Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
A. IDENTITAS KLIEN
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Mahasiswa
1. Keluhan Utama
D. RIWAYAT KELUARGA
Genogram:
Keterangan :
: Perempuan : Pasien
: Meninggal
E. POLA AKTIVITAS-LATIHAN
F. POLA NUTRISI-METABOLIK
Jenis diet/makanan Nasi, Sayur, Lauk, Pauk Nasi, Sayur, Lauk, Pauk
Komposisi menu Nasi, Sayur, Lauk, Pauk Nasi, Sayur, Lauk, Pauk
H. POLA TIDUR-ISTIRAHAT
K. POLA PERAN-HUBUNGAN
Pasien sebagai anak dalam keluarganya, tidak ada hubungan yang terhambat
antara anak dengan orang tua atau keluarga lainnya.
L. POLA KOMUNIKASI
M. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status Umum
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Komposmentis
GCS: E4V5M6
Berat Badan : 75 kg
5. Abdomen
Inspeksi : bentuk abdomen flat, tidak terdapat bekas luka
7. Ekstremitas
Kedua ekstremitas pasien dalam kondisi normal, tidak ada deformintas
+ + 5 5
+ + 5 5
8. Kulitdan Kuku
a. Kulit : akral hangat, turgor kulit elastis
N. PEMERIKSAAN PENUNJANG
-
O. TERAPI
Tanggal :
No Obat Waktu
ANALISA DATA
Tujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan rasa nyeri
klien berkurang dengan kriteria hasil:
No Indikator (kriteriahasil) 1 2 3 4 5
.
1 Nyeri Dilaporkan x v
2 Panjangnya Episode Nyeri x v
3 Mengerang Dan Menangis x
4 Ekspresi Nyeri Wajah
v
5 Mengernyit
6 Frekuensi Nafas x
7 Berkeringat v
x
v
x
v
x
v
Keterangan Penilaian
1 : Sangat berat tidak tertahankan
2 : Berat
3 : Sedang
4 : Ringan
5 : Tidak ada
NIC Rasional
1. Lakukan pengkajian nyeri secara 1. Membantu dalam menentukan kebutuhan
komprehensif manajeman nyeri dan keefektifan
program
2. Observasi adanya petunjuk non verbal 2. Sebagai data tambahan untuk
mengenai ketidaknyamaan menentukan skala nyeri pasien
3. Gunakan strategi komunikasi terapiutik 3. Untuk memudahkan pasien memahami
untuk mengetahui pengalaman nyeri perkataan perawat dan memudahkan
perawat menggali data dari pasien
4. Pilih dan implementasikan tindakan 4. Mengurahi ketergantungan terhadap
nonfarmakologi analgesic
5. Ajakan metode non farmakologi 5. Meningkatkan relaksasi untuk
mengurangi nyeri
6. Libatkan keluarga dalam modialitas 6. Memungkinkan keluarga dalam
penurunan nyeri, jika memungkinkan memberikan dukungan psikologis pada
pasien
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
1 21/08 1 1. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif Ds: Pasien mengatakan nyeri kepala
/2017 P: Hipertensi
Q: nyeri seperti ditimpa benda berat
R: nyeri dirasakan pada belakang kepala
S: sekala nyeri 5 (Sedang)
T: nyeri dirsakan pada saat beraktivitas
dan menghilang pada saat dibawa
istirahat nyeri yang dirasakan kurang
lebih 15 menit
Do: pasien tampak memijiti kepalanya
Hari/
No. Tanda
Tanggal/ Evaluasi
DxKep Tangan
Jam
No Indikator 1 2 3 4 5
. (kriteriahasil)
1 Nyeri dilaporkan x v
Panjangnya
2 episode nyeri x v
Mengerang dan
3
menangis xv
4 Ekspresi nyeri
wajah
xv
5 Mengernyit
Frekuensi nafas xv
6 Berkeringat xv
xv
7