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UNIVERSIDAD RICARDO PALMA

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS

SERVICIO DE GINECO-OBSTETRICIA

DOCENTE:
Dr. FLORES
ALUMNA:
Martha Josabel Santa Cruz Ronceros
2017
HISTORIA CLINICA GINECOLOGICA

I. ECTOSCOPIA:
Paciente mujer de aproximadamente 30 aos en estado de no gravedad
y en estado de gravidez de aproximadamente 30 semanas.
II. ANAMNESIS:
1. TIPO DE ANAMNESIS: Directa
2. FILIACION
NOMBRE: K.C.G.P
SEXO: Femenino
EDAD: 30 aos
LUGAR DE NACIMIENTO: Piura
LUGAR DE RESIDENCIA: Lima
ESTADO CIVIL: Casada
GRADO DE INSTRUCCIN: Superior universitaria incompleta
OCUPACION: Ventas
IDIOMA: Espaol
RELIGION: catlica
GRUPO Y FACTOR: B+
MODO DE INGRESO: Emergencia
FECHA DE INGRESO AL HOSPITAL: 15 junio 2017
FECHA DE INGRESO AL SERVICIO: 16 junio 2017

3. ENFERMEDAD ACTUAL:
Tiempo de Enfermedad: 1 da
Inicio: brusco
Curso: progresivo
Signos y sntomas principales:
o Sangrado vaginal

RELATO CRONOLOGICO:

Paciente gestante de 30 semanas 2/7 establecida por FUR y refiere que


el mismo da de su hospitalizacin estaba caminando y de pronto siente
que algo le bajaba y ve sangre abundante con presencia de algunos
cogulos. En la emergencia refiere que el mes anterior se realiz una
ecografa en donde le dijeron que presentaba placenta previa con lo cual
se decide su hospitalizacin para evaluarla. Niega perdida de lquido
amnitico y percibe movimientos fetales.

4. FUNCIONES BIOLOGICAS:
Apetito: conservado
Sed: adecuada
Orina: Amarillo oscuro
Deposiciones: 1 vez por da
Sueo: conservado

III. ANTECEDENTES PERSONALES:


1. GENERALES
o Vivienda:
Tipo de vivienda: Noble
Servicios bsicos: Agua (+) luz (+) desage (+)
N habitaciones: 3
N Habitantes: 3
Animales domsticos: niega
Hbitos nocivos:
o Alcohol: niega
o Tabaco: niega
o Drogas: Niega
o Caf: raras veces
2. FISIOLOGICOS:
o Prenatal: Desconoce
o Perinatal: Parto Eutcico, sin complicaciones
o Lactancia materna: SI hasta los 12 meses
o Desarrollo Psicomotor: Desarrollo normal
o Inicio de edad escolar: 3 aos
o Grupo sanguneo: Rh B+
3. GINECO-OBSTETRICA:
o Menarquia: 12 aos
o Rgimen catamenial: Regular (7/20)
o Fecha de ultima regla: 15/11/2016
o Formula obsttrica: G2 P 1 0 0 1
o Inicio de la actividad sexual: 18 aos
o Preferencia sexual: Heterosexual
o N de parejas sexuales: 2
o FUP: 10 abril 2008
o Uso de anticonceptivos: Novamin (anillo vaginal)
o Fecha probable de parto: 22/08/2017
o Gestaciones anteriores:
- G1 2008: parto vaginal, masculino. HNERM
- G2 2011: aborto espontaneo. Legrado uterino. H. Loayza
4. PATOLOGICOS:
o Enfermedades anteriores: PAP (-) 2015
o Intervenciones quirrgicas: niega
o Accidentes: Niega
5. ESPECIALES:
o Inmunizaciones: Infancia: incompletas. Hepatitis b: ninguna.
Influenza: ninguna
o Transfusiones: No refiere
o Alergia medicamentosa: Niega
IV. ANTECEDENTES FAMILIARES
Ascendente:
Madre: Aparentemente sana
Padre: Aparentemente sana

Colaterales:

Hermanos: sanos

Descendentes:

Hijos: 1 hijo de 8 aos, sin enfermedades anteriores.

