisa su funcionamiento. Es el encargado d e un sentido positivo o negativo. Los miembros suelen atribuir cualidades
establecer, adems, un cdigo de reglas o normas que guiar las interac- suprahumanas al terapeuta, de tal manera que incluso los errores que
ciones del grupo. Las normas se formulan conjuntamente con el grupo, comete y reconoce son interpretados como parte de su estrategia teraputi-
198 L'\ PSICOTERAPIA LA PSICOTERAPIA DE GRUPO 199

ca. De los reproches dirigidos al terapeuta, los ms. frecuentes ataen a su e) Subagrupamiento. La formacin de subgrupos es inevitable y surge de la
frialdad, distanciamiento o deshumanizacin. Al sentir un apoyo mutuo, los conviccin de dos o ms miembros de que la rel<:tcin entre ellos es ms sa-
integrantes del grupo pueden tener interacciones muy agresivas con el te- tisfactoria que la relacin con todo el grupo. La socializacin fuera del
rapeuta, por ejemplo en sus reclamos cuando consideran que presta dema- grupo'" es con frecuencia la primera etapa de un subagrupamiento; ste, no
siada atencin a uno de los pacientes. obstante, puede producirse totalmente dentro de las sesiones del grupo. Las
Los fenmenos transferenciales entre los miembros del grupo tienen un actitudes autoritarias y represivas del terapeuta pueden propiciar la forma-
evidente parentesco con los sucesos pasados dentro del grupo primario cin ele subgrupos, que va a ser entendida entonces como una reaccin
familiar. En este sentido, Kadis y col. (1982) apuntan que la relacin entre defensiva.
los miembros de un grupo de psicoterapia "es parecida a la de un grupo de Con la finalidad de evitar el subagrupamiento, no se incluyen en el mismo
hermanos y hermanas que se hubiesen encontrado casi voluntariamente". grupo a personas que tienen una relacin previa de intimidad, como es el
Esta situacin desencadena una serie de reacciones emocionales muy signi- caso de los cnyuges. En los grupos que operan con pacientes que han per-
ficativas y cuyo sentido puede ser sealado tanto por el terapeuta como por manecido por mucho tiempo en una institucin, parecen existir condiciones
los dems miembros. que favoreceran el subagrupamiento. Sin embargo, una prolongada con-
La transferencia con el grupo como totalidad est determinada por varios vivencia en las instituciones se acompaa casi siempre del aislamiento y
factores. Uno de ellos se sustenta en los sentimientos de seguridad y protec- desconfianza de los internos y con la terapia ele grupo se intenta precisa-
cin similares a los que se experimentaron con la familia de origen. De igual mente combatir dichos sntomas.
forma, el grupo conduce a sentimientos de pertenencia y a un sentido El subagrupamiento y la socializacin fuera del grupo tienen efectos per-
de identidad, los cuales, aunados a un clima de aceptacin y de inters re- turbadores e incluso destructivos cuando los miembros del subgrupo antepo-
cprocos, resultan particularmente atractivos para muchos pacientes. Las gra- nen sus metas a las del grupo y establecen un pacto de lealtad entre ellos.
tificaciones secundarias ya mencionadas y la cohesin del grupo, que ser Aparece entonces una "conspiracin del silencio", en la que las interacciones
descrita con los factores curativos, son otros elementos que influyen en la y los sucesos del subgrupo no son ventilados en las sesiones del grupo. Cuan-
transferencia de los miembros del grupo. do, por el contrario, son parte del trabajo grupal, el efecto puede ser benfi-
e) Resistencias. Las resistencias suelen ser muy intensas en Ja fase previa al co para todos. Un resultado frecuente es que uno o ms miembros del sub-
inicio de la psicoterapia de grupo, as como al principio de la misma, sobre grupo abandonen el tratamiento.
la base del temor a estar expuesto ante el grupo y por consiguiente a ser des- Yalom (l 986) afirma que el terapeuta no puede prohibir las relaciones
cubierto y juzgado por los dems. Algunos pacientes temen un "contagio ntimas, por t:jemplo sexuales, ni otras formas de subagrupamiento, pero
mental" y piensan que los problemas psicolgicos de otras personas slo que tampoco debe alentarlas. Es evidente, agrega este autor, que la psicote-
agravarn su angustia. Existen, por otra parte, algunas ideas errneas que rapia de grupo permite aprender a desarrollar relaciones ntimas prolonga-
suelen reforzar las resistencias. As, algunas personas creen que la psico- das y sin embargo no las ofrece a los pacientes. En este sentido, es necesario
terapia de grupo es de menor calidad que la individual y que se ofrece a recalcar que lo aprendido en la situacin experimental dd grupo debe ser
quienes no cuentan con recursos econmicos o psicolgicos suficientes. utilizado fuera de ella.
En todos los casos descritos, es de gran utilidad realizar entrevistas indivi- j) Revelacin de s mismo. Revelar algo importante de s mismo, aparte de
duales, sea como preparacin antes que el paciente ingrese al grupo, sea implicar riesgos para quien lo hace, es un requisito previo para establecer
como complemento durante el tratamiento. Lo mismo que en la psicote- una relacin significativa; produce, adems, un sentimiento de alivio y de sa-
rapia individual, las resistencias tienen diferentes formas de expresin: tisfaccin , puesto que en la mayora de los casos se comunica un material
pueden basarse en la transferencia (buscando, por ejemplo, una gratifica- que haba sido callado durante aos. En la psicoterapia de grupo se presenta
cin, sin analizar la transferencia); otras veces, son manifestadas por silen- la oportunidad de hacer estas revelaciones en un clima de comprensin y
cios (el grupo no tiene nada qu decir), ausencias o retardos; son tambin aceptacin. No obstante, algunos pacientes tienen una especial dificultad
manifestaciones de las resistencias las conversaciones animadas o anodinas, para revelar algo de ellos mismos; otros lo hacen profusamente y de manera
as como los embates agresivos que desvan la atencin hacia otros pacientes. exhibicionista. En ambos casos, es muy probable que se trate de manifesta-
d) Mecanismos de defensa. Dentro de un grupo, los mecanismos de defe n- ciones de resistencias.
sa son utilizados, lo mismo que en la psicoterapia individual, para apuntala r Factores curativos de la psicoterapia de grupo. Haremos una breve referencia a
la resistencia al cambio. El paciente slo puede lograr un cambio cuando cada uno de los 11 factores curativos descritos por Yalom (1986).
hace consciente su inclinacin compulsiva a recurrir a las defensas, lo que es
'" El subagrupamiento y la socializacin fuera del grupo son considerados por Yalom ( 1986)
favorecido en el grupo por los sealamientos de los dems miembros co n co mo el "taln ele Aquiles" de la psicoterapia ele grupo. Veremos ms adelante que la formacin
respecto a conductas que se repiten una y otra vez. de subgrupos es en ocasiones aprovechable en psicoterapia grupal geritrica.
200 IA PSICOTERAPIA lA PSICOTERAPIA DE GRUPO 201

1) Infundir esperanza. La esperanza, adems de tener un efecto curativo, do deben ser sometidas a la prueba de la realidad en el "aqu y ahora" del
favorece la permanencia de los pacientes en el grupo y, por lo tanto, la posi- grupo.
bilidad de beneficiar otros factores curativos. La esperanza se basa en la fe e) El grupo corno "microcosmos social". Cada paciente interacta con los
que tiene el terapeuta en s mismo y en el tratamiento, as como en los resul- miembros del grupo de la misma forma que lo hace en su esfera social. Esto sig-
tados favorables observados en los miembros del grupo. nifica que los pacientes mostrarn dentro del grupo las mismas conductas
2) Universalidad. Gracias a este factor, los pacientes se percatan de que com- desadaptadas que tienen fuera de l. Como lo seala Yalom, no es necesario
parten con otras personas los temores, pensamientos, impulsos y fantasas que que describan su patologa porque tarde o temprano aparecer ante el grupo.
crean anteriormente pertenecerles slo a ellos. La universalidad suele causar 9) Cohesin del gru.po. La cohesin del grupo es equivalente a la "relacin"
un fuerte efecto al principio del tratamiento. en la psicoterapia individual, pero es un concepto ms amplio que abarca,
3) Ofrecer informacin. El terapeuta provee informacin acerca de la salud adems de la relacin de cada miembro con el terapeuta, la que se establece
mental, los trastornos psicolgicos y la psicoclinarnia. Da consejos, sugeren- con el resto de los miembros y con el grupo como totalidad. La cohesin
cias, directivas sobre los problemas que enfrentan los pacientes y sus posibles puede ser definida como "la atraccin que ejerce el grupo sobre sus miem-
soluciones. Al concluir la terapia, la mayora de los pacientes han aprendido bros" (Yalom, 1986). No puede ser considerada como un factor curativo en
mucho sobre el funcionamiento psquico, as corno sobre los sntomas y la s misma y, sin embargo, es una condicin previa necesaria para que la te-
dinmica interpersonal. 1 rapia sea efectiva. Por otra parte, aun cuando no sea equivalente a ellas,
4) Altruismo. Los pacientes dan a los dems y tambin reciben de ellos: depende en gran medida de la comprensin y la aceptacin entre los miem-
apoyo, seguridad, sugerencias, insight, etc. No es raro que en deterrnindas bros. La cohesin no implica solamente la expresin de sentimientos posi-
circunstancias los pacientes hagan ms caso de los comentarios de otros tivos; permite tambin la exteriorizacin de la hostilidad hacia otros miem-
miembros que de los que hace el terapeuta. bros o hacia el terapeuta. Cuando la cohesin es insuficiente, se producen
5) Recapitulacin correctiva del gmpo familiar prirnmio. La similitud con el muchas deserciones y el grupo pierde su estabilidad, lo que repercute desfa-
grupo familiar primario se acenta an ms cuando hay dos terapeutas de vorablemente en los resultados teraputicos.
sexo diferente. Es importante que las vivencias relacionadas con la familia 10) Catarsis. Es importante mostrar emociones, a veces muy intensas, en el
de origen se acompaen de una experiencia emocional correctiva. contexto del grupo. La manifestacin de las emociones aumenta la cohesin
6) Desarrollo de tcnicas de socializacin. Los miembros del grupo logran un del grupo y es indispensable para el buen funcionamiento de los grupos. De
verdadero aprendizaje social a travs de la deteccin de conductas inade- lo contrario, se corre el riesgo ele derivar en un ejercicio intelectual, sin
cuadas en las interacciones y del desarrollo de destrezas sociales. mayor efeo teraputico.
7) Conducta de imitacin. En la psicoterapia de grupo el proceso de 11) Factores existenciales. Estos factores se refiere n a reflexiones sobre las
imitacin por identificacin es ms difuso que en la psicoterapia individual, dificultades ele la existencia, la soledad inherente a la condicin humana, la
puesto que no slo el terapeuta puede ser un modelo, sino que tambin son importancia de conducir la propia vicia de manera responsable, as como
susceptibles de serlo los dems miembros del grupo. Es as como en oca- sobre aspectos relacionados con la muerte. A pesar de su papel importante,
siones son imitados los cambios favorables de otros pacientes con los que se los factores existenciales en general no son reconocidos, a menos que el te-
comparten problemas similar~s. rapeuta reflexione profundamente sobre su forma de trabajar.
8) AjJrendizaje interpersonal. Este es un factor curativo complejo en el que Desarrollo de un grupo. Cada grupo es nico y su desarrollo vara de un
intervienen por lo menos tres elementos: grupo a otro. Por razones didcticas pueden ser descritas, sin embargo, tres
a) nfasis en las relaciones interpersonales. Al cabo de unos meses., los etapas del desarrollo de los grupos:
miembros del grupo sustituyen las metas iniciales (alivio del sufrimiento y d e a) Primera etapa. Se caracteriza por la bsqueda ele la estructura ele las
los sntomas) por otras de tipo interpersonal. Es cuando aprenden a comuni- metas y ele los lmites del grupo. La dependencia respecto al terapeuta es
carse mejor y a ser ms afectuosos y honestos. Al presentarse este fenmeno , marcada.
la tarea del terapeuta es facilitarlo. , b) Segunda etapa. Los miembros del grupo se preocupan por dominar,
b) Experiencia emocional correctiva. Esta consiste en "reexponer al pa- controlar y ejercer el poder. Los conflictos entre ellos, en consecuencia, son
ciente, en circunstancias ms favorables , a situaciones emocionales que no frecuentes y tambin lo son los conflictos con el terapeuta. Se considera que
pudo resolver en el pasado" (Alexander y French, 1965). El ambiente d e l la expresin de la hostilidad hacia el terapeuta tiene un efecto positivo.
grupo ofrece mucha.s oportunidades para generar experiencias emocionales c) Tercera etapa. Finalmente, el grupo empieza a preocuparse cada vez
correctivas, la cuales pueden ser expresadas con sentimientos de odio o cl<- ms por la armona y el afecto entre los miembros. La cohesin del grupo es
clera, o bien de ternura y afecto. De hecho, la psicoterapia debe ser una marcada, el trabajo interpersonal e intrapsquica es intenso y existe una par-
experiencia emocional y correctiva; es decir, las vivencias referentes al p<-1s:1- ticipacin ple na en la tarea bsica del grupo.
202 LA PSICOTERAPIA LA PSICOTERAPIA DE GRUPO 203

Yalom informa que de 10 a 35% de los pacientes ~bandonan un grupo en tados depresivos o demenciales, la falta de motivacin y las carencias mate-
las primeras 12 a 20 sesiones. La terminacin de un tratamiento de grupo riales.
depende de los mismos principios que rigen la psicoterapia individual. La Otra limitacin seria reside en los insuficientes conocimientos en geron-
finalizacin puede ser planteada por el terapeuta, el propio paciente u otros tologa y en tcnicas grupales de los terapeutas. Existe a menudo la creencia
miembros del grupo, cuando el paciente ha logrado desarrollar sus capaci- ingenua de que cualquier individuo, con tal de haber ledo un libro sobre el
dades y se ha vuelto ms flexible y menos temeroso en su vida cotidiana. tema, se convierte en gerontlogo y se siente capaz de dirigir una psicote-
Aspectos negativos de los grufws. La formacin de grupos con fines teraputi- rapia de grupo (Hartford, 1980). La inexperiencia y la falta ele supervisin
cos se ha ensalzado ele tal manera que con frecuencia se pierde de vista que tienen como resultados habituales que el terapeuta considere que las limita-
la influencia de los grupos tambin puede ser nociva e, incluso, destructiva. ciones ele los pacientes son mayores que las que realmente tienen. Sobre la
Cuando se utiliza errneamente, la fuerza que emana de un grupo puede ser base ele esta apreciacin errnea, el terapeuta inexperto intenta satisfacer las
negativa (Hartford, 1980) . La presin que ejerce el grupo y la consecuente demandas de gratificacin y de dependencia, con lo que slo obtiene que los
modificacin ele la conducta pueden ser instrumentos para devaluar y sojuz- sentimientos ele desesperanza, de dependencia y de impotencia aumenten
gar a un conjunto de individuos, as como para propiciar actitudes negativas en el grupo.
y rgidas. La socializacin propia de todo proceso grupal puede ser usada, Como sealan Lazarus y Weinberg (1980), la psicoterapia con grupos ge-
por otra parte, para que los pacientes acepten la atencin inadecuada que ritricos, cuando es bien manejada, ofrece la oportunidad de encontrar un
reciben en una institucin a travs del incremento de su dependencia y del clima ele aceptacin y de confianza que permite restaurar la dignidad y la
reforzamiento del ejercicio del poder de las autoridades y del personal. autoestima; con ello, se fomentan el inters y el compromiso emocional en las
Cuando un grupo es diri gido por una persona sin la preparacin requerida relaciones interpersonales. En la gran mayora de los casos, los ancianos
y sin la capacidad de guiarlo, se acentan los sentimientos de impotencia y de requieren de estmulos y contactos sociales que el grupo siempre es capaz de
soledad entre sus mi e mbros. No es raro que en algunas instituciones inicien proporcionar.
actividades grupales estudiantes que realizan un trabajo de investigacin, resi- Se ha preconizado la formacin de grupos con miembros de diferentes
dentes ele psiquiatra que slo permanecen un corto tiempo o voluntarios edades, con lo que disminuiran los sentimientos de soledad y se favorecera
que se desaniman rpidamente por falta ele orientacin y de apoyo; al cabo la discusin sobre temas relacionados con el ciclo vital completo. Adems,
de un lapso ms o menos breve, tale s actividades se interrumpen por falta ele los miembros ms viejos podran ofrecer su ejemplo de envejecimiento y un
coordinadores. Es fcil imaginar la frustracin que conllevan estos intentos modelo para superar las prdidas y los duelos.
abortados, ms an cuando se repiten varias veces por ao. Como ya fue sealado en el captulo correspondiente, el duelo normal no
Existen adems personas frgiles y aisladas que se descompensan al ser debe se r tratado. Sin e mbargo, las personas que han enviudado pueden
incluidas en un grupo, son marginadas o agredidas, sin que el terapeuta recibir ayuda grupal para concluir en forma ms armoniosa su trabajo de
logre controlar tal situacin. duelo y para adaptarse mejor a su nueva situacin. La intervencin psico-
Como es obvio, todos los efectos negativos descritos slo pueden ser evita- teraputica no est indicada antes ele cumplirse seis meses ele duelo, ya que
dos por medio ele una preparacin y una supervisin adecuadas y una inte- antes de este plazo los viudos y viudas reciben ayuda de familiares, amigos y
gracin racional ele las actividades grupales dentro de una institucin. compaeros que los escuchan y acompaan y todava no estn en condiciones
ele compartir las experiencias del duelo . En una investigacin con grupos de
sujetos de uno y otro sexo, viudos desde haca seis a 12 meses, Yalom y Vino-
VIIl.2. PSICOTERAPIA GERITRICA DE G RUPO grad (1988) encontraron que la cohesin grupal se consolidaba rpidamente
y que los temas ms frecuentes eran , entre otros, los de la soledad, la con-
Hoy, la psicoterapia de grupo tiene una amplia difusin en el campo de la frontacin con una imagen ms real del difunto y la reorganizacin de
geriatra. En los EUA, su prctica se inici con pacientes geritricos recluidos la vida. Al finalizar el tratamiento, despus de ocho semanas, muchos miem-
en los hospitales psiquitricos, prosigui en los asi los o albergues y, ahora, se bros se sintieron satisfechos por haber compartido sus experiencias y estaban
generaliz en la poblacin aosa que reside en la comunidad. En este cap- convencidos ele la necesidad de desarrollar relaciones fuera del grupo. Poste-
tulo nos limitaremos a esta ltima situacin, ya que la psicoterapia ele grupo riormente a la terminacin, todos los miembros tenan algn tipo de socia-
en un marco institucional forma parte del captulo IX. lizacin y, en algunos casos, se seguan reuniendo en sus domicilios.
Un primer punto por considerar es el de las dificultades para la asisten- La psicoterapia ele grupo con pacientes ancianos no difiere sustancial-
cia regular a las sesiones, cuando stas se efectan en la consulta externa mente de la que se practica con adultos ms jvenes y por lo tanto encon-
o dentro de la comunidad. Algunas de las causas de estas dificultades sue- tramos en ella las mismas caractersticas grupales y los mismos factores cura-
len ser las deficiencias fsicas (perceptivas, motrices, neurolgicas), los es- tivos. El terapeuta y los pacientes llevan a cabo un procedimiento que ayuda a
204 LA PSICOTERAPIA Lo\ PSICOTERAPIA DE GRUPO 205

