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Simposio sobre anestesia regional

Rev. Arg. Anest (2004), 62, 6: 420-434

Simposio sobre
anestesia regional

Bloqueos supraclaviculares Dr. *Carlos A. Bollini


Dr. **Fernando Cacheiro
Dr. ***Carlos Salgueiro
del plexo braquial Dr. ****Miguel Moreno

Introducción La gran diversidad de técnicas con variantes mínimas deja


al descubierto que ninguna de ellas es la perfecta ni está
Se denominan así a todos aquellos abordajes del plexo exenta de potenciales riesgos.
braquial que se realizan inmediatamente por encima de la Efectivamente, en casi todas ellas se han publicado casos
clavícula. Podemos diferenciarlos como técnicas supracla- de complicaciones mayores como neumotórax, lesión
viculares propiamente dichas, interescalénicas bajas y radicular, lesión medular, punción vascular (vertebral,
paraescalénicas. subclavia, yugular), inyección subaracnoidea o epidural, in-
Los bloqueos supraclaviculares proporcionan una anes- suficiencia respiratoria aguda, colapso cardiovascular, blo-
tesia completa de la extremidad superior con una inyección queo bilateral, broncoespasmo, inconsciencia, apnea, etc.
única. La mayoría fueron originalmente descritos para tra- Sin embargo, las técnicas de abordaje supraclavicular son,
tar de reducir la incidencia de neumotórax, complicación sin ninguna duda, las más efectivas, y las que nos van a
temida y típicamente asociada al bloqueo supraclavicular brindar la mejor calidad, consistencia y menor tiempo de
clásico de Kulenkampff1. espera de bloqueo del plexo braquial para todo el miem-
Por cualquiera de estas vías se puede conseguir un blo- bro superior.
queo quirúrgico adecuado del miembro superior, pero la Con estos procedimientos, el anestésico local actúa a ni-
inyección supraclavicular del anestésico local produce un vel de los troncos y las divisiones del plexo braquial.
bloqueo más rápido y homogéneo. Esto se debe a que co- Son las vías de abordaje con las que se bloquea el mayor
incide anatómicamente con el lugar donde todos los tron- número de nervios que se originan en este plexo, siempre y
cos se hallan agrupados entre sí (estrechamiento en reloj de cuando la parestesia o la neurolocalización haya sido efec-
arena) e incluye a nervios que, como el circunflejo y el tiva.
musculocutaneo, aún no han abandonado la vaina, por lo En caso de utilizarlas para la cirugía del hombro se debe
cual serán difíciles de bloquear con las vías más bajas. Por bloquear aparte el plexo cervical, que da la inervación de la
este motivo se han propuesto los abordajes supraclaviculares piel del hombro, aunque exista cierto grado de difusión
como los procedimientos más eficaces y uniformes para cefálica del AL.
todo el plexo braquial2,3. Si bien son técnicas de fácil realización, son difíciles de
aprender y enseñar, tal vez porque existen numerosas va-
riantes sobre una misma técnica circunscripta a una super-
Historia ficie triangular de 5 cm de lado, y puede llegar a ser fácil
confundir la anatomía y los reparos anatómicos precisos
Se han descrito múltiples técnicas para el abordaje por en- cuando existe poca práctica.
cima de la clavícula. La primera y más conocida fue la
supraclavicular clásica de Kulenkampff1. Parecía haber caí-
do en desuso, pero publicaciones recientes avalan su actua- Indicaciones
lidad4,5 gracias al uso del neuroestimulador. A ella la siguie-
ron la perivascular subclavia de Winnie6, la paraescalénica Cirugías por debajo del hombro (brazo, antebrazo y
de Vongvises y Panijayanond7, la de Dupré y Danel8, la de la mano), muy útiles cuando no se puede acceder a la axila por
“plomada“ de Brown9, la supraclavicular lateral paravascular alguna causa (tumor, infección, etc.). Cirugía de hombro,
de Moorthy10, el abordaje posterior de Pippa11, la supra- con la suplementación adecuada.
clavicular perivascular modificada de Ortells-Polo12 y la Fundamentalmente cirugía del codo: fracturas, artros-
interesternocleidomastoidea de Pham-Dang13, entre muchas copía, resección de la cabeza del radio.
otras14. Transposición del nervio cubital.

*Médico Anestesiólogo CCPM, Docente Curso Superior AARBA-UBA, Coordinador Capítulo Anestesia Regional FAAAR.
**Médico Anestesiólogo, Hospital Universitario Austral.
***Médico Anestesiólogo de la División Anestesiología del Hospital Juan A. Fernández.
****Médico Anestesiólogo, Docente del Curso Superior AARBA-UBA, Médico Anestesiólogo del Hospital Municipal Juan A. Fernández.

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Bloqueos supraclaviculares
del plexo braquial

Se bloquean los nervios musculocutáneo y cubital, pero Bibliografía


se deben suplementar en la axila los nervios accesorio del
braquial cutáneo interno, braquial cutáneo interno e 1. Kulenkampff D. Die Anästhesierung des plexus brachialis. Beitr
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intercostobraquial.
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Adrenalina. 9. Brown DL, Bridenbaugh LD. Physics applied to regional
Bicarbonato de sodio 1 molar. anesthesia results in an improved supraclavicular block: the
Anestésico local (lidocaína o mepivacaína al 1%, 1.5%, “plumb bob“ technique. Anesthesiology 1988; 69: A376.
2% con epinefrina. Bupivacaína 0.25%, 0.5%) 40-50 ml. 10. Moorthy SS, Schmidt SL, Dierdorf SF. A supraclavicular lateral
Jeringa de tuberculina. paravascular approach for brachial plexus regional anesthesia.
Anesth Analg 1991; 72: 241-244.
11. Pippa P, Cominelli E, Marinelli C, Aito S. Brachial plexus block using
Preparación de los pacientes previo al bloqueo the posterior approach. Eur J Anaesthesiol 1990; 7: 411-420.
12. Ortells-Polo MA. García-Guiral M, García-Amigueti FJ, Carral-
Previo a la realización de cualquier bloqueo regional se Olondris JN, García-Godino T, Aguilar-Mojarro JA. Anestesia del
debe instalar siempre un monitoreo estándar ASA (ECG, plexo braquial: resultados de una técnica supraclavicular peri-
vascular modificada. Rev Esp Anestesiol Reanim 1996; 43: 94-98.
tensión arterial y saturación de O2), una vía IV en el miem-
13. Pham-Dang C, Gunst JP, Gouin F, Poirier P, Touchais S, Meunier
bro superior contralateral. Tener preparados los elementos JF et al. A novel supraclavicular approach to brachial plexus
de reanimación. block. Anesth Analg 1997; 85: 111-116.
Para la mayoría de las técnicas supraclaviculares preferi- 14. Winnie AP: Anestesia de Plexos Técnicas Perivasculares de blo-
mos una sedación leve con midazolam 0.01 a 0.02 mg/kg. queo del Plexo Braquial, Salvat, Barcelona, 1986. pp. 68-75.

