FISIOLOGA Y FISIOPATOLOGIA

DE LA REGULACIN T R M I C A
EN EL N I O
CONSIDERACIONES ANESTSICAS

Luz Hidela Patino Snchez*

SUMMARY calor local que acompaa a la inflama-

Careful temperature monitoring is
as important as control of other vital
signs. Once temperature has fallen, it
Becomes increasingly difficult to
restore to normal, so prevention of
hypothermia is essential to avoid dele-
terius effects over all the hemodinamic
parameters.
cin.
Celsus mdico del Imperio Romano,
fue quien primero enunci los 4 signos
cardinales de la inflamacin: rubor,
calor, dolor y edema. Sus observa-
ciones reaparecieron en un manuscrito
del siglo X y hemos heredado hasta
nuestros das esta enseanza de pocas
tan remotas.

HISTORIA

Es sorprendente que estando a las

puertas del siglo XXI, tengamos tan
abandonada una variable hemodinmi-
ca tan importante como es el control de
la TEMPERATURA en el paciente pedi-
trico, teniendo en cuenta que se habla
del control trmico desde el siglo VI
antes de Cristo.

La fiebre ha sido signo de enfermedad

desde tiempos inmemoriales. Remon-
tndonos al siglo VI antes de Cristo,
encontramos en inscripciones cuneifor-
mes un smbolo pictrico sumerio con-
sistente en un brasero llameante con el
cual quisieron representar la fiebre y el

* Anestesilogo Peditrico, Hospital Universitario Peditrico de la Misericordia.

Periodista, Pontificia Universidad Javeriana.
Asistente del Director A.C.S.C.

49
Patio.L.H.
Hipcrates meda la temperatura
colocando su mano sobre el trax del
paciente. En sus obras dej descritas en
forma maravillosa las enfermedades
febriles. Lo que sorprende enormemen-
te es que se realizaron antes del adveni-
miento del termmetro clnico.
Las primeras mediciones de tempe-
ratura fueron hechas por Sanctorices
en el siglo XVII. En 1 797 James Currie,
escribi: "si furamos a definir la vida,
sta debe establecerse en la capacidad
del animal para preservar su tempera-
tura bajo las diferentes condiciones que
la modifican a lo largo de la vida". A
comienzos del siglo IXX el cirujano
alemn Billroth, indujo a su alumno,
Frese, a inyectar pus en gatos. La fiebre
se desarroll rpidamente despus de
cada inyeccin.
En 1 875, Von Viermeister en su libro
"Patologa y Terapia de las fiebres",
postula que la fiebre resulta de un
desorden que " f i j a " la temperatura
corporal en un nivel mucho ms alto del
normal.
En 1976, el gran fisilogo francs,
Claude Bernard, demostr en sus expe-
rimentos la existencia de la termogne-
sis qumicas produccin de calor sin la
intervencin de la contraccin muscular
durante el ejercicio y el escalofro.
Defini tambin que el sistema nervio-
so autnomo intervena modificando
las prdidas de calor a travs de la
regulacin del flujo sanguneo hacia la
superficie.
Welch en 1888, escribi un tratado
sobre la fiebre basado en sus propios
experimentos. Describi los mecanis-
mos de produccin y prdida de calor y
el balance que existe entre ellos. Lanz
la hiptesis de que el sistema nervioso
central regulaba la temperatura corpo-
ral en personas sanas as como tambin
en pacientes febriles y que el centro
termorregulador estaba localizado en
50
reas subcorticales del cerebro cerca
del tlamo.
Demostr que los animales con sec-
cin de mdula cervical no respondan
con fiebre a la administracin intrave-
nosa de agentes pirgenos.
A finales de 1890, el profesor Tarnier
en Pars y su alumno Pierre-Constant
Budn, especularon sobre el papel de la
temperatura en la sobrevivencia de los
recin nacidos. Budin en 1907, fue el
primer neonatlogoque escribi y llam
la atencin sobre la importancia clnica
del medio ambiente trmico, demos-
trando como en aquellos recin nacidos
de bajo peso (2.000 gramos), si la
temperatura rectal era menor de 32 Q C,
la mortalidad era del 98 por ciento, si
estaba entre 32 y 25 Q C, la mortalidad
era del 90 por ciento, pero si la tempera-
tura rectal era normal la mortalidad
descenda hasta el 23 por ciento. Estas
observaciones fueron hechas hace 87
aos.
Blackfan y Yaglow entre 1926 y
1933 estudiando la influencia de la
humedad relativa y la temperatura am-
biental, concluyeron que una humedad
relativa elevada y una temperatura
ambiental de 25 9 C se requeran para
mantener el equilibrio de la tempera-
tura corporal. Si la humedad relativa era
baja, se producan grandes fluctuacio-
nes de la temperatura, incrementode la
incidencia de diarrea y aumento de la
mortalidad.
Transcurrieron 29 aos sin que se
concediera ninguna importancia al me-
dio ambiente trmico crendose gran
confusin respecto a los conceptos de
temperatura y humedad relativa.
Silverman realiz estudios de t e m -
peratura y humedad relativa en nios
que permanecan en incubadoras en-
contrando que la tasa de sobrevida
aumentaba en un ambiente trmico
clido.
 Regulacin trmica en nios

Hill y Cross por esta misma poca
describieron como en la zona trmica
neutra la produccin de calor era mni-
ma. Posteriormente Bruck hizo nfasis
sobre el concepto de que el nio no es
poikilotrmico sino homeotermo.
Todos estos investigadores constru-
yeron la historia del control trmico y
abrieron el camino para nuevas investi-
gaciones en este campo fundamental y
trascendental tanto en Pediatra como
en Anestesia Peditrica.
CONSIDERACIONES
FISIOLGICAS
Regulacin
de la temperatura
flujo sanguneo fro o caliente que le
llegue por las venas nasales, oculares y
faciales va vena oftlmica y senos
nasales, oculares y faciales va oftlmi-
ca y senos cavernosos, le permite una
defensa apropiada contra el enfria-
miento o el calentamiento.
Los receptores centrales compensan
los cambios mediante produccin en-
dgena del calor y variacin en el
calibre de los vasos sanguneos.
Estos receptores pueden detectar
cambios de temperatura ambiental tan
nfimos como 0.1 a 0.2 9 C y an me-
nores.

Las defensas del organismo frente a

las prdidas o ganancias de calor se
pueden dividir en dos grandes grupos:
un sistema de reaccin rpida, caracteri-
zado por intervencin del sistema ner-
vioso que ocurre en segundos o minu-
tos, y la intervencin del sistema neuro-
endocrino cuyas reacciones pueden
demorar minutos u horas.

Los dos sistemas comprenden:

a. Receptores de temperatura.
b. Vas aferentes entre receptores y los
centros de control a nivel central.
c. Los centros de regulacin a nivel
central en s mismos.
d. Vas eferentes entre los centros y
las reas perifricas de prdida y
produccin de calor.
e. reas perifricas de prdida de calor.
f. reas perifricas de produccin de
calor.