cada uno de los miembros a tener una mayor advertencia del origen y el senti- contrario, se corre el riesgo de provocar sentimientos ele impotencia y deses-
do de su conducta, sus creencias y sus afectos." El terapeuta debe estar atento peranza en el grupo.
para orientar el grupo en el "aqu y ahora", por la tendencia marcada de los rl) Remotivacin. Confiere mayor eficacia a la psicoterapia ele grupo, en
viejos a referirse al pasado. El grupo ofrece, adems, las experiencias emo- particular si sta se concentra en la realidad y en la revisin de la vida. El
cionales correctivas necesarias para una m~jor adaptacin al proceso de enve- propsito del grupo es entonces motivar a sus integrantes para que los re-
jecimiento y una mayor satisfaccin en las relaciones interpersonales. A pesar cursos psicolgicos disponibles sean utilizados con la finalidad de hacer
de algunas dificultades iniciales, debidas a la disminucin de las pautas de frente a los problemas actuales. Este tipo de motivacin, seala Brink, gene-
socializacin propias de la vejez y a las limitaciones fisicas, el grupo logra una ralmente se obtiene cuando existe un liderazgo, una estructura y un lenguaje
rpida cohesin y atraviesa por las fases que hemos descrito anteriormente. adecuados .
Si bien las diferencias con respecto a los grupos que operan con sttjetos ms Los temas que surgen con mayor frecuencia en los grupos de ancianos son
jvenes no son considerables, de todos modos merecen ser mencionadas. Los los referentes a enfermedades fsicas, prdidas, reminiscencias, conflictos
grupos geritricos son en general predominantemente femeninos y no es con la familia, dependencia y muerte.
raro que los formen slo mujeres. La duracin ele las sesiones puede ser ms La terminacin de la psicoterapia debe ser cuidadosamente preparada, ya
breve, lo mismo que la duracin del tratamiento. Hunter (1989), por ejem- que la mayora de los pacientes han sufrido prdidas importantes, algunas de
plo, preconiza un tratamiento ele tres meses. Para la seleccin de los pacientes ellas durante el tratamiento, por la enfermedad, invalidez o muerte de al-
es importante evitar la inclusin en un grupo psicoteraputico de ancianos gunos compaeros de grupo.
muy vulnerables y debilitados porque no tienen la energa suficiente para tra- La rpida cohesin y los resultados satisfactorios obtenidos con la psico-
bajar en l. En cambio, pueden beneficiarse de otro tipo de terapia. terapia de grupo ele ancianos hacen suponer, en opinin de Hunter (1989),
En la psicoterapia ele grupo geritrica es indispensable establecer con tocia que la formacin y el desarrollo ele estos grupos satisfacen la necesidad
claridad los objetivos y las metas del trab<'. sobre la base de las necesidades y de socializacin, en la mayora de los casos muy restringida durante la se-
las capacidades de los pacientes. El terapeuta debe ser ms activo - y tam- nectud.
bin tener ms paciencia- sobre todo en las fases iniciales, hasta que la a) Psicoterapia de gru.fJo basada en la lemia del self. La influencia de la obra de
cohesin del grupo facilite su labor. Kohut en la psicoterapia de grupo ha sido importante. Dentro de este
De acuerdo con Brink ( 1979), existen cuatro factores comunes a la ma- enfoque se considera que el terapeuta, los dems miembros del grupo y el
yora de las psicoterapias ele grupo en geriatra: grupo como totalidad pueden representar partes del seif que faltan en
a) Interaccin social. Es propiciada por el trabajo grupal y tiene efectos el paciente. As, el proceso grupal propicia que el paciente establezca rela-
benficos. Sin embargo, a veces es entorpecida por la utilizacin de la con- ciones de "selfobjeto"* con las tres instancias mencionadas. De las relaciones
frontacin y el insight, que pueden provocar reacciones defensivas en los ele seifobjeto con el grupo y con los otros miembros, surgen las transferencias
ancianos. El resultado d e esta interaccin debera cifrarse en trminos de narcisistas en esp~jo** e idealizadora.*** Por su parte, el terapeuta utiliza es-
relaciones amistosas, de una mejor socializacin y de una mayor cohesin tas transferencias para consolidar la alianza teraputica con el paciente. Las
del grupo. Por otra parte, cuando las expectativas del terapeuta son demasia- transferencias narcisistas contribuyen a mantener un sentido de cohesin in-
do ambiciosas (por ejemplo, en lo que a interaccin se refiere), puede ser terna del selfde los pacientes.
presa ele una desilusin que transmitir a los pacie ntes. Las sesiones breves y Muchos ancianos experimentan sentimientos ambivalentes relacionados
frecuentes parecen favorecer la interaccin social. con su estado de dependencia. Esta dependencia tiene corno consecuencia
b) Orientacin a la realidad. Reduce el margen de la fantasa dentro de l una disminucin de la autonoma, que repercute en forma negativa en la
grupo. Algunos de los aspectos de la realidad, particularmente importantes autoestima. En otras palabras, durante la vejez, al mismo tiempo que se suele
en esta poblacin, son los relacionados con los problemas cotidianos, as conservar un sen ti do de la individuacin (o identidad separada), es nece-
como los recursos de los que dispone el anciano y las limitaciones a las que sario aceptar cierto grado de dependencia. Pero tal aceptacin implica un
se ve sujeto. sentimiento de devaluacin con respecto al estado anterior. Los psicote-
l) Revisin de la vida. Cada uno de los miembros del grupo tiene la opor-
tunidad ele realizarla y percibir as las reacciones de los dems ante su propia
* Selfobjeto: Se refiere a la internalizacin de otro ind ividuo para proveer las partes faltant:cs
historia, como tambin conocer otros relatos biogrficos. Lo importante en o sin desarrollar del propio self El otro es entonces percib ido como seljobjeto, es decir, con las
estas reminiscencias es reforzar los recursos que han sido utilizados previa- walidades que le faltan al propio self
mente para hacer frente a las situaciones actuales de stress y de crisis; en caso ** Transferencia en espejo. Corresponde a una proyeccin del sel[ narcisista grandioso y
1.:xhibicionista en la figura del terapeuta.
'' Algunos autores han cuestionado la util idad del insighl en los grupos geritricos por sus *** Transfe1encia idealizadora. Se refiere a la proyeccin en el terapeuta de la imagen
posib les efectos negativos en los ancianos (Wo lff, citado por Harord, 1980). par<'ntal idealizada.
206 lA PSICOTERAPIA lA PSICOTERAPIA DE GRUPO 207

rapeutas de grupo que utilizan este marco terico estn convencidos de que su narc1s1smo mediante una identificacin grandiosa con un "gemelo"
las gratificaciones narcisistas que ofrece el grupo pueden ser de gran ayuda omnipotente o por medio ele la idealizacin e identificacin con los talentos
para los pacientes ancianos. Una de estas gratificaciones es proporcionada y las destrezas de otra persona. De esta manera, son capaces de superar las
por la transferencia en espejo con el grupo como totalidad, en la que este crisis depresivas o los sntomas psicosomticos, asociados con los cambios del
ltimo confirma la grandiosidad del sel[ de los picientes, con lo que reco- equilibrio narcisista debidos al envejecimiento. En suma, apuntan los
bran el sentido y la cohesin del sel/ El resultado, en ltima instancia, es que autores, la transferencia del seljobjeto de tipo alter ego o gemelar apuntala y
los pacientes se sienten menos aislados y enajenados. consolida e l sistema del seif, a travs de la gratificacin de importantes
Dentro de un enfoque que parte de los lineamientos sealados, Lothstein y necesidades narcisistas.
Zimet (1988) observaron que en los grupos de ancianos el subagrupamiento, Desde una perspectiva algo diferente, ya que no se apoya en la teora del
en lugar de tener efectos nocivos, puede tener un re sultado claramente te- selj; Levine y Poston (1980 ) trataron a pacientes ancianos con patologa nar-
raputico. Estos autores explican el efecto benfico del subagrupamiento cisista, utilizando una forma combinada de terapia individual y grupal. Para
recurriendo a la transferencia que Kohut denomin d e alter ego o "gemelar", ello, dividieron cada sesin en dos partes. Durante la primera, sirvieron caf
en la que el sel[ daado se encuentra reasegurado mediante una similitud y galletas, e n tanto el terapeuta conversaba individualmente con los miem-
esencial con otra persona (de ah el "otro yo" o "gemelo") . Un paciente, por bros del grupo . En estos contactos, piensan los autores, los pacientes reciben
~jemplo, si ve al terapeuta como su "gemelo", puede experimentar una dis- gratificaciones narcisistas, sin ser interrumpidos por otros miembros. En la
minucin de la angustia por el solo hecho de estar en su compaa. segunda parte tiene lugar la sesin de grupo propiamente dicha. Con esta
En su trabajo clnico con grupos de ancianos, Lothstein y Zimet prestaron frmula, Levine y Poston pudieron comprobar que los pacientes logran
especial atencin a la formacin d e subgrupos e n pares dentro y fuera de las diferenciar m ejor lo que puede ser expresado en la primera parte de la
sesiones. La impresin de los autores fue que estos subagrupamientos faci- sesin (problemas concretos y quejas somticas, principalmente) de lo que
litaban la cohesin de los grupos y ayudaban a organizar mejor la experien- puede se r discutido en la segunda (temor a la soledad, a la muerte, a ser una
cia del sel[ d e los paci e ntes. Cuando las relaciones de los subgrupos en pares carga o a ser enviado a un asilo) . En la segunda parte, los pacientes recurren
eran inte rpretadas segn los conc eptos tradicionales, es decir, como destruc- a funciones ms adaptativas del yo y logran posponer las gratificaciones nar-
tivas para el proceso grupal, aumentaba la ansie dad d e los pacie ntes, mani- cisistas. Es d e notar que los autores, antes d e adoptar esta forma mixta ele psi-
festndose en preocupaciones somticas, e nfermedades fsicas, signos de coterapia, haban fracasado en un inte nto de psicoterapia ele grupo conve n-
seudodemencia o se ntimientos de soledad; disminua, adems, la esperanza cional, precisamente por la magnitud d e las demandas narcisistas y la
y aumentaba la demanda de consejos al terapeuta, a la par que se acentuaba multiplicidad de las qu~jas somticas. El grupo estudiado por Levine y Pos-
el retraimiento fsico y emocional. En cambio, cuando los fenmenos de sub- ton estaba constituido por sujetos de ms d e 65 1os, mujeres en su mayora,
agrupamiento fueron reconceptualizados en los trminos transferenciales que haban sufrido muchas prdidas; tenan muy escasos contactos sociales y
antes descritos y se subray en el grupo su carcter adaptativo , continuaron disponan de mucho ti e mpo para lamentarse de sus prdidas, su nimo bajo
las interacciones grupales sin la ansiedad del caso anterior. Por el contrario, y sus sntomas fsicos. Las quejas somticas tenan por funcin evitar la con-
los autores pudieron comprobar una reafirmacin del sentido del self, una frontacin con los efectos dolorosos re fe rentes a la soledad, el enveje-
disminucin del aislamiento y un incremento de la cohesin y de las interac- cimiento y la muerte. Estos pacientes haban recurrido a los servicios profe-
ciones del grupo. sionales en la bsqueda de una fuente ele gratificac in , pe ro al poco tiempo
Por lo observado en los grupos de ancianos, las relaciones de subagrupa- esta expectativa se vera frustrada al percatarse de que el terapeuta no
miento no son necesariamente defensivas como se crea; pueden contribuir, cumpla con el papel ele ser el satisfactor omnipotente de sus demandas.
en cambio, al desarrollo y a la estabilidad del sel[, e n trminos de cohesin , b) Psicoterapia gestltica.''' Deb ido al uso del lenguaje corporal y de varios
vitalidad, fortaleza y armona. En la teora de Kohut, las relaciones de seifob o tros modos ele comunicacin no verbal, la terapia gestltica facilita el traba-
jeto que se establecen en la relacin didica con la madre permanecen a lo jo grupal con la poblacin aosa, en la que la expresin verbal puede estar
largo de la existencia con la finalidad de apoyar y estabilizar el self, amenat.a lim itada en mayor o menor grado. Esta terapia, en opinin de Serok ( 1986) ,
do por los cambios profundos del narcisismo , e n funcin de la necesidad p uede ser utilizada para cualquier tipo d e trastornos emocionales pe ro espe-
real de una mayor depende ncia. cialmente en las neurosis traumticas, los trastornos psicosomticos, la
Lothstein y Zimet consideran que la dinmica de la formacin de p a res se d e p resin y las situaciones de prdida, como duelo.
relaciona con la situacin especfica del envejecimiento, en la que la n eccsi Con la edad, cambia la relacin de la figura con el fondo en las reas fisio-
dad de vincularse con el seifobjeto es movilizada en respuesta a la ansie dad lgica, emocional y social, as como en el sistema de valores. Por ejemplo, en
que despierta el requerimiento de mayor dependencia hacia terceros. Co 11 la
transferencia gemelar, los pacientes aosos pueden reforzar simblicam c nli " Para los fund a me n tos tericos de la terapia gestltica, vase el cap tulo 1.
208 LA PSICOTERAPIA LA PSICOTERAPIA DE GRUPO 209

el vieJO todo lo relacionado con la salud fsica forma parte de la figura, a) Ejercicios que tienen como finalidad la organizacin de los elementos
en tanto que en la juventud permanece en el fondo. ambientales inmediatos y concretos, la repeticin de memoria de las pautas
Por otra parte, la intensidad de la expresin de las necesidades es mayor de dicha organizacin y la creacin de una pauta similar para as percibir su
en el joven que en el anciano, porque en el primero prevalecen los elemen- significado estructural. Con los ojos abiertos y despus cerrados, los partici-
tos primarios, como el hambre y el sexo, que en la vejez estn debilitados y pantes revisan la forma de estar sentados, la vestimenta de los dems miem-
cuya satisfaccin depende ms de los elemen,tos secundarios. Esta caracters- bros, as como los detalles del local en el que se encuentran. En una variante
tica puede hacerse extensiva a las reas de las relaciones interpersonales y de este ejercicio, los participantes observan las diferencias en la ejecucin
familiares, en las que algunos elementos secundarios cobran mayor impor- que cada uno hace de una pantomima alrededor de una idea.
tancia. Otra diferencia que se presenta en el anciano se refiere a la organi- b) Ejercicios que se abocan separadamente a la autoconciencia en los
zacin de las partes en un todo, que se torna ms lenta y difcil, adems de aspectos fsico , emocional o cognoscitivo. Por ejemplo, en el caso de la auto-
poco clara. En otras palabras, en el viejo se requiere de mayor informacin conciencia fsica, los participantes se concentran inicialmente en varios
para conformar la totalidad y para completar las partes faltan tes. rganos de su cuerpo; en un segundo paso, estiman su tamao y, finalmente,
Los terapeutas gestlticos postulan que sera ms adecuado realizar una comparan lo estimado con lo real. Otro ejercicio de este tipo consiste en que
labor preventiva en las etapas anteriores a la de la vejez, recalcando, por un participante invita a otro a acercarse hasta el punto en que todava se
ejemplo, la importancia de los elementos secundarios, en lugar de esperar siente cmodo. Si el invitado siente este punto demasiado cercano, hace una
que se instalen los cambios descritos. seal. De esta forma, ambos pacientes descubren las distancias en las que no
La terapia gestltica pone nfasis en las experiencias centralizadas en el se produce incomodidad. Para la autoconciencia emocional puede recu-
"aqu y ahora". Pueden ser incluidos en la experiencia presente todos los ele- rrirse a un ejercicio en el que una persona muestra una emocin (miedo,
mentos del ambiente fsico (local, luz, muebles, temperatura, etc.) y humano alegra, ira) y otra persona imita la expresin de esa emocin y trata de rela-
(ropa, lengu~je corporal, comunicacin verbal de los participantes). Los cionarla con su vivencia interna. Se logra una autoconciencia cognoscitiva en
pacientes ancianos deben aprender, con la ayuda de este mtodo, a identificar cada uno de los i::jercicios, pero pueden disearse ejercicios especficos,
los elementos secundarios de su conducta para entender y para utilizarlos. como el que consiste en establecer, mediante razonamientos, las diferencias
Deben actuar lentamente, haciendo pausas y prestando atencin a cada paso entre el pasado, el presente y el futuro.
de las actividades, aun de aquellas que parezcan poco importantes. El resulta- Los ejercicios de la terapia gestltica, seala Serok, no deben ser pla-
do de esta forma de proceder es un incremento del goce en las actividades y neados antes de las sesiones. Es con mucho preferible que el terapeuta los
la facilitacin del paso de una actividad a otra. El procedimiento puede ser estructure de acuerdo con las necesidades de los pacientes; para ello recurre
aplicado de manera efectiva en el rea sexual: los miembros del grupo apren- a su intuicin y creatividad personales y a las sugerencias de los miembros
den que cualquier tipo de interaccin (como los preliminares de la relacin del grupo. Muchos elementos secundarios se descubren en las expresiones
sexual que no concluyen necesariamente en un coito) no es un fracaso, sino espontneas, amn de que la estructuracin previa de los ejercicios difi-
que constituye por s misma una actividad placentera. De esta forma, los cultara la ubicacin en el "aqu y ahora".
elementos secundarios de tipo sexual pasan a ser importantes y placenteros. La advertencia anterior de Serok es muy importante porque en la actuali-
Un programa de trabajo de un grupo gestltico de ancianos debe ser regi- dad se ha desvirtuado el pensamiento original de Fritz Peris, fundador de la
do por un ordenamiento gradual de actividades que tiene como base las terapia gestltica. Corno expresa Yalom (1986), "algunos discpulos de la te-
necesidades expresadas por los propios pacientes y no la percepcin que de rapia Gestalt no han superado la tcnica, ni comprenden los supuestos teri-
ellas tiene el terapeuta. Las actividades deben incluir un mximo de elemen- cos en los que debe basarse cualquier tcnica[ ... ]", y slo perpetan el
tos secundarios y cada paso debe ser concluido completamente antes de ini- punto de vista errneo de que esta terapia es una serie de ejercicios estruc-
ciar el siguiente. El terapeuta utiliza ejercicios y juegos con la meta de lograr turados. ste es, a nuestro modo de ver, un buen ejemplo de la tergiver-
una interaccin grupal centrada en sucesos concretos y de utilizar todos los sacin en la que se puede caer en el trabajo psicoteraputico cuando se con-
elementos del entorno al mismo tiempo. Con ello se pretende alcanzar una funden las metas con los medios para lograrlas y se propicia de esta manera
reorganizacin de dichos elementos y una mejor integracin de percep- la burocratizacin de las actividades.
ciones, pensamientos y actividades. Con el tiempo, los participantes son Por otra parte, Yalom hace otro sealamiento con respecto a la tcnica
capaces de generalizar estas nuevas habilidades a las situaciones que se pre- instaurada por Peris. Considera que Peris siempre hizo una "terapia indivi-
sentan fuera de las sesiones de grupo. dual en un grupo" porque trabajaba con un individuo a la vez, en presencia
Las tcnicas de la psicoterapia gestltica de grupo se basan primordial- de los dems. En consecuencia, y debido a la subutilizacin del potencial te-
mente en la realizacin de ejercicios estructurados. Daremos algunos eje m- raputico del grupo, segn Yalom, la terapia gestltica no debera ser inclui-
plos de ellos, tomados de la revisin de Serok (1986) sobre el tema: da dentro de las psicoterapias de grupo.
210 LA PSICOTE!<J\PIA LA PSICOTERAPIA DE GRUPO 211