Bloqueo del plexo braquial Dr. *Fernando Cacheiro


Dr. **Carlos A. Bollini
a nivel supraclavicular,
técnica de Kulenkampff

Introducción eficiente al abordar el plexo braquial en un punto donde los


tres troncos se disponen en forma compacta; es también la
La primera técnica percutánea supraclavicular1 fue descrita vía de abordaje con la que menos nervios se pierden. La
por Kulenkampff en 1911. Tiene la particularidad de ser muy administración de un pequeño volumen de anestésico lo-

*Médico Anestesiólogo, Hospital Universitario Austral.


**Médico Anestesiólogo CCPM, Docente del Curso Superior AAARBA UBA, Coordinadoror Capítulo de Anestesia Regional FAAAR.

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Simposio sobre anestesia regional

Frente Perfil

Fig. 1: Tomado de Winnie AP: Anestesia de plexos técnicas perivasculares de bloqueo del plexo braquial, Salvat, Barcelona, 1986. pp. 67.

cal producirá un bloqueo más completo, de menor latencia Técnica


y mayor eficacia en cirugías de brazo, antebrazo, codo y
mano, con una sola punción. El anestesiólogo (Fig. 2) se coloca del mismo lado del
miembro a bloquear. Se localiza el latido de la arteria
subclavia mediante palpación y se marca el punto medio
Anatomía del plexo braquial clavicular, que suele encontrarse en la intersección de una
proyección del trayecto de la vena yugular externa y la cla-
La anestesia regional del miembro superior requiere un vícula. Una vez identificado se realiza un habón de anesté-
completo y cuidadoso conocimiento de la anatomía del sico local justamente por encima del latido de la arteria
plexo braquial para facilitar los aspectos técnicos del blo- subclavia o a 2 cm hacia cefálico del punto medio clavicular
queo, aumentar la efectividad y disminuir la tasa de com- en caso de que el latido no fuera palpable.
plicaciones. Para un completo repaso anatómico nos refe-
rimos al artículo de anatomía del plexo braquial.
Recordamos que los tres troncos primarios se hallan bien Técnica parestésica1
juntos sobre la primera costilla2,3, como en la parte más es-
trecha de un reloj de arena, lo que permite que el bloqueo Se utiliza una aguja de calibre 22 o 23G y 2.5 cm de
sea más predecible. longitud conectada a un prolongador. La dirección de la
El área donde se inyecta la solución está limitada por den- aguja debe ser hacia atrás, abajo y adentro, como si se
tro por la arteria subclavia, por fuera por la clavícula y por estuviera apuntando hacia la apófisis espinosa de la se-
debajo por la primera costilla. También son importantes las gunda vértebra dorsal (D2). Se avanza muy lentamente
relaciones que mantiene el plexo a nivel supraclavicular con hasta producir una parestesia, momento en que se de-
estructuras que pueden ser causa de complicaciones del blo- tiene el avance. Habitualmente el paciente se refiere a ella
queo: el nervio frénico, el ganglio estrellado, el plexo cervi- como que alcanza “hasta la punta de los dedos“, es de
cal y principalmente la cúpula pleural. característica eléctrica y bastante molesta, y también
puede ser referida como “dolor“. Se retira la punta de la
aguja un milímetro y, previa aspiración de sangre nega-
Posición del paciente tiva, se realiza la inyección del total del volumen del AL.
No es infrecuente que el paciente refiera una parestesia
El paciente puede colocarse sentado (Fig. 1), como origi- por presión, que debe ser diferenciada de una inyección
nalmente lo describió Kulenkampff1, o en decúbito supino, intraneural. El comienzo de acción es muy rápido, pero
con una pequeña almohada entre ambas escápulas y la se debe esperar unos 20 minutos hasta que el bloqueo
cabeza girada hacia el lado contralateral. En esta posición sensitivo sea completo.
el plexo que está apoyado sobre la primera costilla se hace
más superficial. El brazo2 se coloca en aducción con una
discreta tracción hacia la rodilla, para identificar mejor los Técnica con neurolocalizador4
reparos anatómicos. Se debe identificar y marcar el punto
medio clavicular, el latido de la arteria subclavia y la apófi- Se utiliza una aguja 22G o 24 G aislada dependiendo del
sis espinosa de D2. grosor del cuello, se comienza con una intensidad de 1 mA,

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Bloqueos supraclaviculares
del plexo braquial

Desventajas

Se necesita un paciente cooperador.


En manos poco experimentadas es una técnica inapro-
piada para la cirugía ambulatoria.
Contraindicada en pacientes con patologías pulmonares.