Centros Reguladores de la
temperatura central

La base del cerebro es altamente

sensible al estrs trmico. As, la esti-
mulacin del hipotlamo, la formacin
reticular del mesencfalo o la parte
inferior de la mdula oblongata por un
Ptio.i.H.
HIPOTALAMO
El rea ms sensible a los cambios
de tempertura es el hipotlamo locali-
zado en la base del diencfalo. Su papel
en la regulacin de la tempertura fue
demostrado por primera vez porTeague
y Ranson en 1936. Mltiples evidencias
han aparecido en aos ulteriores.
El hipotlamo contiene dos centros
para el control de la temperatura. Un
centro anterior localizado en el rea
preptica, sensible a los cambios loca-
les de temperatura, y un centro poste-
rior sensible a los cambios de tempera-
tura perifrica captados por los recep-
tores perifricos, seales que le llegan a
travs de las vas aferentes.
El hipotlamo
1. Mantiene una temperatura ptima
que vara diariamente en un ritmo
circadiano, el cual es bajo en las
primeras horas y alto en las horas de
la tarde.
2. Mide su propia temperatura
3. Recibe e integra mltiples seales
trmicas, qumicas, osmticas y ba-
rostticas.
4. Produce respuestas fisiolgicas y
bioqumicas para minimizar las dife-
rencias entre la temperatura ptima
y la tempertura que registra el orga-
nismo en un momento dado entre
una temperatura determinada y la
temperatura ptima.
CONTROL T R M I C O
El hombre es homeotermo, es decir,
es capaz de mantener su tempertura
interna en un nivel casi constante a
pesar de los cambios de tempertura
ambiental. Todava existe el concepto
errneo de que el recin nacido es
poikilotrmico, es decir, que su tempe-
ratura vara con los cambios de tempe-
52
ratura ambiental. Lo que pasa es que
durante un procedimiento anestsico,
la mayora de los anestsicos deprimen
la termorregulacin a nivel del sistema
nervioso central y el nio se vuelve
poikilotrmico variando su temperatura
con la del medio ambiente.
Cuando hay transferencia de calor
del cuerpo humano hacia el medio
ambiente hay que tener en cuenta:
Una parte interna, constituida por
huesos, msculos, visceras, etc.
Una parte externa, la piel, provista
de abundante vascularizacin que
responde con Vasodilatacin cuan-
do hay que ceder calor al medio
ambiente y con Vasocontriccin
para disminuir la cantidad de calor
que el cuerpo cede hacia ste.
ADAPTACIN TRMICA
Cuando el feto nace trae una tempe-
ratura corporal superior a la de la madre
pero al cabo de 2 a 3 minutos desciende
abruptamente pudiendo perder entre 2
a 3C y an ms.
Por qu?
1. Tiene que evaporar el lquido amni-
tico.
2. Se le coloca sobre superficies hme-
das y fras, por lo cual pierde calor
por conduccin.
3. Usualmente las salas donde se reci-
ben los recin nacidos tienen gran-
des corrientes de aire por ventanas y
puertas abiertas con lo cual se pro-
ducen grandes prdidas de calor por
conveccin.
4. Cuando se le asiste o controla la
ventilacin, el oxgeno se le admi-
nistra fro y seco.
Ante la exposicin a todos estos
factores el recin nacido responde con

vasoconstriccin perifrica mediada POR-
el simptico, lo cual lleva a una eleva-
cin del metabolismode la grasa, parda,
que conduce a un aumento de la tempe-
ratura tisular local, calentndose en
esta forma la sangre que pasa a travs
del tejido, mantenindose as la tempe-
ratura corporal.
Al aumentarse el metabolismo de la
grasa parda se produce una desviacin
hasta del 25 por ciento del gasto
cardaco hacia ella, simultneamente el
consumo de oxgeno se eleva rpida-
mente a 7-8 m l / k g / m i n u t o en el recin
nacido a trmino normal.
Existen una serie de caractersticas
en el recin nacido, el prematuro y el
lactante que las diferencias del nio
mayor y el adulto.
PREMATURO
1. Su centro termorregulador es inma-
duro.
2. La capa de tejido celular subcutneo
es muy delgada, por lo cual su capa-
cidad aislante entre los rganos
internos y la piel est disminuida.
3. Su adaptacin al aumento del con-
sumo de oxgeno es gradual a dife-
rencia del recin nacido que lo
aumenta inmediatamente nace.
4. Su franja termoneutra es muy es-
trecha, as las variaciones de t e m -
peratura ambiental en las cuales su
tasa de metabolismo y su consumo
de oxgeno son mnimos se sita
entre 34 y 36C.
5. Su piel es muy permeable, por lo
cual tienen un incremento de las
prdidas por evaporacin agregado
a su bajo peso.
RECIN N A C I D O
1. Ha sido muy discutida la madurez
del centro termorregulador del recin
Regulacin trmica en nios
nacido, hoy en da se sabe que al
nacer es completamente maduro.
2. El tejido celular subcutneo es menos
efectivo como aislante, porque su
masa total es menor.
3. La proporcin entre su superficie
corporal y su peso es de 2 a 2.5 veces
superior a la del adulto. Masa corpo-
ral reducida (menor produccin de
calor), y superficie corporal grande
(mayor rea para prdida de calor).
4. Grasa parda disminuida
5. Carecen del mecanismo de termo-
gnesis' por escalofro (generacin
de calor a travs de contraccin mus-
cular involuntaria rpida de la mus-
culatura esqueltica), la cual es
compensada por termognesis qu-
mica sin escalofro (generacin de
calor a travs del metabolismo de la
grasa parda).
P R O D U C C I N DE CALOR
El cuerpo produce constantemente
calor como producto secundario de los
procesos metablicos corporales.
Factores que afectan la produccin
de calor:
1. Metabolismo basal
Origina produccin continua de calor
El rgano que posee mayor actividad
qumica en condiciones bsales es el
hgado, genera alrededor del 20 al 30
por ciento del calor corporal seguido del
cerebro 15 por ciento y el corazn 12
por ciento.
2. Actividad muscular, escalofro
En condiciones bsales la actividad
muscular esqueltica libera 25 por
ciento del calor total producido. Durante
el ejercicio el consumo de oxgeno por
53
Patino,L.H.

los msculos puede aumentar hasta 60 rededor de la mdula espinal, el corazn

veces y la produccin de calor puede
variar de 70 Kcal/hora a 1400 K c a l /
hora.
La contraccin rtmica de los mscu-
los de todo el cuerpo aumenta la pro-
duccin de calor en ocasiones hasta 4
veces lo normal (mediante escalofro).
El escalofro resulta de la excitacin
del hipotlamo posterior por el fro. Los
impulsos son transmitidos siguiendo
los haces bilaterales que pasan en
posicin ventrolateral con relacin a los
ncleos rojos por la parte inferior del
tallo cerebral hacia los cordones latera-
les de la mdula y, finalmente, a las
neuronas motoras anteriores. El acto de
tiritar puede deprimir la temperatura
central, aparte de la agresin metabli-
ca, del aumento del consumo de oxgeno
y la produccin de subproductos del
metabolismo.
3. Efecto de la tiroxina, la adrenalina
sobre las clulas.
4. Efecto de la temperatura a nivel
celular.
y los pulmones.
Representa del 1 al 6 por ciento del
peso total. Su color es debido a la
presencia de un citocromo que contiene
hierro. Se distribuye en 6 reas princi-
palmente:
1. Regin interescapular.
2. Pequeas cantidades alrededor de
los msculos y vasos sanguneos de
la nuca (especialmente las venas
yugulares internas y la cartida
comn).
3. Grandes depsitos en la regin axilar.
4. Moderadas cantidades en el medias-
tino entre el esfago y la trquea.
5. Depsito alrededor de los vasos ma-
marios.
6. Grandes cantidades alrededor de
rones, suprarrenales, columna ver-
tebral y regin perineal.
La grasa parda difiere morfolgica
y metablicamente de la grasa amarilla
del adulto.

GRASA PARDA

La grasa parda es el rgano efector

termognico ms importante de la
termognesis sin escalofro.

En el embrin humano, comienza a

diferenciarse de las clulas reticulares
entre las semanas 26 y 30 de la gesta-
cin. Contina su desarrollo despus
del nacimiento, entre la tercera y la
quinta semanas postnatales la celulari-
dad de la grasa parda se ha incremen-
tado en un 150 por ciento.

