Está en la página 1de 16

PENGKAJIAN DATA DASAR

Nama Mahasiswa : Firdaus Tempat Praktik : STIKes Kendedes

NIM : 1301050331 Tgl Praktik : 21-08-2017

A. IDENTITAS KLIEN

Nama : Tn. F No. RM :

Usia : 22 Tahun Tgl MRS : 21-08-2017

Jenis Kelamin : Laki-Laki Tgl Pengkajian : 21-08-2017

Alamat : Jl. Cakalang No 8 Dx Medis : Hipertensi

Status Pernikahan : Belum Kawin

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Mahasiswa

B. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan Utama

a. Saat MRS : Pasien mengatakan nyeri pada belakang kepala

b. Saat Pengkajian : Pasien mengatakan nyeri pada belakang kepala, nyeri


dirsakan pada saat beraktivitas dan menghilang pada
saat dibawa istirahat nyeri yang dirasakan kurang lebih
15 menit, sekala nyeri 5 (Sedang).

2. Riwayat Penyakit Saat Ini:


Pasien datng ke RS Kendedes dengan keluhan pasien mengatakan nyeri pada
belakang kepala, nyeri seperti ditimpa benda berat, nyeri dirsakan pada saat
beraktivitas dan menghilang pada saat dibawa istirahat nyeri yang dirasakan
kurang lebih 15 menit, sekala nyeri 5 (Sedang). Dari hasil pemeriksaan fisik
didapatkan kaku pada leher dan hasil TTV TD: 150/100 mmHg, N:
98x/menit, R: 20x/menit, S: 36,30C.
C. RIWAYAT KESEHATAN

1. Penyakit yang Pernah Dialami:

( ) Kecelakaan : pasien pernah mengalami kecelakaan pada tahun 2010

( ) Operasi : pasien mengatakan tidak pernah oprasi

( ) Penyakit : pasien mengatakan hanya mengalami diare dan batuk


pilek

2. Alergi : pasien mengatakan alergi dnegan daging ayam, dan telur,


pasien tidak memiliki riwayat alergi obat

3. Imunisasi (anak) : pasien mengatakan imunisasinya lengkap

4. Kebiasaan : pasien memiliki kebiasaan merokok 10 batang/ hari

5. Obat-obatan yg digunakan: pasien mengkonsumsi CTM sebagai obat alergi


dan panadol sebagai obat sakit kepala

D. RIWAYAT KELUARGA

Pasien mengatakan ibunya memiliki penyakit keturunan yaitu Diabetes Militus,


akan tetapi pasien tidak mengetahui apakah keluarganya memiliki hipertensi
atau tidak.

Genogram:

Keterangan :

: Perempuan : Pasien

: Laki-laki : Tinggal satu rumah

: Meninggal
E. POLA AKTIVITAS-LATIHAN

Pola Aktivitas-Latihan Di Rumah Di Rumah Sakit

Makan-Minum Mandiri Mandiri

Mandi Mandiri Mandiri

Berpakaian Mandiri Mandiri

Toileting Mandiri Mandiri

Mobilitas di tempat tidur Mandiri Mandiri

Berpindah Mandiri Mandiri

Berjalan Mandiri Mandiri

Keterangan Pemberian Skor:


0 : Mandiri
1 : Menggunakan alat bantu
2 : Dibantu orang lain (minimal)
3 : Dibantu orang lain (maksimal)
4 : Tidak mampu