Complicaciones2-6,8

Neumotórax

Es la complicación más temida, reportándose una inciden-


cia entre 0.5 y 6.1%. El riesgo se reduce con la experiencia
del operador, usando agujas cortas, con un buen conocimien-
to de la anatomía y realizando la punción en espiración. Hay
Fig. 2: Posición decúbito dorsal, anestesiólogo ubicado del mis- que tener especial cuidado en pacientes delgados y altos.
mo lado del miembro a bloquear Debe sospecharse cuando el paciente refiere dolor
torácico, disnea o tos. El diagnóstico se confirma con una
radiografía de tórax.
una duración de 0.1 mseg y una frecuencia de 2 Hz, bus- La mayoría de los neumotórax requieren 24 horas para
cando una respuesta motora (RM) adecuada, la contracción desarrollarse, son de pequeño tamaño a moderado y no
de los dedos y la mano Grado II correspondiente al nervio suelen causar síntomas. Un porcentaje menor de ellos se
mediano (tronco medio). Se inyectan de 20 a 30 ml de so- ponen de manifiesto a las pocas horas y suelen ser exten-
lución anestésica aspirando cada 5 ml para descartar una sos y estar acompañados de síntomas.
inyección intravascular. Se utiliza lidocaína o mepivacaína El tratamiento depende de la magnitud y los síntomas que
al 1.5% con epinefrina para cirugía, o combinaciones de ésta produce. En los precoces y grandes se debe practicar un
con bupivacaína. avenamiento pleural y en los de grados menores sólo se
En su descripción original, Kulenkampff1 hacía hincapié drenan si producen síntomas.
en que el objetivo era alcanzar los troncos nerviosos y no la
primera costilla, y que ésta servía como barrera para no ha- Parálisis hemidiafragmática
cer contacto con la pleura.
Es preciso redirigir la aguja hacia posterior en el caso de La incidencia es baja en los bloqueos supraclaviculares,
no encontrarse una parestesia, una RM o hacer contacto con menor que en el bloqueo interescalénico, y no está aso-
la primera costilla. ciada con síntomas ni cambios en la función respiratoria.
Si en la punción se obtiene retorno de sangre arterial sig-
nifica que la punta de la aguja está localizada demasiado Lesión nerviosa
anterior, por lo que se debe retirar la aguja, comprimir du-
rante varios minutos y luego redirigir hacia posterior. Recor- Si bien la búsqueda de parestesias representa cierto grado
dar que la primera costilla tiene una dirección anteropos- de trauma directo sobre el nervio, el riesgo de lesión nervio-
terior y no lateromedial (como una cadena colgando del sa puede estar más emparentado al uso de agujas de bisel
cuello), y si nos alejamos de ella hacia medial, haremos con- largo, a la búsqueda de más de una parestesia y al dolor se-
tacto con la cúpula pleural. vero durante la inyección del anestésico local (intra-neural).
El hecho de obtener una RM antes que una parestesia
brinda una relativa seguridad con el neuroestimulador, lo Inyección intravascular
que ha revitalizado esta técnica7.
La proximidad del plexo braquial a las estructuras vasculares
contribuye a la inyección intravascular. Son esenciales la as-
Ventajas piración frecuente y el estrecho monitoreo del paciente.

Produce un bloqueo de mayor calidad, menor latencia y Hematoma


más completo del miembro superior, fundamentado en la
anatomía del plexo braquial en dicha región, ya que los tron- Suele tener pocas consecuencias y hay que tener especial
cos nerviosos se encuentran agrupados en forma compacta. cuidado en pacientes con trastornos de la coagulación,
Puede ser inyectado un menor volumen anestésico. donde el bloqueo está contraindicado.

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Simposio sobre anestesia regional

Conclusiones 2. Winnie, AP y Franco CD. Supraclavicular Approaches to


Brachial Plexus Anesthesia. Techniques in Regional Anesthesia
Es una técnica de punción única, ideal para la cirugía de bra- and Pain Management, Vol 1, N° 4 (October), 1997, pps 144-
150.
zo, antebrazo, codo y mano. Dado que el abordaje del plexo se
3. Brown DL, Bridenbaugh DL. Neural blockade in clinical
realiza donde los tres troncos nerviosos se encuentran en forma anesthesia and management of pain. Third edition, edited by
más compacta, ellos pueden ser bloqueados con menor volu- M.J. Cousins and P.O. Bridenbaugh. Chapter 10, 1998.
men de anestésico local que el necesario para otras técnicas 4. Neal JM, MD, Hebe JR, Gerancher J, MD, Hogan QH. Brachial
produciendo un excelente bloqueo y de menor latencia. Plexus Anesthesia Essentials Of Our Current Understanding.
Las modificaciones realizadas a la técnica a lo largo del Regional Anesthesia and Pain Medicine, Vol 27, N° 4 (July-
tiempo, como recorrer la primera costilla y aumentar el August), 2002, pp. 402-428.
número de punciones y el volumen de inyección, sólo 5. Peláez X, Ornaque I. Bloqueo Supraclavicular. Anestesia Re-
gional Hoy, 2° Edición 2001, Capítulo 17, pp. 265-280.
incrementaron el número de complicaciones.
6. Brown DL, MD, Cahill DR, Bridenbaugh D. Supraclavicular
La práctica de la neurolocalización ha dado a esta técni- Nerve Block: Anatomic Analysis of a Method to Prevent
ca nueva vida y hoy vuelve a ser una alternativa para el blo- Pneumothorax. Anesth Analg 1993; 76:530-4.
queo del plexo braquial a nivel supraclavicular en la cirugía 7. Bollini CA, Urmey W, Vascello L, Cacheiro F. Relationship
del miembro superior. between evoked motor response and sensory paresthesia in
interscalene brachial plexus block. Reg Anesth Pain Medicine
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bloqueo del plexo braquial, Salvat, Barcelona, 1986. pp. 67. 171.

