ANEXO 1 GUIA DE VALORACION DE ENFERMERIA SEGUN PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY GORDON 1 SECCION HISTORIA DE ENFERMERIA Datos basicos de ingreso Nombre. (Sigias) fecha hora. persona para contactar (nombre) teléfono Domicilio : Llegé de: Hogar solo hogar con familia sin hogar Otro: Especifique Llegada: por su propio pie otras Motivo de hospitalizacién y/o solicitud de atencién: Ultimo ingreso en el hospital: fecha motivo Antecedentes Personales patolégicos y tratamientos recibidos (desde su infancia tanto médicos y/o quirargicos indicados, Personales no patolégicos como: (Inmunizaciones, acontecimientos de su importancia del nacimiento y/o su crecimientoHeredo familiares de los padres, hermanos, tios sobre todo enfermedades padecidas ylo causas de defuncién o relacionados con el motivo de su hospitalizacién o solicitud de atencién de enfermeria CE specifica ediades si hay defuncioness) Instrucciones: Lienar espacios con una X los datos que se encuentren presentes en la valoracion (objetivos y subjetivos) y ampliar o describir en aquellos que requieren especificar. 4. Patrén de mantenimiento y percepcién de la salud a) Historia de su salud . b)Cémo la percibe en este momento: ien Regular Mal ¢) Habitos de cuidados bucodental. 3 veces al dia__2omenos _nunca _ 1d) Habitos de higiene general. Bafio diario cada tercer dia Otros Especifique. = cambios de ropa al bafiarse cambio de ropa sin bafio - Lavado de manos. Si No___ Aveces Antes y después de comer, Antes y después del uso del sanitario, ) Consumo de tabaco. < de 1 cajetil I dia > de una cajetilla al dia Tiempo que fumé: nunca___lo dejé (fecha Otros (especifique) = Bebidas con contenido alcohdlico. Nunca __tipo y cantidad: al dia alasemana______al' mes lo dejé (fecha) tiempo que consumi6 49= Otras sustancias: No Si (especifique tipo y frecuencia). ~ Presencia de alergias (a medicamentos, alimentos, ropa, etc.) No___Si__ Especifique tipo de reaccion ~ Asistencia a revision médica (aunque no se sienta enfermo) ‘Si____periodicidad No Revision dental Si Periodicidad No - Realizacién de ejercicio Si Especifique No ~ Tratamientos, remedios caseros o de otro tipe qué lleva a cabo No Si Especifique - Conoce la causa de su hospitalizacién y el objetivo si Especifique No - Sigue el tratamiento y/o recomendaciones médicas o de enfermeria Si No____ Porque f) Condiciones de la vivienda ~ Material de construccién Nimero de habitaciones_—_ Usos Ventilacion natural __Artificial_ Especifique, ~ lluminaci6n. Natural___Artificial_ - Mobiliario. Acorde alas necesidades basicas. Si__No__ Especifique ~ Disposicién de excretas en vivienda. Sanitario a drenaje__Fosa séptica__ Letrina___ Pozo negro__Otros 502 ion del sanitario. Afuera de vivienda. Si No. - Aseo diario de la vivienda. Si__No__Especifique = Presencia de vectores (moscas, cucarachas, roedores, etc.)No__ Si__ Especifique - Medidas de control de vectores. Si__Especifique No = Convivencia con animales domésticos dentro de la vivienda. No___Si Especifique Patron Nutricional Metabélico Dieta y/o complementos especificos. Numero de comidas al dia ment dia tipico (especificar tipo y cantidad) Desayuno. Comida Cena Alimentos que desagradan: Ingestas de liquido al dia (especificar tipo y cantidad) Apetito: Normal ‘Aumentado Disminuido (Especificar) Presencia de néuseas voritos: Otros. - Variaciones de peso (titimos 6 meses): rninguno ‘Aumento Kg. Disminuyé 514, Patron de actividad y Ejercicio - Ha percibido cambios en funcién cardiaca al realizar actividades cotidianas. No Si Especifique: palpitaciones, lipotimias, presencia de marcapaso, - Ha sentido cambios en patrén respiratorio No si Especificar. (Fatiga, disnea al caminar, al comer, subir escalera; al estar acostado, etc.) - Ha presentado cambios en estado vascular periférico. No. si Especificar (Distension venosa yugular, equimosis, hematomas, varicocidades, redivenosa alterada, etc.) ~ Ha percibido cambios neuromusculares No___Si Especificar (Calambres, disminucién de la sensibilidad, dolor, limitaciéti del movimiento, antecedentes de fracturas, etc.) ~ En los tiempos libres qué actividades realiza: Reoreativas __domésticas_Especificar (salida paseo, ver television, ete) o;t];2]3]4 Frecuencia/Sem. Bafio/higiene _ ‘Comeribeber “Ty Vestirse/arreglarse 534 Patrén de actividad y Ejercicio Ha percibido cambios en funcién cardiaca al realizar actividades cotidianas. No___Si Especifique: palpitaciones, lipotimias, presencia de marcapaso. Ha sentido cambios en patrén respiratorio No____ Si Especificar. (Fatiga, disnea al caminar, al comer, subir escalera; al estar acostado, etc.) Ha presentado cambios en estado vascular periférico. No si specifica (Distensién venosa yugular, equimosis, hematomas, varicocidades, redivenosa alterada, etc.) Ha percibido cambios neuromusculares No specifica (Calambres, disminucién de la sen: lidad, dolor, limitaci6n del movimiento, antecedentes de fracturas, etc.) En los tiempos libres qué actividades realiza: Recreativas__domésticas___Especificar (salida paseo, ver televisién, etc) ” “Toy y2ysy4 Frecuencia/Sem. Bafo/higiene — |Comer/beber ‘Vestirse/arregiarse TTO;i;2)3/4 Frecuencia/Sem. intestinal Evacuacién Vesical Caminar Limpieza/arregio del hogar Ide compras (Cocinar ‘Subir escaleras rs Movilizarse en cama Trabajar Ejercicio (especificar tipo) Not ‘marcard con una x en Ia casilla que corresponda falorar capacidad de realizacién con los siguientes valores que.al ser detectados (0 = Independiente 1= Con aparato auxiliar [2 = Ayuda de otros B= Ayuda de ofros y equipo [4 = Dependientelincapacitado 5. Patron de suefio y descanso - Habito, Horas de suefio nocturno Horario de suefio + Siesta. No___ Si Especifique tiempo. - Apoyos para dormir (medicamentos, musica, luz, etc.) Especifique Presencia de cambios de humor bostezos ojeras 54Especifique (En relacién al suefio) 6. Cognitivo-Perceptivo = Audici6n: Dentro de limites normal alteracion sordera Zumbidos auxiliares auditivos (en todos especifique derecho-izquierdo) Vertigo. Si__No__Molestias y/o dolor: Ninguna_agudo _ Crénico tipo control del dolor y/o molestias Especifique ~ Vision: Dentro de limites normal_Ateracién Ceguera prétesis auxiliares externos, Especifique qué tipo y derecho-izquierdo. ~ Olfato: Problemas para distinguir olores Especifique - alteracién Especifique - Lenguaje: tono de voz fluidez en discurso Alteraciones Especifique - Cambios en sensibilidad al tacto (fro y calor, dolor) Especifique - Manera de aprender (leyendo, escuchando, con dibujos, etc.) Especifique ~ Dificutad para tomar decisiones: No si Especifique Nota: Si observa desorientado: Reporte y considere “Riesgos de lesiones o accidentes” 55Patrén autopercepcién y concepto de si mismo - Preocupaciones fundamentales en relacién a: hospitalizaci6n y/o enfermedad. (econémicas, de autocuidado, de empleo, amputaciones, cicatrices) = Temor a pérdidas o renuncia a algo que le guste - Especifique = Descripcién como persona: alegre ___ seria _temerosa _ optimista__irrtable_otros Especifique - Conformidad con fo que es - Pérdida de interés por las cosas.No__Si Especifique - Ideas de acabar con su vida en alguna ocasién.No__Si Especifique = Pérdidas y/o cambios importantes en el iltimo afio. No Si Especifique ~ Qué le ayudaria a sentirse mejor en este momento Especifique Patrén de rol-retaciones - Profesién ylo ocupacion situacién actual: Empleado __desempleado__incapacidad temporal _pensionado = Sistemas de apoyo: (con quien vive) cényuge __ vive solo__vecinos _ ‘Amigos ___ vive con familia No. Miembros 56Patron de sexualidad-reproduc Especifique: edad, sexo, ocupacién. Papel que desempefia en la familia: dependiente proveedor cuidador __algin problema por ello Especifique con quién, a qué lo atribuye. Correspondencia de la comunicacién verbal con la no verbal al comunicarse: Si___No . Especifique ‘Se observan expresiones faciales acordes con lo que comunica Si No. Especifique Pertenece a algin grupo, asociacién, club, etc. No___Si Especifique jn Expresa algtn cambio en las respuestas sexuales por la enfermedad. No__ si Especifique. Sin vida sexual activa (Nubil) ciclo menstrual Satisfecho con el numero de hijos procreados Si__No. Especifique Précticas de autoexamen mamariomensual.Si__No___ Examen cérvico vaginal/prostatico anual. Si__No fecha del dltimo Examen testicular mensual. Si__No_ fecha del uitimo No corresponde. 