F. POLA NUTRISI-METABOLIK

Pola Nutrisi-Metabolik Di Rumah Di RumahSakit

Jenis diet/makanan Nasi, Sayur, Lauk, Pauk Nasi, Sayur, Lauk, Pauk

Frekuensi/Pola 3 x sehari 3 x sehari

Porsi yang dihabiskan 1 porsi 1 porsi

Komposisi menu Nasi, Sayur, Lauk, Pauk Nasi, Sayur, Lauk, Pauk

Nafsu makan baik baik

Jenis minuman Air mineral Air mineral

Frekuensi/pola 8 gelas/hari 5 gelas/hari


G. POLA ELIMINASI

1. BAB (Buang Air Besar)

Pola Eliminasi Di Rumah Di RumahSakit

Frekuensi/Pola 1 kali sehari 1 kali sehari

Konsistensi Lembek Lembek

Warna dan Bau Khas feses Khas feses

Kesulitan Tidak ada Tidak ada

2. BAK (Buang Air Kecil)

Pola Eliminasi Di Rumah Di Rumah Sakit

Frekuensi/Pola 6 x sehari 8 x sehari

Konsistensi Cair Cair

Warna dan Bau Khas urine Khas urine

Kesulitan Tidak ada Tidak ada

H. POLA TIDUR-ISTIRAHAT

PolaTidur-Istirahat Di Rumah Di Rumah Sakit

Tidur Siang 3 jam dengan merasa 2 jam


nyaman pada saat bangun
tidur

Tidur Malam 6 jam 8 jam

Kebiasaan sebelum Menonton TV Tidak ada


tidur

I. POLA KEBERSIHAN DIRI

Pola Kebersihan Diri Di Rumah Di Rumah Sakit

Mandi Dilakukan secara mandiri Dilakukan secara mandiri


2 x sehari 2 x sehari

Keramas Dilakukan secara mandiri Belum pernah


setiap hari

Gosok gigi Dilakukan secara mandiri Dilakukan secara mandiri


2 x sehari 2 x sehari

J. POLA TOLERANSI-KOPING STRESS

Ketika pasien mengalami maslaah pasien biasa menceritakan masalahnya


dengan teman atau sahabatnya.

K. POLA PERAN-HUBUNGAN

Pasien sebagai anak dalam keluarganya, tidak ada hubungan yang terhambat
antara anak dengan orang tua atau keluarga lainnya.

L. POLA KOMUNIKASI

Komunikasi lancar dan normal dengan menggunakan bahasa utama yaitu


bahasa Indonesia.

M. PEMERIKSAAN FISIK

1. Status Umum
Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Komposmentis

GCS: E4V5M6

TTV : TD : 150/100mmHg RR : 20x/menit

Nadi : 98x/menit Suhu : 36,30C

Tinggi Badan : 165 cm

Berat Badan : 75 kg

2. Kepala dan Leher


a. Kepala : bentuk kepala normochepal, distribusi rambut merata,
kondisi bersih, tidak ada benjolan dan nyeri tekan
b. Mata : bentuk mata normal, konjungtiva tidak anemis, sclera
anikterus
c. Hidung : bentuk normal, tidak ada benjolan dan nyeri tekan
d. Mulut : mukosa mulut lembab, tidak ada sianosis, kondisi mulut
bersih
e. Telinga : bentuk normal, tidak ada serumen, pendengaran baik, tidak
ada benjolan
f. Leher : terdapat bekas luka pada leher bagian kanan, tidak ada
bendungan vena jogularis, tidak terdapat pembesaran kelenjar
teroid, trachea pada posisinya (ditengah)
3. Dada
Tidak tampak kelainan pada dada pasien

Jantung : Inspeksi : dan tidak tampak adanya iktus cordis

Palpasi : terdapat pulsasi pada nadi brkhialis

Perkusi : batas-batas jantung jelas

Auskultasi : suara jantung tunggal, tidak terdapat suara jantung


tambahan

Paru : Inspeksi : bentuk dada simetris, gerakan dada simetris

Palpasi : tidak terdapat benjolan, tidak ada nyeri tekan,


traktil premitus normal

Perkusi : suara perkusi sonor +/+

Auskultasi : suara nafas vesikuler +/+, tidak terdapat suara nafas


tambahan

4. Payudara dan Ketiak


Tidak terdapat bekas luka, tidak terdapat benjolan atau masa, tidak ada
nyeri tekan.

5. Abdomen
Inspeksi : bentuk abdomen flat, tidak terdapat bekas luka

Auskultasi : suara bising usus normal 6 x/menit

Perkusi : suara perkusi timpani


Palpasi : tidak terdapat benjolan, dan nyeri tekan

6. Genitalia dan Anus


a. Genitalia : Kondisi bersih

b. Anus : tidak terkaji

7. Ekstremitas
Kedua ekstremitas pasien dalam kondisi normal, tidak ada deformintas

Edema: Kekuatan otot:

+ + 5 5

+ + 5 5

8. Kulitdan Kuku
a. Kulit : akral hangat, turgor kulit elastis

b. Kuku : tidak ada sianosis, CRT: < 2 detik

N. PEMERIKSAAN PENUNJANG

-
O. TERAPI

Tanggal :

No Obat Waktu
ANALISA DATA

Nama Klien : Tn. F No Reg :-

Dx. Medis : Hipertensi Tgl Pengkajian: 21-08-2017

No Data Etiologi Masalah


Keperawatan

1 Ds: Pasien mengatakan nyeri Umur, gaya hidup Nyeri Akut


kepala
P: Hipertensi saraf simpatis (pe pelepasan
Q: nyeri seperti ditimpa mediator nyeri: histamine,
benda berat bradikinin, prostaglandin,
R: nyeri dirasakan pada katekolamin)
belakang kepala Aktivasi epinefrin dan nor
S: sekala nyeri 5 (Sedang) epinefrin
T: nyeri dirsakan pada saat
beraktivitas dan Vasokontiksi
menghilang pada saat
Peningkatan tekanan darah
dibawa istirahat nyeri
yang dirasakan kurang Gangguan sirkulasi otak
lebih 15 menit
Do: Resistensi pembuluh darah otak
- pasien tampak memijiti
Sakit keapala
kepalanya
- TTV
TD: 150/100 mmHg,
N: 98x/menit,
R: 20x/menit,
S: 36,30C
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Klien : Tn. F No Reg :-

