UNIVERSIDAD DE CARABOBO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA DE MEDICINA
CTEDRA DE MEDICINA - DEPARTAMENTO CLNICO INTEGRAL DEL SUR
ASIGNATURA: CLNICA MDICA Y TERAPUTICA II 5 AO

TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LA
DIABETES MELLITUS TIPO 2

Recopilacin realizada por :

Prof. Giuseppina Bracchitta,
Prof. Asociado de la Universidad de Carabobo.
Docente de la Asignatura Clnica Mdica y Teraputica II
Coordinadora del Mdulo de Diabetes Mellitus - 5 Ao de Medicina-
Departamento Clnico Integral del Sur.
 HIPOGLICEMIANTES ORALES

SULFONILUREAS

Actan aumentando la liberacin de insulina de las clulas beta del pncreas.

PRIMERA SEGUNDA TERCERA

GENERACIN GENERACIN GENERACIN
Acetohexamida Glibenclamida Glimepirida
Clorpropamida Glipizida
Tolbutamida Gliclazida
Tolazamida Gliquidona

Mecanismo de accin
Las sulfonilureas se unen a los canales de potasio dependientes
de ATP sobre la membrana celular de las clulas beta pancreticas inhibiendo el
influjo hiperpolarizante del ion potasio y causando que el potencial de
membrana se vuelva ms positivo. Esta despolarizacin abre los canales de
calcio voltaje dependiente lo que conlleva a un aumento en la fusin de los
grnulos transportadores de insulina con la membrana celular y ltimamente, a un
aumento en la secrecin de la insulina.1
Las sulfonilureas pueden tambin estimular la liberacin de somatostatina y
disminuir la secrecin de glucagn por parte de las clulas alfa en los islotes de
Langerhans.
Reacciones adversas
Las reacciones adversas de las sulfonilureas son menos frecuentes con las
de segunda generacin.
El efecto adverso ms frecuente es la hipoglucemia especialmente
frecuente en pacientes con alteraciones en la funcin heptica o renal.

Contraindicaciones
- Pacientes embarazadas,
- Pacientes en perodo de lactancia.
- Pacientes con Complicaciones Agudas de la Diabetes.
- Pacientes con Infarto Agudo de Miocardio, Enfermedad Cerebro Vascular
- Pacientes con Insuficiencia heptica
- Pacientes con Insuficiencia Renal avanzada.

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 BIGUANIDAS
Metformina

Las biguanidas mejoran los niveles de insulina en ayunas del plasma

sanguneo. Su accin teraputica deriva de su capacidad de reducir
la gluconeognesis y la glucogenlisis heptica y, como resultado, reducen los
niveles de glucosa sanguneos. En los eritrocitos, la metformina incrementa la
captacin de glucosa independientemente de la insulina.
Su accin reductora de la glicemia no depende de la presencia de clulas
beta pancreticas funcionantes. Aumenta la unin de la insulina en el msculo y
el tejido adiposo de modo que la glucosa pueda absorberse y disminuye la
absorcin de glucosa desde el intestino Es tambin capaz de reducir las
concentraciones plasmticas del glucagn.
Efectos
- Reduce la hiperglucemia porque interfiere en la liberacin heptica de
glucosa.

- Incrementa la sensibilidad de los tejidos perifricos a la accin de la

insulina, lo cual se traduce en una mayor captacin de glucosa por parte de
los adipocitos y el tejido muscular.

- Es antihiperglicemiante.

- Modula la gluconeognesis al promover el efecto supresor de la insulina e

inhibir la estimulacin dependiente del glucagn.

- En las clulas musculares, aumenta la captacin de glucosa (inducida por

insulina), fomenta la sntesis de glucgeno y la oxidacin de la glucosa, sin
elevar la produccin de lactato, de tal manera que no ocasiona acidosis
lctica,

- En los adipocitos, estimula la lipognesis,

- Desde el punto de vista molecular, no tiene ninguna actividad directa sobre

las clulas beta del pncreas, de modo que los efectos del frmaco son el
resultado de sus acciones en los tejidos perifricos (msculo por ejemplo),

- Aumenta la unin de insulina a su receptor especfico,

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 - Favorece la fosforilacin de los residuos de tirosina del receptor
- Estimula la actividad de la enzima tirosina cinasa,
- Fomenta la translocacin de ciertos transportadores de glucosa, como
GLUT-1 y GLUT-4

- Disminuye la glucosa postprandial,

- Reduce la concentracin de triglicridos plasmticos en un 15-20%.

- Reduce la concentracin de la hemoglobina glicosilada (HbA1C)

- Disminuye la frecuencia de aparicin de complicaciones microvasculares.

- Contribuye a disminuir el peso en pacientes con obesidad.