Pareja:

Esposo, aparentemente sano.

EXAMEN FISICO

1. FUNCIONES VITALES:
Signos vitales y antropometra:
o Temperatura: 36.6 C
o Frecuencia cardiaca: 76 lpm
o Frecuencia de pulso: 77 ppm
o Frecuencia respiratoria: 16 rpm
o Peso: 55 kg Talla: 1.57 kg
o P.A.: 100/60 mmHg

2. EXAMEN GENERAL:
Aspecto general:
o Paciente en buen estado general, lucida. Despierta,
orientada en persona, tiempo y espacio. Tipo
constitucional leptosmico.
Piel y faeneras:
o Piel triguea en regular estado de hidratacin,
elstica, con temperatura tibia. Se aprecia ligera
palidez.
o Uas no quebradizas, llenado capilar <2 segundos
o Sistema pilos: color negro, cantidad e implantacin
normal. Cabello negro listrico conservado. Vello
pbico presente con distribucin ginecoide.
o TCSC: poca cantidad. No presenta cicatrices.
o No hay edemas en MMSS ni en MMII.
Sistema linftico:
o Occipitales: ausentes
o Cervicales: ausentes
o Submaxilares: ausentes
o Supraclaviculares: ausentes
o Epitrcleares: ausentes
o Inguinales: ausentes
o Poplteos: ausentes
Sistema Osteomioarticular
o Examen seo: sin alteraciones, no se encuentran
deformaciones seas, no dolor a palpacin.
o Articulaciones sin deformaciones ni limitacin
funcional
o Rango articular adecuado sin dificultad y sin
presencia de dolor.
o Columna vertebral curvaturas fisiolgicas normales,
con movimientos activos y pasivos. Ausencia de
dolor