57.10. 1. = Algin problema detectado.No___Si Especifique ~ Presencia de flujos.No__Si Especifique Embarazada No Si Gestas Parto abortos__—Ceséreas__ Menarquia___Menopausia__ ~ Practicas de sexo seguro. Si__No_(uso de condén, una sola pareja, abstinencia total) : Patrén de afrontamiento-tolerancia al estrés = Expresién habitual de la tensién o preocupacién (llanto, ira, congoja, molestias fisicas) Especifique - Acciones que realiza para controlar la tensién 0 Ia ira. (Beber, alcohol, leer, comer, fumar, tomar medicamentos, café, etc.) Especifique _ Frecuencia con la cual presenta estas respuestas al estrés 1-2 veces al mes___ 1-2 veces ala semana diariamente Patron de Valores y creen« ~ Practicas de alguna religion. No__ Si Especifique cud! - Restricciones por sureligion.No__Si__Cudles = Solicitud de ayuda para cumplir con su religién dentro de! hospital/domici No____ Si Especificar cual - Valores morales mas importantes Describa 58MWSECCION EXAMEN FISICO (Datos objetivos) 1. Aspecto general Edad real___ Edad aparente Alifada. Si___No Facie: (dolor, angustia, aprensién) Especifique Estado de animo: Especifique (euforia, decaido, irritable) Estado de conciencia Inconctencia Responde a preguntas (colaborador) Si__No___ Postura adoptada (erguida, semierguida, movimiento repetitivos, gestos, libremente escogida, etc.) * Memori puntos * Orientaci6n: puntos * Estimar con: repeticién de mesa = 0 leén 1 guantes = 2 total 3 puntos. * Estimar con: contesta su nombre = 0 dia = 1 lugar = 2 total 3 puntos. 2. Signos vital Temperatura °C (axilar, rectal, oral) Pulso___Especificar caracteristicas Respiracion Especificar caracteristicas, TA: Especificar sitio y posicién. 593. Respiratorio/Circulatorio - Movimientos respiratorios: Expansién tordcica. Si ____ No __ Especifique (Asimetria, disociacion, tiros, intercostales, etc.) = Auscultacién de campos pulmonares: Sonidos normales presentes (vesiculares, broncovesiculares) ‘Anormales ___ Ausentes ___Especificar en ambos, lado derecho- izquierdo (sibilancias, estertores, roncus, etc.) Tos: No___ Si__Especificar con expectoracién de secreciones _ seca___ mucho esfuerzo_otros. Caracteristicas del esputo - Inspeccién y palpacién de estado vascular periférico: Red venosa (Visible. No visible) Varicosidades (Coloracién, temperatura) Especificar region y extension. Llenado capilar (alterado/sin alteracion (sitio y caractertstica) 4. Patron Nutricional Metabélico - Peso real: Kg. Peso Ideal Kgs. Talla real mts. Talla ideal mts, - Piel. Color lesiones cicatrices edema estado de ufias. 60- Cabeza. Cuero cabelludo hidratado prurito zonas dolorosas, Especificar si hay alteraciones: protuberancias, hundimiento, heridas, proporcional, etc. = Mucosas, bucofaringea. Integra __ color _lesiones movilidad Teflejo nauseoso__hidratada_obstruccién _ presencia de cénulas, mascarillas, catéter Especificar Piezas dentarias. Integras Si _____ No Especificar piezas, sitio y tipo de alteracién. Higiene adecuada. Si ___ No ___ Especificar presencia de detritus, halitosis, etc.) Abdomen, Forma simetria masas dolor__distension _ruidos peristélticos _Otros (visceromegalios, reflejos, cicatrices, ostomias, etc.) Especificar todos los hallazgos. Nota: Algunos datos podrén ser recolectados en valoracién subsecuente ylo partir de Patrones que impliquen procesos vitales mientras se estabiliza la condicién del usuario, asi como la valoracién de perimetros cuando sea necesario. Patron de eliminacién ~ Intestinal y Urinario Defecaciones. Frecuencia___caracteristicas normal. Si No 61Especificar: duras, semiliquidas, liquidas, con sangre, pardsitos, cantidad, sipastosas, cidolor, etc. Regién perianal. integra__con lesiones (describir) = Orina, Frecuencia caracteristicas normal, Si__No Especificar, cantidad, sangre, color, turbiedad, etc. + Dolor ala miccién.No___ Si Ardor - Regién Perineal. Integra___con lesiones (describir) ~ Presencia de sondas u otros dispositivos Especificar tipo y estado de la regién. Nota: Inspeccién y auscuttacién de regién genital en caso de deteccién de alguna sefal en ta alteracion de este patron desde e! momento de la historia de enfermeria, 6. Patron cognitivo-perceptivo Vision, audicién, olfato y tacto. Vision normal 20/20 (6 mts.) disminuida (especificar) ojo derecho cio izquierdo reflejos pupilares presentes y simétricos en ambos ojos asimétricos. Especificar 0.D. 0.1. ojos limpios__secreciones_conductos lagrimales permeables_ obstruccién ceguera total___lesiones. Especificar Ofdo externo integro (forma, proporcién, integridad, etc.) Alteraciones Especificar: deformidades, hiperemia, obstruccién. 62Limpios Si___No Especificar ‘Audicién intacta al susurro/prueba del diapasén. Si__No Especificar: a + de 30 cms. Lateralizacién derecholizquierdo. Olfato intacto a la prueba del olor y reflejo de estornudo (alcohol y pluma de algodén) Si__No__Alteracién Especificar Tacto: in alteraci6n a la prueba de sensibilidad. Si__No _Especificar al calorfrioldolor. + al dolor estimar itensidad con escala del 1-5 (1= tolerable; 5 = intolerable) _ Patron actividad-ejercicio Capacidad de movilizacién: Completa__Incompleta (deseribir de acuerdo ‘a arco de movimientos en articulaciones) Marcha: estable___inestable__ Con aditamentos __(Especificar muletas, andadera, bastén, pasamanos, etc) Fuerza en manos: igual fuerte __ débil__piernas: igual _—__ fuerte___débil__Especificar contrarresistencia, contragravedad, etc. Reflejos osteotendinosos: Bicipital presente___ausente__especificar Rotuliano__Ausente__ Aquiliano__Ausente__ Otros (Especificar) Ausencia de miembro total parcial (Describir donde y tipo)Pardlisis, Especificar lugar y magnitud Lesiones en sitios de presi6n: (describir, tipo y magnitud valorando desde occipucio hasta talon de Aquiles) 8 Patron de sexualidad-reproduccién = Integridad de genitales exteros Si No Especificar: lesiones episiorrafias, circuncisi6n, fimosis, flujos, sangrados, caracteristicas., Reflejos cremasteriano Si__No_ No corresponde. = Mamés:Forma____Simetria__Piel_Prominencias Dolor galactorrea ~ Embarazo No ____ Especificar y focalizar. MI SECCION DATOS OBJETIVOS DE FUENTES SECUNDARIAS (En relacién con patrones funcionales de salud) (Resultados de exdmenes d iboratorio o imagenologia) 1. Patron Nutricional Metabélico Resultados de Biometria Hematica. Quimica Sanguinea. Glucemia. Otros: (Listar)Patron de Eliminacién-intestinal. Examenes: Coproparasitoscépico, coprocultivo, quayaco. Otros : Urinario: Examenes; General de orina, urocultivo, creatinina urea, nitrégeno v. U, Electrolitos, otros Patron de Actividad-Ejercicio Exdmenes. Enzima cardiacas, gases artetiales, p. de coagulacién, otros (pruebas de esfuerzo, Glasgow EKG, pruebas de funcién pulmonar) Resultados de estudios citolégicos, patolégicos, ylo de imagenologia (papanicolau, biopsias, exudados, Rx, Tac, ultrasonidos, etc.) se anotaran las interpretaciones que halla descrto el profesionista que lo realiz6 y/o quien firme el documento consultado. ‘Adaptado por: Lic. Enf. Martha L. Rendon Olguin 1997. (En validacion desde 1997-2 en el Depto) Disefiado por: Marjory Gordon (1998), citado por: Carpenito LJ. y ‘Atfaro M. Y Lic. Rodriguez V. ¥ Galindo Cruz (1994) UANL, Monterrey MA. Cabrera Alda. Notas Didécticas Mimeo 1996. 65ANEXO 2 RESUMEN DE LA VISITA DOMICILIARIA Justificacion Es importante realizar la visita domiciliaria pues a través de ella obtendremos mayor informacién del entomo biopsicosocial del usuario, mediante la recolecci6n de datos objetivos y podemos corroborar aquella informacién obtenida durante su estancia hospitalaria (datos subjetivos). Conocer el ambiente en que se desenvuelve, las‘relaciones de convivencia ‘entre su familia, vecinos asi como también los habitos higiénicos y dietéticos, convivencia con animales dentro de su casa, entre otros. Ademés es importante conocer la ubicacién de la colonia, servicios con los que cuenta, si existe problemas de pandillerismo, cémo considera su estado de salud actual y qué respuesta ha obtenido a su tratamiento, Objetivos 1. Hacer un seguimiento de la evolucién del estado de salud de la usuaria. 