MECANISMO DE ACCIN:

- Potente insulinosensibilizadora (Antihiperglicemiante)

- NO ESTIMULA LA SECRECIN DE INSULINA POR LAS CLULAS DEL

PNCREAS

- produccin heptica de Glucosa: Glugoneognesis GLICEMIA EN

Glucogenlisis AYUNAS

- Mejora la sensibilidad perifrica a la insulina

- Captacin de glucosa por el msculo esqueltico:

Nmero de receptores de la insulina y su afinidad

Expresin o actividad de GLUT-4
Estimula el metabolismo no oxidativo de la Glucosa
- Sntesis de Glucgeno
- Gluclisis
- Liberacin de cidos grasos libres

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Farmacocintica:

- Absorcin intestinal rpida

- No sufre metabolizacin
- Excrecin Renal
- Vida media: 26 horas

Eficacia:
- HbA1C 1,5 2%
- niveles circulantes de insulina.
- No produce hipoglicemia.
- No genera aumento de peso.
- niveles circulantes de AGL y Triglicridos.
- lipo y glucotoxicidad sobre los islotes pancreticos mejorando la funcin de las
clulas .
- Retrasa el paso de Prediabetes a Diabetes.

Reacciones Adversas
- Trastornos gastrointestinales: Nuseas, diarrea, dolor abdominal, sabor metlico.
- Rara vez produce acidosis lctica.
- Disminucin de la absorcin intestinal de vitamina B12 y cido flico.
Contraindicaciones
- Embarazadas
- Lactancia
- Insuficiencia Cardaca
- Insuficiencia Heptica
- Insuficiencia Renal
- Sepsis

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 GLINIDAS

Las glinidas representan una nueva familia de secretagogos de insulina,

qumicamente heterognea, caracterizados por un inicio de accin rpido y de
corta duracin. A este grupo pertenecen la Repaglinida y la Nateglinida

La Repaglinida posee un efecto hipoglucemiante superponible al de las

sulfonilureas convencionales. Algunos estudios indican un descenso en el riesgo
de hipoglucemias, sobre todo nocturnas, y en el caso de omisin de una comida
principal. Este frmaco parece especialmente til en estadios iniciales de la
diabetes tipo 2 y en combinacin con metformina. Puede emplearse en pacientes
con insuficiencia renal moderada y est contraindicada en caso de insuficiencia
heptica grave.

La Nateglinida presenta una menor duracin de accin y un peor control de

la hemoglobina glucosilada que la repaglinida. Algunos estudios experimentales
sugieren que las glinidas pueden preservar mejor que las sulfonilureas la funcin
de la clula beta pancretica y que el mejor control de las alzas glucmicas
postprandiales podra tener un efecto beneficioso en la reduccin del riesgo
cardiovascular de estos pacientes

Mecanismo de accin:

Es similar al de las SU. Estimulan la secrecin de insulina por las clulas

del pncreas, pero a travs de una zona especfica y distinta a la de las SU.

La secrecin de insulina inducida por las glinidas es sensible a la glucosa

de forma que disminuye a medida que baja la glicemia y por ello la posibilidad de
provocar una hipoglicemia es menor que con las SU.

Por su rpido inicio de accin (30 minutos), corta duracin (4 horas) y

metabolismo heptico, tienen menos riesgo de hipoglicemia que las SU y podran
ser ventajosas para controlar las hiperglicemias postprandiales y en pacientes con
insuficiencia renal o en ancianos.

Por sus caractersticas farmacocinticas permiten un horario ms flexible de

comidas, por lo que estn indicadas en pacientes que no siguen patrones de
alimentacin regulares. Es recomendable administrarlas antes de las comidas (0 a
30 minutos) y si el paciente omite o aade una comida debe omitir o aadir la
dosis del frmaco, sin aumentar el riesgo de hipoglicemia o afectar el control
glicmico.

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Indicaciones:

Repaglinida

- DM tipo 2 cuya hiperglicemia no puede seguir siendo controlada

satisfactoriamente por medio de dieta, reduccin de peso y ejercicio.

- En combinacin con Metformina en DM2 que no se controlan satisfactoriamente

con metformina sola.

Nateglinida

- En combinacin con Metformina en pacientes con DM2 que no se controlan con

la dosis mxima de metformina en monoterapia.

Tanto la Repaglinida como la Nateglinida han sido autorizadas en caso de

insuficiencia renal de cualquier grado.