Bloqueo interescalénico bajo, Dr. *Carlos A. Bollini

técnica de Hadzic y Vloka1

Introducción Técnica

Los autores prefieren este abordaje al del bloqueo clásico Se realiza con neuroestimulador. Por la dirección de la agu-
descrito por Winnie, argumentando que el espacio ja, es conveniente utilizar una más corta (1 pulgada, 2.5 cm).
interescalénico en el punto de punción por ellos elegido es Paciente sin almohada, decúbito dorsal, sedación leve,
más ancho, fácil de identificar y por lo tanto más fácil de monitoreo estándar ASA, vía IV
realizar. Es un bloqueo que se lleva a cabo inmediatamente Identificar cartílago cricoides (C6).
por encima de la clavícula, en el mismo espacio supra- Solicitar al paciente que gire ligeramente la cabeza hacia
clavicular en el que se realizan los bloqueos perivascular el lado opuesto.
subclavio, el bloqueo de Kulenkampff, el bloqueo paraesca- Que trate de tocar la rodilla con la mano, que relaje el
lénico y la técnica de la plomada. Las diferencias entre las brazo y el hombro, y que levante la cabeza del plano de la
distintas descripciones de los bloqueos inmediatamente mesa. Se identifican los dos haces (clavicular y esternal) del
supraclaviculares son mínimas, siendo la mayor de ellas la m. esternocleidomastoideo, se apoyan los pulpejos de los
dirección de la aguja. dedos índice y mayor por debajo del haz clavicular a la altu-
Cada una de estas técnicas supraclaviculares tiene sus ra de C6 y se le solicita en ese momento que relaje la cabe-
defensores y opositores, y la elección final es una cues- za. A continuación se hacen rodar ligeramente los dedos del
tión de preferencia personal. No se conocen trabajos com- escaleno anterior hacia el escaleno medio.
parativos que demuestren que una técnica es superior a Descender los dedos apoyados sobre el borde del escaleno
otra. medio hasta que el dedo distal haga contacto con la claví-

* Médico Anestesiólogo CCPM, Docente del Curso Superior AAARBA UBA, Coordinadoror Capítulo de Anestesia Regional FAAAR.

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Bloqueos supraclaviculares
del plexo braquial

Foto 1: Entre ambos dedos, introducir la aguja en dirección paralela a todos los planos y ligeramente a caudal.

cula o se identifique el latido de la arteria subclavia (lo más Se inyectan 30-40 ml de AL, lidocaína o mepivacaína al
bajo posible en el surco interescalénico). 1.5% o 30 ml al 2% con epinefrina para cirugía y bupi-
Colocar el dedo mayor o anular sobre el latido de la arte- vacaína 0.25% sin epinefrina para analgesia postoperatoria.
ria (ver Foto 1). Combinaciones: 15 ml bupivacaína 0.5% + 15 ml lidocaína
Entre ambos dedos (mayor e índice, Foto 1), introducir la 2% con epinefrina si lo que se busca es el comienzo rápido
aguja en dirección paralela a todos los planos y ligeramen- de la acción y analgesia prolongada.
te a caudal.
Avanzar lentamente según técnica hasta obtener la RM
deseada con 2 Hz, 0.5 mA y 0.1 mseg. Se debe sospechar que Complicaciones
la dirección de la aguja es incorrecta si se han sobrepasado los
2/3 del largo y no ha habido aún ninguna RM, en cuyo caso es El neumotórax es posible.
preciso retirar y reorientar la punta; no hacia caudal o cefálico, Parálisis del n. frénico,
sino hacia anterior o preferiblemente hacia posterior.
La respuesta motora del nervio mediano es la mejor, tron-
co medio respuesta de la mano, flexión de los dedos y Bibliografía
muñeca (mediano) o extensión de los dedos (radial). Mu-
chas veces se consigue también respuesta del musculo-cu- 1. Hadzic A, Vloka JD. Peripheral Nerve Blocks Principles and
táneo y del deltoides (tronco superior). Practice, Mc Graw & Hill, New York. 2004; pp. 108-122.

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Simposio sobre anestesia regional

Abordaje posterior del plexo Dr. *Carlos Salgueiro


Dr. **Miguel Moreno
Dr. ***Carlos A. Bollini
braquial (Técnica de Pippa)

Introducción e historia haber dolor, se inyecta el total del anestésico local en for-
ma fraccionada.
El abordaje posterior usando el neurolocalizador para
cirugía de hombro es muy difundido en Holanda1. Está in-
dicado cuando se necesita realizar un bloqueo interes- Anestesia local
calénico2 o del plexo cervical3 y no puede efectuarse el ac-
ceso típico. Kappis en 1912 y Santoni en 19164, describen Un volumen de 30 a 40 ml de AL es suficiente.
un abordaje posterior del plexo braquial que requería múl- Para procedimientos cortos: lidocaína o mepivacaína 1.5%
tiples punciones. Pippa y col. reintrodujeron este abordaje con epinefrina 1:200.0007.
posterior usando una técnica de pérdida de la resistencia Para procedimientos prolongados: bupivacaína 0.5% con
con una sola inyección5-6. epinefrina 1:200.000 o ropivacaína 0.75% sin epinefrina.
Otros autores usan 30-40 ml de ropivacaína al 0.75% para
cirugía de hombro en forma ambulatoria8. El tiempo de
Técnica onset es de 5 a 10 minutos y la duración de la analgesia de
12 a 15 horas.
- El paciente es colocado en posición sentada con la cabeza Los pacientes se pueden ir a su casa seguros, con el bra-
flexionada. En algunos pacientes jóvenes muy nerviosos o zo en un cabestrillo y después de recibir instrucciones cla-
vagotónicos el bloqueo se puede hacer en posición acos- ras y precisas.
tada decúbito lateral con el lado a bloquear hacia arriba.
- Se le solicita que flexione al máximo la cabeza, haciendo
que la séptima vértebra cervical sea la más prominente, y Ventajas del abordaje posterior
se marca el proceso espinoso.
- La apófisis espinosa de C6 se marca por arriba de la marca Las referencias anatómicas son claras, la técnica es sim-
de C7 cuando la cabeza se extiende; esta apófisis se mue- ple y la aguja sólo atraviesa planos musculares, lo que dis-
ve hacia adelante y C7 permanece como prominente. minuiría la incidencia de complicaciones. El porcentaje de
- Desde el punto medio entre las marcas de C6-C7 se traza éxitos es alto y está relacionado con la experiencia y la co-
una línea horizontal de 3.5 a 4 cm hacia lateral, y donde rrecta ejecución de la técnica.
ésta termina es el punto de entrada de la aguja.
- Se conecta el aparato de neuroestimulación (2 Hz; 0.1 ms;
1 mA). Efectos adversos y complicaciones
- Aguja aislada de 10 cm, se inserta y dirige sagitalmente
apuntando hacia la parte más alta del cartílago cricoides. Dagli y col.9 encontraron una reducción de alrededor del
No dirigirse a medial. 35% en todos los test funcionales respiratorios debido al
- A una profundidad de aproximadamente de 5-6 cm se 100% de parálisis hemidiafragmática10 que se produce. Rucci
hace contacto con el proceso transverso de C7, o la agu- et al11 observaron que el área de analgesia de la técnica clá-
ja pasa entre los procesos transversos de C7-C6. Si se hace sica de Winnnie es distinta del área posterior. Con el abor-
contacto con la apófisis transversa de C7, se retira la aguja daje posterior el plexo cervical no es bloqueado habitual-
y se redirige hacia cefálico. mente, y sí lo es con la vía lateral.
- A una profundidad de 6 a 7 cm se obtienen las contrac-
ciones musculares correspondientes al plexo braquial a
Bibliografía
esta altura.
- Se disminuye la intensidad a 0.5 mA y se continúa obte- 1. Jack NTM, Stienstra R. Anesthesie van de plexus brachialis:
niendo RM grado II del hombro y/o del brazo. ervaringen met de posterieure benadering. Ned T Anesthesiol
- Luego de aspirar se inyecta una dosis de prueba de 2 ml 1998; 11: 50-52.
de anestésico local; la respuesta desaparece y no debe 2. Winnie AP. Interscalene brachial plexus block. Anesth Analg