3. EXAMEN REGIONAL:
Cabeza:
o Crneo
Normocfalo, frente simtrica, sin
tumoraciones ni deformidades.
o Cara:
Rostro: Caractersticas conservadas
Parpados: sin alteraciones Apertura
palpebral normal, no edema ni ptosis.
Conjuntiva palpebral hmeda y ligeramente
rosada.
Ojos: Cntricos y simtricos, sin alteraciones.
Escleras: Blanquecinas
Pupilas: Isocricas, reactivas
Iris: Color marrn oscuro
o Nariz:
Pirmide nasal recta. Fosas permeables
normales
o Odos:
Pabelln auricular de buena implantacin y
simtrico
o Cavidad oral:
Labios delgados y simtricos. De color rosa
plido. Mucosa oral rosada, hmeda, arcada
dentaria completa, vula central, lengua
hmeda. Orofaringe y amgdalas no
congestivas.
Cuello:
o Cilndrico, largo, mvil, simtrico, central, con
caractersticas de normalidad. Glndula tiroides no
palpable.
o Pulso carotideo: presente, no soplos. Amplitud
conservada.
o Ingurgitacin yugular: ausente
o Reflujo hepatoyugular: ausente
Trax y pulmones:
o Inspeccin:
Trax normosmico, simtrico. Ausencia de
retraccin y abovedamiento.
Amplitud: conservada en la bases y pices.
Tipo respiratorio: abdominal.
o Palpacin:
Amplexacin: conservada en ambos
hemitrax
Vibraciones vocales: conservadas
o Percusin:
Sonoridad conservada en ambos campos
pulmonares
Timpanismo conservado
o Auscultacin:
Murmullo vesicular conservado
No se auscultan soplos. No pectoriloquia. No
pectoriloquia fona. No broncofona.
Aparato cardiovascular:
o Examen perifrico: rtmico y simtrico
o Inspeccin: conservada. No se ve choque de punta
o Palpacin: No dolorosa. No frmito. No frote
cardiaco
o Auscultacin: Ruidos cardiacas rtmicos. Ruidos de
buena intensidad en foco artico, pulmonar, mitral y
tricuspdeo. No se auscultan ruidos agregados. No
soplos
Abdomen:
o Inspeccin:
Abdomen grvido
Cicatriz umbilical central, ligeramente
protuida.
Vello pubiano de distribucin ginecoide de
poca cantidad.
o Auscultacin:
RHA diferido
o Palpacin:
Superficial: Blando, no depresible por
presencia de embarazo, no doloroso a la
palpacin. No presencia de tumoraciones ni
deformaciones.
Profundo: Abdomen ligeramente resistente.
No presencia de masas. Signo de Blumberg
negativo. Signo de Rovssing negativo.
Puntos dolorosos: Murphy, Mc Burney, Lanz
y Robson diferidos.
Hgado: diferido
Bazo: diferido
o Percusin:
Matidez heptica: diferido.
Matidez esplnica: diferido
Genitourinario:
o Inspeccin: Regin inguinal sin deformaciones.
o Palpacin: No se palpa riones aumentados de
tamao, no hay presencia de dolor.
Punto renoureterales: diferido
Punto costovertebrales: diferido
o Auscultacin: no se auscultan soplos a nivel de las
arterias renales.
Examen Gineco Obsttrico:
o Examen de mamas:
Derecha Izquierda:
Inspeccin: no heridas, no petequias,
sin signos de flogosis ni eritema, no
hematomas.
Palpacin: Turgentes, no
tumoraciones, no edemas.
Pezn: central, con secrecin activa
de calostro.
Ganglios axilares: negativo
o Examen Plvico:
Examen de genitales externos:
Esttica:
Monte de venus: piel lisa y
limpia. Poco vello pubiano de
color negro y liso con
distribucin ginecoide.
Labios mayores: simtricos,
separados, superficie seca y
mucosa rosado oscuro, tejido
suave y homogneo
Labios menores: simtricos,
superficie interna hmeda y de
color oscuro. Tejidos blandos y
homogneos.
Perin: corto. No desgarros.
Regin anal: pigmentacin
oscura.
Dinmica:
Cltoris: diferido
Meato uretral: abertura 1.5 cm
normal, en el introito vaginal.
Introito vaginal: pequeo
orificio con bordes regulares,
tejido hmedo, presencia de
secrecin viscosa en cantidad
moderada sin olor ftido.
Palpacin:
Normal sin presencia de
tumoraciones ni lesiones.
Musculatura vaginal: suave, con
disminucin del tono
Perin: Laxo y rgido de
superficie lisa, no dolorosa.
Examen Genitales Internos:
Himen: perforado
Crvix: rosado, redondo y liso
tero: forma de pera grande.
Ovarios:
Izquierdo: Normal; Derecho:
Normal
Trompas: Conservadas, no dolorosas,
ni tumoraciones.
Vagina: diferido
Tacto rectal: diferido

Sistema Nervioso:
o Estado mental: Paciente LOTEP. Nivel de atencin
bueno, nivel de colaboracin bueno, regular estado
de nimo.
o Exploracin de las funciones mentales
superiores:
Atencin: Paciente presenta buen nivel de
atencin, espontnea y voluntaria.
Memoria: Memoria inmediata, reciente y
remota: conservada.
Lenguaje y habla: Se evalu la expresin y
la comprensin verbal:
Praxia: conservada
Gnosia: conservada
Esterognosia: conservada
Barognosia: conservada
Grafognosia: conservada
o Exploracin de los pares craneales:
I PAR (Olfatorio): Reconocimiento de olores
conservado.
II PAR (ptico): Agudeza visual sin
alteraciones. Campo visual si alteraciones.
II, IV, VI PAR (Motor ocular comn,
pattico, motor ocular externo): Apertura
de ambos ojos simtricos. Motilidad ocular
extrnseca conservada. Pupilas simtricas.
V PAR (Trigmino): Funcin motora
conservada. Funcin sensitiva conservada.
VII PAR (Facial): Funcin motora: simetra
conservada en la cara. Movimientos
conservados. Funcin refleja: reflejo corneal
conservado. Funcin sensorial: gusto
conservado.
VIII PAR (Vestibulococlear): No presenta
signos de alteracin en rama coclear de
conduccin y percepcin. Audicin
conservada en ambos odos.
IX PAR (Glosofarngeo): Presencia de
reflejo farngeo. Conservacin de
sensaciones gustativas.
X PAR: No presenta disfona, no presenta
asimetra del velo del paladar.
XI PAR (Espinal): Movimientos de hombros
conservados
XII PAR: Motilidad de la lengua conservada.
o Evaluacin de funcin motora:
Fuerza muscular: Fuerza muscular en
ambos miembros superiores e inferiores
conservada.
Tono muscular: Conservado
o Reflejos:
Reflejos Osteotendinosos:
Maseterino: conservado
Bicipital: (+++/+++) Bilateral
Tricipital: (+++/+++) Bilateral
Estiloradial: (+++/+++) Bilateral}
Rotuliano: (+++/+++) Bilateral
Aquiliano: (+++/+++) Bilateral
Reflejos anormales:
Babinski: negativo
V. SINDROMES:
- Sndrome anmico