Siguiendo la lactancia su formacin

y desarrollo desaparecen. En nios
mayores sinembargo, que requieren
aclimatacin al fro puede inducir la
reaparicin de la termognesis sin es-
calofro producindose grada parda al-

54

Las clulas de la grasa parda tienen
la mitad del tamao de las clulas
adiposas amarillas, abundante red de
vasos sanguneos e inervacin simpti-
ca. Tienen en su interior unas gticas
lipdicas finamente diseminadas y un
citoplasma rico en mitocondrias que
facilitan la transformacin energtica y
la produccin de calor. La actividad
metablica del tejido adiposo pardo
depende de la temperatura del hipot-
lamo anterior y es controlada por el
sistema nervioso simptico.
La estimulacin adrenrgica de la
grasa parda por la norepinefrina duran-
te la exposicin al fro a travs de la
inervacin simptica, resulta en hidr-
lisis de los triglicridos que son desdo-
blados por la lipasa, activada por la libe-
racin de la Norepinefrina. Estos trigli-
cridos se desdoblan en cidos grasos
libres los cuales se resintetizan o se
oxidan a anhdrido carbnico, agua y
generacin de energa trmica como
subproducto. El concepto se expresa en
la siguiente grfica:
ACTIVIDAD DE
EXPOSICIN AL FRI NOREPINEFRINA
LA LIPASA
PRODUCCION DE CALOR A TRAVS DE LA GRASA PARDA
PRODUCCIN Y PERDIDAS
DE CALOR
Existen siete vas eferentes de los
centros termorreguladores del hipot-
lamo hacia la periferia. Estas vas
controlan la produccin y las prdidas
de calor a travs de la inervacin
nerviosa o porestmulo hormonal en las
siguientes reas:
1. Los vasos sanguneos en la piel,
alteran las prdidas de calor por
Regulacin trmica en nios
conduccin, conveccin y radiacin
desde la piel.
2. Las glndulas sudorparas, controlan
las prdidas por evaporacin a travs
de la piel.
3. Los pulmones mediante alteraciones
de la frecuencia respiratoria y la pro-
fundidad de la ventilacin, controlan
las prdidas de calor por evapora-
cin.
4. La grasa parda, la grasa blanca y pro-
bablemente los msculos controlan
la produccin de calor.
5. La mdula adrenal mediante el con-
trol de la liberacin de epinefrina y
norepinefrina, hormonas que tienen
gran influencia en muchos de los
mecanismos de produccin y prdida
de calor.
6. Los estmulos de la hormona antidiu-
rtica, que a su vez produce libera-
CALOR
ACEDOS GRASOS
LIBRES; C02
TRIGLICRIDOS
GLICEROL
cin de corticotropina, tiroxina, hor-
mona del crecimiento, etc.
P E R D I D A S DE CALOR
El calor se disipa hacia el medio
ambiente mediante Radiacin, con-
veccin, conduccin y evaporacin.
RADIACIN
Es la transferencia de calor sin
movimiento de materia. Es aquella
55
Patio.L.H.
energa que sedisipa en forma de ondas
electromagnticas, con longitud de onda
de 5 a 20 micras en la franja infrarroja.
Las prdidas por radiacin se produ-
cen cuando el medio ambiente es ms
fri que la superficie corporal del nio.
Completamente cubierto se pierden 10
Kcal/hora, si est desnudo las prdi-
das ascienden a 50 Kcal/hora.
Si por el contrario el nio est
expuesto a una fuente de calor radiante
la temperatura ambiental ser superior
a la de la piel y sta absorber calor.
Debe colocarse la lmpara de calor ra-
diante a una adecuada distancia de la
piel, y la temperatura de la piel debe ser
monitorizada para prevenir q u e m a -
duras.
La radiacin es el mayor mecanis-
mo de prdida de calor bajo condicio-
nes normales.
-CONVECCIN
Es la transferencia de calor median-
te porciones de aire que se calientan por
56
contacto directo con una parte del
cuerpo y luego ascienden trasladando
energa.
Estas prdidas se producen cuando
existen importantes movimientos de
aire. Por ello, deben evitarse las co-
rrientes de aire, en presencia de recin
nacidos o lactantes. En un quirfano
donde se permiten ventanas y / o puer-
tas abiertas y ventiladores (cuyo aire es
fro y con un intercambio frecuente) se
presentarn grandes prdidas por con-
veccin.
En el quirfano el aire se intercam-
bia 15-30 veces/hora. Del 2 5 - 3 5 por
ciento de las prdidas intraoperatorias
de calor se deben a este mecanismo y
ocurre a una rata de 10 Kcal/hora.
CONDUCCIN
Implica transmisin de calor de to-
mo a tomo, o de molcula a molcula
por transferencia de energa cintica
debido a contacto directo.
El grado de prdida de calor por este
mecanismo depende de la profundidad
de la perfusin de los tejidos regionales y
de la conductividad de los medios a los