2. Conocer condiciones ambientales, socioeconémicos y culturales de! grupo familiar. 3. Obtener informacién en relacién con las necesidades de salud. 4. Recopilar datos objetivos y condiciones de la vivienda.5. Ayudar a la identificacion de necesidades, problemas de salud o ambas. 6. Identificar fortalezas del usuario. Metodologia 4. LUGAR Nombre: E.G.M. Direccién: Calle Arizona No. 1300 Hermosillo, Sonora 2. LIMITE DE TIEMPO Fecha: 11-1 1998 Hora: 11:00 Duracién: 2 horas. 8. UNIVERSO DE TRABAO. Familia y usuaria. 4, RECURSoS. Humanos: Dos pasantes de enfermeria: Evangelina Galvez C., Rafael Palomares Ly usuaria E.G.M. Materiales: Guia de visita domi ria, hojas blancas, lépiz. Resumen Durante la visita se logré obtener mayor informacién del ambiente en que vive el usuario, también se corroboré Ia informacién proporcionada por familiares, en su estancia en el Hospital 67Se obtuvieron datos objetivos y subjetivos acerca de los servicios con los que cuenta en su casa, la colonia, la flora, la fauna dentro y fuera del hogar, las interrelacione familiares. Entre los hallazgos subjetivos comprobados que efectivamente los lazos familiares son de union, armonia y amor hacia la salud de la usuaria Por medio de la expresién libre de la usuaria se conocié la que obtuvo al tratamiento, asi como su estado de salud actual. - - Durante la visita participaron el usuario, y dos hijas del usuario, quienes se encontraban en ese momento de la entrevista. 68ANEXO 3 HISTORIA NATURAL DE NEUMONIA Y SUS NIVELES DE PREVENCION Justificaci6n Hay dos factores que debemos tener en cuenta al estudiar la neumonia: La disminucién de las resistencias orgénicas y los gérmenes infecciosos. La bronconeumonia es una enfermedad propia de las dos edades extremas de la vida, la nifez y la vejez, siendo relativamente'rara en el adulto. Todas las Reumonias son realmente secundarias debidas a causas que disminuyen las resistencias locales y generales, alin aquellas que a primera vista aparecen como Primitivas. En la actualidad los profesionales de salud consideramos fundamental conocer el curso de la historia natural de la enfermedad de neumonia a fin de tener conocimientos de las manifestaciones alinicas en forma oportuna para poder planear estrategias que nos lleven a brindar una atencién integral, oportuna, de calidad y calidez al usuario, familia y comunidad. Objetivos 2. Comprender la importancia de tener bases tedricas para poder brindar una atencién de calidad y calidez a los usuarios. 693. Obtener un completo conocimiento acerca del padecimiento de bronconeumonfa para poder actuar con eficacia y anticipacién de los problemas que puede presentar. 4. Cumplir con un requisito solicitado por el departamento de enfermeria que os permita presentar examen profesional. 1. Concepto de Neumonia . Es un término general que se refiere a un grupo de enfermedades clinicamente. manifiesta que se deben a infecciones microbianas de parénquima pulmonar, “produciendo una inflamacién aguda caracterizada por la formacién de exudacién en los alvéolos y en el tejido intes I del pulmén y es de répida evolucién. I. Periodo Prepatogénico 4.4. Agente La etiologia de la neumonia es miltiple, que puede ser producida por agentes biolégicos, fisicos y quimicos. Los agentes biolégicos, los més frecuentes son las bacterias y virus, las menos frecuentes son: parasitos, hongos, (biolégicos exgeno). Bacterias, Las bacterias gram(+) destacan entre éstas el neumococo en el 90% de los casos. Estos agentes viven generalmente en las vias respiratorias del hombre, este 70germen es altamente virulento, ya que esta provisto de una cépsula externa que contiene polisacdridos de alto peso molecular causando la tipica neumonia. El estafllococo aeurus es coagulasa positiva, de especial interés por la severidad del cuadro clinico que habitualmente produce y esté en relacién con su capacidad de elaborar batalactosa, enzima que le confiere resistencia a la penicilina, asi como por su capacidad de producir exotoxinas necrotizantes, que tienden a la destruccion del tejido broncopulmonar y a la formacién de abscesos. El estreptococo tiene una amplia variedad y se observa con mayor frecuencia después de los cuadros de la influenza y enfermedades exantematicas. Las bacterias gram (-) entre éstas se encuentran el haemophilus influenza e tipo b con moderada capacidad nacrotizante; ataca principalmente a menores de 3 afios y tiene marcada selectividad por el intersticio, sin embargo puede producir también formas cldsicas de neumonia que frecuentemente se asocian a otitis media, epligotitis y meningitis. La Klebsiella, pseudomonas, aeruginosa y la escherichia col, poseen propiedades necrotizantes sobre e! tejido pulmonar y por lo general se presentan como manifestaciones secundarias de un proceso sistematico, en los individuos hospitalizados, inmunodeprimido 0 en los que requieren de ventilacion asistida pueden también ser causa de neumonia. 7Los gérmenes anaerobios: peptococcus, peptoestreptococcus, bacteroides, y fusobacterium, se han encontrado como causa del problema en las formas abscesadas de neumonias con o sin empiema. Virus EI la actualidad en el 50 % de los casos de neumonia el virus sincicial respiratorio, parainfluenzae, adenovirus, rinovirus e influenzae son los mas comunes; es importante sefialar su afinidad por el intersticio y pared bronquial su identificacién es dificil, . Entre otros agentes biolégicos estan los protozoarios (neumocytis carinni, toxoplasmas gondii) las levaduras de hongos (aspergillos candida criptococcu: coccidioides) micoplasma, pneumoniae, citomegalovirus, micobacteritim tuberculosis, también puede originar la enfermedad. De las causas de neumonia parasitarias en nuestro pais el ascaris lumbricoide es el agente con mayor incidencia. En las llamadas formas de focos multiples, es el estafilococo dorado el agente mas comtn. Agente fisico Radiaciones ionizantes, terapia radiante prolongada, y temperaturas bajas. 2Agente quimico (exégeno) Entre esto encontramos lipoidicos ocasionado por la aspiracion de sustancias oleosas, La causada por hidrocarburos se debe: por inh i6n de gases t6xicos como: gasolina, thinner, aguarras, gas butano, resistol. Las causadas por la aspiracién de sustancias como secreciones, alimentos, sangre 0 liquido amniético, cuerpos extrafios y aceites, 22 Hospedero Susceptibilidad Se dice que cada persona o ser humano es més su susceptible que otra, va a depender de su estructura anatomofuncional pero también es probable que el factor principal sea la pérdida general de la capacidad de defensas del organismo. Resistencia Es la interrelacion compleja de la barrera anatémica y el mecanismo de limpiadores que existen en nasofaringe y vias respiratorias altas, entre factores locales celulares y humorales que funcionan en las unidades terminales del intercambio de aire. 73.Factor de resister inespecifica En la parte superior del aparato respiratorio y las vias aéreas de gran calibre, las particulas son excluidas por varios mecanismos: 41.-Barrera anatomica.- como la epigiotis y !a unién celulares apicales, muy apretadas entre las células epiteliales de revestimiento. 2.Ramificacién frecuente del drbol bronquial (para afectar la filtracion aereodinamica del aire inspirado). 3.-Limpieza mucociliar de las particulas que hacen contacto con la mucosa. 