*Médicos Anestesiólogos de la División Anestesiología del Hospital Juan A. Fernández.


**Médico Anestesiólogo, Hospital Juan A. Fernández, Docente del Curso Superior AAARBA (UBA).
***Médico Anestesiólogo CCPM, Docente del Curso Superior AAARBA UBA, Coordinador Capítulo de Anestesia Regional FAAAR.

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Bloqueos supraclaviculares
del plexo braquial

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Bloqueo perivascular subclavio Dr. *Fernando Cacheiro


Dr. **Carlos A. Bollini
del plexo braquial

Introducción e historia Solicitar al paciente que gire ligeramente la cabeza hacia


el lado opuesto, que trate de tocar la rodilla con la mano,
Descrito por Winnie y Collins en el año 19641, se lo co- con el brazo y el hombro relajados, y que levante la cabeza
noce también como bloqueo interescalénico bajo, al igual
que la técnica descrita antes por Vloka y Hadzic en el pre-
sente capítulo. Este bloqueo se realiza en el espacio
supraclavicular, inmediatamente por sobre la clavícula. En
comparación con otras técnicas descritas para esta zona,
coincide con ellas en el punto de punción, variando en la
dirección de la aguja, que en esta técnica se aleja de la cú-
pula pleural. La punción es a nivel de los troncos, punto más
compacto del plexo. Se puede utilizar un menor volumen
de anestésico local (30 ml) que con la técnica interescalénica
clásica. Su ventaja con respecto a las restantes técnicas
supraclaviculares es que la aguja accede a la fascia en su
máximo diámetro, no como las otras que lo toman en su
menor diámetro (Fig. 1).

Técnica

Se puede realizar como se describe en la técnica original


con la búsqueda de un “click“ fascial, buscando una
Fig. 1: Representación esquemática del trayecto de la aguja, ubi-
parestesia o con neuroestimulador como actualmente lo cada en el eje mayor para el bloqueo perivascular subclavio e
hacen Franco y Winnie3. interescalénico (A) y en el eje menor (B) para el bloqueo
Paciente en posición decúbito dorsal, sin almohada bajo parescalénico. Tomado de Winnie AP, Franco CD. Supraclavicular
la cabeza ni entre las escápulas, approaches to brachial plexus anesthesia. Tech Reg Anesth 1: pp.
Identificar cartílago cricoides (C6). 150,19972.

*Médico Anestesiólogo, Hospital Universitario Austral.


**Médico Anestesiólogo CCPM, Docente del Curso Superior AAARBA, UBA, Coordinador Capítulo de Anestesia Regional FAAAR.

Revista Argentina de Anestesiología 2004 | 427


Simposio sobre anestesia regional

del plano de la mesa; se identifican los dos haces (clavicular Introducir la aguja con el pabellón lo más pegado y para-
y esternal) del m. esternocleidomastoideo. lelo posible a la piel en dirección caudal, dirigiendo la pun-
ta hacia atrás del latido de la arteria subclavia, que se en-
cuentra reparado por debajo del dedo índice de la otra
mano. Nunca dirigirse hacia medial, siguiendo imagina-
riamente lo más paralelo posible a la dirección de los mús-
culos escalenos (que se dirigen desde las apófisis transversas
hacia la primera costilla) (Fig. 2).
La parestesia del nervio mediano es la mejor (tronco me-
dio): hormigueo o sensación de electricidad en la punta del
Se apoyan los pulpejos de los dedos índice y mayor por dedo índice4.
debajo del haz clavicular a la altura de C6,

se solicita al paciente que relaje la cabeza, y a continuación


se hacen rodar ligeramente los dedos del escaleno anterior
hacia el escaleno medio. No hacer presión exagerada en este
punto, ya que puede ser molesto y/o doloroso.
Descender con los dedos apoyados sobre el borde del
escaleno medio hasta identificar el latido de la arteria
subclavia (lo más bajo posible en el surco interescalénico).
Colocar el dedo índice sobre el latido de la arteria (Fig. 1).

Fig. 1: Dedo índice apoyado sobre el latido de la arteria subclavia Fig. 2: Referencias cutáneas, posición y dirección de la aguja
en el hueco supraclavicular.

428 | Volumen 62/ Número 6


Bloqueos supraclaviculares
del plexo braquial

Fig. 3: (A-E) Tomado de Franco C. The Subclavian Perivascular Block. Tech Reg Anesth5: 212-216, 1999.