cuales est expuesto el tejido, depende
de la temperatura de los objetos con los
cuales se pone en contacto el paciente,
la temperatura de su piel y las capaci-
dades calorficas.
Este tipo de prdidas ocurre cuando
el nio se coloca sobre superficies
fras y hmedas.
EVAPORACIN
Estas prdidas se producen a travs
de la piel y estn relacionadas con la
cantidad de sudor y con la humedad
relativa. Son mayores cuando la hume-
dad es baja. El recin nacido posee
unas 6 veces ms glndulas sudorparas del intestino son atrapadas entre el
que el adulto. No obstante, su respuesta
eficiente es slo la tercera parte de la
del adulto. El tegumento humano no es
impermeable. Las molculas de agua
difunden continuamente a travs de la
piel, incluso en ausencia de transpira-
cin. Este mecanismo fue descubierto
por Sanctorius en 1 61 6, son las prdi-
das conocidas como "Prdidas insen-
sibles".
La difusin de agua por este meca-
nismo hace que se pierdan alrededor de
11 Kcal a travs de la superficie corpo-
ral junto con 8 Kcal por evaporacin a
travs del aparato respiratorio en el
adulto. Por medio de estos mecanismos
Regulacin trmica en nios
se elimina una cantidad constante de la
produccin basal del calor que alcanza
el 20 al 25 por ciento.
A este respecto Marc I. Rowe y cols.
en 1 9 8 1 , realizaron un trabajo en el
Departamento de Ciruga Peditrica de
la Universidad de Miami en cerdos
recin nacidos, cuantificando las prdi-
das de agua por evaporacin y las
prdidas de calor durante la exposicin
del intestino delgado en ciruga abdo-
minal.
Encontraron que estas prdidas eran
considerables. Durante la exposicin
inicial, 54 g / m 2 / h o r a de agua y 31.8
K c a l / m 2 / h o r a se perdieron. Los recin
nacidos a trmino perdieron 6 g / m 2 /
hora de agua y 3.48 K c a l / m 2 / h o r a de
calor por la superficie corporal. Con el
tiempo notaron reduccin de la rata de
evaporacin en forma gradual, pero
despus de dos horas, las prdidas por
el intestino gradual, pero despus de
dos horas, las prdidas por el intestino
eran 6 veces ms que las producidas a
travs de la piel. Colocando el intestino
en una bolsa plstica impermeable, las
prdidas de agua por evaporacin y las
prdidas de calor eran esencialmente
eliminadas. Cuando el intestino se en-
vuelve en material plstico, las molcu-
las de agua que pasan de la superficie
intestino y el plstico en lugar de per-
derse hacia el medio ambiente. A medi-
da que el vapor de agua se acumula, el
aire en contacto con el intestino se
satura hasta que la humedad relativa
se aproxima al 1 0 0 % . A este nivel de
humedad las prdidas por evapora-
cin se eliminan por completo.
Para evaporar un gramo de agua a
37 e C se requieren 5 8 0 caloras, a
medida que la rata de evaporacin cae a
cero, las prdidas de calor se reducen
en forma similar.
La bolsa plstica elimina las prdi-
das de agua por evaporacin y reduce
57
Patio,L.H.
las prdidas de calor. Aproximadamen-
te el 57% de las prdidas de calor del
intestino son debidas a evaporacin, el
resto son debidas a prdidas por con-
veccin y radiacin. En la prctica
estas dos ltimas prdidas pueden re-
ducirse cubriendo la bolsa plstica con
compresas. El material de las compre-
sas acta como un aislante y puede
reducir las prdidas por radiacin en
razn de la naturaleza opaca del ma-
terial.
Durante la respiracin espontnea,
la temperatura de los gases inspirados
alcanza en la faringe los 32 Q C, con una
humedad relativa del 80%. La saturacin
total se consigue en los bronquios
distales. En el paciente anestesiado, un
sistema respiratorio abierto conduce
gases prcticamente sin hmidificacin.
La ventilacin minuto es alta en el nio,
situacin que aumenta las prdidas de
calor por evaporacin a travs del
aparato respiratorio. La rata de prdida
se incrementar por el uso de gases
secos, los cuales tienen baja presin de
vaporizacin. La hmidificacin y calen-
tamiento de los gases puede contribuir
con 30 m g / m l de contenido de agua a
30 e C. Esta hmidificacin es similar a la
que ocurre normalmente a nivel de la
faringe, y minimiza las prdidas de calor
a travs del sistema respiratorio.
ZONA T E R M O N E U T R A ,
NEUTRALIDAD TRMICA O
CONFORT T R M I C O
Tambin llamada Zona deTermoneu-
tralidad o de confort trmico, es la zona
de la temperatura ambiental en la cual
el nio conserva su temperatura corpo-
ral normal con un consumo mnimo de
oxgeno en condiciones bsales desde
el punto de vista metablico, relajado
y quieto: 28C en el adulto y 32C en el
recin nacido. En ambiente termoneu-
tro, la rata metablica en el recin
nacido es de 1.5 c a l / K g / h o r a , con unas
pocas semanas asciende a 2 K c a l / K g /
hora, permaneciendo en este nivel
hasta el final del tercer ao. A partir de
este momento la rata del metabolismo
disminuye gradualmente hasta alcanzar
el valor del adulto de 1 K c a l / K g / h o r a .
El confort trmico vara de acuerdo a
la edad, peso y a la condicin de si el
nio est desnudo o vestido.
Este concepto se expresa en la
siguiente grfica:
 Respecto al peso, observamos que a
menor peso la franja de termoneutrali-
dad se sita ms arriba y se hace ms
estrecha, en las dos condiciones vestido
o desnudo.
Para el nio de 1 Kg, desnudo, su
zona de confort trmico est entre 34 y
35C, mientras que en las mismas
condiciones para el nio de 3 Kg esta
zona est entre 31.5 y 34.3C.
En consecuencia, mientras ms pe-
queo sea el nio ms exigente debe
ser el control trmico del medio am-
biente para mantenerlo en condiciones
adecuadas de confort trmico.
En relacin a la edad, mientras
menor edad, la zona termoneutra se
coloca arriba y es ms estrecha.
El nio de 2 Kg, de un da de nacido,
vestido sita su zona de termoneutra-
lidad entre 25 y 29.5C, a los 20 das de
nacido bajo sus requerimientos entre
19 y 26C, es decir, su zona de confort
trmico se ampla.
Si el nio recin nacido esta vestido,
las condiciones para proporcionarle
confort trmico son menos exigentes.
La zona termoneutra es mucho ms
amplia y sus rangos ms bajos.
Hey y O'Connel revisaron el tema y
concluyeron que cuando el nio se
maneja vestido, hay ms seguridad
desde el punto de vista de su control
trmico y los cambios de temperatura
ambiental pueden variar ms amplia-
mente.
EFECTO DE LA T E M P E R A T U R A
A M B I E N T A L SOBRE EL C O N S U M O
DE O X I G E N O Y LA
TEMPERATURA CORPORAL
El hombre es un animal homeotr-
mico, es decir, conserva su temperatura
corporal normal a pesar de los cambios
de la temperatura ambiental.
Inevitable enfriamiento
tennorregulacion
inevitable
recalenta-
miento
MUERTE POR
FRI
MUERTE POR
CALOR
MAXIMO METABOLISM0 TERMO NEUTRALIDAD
DISMINUCION DE T
REGULACION AUMENTO
QUMICA DE T"
Efecto de la temperatura ambiental sobre el
consumo de O2 y la temperatura corporal
En la grfica observamos que si la
temperatura ambiental baja del punto
A, el consumo de oxgeno aumenta, la
temperatura corporal se conserva den-
tro de lmites normales si la produccin
de calor es adecuada. Si la temperatura
ambiental contina descendiendo, el
consumo de oxgeno continua aumen-
tando hasta un punto crtico: el punto B,
punto en el cual la temperatura corporal
comienza a descender. En este punto el
consumo de oxgeno tambin inicia su
descenso hasta el nivel donde ya se
presenta parlisis del centro termorre-
gulador.
El consumo de oxgeno es mnimo en
dos zonas: en la zona termoneutra y en
condiciones de hipotermia severa.
Es de extrema importancia tener en
cuenta desde el punto de vista clnico
que el nio puede no estar en la franja
de neutralidad trmica y sinembargo,
estar su temperatura corporal dentro de
lmites normales. La temperatura cor-
poral comienza su descenso slo cuan-
do el nio ha realizado el mximo
esfuerzo para conservar su tempera-
tura.
59
Patino,L.H.

LEY DEL EQUILIBRIO T R M I C O La hipotermia es un fenmeno

francamente yatrognico, ya que la
Para que un cuerpo conserve su madre jams permitir el enfriamiento
temperatura normal necesita que la de su hijo.
cantidad de calor producido sea igual
a la cantidad de calor perdida, es decir,
El estrs por fro hay que considerar-
las prdidas deben ser iguales a las ga-
lo bajo dos circunstancias:
nancias, como lo lustra la grfica:

Hipotermia: prdidas mayores

equilibrio trmico
que la produccin ms las ganancias
Temperatura corporal normal
1. Estrs por fro con normotermia
No hay una temperatura corporal central
que pueda considerarse normal, existe 2. Estrs por fro con hipotermia central
una amplia variacin desde 36.1 a
37.2C. La temperatura media normal
suele considerarse de 36.8 a 37C
medida en la boca y hasta 37.6C NIVELES DE HIPOTERMIA CLNICA
medida en el recto.

Hay factores que intervienen modifi- Rango Grados C

cndola como el tiempo fro, la actividad
muscular, las emociones, el ejercicio y Normotermia 36.6 37.5
el estrs. Hipotermia Leve 34 36.5

FISIOPATOLOGIA Hipotermia Moderada 28 33.5

Hipotermia Grave 17 27.5
La Hipotermia afecta todos los siste-
Hipotermia Profunda 4 16.5
mas orgnicos. La medida en que se
afecta cada sistema depende de la
severidad y duracin del estrs por fro.
El nio frente al estrs por fro eleva
Est presente cuando las prdidas rpidamente su consumo de oxgeno
son mayores que la produccin de calor con el fin de estimular y aumentar el
ms las ganancias. metabolismo en la grasa parda, a partir
60