Eficacia:
La reduccin de la HbA1c observada con Repaglinida es semejante a la
descrita para SU y metformina (1,5 2 %) pero con valores de glicemia
postprandial significativamente menores.
Las reducciones observadas con Nateglinida son inferiores (0,5-1%)

Efectos Adversos:
- Hipoglicemia, que puede ser potenciada con IMAO, beta-bloqueantes no
selectivos, IECA, salicilatos, AINEs y alcohol.
- Aumento de peso.
- Trastornos gastrointestinales.
- Trastornos visuales.
- Elevacin transitoria de enzimas hepticas.
- Reacciones de hipersensibilidad cutnea.

Contraindicaciones:
- Diabetes tipo 1
- Diabetes secundaria a enfermedad pancretica.
- CAD, EHOH.
- Embarazo.
- Lactancia.
- Insuficiencia heptica severa.

Las glinidas constituyen una alternativa cuando las SU estn contraindicadas. Son tiles
cuando predominan las hiperglicemias postprandiales y con la ventaja de su seguridad en
ancianos y en casos de insuficiencia renal.

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 TIAZOLIDINDIONAS
(Glitazonas)

Mecanismo de accin:
Actan activando los receptores nucleares PPAR (receptor gamma
activado por el proliferador de peroxisomas) que regulan la expresin de diversos
genes implicados en el metabolismo de la glucosa y de los lpidos produciendo un
aumento de la sensibilidad a la insulina principalmente a nivel perifrico, lo que
permite aumentar la captacin y utilizacin de la glucosa en los tejidos
muscular y adiposo. Tambin disminuyen la sntesis de cidos grasos y, en
menor medida, la gluconeognesis heptica.
No producen hipoglicemia. Su absorcin intestinal no se ve afectada por la
ingestin de alimentos y se metabolizan en hgado, excretndose por heces y
orina.
Indicaciones:
- En monoterapia, estn indicadas en pacientes con DM2 (especialmente
aquellos con sobrepeso) en los que no se logra un control adecuado con dieta y
ejercicio y que no pueden recibir metformina por contraindicaciones o
intolerancia.

- En doble terapia oral estn indicadas en combinacin con:

a) Metformina: en pacientes con sobrepeso y control glicmico insuficiente a
pesar de recibir la dosis mxima tolerada en monoterapia con metformina.
b) Sulfonilurea: slo en pacientes con intolerancia o contraindicacin de
metformina, con control glicmico insuficiente a pesar del tratamiento en
monoterapia con una sulfonilurea.

Eficacia:
- Las glitazonas reducen la HbA1c entre 1 y 1,5%.
- Son ms efectivas en pacientes con sobrepeso y obesidad.
- Su efectividad es menor que la de Sulfonilureas y Metformina pero mayor
que la de otros hipoglicemiantes orales.
- Slo son efectivas en presencia de niveles adecuados de insulina.

Efectos Adversos:
- Retencin hidrosalina.
- Aumento moderado de peso.
- Dao hepatocelular.
- Edema macular.
- Disminucin de la agudeza visual

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 FRMACOS REGULADORES DE LAS INCRETINAS

Las Incretinas son un grupo de hormonas endgenas secretadas tras la

ingesta por las clulas L del intestino delgado y que actan sobre las clulas beta
del pncreas estimulando la secrecin de la insulina. Son responsables del 50
70 % de la secrecin postprandial de insulina.
Las incretinas ms representativas son:
Glucagn-LikePeptide-1 (GLP-1) y el
Glucose dependent Inhibitory Peptide (GIP)
que son degradadas rpidamente(1-2 minutos) por la enzima DPP-4.
Se describen dos tipos de frmacos:
1) Los incretin mimticos o GLP-1 agonistas.
2) Los potenciadores de las incretinas o inhibidores de la DPP-4.

1.- Los incretin mimticos o GLP-1 agonistas (Exenatida y Liraglutida) son

pptidos con una secuencia homloga a los GLP-1, pero con una vida media ms
larga.
Mecanismo de accin:
Se unen a los receptores GLP-1 de las clulas beta del pncreas
estimulando la secrecin de insulina.
Exenatida Se administra por inyeccin subcutnea
Multiplica la potencia del GLP-1 endgeno en la reduccin de
la concentracin de glucosa en plasma.
Aumenta la secrecin de insulina en condiciones de
euglicemia o hiperglicemia.
Suprime la secrecin basal y postprandial de glucagn.
Mejora la sensibilidad a la insulina
Enlentece el vaciamiento gstrico.
Reduce la ingesta porque produce saciedad.
Disminuye el peso.
Estimula la formacin de islotes en el pncreas aumentando la
masa del mismo.

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 Eficacia:
- niveles de HbA1c entre 0,5-1%.
- Est aprobado su uso en combinacin con SU y/o metformina.

Efectos Adversos:
Nuseas, vmitos, cefaleas, hipoglicemia si se asocia a SU.