Utilizando el neurolocalizador, buscar producir una res- Parálisis recurrente laríngeo


puesta de la mano, flexión de los dedos y muñeca (media- Punción arteria en un 25%,
no) o extensión de los dedos (radial) con ≤ 0.5 mA y 0.1 Hematoma 20%.
mseg.
Si el pulso de la arteria no es palpable en el hueco
supraclavicular, Franco y Winnie proponen que el sitio de Bibliografía
introducción de la aguja sea un punto determinado por: el
transporte del ancho del haz clavicular hacia lateral y un tra- 1. Winnie A, Collins V. The subclavian Perivascular technique of
vés de dedo hacia cefálico (Figura 3 de A a E); la dirección de brachial plexus anesthesia. Anesthesiology 25: 353-363, 1964.
2. Winnie AP, Franco CD. Supraclavicular approaches to brachial
la aguja aislada 22G es igual a la de la técnica original.
plexus anesthesia. Tech Reg Anesth 1:144-150, 1997.
La inyección de 25 a 30 ml de Al en el espacio perivascular 3. Franco C, Winnie A. Subclavian perivascular block with a nerve
subclavio producen un bloqueo motor y sensitivo similar al stimulator: outcome study after 1000 blocks. RAPM 24,3 May-
conseguido con 50 ml en el espacio perivascular axilar. A June S 1999.
medida que se aumenta el volumen inyectado en el espacio 4. Hickey R, Garland TA, Ramamurthy S. Subclavian Perivascular
perivascular subclavio, aumenta la distribución hacia cefálico Block: Influence of Location of Paresthesia. Anesth Analg 1989;
con bloqueo del plexo cervical y del nervio circunflejo. 68:767-71.
5. Franco C. The Subclavian Perivascular BlockTech Reg Anesth
3: 212-216, 1999.
6. Winnie AP: Anestesia de Plexos Técnicas Perivasculares de blo-
Complicaciones6,7 queo del Plexo Braquial, Salvat, Barcelona, 1986. 221-250.
7. Wikinski J, Bollini C. Complicaciones neurológicas de la anes-
El neumotórax es posible, tesia regional periférica y central. Panamericana.1999. 51-
Parálisis del n. frénico, 53.

Revista Argentina de Anestesiología 2004 | 429


Simposio sobre anestesia regional

Bloqueo paraescalénico Dr. *Carlos Salgueiro


Dr. **Miguel Moreno
del plexo braquial

Introducción e historia lo esternocleidomastoideo. Apoyando los pulpejos de los


dedos índice y mayor por debajo del haz clavicular, se pro-
La descripción original de esta técnica fue publicada en cede a palpar el surco interescalénico, el cual se halla por
1979 por Vongvises1, sobre una experiencia de 100 casos. fuera del borde posterior del esternocleidomastoideo; lue-
El autor destaca como principales ventajas la facilidad de lo- go descendemos palpando hasta encontrar el latido de la
calización de los reparos anatómicos de superficie y la au- arteria subclavia en las proximidades de la clavícula. Pode-
sencia de neumotórax. mos realizar ciertas maniobras para hacer evidente el espa-
A fin de definir la posición de la aguja en relación a la cio interescalénico, como hacer inspirar profundo al enfer-
cúpula pleural con este tipo de abordaje, el mismo autor2 mo, lateralizar su cabeza hacia el mismo lado de la punción
realizó un estudio con cortes tomográficos determinando u observar o palpar el latido de la arteria subclavia en el
que el nivel de ingreso de la aguja en el bloqueo paraes- hueco supraclavicular10. La clave de este abordaje es la exacta
calénico es superior a la cúpula pleural. identificación del borde lateral del escaleno anterior.
En nuestro medio, los médicos anestesiólogos del Hospi- El ingreso a la vaina que envuelve el plexo puede eviden-
tal Militar Central utilizan este abordaje desde principios de ciarse mediante la percepción de un click, de la parestesia o
la década del 803. mediante una respuesta motora a la neuroestimulación.
Asimismo, en la Revista Argentina de Anestesiología se ha Se efectúa antisepsia de la piel con alcohol yodado o
presentado la experiencia con este abordaje en un cente- iodopovidona; se realiza un habón dérmico con aguja 25
nar de pacientes4. G, con lidocaína 1% con epinefrina 1:200.000, en el sitio
Su uso también se ha difundido en España, donde Monzo de punción que se encuentra 1,5 a 2 cm por encima de la
ha acumulado gran experiencia con este abordaje utilizán- clavícula, en el borde lateral del escaleno anterior, por enci-
dolo para cirugía artroscópica de hombro5-7. ma de la arteria subclavia y por dentro de la vena yugular
Dalens describe su experiencia con el abordaje de Vongvi- externa.
ses pero modificado para su uso en niños8,9 con neuro- Los autores recomiendan para este bloqueo el uso de
estimulación. El niño está en posición supina y el sitio de la neuroestimulador con una aguja aislada de calibre 24G y 1
punción es el punto de unión del tercio inferior con los dos inch (2,5 cm de largo). Seguimos usando la técnica de agu-
tercios superiores de una línea que une el proceso transver- ja inmóvil con un ayudante que es el que realiza las manio-
sal de C6 al punto medio de la clavícula. Fuera de esta dife- bras con el neuroestimulador e inyecta la solución
rencia con respecto al sitio de punción, la técnica es igual a anestésica.
la paraescalénica de Vongvises. Esta modificación respon- La aguja se introduce en el surco interescalénico en sen-
de a principios anatómicos que determinan la posición más tido anteroposterior (la punta de la aguja dirigida perpen-
elevada de la cúpula pleural en los niños. dicular al plano de la camilla), avanzándose suavemente
hasta alrededor de 1-1,5 cm de profundidad (Fig. 1).
Si empleamos una técnica parestésica, la respuesta espe-
Técnica rada debe ubicarse en el el hombro, codo o mano. Se ca-
racteriza por ser breve, leve y suave. Puede aparecer
Ubicamos al paciente en decúbito dorsal, sin almohadas, parestesia hacia posterior (supraescapular), en cuyo caso hay
con el brazo que va a ser intervenido extendido a lo largo que redirigir la aguja hacia delante. Si es anterior (tórax)
del cuerpo, el hombro descendido y con ligera sedación. redirigir hacia atrás. Si disponemos de neuroestimulador
Se identifican los reparos anatómicos del triángulo (condición ideal) se busca una respuesta motora en las mis-
supraclavicular (el borde posterior del músculo esterno- mas regiones. En nuestra práctica cuando obtenemos la
cleidomastoideo, la clavícula y el borde anterior del trapecio). contracción del bíceps o deltoides con un estímulo igual o
Se solicita al paciente que gire la cabeza ligeramente ha- menor a 0.5 mA, duración de 0.1 mseg y frecuencia de 2
cia el lado opuesto, que intente tocar la rodilla con la mano Hz, procedemos a inyectar, previa aspiración negativa, la
para descender el hombro y que permanezca relajado. Le- solución anestésica en volúmenes fraccionados crecientes
vantando la cabeza del plano de la mesa se identifican de de 5 ml cada uno, reptiendo entre ellos la aspiración para
esta manera los dos haces (clavicular y esternal) del múscu- evitar la inyección intravenosa inadvertida.