e) Revisin de la vida. En grupos intergeneracionales, constituidos por cencia se convierte en una forma de oposicin y de crtica; tampoco se
ancianos, adultos jvenes y adolescentes, en los que cada miembro est cumple si las remembranzas no se pueden relacionar con el presente o si el
implicado en alguna situacin de crisis, Lewis y Butler (1974) preconizan la modelo ofrecido conlleva respuestas desadaptadas. En realidad, el cumpli-
utilizacin de las reminiscencias de los miembros viejos como ayuda para re- miento de esta norma no depende tanto del contenido de las reminiscencias
solver las crisis de los dems participantes. como del manejo que hace de ellas el terapeuta.
Segn Ebersole (1978), la reminiscencia grupal promueve la socializacin, Poulton y Strassberg hacen adems una muy importante aseveracin: en la
la comprensin entre los miembros de dife rentes generaciones, el espar- psicoterapia de grupo, la reminiscencia por s misma no puede ser conside-
cimiento y el autoconocimiento. rada como un factor de curacin, sino como Ja base sobre la que se van a
Como es sabido, los ancianos deben aprender a desempear nuevos pape- desarrollar los factores propiamente curativos. Por lo tanto, requiere de
les y abandonar los antiguos. Para Greene (l 986), la revisin de la vida pro- otros procedimientos grupales, como el ya mencionado de las implicaciones
porciona en forma estructurada una oportunidad para la resolucin de de los recuerdos en el "aqu y ahora". Los autores describen los factores de
algunos conflictos que acompaan esos cambios de papel. Si las reminiscen- curacin, siguiendo para ello a Yalom (1986):
cias se interpretan adecuadamente, el paciente puede conocer mejor la a) Apre ndizaje interpersonal. La reminiscencia es capaz de contribuir a
dinmica familiar y la evolucin de su papel en ella a travs del tiempo. 1 este proceso, proporcionando un foro en el que los miembros hacen descrip-
Tiene entonces la posibilidad de relacionar este conocimiento con su fun- ciones de e llos mismos, basadas en experiencias pasadas, y reciben una
cionamiento actual dentro del grupo familiar. retroalimentacin inmediata. La comparacin entre las autodescripciones a
Algunos de los ~justes ms importantes que se deben hacer en las ltimas partir del pasado y las percepciones actuales de otros miembros del grupo
dcadas de la vida se relacionan con el cambio del papel laboral y la ocu- puede ser teraputica para muchas dificultades presentes. Para que resulte
pacin del tiempo despus de la jubilacin, as como con el cambio en la teraputico, el trabajo en grupo implica un compromiso del que recuerda
responsabilidad parental y las modificaciones de las relaciones conyugales y con sus reminiscencias, una retroalimentacin relevante de parte de los
familiares. En estas condiciones, e l individuo puede experimentar conflictos dems y la relacin de los anteriores factores con el "aqu y ahora".
inte rnos entre su concepcin de la conducta deseable y las presiones sociales b) Cohesin. La reminiscencia no garantiza la cohesin del grupo en tr-
en cuanto a normas y valores. En este caso tambin, la revisin de la vida minos de solidaridad y confianza; la cohesin est sttjeta a variables como la
puede ser de utilidad. homogen eidad del grupo, el uso que cada miembro hace de sus recuerdos y
Poulton y Strassberg (1986) puntualizan algunas normas para las reminis- la habilidad del terapeuta para que las reminiscencias sean significativas para
cencias con grupos de ancianos. En primer lugar, la reminiscencia parece ser los dems.
el mecanismo primario por medio del cual se ponen a descubierto conflictos e) Universalidad y factores existenciales. La reminiscencia permite el desa-
no resueltos del pasado. Sin e mbargo, se pueden producir actitudes de rrollo de una visin trascendental de la vida humana, porque cada miembro
evitacin por el miembro que expone sus recuerdos, actitudes que el te- del grupo siente que comparte con los dems problemas existenciales pro-
rapeuta y otros miembros del grupo deben advertir para que el relator fundos. Ha sido postulado que este fenmeno reduce la ansiedad y permite
adopte una postura menos defensiva. Otra tarea del terapeuta es ayudar a los una resignacin serena ante algo inevitable.
miembros a centrar la atencin sobre los sucesos recordados para que de d) Ofrecer informacin. Es una de las funciones ms evidentes de la remi-
esta forma la reminiscencia sea clara, precisa y carente de ambigedades. niscencia, en la que se utilizan instrucciones directas o indirectas de un
Slo as podr ser relacionada adecuadamente con la situacin presente. Por miembro a los dems. Los ancianos suelen ser una fuente de informacin
lo tanto, para Poulton y Strassberg el elemento esencial en la utilizacin gru- sobre la forma de enfrentar un duelo u otras situaciones de stress. La reminis-
pal de la reminiscencia consiste en establecer las implicacion es en el "aqu y cencia instructiva slo tendr consecuencias favorables si es esperada y acep-
ahora" del acontecimiento recordado . Para ello, el terape uta debe tener la tada por el grupo; por este motivo se d e be establecer la norma previa de que
habilidad suficiente para aclarar ante los miembros del grupo el significado este tipo de reminiscencia ser a veces utilizada. Adems, el grupo, conjunta-
de la reminiscencia (integracin del yo, solucin de un conflicto, etc.). Esto mente con el terapeuta, decidir en qu mo~ento suceder esto.
implica, desde luego, que el terapeuta haya establecido una norma grupal de e) Desarrollo de tcnicas de socializacin. Este es el ltimo factor de cura-
equilibrio entre la reminiscencia y el descubrimiento del "aqu y ahora", sin cin descrito por Poulton y Strassberg, quienes subrayan el papel de la remi-
la cual el grupo slo contar historias del pasado o evitar referirse a hechos niscencia en la socializacin , tanto dentro del grupo como con otras per-
actuales. Otra norma para estos grupos es que cada miembro debe percibirse sonas significativas. La socializacin dentro del grupo puede, a su vez,
a s mismo y a cada uno de los dems como un agente de ayuda. Esta norma incrementar las destrezas en las interacciones con otros miembros y aumen-
se cumple cuando cada miembro se constituye en modelo para Jos dems, tar el sentido de la estima social. Estos cambios, aun cuando no suelen ser
por ejemplo para resolver una situacin de duelo; no se cumple si la reminis- recomendables en pacientes ms jvenes, son de gran utilidad en los
212 LA PSJCOTERAPIA LA PSICOTERAPIA DE GRUPO 213

ancianos, sobre todo en aquellos que viven en un medio restringido social- Mencionemos todava la utilizacin de la revisin de la vida con pacientes
mente, como es el caso de las instituciones. dementes. Romaniuk (1983) propuso la revisin de lbumes de fotografas
Los ancianos que han experimentado vivencias de prdida y de rechazo, a con el paciente para obtener datos biogrficos y una impresin clnica sobre
partir de sucesos negativos de su vida pasada, responden con ms facilidad la memoria, as como para descubrir la existencia de problemas actuales,
con afectos depresivos (Fry, 1983). Segn Fry, en la edad avanzada existe la cuando la entrevista clnica habitual no es realizable por el estado del enfer-
tendencia a que aparezcan con ms frecuencia pensamientos intrusivos, mo (incomprensin de la finalidad de las preguntas, falta de cooperacin,
sueos perturbadores y sentimientos no deseados; lo an terior se acompaa etctera).
de actitudes de evitacin que se caracterizan por una limitacin en el campo Holland ( 1987), por su parte, incluy una revisin de la vida adaptada a
ideacional, una inhibicin de afectos, sensaciones y conductas, as como las caractersticas de una poblacin de dementes, cuyo padecimiento impli-
actividades contrafbicas. Fry estudi a 162 ancianos deprimidos, a quienes caba un trastorno del lenguaje. Las reminiscencias formaban parte de una
dividi en tres grupos: el primero tuvo un entrenamiento para una forma especie de autobiografa dividida en tres partes, a saber, hoy, ayer y maana.
estructurada de reminiscencias; el segundo recibi un tratamiento de remi- Las metas perseguidas fueron las de mejorar el lenguaje y la orientacin en
niscencias no estructurado, y el tercero no fue sometido a tratamiento tiempo, espacio y entorno humano, objetivos que fueron alcanzados, segn
alguno. Un anlisis de variables mltiples mostr que, en los sujetos entrena- afirma el autor. El diseo de sus intervenciones comprenda, adems de la
dos en la reminiscencia estructurada, la mi:;jora de la depresin fue significa- autobiografa, una terapia de lenguaje y tcnicas similares a las de la orien-
tivamente mayor que en los ancianos de entrenamiento no estructurado. En tacin a la re alidad.
el grupo de control no se encontr mejora. d) Psicoteraf1ia familiar. El sistema familiar, lo mismo que el individuo, lucha
De acuerdo con el mismo autor, una posible explicacin para entender la para mantener un estado de equilibrio a travs de medidas encaminadas a
mejora ms importante con las sesiones estructuradas es que en stas Jos la adaptacin a situaciones nuevas y la r esolucin de los problemas que se
Sl~jetos tenan la oportunidad de organizar su introspeccin de manera ms van presentando. Cuando las pautas adaptativas no son suficientes o son
integrada; adems, fueron reforzados ve rbalmente para revisar aspectos inadecuadas, el sistema se desequilibra y su funcionamiento se deteriora.
especficos y diversos de los sucesos del pasado y para recordar afectos, Debido a la inte rde pendencia de los miembros de una familia, un cambio en
miedos, esperanzas, asociados con dichos sucesos y que con frecuencia el funcionami e nto, la conducta o e l papel de uno ele e llos afecta a todo el
haban sido reprimidos; por ltimo, fueron estimulados para identificar, por grupo. De tal suerte que las crisis que operan en el anciano pueden ser con-
m e dio de la introspeccin, los pensamientos intrusivos y los mecanismos de sideradas como crisis de todo el sistema familiar. Estas crisis son de diversa
evitacin que podan inhibir la reminiscencia espontnea. Es de sealar, por ndole: muerte del cnyuge, enfermedad, problemas econmicos, cambio de
otra parte, que los sujetos que recibieron un tratamiento no estructurado lugar de residencia, etc. En algunos casos, la modificacin patolgica del sis-
confesaron en entrevistas individuales posteriores que haban evitado relata r tema familiar por la enfermedad mental de un miembro anciano es evi-
sucesos negativos e n las sesione s de grupo. dente, en trminos de ansiedad y hostilidad dentro del grupo. En otros
En una aproximacin similar, Sherman (1985) emprendi la dificil tarea casos, no lo es tanto, y Ja inte rve ncin teraputica a nivel familiar est justifi-
de trabajar con reminiscencias disfuncionales, dolorosas y conflictivas, rela- cada cuando el anciano se ha vuelto demasiado dependiente fsica, econmi-
cionadas con asuntos no resueltos del pasado. Seala este autor que las remi- ca o emocionalmente, ya que la familia debe participar e n la formulacin y
niscencias que se conforman con pensamientos intrusivos y obsesivos resolucin de la problemtica que en estos casos presenta el paciente.
requieren de un cuidado especial para evitar los sentimientos de culpa y las Es necesario recordar que la familia de un anciano, aparte de brindar la
reacciones de pnico. Aade que Ja meta no es, sin embargo, suprimir estos informacin sobre los problemas que lo aquejan, es tambin su principal
pensamientos, sino darles un enfoque tal que puedan ser utilizados en e l fuente de apoyo y de cuidados. En este sentido, un miembro de la familia
proceso de curacin . La tcnica d e Sherman, que l define como fen o- puede asumir la funcin de planear, organizar y asegurar la ayuda a un
menolgica, r eviste cierta complejidad, ya que consta de seis pasos que re 1- paciente aoso. Pero, con frecuencia, lo hace en detrimento de su propio
nen aspectos de las tcnicas de relajacin, despertar sensorial (se presta ate n- bienestar, en tanto que los dems miembros, en lugar de apoyarlo, tienden a
cin especial a las vivencias corporales relacionadas con recuerdos gratos o criticarlo y a exigirle ms dedicacin en los cuidados que brinda. Cuando
desagradables) e introspeccin. Aunque en su forma individual esta tcni ca a estas exige ncias se suman las d el paciente, el miembro encargado de los
pone ms nfasis en los sucesos conflictivos y en las sensaciones que los cuidados se encuentra sometido a una tensin extrema. Por tal motivo, este
acompaan, Sherman recomienda iniciar las sesiones grupales con r e mini s familiar debe aprender cundo y cmo tiene que defender y preservar sus
cencias de contenido agradable . Con esta tcnica, concluye el auto r, e l p ropias necesidades y al mismo tiempo saber de qu manera puede resistir a
enfoque fenomenolgico y de experiencia hace que las reminisce n c ias sea11 las demandas de otros miembros.
ms vvidas y significativas. En Ja m o d alidad llamada "terapia familiar mltiple" (Hartford, 1980), se
214 LA PSICOTERAPIA lA PSICOTERAPIA DE GRUPO 215