Dx. Medis : Hipertensi Tgl Pengkajian: 21-08-2017

No Tanggal Diagnosa Tanggal Tanda


. Muncul Keperawatan Teratasi Tangan
Dx
1 21-08-2017 Nyeri akut berhubungan -
dengan agen cedera
biologis
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No. 1

Tujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan rasa nyeri
klien berkurang dengan kriteria hasil:

NOC : Kontrol Nyeri

No Indikator (kriteriahasil) 1 2 3 4 5
.

1 Nyeri Dilaporkan x v
2 Panjangnya Episode Nyeri x v
3 Mengerang Dan Menangis x
4 Ekspresi Nyeri Wajah
v
5 Mengernyit
6 Frekuensi Nafas x
7 Berkeringat v
x
v
x
v
x
v

Keterangan Penilaian
1 : Sangat berat tidak tertahankan
2 : Berat
3 : Sedang
4 : Ringan
5 : Tidak ada

Intervensi NIC : Kontrol nyeri

NIC Rasional
1. Lakukan pengkajian nyeri secara 1. Membantu dalam menentukan kebutuhan
komprehensif manajeman nyeri dan keefektifan
program
2. Observasi adanya petunjuk non verbal 2. Sebagai data tambahan untuk
mengenai ketidaknyamaan menentukan skala nyeri pasien
3. Gunakan strategi komunikasi terapiutik 3. Untuk memudahkan pasien memahami
untuk mengetahui pengalaman nyeri perkataan perawat dan memudahkan
perawat menggali data dari pasien
4. Pilih dan implementasikan tindakan 4. Mengurahi ketergantungan terhadap
nonfarmakologi analgesic
5. Ajakan metode non farmakologi 5. Meningkatkan relaksasi untuk
mengurangi nyeri
6. Libatkan keluarga dalam modialitas 6. Memungkinkan keluarga dalam
penurunan nyeri, jika memungkinkan memberikan dukungan psikologis pada
pasien
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Klien : Tn. F No Reg :-

Dx. Medis : Hipertensi Tgl Pengkajian: 21-08-2017

No. TTD dan Nama


No Tgl Implementasi Keperawatan Respon Klien
Dx Terang

1 21/08 1 1. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif Ds: Pasien mengatakan nyeri kepala
/2017 P: Hipertensi
Q: nyeri seperti ditimpa benda berat
R: nyeri dirasakan pada belakang kepala
S: sekala nyeri 5 (Sedang)
T: nyeri dirsakan pada saat beraktivitas
dan menghilang pada saat dibawa
istirahat nyeri yang dirasakan kurang
lebih 15 menit
Do: pasien tampak memijiti kepalanya

2. Mengobservasi adanya petunjuk non verbal Ds:-


mengenai ketidaknyamaan Do: pasien tampak meringai
3. Menggunakan strategi komunikasi terapiutik
untuk mengetahui pengalaman nyeri Ds: pasien mengatakan sering mengalami
sakit kepala bagian blakang
Do: pasien tampak lemas
Ds: pasien mengatakan paham akan apa yang
4. Mengajarkan metodelogi non farmakologi
di ajarkan oleh perawat
Do: pasien tampak kooperatif
EVALUASI

Hari/
No. Tanda
Tanggal/ Evaluasi
DxKep Tangan
Jam

Senin, 1 S : Pasien mengatakan nyeri kepala


21-07-17 P: Hipertensi
Q: nyeri seperti ditimpa benda berat
R: nyeri dirasakan pada belakang kepala
S: sekala nyeri 5 (Sedang)
T: nyeri dirsakan pada saat beraktivitas
dan menghilang pada saat dibawa
istirahat nyeri yang dirasakan kurang
lebih 15 menit

O : - pasien tampak memijiti kepalanya


- TTV
TD: 150/100 mmHg,
N: 98x/menit,
R: 20x/menit,
S: 36,30C
NOC :

No Indikator 1 2 3 4 5
. (kriteriahasil)

1 Nyeri dilaporkan x v
Panjangnya
2 episode nyeri x v
Mengerang dan
3
menangis xv
4 Ekspresi nyeri
wajah
xv
5 Mengernyit
Frekuensi nafas xv
6 Berkeringat xv
xv
7

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi nomor : 1,2,3,4,5,6

También podría gustarte