PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATOLICA DE CHILE - ESCUELA DE MEDICINA

Apuntes de Semiologa

El Examen Fsico: tcnicas de exploracin

Objetivos:

1. Aprender las tcnicas usadas para efectuar el examen fsico: inspeccin, palpacin,
percusin y auscultacin.
2. Tener conciencia de la importancia de prevenir el contagio o la transmisin de
enfermedades infecciosas.

Cmo se examina

Mediante el examen fsico se identifican los signos de enfermedad o normalidad presentes

en el organismo.

Para captar cmo es el examen del paciente nos valemos de la informacin que podemos
lograr a travs de nuestros sentidos: la vista, el tacto, el odo, e incluso el olfato.

A la informacin que se logra mediante el examen fsico directo, se agregan mediciones

como el peso, la talla, la presin arterial y la temperatura.

Aunque es posible efectuar exmenes de laboratorio, endoscpicos, de imgenes o

bipsicos, lo que siempre debe estar disponible por sus resultados inmediatos y su bajo
costo, es la capacidad del mdico de efectuar un buen examen fsico. Esto nunca debe
faltar.

Las etapas que se siguen para efectuar el examen fsico son las siguientes.

1. Inspeccin.

107. Inspeccin.
Cuadro: The Doctor (detalle). Esta parte del examen fsico comienza
Pintor: Luke Fildes (1844 -1927). desde el momento que vemos al paciente
Tate Gallery, Londres. por primera vez. Al principio la atencin se
El mdico mirando a su paciente y pensando centra en su aspecto general, su actitud,
cmo ayudarla. En el original, en la parte de cmo se desenvuelve, cmo se comunica.
atrs, se observan los padres angustiados. Todo esto ocurre mientras se entabla el
primer contacto y luego mientras transcurre
la conversacin. Posteriormente, cuando se efecta el examen fsico, la observacin se
dirigir a aspecto ms especficos.

En este proceso, que dura todo el tiempo que estamos con el paciente, se est captando una
gran cantidad de informacin. Es necesario entrenar el ojo para realmente "ver". Es muy
posible que distintas personas miren una situacin determinada y capten diferentes
aspectos. El mdico se entrena para captar lo que al paciente le ocurre. Con la vista no se
hace solamente un "examen fsico" orientado a la anatoma, sino que se trata de captar al
enfermo como persona: cmo se viste, cmo es su manera de ser, si tiene una expresin de
estar preocupado, angustiado o deprimido, etc. Indudablemente, as como la vista aporta
informacin, la conversacin la ampla y la enriquece.

No solamente nos concentramos en el paciente, sino que tambin captamos quin lo

acompaa, y, si est en su casa, cmo es el ambiente que lo rodea, qu medicamentos hay
sobre su velador, etc.

Al efectuar la inspeccin es importante contar con una buena iluminacin. En lo posible

conviene disponer de luz blanca, ojal proveniente de la luz solar. Cuando se llega a
examinar de noche a un paciente en su domicilio, es fcil que se pueda escapar una
ictericia, por el tono amarillento de la luz artificial.

Otro aspecto importante es efectuar la inspeccin en buenas condiciones, despejando la

ropa en la medida que es necesario. Por ejemplo, al examinar el abdomen, es necesario que
est ampliamente descubierto para efectuar una buena observacin.

Es conveniente lograr un buen equilibrio entre el pudor del paciente y la necesidad de

efectuar un buen examen. Frecuentemente se examina por secciones que se van
descubriendo en forma sucesiva. Al final, todo el cuerpo debe ser visto, de modo que no se
escape, por ejemplo, una hernia inguinal, un tumor testicular, un ndulo mamario, o un
melanoma de la planta del pie.

En das fros, tambin hay que velar porque el paciente no sienta fro.