renen los miembros de varias familias que comparten problemas similares. ticipacin del cnyuge suele haber mayor reticencia, aunque esto en general
De acuerdo con Jones y Flickinger ( 1986) estos grupos tienen algunos ele- se debe a un conflicto antiguo de la pareja.
mentos en comn: 1) un componente educativo mediante el cual los partici- Se recomienda que la primera sesin se realice en el hogar de la familia,
pantes aprenden acerca de las deficiencias y los cambios emocionales, fisio- tanto para vencer resistencias como para tener una informacin ms com-
lgicos o de otro tipo que se producen durante el envejecimiento; 2) un pleta sobre la situacin familiar. En las part:jas de ancianos, cuando existe
componente informativo que proporciona los datos sobre los recursos y ser- una enfermedad crnica incapacitan te los roles pueden estar trastocados y la
vicios de apoyo disponibles en la comunidad; 3) un apoyo mutuo entre los meta teraputica puede ser entonces una nueva adaptacin . Por otra parte,
miembros del grupo, al compartir problemas y tensiones similares; 4) toma la accin teraputica en la pareja es en general ms limitada, ya que son ms
de decisiones con la finalidad de que los miembros del grupo puedan mane- difciles de modificar las relaciones petrificadas, de muchos ailos de du-
jar mejor sus responsabilidades para con el anciano. Como es evidente, estos racin.
grupos son cerrados, homogneos y se asemejan a los de tipo operativo. Su Cuando existen antecedentes de relaciones en las que estuvieron pre-
meta consiste en conocer y aceptar la declinacin del familiar anciano (en sentes la ternura, la alegra y la simpata, existen mayores posibilidades de
general, uno o ambos progenitores) y as confrontarla ms objetivamente, resolver el conflicto familiar.
sobre la base de una mayor madurez filial. Como se ver ms adelante, de- A veces es necesario separar temporal y parcialmente a los miembros de la
bido a las caractersticas de la enfermedad, los familiares de los pacientes familia en conflicto, lo que permite reducir las interacciones destructivas y
con demencia requieren una atencin especial. delimitar el conflicto. La admisin del anciano en un hospital de da puede
La psicoterapia familiar propiamente dicha se basa en reuniones peridi- ser la resolucin en estos casos.
cas con todo el grupo familiar, incluyendo al miembro anciano (o miem- En psicoterapia familiar tambin es posible recurrir al material onrico de
bros), con la conduccin de un terapeuta entrenado. Se trata de lograr cam- los participantes, lo que tiene la ventaja de facilitar la comunicacin y la
bios en el sistema familiar, dentro del que uno de sus miembros - en este comprensin entre los miembros. Brink (1979) preconiza en el trabajo con
caso, el anciano- ha sido designado como el "problema" o paciente identi- familias la psicoterapia de sueilos, con el mtodo descrito en el captulo VII;
ficado. Las caractersticas de estas fam ilias son el desplazamiento del conflic- segn su experiencia, los sueos con frecuencia permiten identificar los
to bsico a otras reas, el ensaamiento hacia uno o varios miembros que se problemas e ncubie rtos del grupo familiar.
transforman en vctimas del conflicto y la utilizacin de la hostilidad y de Las reuniones semanales de todos los integrantes de una familia pueden
mecanismos irracionales en las interacciones. ser impedidas por la distancia geogrfica entre ellos y por sus ocupaciones y
Un mecanismo que se presenta con frecuencia es la estrategia del silencio, obligaciones. Sin embargo, estas dificultades no deberan representar un
en la que la mayora de los miembros castiga al miembro descarriado, aisln- impedimento para las interacciones familiares. De hecho, en muchas familias
dolo por medio del silencio, es decir, evitando hablarle. La situacin psi- cuyos miembros se encuentran dispersos en diferentes puntos del pas se
colgica del miembro aislado suele agravarse entonces y es frecuente que mantiene el contacto por los medios de transporte, el correo y el telfono.
hable y acte en forma absurda, lo que obliga a la familia a aislarlo an ms. Aun cuando reconoce que las sesiones de psicoterapia familiar son insustitui-
El terapeuta familiar tambin tiene que enfrentarse con una contradiccin bles, Duffy (1986) recurre, cuando es necesario, a cartas, grabacione~. de
dada por la peticin de los miembros de encontrar una solucin al conflicto, audio, llamadas telefnicas e incluso videograbaciones, dentro de un contex-
a la que se contrapone una resistencia a cualquier cambio. to psicoteraputico. Por otra parte, si la fami li a slo puede ser reunida en
Con la finalidad de compensar sus propias prdidas, existen ancianos que forma espaciada, las sesiones de psicoterapia pueden ser de mayor duracin.
intentan usurpar los papeles y las responsabilidades de otros miembros. Para Jones y Flickinger (1986) describen un modelo de psicoterapia familiar
ello, recurren a estratagemas como el ofrecimiento expresado o encubierto basado en los trabajos de Boszormenyi-Nagy, en el que se interviene directa-
de ayuda, apoyo o redencin, lo que provoca en los dems sentimientos de mente en los problemas de interdependencia de los miembros. De acuerdo
incompetencia o de culpa. con los autores citados, este enfoque permite entender y mejorar los conflic-
Cuando se decide realizar una terapia familiar, algn miembro puede tos familiares de larga evolucin y facilita el acceso a una mayor madurez fi-
mostrarse muy reacio a participar, por temor a que el terapeuta pueda des- lial. En el modelo propuesto, las intervenciones psicoteraputicas se basan en
cubrir sus conflictos, a que se forme una alianza de los otros contra l o a cuatro determinantes psicolgicas interrelacionadas: 1) los hechos: son las
que se llegue a la conclusin de que l es tan responsable de la patolog<l "verdades histricas" de la familia, es decir, los nacimientos, muertes, acci-
familiar como lo son los dems miembros. Sin embargo, en el caso de la Le dentes, enfermedades, obligaciones entre los miembros, etc.; 2) la psicologa:
rapia familiar geritrica hay menor ansiedad por ese motivo, puesto que los se refiere a los sentimientos, actitudes y reacciones de cada miembro y de la
allegados del anciano sienten que se va a solicitar su ayuda y su cooperacin , familia como totalidad, en relacin a los hechos mencionados; 3) las transac-
ms que designarlos como responsables del estado de su familia. Para la par- ciones: consisten en los intercambios entre los miembros, por ejemplo la
216 IA PSICOTERAPIA LA PSICOTERAPIA DE GRUPO 217

coalicin entre varios de ellos; 4) Ja tica relacional: sta sera la "piedra grupo, derivado del psicoanlisis. Por consiguiente, las metas de estas tera-
angular" de la psicoterapia familiar de kis autores y se refiere a una moral pias no son tan ambiciosas como las de Ja psicoterapia y su efecto psico-
familiar en Ja que los intereses bsicos de cada miembro deben ser tomados teraputico, si bien es innegable, suele ser indirecto y, a veces, involuntario.
en cuenta por Jos dems integrantes. La terapia de grupo es una forma de tratamiento en la que se plantean deter-
La tica relacional es codificada por Jones y Flickinger en trminos de con- minados problemas de tipo personal, psicolgico, fsico o relacional y en la
tabilidad, lo que oscurece la comprensin de la tcnica de sus interven- que se pretende que cada miembro logre superarlos. El terapeuta puede
ciones. La idea principal parece ser la existencia de un "libro de contabili- pertenecer a una de las diferentes reas de la salud mental: psicologa, traba-
dad" simblico, donde el "haber" est basado en lo que un miembro ha dado jo social, enfermera psiquitrica o geritrica, etc. En general, ha recibido
y el "debe" en Ja deuda moral contrada con otros miembros. As, a medida algn tipo de adiestramiento y de supervisin en las tcnicas grupales. La te-
que Jos hijos crecen y se convierten e n adultos, reciben men?s pero su adeu- rapia grupal se basa en el principio de que cada uno de los participantes se
do es mayor, en funcin de lo que recibieron de sus padres. Estos, a su vez, al beneficia tanto de las interacciones propias con el terapeuta como de la
envejecer necesitan recibir ms y dar menos en relacin a su haber, por lo observacin de las que ste realiza con los dems miembros. Mediante el pro-
que die ron a sus hijos en el pasado. ceso grupal, Jos miembros, adems, aprenden a ayudarse unos a otros. Entre
Eyde y Rich (1982) propusieron un tratamiento basado en un condi- las metas de los grupos de terapia sealemos el conocimiento ms objetivo y
cionamiento operante, en el que se involucra a los familiares de ancianos completo de algunos aspectos sociales, psicolgicos y fsicos del enveje-
que presentan ansiedad, depresin y estados paranoides. De acuerdo con cimiento, as como la manera ms adecuada de contender con ellos. Estos
este mtodo, Ja frecuencia de determinadas conductas est asociada con Ja grupos proporcionan apoyo, permiten modificar ciertas conductas y brindar
intensidad y el tipo de reforzamientos que estas conductas provocan. Los ayuda en situaciones de prdida. Son tiles para los pacientes geritricos que
familiares son adiestrados para describir las conductas del anciano, registrar han sufrido una descompensacin fsica o mental y para aquellos que pade-
su frecuencia y establecer un programa para cambiarlas, en e l sentido de cen trastornos de la memoria.
aumentarlas, disminuirlas o mantenerlas. Para ello, las conductas inde- Los grupos orientados a tareas especficas o grupos operativos se renen
seables se clasifican de acuerdo con las respuestas reforzadoras del medio en con propsitos definidos, como la discusin de temas de actualidad o la rea-
excesivas, insuficientes o inadecuadas. Los cambios conductuales que deri- lizacin de actividades fsicas. Pueden ser tiles para los pacientes renuentes a
van de dicho programa tambin son anotados por los familiares. El refor- una intervencin psicoteraputica directa. En general, aumentan la autoesti-
zamiento negativo consiste habitualmente en ignorar las conductas inde- ma y refuerzan el sentido de Ja identidad. Los grupos operativos ofrecen una
seables (por ejemplo, las manifestaciones de ansiedad o Ja expresin de ayuda importante a los ancianos que han tenido una prdida fsica irreparable
ideas depresivas), y el reforzamiento positivo en prestar atencin al paciente (ceguera, deficiencia motriz, etc.), cuando las actividades grupales estn al
e interactuar con l, cuando se presentan conductas adecuadas. Se trabaja alcance de sus posibilidades. Estos pacientes se sienten reconfortados por el
sobre una sola conducta antes d e pasar a otra. El programa con todos sus hecho de compartir tareas de las que no han perdido el dominio.
pasos sucesivos debe ser aprobado por todos los miembros de la familia, Los grupos teraputicos actan tambin modificando las creenc ias y mitos
incluyendo a la persona cuya conducta ha de ser modificada. referentes al envc::jecimiento, como es el caso de los derivados del "viejismo"
Al principio del programa, la conducta indeseable puede aumentar en fre- y que estn muy arraigados en la mayora de los ancianos.
cuencia e intensidad, como un intento de obtener los reforzamientos habi- El proceso grupal permi te recabar una informacin ms correcta sobre
tuales que provocaba. La resistencia de la familia para continuar el programa los problemas de la tercera edad y constituye una verdadera experiencia
en estos casos puede ser superada con el registro riguroso de las actividades del correctiva que redunda en un mejor autoconcepto de los miembros.
paci ente y la aceptacin de la familia d e que se ir cambiando primero una con- Algunos de estos grupos se orientan an ms a la ense1ianza, el aprendizaje
ducta para posteriormente abordar otras. De acuerdo con los autores citados, y el manejo de la informacin nueva, con la finalidad de lograr una mayor
los cambios obtenidos con el condicionamiento operante al nivel familiar per- adaptacin a las situaciones relacionadas tanto con el propio envejecimiento
miten una mejor adaptacin del anciano en su hogar y evitar, en muchos casos, como con los cambios acelerados del mundo moderno. Otros grupos enfocan
la decisin de internar al paciente en un medio institucional. su quehacer a la modificacin de hbitos y costumbres para mejorar las rela-
ciones interpersonales y encontrar as un mayor bienestar. Para ello, es posi-
ble recurrir a las tcnicas de condicionamiento operante.
VIIl.3. TERAPIAS GERIATR!CAS DE GRUPO Con Jos diferentes enfoques que surgen de Jos miembros, un grupo puede
ser particularmente til para la resolucin de problemas compartidos. Estos
En esta rbrica se incluye una gran variedad de intervenciones terape uticas problemas pueden ser fsicos (prdida de una funcin, invalidez, etc.), fami-
cuyo marco terico y tcnico no se ajusta al modelo clsico de psicoterapia de liares (prdida o alejamiento de personas cercanas) o sociales (problemas
218 LA PSICOTERAPIA L-\ PSICOTERAPIA DE GRUPO 219

econmicos, cambio del lugar de residencia, institucionalizacin). El com- causas. La informacin comprende tambin la disponibilidad de los servicios
paerismo y la participacin en una tarea comn importante tienen efectos mdicos comunitarios y la forma de co mpe nsar las deficiencias. Las estrate-
positivos sobre la autoestima y la socializacin. gias adaptativas son variadas: registro de las llamadas telefnicas por medio
Hartford ( 1980) ha descrito la realizacin de sesiones de grupo con per- de un aparato contestador, lectura de la hora en un reloj digital, compras en
sonas de edad muy avanzada y debilitadas por problemas emocionales o fsi- tiendas conocidas, etctera.
cos, dentro de una institucin o en el marco de la consulta externa. La labor En ltima instancia, concluye Yale, estos grupos permiten la realizacin de
se centra en la rehabilitacin, la restauracin de funciones, el apoyo recpro- una labor compartida para una ayuda recproca en las etapas iniciales de la
co y el incremento de los autocuidados. De acuerdo con el citado autor, se enfermedad de Alzheimer.
favorecen as las interacciones sociales y se obtiene una disminucin de la Como consideramos que los grupos de entrenamiento cognoscitivo y los
ansiedad y de los sntomas depresivos. grupos de autoayuda merecen ser revisados ms ampliamente, sern tratados
Mencionemos todava los grupos que operan en la consulta externa de los a continuacin e n forma separada.
servicios de salud mental y en los hospitales generales. En estos ltimos
pueden reunirse para el manejo de problemas fsicos, tales como la uti-
lizacin de sillas de ruedas o de prtesis o la dilisis renal; tambin se forman a) Grupos de entrenamiento cognoscitivo
grupos de ancianos que han sufrido un infarto, un accidente vascular cere-
bral y otras enfermedades incapacitan tes. En una revisin de las publicaciones de las ltimas dcadas sobre la terapia
A ltimas fechas (Yale, 1989) se han creado grupos de apoyo para pa- grupal en ancianos que sufre n deficiencias cognoscitivas, Gilewski (1986)
cientes con un diagnstico reciente de enfermedad de Alzheimer. Yale divi- encontr una gran variabilidad, tanto e n los diagnsticos de los pacientes
de el trabajo grupal en tres reas interrelacionadas: estudiados corno en las tcnicas grupales utilizadas. El denominador comn
1) Disminucin del sentimiento de soledad: e l sentimiento de soledad es de todos estos trabajos fue la carencia de rigor en los mtodos que permi-
una consecuencia de la prdida de la autoestima por la incapacidad para tiera apreciar los resultados del trabajo en grupo. En casi todos los estudios
participar en las actividades que se realizaban anteriormente. El grupo alien- se afirma que se obtuvie ron buenos resultados y ningn artculo sei'iala un
ta la socializacin en un clima de tolerancia y de aceptacin. Las metas del resultado completamente negativo.
trabajo grupal son fijadas en trminos de la comprensin y confrontacin de Lo que aparece con bastante claridad es que la terapia grupal con esta
los sntomas y consecuencias de la enfermedad de Alzheimer. poblacin sirve ms para preservar e l funcionamiento y reducir los sntomas
El grupo abre un espac io en el que los pacientes se sienten todava compe- que para obtener un efecto curativo. Los beneficios registrados con mayor fre-
tentes para realizar determinadas tareas. Los trastornos de la memoria sue- cuenc ia son: mejora del estado de nimo, tanto en los pacientes como en su
len interferir en las actividades del grupo pero, a la vez, los miembros se per- entorno; mejora del funcionamiento cognoscitivo y conductual. En algunos
catan de que comparten este mismo problema. estudios se seala corno principal resultado la disminucin de los efectos ne-
2) Facilitacin del trabajo de duelo: por sus caractersticas, la e nfermedad gativos de la institucionalizacin y un in cremento ele las altas de los pacientes.
de Alzheimer desencadena un proceso de duelo y por lo tanto produce res- Por otra parte, se ha descrito un a rn~jora de las fallas cognoscitivas, ms
puestas emocionales frente a las prdidas que la acompaan. La ira es obser- evidente en los pacientes que no tenan una enfermedad orgnica cerebral y
vada con frecuencia; los participantes la expresan en funcin de su incapaci- en los que estaban recluidos en una institucin.
dad para llevar a cabo algunas actividades y de la afliccin que les provoca Dos estudios informan, no obstante, de un efecto negativo de la terapia de
una enfermedad incurable. La negacin aparece cuando los pacientes grupo. En uno ele e llos se s1ala un aumento ele las quejas referentes al esta-
rehsan aceptar la presencia de algunos sntomas o tratan de ocultarlos con do emocional, as como la aparicin de disforia. Estas observaciones parecen
un gran esfuerzo. Al manifestar y compartir las deficiencias, los miembros del corroborar e l punto de vista de algunos autores, en el sentido de que los sn-
grupo experimentan una sensacin de alivio. Las limitaciones de las activi- tomas cognoscitivos sirven como defensas contra la realidad dolorosa de la
dades cotidianas (leer, conducir un automvi l, manejar dinero, etc.) despier- decadencia intelectual.
tan temor, frustracin, vergenza y depresin. La discusin de estos sen- Las tcnicas descritas en las publicaciones revisadas por Gilewski son muy
timientos negativos facilita el proceso de duelo. En ocasiones, se discute diversas. En muchos grupos las sesiones se inician con la presentacin de
tambin el efecto que provoca la enfermedad en el ncleo familiar. cada uno de los miembros y, en otros, se sirven refrigerios y colac iones. Se
3) Intercambio de informacin: el grupo proporciona informacin sobre utilizan tambin tcnicas de orientacin a la realidad, estirnulacin senso rial,
los recursos disponibles y las estrategias para adaptarse a una situacin rernotivacin, movimiento y dramatizacin. '' En ciertos grupos, al obtener la
nueva. Los participantes se enteran de las peculiaridades de la enfermedad, cohesin, se recurri a tcnicas ele psicoterapia grupal propiamente dicha.
el estado actual de la investigacin y el conocimiento reciente sobre sus *Estas tl:c ni cas sern descritas en el captulo siguiente.
220 LA PSICOTERAPIA LA PSICOTERAPIA DE GRUPO 22I