4-Tos. Factor de resistencia especifica . ‘Cuando los microbios infecciosos, en especial las bacterias eluden las defensas fisicas 0 mecénicas y se depositan en las vias aéreas terminales y alvéolo, entran en juego otros grupos de factores. Esta transferencia acontece debido a cambios de la estructura del pulmén a nivel de los bronquiolos respiratorios y en las unidades terminales (conducto s alveotares y alvéolos ) epitelio cilado y células secretoras de moco que ya no estan presente. En consecuencia, no hay actaramiento mucociliar, y la tos tampoco limpia de manera eficaz la sustancia de los alvéolos, asi pues el aclaramiento microbiano y la 74 eeelimpieza de otro tipo de sustancia antigénica de los alvéolos dependen por completo de los factores celulares y humorales. Si una bacteria de tamatfo critico se deposita en los alvéolos (en ausencia de liquido de edema de origen circulatorio o inflamatorio), es posible que el microbio se enfrente por lo menos a tres sustancias que pueden inactivario, aparte de su inactivacién postrera por fagocitosis. En primer lugar la sustancia tensoactiva, secretada por neumocitos tipo Il, pueden poseer actividad antibacteriana, contra estafilococos y cepas. En segundo término las inmunoglobulinas sobre todo de la clase IgG y a una concentracién menor forman monomerica y secretoras IQA tiene actividad opsonicas especificas contra las bacterias. En tercer lugar los componentes del complemento en especial el factor B de la properdina pueden interactuar con la bacteria y disparar la otra via posible del comportamiento. una o todas esas ibilidades descritas prepara la bacteria para su ingestion por un macrofago alveolar, o la secuencia del complemento activado de elisa directamente. ‘Si bien los macréfagos alveolares fagocitan con avidez algunas particulas inertes, ingieren bacterias variables con mucho menos entusiasmo, al recubrir u opsonizar a los microbios se incrementan la fagocitosis alrededor de 10 veces. La inmunoglobulina G parece ser la principal sustancia capaz de incrementar la fagocitosis de macréfagos alveolares, auque el complemento también puede ‘aumentar o amplificar el proceso. Algunas particulas que activan la via alterna del ‘complemento pueden interactuar con fragmentos de fibronectina en el liquido de 75 ——SSSsSSSSSSSSSSSSSSSerevestimiento de los alvéolos los cuales a su vez se unen a un receptor especifico sobre los macréfagos alveolares asi opsonizar no inmunitarias pueden ayudar a la fagocitocis una vez que a ocurrido esta, el macréfago alveolar puede inactivar los. microbios suscoptibles. Inmunidad Vacuna neumocécica polivalente que contiene 23 de Jos mas de 80 antigenos polisacaridos neumocécicos especificos para cada tipo que existen. EI ser humano parece tener cierto grado de inmunidad natural y posiblemente algo de inmunidad adquirida con respecto al neumococo, pues se han encontrado sus anticuerpos en la sangre nunca habian padecido neumonia. Pero hay algunos factores que disminuyen esta resistencia o inmunidad favoreciendo su desarrollo. Edad La edad es un factor predisponente muy importante, la neumonia se observa ‘con mayor frecuencia entre los nifios mayores de tres meses y menores de tres afios, en segundo lugar en los preescolares y los recién nacidos. ‘También se dice que la neumonia se presenta con mayor frecuencia en los ancianos . Sin que esto quiera decir que la neumonia no se pueda presentar en cualquier etapa de la vida. 76Sexo Las estadisticas son dos casos en el hombre por uno en la mujer tal vez debido ‘a que él estd mas expuesto a los factores etiolbgicos accesorios. Ocupacién Indiscutiblemente un factor predisponente es también el empleo 0 Ia ocupacién. Asbesto Salvo en regiones localizadas con un tipo de exposicién industrial, como en las minas de carbén 0 en las canteras de granito, las enfermedades pulmonares mas frecuentes por exposicin a polvos inorgénicos se asocian a las industrias de las fibras asbestiformes. Asbesto es un término genérico para diferentes silicatos minerales, como la crisolita, la amasita, la antoflita y la crocilodita. Ademas de la minerfa, laminado y fabricacién de los productos de asbesto, las excepcionales propiedades de aislamiento térmico y eléctrico del asbesto determinaron una amplia utilizacion en la construccién, lo que dio origen a la exposicién de montadores de tuberia, caldereros, y otros trabajadores de la construccién. Ademas el asbesto se utiliz6 en la fabricacion de las mantas protectoras del fuego, y ropas ignifugas, en materiales de plésticos, en el cemento de baldosa y el los materiales de friccién, como frenos y embragues. Existen enfermedades relacionadas con el asbesto en individuos que han suftido una exposicion-moderada, como el pintor o el electricista que trabajan junto al responsable del aislamiento en un astillero o el ama de casa que sacude y lava la ropa de trabajo de! marido.Silice A pesar de la existencia de equipos protectores técnicamente adecuados, la sflice libre 0 cuarzo cristalino, constituye todavia un importante riesgo laboral. En EE.UU. se calcula que el ntimero potencial de trabajadores expuestos oscila entre 1.2 y 3 millones. Las exposiciones mas importantes son la minerfa, el corte de la ra, la industria de abrasivas, los trabajadores de las fundiciones, el empaquetamiento de la harina de sllice y las canteras, especialmente las de granito. Las mas frecuentes son las enfermedades pulmonares progresivas estas en relacion con la dosis. . Los trabajadores expuestos a los chorros de arena en espacios confinados, los que construyen tiineles en las rocas con gran contenido de cuarzo y aquellos, trabajadores en la fabricacién de pastas abrasivas pueden presentar enfermedades pulmonares. Otra ocupacién que produce problemas pulmonares son los que trabajan con carbon y el ber El berilio puede producir una neumonitis aguda 0 mucho mas a menudo, una neumonitis intersticial crénica . A menos que se interrogue especificamente sobre la exposicién al berilio en la fabricacién de aleaciones, cerémicas, electrénica de alta tecnologia y antes de los afios 50, en la produccién de lamparas fluorescentes, se puede pasar por alto Ia relacién, con una exposicién laboral. Otros polvos inorgénicos se consideran iritantes porque su mayor efecto es la reduccién de visi lidad e irritacién de los ojos, oidos, fosas nasales y otras 78mucosas. SI penetran en las vias respiratorias bajas no afectan a la estructura de Jos bronquiolos terminales ni de los espacios hacinares, ni destruyen el colageno. Polvo de algodén, al lino 0 al céfiamo al estar expuesto cuando se esta fabricando es mas acusada en los procedimientos de tratamiento de algodén antes de ser hilado, es decir, aireacién, mezclado y cortado (estiramiento de las fibras). Polvo de cereales : El efecto de la exposicién al polvo del cereal es aditivo al del tabaco muestra sintomas cerca de la mitad de los trabajadores fumadores. Entre los no fumadores , aproximadamente la cuarta parte de los operadores de los silos con elevador tienen hipersecrecién mucosa, alrededor de cinco veces mas de lo que seria de esperar en los no fumadores no expuestos. Sustancias quimicas toxicas. La exposici6n a sustancias quimicas toxicas que afectan el pulmén suele producirse en forma de vapores y gases. Los bomberos y las victimas del fuego estan sometidas al riesgo di inhalaci6n del humo. Al valorar la inhalacién de humo de las victimas hay que considerar qué materiales sintéticos (pldsticos, poliuretanos) liberan otros agentes t6xicos al quemarse. Las victimas pueden suftir cierto grado de inflamacién de las vias respiratorias inferiores. Estado nutricional Un estado nutricional deficiente puede desarrollar neumonias.2.3 Medio ambiente Factores fisicos Ccurre durante el invierno y comienzo de la primavera, la exposicion al frio facilta el paso de moco y de microbios patégenos a las vies respiratorias superiores @ inferiores, disminuyendo la resistencia y favoreciendo el desarrollo de la enfermedad, Terreno Hay zonas urbanas donde no cuentan con pavirento y el terreno es suelto con el aire y el paso de vehiculos, se levantan particulas méviles penetrando facilmente a los habitantes a las vias respiratorias superiores e inferiores. Factores quimicos La contaminacién atmosférica ha modificado los indices de ‘etiologia de las neumonias sefiala al grupo de bacterias que actian en ciudades grandes que sea e! responsable de las neumonias en su mayoria, por ejemplo: El humo de las industrias, el de