2. Palpacin.
 Usando nuestras manos, asiendo con
nuestros dedos, palpando con delicadeza,
tenemos la posibilidad de captar una gran
cantidad de informacin: la suavidad de la
piel, su humedad y untuosidad, la
temperatura, lo blanda o dura que pueda ser
una superficie, si se desencadena dolor con
la presin que ejercen nuestros dedos, si se
palpa algo que se puede delimitar.

Hay una estrecha relacin entre el uso que

908. Palpacin.
se efectan en muchos casos en forma conjunta.
le damos a las manos y lo que nos entrega
la vista. Miramos algo, lo tocamos, y as,
vamos extrayendo informacin. Casi se
confunde lo que obtenemos palpando de lo
que se capta al mirar. Son operaciones que

Respecto a la forma de palpar, puede variar segn de qu se trate. Para la temperatura, se

podra usar el dorso o la palma de la mano; para delimitar una masa, se usarn los dedos, o
ambas manos; para captar vibraciones, podra convenir usar la palma o el borde cubital de
las manos; etc. La forma de palpar tiene algo de tcnica y de arte. No es necesario ser tosco;
tampoco desencadenar dolor en forma innecesaria.

Al asir una masa entre los dedos podremos definir su tamao, su dureza, si sus bordes estn
bien delimitados, si se desplaza sobre los planos profundos, si con la presin se produce
dolor, si est formada por una masa nica o resulta de la confluencia y fusionamiento de
varias masas. Adems, al combinar la palpacin con la inspeccin, se puede apreciar si la
piel est enrojecida o con un aspecto de "cscara de naranja", si existen trayectos fistulosos,
si la vasculatura est aumentada, etc.

El paciente, cuando est acostado, habitualmente se examina por su lado derecho porque la
mayor parte de las personas son diestras y, as, pueden usar su mano derecha. Tambin
tiene ventajas para examinar la punta del corazn y el bazo. De todas maneras, es
conveniente lograr destrezas para examinar por cualquiera de los dos lados.

A travs de las manos se pueden transmitir infecciones de un paciente a otro. Debido a esto,
es muy importante lavarse las manos despus de examinar a cada enfermo. En los
hospitales existen grmenes de alta virulencia y resistentes a mltiples antibiticos. En
estos lugares se deben respetar estrictamente las medidas que estn dirigidas a prevenir la
transmisin de infecciones (lavado de manos, uso de guantes, delantal, mascarilla, etc.). La
medida ms importante, es el lavado de las manos.

3. Percusin

Percutir es dar golpes. Estos a su vez producen sonidos que son audibles y
vibraciones que son palpables.
Los sonidos pueden ser de distinta intensidad, frecuencia, duracin y timbre.
La frecuencia (o tono) se refiere al nmero de vibraciones por segundo y
determina si un sonido es ms agudo o es ms grave. El timbre es lo que
permite diferenciar la procedencia de un sonido. Depende de varios
aspectos, como la combinacin de las frecuencias o la caja de resonancia.
Gracias al timbre se distingue si una nota "do" procede de un piano o de un
violn.

Mediante la percusin se distingue si los tejidos por debajo contienen aire o

son ms slidos. La penetracin que se logra es de unos 5 cm a 7 cm.
Estructuras ms profundas habitualmente no se logran distinguir. Si el
panculo adiposo es grueso, se requerirn golpes ms fuertes para distinguir
diferencias en la constitucin de los tejidos subyacentes. En general, se
percute desde las reas de mayor sonoridad hacia las de menor sonoridad.
Tambin conviene comparar sectores homlogos (p.ej.: un lado del trax
con el otro) y hacerlo con una tcnica equivalente.