de la cual se producen grandes canti-
dades de calor a travs del metabolismo
de los cidos grasos. As, cada vez que la
temperatura ambiental desciende, el
nio se ve forzado a usar con ms
intensidad sus mecanismos de defensa
homeotrmicos, hasta un punto crtico
en el cual se pierde el equilibrio trmico,
donde las prdidas de energa calrica
superan la produccin. Se rompe la ley
del equilibrio trmico, y entonces inicia
el nio un verdadero descenso por el
despeadero biolgico de la hipo-
termia.
La madre nunca permitir el enfriamiento
de su hijo, la hipotermia es un fenmeno
yatrognico.
1. ESTRS POR FRI C O N
N O R M O T E R M I A CENTRAL
El nio y especialmente el recin
nacido pueden sufrir graves trastornos
de su fisiologa a consecuencia de la
agresin por fro, sin que su tempera-
tura central descienda.
La simple exposicin al fro le puede
producir vasoconstriccin perifrica,
que le puede llevar a acidosis metabli-
ca o a agravarla si ya existe como conse-
cuencia de la patologa que afecta al nio.
Esta acidosis le ocasiona vasoconstric-
cin pulmonar la cual, puede ya estar
presente por el enfriamiento. Se produ-
ce activacin del sistema simptico con
liberacin de norepinefrina. Si la cons-
triccin de los vasos pulmonares llega a
ser de tal magnitud que eleva la presin
Regulacin trmica en nios
en el circuito pulmonar por encima de
las presiones sistmicas en el recin
nacido, en quien no s ha producido el
cirre anatmico del agujero de Botal ni
del ductus arterioso, puede revertir al
nio a un patrn de circulacin fetal,
circunstancia fisiopatolgica muy ad-
versa que entre otros fenmenos lleva a
hipoxia, la cual produce mayor constric-
cin pulmonar y mayor acidosis meta-
blica por el metabolismo anaerbico al
que da lugar. Toda esta situacin puede
perdurarse si las condiciones trmicas
ambientales no son corregidas. Estas
consecuencias se resumen a continua-
cin:
FRI
VASOCONSTRICCION
PERIFERICA
VASOCONSTRICCIN .ACIDOSIS
PLMONAR 'METABOLICA
PRESION EN
ARTERIA PULMONAR ANAEROBICO AC. LACTICO
CORTOCIRCUITO HIPOXIA
Crculo vicioso resultante del enfriamiento
del recin nacido. Modificado de Klaus y Fanaroff
2. ESTRS POR FRI C O N
HIPOTERMIA CENTRAL
Este estado constituye desde luego
una situacin fisiopatolgica de mucha
ms gravedad, que puede traer como
consecuencia un estado de hipoxia
severa y an de muerte.
Las consecuencias fisiopatolgicas
del estrs por fro con Hipotermia central
son:
1. Vasoconstriccin y aumento de la
resistencia vascular perifrica, debi-
das a la activacin del sistema ner-
vioso simptico.
2. En el Sistema Respiratorio, las pri-
meras alteraciones se caracterizan
por estimulacin a nivel central con
aumento de la frecuencia respirato-
61
Patino,L.H.

ria, a medida que el enfriamiento ventricular se observa cuando la tempe-

progresa se produce depresin res- ratura desciende por debajo de 30 Q C, su
piratoria central y refleja con dismi- incidencia es creciente debajo de 28 S C.
nucin en la frecuencia respiratoria y
en el volumen corriente.

Aunque el impulso respiratorio pue-

de mantenerse por debajo de 25C, a
esta temperatura el espacio muerto
anatmico aumenta en un 50% a
causa de la depresin vagal inducida
por el fro, y el espacio muerto fisio-
lgico aumenta en un 28%. Esto
reduce la ventilacin alveolar para
un volumen corriente constante. Los
epitelios bronquial y alveolar se Corriente de lesin
edematizan y la actividad mucocilar
disminuye. En la hipotermia severa
es comn encontrar bronquitis y
bronconeumona.

3. El sistema cardiovascular responde 4. El flujo sanguneo cerebral dismi-

al estrs inicial con elevaciones de
la frecuencia cardaca, el volumen
minuto cardaco y la presin arterial
media, secundarias a elevacin de
las catecolaminas circulantes, a la
mayor vasoconstriccin perifrica y
al consiguiente aumento del volu-
men central. Al progresar el enfria-
miento se producen una cada refleja
de la frecuencia cardaca, y el volu-
men minuto cardaco, mientras que
la Presin arterial media sigue sien-
do alta.
Con el enfriamiento central descien-
den estas tres variables.
En el ECG se evidencia retardo en la
conduccin. Se produce una disminu-
cin progresiva de la frecuencia
sinusal, inversin de la onda T y pro-
longacin del intervalo QT. La onda
de Osborn u onda J (elevacin aguda
del segmento ST) se observa entre
32 y 3 3 C .
Se la considera patognomnica de
hipotermia cuando se asocia a una
temperatura central disminuida. Puede
ocurrir fibrilacin auricular secundaria
a dilatacin auricular. La fibrilacin
62
nuye en un 6-7% por cada grado
centgrado que disminuye la tem-
peratura. Aproximadamente a los
34C se presenta AMNESIA, aunque
todava se percibe el dolor, a 30 Q C no
se reconocen las personas y si sigue
descendiendo la temperatura se pier-
de el movimiento voluntario. La reac-
cin pupilar a la luz y los reflejos ten-
dinosos profundos desaparecen al
aproximarse la temperatura central
a 26 o 25C, el electroencefalogra-
ma suele ser isoelctrico por debajo
de los 18C.
5. Reversin de la circulacin en el
recin nacido a los patrones de cir-
culacin fetal (ver crculo vicioso
resultante del enfriamiento del recin
nacido).
6. La acidosis respiratoria metablica
progresivamente desplazan la curva
de disociacin de la hemoglobina
hacia la izquierda. Esta situacin es
muy importante en el recin nacido
por la presencia de hemoglobina
fetal, lo cual significa en forma prc-
tica que si bien la hemoglobina capta
ms oxgeno lo cede ms difcilmen-