vehiculos, y el de tabaco, son causas frecuentes de inflamacién poco grave de las vias respiratorias altas. Estas inflamaciones tienen poca importancia, pero preparan el terreno para la invasién microbiana mas grave. Factores biolégicos. La contaminacién ambiental , el hacinamiento, favorece el contacto de persona a persona: Se da en salas de cuna intemados, guarderias, y el ambiente atEstructura genética Podemos encontrar diversos factores con o sin la herencia predisponente en cualquier persona, no influye y no hay predileccion de familia o raza. Existen situaciones especiales que desencadenan inmunodeficiencia, cardiopatia congénita con reflujo pulmonar aumentado, enfermedades por reflujo gastrointestinales, deficiencia de los mecanismos de la deglucién. Habitos y costumbres Los hébitos alimenticios (desnutricién). en cbridiciones de mala higiene. El cigarro por el alto nivel de nicotina que se acumula. El'uso de t6xicos como son: gasolina, thinner, resistol, et. Grupo étnico En todas la razas, pero se observa con mayor frecuencia en la raza negra que es donde se presenta mayor indice de morbimortalidad. Condiciones socioeconémicas ‘Con mayor frecuencia en niveles socioeconémicos bajos porque son personas desnutridas, mal alimentada en malas condiciones generales y de higiene muy descuidada expuestos a cambios bruscos de temperatura, y es donde existe mayor hacinamiento. 80hospitalario es de alto riesgo, por las infecciones cruzadas, el tabaquismo principalmente en el fumador pasivo, la insalubridad y la promiscuidad con perros y gatos pueden fomentar su aparicion. Factores socioeconémicos Con mayor frecuencia en medios socioeconémicos bajos, que es donde existe mayor hacinamiento y malos hat itos de higiene, poco, aporte de nutrientes y viviendas no adecuadas para la temporada otofo invierno. Factores culturales La falta de educacién médica y de higiene a las poblaciones desprotegidas de servicios de asistencia medica y de seguridad social, los mitos y prejuicios como creencias, IIL Periodo patogénico 3.1. Localizacién y multiplicacién del agente Los microbios penetran a las vias aéreas inferiores cada dia. La probabilidad de que ocurra neumonia es directamente proporcional al tamafio del inéculo y su virulencia de los microbios, en general se piensa que estos organismos llegan a los pulmones como resultado de la aspiracién de secreciones, infectadas de las vias aéreas superiores.Cuando los microorganismos llegan a los pulmones por la aspiracién de secreciones contaminadas de las vias aéreas superiores se localiza principalmente ‘en la parte baja de los pulmones, Isbulo inferior y segmento posteriores de los lébulos superiores. son la zona mas a menudo afectadas, también se alojan en los bronquiolos donde proliferan y dan origen a un proceso inflamatorio que comienza a nivel de los espacios alveolares con la salida de un liquido rico en proteinas que ademas de actuar como un excelente medio de cultivo para los microorganismos, sirve de mecanismo de propagacién de la infeccién hacia los alvéolos de los segmentos pulmonares adyacentes, el estadio mas precoz de la neumonfa es de la congestion caracterizado por gran exudacién serosa, hiperémica vascular y rapida proliferacion bacteriana. Inmediatamente después, la interaccién del microorganismo con opsoninas séricas y complemento en el exudado alveolar genera factores quimiotacticos que estimula el derrame de neutréfilos a los alvéolos. Estos fagocitos, juntos con muchos eritrocitos procedentes de capilares dafiados llenan los alvéolos para causar ‘consolidacién. Auque los neutréflos no fagocitan bacterias eficazmente en liquidos, pueden ingerir microorganismos que son atrapadas contra la superficie celulares, 0 inmovilizados en el exudado consolidado, se establece asi una competencia bien balanceada entre la disemi .ci6n de Ia infeccién y la persecici6n por fagocitos ahi transportados por la reaccién inflamatorio de huésped. 833.2 Alteraciones tisulares En la periferia hay una zona difusa de liquido de edema seroso que contiene bacterias pero pocas células. Mas adentro destaca una zona de consolidacién temprana, caracterizada por hemorragia y migracién de neutréfilos en los alvéolos, ‘que causan el cuadro anatomopatolégico descrito como hepatizacién roja. Por iitimo en la parte més antigua de la lesién se encuentra una zona de consolidacién avanzada (hepatizacién gris) en la que predominan leucacitos. Aqui comienza el proceso de resolucién. La neumonia neumocécica puede’ desarrollar en una placa multifocal y peribronquial mas que segmentaria o de distribucién lobal. En la cual se aprecia una considerable cantidad de macréfagos y disminucion gradual de la acumulacién de fibrina. El agente causal puede alcanzar las vias respiratorias inferiores por cualquiera de los siguientes mecanismos: 41. Descendiendo de las vias aéreas altas, a través de la corriente sanguinea. 2. Aparfir de un foco infeccioso a distancia. 3. Por inhalacién y/o aspiracion La respuesta del pulmén ante estos mecanismos son: 1. Aquellos en que la lesién esta localizada en un Idbulo 0 en el segmento de pulmén (neumonia lobal)2, Cuando el proceso afecta en forma difusa el parénquima pulmonar y la estructura bronquial (bronconeumonia) 3. Cuando el ataque a Ia estructura pulmonar es también difusa pero con minimos o nulas manifestaciones exudativas intralveotares con predominio al tejido intersticial (neumonia intersticial 0 bronquitis) La principal fuente de infeccion son las secreciones de la boca y nariz de los enfermos o portadores, su periodo de incubacién generalmente varia de 2 a 7 dias. 3.3 Manifestaciones clinicas inespecificas EI paciente presenta infeccién de las vias respiratorias altas en forma de resfriado comin leve o tan grave como influenza, casi siempre presentan escaloftios intensos, acompafiado de rechinar los dientes, temblor malestar general, debilidad, mialgias, postracién en cama, presenta también tos que al principio es seca, presenta las cejas del enfermo perladas por el sudor, su piel esta caliente. Con frecuencia presenta alrededor de los labios ampollas febriles consecutivas a infecciones por virus de herpes simple reactivadas, hay pulso répido y presién diferencial amplia, presenta también vomito ocasionalmente. 3.4 Manifestaciones clinicas especificas. En estas manifestaciones es evidente la dificultad respiratoria con taquipnea, disnea, y uso de los misculos accesorios. La respiracién puede estar tan restringida por el dolor pleuritico que cada movimiento respiratorio superficial es seguido de una 85,respiracion ronca y ruidosa. A veces se observa cianosis leve debido a la hipoventilacién alveolar como consecuencia de la respiracién superficial y de la desviacion de la sangre venosa a través del-pulmén consoldado. también presenta fiebre, es alta y continua-fluctia entre 39.5°C y 41°C, hay tos con expectoracién de esputo tenido de sangre o francamente hemorragico en tres cuartas partes de los casos. La sangre suele estar bien mezclada en el esputo y no es estriada sobre la superficie ya que la hemorragia oourre directamente en el,exudado de los alvéolos. En el esputo puede haber polisacdridos capsular neumocécica en abundancia, que le presta un cardcter mucoide, viscoso, especialmente’ en infecciones de tipo tres en algunos casos es mucopurulento. El dolor tordcico es frecuente y a menudo intenso, en pufialada localizado en el Idbulo del enfermo y exacerbado por la respiracién profunda 0 la tos. El paciente a menudo adopta una posicién en la cama, con el fin de inmovilizar las costilas para reducir el movimiento de la pared tordcica sobre el rea de la pleura. Cabe seftalar que la pleuresia diafragmatica puede causar dolor ena parte alta del abdomen. también hay aumento de resonancia vocal y estertores crepitantes. 3.5.