*Médicos Anestesiólogos de la División Anestesiología del Hospital Juan A. Fernández.


**Médico Anestesiólogo, Hospital Juan A. Fernández, Docente del Curso Superior AAARBA (UBA).

430 | Volumen 62/ Número 6


Bloqueos supraclaviculares
del plexo braquial

éxito del bloqueo (Horner positivo-bloqueo positivo). Este


síndrome revierte cuando se revierte el bloqueo.
Menos frecuentemente se puede observar el bloqueo del
nervio laríngeo inferior, con expresión de voz bitonal o ron-
quera.
Como no existen estudios prospectivos acerca de la inci-
dencia de parálisis del nervio frénico homolateral asociada
a este bloqueo, no podemos decir si su incidencia es menor
a la asociada al bloqueo interescalénico decripto por Winnie.
Si bien consideramos que el abordaje paraescalénico no
es el ideal para la colocación de catéteres, debido al ingre-
so en forma perpendicular al eje mayor del plexo, Monzo10,
en una extensa casuística, describe la colocación de catéteres
en cirugía de hombro.

Fig. 1: Dirección de la aguja y posición del paciente. Bibliografía

1. Vongvises P, Panijayanond T. A paraescalene technique of


braquial plexus anesthesia. Anesth Analg 1979; 58: 267-273.
Si la respuesta obtenida a la neuroestimulación es la con- 2. Vongvises P, Beokhaimook. Computed tomographic study of
tracción del diafragma, topográficamente nos encontramos parascalene block. Anesth Analg 1997 Feb; 842:379.
sobre el cuerpo del escaleno anterior, por lo que debemos 3. Fernandez RO, Sanchez WJ. Nuestra experiencia con una nueva
retirar la aguja y reinsertar la misma más cerca del escaleno técnica de bloqueo del plexo braquial paraescalénica. Prensa
medio. Méd. Argent, 69: 890, 1982.
4. Salgueiro C, de la Peña R. Experiencia clínica con el abordaje
En general obtenemos respuesta motora antes de intro-
paraescalénico para el bloqueo del plexo braquial. Indicacio-
ducir la aguja 1,5 cm de profundidad aun en pacientes con nes, ventajas y complicaciones. Rev Arg Anest 1996, 54,5:322-
cuellos voluminosos (tipo jugador de rugby). Si la aguja se 327.
profundizó más de esta distancia se debe replantear el sitio 5. Monzó E, Baeza C, Sánchez ML, Rolando S, González A, Kim-
de punción. Darov V. Bloqueo paraescalénico continuo en la cirugía del
Si la técnica de aguja inmóvil11 ha sido respetada, no debe hombro. Rev Esp Anestesiol Reanim 1998; 45: 377-383.
preocuparnos la aproximación de los tejidos al pabellón de 6. Call Reig L, de Vicente Sole J, Estany Raluy E. Parascalene block
la aguja, dado que a medida que efectuamos la inyección for shoulder arthroscopic surgery. Rev Esp Anestesiol Reanim.
2004 May; 515:247-52.
se va formando un “tumor“ supraclavicular por distensión
7. Monzo Abad E, Baeza Gil C, Galindo Sanchez F, Hajro M,
de la fascia prevertebral. Gonzalez Menéndez A, Kim-Darov V. Parascalene brachial
En los primeros minutos de finalizada la inyección apare- plexus block: experience of 10 years. Rev Esp Anestesiol Rea-
cen sensaciones de hormigueo o calor con imposibilidad de nim. 2004 Feb; 512:61-9.
levantar el brazo. También puede observarse el “signo de 8. Dupré JL, Danel V, Legrand JJ, Stieglitz P. Surface landmarks
contar dinero“. for supraclavicular block of the brachial plexus. Anesth Analg
1982; 61: 28-31.
9. Dalens B, Vanneuville G, Tanguy A. A new parascalene
approach to the brachial plexus in children: comparison with
Efectos adversos y complicaciones
the supraclavicular approach. Anesth Analg 1987; 66: 1264-
1271.
Dentro de las complicaciones especificas de este aborda- 10. Bollini CA. Una maniobra útil para identificar el espacio
je tenemos la posibilidad de la punción vascular. interescalénico, Rev.Ar.Anest (1997), 55,5:310-312.
Frecuentemente observamos el síndrome de Claude 11. Winnie AP. An inmovile needle for nerve blocks.Anesthesiology
Bernard Horner, al que atribuimos un valor pronóstico de 1969; 31:577-579

Revista Argentina de Anestesiología 2004 | 431


Simposio sobre anestesia regional

Técnica supraclavicular Dr. *Carlos Salgueiro


Dr. *Miguel Moreno
de Dupré-Danel1
Introducción

Esta técnica también se denomina como la de “los repa-


ros de superficie“ por las referencias anatómicas que utili-
za. Los autores proponen un abordaje tangencial del plexo
que facilita la colocación de catéteres y utilizan, a diferen-
cia de las otras técnicas, una aguja aislada calibre 18G de 5
cm de largo. Catéter 20 G.