te a los tejidos, con la paradoja de un
estado de hiperoxemia pero con
hipoxia. Clnicamente el nio pre-
senta un color rojo que puede llevar
al observador poco experimentado a
la falsa impresin de una buena oxi-
genacin.
Curva de disociacin de la HB hacia la izquierda
7. Depresin de todos los sistemas
enzimticos y de la actividad muscu-
lar, apareciendo el nio letrgico.
8. Motilidad intestinal disminuida cuan-
do la temperatura desciende por
debajo de los 34C. Los estudios
radiogrficos desciende por debajo
de los 34C. Los estudios radiogrfi-
cos muestran leo y niveles hidro-
areos. Es frecuente encontrar en
estmago, ilen y colon mltiples
erosiones punteadas denominadas
lceras de Wischnevsky, probable-
mente ocasionadas por la liberacin
de serotonina e histamina. Por estas
razones existe el peligro de regurgi-
tacin y aspiracin.
9. En casos de hipotermia extrema no
es raro observar edema y an escle-
redema. Este es ocasionado por la
saponificacin de las grasas del
tejido celular subcutneo que pro-
duce endurecimiento subcutneo,
sigo de psimo pronstico.
Regulacin trmica en nios
10. Se producen hiperglicemia y cito-
sis leve por depresin de la libera-
cin de insulina pancretica. La
hipotermia bloquea la hormona en
sus sitios efectores en la periferia,
adems de que el estrs al fro
facilita la gluconeognesis.
1 1 . El sodio srico tiende a disminuir y
el potasio a aumentar parece que
como consecuencia de la depresin
de las actividades enzimticasde la
bomba de sodio-potasio de la mem-
brana celular.
12. Oliguria y uremia aparecen en
fases tardas.
13. No ha sido infrecuente encontrar
en autopsias hemorragia intrapul-
monar masiva asociada a ditesis
hemorrgica generalizada.
14. Se pueden encontrar elevados la
hemoglobina y el hematocrito. La
Hemoconcentacin se debe a la
prdida intravascular de agua por
la "diuresis por f r o " que se produ-
ce con cadas de la temperatura
central de 2 a 3C como conse-
cuencia de la vasoconstriccin pe-
rifrica y de la menor actividad
enzimtica de los tbulos renales.
Hay disminucin de los leucocitos
y de las plaquetas lo cual obedecer
a secuestro esplnico y perivascu-
lar, as, como a u n posible efecto de
los esteroides. La coagulacin in-
travascular diseminada puede ocu-
rrir como consecuencia de la insu-
ficiencia microvascular perifrica e
indica hipoperfusin prolongada de
las extremidades.
SITIOS DE M E D I C I N
DE LA T E M P E R A T U R A
Las temperaturas sublingual, cut-
nea son temperaturas perifricas, que
se relacionan de una manera incons-
tante con la temperatura central por
muchos factores que no pueden contro-
63
Patio,L.H.
larse como la temperatura de alimentos
recin ingeridos, la temperatura am-
biental, la respiracin por la boca. La
temperatura axilar por ejemplo, depen-
de del grosor de la grasa subcutnea y
de la colocacin adecuada del termistor
sobre la arteria axilar con el brazo
correspondiente en aduccin, la rectal
puede ser influida por la estabiizacin
trmica del contenido rectal, la nasofa-
rngea por la temperatura de los gases
inspirados. La temperatura del conduc-
to auditivo externo refleja ms la tem-
peratura de la piel del conducto que la
central.
La temperatura central, es la t e m -
peratura media de los rganos vitales,
como encfalo, corazn, pulmones y
visceras.
Las sondas nasofarngeas, timpni-
cas o esofgicas, la miden a travs del
flujo sanguneo que pasa por las ramas
de la cartida interna hacia el hipot-
lamo.
Para medir esta temperatura existen
varios sitios: la arteria pulmonar que
tambin es influida por la temperatura
de los gases inspirados.
La temperatura de la membrana
timpnica refleja en forma exacta la
temperatura del encfalo (hipotlamo)
porque una rama de la cartida interna
suple la membrana timpnica. La apari-
cin de sangre en el sensor, el peligro
de quemaduras en el odo y el riesgo de
traumatismo tico y perforacin en el
20% de los pacientes hizo que su
determinacin en este sitio prctica-
mente desapareciera.
La temperatura central ms segura
es la esofgica tomada en el tercio
inferior, porque los dos tercios superio-
res estn influidos por la temperatura
de los gases en la trquea. En esta
localizacin se hace una medida de la
temperatura de la sangre en aorta.
64
La temperatura medida en el tercio
superior del esfago puede estar aproxi-
madamente 1C ms baja que en el
tercio inferior (porcin retrocardaca) en
pacientes intubados. Probablemente
porque algo del calor metablico es
eliminado por los gases del aparato
respiratorio.
Si se usa un fonendoscopio esofgi-
co se le puede atar la sonda trmica y el
sitio donde se ausculten mejor los
ruidos cardacos indica que el monitor
de temperatura est ptimamente colo-
cado encima de la aurcula izquierda
(retrocardaca). Esta sonda debe ser
suave y flexible para prevenir Perfora-
cin y lceras.
En las determinaciones de la tempe-
ratura rectal hay que tener en cuenta
que cuando la sonda rectal queda
embebida en la materia fecal, la tempe-
ratura medida puede estar incrementa-
da por el calor generado por el meta-
bolismo bacteriano, o las propiedades
aislantes de la materia fecal pueden
demorar la deteccin temprana de
cambios significativos de temperatura
en los tejidos circundantes. Aunque
esta temperatura es empleada frecuen-
temente en Anestesia peditrica, esta
medida es inadecuada si el recto no est
vaco.
Este sitio no debe ser usado en
recin nacidos con peso inferior a 3 Kg
porque el recto puede ser fcilmente
perforado con la sonda o el termme-
tro. La sonda para una correcta coloca-
cin debe introducirse 5 centmetros.
Bissonette y coLs, del" Hospital for Sick
Children" en Toronto (Canad), en 1 989,
concluyen en un trabajo de monitoreo
de los sitios de determinacin de tem-
peraturas en el intraoperatorio, que en
nios de cualquier edad las temperatu-
ras esofgica, rectal y axilar cuando
reciben halotano y xido nitroso como
tcnica anestsica y en ciruga no

cardaca raramente difieren de la tem-
peratura en la membrana timpnica en
ms de 0.2C. En contraste, las tempe-
raturas en la punta de los dedos y el
antebrazo fueron significativamente di-
ferentes de la temperatura en la mem-
brana timpnica, indicando que las
determinaciones de temperatura en la
piel no son un substituto de la determi-
nacin de la temperatura central. La
temperatura esofgica se increment
ligera pero significativamente, cuando
los pacientes fueron ventilados con
gases calientes y / o humidificados.
M O N I T O R E S DE T E M P E R A T U R A
Las medidas intraoperatorias de la
temperatura corporal, ayudan a detec-
tar hipotermia, hipertermia maligna,
determinacin de la eficacia de varias
tcnicas de calentamiento ejemplo, las
colchonetas elctricas, los calentadores
de lquidos el calentamiento y la humi-
dificacin de gases) y evaluacin de los
efectos termorreguladores de las dife-
rentes drogas anestsicas. Existen va-
rios dispositivos para la medicin de la
temperatura.
El termmetro clnico de vidrio tiene
varios inconvenientes: se quiebra fcil-
mente, cada vez que se va a usar requie-
re de calibracin, para un acto anestsi-
co no puede colocarse en un lugar fijo y
no permite mediciones de temperaturas
inferiores a 35C ya que su escala
inferior comienza en esta temperatura.
Para vencer este obstculo puede
utilizarse el termmetro de laboratorio
el cual trae graduaciones que oscilan
entre -10C y + 600.
Los termmetros electrnicos y
elctricos son los ms usados, poseen
un termistor y varios adaptadores para
ser usados en piel, cabidades corporales
y reas musculares. Su agudeza depen-
de de la suavidad con la cual se trate el
termistor.
Existen termmetros electrnicos a
los cuales se les ha incorporado un
Regulacin trmica en nios
sistema de alarma que se activa cuando
la temperatura cae debajo de 36 2 C o
asciende de 38C.
El Par Trmico tiene la ventaja de
tener unidades de sensibilidad muy
pequeas que estn muy bien protegi-
das. Fue diseado para usarse en la
membrana timpnica pero puede utili-
zarse en otros sitios.
El termmetro digital posee una
pantalla donde registra los datos de
temperatura.
Los termmetros incorporados a la
pantalla de los monitores, que tienen
la ventaja de ser muy flexibles y permiten
su colocacin en cualquier sitio.
El Blanketrol o manta trmica de
agua, el agua circula a travs de la
cobija a la cual se le coloca previamente
en el servocontrol la temperatura de-
seada, sta no debe ser superior a 40 e C
para evitar QUEMADURAS.
Colchoneta elctrica con tres con-
troles alto, medio y bajo.
Y. Camus y cols, en el Hospital Saint-
Antoine en Pars en 1989, realizaron un
estudio en el cual quisieron probar la
efectividad en la prevencin de la hipo-
termia mediante la colocacin de una
colchoneta elctrica sobre miembros
inferiores del paciente durante ciruga
abdominal. Concluyeron que es efectivo
en la prevencin de las prdidas calri-
cas y la hipotermia durante este tipo de
ciruga con duracin de ms de tres
horas y que hay una significativa reduc-
cin del escalofro durante la recupe-
racin de la anestesia.
El calentador "Bair Hugger". Es un
colchn elctrico que funciona mediante
el calentamiento de aire contenido en l.
DI Sessler y cols, de la Universidad
de California en 1989 realizaron una
investigacin utilizando este medio de
65
Patino,L.H.
conservacin de la temperatura para
disminuir las prdidas de calor hacia el
medio ambiente en adultos. El Bair
Hugger logr eliminar por completo el
flujo de calor hacia el medio ambiente a
pesar de haberse usado en control bajo
a 35 Q C. Cuando el calor hacia el medio
ambiente se aproxima a 0, la produc-
cin metablica basal de calor incre-
menta la temperatura en 1C/hora, an
sin escalofro y sin termognesis sin
escalofro.
Sistema trmico de monitoreo
(IMTS, Temperature Monitoring System),
o "pildora de la temperatura).
Su desarrollo ha sido bastante inte-
resante. Fue inventada para ser utiliza-
da en los transbordadores espaciales y
sirvi para transmitir datos sobre los
fenmenos fsicos que ocurren alrede-
dor de la tierra. Transmiti informacin
sobre el calentamiento de la tierra, los
efectos del adelgazamiento de la capa
de ozono que ha trado como consecuen-
cia cambios en la temperatura de las
nubes debido a una mayor cantidad de
rayos ultravioleta que llegan del sol etc.
Hace su aparicin en la sala de
operaciones hace dos aos despus de
experimentacin en animales durante
tres aos.
E IMTS es una cpsula formada por
una silicona y un cristal de cuarzo
dentro del cual alberga un sistema de
telemetra que tiene incorporado a sus
microcircuitos un termmetro, varios
sensores y una microbatera. Por medio
de los sensores telemtricos se enva a
cualquier parte del organismo, mos-
trando en su recorrido los cambios de
temperatura en una escala que est
graduada de uno hasta cien grados
centgrados.
Existen varas vas para su introduc-
cin: oral, rectal y vaginal. Por esta
ltima ruta ha tenido otra aplicacin
clnica, indicando cual es la tempera-
66
tura del aparato reproductor femenino,
obtenindose en esta forma un mtodo
seguro de planificacin familiar adems
de permitir diagnosticar casos de infer-
tilidad. En las vas digestivas, muestra
cuales alimentos tienen mejor asimila-
cin y cuales son dainos al momento
de instituir un tratamiento mdico.
Todos estos monitores pueden ser
empleados con proteccin adecuada del
termistor en nasofaringe, esfago, recto,
o axila. Siempre existe el riesgo de
PERFORACIN en estas zonas. El ter-
mmetro colocado en el recto puede
causar QUEMADURAS si la placa del
cauterio se coloca muy cerca del termis-
tor, ello debido a acumulacin de cargas
elctricas en ste.
La sonda rectal debe ser insertada a
una profundidad de 5 centmetros y
luego asegurada a la piel. El uso de la
determinacin de temperatura axilar
est indicado si el procedimiento anes-
tsico es corto. Hay que tener en mente
que dicha temperatura est 0.7 a 1C
por debajo de la temperatura central, no
debe olvidarse la colocacin del brazo
correspondiente en aduccin.
ANESTESIA YTEMPERATURA
La temperatura corporal debe ser
monitorizada durante cualquier proce-
dimiento anestsico peditrico, por corto
que ste sea. Se debe medir en forma
continua y tratar de mantenerla entre 36
y 37C.