VI. PRESUNCIONES DIAGNOSTICAS


Gestante de 30 semanas por FUR

Hemorragia de la segunda mitad del embarazo

No trabajo de parto

VII. PLAN DE TRABAJO:


1. Exmenes de rutina:
Hemograma completo
Glucosa
Urea Creatinina
Bioqumico completo
Perfil Tiroideo
2. Examen completo de orina
3. Ecografa obsttrica
4. Control de PA
5. Colocar una va e hidratar con NaCl

6. Reposo absoluto

EXAMENES AUXILIARES
Hemograma completo

Examen bioqumico

Ecografa obsttrica
Biometra fetal
Examen de orina

COMENTARIO
La placenta previa es la implantacin inadecuada de la placenta en el cuello
uterino y se clasifica de acuerdo al grado de obstruccin del orificio cervical, no
presenta mayor sintomatologa y muchas veces su nico sntoma es el
sangrado en la segunda mitad del embarazo.

En el caso de mi paciente ella acudi a la emergencia debido a que presento


un sangrado abundante, en estos casos es importante calmar a la paciente y
ponerla en reposo absoluto y mantenerla hidratada por medio de una va con
cloruro de sodio, luego hacerle una ecografa obsttrica y mantenerla en
observacin. Ante una sospecha de placenta previa es importante hospitalizar a
la paciente para hacer estudios completos y confirmar el diagnstico. A parte de
monitorizar a la madre, tambin debemos monitorizar al feto, ver si hay latidos
fetales, si no hay sufrimiento fetal.

Una vez que se confirm el diagnostico de placenta previa lo importante es


prolongar lo ms que se pueda el embarazo y darle corticoides a la madre para
promover la maduracin pulmonar del feto en caso se tenga que adelantar el
parto y evitar movimientos bruscos para prevenir futuros sangrados; la
conducta mdica es expectante y lo importante es mantener estable la salud de
la madre y el feto.
En cuanto al sangrado de mi paciente el sangrado es lo que pone alerta al
mdico y es importante saber que con el reposo absoluto, es probable que el
sangrado ceda luego de unas horas o das y lo podemos identificar por que la
sangre comienza a parecer marrn lo cual indica que el sangrado ya no se
encuentra activo. Por eso es importante sospechar de esta situacin cuando
una paciente viene con sangrado en el segundo trimestre y diagnosticarlo lo
antes posible para tomar las medidas necesarias y evitar un parto prematuro.
En el caso de que la placenta previa ya no pueda ser controlada y el sangrado
sea masivo, es necesario que la paciente tenga ya unidades de sangre que la
respalden cuando el parto ya sea inminente y debido a su tipo de sangre B+ es
mucho ms urgente que la tenga porque es ms difcil de conseguir ese tipo de
sangre. Las probabilidades que el parto sea vaginal son muy bajas por la
implantacin baja de la placenta y porque probablemente la paciente pierda
mucha sangre, justamente se recomienda en el mejor de los casos la cesrea
para evitar complicaciones tanto en la madre como en el nio.