Reparos cutáneos

A - Yugular externa
B - Vértice del triángulo de Sédillot (está dado por la unión
de los dos haces del músculo esternocleidomastoideo
(MECM)
C - Borde interno de la inserción clavicular del fascículo Fig. 1: Reparos cutáneos
clavicular del trapecio (Fig. 1).
del trapecio en la clavícula. El eje de la punción pasa por el
Técnica pabellón de la oreja.
La respuesta motora habitual es una respuesta del tríceps;
Se solicita al paciente que eleve la cabeza del plano de la la contracción del bíceps también es una excelente respues-
camilla en ligera rotación hacia el lado contralateral, para ta. La profundidad de la punción es de 1 a 2.5 cm e inyec-
poner en evidencia los reparos anatómicos. tamos 30 ml de la solución anestésica. El catéter es coloca-
Se traza una línea desde el vértice cefálico del triángulo do a 2 cm de profundidad.
de Sedillot hasta el borde medial de la inserción clavicular
del trapecio y se marca el trayecto de la vena yugular exter-
Bibliografia
na (en línea de puntos en la figura).
El punto de inyección es por delante del punto de inter- 1. Dupré JL, Danel V, Legrand JJ, Stieglitz P. Surface landmarks
sección de la línea de la vena yugular externa con la línea for supraclavicular block of the brachial plexus. Anesth Analg
trazada entre el vértice del triángulo y la inserción medial 1982;61:28-31

*Médico Anestesiólogo, División Anestesiología. Hospital Juan A. Fernández.

Técnica de la plomada (Plumb-Bob) Dr. *Carlos Salgueiro


Dr. **Miguel Moreno

Descrita por Brown en 19881,2, utiliza la misma posición Técnica


y comparte las mismas indicaciones y el mismo volumen de
anestésicos locales que la técnica paraescalénica. La única Se debe identificar el borde lateral del ECM a nivel de su
diferencia con ella está dada por el punto de ingreso de la inserción en la clavícula. Este se hace evidente cuando se
aguja. solicita al paciente que eleve su cabeza del plano de la cama.

*Médico Anestesiólogo, División Anestesiología. Hospital Juan A. Fernández.


**Médico Anestesiólogo, Hospital Juan A. Fernández, Docente del Curso Superior AAARBA (UBA).

432 | Volumen 62/ Número 6


Bloqueos supraclaviculares
del plexo braquial

En los pacientes longilíneos o caquécticos hay un riesgo Con respecto a la descripción clásica de Vongvises, la
mayor de punción pleural. única similitud es la dirección en sentido anteroposterior
Se introduce una aguja de punta roma de 5 a 6 cm de (perpendicular al plano de la camilla) de la aguja. Las dife-
longitud en un plano exactamente perpendicular y para- rencias del abordaje propuesto por Brown es que utiliza
sagital al plano del paciente y la camilla (la horizontal). El un sitio de punción más bajo y medial, lo que a nuestro
punto de entrada de la aguja está situado 1 a 2 cm a cefálico criterio incrementa el riesgo de punción de la cúpula
de la clavícula, tangencialmente al borde lateral del múscu- pleural.
lo esternocleidomastoideo.
Se avanza en una dirección anteroposterior estricta. Si no
se hace contacto con la primera costilla o no se obtiene Bibliografía
ninguna parestesia, se debe modificar la dirección de la
punta de la aguja hacia el sector cefálico hasta lograr un 1. Brown DL, Bridenbaugh LD. Physics applied to regional
ángulo máximo de 30°. Si no se obtiene parestesia, se anesthesia results in an improved supraclavicular block: the
“plumb bob“ technique. Anesthesiology 1988; 69: A376.
redirige la aguja hacia los pies hasta un ángulo máximo de
2. Brown DL. Atlas of regional anesthesia. Second Edition.
30° hasta obtener una parestesia o encontrar la primera Philadelphia: WB Saunder Company; 1999.
costilla3. Es probable que en esta última maniobra aumen- 3. VadeBoncouer TR, Weinberg GL. Supraclavicular brachial
te la posibilidad de que ocurra el temido neumotórax, prin- plexus anesthesia using the plumb bob method. Tech Reg
cipalmente cuando es realizada por manos inexpertas. Anesth 1:151-156, 1997.

Técnica Dr. *Carlos Salgueiro


Dr. **Miguel Moreno
interesternocleidomastoidea

Introducción pasando pegada y por debajo del vientre muscular del ECM,
formando un ángulo de 40-50° con el plano de la mesa de
En 1997, Pham-Dang1 describe un abordaje supracla- operaciones.
vicular realmente novedoso. Lo denominó técnica inte- El plexo se ubica a una profundidad de 5 a 7 cm.
resternocleidomastoidea y se basó en un estudio anatómi-
co previo realizado en cadáveres. Remarca la simpleza de
los reparos a tener en cuenta: el triángulo formado por las
dos cabezas del músculo esternocleidomastoideo, casi siem-
pre visibles y palpables en la mayoría de los pacientes.

Técnica

El paciente descansa en posición supina, con su cabeza


girada en sentido contralateral al lugar del bloqueo y el brazo
colocado al costado del cuerpo.
Se identifica el triángulo formado entre los dos haces del
músculo esternocleidomastoideo y la clavícula marcándose
el punto medio.
El sitio de punción se localiza en el borde interno del haz
clavicular, a dos traveses de dedo (3 cm) por encima del
esternón.
La aguja de neuroestimulación se dirige hacia la región
caudal, dorsal y en forma lateral al punto medio clavicular, Fig. 1: Posición y dirección de la aguja

*Médicos Anestesiólogos, División Anestesiología Hospital Juan A. Fernández.


**Médico Anestesiólogo, Hospital Juan A. Fernández, Docente del Curso Superior AAARBA (UBA).

Revista Argentina de Anestesiología 2004 | 433


Simposio sobre anestesia regional

Las respuestas musculares obtenidas son del nervio radial gular interna, carótida). Consideramos que esta técnica no
y del musculocutáneo, esta última es la más frecuente. Se presenta ventajas relevantes con respecto a los otros
inyectan 30 ml de AL cuando la intensidad es de 0.5 mA. abordajes
En el caso de estimular el nervio frénico, que se evidencia
por contracciones del diafragma, la aguja se redirecciona
Bibliografía
ligeramente hacia lateral.
Si bien carecemos de experiencia con este abordaje, de- 1. Pham-Dang C, Gunst JP, Gouin F, Poirier P, Touchais S, Meunier
bemos destacar la potencialidad de producir tanto lesiones JF et al. A novel supraclavicular approach to brachial plexus
del nervio frénico como de los grandes vasos del cuello (yu- block. Anesth Analg 1997; 85: 111-116.

Dirección postal: Dr. Carlos Bollini


E-mail: cabollini@fibertel.com.ar

434 | Volumen 62/ Número 6