Aparte de estos intentos grupales por mejorar las condiciones ele los Para que este tipo de tratamiento sea efec tivo, es necesario que exista una
pacientes que tienen una deficiencia cognoscitiva, existen otros, como los de buena motivacin y que la capacidad de concentracin est conservada.
Yesavage y Karasu (1982), diseados para incremen tar la capacidad de con- Adems de atender las fallas cognoscitivas, se procede, corno en toda psi-
centracin y de memorizacin en pacientes geritricos con una clemencia coterapia, sobre una base de empata y tomando en cuenta los aspectos
moderada. Para los autores mencionados, las fallas de la memoria correspon- transferenciales y contratransferenciales, as como las resistencias.
den con alguna frecuencia a respuestas inconscientes del anciano a las El entrenamiento de la memoria slo debe iniciarse despus de obtener
expectativas socioculturales, en el sentido de que con el envejecimi ento un incremento de la espaciclad de concentracin. Para estos fines, Taylor y
necesariamente se va perdiendo la memoria, es decir, acta como se espera Yesavage (1984) han estructurado un programa de entrenamiento cognosci-
que lo haga y se vuelve un vit:jo olvidadizo. tivo que se realiza en tres etapas, cada una de las cual es dura tres semana'>
Como es bien sabido, existen cuadros depresivos que simulan la demencia y (las sesiones son semanales, de una hora y media de duracin):
que reciben el nombre de "seudodemencias", con lo que es necesario hacer el 1) Entrenamiento para la concentracin. Se hacen ejercicios de relajacin,
diagnstico diferencial antes de proceder a un entrenamiento cognoscitivo. con los que se aumenta indirectamente la concentracin, y ejercicios de visua-
La concentracin est relacionada con otras funciones psquicas, como la lizacin y atencin, los cuales favorecen la advertencia de las percepciones.
atencin, el estado de alerta y de vigilia, las motivaciones, as como la fatiga 2) Entrenamiento de la memoria. Los sttjetos registran los diferentes sitios
del st~jeto. Yesavage y Karasu describen una alteracin cognoscitiva que que existen en su vivienda y los recorren mentalme nte haciendo una aso-
aparece durante la vejez y que se parece a la hipomnesia: la disminucin del ciacin entre cada lugar por el que pasan y una serie de conceptos por me-
uso de los "esquemas de organizacin", constituidos por redes conceptuales morizar, segn la tcnica de los "lugares", ya descrita.
(por ejemplo, la categorizacin) que son empleados para procesar la infor- 3) Las tcnicas aprendidas son utilizadas en la vida colicliana.
macin acumulada da tras da. Dichos esquemas son utilizados en forma En opinin ele Taylor y Yesavage, en este programa se acta sobre cada
consciente e inconsciente durante la escolarizacin y las actividades laborales una de las fases del proceso de memorizacin: atencin, fijacin , consoli-
para sintetizar datos en formas ms fcilmente mem c)rizables. Cuando no dacin y recuperacin de la informacin almacenada.
son utilizados, por ejemplo despus de la jubilacin, caen en desuso y la
memorizacin se vuelve ms difcil.
A cualquier edad, las imgen es concretas son ms fciles de recordar que b) G rupos de autoayuda
las abstractas. En el viejo, h memoria auditiva parece estar mt:jor conservada
Los grupos de autoayuda son conducidos por "pares", es decir, por personas
que la visual; la memoria del vocabulario puede estar muy bien conserva-
no profesionales que comparten con e l grupo una condicin, sntoma o
da. Adems, estn mejor preservadas las memorias inmediata y remota que la
expe riencia. En el caso de los grupos geritricos de autoayuda, el coordi-
reciente. Por ltimo, la recuperacin de la informacin almacenada es ms
nador comparte con los miembros la edad y, por lo tanto, los problemas que
dificil en el anciano que en el joven.
de ella se derivan; en general, comparte tambin e l mismo origen social. Los
Yesavage y Karasu opinan que la relajacin, cualquiera que sea su forma, al
miembros, junto con el coordinador, controlan los servic ios que brinda el
disminuir la ansiedad puede aumentar la capacidad de concentracin. Cuan-
grupo y desarrollan los programas de acuerdo con sus propias necesidades y
do la concentracin falla por la presencia de pensamientos iterativos y an-
experiencias. En ocasiones, un grupo puede trabajar sobre determinados
s.i genos, es posible usar la tcnica de "detener el pensamiento".
problemas, sin que las diferencias entre los miembros y el coordinador estn
Para la prdida de los esquemas de organizacin se recurre a prcticas
claramente establecidas. Esta situacin tiene la ventaja de borrar la distancia
mnemotcnicas corno se haca en la Roma antigua: los oradores asociaban
entre el coordinador y los miembros, lo que redunda en la eficacia del grupo
cada parte de un edificio pblico con una parte de un discurso; para ello,
(Lieberman y Bliwise, 1985). Aun cuando los conductores de estos grupos
colocaban un objeto (por ejemplo, una lanza si queran referirse a la guerra)
tienen e n general cierto e ntre namie nto y pueden ser supervisados por te-
en cada una de las partes del edificio. Recorran en su imaginacin todo e l
rapeutas experimentados, su trabajo no se basa en conceptos tericos com-
edificio, siguiendo siempre el mismo orden y as estructuraban las secuencias
plejos, como los que privan en los grupos de psicoterapia. Sin embargo,
del discurso. De esta astucia mnemotcnica proviene la utilizacin en el
algunos de los grupos siguen una ideologa especfica, la que permite definir
lenguaje de "en primer lugar", etctera.
los problemas y orientar las intervenciones. En estos casos, los miembros
Una forma moderna de aplicar este mtodo es recurrir a los diferentes
hacen suya la ideologa que ms tarde les servir de gua en sus pensamien-
lugares de la casa: cuarto, cocina, bao, etc., y asociarlos con objetos que per-
tos e interacciones.*
miten recordar diversos conceptos, por ~jernplo, los relacionados con una
receta de cocina. Otro mtodo para mejorar la memoria consiste en asociar * As sucede con los grupos de Alcohlicos Annimos. Hace aiios, Brink ( 1979) form en
Mxico un grupo de "Ancianos Annimos", segn el modelo de los grupos "Recovery" ele ex
nmeros con objetos. pacientes psiq11 itricos.
222 LA PSICOTERAPIA LA PSICOTERAPIA DE GRUPO 223

En el concepto de Kirkpatrick y Patchner (1987), los grupos de autoayuda ciones prcticas referentes al manejo y cuidados que requiere el paciente; y
se basan en la idea de que un anciano, despus de un entrenamiento y con tercero, el mdico debera brindar apoyo emocional a la persona que est
una supervisin, es capaz de ayudar a otros ancianos a hacer frente a las directamente a cargo de la atencin del e nfermo; esta persona, con mucha
vicisitudes del envejecimiento. El coordinador (o cons<e:jero, como le llaman frecuencia el cnyuge, una hija o nuera del demente, est sometida a una
estos autores) tiene dos funciones principales: 1) fomentar la capacidad de carga muy intensa, a la que no son ajenas las demandas de los otros miem-
autocuidado de los miembros, y 2) escuchar a los miembros y darles respues- bros de la familia.
tas tiles. Para fungir como coordinadores, los voluntarios deben ser selec- Los terapeutas entrenados para trabajar con familias y que adems tengan
cionados sobre la base de ciertos criterios: buena salud fsica, equi librio emo- experiencia en la intervencin en situaciones de duelo y de prdidas fami-
cional, disposicin para ser adiestrado, disponibilidad para trabajar varias liares, estn mejor preparados para contender con las reacciones de
horas a la semana y disposicin para prestar ayuda que no est basada exclu- negacin, enojo, frustracin, culpa, depresin y autocompasin que se pre-
sivamente en preceptos religiosos. sentan cuando uno de los familiares padece demencia.
Como es obvio, los ancianos que trabajan como coordinadores de grupos Todo lo anterior est evidentemente matizado por e l contexto cultural y
de autoayuda reciben tambin algunos beneficios: viven experiencias nuevas socioeconmico en el que la terapia familiar tiene lugar. En las regiones
y sienten la satisfaccin de contribuir en forma significativa al bienestar de desarrolladas, como es el caso de los Estados Unidos, Canad y Europa,
las personas con las que se renen. existe una infraestructura representada por instituciones y organizaciones
pblicas y privadas, precisamente encargadas de brindar, entre otras tareas,
el apoyo a las familias. En los pases en vas de desarrollo o del Tercer
Vlll.4. INTERVENCIONES EN LA FAMILIA DEL PACIENTE CON DEMENCIA Mundo, al no existir una infraestructura similar, la intervencin al nivel
familiar se ve extremadamente limitada. A nuestro entender, en tanto se re-
La intervencin teraputica en las familias con uno de sus miembros con nan las condiciones necesarias para que se establezcan las organizaciones
demencia tiene por lo menos tres tipos de implicaciones, las que conviene pertinentes en este campo, la labor teraputica al nivel familiar debera ser
considerar. Algunas de e llas se refieren a la familia y al paciente, otras al te- ejercida por e l mdico general, el mdico familiar y e l geriatra, tanto al nivel
rapeuta y las terceras a la organizacin socieconmica y cu ltural del lugar particular e individual como institucional. Nos parece, adems, que para ello
donde se efecta tal intervencin. Desde luego que el conocimiento de las es indispensable que estos profesionales reciban una sensibilizacin y un
crisis y cambios descritos en el captulo II servir de gua para la labor te- e ntrenamiento, lo mismo que otros trabajadores ele la salud, como los psic-
raputica, teniendo como premisa bsica la preservacin del equilibrio del logos y los trabajadores sociales, y se amplen as las posibilidades de aten-
sistema familiar, as como de los subsistemas que son cada uno de sus miem- cin a la familia.
bros, incluyendo al paciente. El nivel de desintegracin demencial de este A lo que antecede cabe agregar que en los pases en vas de desarrollo la
ltimo juega tambin un papel importante, ya que cuanto mayor sea m s familia extensa sigue vigente, en tanto que en los pases desarrollados
precaria ser su participacin activa en el mante nimiento de un estado prevalece la estructura nuclear, lo que conlleva, necesariamente, una pro-
estable de la familia, y la carga representada por la atencin del enfermo ser blemtica diferente para cada uno de los casos. Esto explica tambin la aten-
ms pesada. Cabe recordar aqu que el nivel de desintegracin demencial es cin prestada a ltimas fechas, en la literatura especializada, a las caracters-
habitualmente proporcional a la duracin ele la enfermedad; sta es precisa- ticas de la persona directamente a cargo de los cuidados del anciano
mente una ele las variables que intervienen, de acuerdo con Famighetti demente, el caregiver, segn el trmino ingls. Pero, aun en la familia exten-
(1986), para la adaptacin de una familia a una enfermedad de Alzheimer. sa, la responsabilidad del caregiver es asignada de acuerdo con el sexo y e l
Las dems variables descritas por este autor se refieren a las experiencias papel y funcin dentro del sistema familiar y puede afirmarse, por tanto, que
fam iliares previas en situaciones de stress, la disponibilidad de los miembros la variante con respecto a la familia nuclear est dada principalmente por
para satisfacer las necesidades del enfermo y la accesibilidad de las organiza- una estructura sistemtica mucho ms compleja, porque son ms numerosos
ciones sociales de apoyo a la famil ia. sus elementos.
Por otra parte, la labor del terapeuta est determinada por el tipo de for- Por estos motivos, se presentarn a continuacin algunas .consideraciones
macin que ha recibido y por su experiencia previa en el manejo de familias . sobre los problemas ms directamente relacionados con el miembro que
Todo mdico o trab~jador de la salud que tiene relacin con pacientes ge- tiene a su cargo la atencin y los cuidados d e l enfermo con demencia, as
ritricos y psicogeritricos debera poseer las destrezas y actitudes apropiadas como las estrategias de apoyo y ayuda dirigidas a dicho miembro.
para intervenir en la familia en tres reas. Primero, debera tener los El familiar encargado de la atencin del demente sufre, en trminos gene-
conocimientos suficientes para proporcionar informacin sobre la enfer- rales, el mismo tipo de presiones y de reacciones emocionales que los dems
medad; segundo, debera ser capaz de establecer las directivas e instTu<" miembros del grupo, aunque en forma ms intensa y prolongada. Se ha pos-
224 IA PSICOTERAPIA IA PSICOTERAPIA DE GRUPO 225

tulado en este sentido que su labor se vuelve tan absorbente que descuida o por haber fallado en la atencin del enfermo. En muchos casos, pasados los
abandona otras actividades para dedicarse"casi exclusivamente al enfermo.* meses crticos, el cnyuge tiene la oportunidad de reorganizar su vida y de
Este descuido o abandono incluye actividades laborales, de esparcimiento, llevar una existencia satisfactoria.
interacciones sociales, hnbbies e incluso cuidado y arreglo personales. Esta De acuerdo con Morgan y Zimmerman (1990), hay recrudecimiento del
situacin se ve reforzada cuando el encargado de los cuidados se niega a stress que sufre la persona que tiene a su cargo los cuidados en su domicilio,
solicitar ayuda ele terceros para aliviar el peso ele su labor, lo que es ms fre- en la fase inmediatamente previa a la decisin del internamiento en una
cuente en las mujeres, probablemente por la influencia cultural para su fun- institucin. En un estudio realizado por los autores citados, se refiere que el
cin tradicional dentro del mbito domstico. Al mismo tiempo, y como con- cnyuge a cargo de los cuidados sobrelleva mejor el stress que implica la
secuencia de lo anterior, el familiar puede sentir enojo, resentimiento o decisin cuando existen algunos elementos que pueden ser considerados
frustracin dirigidos al paciente, con la impresin ele estar atrapado en una como favorables. Describen as cinco de estos elementos, a saber: 1) apoyo
situacin irremediable y con Jos consiguientes sentimientos de cu lpa. En oca- emocional: esto sucede cuando otros familiares aprueban y comparten la
siones, el enojo est dirigido al personal mdico por sus insuficiencias en tr- decisin del internamiento; cuando el cnyuge sano participa en un grupo
minos de informacin y de remedios con respecto a la enfermedad. de apoyo, tiene una relacin con un confidente o amigo en quien encuentra
Los sentimientos de tristeza y de prdida son comunes en estas personas; amparo o siente el respaldo de una figura de autoridad (mdico o consejero,
cada paso en el proceso de desintegracin demencial es vivido como una por ejemplo); el apoyo emocional es particularmente eficaz cuando el
prdida y, por lo tanto, como Ja anticipacin del duelo por la prdida ele un cnyuge sano tiene una relacin positiva con un hijo adulto; 2) control de la
ser querido. La negacin es un mecanismo encontrado con frecuencia y su situacin: la transicin que implica la decisin es mejor tolerada si el s~jeto
finalidad aparente es contrarrestar y mitigar el duelo persistente. El encarga- siente que podr participar en los cuidados del enkrmo y que seguir
do de los cuidados niega la gravedad de la situacin del enfermo, a la vez teniendo cierta participacin en ellos; cuando se relaciona con el personal
que deja de hacer planes para el futuro, hace caso omiso del progreso del de la institucin siente, adems, que le ser ms fcil hacer peticiones o for-
padecimiento y conserva expectativas desmesuradas sobre las posibilidades mular quejas sobre la atencin que recibe el enfermo; 3) la institucin resul-
de autonoma de su paciente. ta aceptable por comparacin con los cuidados que reciba el enfermo en
Dadas las condiciones descritas, no es sorprendente que la depresin sea su domicilio y por comparacin con otras instituciones; sin embargo, un fac-
casi la regla para el familiar que tiene a su cargo al enfermo. El estado depre- tor determinante en la eleccin de la institucin es la cercana con respecto
sivo, en ocasion es, sigue de manera ms o menos fiel las vicisitudes de la evo- al domicilio; 4) aceptacin de la situacin: sta proviene en general de la evi-
lucin de la demencia. dencia de que el enfermo requiere de cuidados constantes que no se pueden
Como sealan Oliver y Bock (1985), una de las emociones ms agotadoras proporcionar en el domicilio y tiene relacin con el hecho de que el diag-
en el cuidado de los enfermos dementes es la culpa. Tiene un efecto de nstico del paciente ha sido aceptado; 5) se obtiene el permiso o se recibe la
inhibicin de la accin y conslituye un verdadero autocastigo derivado de la orden de internar al enfermo: se trata en general de una autorizacin o indi-
conviccin de que la ayuda prestada es insuficiente y que al realizarla se cacin verbales por parte de una persona revestida de autoridad, con fre-
cometen muchos errores. De acuerdo con los mismos autores, la autocom- cuencia el mdico del cnyuge sano.
pasin es el resultado, junto con una reaccin de hostilidad hacia el pa- Tal vez sea importante recordar aqu que los motivos ms frecuentes para
ciente, de los requerimientos para aceptar tareas in habituales y desgastantes confinar en una institucin a un enfermo con clemencia son el estado de ago-
y de la obligacin de tomar roles no deseados ni conocidos. En consecuencia, tamiento o la enfermedad de la persona que brinda cuidados (Chenoweth y
el familiar se autocompadece porque se encuentra en un a situacin difcil y Spencer, 1986).
complicada, sin que nadie le ofrezca ayuda.
Lichtenberg y Barth (1989) han demostrado que si bien es significativo
para el cnyuge e l efecto emocional que representa cuidar al esposo o VIIl.5. INTERVENCIN PSICOTERAPUTICA CON FAMILIARES ENCARGADOS DE LA
esposa demente en el propio hogar, el mayor stress se produce durante los ATENClN DE UN ANCIANO DEMENTE
seis meses posteriores al ingreso del enfermo a una institucin. En este pe-
riodo es cuando puede iniciarse el proceso de duelo por la prdida de la Para esta finalidad han siclo propuestas y descritas diversas tcnicas, cuya
relacin conyugal, Ja salud fsica suele estar muy alterada y son frecuentes los eleccin depende, en general, de los recursos disponibles del entorno en el
sntomas depresivos e hipocondriacos, as como Jos sentimientos de cu lp:1 que se realizan, as como de las condiciones y necesidades de la persona con
quien se va a trabajar en psicoterapia. La forma individual, breve, de sta,
* Es sugestivo de este hecho el ttulo <le un libro muy recomendable para los familiares di'
e nfermos con demencia: Cuando el da tme 36 lwms; sus autores son Nancy L. Mace y Pe ter V, complementada a veces con medicamentos antidepresivos, parece ser til en
Rabins y fue editado poi Pax Mxico en 1988. sujetos d e primidos (Baum y Gallagher, 1985). Por su parte, Oliver y Bock
226 LA PSICOTERAPIA U\ PSICOTERAPIA DE GRUPO 227