La temperatura corporal desciende du-
rante la administracin de anestesia
general y regional por muchas causas:
1. La anestesia de hipotlamao dismi-
nuye la eficiencia del centro termo-
rregulador.
2. La anestesia de la corteza motora y
del hipotlamo impiden en los nios
mayores la termognesis por escalo-
fro.
3. Los anestsicos tienden a reducir el
metabolismo neuronal. Cuando se
deprimen los controles del sistema
nervioso central la temperatura des-
ciende, siendo el porcentaje de caida
mayor durante la primera hora, y
menor en las horas siguientes con
tendencia a la estabilizacin.
4. El uso de cierto tipo de anestsicos
como el halotano que inhibe en
forma directa el transporte de elec-
trones en el primer sitio de la fosfori-
lacin oxidativa inhibiendo por esta
razn la termognesis sin esclaofro,
adems de la vasodilatacin que re-
duce. Drogas como el pentotal esti-
mulan el escalofro.
5. Los relajantes musculares redu-
cen o causan abolicin completa de
la actividad muscular y en esta forma
disminuyen la produccin de calor y
bloquean el mecanismo del escalo-
fro.
6. La vasodilatacin producida por cier-
tos anestsicos acelera las prdidas
de calor.
7. Engelman y Lockhart realizaron un
extenso estudio en nios, del cual
concluyeron que aquellos que reci-
bieron ketamina presentaron menos
descenso de la temperatura corporal
que los que recibieron halotano.
8. El sitio de la intervencin quirrgica
puede alterar el grado de disminu-
Regulacin trmica en nios
cin de la temperatura. Se presen-
tan grandes cadas en los pacientes
sometidos a ciruga abdominal, to-
rxica, toracoabdominal o intracra-
neana en las cuales hay apertura de
las cavidades corporales y exposicin
de rganos, que en otros sitios como
miembros superiores o inferiores.
Patino y Baquero en un estudio de
observacin del comportamiento de la
temperatura corporal durante el intra-
operatorio, realizado en el Hospital
Universitario de la Misericordia, en
21 0 nios cocluyeron que los mayo-
res descensos de temperatura se
presentaron en pacientes sometidos
a ciruga con exposicin de visceras,
prdidas de piel y tejido celular
subcutneo (como son los pacientes
quemados), y exposicin cerebral.
Existen una serie de factores que se
suman a los efectos particulares
sobre la temperatura corporal de las
drogas anestsicas y que contribu-
yen al descenso de la temperatura
corporal:
9. Uso de soluciones fras para la
asepsia y antisepsia del campo ope-
ratorio. Esta sola maniobra puede
descender la temperatura inicial del
nio hasta en 1 . 5 C dichodescenso
es ms profundo an si se trata de
pacientes con prdida de piel y tejido
subcutneo como es el caso del
paciente quemado.
10. Temperatura ambiental baja en la
sala operatoria. Diversos estudios
han demostrado que cuando dicha
temperatura se mantiene por enci-
ma de 21-C (conservando el resto de
parmetros normales), la temperatura
corporal en adultos sigue dentro de los
lmites de la normalidad, si bajaba de
este lmite y su temperatura inicial era
de 36C disminuan su temperatura
32C/hora.
11. Humedad relativa baja en la sala
quirrgica.
67
Pato,L.H.

12. Infusin de soluciones intraveno- calentamiento de los gases anestsicos,

sas fras como lquidos, sangre y
sus derivados.En transfusiones
masivas puede ocasionar arritmias
cardacas y asstole.
13. Utilizacin de lquidos fros para
irrigacin y lavado en las cavidades
corporales.
14. Hiperventilacin con sistemas de
anestesia semiabiertos.
monitores que permitan la medicin de
la temperatura corporal, medios de
calentamiento de la superficie corporal,
calentadores de lquidos y sangre y sus
derivados, calentamiento de las solu-
ciones para asepsia y antisepsia con
una temperatura lo ms cercana a lo
normal y uso de soluciones de iirgacin
con temperatura lo ms prxima a la
temperatura corporal.

15. Uso de gases anestsicos fros y Teniendo en cuenta que la mayora

de nuestras instituciones en el pas
secos.
carecen de medios sofisticados de regu-
16. Diferentes estudios clnicos han lacin de la temperatura ambiental, y de
demostrado que el grado de hipo- sistemas de soporte de la temperatura
termia se relaciona con la duracin corporal, debemos emplear ciertas me-
del procedimiento quirrgico. Sien- didas para prevenir o por lo menos
do mayor mientras ms prolongado controlar prdidas descomunales de
sea el procedimiento. calor que pueden producirse en el
intraoperatorio con las funestas conse-
Farman report en un grupo de 67 cuencias que ya se han mencionado.
nios anestesiados 12 muertes, 7 aso-
ciadas con hipotermia.
termia. Hackett y Crosby, Calvert y
Hackett y Crosby, Calvert y Rickman,
observaron en nios post-anestesia
una muy lenta recuperacin de su
actividad y dificultades para alimentar-
se en el perodo de recuperacin
cuando haban tenido diversos grados
de hipotermia intraoperatoria.