2.- Los potenciadores de las incretinas o inhibidores de la DPP-4

(Gliptinas: Sitagliptina y Vildagliptina)
Se utilizan en terapia combinada con Metformina o Tiazolidindiona, en el
tratamiento de la DM2, en los casos en que la dieta y el ejercicio, junto con el
tratamiento con metformina o tiazolidindiona o sulfonilurea no hayan logrado
un control glicmico adecuado.
Las enzimas DPP-4 convierten al GLP-1 y al GIP secretados por las clulas
L del yeyuno e leon en GLP-1 y GIP inactivos, de manera que entre el 70 y el
80% del GLP-1 secretado tras la ingesta es degradado antes de alcanzar las
clulas beta pancreticas.
Mecanismo de accin:
Las gliptinas inhiben la DPP-4 aumentando los niveles postprandiales de
GLP-1 y GIP.
Disminuyen la resistencia perifrica a la insulina.
Disminuyen los triglicridos postprandiales.
Estimulan la secrecin de insulina.
Suprimen la secrecin de glucagn e inhiben la produccin heptica de
glucosa.
Enlentecen el vaciamiento gstrico y reducen el apetito.
A lago plazo mejoran la funcin y el nmero de las clulas beta
pancreticas.

Efectos Adversos:
Cefalea, irritacin de garganta, rinorrea, molestias abdominales y diarrea.

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 La sitagliptina en monoterapia ha demostrado una eficacia similar a las
SU. En combinacin con Metformina ha demostrado una reduccin de la HbA1c
de hasta 2,9%. No est aprobado su uso con insulina y/o SU.

La vildagliptina acta sobre las clulas alfa y beta del pncreas

produciendo una disminucin de la produccin heptica de glucosa junto con un
aumento en la sntesis de insulina. Se administra VO en combinacin con otros
antidiabticos orales o en monoterapia. Reduce la HbA1c entre 0,5-1% con pocos
efectos adversos y sin ganancia de peso.

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 CARACTERSICAS GENERALES DE LOS FRMACOS UTILIZADOS EN EL

TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2

FRMACO MECANISMO DE DESCENSO DE LA HIPOGLICEMIA CAMBIOS EN EL EFECTOS EN LOS

ACCIN HbA1c PESO LPIDOS

Sulfonilureas Secrecin de No
(SU) insulina 1,5 2 % Frecuente
Metformina Produccin No o Triglicridos y
heptica de 1,5 2 % No Ligera LDL
glucosa
Secretagogos de secrecin de Menos frecuente
accin rpida insulina Repaglinida: 1,5 - 2% que con SU Discreto No
Nateglinida: 0,5-1 %
(Glinidas) postprandial
inmediata
Tiazolidindionas captacin de Pioglitazona: HDL
Tg
(Glitazonas) glucosa en el 1 1,5 % No Rosiglitazona:
msculo Colesterol HDL
LDL

Inhibidores de las absorcin

alfa-glucosidasas intestinal de HC 0,5 1% No No Triglicridos
complejos
Exenatida Secrecin de Ms frecuentes
insulina 0,5 1% en asociacin No
con SU
Gliptinas Secrecin de Menos
insulina 0,5 1% frecuentes que No
con SU

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 HIPOGLICEMIANTES ORALES

Nombre Dosis mxima /

Principio activo Comercial Presentacin Dosis inicial da

SULFONILUREAS Glibenclamida Euglucn

5 mg 2,5 - 5 mg 15 - 20 mg
Daonil
Gliclazida Diamicron 80 mg 40 - 80 mg 320 mg
Gliclazida de libera-
Diamicron MR 30 mg 30 mg 120 mg
cin modificada
Glimepirida Amaryl 2 y 4 mg 1 mg 8 mg
Glipizida Minidiab 5mg 2,5 - 5 mg 20 - 40 mg

BIGUANIDAS Metformina Glucofage

Diaformina 500, 850 mg 500 - 1700 mg 2000 - 3000 mg
Glafornil

SECRETAGOGOS DE ACCIN Nateglinida Starlix 60,120,180 mg 180 mg 560 mg

RPIDA (GLINIDAS) Repaglinida Novonorm 0.5, 1 y 2 mg 1.5 mg 16 mg

TIAZOLIDINDIONAS Pioglitazona Actos 15 y 30 mg 15 - 30 mg 45 mg

(GLITAZONAS) Rosiglitazona Avandia 4 y 8 mg 4 mg 8 mg

INHIBIDORES DE LAS
Acarbosa Glucobay 50 y 100 mg 50 - 150 mg 600 mg
GLUCOSIDASAS

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POTENCIADORES DE Sitagliptina Januvia 100 mg 100 mg 100 mg
INCRETINAS Vildagliptina Galvus 50 mg 50 mg 50 mg

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