Para comenzar a entrenarse, conviene practicar golpeando con la punta de

los dedos distintos objetos vecinos: el escritorio, un muro, un libro, etc. En
todos ellos se genera un ruido diferente. Los constructores usan este mtodo
para distinguir entre muros slidos y tabiques. En las vias, reconocen el
nivel del vino en los toneles (la zona de ms arriba que est vaca, suena
hueca y donde est el vino, el ruido es opaco)

Tipos de sonidos

Consideremos la diferencia en el sonido que se genera al efectuar un

golpe con la punta de los dedos sobre una pierna o sobre el trax. En
el primer caso se escucha un ruido ms opaco, ms "mate"; en el
segundo, un ruido ms "sonoro". La consistencia de los tejidos en el
muslo es compacta; en el trax sobre el rea pulmonar , se refleja
el contenido de aire de los pulmones. Si se llega a producir una
condensacin en un lbulo del pulmn, o se desarrolla un extenso
derrame, se escuchar un ruido mate sobre esas zonas, y no el ruido
sonoro normal. De esta forma, se distingue, mediante la percusin,
un pulmn de sonoridad normal, o se reconoce si en alguna zona esta
condicin se ha perdido.

Entre los ruidos que se generan, destacan:

Ruido sonoro (o resonante): es el que se escucha, por ejemplo, al

percutir el trax sobre pulmn normal.
Ruido hipersonoro (o hiperresonante): es como el sonoro, pero de
tono ms alto. Por ejemplo, se escucha al percutir pulmones
enfisematosos o cuando existe un neumotrax.
 Ruido timpnico: es de una frecuencia ms elevada. Por ejemplo, se
puede escuchar al percutir un neumotrax a tensin, o el estmago
lleno de gas despus de tomar una bebida gaseosa.
Ruido mate: ruido opaco que se genera al percutir estructuras
macizas. Por ejemplo, se escucha al percutir la base de un pulmn
con una neumona, el rea de matidez heptica, o una pierna. Una
variante del ruido mate es la matidez hdrica, que es un ruido ms
seco, o ms duro, que se escucha sobre los derrames pleurales
extensos.

Formas de percutir

706. Percusin directa.

915. Puopercusin.
 Hay dos tipo de percusin: directa e
indirecta.

Percusin directa: Es cuando el golpe se

aplica directamente sobre la superficie que
se examina. Se efectan golpes breves,
precisos, con la punta de los dedos de una
mano, haciendo juego de mueca de modo
que la mano caiga libremente. Es til para
evaluar la sonoridad pulmonar.

En ocasiones se efecta la percusin directa

707. Percusin indirecta.
para detectar si se desencadena dolor. Por
ejemplo, se efecta una puopercusin
sobre las fosas lumbares, ante la sospecha
de una pielonefritis (el golpe se aplica con
la mano formando un puo).

Percusin indirecta: Es la ms usada. En este caso se apoya un dedo

habitualmente el dedo medio de la mano izquierda en personas
diestras y de la mano derecha en los zurdos sobre la superficie a
examinar. Conviene ejercer algo de presin con el dedo de modo que
quede bien apoyado, especialmente a nivel de la articulacin
interfalngica distal. A este dedo se le llama el plexmetro. Con la
otra mano, y especficamente con la punta del dedo medio (dedo
percutor), se efectan golpes cortos y en series de 2 a 3 golpes, sobre
la articulacin interfalngica distal del dedo plexmetro. Conviene
lograr un adecuado adiestramiento para que exista un libre juego a
nivel de la mueca y los golpes se generen por el movimiento que se
produce a este nivel (este "movimiento de mueca" es muy
importante). El dedo percutor permanece con la firmeza necesaria
para aplicar el golpe en forma adecuada. Este golpe se aplica en
forma perpendicular al dedo plexmetro (ngulo de 90) y con la
punta del dedo (conviene tener la ua corta para no daarse).

Con el entrenamiento se ir identificando el tipo de ruido que se

genera al percutir sobre distintas superficies. Poco a poco, se va
adquiriendo una rutina respecto a la fuerza que conviene aplicar con
el dedo plexmetro al apoyarlo, y con el dedo percutor, al golpear.

Con ms experiencia es legtimo practicar algunas variaciones.