- Complicaciones ATELECTASIA. La atelectasia es el colapso de la parte 0 de todo el pulmén, durante el estadio activo de la infeccién. La gravedad de los sintomas dependen del sitio de colapso, la rapidez con la cual se presenta y Ia presencia o ausencia de infecci6n en la zona de atelectasia. Cuando mas agudo sea el inicio més intensos son los sintomas. La atelectasia aguda masiva produce disnea notable, cianosis, 86.taquicardia y flebre. EI grado menor de colapso produce sintomas menores, pero aun la atelactasia que afecta a un pequefio segmento del pulmén puede producir sintomas. Entre los datos fisicos de fa atelectasia aguda pueden citarse taquicardia y disminucién del movimiento torécico en el lado afectado. Puede haber desplazamiento del mediastino hacia el lado afectado segiin se pone de manifiesto por un desviacin de la triquea y ol corazén. Sobre la zona atelectitica puede haber disminucion 0 ausencia de frémito vocal, ruidos respiratorios y sonidos de la voz. Los ruidos respiratorios bronquiales a veces se presentan sobre las porciones del pulmén colapsado. DERRAME PLEURAL. Cualquier coleccién liquida (trasudado 0 exudado) en el espacio pleural, constituye un derrame. Puede no haber sintomas. EI dolor en el pecho o en el hombro puede presentarse al principio, principalmente cuando la pleuresfa, fibrinosa precede a la aparicién del derrame. Puede existir disnea discreta, o ser intensa, con grandes derrames, de formacién répida. Los signos incluyen hipomotilidad tordcica, disminucién de las vibraciones vocales, existe desviacién mediastinal al lado opuesto (manifestado por el desplazamiento de la traquea y apex del corazén), 87Los derrames pequefios se resuelven de manera espontanea después del tratamiento satisfactorio, y no es obligada la aspiracién pleural. EwpieMa. Este se desarrolla al acumularse material purulento en la cavidad pleural, es para neuménico cuando se desarrolla durante el curso de la neumonia, 0 metaneuménico cuando ocurre después de haber terminado el proceso que lo origina, ya sea por ruptura de algunos de los pequefios abscesos subpleurales. Las complicaciones clinicas comunes a los padecimientos respiratorios son las propias al padecimiento primario, con exacerbacion de la fiebre y aumento de los signos de insuficiencia respiratoria. El paciente se verd angustiado, palido e intoxicado. En el hemitérax afectado se aprecia disminucién de la movilidad, y disminucién o ausencia del ruido respiratorio, en el hemisferio contra lateral puede existir hipersonoridad compensatoria, Cuando la coleccién liquida es importante, el mediastino puede estar rechazado hacia el lado opuesto. La confirmacién diagnostica se haré por medio de puncién pleural y el material obtenido debe ser observado al microscopio con tincién de gram, a la vez que se realizan cultivos.NeuMoTORAX. La aparicién brusca de insuficiencia respiratoria 0 el agravamiento de ésta, aunado a hipersonoridad o timpanismo del hemitérax afectado y ausencia 0 disminucién marcada del ruido respiratorio e hipomotilidad del mismo, deben hacer sospechar la presencia de un neumotérax; la confirmacién inmediata se debe hacer en forma urgente, un estudio radiolégico mostraré colapso pulmonar y aire libre dentro de la cavidad pleural, asi como rechazo del mediastino hacia el lado opuesto dependiendo de la cantidad de aire en la cavidad pleural. EI neumotérax es ocasionado por ruptura de alvéolos, ya sea por el aumento de presi6n durante accesos de tos 0 por necrosis, a causa del mecanismo de vélvulas que se producen, en pocas horas, la cavidad pleural podraé estar ocupada por aire y en casos extremos habré vasculacién del pediculo cardiovascular y grave afectacion de la funcién pulmonar. La percusién, auscultacién y la imagen radiol6gica permite el diagnéstico. En casos severos es urgente la puncién tordcica y el empleo del aparato de succién. ‘ABSCESO PULMONAR. El absceso pulmonar es un lesiGn inflamatoria que aparece ‘como resultado de necrosis del tejido pulmonar, y se caracteriza por la aparicién de ‘sintomas pulmonares 10-14 dias después de una manifestacién clinica por alteracion de las estructuras broncopulmonares por cualquiera de los siguientes medios: 891. Aspiraci6n de material infectado. 2.-Supresién del reflejo tusigeno. 3.- Obstruccién bronquial. 4.- Neumonias en especial las bacterianas.5.- Isquemias. La infeccion por bacterias piégena o anaerobias en cualquiera de estas afecciones, causan abscesos pulmonares. La localizacién habitual es el segmento superior del Iébulo inferior, 0 la orci6n inferior del I6bulo superior del pulmén derecho. Puede existir pleuritis y a veces ruptura en la cavidad pleural, con formacién de fistulas broncopleurales (empiema, pioneumotérax). Si el tratamiento es inadecuado, el absceso puilvionar se hace crénico. ARTRALGIAS. Las artralgias son frecuentes en las neumontas por micoplasma, pero la artrtis franca es rara, y cuando ocurre, puede continuar durante largo tiempo después de desaparecidas las otras manifestaciones de infeccién por micoplasma. De preferencia son afectadas las grandes articulaciones, y la. artriis puede ser migratoria ENDOCARDITIS INFECCIOSA. Cuando los microbios colonizan el endocardio, causa dicha enfermedad. El microorganismo por lo regular es una bacteria comtin, el sitio afectado suele ser una de las vélvulas cardiacas, y la lesién caracteristica es una vegetacién. La secuencia patolégica que conduce a endocarditis bacteriana comienza con lesién endoterial. Cuando el tejido conectivo subendoterial que contiene fibras de colégena queda sin endotelio, las plaquetas se acumulan en este sitio. Estos trombos plaquetarios microscépicos pueden formarse y desaparecer sin 90dafo, pero a veces se estabilizan por depésito de fibrina y crecen para formar vegetaciones estériles y nodulares. El examen microscépico revela haces de plaquetas en degeneracién sostenida por filamentos de fibrina, y muy pocas células adicionales. La insuficiencia cardiaca es, por mucho, la complicacién més importante de la endocarditis infecciosa, pues influye mas sobre el prongstico y tratamiento que cualquiera otra. Iv. Resultantes 4.1, Recuperacion La neumonia es una enfermedad de répida evolucién generalmente febril de etiologia multiple, las mas frecuente causada por virus o bacterias que se acompafian de inflamacién y alteracién de los tejidos pulmonares'en grado variable, manifestado por tos, y en ocasiones con signos de dificultad para respirar que en la mayoria de las veces con tratamiento adecuado y oportuno, tiene curacién. En el 70% de los casos la enfermedad dura de 6 a 10 dias y termina de modo stbito con una crisis que cambia la situacién de una enfermedad grave a recuperacién en el curso de algunas horas. El pulso y la temperatura descienden con rapidez. En otros casos la erradicacién de la enfermedad , es por lisis con desaparicién gradual de la sintomatologia. 44.2 Defecto o dafio En los padecimientos de las vias respiratorias bajas, el dafio es a nivel pulmonar, cuando por la acumulacién de las secreciones purulentas dentro de la cavidad pleural que con frecuencia se presenta en las neumonias de origen bacteriano, en el hemitérax afectado se aprecia disminucién de la movilidad y disminucién de ruidos respiratorios. Los colapsos pulmonares y aire libre dentro de la cavidad pleural son propiciados por el mal manejo de ventiladores y malas maniobras de reanimacién. También puede haber supuracién asociada con destruccién del parenquima pulmonar. Cuando el absceso esté en Ia periferia del pulmén puede producir reaccién pleural y puede romperse al espacio pleural produciendo empiema y fistula broncopleural. 