(1985) preconizan la Terapia Emocional Racional (TER) de Ellis. Con ella se irreversible y que hasta el momento no existe para ella un tratamiento efecti-
pretende sustituir las convicciones y actitudes irracionales -y por lo tanto vo. Es cuando percibe la desesperanza inherente a la condicin <le! paciente
desadaptativas- por otras racionales y adapta tivas y as corregir las emo- y su propia impotencia para modificar esta situacin. Aunque la depresin se
ciones negativas. Estos autores trabajan principalmente en cinco reas, a basa en hechos ineluctables como la gravedad de la situacin del enfermo y
saber: las expectativas, la aceptacin, la autocompasin, la hostilidad, la la impote ncia del e ntorno para modificarla, lo irracional consiste en hacer
culpa y la depresin. Sobre la prime ra de ellas refieren que el e ncargado de extensivos estos h echos a las condiciones del e ncargado de los cuidados al
la atencin del e nfermo tiene la expectativa errnea de que la conducta del anciano. En la diferenciacin y en el establecimiento de los lmites entre la
demente ser tan predecible como lo haba sido antes de la enfermedad. Al situacin d e l enfermo y la d e l que lo cuida, se ubica la labor de la TER, cuyo
no ser as, reacciona con enojo y recriminaciones, de lo que habitualmente resultado, e n ltima instancia, ser la preservacin y la mejora d e la calidad
resulta una agravacin de la conducta errtica del paciente. Se trata e nton- de vida del familiar.
ces de que, gracias a la terapia, el familiar acepte que no es posible predecir En suma, la TER, al identificar los pensamientos maladaptativos para modi-
la conducta de una persona que sufre demencia. ficados despus, permite cambiar tambin las emociones y conductas que los
De h echo, la aceptacin de la nueva situacin del paciente tien e por finali- acompaan. Se beneficiarn de estos cambios tanto el familiar como su
dad contrarrestar la negacin tan frecuente en la familia y va ms all de las paciente.
expectativas irreales. Permite, adems, aceptar ms adecuadamente las tareas Grupos de a/Joyo. En algunos pases, corno los Estados Unidos, han prolife-
especficas relacionadas con el c uidado d e l enfermo. Para lograr esta rado grupos de apoyo y de asesora p a ra las personas que tienen a su cargo la
aceptacin es necesario que el familiar conozca la naturaleza y evolucin del atencin de ancianos que padecen demencia. En general se acepta que los
padecimiento, que tome conciencia de que las conductas del paciente no grupos que mejor cumplen con el objetivo de apoyo a la familia son aquellos
son intencionales ni deliberadamente agresivas sino que son el resultado de cerrados, no estructurados, ele tiempo limitado y que renen a los familiares
dao cerebral propio de la demencia, y que es necesario evitar las crticas y cuyo parentesco con el paciente es similar, corno por ejemplo las esposas.
las recriminaciones en respuesta a sus errores de conducta. En estos grupos, la informacin a los familiares sobre la demencia es
Olivery Bock insisten en e l hecho de que subyace a la au tocompasin la con- importante, pero es ms til si se proporciona bajo la forma de preguntas y
viccin irracional d e que la responsabilidad del cuidado del e nfermo recae respuestas breves. Se ha notado tambi n que el mecanismo d efensivo ms
nicamente en el interesado, el que, adems (sobre todo si se trata de una utilizado es la negacin, la cual aun si no puede ser realmente atacada en e l
mujer), no debe solicitar ayuda. A esto se agrega con frecuencia la expectativa trabajo grupal, suele disminuir al conocer mejor la enfermedad y compartir
mgica del ofrecimiento por terceros de tal ayuda. Este estado de cosas debe experiencias comunes. En algunos casos, el efecto del trabajo en grupo
ser sustituido por la conviccin racional de que el reque rimie nto de auxilio es puede se1- contraproducente, al aumentar la depresin y la ansiedad cuando
indispensable para preservar la calidad de vida del que atiende al d e mente. se empiezan a conocer mejor las caractersticas de la demencia senil.
El enqjo deriva de la combinacin de los siguientes factores: a) las expecta- Como lo indican Wright y col. ( 1987), no obstante qu e estos grupos varan
tivas pasadas sobre la situacin familiar en contradiccin con la situacin e n su organizacin, estructura y liderazgo, pueden ser divididos en tres tipos
presente; b) la falta de comprensin de las motivaciones del paciente, y e) el principa les: a) de informacin; b) de informacin con apoyo mutuo; () de
estado de frustracin constante en e l que vive el que proporciona atencin. apoyo emocional en los que se expresan y valoran las vivencias emocionales.
De acuerdo con la TER, la expresin abierta de la hostilidad agrava los pen- Estos mismos autores realizaron una encuesta nacional en los Estados
samientos disfuncionales y slo aumenta el enojo. Sin embargo, la meta d e Unidos, en la que reunieron datos sobre la forma en la que los participantes
esta tcnica no es suprimir la hostilidad, sino remplazarla por pensamientos e n grupos de apoyo evaluaban e l funcionami e nto y utilidad de stos. Los
racionales, en los que el conocimiento y la ace ptacin de la enfermedad jue- e ncuestados estuvieron de acuerdo e n su gran mayora en afirmar que
gan un papel preponderante. haban recibido de los grupos conocimientos e informacin refere ntes a la
Como ya fue sealado, los sentimientos de culpa corresponden a la convic- e nferm edad de su familiar, as como apoyo emocional. Tambin la mayora
cin irracional de que la labor de atencin al enfermo es insuficiente e e ncontr que la asistencia a las sesiones haba llenado sus expectativas pre-
imperfecta. Esta conviccin debe ser corregida por la concientizacin de los vias. Sealaron, adems, corno factores positivos: la posibilidad de compartir
lmites y la imperfeccin del ser humano y de las acciones que emprende, problemas, pensamientos y sentimientos similares; el sentimiento de interac-
adems de aprender a corregir los errores cometidos en lugar de lamenta r- tuar positivamente y de pe rte necer a un grupo; la oportunidad de recibir
los en un estado de semiparlisis. conocimientos tiles acerca de la enfermedad.
La depresin, con su cortejo de sentimientos de desesperanza, impote n- Los factores n egativos descritos por los asisten tes fueron algunos aspectos
cia, autocompasin, culpa y compasin hacia el enfermo, surge a partir del prcticos, como horarios, localizacin y lugar fsico ele las reuniones; las
momento en que el familiar se percata de que la demencia es progresiva e e mocion es negativas de duelo y e nojo expresadas por otros miembros; los
228 LA PSICOTERAPIA

contenidos referentes a la enfermedad demencial, como su gravedad e irre-


versibilidad, que les haca sentirse deprimidos.
Con respecto a la informacin recibida dentro del grupo, es de sealar
que las expectativas de los participantes son variables. En tanto algunos aban- IX. LA PSICOTERAPIA EN LA INSTITUCIN
donan el grupo despus de haber recibido lo que consideran suficiente,
otros se quejan de que la informacin es insuficiente.
Para Wright y col. todos estos datos deberan ser tomados en cuenta para la IX.l. ASPECTOS GENERALES
organizacin futura de los grupos de apoyo. stos, en realidad, son muy he-
terogneos y las necesidades de los participantes son muy diversas, as como POR regla general, la confinacin del paciente psicogeritrico en una institu-
lo son sus formas de confrontar los problemas inherentes a la enfermedad cin debe evitarse, as la hospitalaria como la de otro tipo, ya que se ha
de su familiar. Adems, las necesidades de cada participante pueden variar de demostrado que el medio ms adecuado para el anciano es el familiar y que
una semana a otra. Para los autores, los grupos de apoyo deberan tener ma- el entorno institucional, aparte de provocar una gran mortalidad en los dos
yor flexibilidad y ofrecer una gran variedad de modelos para que pueda ser o tres primeros aos, favorece una patologa propia. Sin embargo, si el
elegido el ms adecuado para cada participante. Concluyen diciendo que el paciente est desarraigado de su familia o carece de ella, o bien si la familia
elemento central de estos grupos est en el equilibrio entre las necesidades de no encuentra apoyo en la comunidad o se descompensa, el internamiento
cada uno de los miembros del grupo para que el coordinador pueda disear en una institucin se hace necesario. Esto es particularmente evidente en los
las sesiones tomando en cuenta cada caso en particular. pases que no cuentan con las soluciones intermedias entre la atencin por
Sealemos, por ltimo, que Davies y col. ( 1986) han trabajado con grupos parte de la familia y el internamiento, es decir, la atencin a domicilio y el
de apoyo exclusivamente masculinos, conformados por esposos de enfermas hospital de da.
dementes. De acuerdo con su experiencia, recomiendan para la formacin En la actualidad es inaceptable la presencia y la creacin de instituciones
de grupos similares que stos sean reducidos, poco estructurados, con un de tipo albergue y custodia, cerradas al mundo exterior, en las que se propi-
mnimo de admisiones de nuevos miembros. El coordinador debe tener una cian la inactividad y la pasividad de los internos. Cuando as sucede, se pro-
preparacin suficiente para proveer informacin, aunque puede ser til la duce una verdadera patologa que podemos llamar "institucionalismo"
asistencia a grupos ms numerosos para obtener informacin ms amplia y (parafraseando y ampliando el trmino "hospit.alismo"), cuyas caractersticas
actividades de apoyo. Como los hombres son ms reacios a establecer lazos principales son la agravacin de la desorientacin y de las fallas de la memo-
de solidaridad, sta debe ser promovida dentro del grupo. Los autores ria, la limitacin de la autonoma y la aparicin de estados regresivos, depre-
recomiendan dos sesiones semanales, con evaluaciones peridicas del proce- sivos y de ansiedad.
so grupal. En el modelo tradicional de las instituciones, el personal se dedica a man-
tener limpias las salas y a satisfacer las necesidades bsicas de alimentacin,
vestido y aseo de los internos. De esta forma, el paciente ideal es el que sigue
pasivamente las instrucciones que se le clan, sin hacer ruido, y que espera
la hora de los alimentos, de la administracin de medicamentos y de dormir.
En lo que respecta a los mdicos, su preocupacin es el estado ele salud fsica
de los ancianos y la prescripcin en funcin ele ella, sin atender otras nece-
sidades.
Estas condiciones institucionales provocan con el tiempo una serie de
trastornos como falta de iniciativa, indiferencia con respecto al mundo exte-
rior, estados regresivos y presencia frecuente de sntomas fsicos y psquicos.
En toda insti tucin es inevitable cierto grado de regresin, ms evidente al
principio de la confinacin del paciente. Algunos sntomas fsicos y psquicos
corresponden claramente a la expresin de demandas afectivas y reportan
beneficios secundarios. As pueden ser entendidos algunos casos de fobia a
salir de la comunidad, la que representa para el interno el smbolo de una
madre protectora y gratificante. Este tipo de fobia puede derivar en conduc-
tas regresivas, corno la permanencia en el cuarto, nico lugar que propor-
ciona seguridad, o la permanencia en la cama, acompaada de incontinen-
229
230 LA PSICOTERAPIA LA PSICOTERAPIA EN LA INSTITUCIN 231

cia de esfnteres. La propensin a enfermarse expresa muchas veces el deseo el anciano dentro de la institucin. Con el enfoque de la terapia del rnilieu,
de ser atendido, ya que la enfermedad suele ser la nica situacin en la que comprende las acciones participativas para el funcionamiento comunitario:
el personal presta atencin a los inte rnos. Otro tanto sucede con muchos limpieza, preparacin de alimentos, distribucin del correo, recepcin de vi-
casos de incontinencia en la que e l regao y otras conductas del personal sitantes, atencin de la biblioteca, etc., de acuerdo con las actividades a las
son muestras indudables de atencin. que estaba acostumbrado el interno y dentro de sus posibilidades.
En realidad, el problema mayor de las instituciones geritricas est dado Es recomendable, adems, que se destinen reas especficas para realizar
por el "viejismo", al que nos hemos referido anteriormente y que afecta al las actividades estructuradas de ergoterapia, contiguas a la sala donde los re-
personal, a las autoridades del sector salud y a la sociedad en general. Mucho sidentes permanecen durante el da o dentro de la misma, adaptando una
se h a esgrimido el argumento de la falta de recursos econmicos para la parte ele e lla en los horarios correspondientes. Las actividades que pueden
atencin moderna de la poblacin senecta, cuando lo que existe, de hecho, efectuarse son muy diversas: costura, tejido, lecturas, artesanas, expresin
es desprecio, temor y rechazo hacia los viejos, junto con una total falta de artstica, cocina, jardinera, carpintera, marcha, gimnasia, danza, etctera.
imaginacin para llevar a cabo una labor adecuada en las instituciones. La meta principal de la ergoterapia es la movilizacin fsica y psicolgica
Un primer paso para modificar el clima desfavorable de las instituciones de los residentes y sus beneficios van ms all de evitar la inmovilidad y la
consiste en abrirlas hacia la comunidad y propiciar movimientos de afuera postracin puesto que es susceptible de producir un incremento de la au-
hacia adentro y viceversa. Es casi tan dificil y complicado penetrar e n 1 toestima y de la confianza en s mismo; favorece tambin las interacciones
algunos asilos como lo es en los reclusorios; muchos de los internos ignoran sociales y suele tener un efecto benfico sobre la ansiedad y la depresin.
el lugar en el que se encuentra el asilo y no han salido de l durante varios Como lo seala Balier (1970), la ergoterapia es realmente efectiva cuando el
aos. Simultneamente a ese primer paso, es necesario lograr la movilizacin ergoterapeuta siente, al realizar su trabajo, el mismo gusto cuya existencia
y la actividad de los residentes. Es de notar que todas las formas de terapia supone en el anciano cuando participa en las actividades.
que se han utilizado en las instituciones tienen esta finalidad. La movi- Las dificultades que se encuentran en la ergoterapia, as como en la mayo-
lizacin y activacin tienen como propsito favorecer el ejercicio de las dife- ra de las tcnicas utilizadas en una in stitucin, son de dos tipos. La primera
rentes funciones y mantener en actividad los aspectos fsico, intelectual, se relaciona con la tendencia a la pasividad y al negativismo que se observa
afectivo, moral, espiritual y social de la personalidad (Bali er, 1970). La socia- en algunos ancianos. Para ellos, son necesarias la habilidad suficiente para
lizacin de los miembros de la comunidad es otro de los objetivos primor- estimularlos y la paciencia que confiere la experienc ia . Tambin puede ser
diales que permiten modificar la institucin tradicional. Como se ver ms til el diseo individualizado de las actividades por realizar. La segunda difi-
adelante, la terapia rnilieu cumple con esta funcin, as como la de actividad, cultad deriva de las limitacion es fsicas y mentales que suelen estar presentes
porque asigna a los miembros de la comunidad papeles definidos. Tambin y que consisten en deficiencias sensoriales (agudeza visual y auditiva) ,
son importantes las reuniones grupales porque proporcionan la oportu- motoras (artritis, paresias) y en trastornos de la atencin y de la memoria.
nidad de relaciones, intercambios, identificaciones, modos de expresin y Para vencer estos escollos se requiere que los programas de ergoterapia sean
tomas de conciencia. Pero tanto la terapia del rnilieu como las reuniones gru- organizados y conducidos por personal especialm ente ad iestrado para ello.
pales deben contar con una estructura y metas definidas; una organizacin Dichos ergoterapeutas valorarn, en colaboracin con el equipo interdisci-
demasiado estructurada es capaz, sin embargo, de crear un a colectividad pe- plinario, las limitacion es y capacidades de cada paciente. Con frecuencia, la
trificada y roles rgidos para sus miembros. renuencia de los pacientes a colaborar con los programas de ergoterapia se
Dentro de las actividades grupales estructuradas se cuentan la ergoterapia debe a una falta de motivacin para hacerlo. Esta situacin es particular-
y la socioterapia, que han tenido una amplia difusin en los medios hospita- mente notoria cuando esos programas no corresponden a las n ecesidades de
larios psiquitricos. cada paciente (porque estn por encima o por debajo de ellas) y cuando las
tareas son montonas y tediosas. Adems de corregir las fallas mencionadas,
IX.2. ERGOTERAPIA Y SOCIOTERA.PIA la motivacin se puede incrementar al estimular a los internos para que par-
ticipen en la seleccin de las actividades de los programas.
El trmino "ergoterapia" (terapia por esfuerzo muscular) nos parece preferi- Los ancianos con trastornos demenciales no deben ser excluidos de la
ble al de "terapia laboral" y al de "terapia ocupacional", ya que es ms amplio ergoterapia, sino que en e llos es indispensable realizarla, debido a su marca-
e incluye por lo tanto todas las actividades relacionadas con el trabajo y las da tendencia a la inmovilidad y al apragmatismo. En este sentido, la ergote-
ocupaciones en general. El trmino "ocupacional" nos parece particular- rapia debe formar parte de los elementos centrales de los programas de
mente desafortunado porque suele ser entendido como "tener ocupados a rehabilitacin. De ms est decir que e n los pacientes con trastornos moto-
los pacientes para que no molesten con sus quejas y demandas". res o afsicos los complementos indispensables de la ergoterapia son la
La ergoterapia se refiere a todas las actividades fsicas en las que participa fisioterapia y la terapia del lenguaje.
232 LA PSICOTERAPIA LA PSICOTERAPIA EN LA INSTITUCIN 233

La ergoterapia adquiere las caractersticas de una actividad laboral cuan- tivas tienen que ser modificadas, para Jo cual pueden resultar de gran uti-
do las tareas se efectan en un taller especialmente diseado para ello y que lidad la psicoterapia de grupo de tipo remotivacin y Ja creacin de grupos
est bajo la supervisin del equipo interdisciplinario. En estos talleres se pro- de familiares.
ducen artculos tiles y los ancianos reciben una remuneracin por su traba- La terapia del milieu est orientada a la rehabilitacin del paciente y en
jo; pueden ser muy benficos para Jos ancianos que valoran los roles laborales e lla ste debe ser implicado hasta el grado mximo posible en su propio
y la productividad. tratamiento, como un miembro del equipo teraputico, el cual debe incluir
La socioterapia* incluye todo tipo de actividades sociales, culturales y de el mayor nmero de personas que estn en contacto con el paciente. Este
esparcimiento que proporcionan contacto y convivencia con otras personas, modelo requiere de cambios en el aspecto fsico de la sala tradicional de hos-
no slo dentro de la institucin sino tambin fuera de ella, para evitar el ais- pital para convertirla en una habitacin ms agradable y ms hogarea. El
lamiento con r especto a la comunidad en general. efecto teraputico se obtiene a travs de una combinacin de las actividades
Dentro de la institucin se organizan reuniones, conferencias, espectcu- de los pacientes y del personal y ele los estmulos que aparecen en un
los, fiestas y bailes en que participan en mayor o menor grado todos los inter- entorno restructurado. Adems, se combaten la apata, Ja dependencia y la
nos. Fuera de la institucin se realizan excursiones, visitas a museos o lugares desorientacin propia de las instituciones. Se estimula a los pacientes para
de inters, asistencia a espectculos y visitas en pequeos grupos a la familia de que se responsabilicen de s mismos y de otros residentes.
algunos de los internos. En la institucin moderna existe un equipo multidisciplinario que tiene
Con la socioterapia se trata de mantener o restablecer las actividades de una actitud psicoteraputica y que en reuniones peridicas revisa la situa-
tipo social que existen en un grupo de personas que interactan entre s y con cin de los internos y el funcionamiento de la institucin.
la comunidad. Para ello, es necesario que se establezca una organizacin La actividad fsica debe ser estimulada por medio de ejercicios, desde ca-
comunitaria dentro de la institucin, como por ejemplo realizando reuniones minatas hasta gimnasia, que se completan con fisioterapia en los pacientes
en cada sala o pabelln para tratar asuntos generales y en las que uno de Jos con trastornos motores.
miembros representa a los dems ante una asamblea de toda la institucin. Se organizan tambin programas ele rehabilitacin cognoscitiva por medio
De esta forma, se toman decisiones en cada sector y cuando los asuntos de un a combinacin de ejercicios mentales y fsicos. La responsabilidad de
ataen a toda la institucin las decisiones se adoptan en las asambleas ge- los internos es propiciada mediante reuniones en las que se discuten dife-
nerales. La participacin del personal en las reuniones sectoriales y las asam- rentes aspectos de la institucin. As, de acuerdo con sus posibilidades, cada
bleas generales es de suma importancia. Como es fcil percibir, este concepto paciente es implicado en la toma de decisiones con respecto al funcio-
participatorio de la socioterapia tiene nexos muy claros con e l de la comu- namiento institucional.
nidad teraputica. En la terapia del rnilieu, un factor esencial es que el personal acte de ma-
Lo que en la actualidad es inadmisible es que un grupo de personas bien nera coordinada. De esta forma, un tratamiento psicoteraputico no puede
intencionadas (y, en general, ociosas), lleguen a una institucin para ancia- realizarse fuera del contexto de la comunidad teraputica. Como lo seala
nos como si llegaran a un orfanato, repartan regalos (entre otros, dulces Brink ( 1979), Ja mejor labor psicoteraputica fracasa cuando se desconocen
para los diabticos), organicen algunos juegos de sociedad y se retiren con la las interacciones cotidianas del personal con Jos internos. Por el contrario, la
conciencia tranquila. psicoterapia integrada a la terapia del milieu es efectiva. La forma ms eficaz
se obtiene cuando todo e l personal funciona como una extensin del psi-
coterapeuta.
IX.3. COMUNIDAD TERAPUTlCA Y MIU!cU Cuando el personal de la institucin tiene la actitud y las habilidades
requeridas para que e l paciente entienda que se espera ele l una mayor
La comunidad teraputica es a la vez el resultado y e l lugar de la terapia del a utonoma y una participacin activa dentro de la comunidad, se puede
rnilieu (entorno). La terapia del milieu es una modalidad de tratamiento basa- observar que aumenta el nivel funcional de los internos.
da en e l principio de que todos los elementos del entorno, incluyendo e l Por lo tanto, la preparacin, e l apoyo y Ja motivacin del personal deben
personal, los residentes y el lugar fsico, deben ser utilizados como agentes tomarse en cuenta en la terapia del rniliru; en caso contrario fracasar, aun
teraputicos. cuando se cuente con los recursos materiales necesarios. Para lograr estas
La mayora de las veces, tanto los pacientes como sus familiares esperan metas son de gran utilidad las reuniones peridicas del personal, en las que
que e l personal de la institucin sirva a los internos como si estuvieran en un se revisa la problemtica del paciente, y las estrategias teraputicas, incluyen-
hotel. A fin de llevar a cabo un programa de terapia del rnilieu, estas expecta- do el manejo psicoteraput:ico. Estas reuniones tambin tienen como finali-
dad Ja expresin y el esclarecimiento de la actitud emocional que provoca la
*Preferimos el trmino "socioterapia", que es ms amplio que el de "terapia recreativa". interaccin con pacientes ancianos en cada uno de los miembros del grupo.
234 LA PSICOTERAPIA LA PSICOTERAPIA EN LA INSTITUCIN 2'.15