Algunas personas prefieren aplicar el golpe sobre la falange media o
la distal, en vez de la articulacin interfalgica; otros percuten ms
fuerte o ms suave, etc. Lo importante es dominar el mtodo de
modo de obtener el mayor provecho.
 Con la percusin es factible delimitar zonas de distinta sonoridad.
Para distinguir entre un rea sonora a una discretamente mate
(submatidez), conveniente dar golpes suaves.

Otro aspecto interesante es la posibilidad de lograr con el pulpejo del

dedo plexmetro una sensacin tctil respecto a la consistencia de las
estructuras ubicadas ms abajo. Esta capacidad no se da en forma
generalizada, pero es factible de entrenar. Conviene percutir
suavemente.

4. Auscultacin

708. Auscultacin directa.


705. Auscultacin indirecta.
Mediante la auscultacin se escuchan
ruidos que se generan en el organismo.
Estos pueden ser soplos del corazn o de
diversas arterias, ruidos que provienen del
intestino, y una gama de sonidos que se
identifican en la auscultacin pulmonar.

Tal como la percusin, se puede efectuar en

forma directa o indirecta.

Auscultacin directa: Consiste en aplicar la

oreja sobre el cuerpo del paciente en la
regin que se quiere examinar. Rinde
fundamentalmente en la espalda para
escuchar ruidos pulmonares.

Auscultacin indirecta. Se efecta

mediante el uso de un estetoscopio. Con
ste es posible tomar alguna distancia del
paciente y resulta ms cmodo y eficiente.
109. Estetoscopio.
Caractersticas del estetoscopio. Los ms
usados tienen una cpsula que se apoya en
el paciente, un sistema de transmisin del sonido y auriculares para escuchar.

La cpsula tiene en un lado una membrana rgida que transmite de preferencia los sonidos
de tonalidad alta (p.ej.: segundo ruido del ciclo cardaco) y en el lado opuesto, una campana
que transmite preferentemente los tonos bajos (p.ej.: ruidos sobre la arteria braquial, al
registrar la presin arterial). Una vlvula determina que se pueda escuchar a travs del lado
de la membrana o de la campana. El tamao de la cpsula es ms grande en los adultos que
en los nios. Al auscultar es muy importante que la membrana o la cpsula, segn el lado
que se est usando, queden bien apoyadas sobre la piel desnuda del paciente, de modo de
lograr aislar los ruidos del medio ambiente y transmitir slo aquellos que se generen en el
organismo del paciente, bajo el rea auscultada.

A los obstetras les resulta mejor escuchar los ruidos del corazn del feto usando una
especie de corneta, de una sola pieza, que se apoya sobre el abdomen de la madre
embarazada y el odo del examinador se aplica directamente al extremo opuesto.

El sonido se trasmite a travs de una manguera o tubos que deben ser gruesos, rgidos y
resistentes, capaces de aislar de los ruidos del medio ambiente. La longitud recomendada es
de 30 a 40 cm. Al manipular el estetoscopio conviene evitar roces sobre los tubos que
generen ruidos externos.

Los auriculares, formados por un par de olivas, deben quedar cmodos. Su orientacin debe
ser discretamente hacia delante de modo que encajen siguiendo la misma direccin del
pabelln auricular. Las olivas conviene que sean de un material suave y que se ajusten bien
al tomar contacto con el conducto auditivo externo. La presin que ejercen las olivas sobre
los odos debe ser suficiente como para que no entren ruidos del medio ambiente, pero no
tan fuerte como para que despus de un rato provoquen dolor.

Un buen estetoscopio ayuda mucho para lograr un buen examen fsico. Esto no reemplaza
la capacidad del examinador para captar e interpretar los distintos ruidos que se pueden
auscultar.

Zonas de auscultacin. La regin donde rinde ms la auscultacin es en el trax. En el

corazn se identifican ruidos producidos por el accionar de las vlvulas cardacas o flujos
turbulentos que producen los llamados soplos cardacos. En los pulmones se logran
identificar los ruidos normales debido a la entrada de aire a la trquea y bronquios durante
la inspiracin, pero existen una serie de otros ruidos que se agregan en distintas
enfermedades.