43 Estado crénico El estado crénico no existe, los antibiéticos son de gran utilidad, por lo que el usuario puede ser reintegrado a su vida normal de 6 a 10 dias. 44 Muerte La frecuencia global de mortalidad para neumonias neumoctcicas no tratadas es de 25%, pero varia mucho entre subgrupos; en el individuo joven sin enfermedad 92preexistente y sin bacteremia es 1 a 20 casos sin tratamiento. Mientras que en bacterémicos y ancianos con cardiopatias o neumopatias crénicas tal mortalidad es unas diez veces mas altas. La muerte se presenta en cualquier edad , pero con mayor porcentaje en nifios menores de tres afios, ancianos, desnutridos, inmunosuprimidos, V. Niveles de prevencién 5.1. Prevencién primaria FOMENTO A LA SALUD. Estas medidas no se limitan a un grupo de edad especifico, van dirigidas a todo individuo y se aplica a lo largo de la vida contemplan_ aspectos relacionados con: ~ Educacién para la salud higiénica. Orientar sobre la importancia de la higiene personal diaria, lavado de manos, higiene bucal evitar el contacto directo de utensilios empleados por enfermos, asi como la desinfeccién de secreciones nasales y faringeas. Fomentar las medidas higiénicas en general, como bafio diario para eliminar células muertas, evitar las corrientes de aire al salir de bafiarse, hay que evitar la aspiracién de secreciones nasofaringeas, es necesario que la higiene nasobronquial sea adecuada. - Nutricién adecuada. Orientar al usuario sobre la nutricién adecuada como el factor més significative del que depende del estado de salud del individuo, por medio de platicas. Levar una buena alimentacién equilibrada para conservar la resistencia 93natural de la enfermedad en cualquier etapa de la vida, orientar sobre la calidad y calidez de los nutrientes seguin su economia. Orientar a los padres de familia sobre las diferentes etapas de sus hijos y los tipos de alimentacion que requiere en cada otapa. Educacién sobre la importancia del consumo e higiene de los alimentos. Recomendar una dieta balanceada que sea completa, equilibrada, suficiente, variada, atractiva y no contaminada. -Atencién al desarrollo de la personalidad. Es importante para la salud el desarrollo de la personalidad, pues la inmadurez y la falta de desarrollo € immesponsabilidad de la persona son fuente importante de la inadaptaciones emocionales y sociales. -Promocién de condiciones adecuadas de vivienda, recreacién y ambiente laboral. Agua potable, orientar al individuo sobre la importancia de contar con este elemento vital y la importancia al cuidar de él. Disposicién de excretas. Informacién sobre el manejo de excretas en caso de no contar con drenaje para asi evitar contaminacién, esto en beneficio del individuo y su familiaEliminacién de basura. Orientar sobre la forma de mantener la basura en bolsas © recipientes bien tapados, asi como la adecuada eliminacién de la misma. Control de la fauna nociva. Proporcionar informacién a la comunidad sobre los dafios a la salud que ocasiona al convivir con animales y la importancia de la Utlizacion de insecticidas caseros dentro del hogar. -Saneamiento de la vivienda. Fomentar en la comunidad el habito de la limpieza diaria de su vivienda para beneficio de su salud, haciendo énfasis en los riesgos ala ‘salud que ocasiona la presencia de contaminantes ambientales como polvo, humo. en la vivienda cada cuarto debe contar con una ventana para una mejor ventilacién de entrada y salida de aire. Hacer énfasis sobre el uso adecuado de las medidas de seguridad en el drea de trabajo para evitar algunas enfermedades y accidentes. -Educacién sexual. Informar sobre la planificacion familiar, como una altemativa para planear 0 espaciar el ntimero de hijos que desea tener. -Orientar sobre los métodos anticonceptivos existentes, enfermedades venéreas y sida y las consecuencias de contar con parejas multiples. 95-Fomentar en la comunidad la importancia de acudir a consulta médica dos veces por afio al menos, aunque no esté enferma, -Informar sobre el riesgo de automedicarse y la importancia de realizar exémenes preventivos para la deteccién oportuna de enfermedades crénicas degenerativas, “Consejo genético. Informar a la pareja sobre la importancia que tiene realizar las pruebas prenupciales. Proteccién especifica ‘Son medidas especificas que se llevan acabo para evitar una enfermedad, Promover la inmunizaciones como : DPT, BCG, Y antisarampién, promover continuamente el esquema basico de vacunas, Orientar ala poblacién abierta sobre la aplicacién de la vacuna neumocécica polivalente. Otientar sobre la higiene personal para la eliminacion de células muertas, y su importancia. 96Orientar sobre la importancia de evitar la exposicién a factores de! ambiente como: cambios bruscos de temperaturas, a la contaminacién y el contacto a alergenos. ubrirse la Fomentar la aplicacién de medidas preventivas de hi boca al toser y al estornudar, eliminar las secreciones de boca y nariz en forma sanitaria, Promover las medidas de seguridad en e! hogar, recomendando guardar liquidos de limpieza y otras sustancias t6xicas, fuera del alcance de los niffios. Educar a la poblacién acerca de la relacin que existe, entre el aire contaminado y la incidencia de enfermedades pulmonares. Promover las visitas periédicas al médico Proteccién de los abastecimientos piblicos de agua potable de la contaminacion por heces. Orientacién para la conveniencia de filtros de agua, Orientar sobre las medidas de potabilizar el agua como: Utilizacién de yodo 2% 8 gotitas por lio de agua, y hervir agua para la destruccién de impurezas. 97.Recomendar la eliminacion de heces en forma sanitaria Dar platicas en las empresas donde manejen solventes y en los trabajos donde hay polvo sobre las medidas de seguridad como el uso de cubrebocas. Educacién sobre la higiene de los alimentos incluyendo el lavado y desinfeccion de frutas y verduras, consumir alimentos ricos en vitamina C como son: naranja, mandarina, toronia, limones etc. Orientar a la poblacién abierta sobre el dafio que causa el tabaco en el aparato respiratorio. Fomentar fa ventilacién adecuada en los lugares que se consume tabaco. Evitar fumar dentro de las habitaciones de los nifios, ancianos, e individuos desnutridos, e inmunosuprimidos. 5.2 Prevencién secundaria En esta etapa estriba en reconocer los factores de riesgo, signos y sintomas de la enfermedad para poder detectar y asi poder tratarlas en forma adecuada y oportuna, esta etapa consiste en:5.2.4. Diagnéstico precoz Es de vital importancia; el adecuado conocimiento de las principales patologias: del aparato respiratorio que afectan a los enfermos. Con mayor énfasis en todas aquellas que por las condiciones ecolégicas representan mayor morbilidad, asi como la buena utilizacién @ interpretacién de los auxiliadores diagnésticos como: Historia clinica detallada, exploracién fisica, en ésta es facil obtener datos de certeza para determinar un buen diagnéstico, llevando a cabo diferentes técnicas en las que se incluyen: Observacién. Es muy importante debido a que con ella se identifica la polipnea, tos dolorosa, respiracion quejumbrosa. INsPECCION. En ésta se comprueban los tiros intercostales, que sigue la intervencién de los misculos respiratorios accesorios, podemos encontrar la respiracion costoabdominal. PERCUSION. Aqui es muy caracteristica la percusién tusigena, la cual consiste en la produccién de tos a la percusién fuerte del espacio subslavicular del lado correspondiente a las lesiones. AUSCULTAGION. Se encuentran fenémenos aciisticos muy caracteristicos como los estertores crepitantes de los alvéolos al final de la respiracion. El soplo tubérico 0 por lo menos el ruido respiratorio soplante que contrasta marcadamente con el hemitérax opuesto. Algunas veces se ha dicho que puede hacerse el diagnéstico en 99un lactante de neumonia sin poder afirmar cual es el hemitbrax enfermo , esto quiere decir en otras palabras, polipnea, tiros intercostales, aleteo nasal, cianosis de los labios y las extremidades, tos frecuente, y dolorosa, fiebre alta y continua forma un conjunto sindromatico muy caracteristico para establecer el diagnostico precoz. ESTUDIO RADIOLOGICO DEL TORAX. En la proyeccién PA y lateral se puede encontrar la bronconeumonta o la llamada radiolégicamente de focos miltiples; la zona de condensacién son difusa en ambos pulmones . Verios como los estudios radiolégicos nos ayudan a fundamentar und “neumonia o bronquioliis 0 bronconeumonia o bien algunas de las complicaciones, pero nunca seré suficiente 0 reinterativo mencionar que en las imagenes en un momento dado puede ser las mismas para cualquier agente etiolégico. Esto incluyen a otros bacilos gran- negatives, anaerobios y nicoplasma. ESte estudio permite conocer la localizacién y extensién del dafio; y este ‘ado racionalmente. Nos informa de la evolucién de los posibles complicaciones e incluso de la orientacién de una terapia especifica. LasoraTorio. Los datos de laboratorio como el hemocultivo; se puede decir que en un 50% de los casos de neumonia es posible tener la bacteria, sobre todo si la sangre es tomada antes de iniciar el tratamiento. En biometrias hematicas muestra leucocitosis en la viral. Las excepciones a estas reglas son multiples aunque se consideran junto con el general de orina , de rutina en este tipo de pacientes. Podemos encontrar otros métodos utiles 0 100auxiiares en el diagnéstico como: exudado faringeo, broncoscopias, histoquimica, puncién lumbar. Algunos de estos métodes 0 estudios no son rutinarios en la mayoria de los centros hospitalarios; pero se pueden considerar como complemento para el buen diagnéstico, sobre todo si empieza a presentar muestras de complicaciones, TRATAMIENTO OPORTUNO El tratamiento de toda neumonia ayuda a comprender dos aspectos 41. El empleo de medicamentos etiolégicos, antimicrobianos, quimioterépicos, 0 biolégicos en primer plano. 