En algunas instituciones estas reuniones se organizan como verdaderos gru- alcanzado la senectud y mostraban los signos conductuales del "instituciona-
pos Balin t del equipo teraputico. lismo", a l que nos hemos referido anteriormente. A partir de esta poblacin
La preservacin o recuperacin de la autonoma de los internos es otra de psiquitrica, en su mayora pacientes psic ticos, con muchos esquizofrnicos
las metas que se propone la institucin moderna para lograr un mxi- entre ellos, el uso ele estas tcnicas se hizo extensivo a la poblacin psicogc-
mo de autosuficiencia y de independencia. Esto es particularmente cierto den- ritrica de las instituciones.
tro de las medidas de preparacin para el al ta; cuando se trata de pacientes con En estos enfermos psiquitricos y psicogeritricos internados en institu-
demencia, se completan con la preparacin de la familia, ya que en estos ciones la tcnica conductista ms comn ha sido el condicionamiento ope-
casos el padecimiento implica siempre cierto grado de dependencia de los rante por reforzamiento positivo. El principio que subyace al condicio-
dems. namiento operante es que Ja conducta humana est controlada por factores
En la terapia del milieu se incluyen tambin medidas d e resocializacin situacionales (as, por ejemplo, hacemos ciertas cosas en situaciones especfi-
que favorecen las interacciones sociales y las responsabilidades recprocas. cas, pero en otras no las hacemos), como tambin por las consecuencias que
La resoc ializacin no se produce cuando los pacientes son separados de siguen a la ejecucin ele las conductas. Si la conducta tiene una consecuencia
acuerdo con su mayor o menor grado de invalidez. Es necesario que convi- positiva, aumenta la posibilidad de que esa conducta se repita. Si, por el con-
van e interacten pacientes con d iferentes grados de limitaciones para que trario, la consecuencia es negativa, disminuye la posibilidad de repeticin.
las interacciones sean benficas para todos; los ms vlidos se responsabi- 1
En realidad, en todas las instituciones, aun en las que no se han estableci-
lizan de los que tienen mayores dificultades y stos se orientan a la realidad do programas estructurados para ello, se realiza alguna forma de condicio-
por la accin de los primeros. De todos modos es importante que esta inte- namiento operante. A veces, el resultado del condicionamiento es franca-
gracin se produzca gradualmente y, en general, que todas las medidas se mente patolgico, ya que el personal refuerza sistemticamente las conductas
tomen sin que el personal c::jerza una actitud autoritaria y coercitiva, que slo pasivas y castiga o ignora a los pacientes activos. Es frecuente tambin que
producira pasividad y hostilidad. los pacientes sigan teniendo las conductas que provocan reacciones negativas
(regaos, por ejemplo), porque con ellas logran una interaccin social con el
personal. De hecho, la economa ele fichas se empez a utilizar en los hospi-
lX.4. TCN ICAS CONDUCTISTAS tales psiquitricos como consecuencia de la observacin de este fenmeno a
la hora de comer. Los problemas relacionados con la ingesta de alimentos
Las mismas tcnicas conductistas que se utilizan en otras edades pueden ser desaparecieron rpidamente desde e l momento en que el personal recibi
aplicadas a los pacientes ancianos, con la salvedad de que e l tiempo requeri- instrucciones para ignorarlos (extincin de conductas indeseables). El refor-
do para obtener los resultados esperados es mayor. Brink (1979) es de la zamiento positivo se introdujo en este mismo grupo de pacientes cuando las
opinin de que la relajacin muscular profunda seguida de una desensibi- enfermeras dirigan la palabra slo a los pacientes que se alimentaban sin
lizacin sistemtica es probablemente el mejor tratamiento de la ansiedad en ayuda y se mostraban sociables con otros (reforzamiento positivo, con re-
la senectud. El mismo autor informa que las experiencias con animales de forzadores sociales). En una tercera fase, los pacientes reciban cierto n-
laboratorio han demostrado que la presencia de dao cerebral dificulta mero de fichas por conductas ele autosuficiencia (comer sin ayuda, asearse,
notablemente la adquisicin de nuevos reflejos condicionados. En estos hacer la cama). Podan ganar ms fichas por conductas adaptadas y por ser
casos, el aprendizaje puede ser mejorado si se realiza en forma progresiva, sociables. Las fichas eran car~jeab l es por alimentos, cigarrillos, dulces, excur-
e liminando estmulos distractores y disminuyendo e l nivel de ansiedad. siones, salidas, e tc. Desde este primer experimento, llevado a cabo en 1968
Los tratamientos derivados de la teora del aprendizaje enfocados a la por Ayllon y Azrin, este condicionamiento operante por reforzamiento posi-
modificacin de conductas desadaptadas o indeseables tienen una amplia tivo, con reforzadores materiales (fichas), recibe el nombre de "economa de
difusin en psiquiatra. Por otra parte, han influenciado otras formas de fichas".
tratamiento, como la terapia cognitiva, revisada anteriormente. La terapia En muchas instituciones geritricas se ha recurrido a la economa de
del rnilieu que acabamos de describir y las terapias d e orientacin a la reali- fichas con Ja finalidad de reducir o eliminar conductas anormales e implan-
dad, de motivacin y remotivacin, que sern consignadas en los apartados tar conductas apropiadas. De esta forma, ha sido utilizada en pacientes
que siguen, han sido dis1adas tambin con la finalidad ele modificar la con- ancianos para disminuir las conductas agresivas, el aislamiento y la apata y
ducta de pacientes que se hallan en instituciones y guardan relacin con el para propiciar las interacciones sociales, los autocuidados, los hbitos
conductismo. higinicos y el control de esfnteres.
Las tcnicas de la terapia conductista han llegado a la poblacin senecta a Si bien se ha afirmado que la modificacin de la conducta por la tcnica
travs de los hospitales psiquitricos, donde fueron utilizadas en enfermos de Ja economa de fichas tiende a generafarse, es decir, a mantenerse aun
mentales internados por tiempos prolongados. Muchos de ellos haban sin la utilizacin de fichas, no es duradera. En otras palabras, y tal como lo
236 LA PSICOTERAPIA LA PSICOTERAPIA EN LA INSTITUCIN 237

postulan Sherwood y Mor ( 1980), todo hace pensar que existe una depen- biente de calma, firmeza y honestidad y en el que se utiliza un lenguaje claro y
dencia conductual para estos reforzadores materiales. De manera que, segn preciso. Para ello, en primer lugar, se tienen que compensar las limitacion es
estos mismos autores, la economa de fichas debera considerarse slo como fsicas de los pacientes por medio de lentes apropiados, peridicos murales
un primer paso dentro de un programa global de rehabilitacin. As se pro- con letras grandes, pasamanos y escaleras especiales, etc. Se modifican, adems,
cedi en algunos casos, en los que el tratamiento se inici por medio del los colores y la arquitectura de los locales para favorecer el sentido de
condicionamiento operante y se prosigui en un contexto ms comple- orientacin para el acceso a los cuartos, comedores, salas de estancia, etctera.
jo de "entrenamiento de habilidades sociales", que consiste en el aprendizaje El personal se dirige a los internos por su nombre y les recuerda el lugar,
de nuevas conductas sociales. la fecha, la hora y los sucesos importantes del da y de los das siguientes. En
Otro problema relacionado con la economa de fichas es que, en general, las salas existen inscripciones muy visibles con los mismos datos.
los investigadores que la han aplicado no tomaron en cuenta las caractersti- Para la orientacin a la realidad se utilizan clases diarias con apoyos audio-
cas, el adiestramiento y las actitudes del personal que intervino en estos pro- visuales, en las que se mencionan los nombres de los participantes; poste-
gramas de condicionamiento. riormente y con la ayuda de un pizarrn o tablero, cada paciente debe decir
En la terapia d el milieu han sido utilizadas varias tcnicas derivadas del la fecha completa, el nmero o nombre de la sala a la que pertenece, el
conductismo, como el reforzamiento positivo con reforzadores materiales y nombre de la institucin, la ciudad y el estado. Las respuestas correctas son
sociales y la extincin de conductas indeseables. Sin embargo, los resultados reforzadas, sea verbalmente, sea por medio de una recompensa, segn la tc-
positivos obtenidos con estos mtodos no permite n afirmar que su efecto sea nica del reforzamiento positivo. Cuando el estado cognoscitivo de los inter-
ms especfico que el logrado exclusivamente con la terapia del milieu. nos lo permite, se incluyen en estas clases informaciones cada vez ms com-
Con las tcnicas conductistas se han descrito resultados favorables en el plejas (por ejemplo, noticias de la televisin y de los peridicos, lectura de
caso de la incontin encia de esfnteres. Por ejemplo, el sonido de un desper- libros o informacin sobre los tratamientos y las dietas que reciben los
tador hace que el paciente despierte cuando ha mojado su cama; o bien se le pacientes).
recompensa cuando no ha sido incontinente una noche, para posterior- Como ya pudo inferirse, la orientacin a la realidad es muy til en los
mente aumentar en forma progresiva el nmero de noches necesarias para pacientes que sufren de una deficiencia cognoscitiva y en los que han per-
una recompensa. manecido en la institucin durante un tiempo prolongado. Con la apli-
Linssey (1972) ha creado el trmino de "prtesis conductuales", diseadas cacin sistemtica ele esta forma de rehabilitacin se ha descrito un incre-
por ingenieros conductuales y que sirven para suplir las deficiencias conduc- mento de la sociabilidad y una mejora ele los hbitos y de los autocuidados
tuales ele los ancianos. Las prtesis ms sencillas consisten en lentes, aud- de los internos (Brink, 1979).
fonos y textos con caracteres de gran tamao. Otras son muy ingeniosas,
como las grabaciones con sonidos expandidos, en las que la voz grabada
tiene sus caractersticas habituales pero es emitida ms lentamente. IX.6. MOTIVACIN Y REM OTIVACIN
Para incluir e l presente captulo y como muestra de la complejidad del
problema de la conducta, nos referiremos a dos experimentos. Uno de ellos, Ambas guardan un parentesco evidente con la terapia de orientacin a la
registrado por Gotestam (1980), se realiz con la organizacin de un juego realidad y pueden formar parte de los programas de terapia del milieu. Estn
de lotera entre un grupo de ancianos con demencia, lo que provoc, mien- destinadas sobre todo a pacientes regresivos, apticos y que presentan un
tras dur esta medida, una mejora evidente en las conductas de socia- deterioro de sus hbitos personales; en muchos casos, son una parte impor-
lizacin . El otro experim ento fue descrito por Chien (1970) , quien instal tante de la preparacin de los pacientes para su reintegracin a la comu-
un bar dentro ele un hospital psiquitrico, al que acudan los pacientes nidad, despus de una larga estancia en la institucin. Sus objetivos tienden
durante una hora diaria y donde conversaban y tomaban cerveza. Los resul- a incrementar la percepcin del mundo real, as como de la vida fuera de la
tados de esta forma poco comn de tratamiento se revelaron superiores a los institucin, y favorecen la actividad, los intereses y las interacciones sociales.
obtenidos con la administracin de medicamentos, la aplicacin de tcnicas Las terapias ele motivacin y remotivacin se realizan en grupos de 10 a 15
de socializacin o una combinacin de ambas. participan tes.
a) Terapia de motivacin. En esta forma, se aborda cualquier tema de
inters para el grupo (religin1 poltica, teatro, cine, salud, sexo, etc.), bajo
IX.5. ORIENTACIN A LA REALIDAD la direccin de un terapeuta. Este debe ser enrgico, activo y muy directivo
para lograr, en un segundo paso, la modificacin d e conductas, actitudes e
En la terapia del milieu una de las tcnicas fundamentales es la llamada de orien- interacciones de los pacientes, hacindolos ms responsables, adecuados,
tacin a la realidad, cuyos lineamientos generales estn dados por un am- independientes e interesados en los dems.
238 LA PSICOTERAPIA LA PSICOTERAPIA EN LA INSTITUCIN 239

Para obtener estos resultados, Wallen, citado por Buompadre (1978), ha dos, que sigue este orden: vista, olfato, odo, tacto y gusto; cada participante
descrito cinco objetivos que deben tenerse presentes durante las reuniones comunica sus experiencias a los dems; d) conclusin, en la que el terapeuta
grupales: 1) mejor adaptacin en la institucin; 2) mejora de los hbitos hace un resumen de lo sucedido en el grupo e invita a los miembros a la
sociales; 3) mejora en el aspecto personal y el vestido: 4) inters ms activo siguiente sesin.
en Ja propia persona y en las actividades de la institucin; 5) comunicacin
ms activa y eficiente. IX.8. TERAPIA DRAMTICA Y PSICODRAMA
Ese mismo autor ha utilizado para la motivacin una gran variedad de tc-
nicas, desde orientaciones y sugerencias muy generales, hasta medidas de La terapia dramtica, a diferencia del psicoclrama, no tiene un marco refe-
presin y coercin para superar la apata del grupo. Trabaj estrechamente rencial preciso y ha sido utilizada ampliamente en las instituciones. La lec-
con el personal, por todos los medios posibles, con todos los recursos te- tura o redaccin de obras de teatro, por ejemplo, permite la identificacin
raputicos disponibles para cada paciente en particular. El xito del progra- con diversos papeles que despus son actuados. Otra modalidad consiste en
ma de Wallen se debi en gran parte a este apoyo del personal de la institu- actuar papeles representativos de pocas anteriores o ele la vida cotidiana
cin, as como a la colaboracin de la familia de los pacientes. actual.
b) Terapia de remotivacin. La principal diferencia con la anterior reside La terapia dramtica preconizada por Mazor (1982) se inspira en la te-
en que la terapia ele remotivacin puede ser aplicada en gran escala, ya que 1 rapia de movimiento, en el psicodrama y en la psicoterapia ele revisin ele la
participan en ella enfermeras y auxiliares ele enfermera, previamente vida. En grupos ele unos 10 pacientes, se empieza por crear el ambiente ade-
adiestrados. Las reuniones se efectan una o dos veces por semana y duran cuado, utilizando con frecuencia estmulos sensoriales como msica, fotos u
entre media hora y una hora, con un total de unas 12 sesiones. objetos diversos. En este clima propicio suelen aparecer reminiscencias que
La remotivacin tiene dos propsitos bsicos: 1) estimular a los pacientes son dramatizadas. Sobre la base de los recuerdos tambin pueden elaborarse
para pensar y discutir temas referentes al mundo real; 2) ayudar a los pa- cuentos o guiones, que posteriormente son actuados por los participantes.
cientes para comunicar y relacionarse con otras personas. Para cumplir con Adems de la actuacin de papeles, el mtodo ele Mazor incluye ejercicios
estas metas, se recurre a un programa estructurado de discusin en torno a verbales y no verbales, interpretacin de gestos, etc. El citado autor afirma
diferentes temas, como sucesos recie ntes, historia, geografa, historia natu- que esta forma de terapia proporciona los medios para que los participantes
ral, etctera. puedan entender sus motivaciones y compartir experiencias correspon-
En cada sesin se siguen cinco pasos: 1) clima de aceptacin: en este dientes a determinada poca ele su vida. Con ella, concluye Mazor, los
primer paso se pone nfasis en saludar a los pacientes con el nombre ele cada ancianos vuelven a su funcin ele narradores y adoptan nuevamente una
uno y en expresar la alegra del grupo y su propio placer por la presencia ele posicin digna ante la sociedad.
cada participante; 2) puente a la realidad: se lee y discute un texto (por ejem- El psicodrama se ajusta al modelo descrito por Moreno, con algunas mo-
plo, una poesa o un artculo del peridico); 3) compartiendo las experien- dificaciones para el caso de los ancianos institucionalizados. Ha siclo utiliza-
cias del mundo: discusin planeada y dirigida de temas que despierten do en situaciones de crisis o despus ele prdidas importantes, ya que
inters pero que no provoquen angustia; 4) consideraciones sobre el trabajo favorece el trabajo de duelo y permite concluirlo cuando ha quedado
en el mundo: actividades que se desarrollan en ese momento histrico, con detenido en alguna de sus fases . Dentro de una institucin, permite explorar
el apoyo de peridicos y revistas; 5) conclusiones: se hace un resumen de la los conflictos interpersonales, desarrollar las responsabilidades, la espon-
sesin y finalmente se vuelve a hacer hincapi en las demostraciones ele taneidad y la creatividad. El psicoclrama indaga, adems, las defensas y sen-
aceptacin y socializacin entre los miembros del grupo. timientos reprimidos de los que, al tomar parte en la actuacin, producen la
retroalimentacin y Ja evaluacin de los otros miembros del director.* Esta
tcnica parece tener un efecto benfico en los pacientes deprimidos y se ha
IX.7. ENTRENAMIENTO SENSORIAL utilizado con frecuencia en la terapia familiar, sobre todo en conflictos inter-
generacionales. En estos ltimos, el intercambio de papeles, propio del psi-
Esta tcnica tiene como finalidad la rehabilitacin de pacientes geritricos codrama, facilita el insight ele los miembros ele la familia.
regresivos para aumentar su sensibilidad a los estmulos ambientales. Las Para el psicodrama, se forman grupos ele una a 15 personas que se renen
sesiones se realizan todos los das con grupos ele seis pacientes, un terapeuta una a dos veces por semana. El procedimiento ele cada sesin est estructura-
y un coterapeuta. En cada reunin se siguen cuatro pasos sucesivos: a) orien- do en tres fases:
tacin, en la que se presentan los miembros unos a otros y se enumeran las 1) Calentamiento. Se solicita que los participantes expresen sus esperan-
metas y las actividades por efectuar; b) ejercicios corporales en los que el * Moreno prefera el trmino "director del psicodrama" al de terapeuta porque consideraba
paciente moviliza una por una sus articulaciones; e) estimulacin ele los sent- que cada mi e mbro del grupo es un terapeuta en potencia (Buchanan, 1982).
240 LA PSICOTERAPIA LA PSICOTERAPIA EN LA INSTITU CIN 24I