En el abdomen interesa reconocer los ruidos que se deben al peristaltismo del intestino o
soplos que se generan en troncos arteriales por donde pasa un flujo turbulento,
habitualmente en relacin a una zona estrecha. Por un mecanismo similar, en algunos
pacientes se escuchan soplos en el cuello. Un soplo en la cabeza puede significar una fstula
arterio-venosa.

Al principio, el alumno puede llegar a desesperarse al no reconocer los distintos ruidos que
su tutor le seala. Es necesario ordenarse en la auscultacin y aprender a reconocer, paso a
paso, distintos aspectos. Por ejemplo, en la auscultacin del corazn en conveniente
concentrarse primero en la sstole, y luego en la distole; reconocer los ruidos normales, y
luego los agregados; identificar la presencia de soplos y sus caractersticas: ubicacin en el
ciclo cardaco, forma, duracin, intensidad, etc. Tambin la auscultacin pulmonar tiene su
disciplina y el alumno debe aprender a tener un mtodo, a concentrarse primero en un
aspecto y luego en el siguiente, y as sucesivamente.

En captulos ms avanzados se ensear cmo reconocer estos distintos ruidos.

Precauciones Universales para prevenir infecciones.

Entre todos los enfermos con los que un mdico toma contacto diariamente, muchos son
portadores de infecciones que pueden ser evidentes o totalmente desconocidas (p.ej.:
hepatitis C, SIDA).

Es muy importante tomar las precauciones que correspondan tanto para evitar un contagio,
como para evitar transmitir una infeccin a otras personas.

Como en muchas ocasiones se desconoce la presencia de una infeccin, se recomienda

tomar precauciones con todas las personas.

La medida ms importante es lavarse bien las manos, con agua y jabn o con una solucin
desinfectante, despus de examinar a cada paciente. De no hacerlo as, es posible
contagiarse (p.ej.: despus de examinar un enfermo con influenza) o transmitir infecciones
a otras personas (p.ej.: al examinar en un hospital a un enfermo contaminado con
estafilococo aureus y seguir al siguiente enfermo, sin haberse lavado las manos).

Cuando se implementan medidas de aislamiento, el uso de guantes, delantal, o mascarilla

deben respetarse.

Aunque un paciente haya sido examinado con guantes, las manos se deben lavar despus de
sacrselos.

Las precauciones universales tambin implican una serie de cuidados para no contaminarse
con sangre o secreciones. Es necesario evitar pincharse con agujas que ya han sido usadas;
no exponer la piel con erosiones o heridas a las secreciones de los enfermos; evitar
salpicaduras a los ojos o mucosas, etc.

Estas precauciones no deben significar exagerar a tal punto que resulta incmodo para el
paciente. Por ejemplo, el examen fsico de una persona que tiene SIDA se hace en las
mismas condiciones que otros pacientes, sin necesidad de ponerse guantes, en la medida
que no se tengan heridas en las manos. Al terminar, y como con todas las personas, se
deben lavar las manos.

Un poco de historia. En la poca de Hipcrates (500 aos A.C.) el examen fsico se

efectuaba con la inspeccin y la palpacin. En la segunda mitad del siglo XVIII, Leopoldo
Auerbrugger introdujo la percusin inmediata o directa, reproduciendo lo que se haca en
esa poca para reconocer la cantidad de lquido contenido en toneles de vino. Esta tcnica
fue popularizada en los comienzos del siglo XIX por Corvisart, mdico de Napolen. En
esos aos ya se efectuaba la auscultacin directa, aplicando la oreja al cuerpo del enfermo.
En 1816, Ren Tefilo Jacinto Laennec, alumno de Corvisart, desarroll el primer
estetoscopio que permiti una auscultacin indirecta. Nueve aos despus, Piorry invent la
percusin indirecta usando un plexmetro, que era un instrumento de metal, y
posteriormente la tcnica se implement para ser efectuada slo con las manos.