T E M P E R A T U R A EN NUESTRO
MEDIO Y TRANSOPERATORIO

Causas de agresin por fro

Idealmente una sala quirrgica debe

tener un termmetro para la medicin
de la temperatura ambiental. Publica-
ciones recientes sugieren que la tempe-
ratura de la sala operatoria debe ser de
2 5 . 5 C para prematuros, 2 5 C para
recin nacidos y nios hasta los 6
Preoperatorio
meses, y 2 4 . 4 C en nios de 6 meses
hasta los 2 aos.
Dado que al nio slo se le coloca
Tambin debe estar dotada de un una bata quirrgica antes de ser condu-
higrmetro para la determinacin de la cido a la sala de recuperacin, se le
humedad relativa que siempre debe ser debe cubrir inmediatamente con las
alta, medios para la humidificacin y cobijas.
68

Al llevarlo a recuperacin se le debe
conducir por sitios en los cuales las
ventanas estn cerradas, perfectamen-
te cubierto. As se evitarn las prdidas
por radiacin y conveccin,
Antes de colocarlo en la cama de
recuperacin sta debe calentarse pre-
viamente para evitar las prdidas de
calor por conduccin.
Al ser conducido a la sala operatoria
debe evitarse llevarlo por sitios con
corrientes de aire (puertas y / o venta-
nas abiertas) as se reducirn las prdi-
das por conveccin.
Intraoperatorio
La sala quirrgica debe calentarse
antes de la llegada del paciente. El
recin nacido comenzar a desarrollar
hipotermia a una temperatura ambien-
tal de 23C.
Se deben cerrar inmediatamente
puertas y ventanas (prdidas por con-
veccin), la mesa quirrgica debe haber
sido previamente calentada mediante el
uso de una simple colchoneta elctrica,
con la precaucin de no colocar el nio
directamente sobre sta para evitar
quemaduras. En estos casos debe colo-
carse debajo del colchn quirrgico
(prdidas por conduccin), iniciar inme-
diatamente el envolvimiento de las
partes corporales del nio que no van a
ser intervenidas (prdidas por radia-
cin). Pueden utilizarse: cualquierclase
de algodn, los plsticos en los cuales
viene envuelto el instrumental quirr-
gico, se pueden fabricar talegos en
plstico de diferentes tamaos y extraer
o eliminar parte del plstico en la zona
que va a ser intervenida, papel aluminio,
o steri-drape. Este ltimo con el plstico
conservan mejor la temperatura, por-
que atrapan el calor corporal en un
menor espacio y previenen la radiacin
a medio ambiente.
Regulacin trmica en nios
Inmediatamente llega el paciente al
quirfano debe cubrirse su cabeza con
un vendaje elstico, plstico o de tela.
No hay que olvidar que un 6 0 % de las
prdidas de calor pueden ocurrir a
travs del cuero cabelludo.
Deben utilizarse medios de humidifi-
cacin y calentamiento de los gases
anestsicos (prdidas por humidifica-
cin y calentamiento de gases). Si se
calientan de 32 a 37 S C no solamente se
reducirn las prdidas de calor, sino
que se previene el dao de la mucosa
traqueal, y se incrementa el flujo del
moco traqueal.
El calor y la humedad pueden agre-
garse a los gases inspirados en forma
activa por medio de humidificadores
ultrasnicos o por evaporacin, o pasi-
vamente, por intermedio de los inter-
cambiadores hmedos de calor(narices
artificiales como el Humid-Vent Mini).
Uso de calentadores para las solu-
ciones de infusin intravenosa, de la
sangre y / o sus derivados.
Si el sistema que se est utilizando
para calentar los lquidos no tiene
servocontrol, se debe usar un termme-
tro clnico para medir la temperatura de
los lquidos que han de infundirse de
tres maneras: se deja caer sobre cual-
quier recipiente una cantidad suficiente
del lquido y se mide la temperatura con
el termmetro o simplemente se deja
caer parte de la solucin sobre el dorso
de la mano maniobra que permite saber
aproximadamente qu temperatura tie-
nen esos lquidos o se chequea la
temperatura del fraseo o infusin con la
mano.
Lavado del rea operatoria con solu-
ciones con temperatura lo ms cercana
a la temperatura corporal normal. Des-
pus de terminado el lavado no permita
que el paciente quede colocado sobre
campos quirrgicos hmedos.
69
Patino,L.H.
En ciruga de cavidades abiertas con
exposicin de visceras, stas deben
envolverse en plstico y cubrirse con
compresas secas.
Encender la lmpara cieltica, ayu-
dar a reducir las prdidas por radia-
cin.
La temperatura de la sala operatoria
depende de la edad del nio.
Utilizar lmparas de calor radiante o
mesas quirrgicas dotadas de calor
radiante cuando sea necesario (recin
nacidos y prematuros).
La interposicin de la cabeza del
operador entre ste y la lmpara o
fuente de calor radiante disminuye su
eficiencia.
Si se llegara a detectar hipotermia
en el nio en el preoperatorio se debe:
1. Posponer el procedimiento quirrgi-
co hasta que se complete el recalen-
tamiehto del nio y se corrijan sus
consecuencias sobre los diferentes
rganos, por lo menos las ms
adversas. (Metablicas y cardiopul-
monares).
2. Comenzar un procedimiento quirr-
gico-anestsico en las anteriores
condiciones incrementar intilmen-
te los riesgos.
Si esta eventualidad se presenta
durante el intraoperatorio:
1. Debe disminuirse inmediantamente
la concentracin del agente anest-
sico que est recibiendo el paciente.
A este respecto Han y Helrich en
1 966 encontraron que el coeficiente
de particin del fluothane en la
sangre humana aumentaba signifi-
cativamente a medida que descenda
la temperatura corporal. El coeficien-
te de particin de la sustancia gris
aument significativamente por de-
70
bajo de los 28C, llegndose a la
conclusin de que un nivel de fluo-
thane en sangre de 12 mg por 100 ml
durante normotermia se aproxima a
20 mg por 100 ml a 28C. De esta
forma la concentracin inspirada de
fluothane puede reducirse 60% en
relacin a condiciones de normo-
termia.
2. No hay que olvidar que la hipotermia
altera la accin de los relajantes
musculares.
3. Dependiendo del grado de hipoter-
mia hay que tener presente que
pueden darse diversos grados de
compromiso cardiorrespiratorioy del
SNC. Vigile constantemente el SNC,
y cardiovascular, si la hipotermia ha
producido manifestaciones en estos
sistemas.
Estos pacientes mostrarn un retar-
do en la recuperacin de la concien-
cia y la actividad, por que la solubili-
dad de los anestsicos es mucho
mayor a baja temperatura corporal.
Hay que permanecer alertas al desa-
rrollo de hipoxemia y atelectasias y
recordar que el nio de menor edad
hipotrmico tiende a reducir su venti-
lacin a diferencia del adulto. Puede
presentar respiracin peridica y an
apnea. Esto es esencialmente cierto
en los prematuros menores de tres
meses con respecto a la edad gesta-
cional y en los RN.
4. Deben adoptarse en forma inmedia-
ta todas las medidas tendientes a la
normalizacin de la temperatura.
5. En el postoperatorio hay que conti-
nuar con las medidas de recalenta-
miento si no se ha logrado llevar la
temperatura a niveles normales du-
rante el transoperatorio.
6. Por ningn motivo descuide el control
de la temperatura cuando el pacien-

te pase a recuperacin. Las compli-
caciones fatales pueden sobreve-
nir en este momento.
7. El nio que ha presentado hipoter-
mia o que permanece hipotrmico
est ms predispuesto a vomitar,
regurgitar y broncoaspirar.
CONCLUSIONES
La historia de la temperatura se
remonta al siglo VI antes de Cristo,
cuando aparecen las primeras referen-
cias al control de la temperatura corpo-
ral en inscripciones sumerias.
El conocimiento mnimo de la fisio-
loga, la fisiopatologa y las consecuen-
cias de un acto anestsico-quirrgico
sobre la regulacin trmica en el nio,
nos permitir prever y controlar ade-
cuadamente las causas del estrs tr-
mico y de la hipotermia si sta llegara a
presentarse.
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La situacin de desproteccin anat-
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prematuro y el recin nacido al estrs al
fro, hacen que quienes manejan nios
deban extremar las medidas preventi-
vas y protectoras para el mantenimien-
to de la homesotasis trmica en ellos,
quienes posiblemente por la enfermedad
de base que padecen y por la cual es
sometido a un acto anestsico-quirr-
gico, tenga ya disminuidas sus defensas
homeostticas, situacin que agregada
a la hipotermia aumenta su morbimor-
talidad.
La monitorizacin de la temperatura
e s t n importante como el monitoreode
las dems constantes vitales. Una vez
que la temperatura desciende, regre-
sarla a su valor normal se vuelve con el
transcurrir del tiempo difcil. De esta
manera es esencial prevenir la hipoter-
mia para abolir toda la hemodinmica
corporal.
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