2 Las medidas terapéuticas sintomaticas: oxigenacién, ambiente himedo, farmacos fuidifcantes, expectorantes, y los antitérmicos: se debe de recurtir a ambos y no limitar el tratamiento a uno solo. ANTIMICROBIANO. La mayoria de los pacientes pueden ser manejados exclusivamente con penicilina cristalina ( s6dica o procainica ). repartida de ocho a doce aplicaciones, dependiendo de la severidad del cuadro., administrada IM 0 IV durante 48 0 72 horas hasta completar 10 dias en casos no complicados. Hay algunos reportes de manejo de neumonia ambulatorias con amoxicilina para cubrir el neumococo, que es el agente mas frecuente el propésito es obtener tuna respuesta clinica favorable. Si a las 48 0 72 horas sea lactante 0 preescolar, no hha mejorado se deberd pensar en un estafilococo o en heamépilus influenzae. En 401os casos que no se realice un diagnéstico preciso y se agraven a las 48 0 72 horas después de manejo con penicilina se debe de cubrir con cloranfenicol 0 una cefalosporina, EI empleo rapido adecuado de los antibiéticos suele producir una deteccién adecuada de la enfermedad. En los pacientes alérgicos a la penicilina, el mejor tratamiento esta representado por la eritromicina, en dosis bucal de 500mg cuatro ‘véces al dia. ‘También el manejo de los antipiréticos es de gran utiidad, para poder controlar la fiebre y el mal estado general, como también el control de la temperatura por medios fisicos. ‘AGENTE PRIMERA ELECCION ‘SEGUNDA ELECCION Eritromicina (cuando es Neumococo y estreptococo alérgico a la penicilina Hi hill if Ampicilit Coranfenicol, jaemophillus infuenzae, iclina mas er " cefalosporina, fosfomicina estafilococo aureas. dicloxacilina . y vancomicina Kiebsiella pheumoniae, — Amikacina, gentamicina, Polimixima By ‘otros gram (-), anaherobios {incluso bacteroides) Bacteroides fragiis, micoplasma, pneumoniae, penicilina cloranfenicol Cloranfenicol, eritromicina, | Clindamicina, tetraciciina, bactrim isotianato de pentamidina. Pneumocitis carinil virus - | 102APOYO VENTILATORIO EI manejo de la insuficiencia respiratoria de las secreciones que obstruyen las vias aéreas tanto superiores como inferiores, constituyen la parte medular del tratamiento del paciente con neumonia de cualquier tipo de etiologia, tanto o mas que los mismos antimicrobianos. Por lo consiguiente esta indicado la oxigenoterapia; su indicacién principal es la existencia de trastornos de la hematosis, manifestada por inquietud y mas tarde por a cianosis y la disminucién de oxigeno en sangre arterial, su administracion se puede realizar mediante diferentes métodos. CATETER NASAL. Su propésito es de administrar una concentracién baja a moderada de oxigeno. CANULA NASAL. Administracién de oxigeno bajas o medianas. Sus ventajas es un método seguro y sencillo, m4s cémodo y aceptable para el paciente 0 util si se requiere concentraciones bajas de oxigeno. Permite al paciente moverse en cama. MASCARILLA FACIAL. Grandes concentraciones desde una bolsa de reserva; las perforaciones en ambos lados de la mascarilla sirve como orificio de salida. Altas concentraciones de oxigeno estan indicadas en la fase aguda de algunas ‘enfermedades. 103Una de las ventajas de éste método es que puede administrarse oxigeno rapidamente por periodos cortos. Existen otros métodos como: la tienda de oxigeno o cropette es un aparato en el cual circula aire filtrado y enfriado, dentro de una cubierta de plastico. Es ideal para suministrar humedad extra. También cuando se instala la unidad para respiracién positiva intermitente (RPI) es un equipo que da aire y oxigeno con presion creciente durante la inspiraci6n, \VENTILACION MECANICA. Un ventilador mecénico es un aparato de respiracién a presién positiva que puede conservar autométicamente la respiracién por periodos prolongados. Esté indicado cuando el enfermo es incapaz de cinservar niveles seguro de oxigeno venoso 0 arterial por respiracién esponténea, HUMIDIFICACION. Consiste en proporcionar vapor de agua que permite la fi ificacién de secreciones para hacer més facil su expulsidn, ultrasénica de vilbis, bennet, usi, el cual dado el pequefio tamatio de particulas que producen, éstas llegan hasta porciones bajas del aparato respiratorio. Sin embargo, es importante recordar que uno de estos tipos de nebulizadores ; nunca deben de ser continuas. 104FISIOTERAPIA PULMONAR. Es de gran utiidad para la movilizacion de secreciones y facilitar la salida de las mismas. Mediante pufio palmo percusi6n. DreNaie postural. Es el uso de posiciones especificas de tal manera que la fuerza de gravedad ayuda a drenar las secreciones bronquiales. Segtin la localizacién de la patologia pulmonar, siempre que no esté contra indicada, segin la tolerancia particular de cada paciente. Se debe de administrar con una frecuencia variable entre una a cuatro horas durante diez minutos a quince minutos cada vez. PUNO PERCUSION Y VIBRACIONES TORACICAS. Son téchicas manuales disefiadas para proporcionar el vaciamiento de moco y secreciones de los pulmones. Mientras el paciente esta en posicién de drenaje, estos procedimientos ayudan ‘a prevenir la acumulacién de secreciones en las vias aéreas la cual mejora la ventilacion. ‘SESIONES DE LLANTO Y ToS. Principalmente en lactantes, provocados gentilmente sin lastimar cuando hay secreciones abundantes. En ocasiones estén indicadas broncoaspiraciones que mejoran notablemente la permeabilidad aérea hasta bronquios principalmente y atin segmentarios, en manos expertas es un procedimiento sencillo e inocuo. 105También para un mejor fluidez de las secreciones es necesario una buena hidratacion oral o parenteral dependiendo del caso. LiwrTaciON DEL DAfO.- Esta dependerd del estadio en la que se encuentra la enfermedad, sin embargo con la adecuada y oportuna terapéutica mencionada anteriormente se evitara la aparicién de complicaciones y/o secuela que pudiera evar al usuario a la muerte Valorar la respuesta antimicrobiana, para poder continuar 0 modificar el tratamiento. Vigilancia estrecha de la evolucién. Drenaje adecuado de secreciones traqueobronquiales EI aporte hidrico adecuado, asi como mantener la temperatura adecuada. 5.3. Prevencién terciaria EI objetivo es reintegrarlo a la sociedad a través de educacién y apoyo, involucrando a la familia y a las personas con las que convive. Orientarlo acerca de la patologia que lo aqueja e informar a la familia para mayor y mejor compresién del usuario, ‘Se considera fundamental informar a las personas y al usuario respecto a la importancia de un alimentacién equilibrada para conservar la resistencia natural de la 106,enfermedad, e ingerir alimentos ricos en v. c. Desinfeccién de secreciones nasales y faringeas, aplicarse la vacuna neumocécica polivalente, evitar los cambios bruscos de temperaturas, evitar lugares encerrados donde hay mucho humo de cigarro. ‘Sugerir reposo relative en cama y evitar hacer actividades que conlleven a un esfuerzo, mientras esté convaleciente.