zas, temores y sueos. El director, ayudado por miembros del personal de la En la terapia de movimiento, se movilizan en forma pasiva o activa los
institucin, estimula la comunicacin y las interacciones entre los pacientes, diferentes segmentos corporales, de acuerdo con las posibilidades de cada
tratando de crear siempre un clima favorable para la expresin y discusin paciente, siguiendo el ritmo de una msica. Se promueven los contactos fsi-
de las ideas y emociones. Cuando el trabajo se orienta a las reminiscencias, cos entre los participantes y se pretende, en ocasiones, obtener un estado de
puede ser til recurrir a estmulos sensoriales (msica, flores, perfumes, relajacin muscular.
etc.), a partir de Jos cuales aparecen recuerdos especficos. Durante esta fase, La danza y Ja coreografa en grupo estimulan la expresividad, la coo-
el grupo se concentra en un tema o bien aparecen varios sentimientos refe- peracin, el acercamiento y e l apoyo entre los miembros del grupo, logran-
rentes a sucesos pasados, presentes o futuros de importancia para todos los do con frecuencia una experiencia colectiva intensa.
participan tes.
2) Accin. El director o el grupo eligen a un protagonista, en tanto que
otros miembros asumen otros papeles auxiliares (padres, amigos, personas IX.10. TERAPIA ARTSTICA (DIBUJO, PINTURA, MSICA)
amadas). Con la representacin del papel protagnico, apoyado por los au-
xiliares, se confrontan los problemas, temores y ansiedades, tanto del pasa- Es importante distinguir, en primer lugar, las actividades artsticas de tipo
do, como del presente y del futuro. Existen varias tcnicas que permiten pro- , recreativo de aquellas que tienen una finalidad teraputica; slo estas lti-
fundizar en la temtica planteada: e l intercambio de papeles; e l doblaje (una mas merecen ser incluidas dentro de las terapias artsticas (Bright, 1986).
persona comunica los pensamientos y sentimientos no expresados por e l En Ja terapia de arte, el terapeuta no slo tiene conocimientos y destrezas
protagonista); el apartado (comentarios sobre la actuacin del protago- en el campo artstico, sino que debe tenerlos tambin en la clnica y e l mane-
nista); y la proyeccin al futuro (el protagonista acta una escena del jo ele los pacientes geritricos.
futuro). Como la catarsis es parte importante del psicodrama, se propicia el La terapia musical comprende diversas modalidades: tocar instrumentos,
mayor grado posible de espontaneidad y creatividad dentro del grupo. cantar canciones, escuchar grabaciones y componer msica y canciones. Si
3) Cierre y conclusiones. En esta fase final, los miembros del grupo dis- se acompaa de movimientos ele acuerdo con el ritmo ele la msica, mejora
cuten Jo sucedido durante Ja fase ele accin, comparten los sentimientos que las limitaciones fsicas y en este caso puede ser idntica a la terapia de
sta ha provocado en ellos y relacionan la sesin dentro del proceso evoluti- movimiento, ya descrita. La terapia musical despierta vivencias agradables,
vo del grupo. disminuye las tensiones y favorece las relaciones interpersonales; tambin
En la experiencia de Carman y Nordin ( 1984), los temas encontrados ms parece influir favorablemente e n la atencin y la memoria.
a menudo en el psicodrama institucional son las reminiscencias, el duelo, la Bright ( 1986) ha descrito Ja utilizacin de terapia musical en pacientes con
identidad (es decir, e l acceso a aspectos positivos de la personalidad que clemencia, en pequeos grupos o en forma individual para los sttjetos ms
haban sido olvidados o reprimidos) y las anticipaciones con respecto al afectados, con lo que registra buenos resultados en lo que se refiere a Jos
futuro . trastornos asociados, como deambulaciones, agresividad, agitacin y apata.
Es fcil darse cuenta de que e l psicoclrama tiene habitualmente una fuerte Walcl (1986) describe la aplicacin del clibttjo y la pintura en una
repercusin emocional y que por lo tanto posee un efecto de movilizacin poblacin de ancianos con demencia que evala con la prueba rbol-casa-
de los pacientes; reduce as el aislamiento, la apata y Ja falta de participacin persona. La presencia de organicidad cerebral se traduce en dibujos concre-
en las actividades comunitarias. Se ha dicho que es un mtodo que explora tos, perseveraciones, simplificaciones y desproporciones. A estas caractersti-
la mente mediante Ja accin. Por este motivo, sus defensores postulan que cas pueden agregarse otras que indican depresin (colores oscuros, dibt~jos
implica a la persona como totalidad, lo que le confiere vent~j as sobre las for- colocados en Ja parte inferior de la hoja, etc.) o psicosis (monstruos, cuerpos
mas slo verbales de psicoterapia. transparentes, etc.).
Para Ja seleccin del material que se utiliza e n la expresin grfica, se
toman en cuenta las limitaciones y posibilidades ele cada paciente: acuarelas
IX.9. TERAPIA DE MOVIMIENTO Y DE DANZA y pinceles graneles, esponjas, plumones, marcadores, etc. Los lpices re-
quieren de un mayor con trol y pueden ser de utilidad para lograr un mejor
La utilizacin de movimientos corporales, desde formas e lementales hasta dominio sobre conductas impulsivas.
la danza, ha sido desarrollada como una actividad grupal que permite la ex- De acuerdo con Wald, la terapia artstica de este tipo es ele apoyo porque
presin no verbal. En los ancianos, se ha descrj to su efecto positivo en la incrementa la autoestima y produce una sensacin de creatividad, las cuales
expresin de las emociones y en la adaptacin psquica y social en el caso de el terapeuta refuerza al brindar palabras ele aliento y de felicitacin a Jos
limitaciones fsicas; de igual modo, suele favorecer la confianza en s mismo pacientes. Cuando se hacen obras colectivas, como los murales, se favorece la
(Hartford, 1980). socializacin de Jos ancianos.
242 lA PSICOTERAPIA LA PSICOTERAPIA EN L\ INSTITCIN 243

IX.11. PSICOTERAPIA DE GRUPO EN EL MARCO INSTITUCIONAL mayora de los grupos geritricos y que fueron descritos en el captulo ante-
rior. En los inform es de los diversos autores, Bush corrobor la presencia de
La psicoterapia de grupo ha sido propuesta y utilizada en forma amplia en los siguientes aspectos:
las instituciones geritricas. Se ha insistido en la ventaja de su aplicacin 1) Interaccin social: sus metas centrales son: a) incrementar las relaciones
institucional, por su menor costo en recursos econmicos y humanos y por de amistad, merced a las relaciones interpersonales basadas en la confianza
los resultados favorables obtenidos. Parece incluso que cualquiera de las tc- que se instala entre los miembros del grupo; b) aumentar la sociabilidad, en
nicas -y son numerosas- permite lograr una mejora ms o menos impor- funcin del compromiso de los miembros del grupo, entre ellos y con el
tante, sobre todo en lo que a relaciones interpersonales se refiere, aun en grupo como totalidad; e) establecer un sentido de unidad, como resultado de
pacientes que sufren de trastornos demenciales. De hecho, es comprensible la cohesin del grupo y de la estabilizacin de las actividades y relaciones
que as sea, ya que los ancianos internados en instituciones, y ms an los grupales; d) aumentar la advertencia de las realidades que existen dentro del
dementes, padecen en general de un grado considerable de desaferentacin grupo, a partir de la comprensin compartida con los otros miembros, y e)
y de inactividad, de tal manera que el solo hecho de estar juntos y de interac- facilitar la capacidad de comunicacin, sobre la base de las interacciones y el
tuar tiene un efecto teraputico casi inmediato. compromiso de los miembros del grupo.
Wolff, citado por Brink (1979), seala las siguientes ventajas de la psicote- 2) Orientacin a la realidad: hace posible determinar qu capacidades y
. d e grupo:
rap1a 1 limitaciones estn presentes en los miembros del grupo. El concepto ele
1) Mejora el aislamiento en la mayora de los pacientes confinados e n insti- orientacin a la realidad es, en este caso, amplio ya que comprende la ad-
tuciones. quisicin de hbitos de limpieza e higiene personal, e l incremento de la
2) Despierta el inters por otras personas. agudeza perceptiva en la recepcin de los estmulos, la discusin de material
3) Brinda la oportunidad de establecer amistades. de lectura, pelculas o videograbaciones, as como una informacin general
4) Es mucho mejor aceptada que la terapia individual en un consultorio sobre dietas y alimentos.
particular. 3) Revisin de la vida: ya fue descrita ampli amente en captulos previos.
5) Permite un control del grupo sobre la dependencia excesiva y las reac- Sobre este punto, es ele sealar que se ha insistido -con justificada razn-
ciones colricas. en que la revisin de la vida debe relacionarse con las situaciones presentes
6) Al tener varias personas que escuchan, promueve la confianza en s porque de lo contrario se pueden propiciar tendencias regresivas en e l
mismo y la autoestima. grupo.
7) Corno se producen crticas realistas recprocas, se reducen las ideas 4) Remotivacin: puede tener como punto de partida la revisin de la vida
megalomaniacas y paranoides. para desembocar, precisamente, en la situacin actual, dentro del contexto
En realidad, las nicas contraindicaciones de la psicoterapia de grupo con social ofrecido por el grupo. Bush registra un estudio de Barns, Sack y Shore
pacientes geritricos en instituciones, las constituyen los trastornos graves de en el que se indican los dos propsitos fundamentales de la remotivacin, a
Ja comunicacin (sordera o deficiencia del lenguaje) y la hostilidad psictica. saber: a) estimular a los pacientes para la reflexin y la discusin en torno
La utilizacin frecuente de Ja psicoterapia grupal en las instituciones ge- a temas del mundo real; y b) ayudarles para la comun icacin y las relaciones
ritricas se inici con la labor de Linden (1953). La intencin de este autor con otras personas.
fue la de combatir, mediante tcnicas grupales, un sndrome que denomin Como puede apreciarse, estos cuatro grandes temas comunes estn muy
"senilidad psicolgica", el que actualmente calificaram os de "institucionalis- interrelacionados e, incluso, en cierta medida, superpuestos. A nuestra ma-
mo". En dicho sndrome, Linden describi una situacin psicosocial en la nera ele ver, Ja reminiscencia y su correlato, la revisin de la vida, ocupan un
que destacaban la dependencia, la regresin, el aislamiento y la ausencia de lugar destacado.
interacciones sociales, que an hoy caracterizan a los internos de las institu- As lo entendieron Leszcz y col. ( 1985), quienes, basndose amp liamente
ciones. Y, actualmente, la formacin de grupos de psicoterapia dentro de un en la obra de Yalom (1986) y en los factores curativos descritos en ella, intro-
marco institucional tiene metas muy similares, es decir, disminuir el ais- dttjeron una modificacin importante para e l caso especfico de los ancianos
lamiento, propiciar un funcionamiento ms autnomo , incrementar las en instituciones, al incluir la reminiscencia en el trabajo grupal. Como ya
interacciones sociales y, en general, lograr un mayor grado de solidaridad y sabemos, las reminiscencias parecen estar presentes, en mayor o menor
de ayuda recproca. Otra meta importante suele ser la de preparar a los grado, en toda intervencin psicoteraputica en geriatra, con la ventaja de
pacientes durante la poca previa a su reinsercin dentro de la comunidad. que en el grupo son compartidas entre los miembros. Leszcz y col. advierten,
En una investigacin que nos pareci original, Bush (1984) rastre en adems, que en los grupos de una institucin existe una tendencia evidente
diversos artculos sobre la psicoterapia de grupo en instituciones geritricas a que las experiencias afectivas se transformen en experiencias somticas;
los cuatro elementos que Brink (1979) haba sealado como comunes a la esta preocupacin excesiva por las funciones corporales lleva con cierta faci-
~44 LA PSICOTERAPIA LA PSICOTERAPIA EN LA INSTITUCIN 245

lidad a trivializar la psicoterapia y, por lo tan'to, a desviarla de sus propsitos. actual; la opinin de lo que otros miembros sienten; preguntas personales a
Pensamos que la mencionada tendencia puede ser contrarrestada, por lo otros integrantes del grupo , etctera).
menos en parte, por el factor de cohesin que describi Yalom. La cohesin La presencia de mecanismos de defensa como la negacin, la regresin o
del grupo, segn Sorensen ( 1986), se ve favorecida en la poblacin ari.osa de la proyeccin debe ser interpretada en cuanto a su efecto sobre los dems y
las instituciones por el hecho de que las sesiones de grupo significan una no en funcin de la angustia que los genera. En general, las defensas del
atencin extra y especial que reciben los miembros con respecto a los dems grupo deben ser respetadas.
residentes. Los pacientes, al reconocerse como integrantes de un subgrupo, Es necesario tomar en cuenta que la emisin verbal de los participantes
descubren en ste intereses, necesidades, valores y experiencias que les son suele ser lenta y, en ocasiones, poco clara. Es labor del terapeuta descodifi-
comunes. Este mismo autor encontr en su prctica la utilidad de otros fac- carla cuando esto sucede, ya que deben eliminarse las ambigedades, las
tores descritos por Yalom, como la catarsis, la universalidad y el altruismo. generalizaciones abstractas y el lenguaje poco accesible para los dems.
Refiere, adems, como resultado del trabajo grupal el desarrollo de un senti- Desde el punto de vista de la contratransferencia, Leszcz y col. postulan
do ele pertenencia, que l llama "inclusin". Lo describe como el sentimien- que el terapeuta procurar rehuir la resignacin pasiva como respuesta a la
to de ser partcipe del grupo y parte importante de su cohesin, lo que per- depresin del grupo y la respuesta prematura de rechazo a las demandas de
mite sentir, en consecuencia, que las contribuciones propias son valoradas y gratificacin y dependencia de los miembros del grupo.
as lograr una mayor autoestima. Por otra parte, al ofrecer algo a los dems,
los miembros del grupo recobran energas y pueden iniciar un proceso de
reintegracin de la identidad.
De acuerdo con Sorensen, otro efecto positivo del trab~jo grupal institu-
cional es la restitucin de un sentido ele control sobre las cosas, el cual haba
siclo deteriorado por el envejecimiento y la vida en la institucin; es decir, el
anciano empieza a autopercibirse como un individuo capaz ele ejercer con-
trol y dominio sobre las circunstancias y las cosas. Para ello, el trabajo con
reminiscencias es muy e fectivo, transformando, con frecuencia, a cada
paciente en terapeuta de los de ms.
Sorensen es de los autores que han adoptado el marco terico de la psi-
cologa del seif para su labor en las instituciones geritricas. Expresa que la
terapia de grupo puede proporcionar un contexto adecuado para restaar
las heridas narcisistas y sustituir las prdidas que son inherentes al enveje-
cimiento, mediante el establecimiento de un compromiso con el entorno. El
grupo funciona como "un espejo" que confirma a cada uno ele los partici-
pan tes y, con ello, se logra restaurar el equilibrio narcisista perdido para
despus apoyarlo, amn de reconstruir el sentido de cohesin del self, al
reintegrar sus representaciones positivas y negativas.
En trminos similares, el ya citado Leszcz (1985) indica que el "espejo"
constituido por los dems miembros, as como la validacin y la respuesta
emptica que proporcionan, son elementos importantes para restituir la for-
taleza, la vitalidad, el entusiasmo y la funcin placentera del self La cohe-
sin, la aceptacin y las relaciones intragrupales permiten reforzar los
apoyos narcisistas que fueron desintegrados por las prdidas sufridas.
Desde un punto de vista tcnico, se recomienda evitar las experiencias
frustrantes, ser activo y brindar apoyo. El terapeuta debe estimular a los
miembros ms pasivos; la participacin de un terapeuta del sexo opuesto
suele ser de utilidad. En grupos de privados, como son los institucionaliza-
dos, se preconiza restablecer inicialmente la identificacin y las relaciones
con los dems. Las interacciones pueden promoverse mediante ejercicios
estructurados (por ejemplo, relato de un suceso pasado o de un sentimiento
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