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Revista Venezolana de Endocrinologa y

Metabolismo
ISSN: 1690-3110
rvdeme@gmail.com
Sociedad Venezolana de Endocrinologa
y Metabolismo
Venezuela

Valero, Kattyuska; Marante, Daniela; Torres R., Manuel; Ramrez, Gema; Cortz, Rafel;
Carlini, Ral
COMPLICACIONES MICROVASCULARES DE LA DIABETES.
Revista Venezolana de Endocrinologa y Metabolismo, vol. 10, nm. 1, 2012, pp. 111-137
Sociedad Venezolana de Endocrinologa y Metabolismo
Mrida, Venezuela

Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=375540232014

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CAPTULO XIII
COMPLICACIONES MICROVASCULARES DE LA DIABETES.
Dra. Kattyuska Valero, Dra. Daniela Marante, Dr. Manuel Torres R., Dra. Gema Ramrez, Dr. Rafel
Cortz, Dr. Ral Carlini.

INTRODUCCIN El 50% de los pacientes con ND poseen


micro o macro albuminuria. El 74% de
El diagnstico y la definicin de la diabetes los pacientes con ND refieren dolor. El 26%
mellitus tipo 2 (DM2) descansa principalmente cursa sin dolor, esto ocurre generalmente en
en la hiperglucemia; sin embargo, el impacto mujeres.
principal de esta enfermedad asienta en la
vasculatura, con la hiperglucemia favoreciendo El 24% presenta disminucin de la sensacin
las complicaciones micro y macrovasculares. superficial (test del monofilamento de
A pesar que los eventos clnicos derivados Semmes-Weinstein).
de estas ltimas son los que atraen ms la
atencin, la morbilidad asociada con el dao La ND est asociada a la duracin de la diabetes
microvascular, incluyendo la neuropata, mellitus (DM), HbA1c, gnero masculino,
retinopata, nefropata y la isquemia de hipertensin arterial (HTA), niveles elevados
extremidades inferiores ha mostrado un de LDL-C, y triglicridos, hbito tabquico,
incremento importante en los ltimos y presencia de otra complicacin como
aos. Los mecanismos que llevan al dao nefropata diabtica, retinopata diabtica, y/o
vascular son mltiples e implican diversas neuropata autonmica.
alteraciones metablicas y estructurales
como la produccin de productos finales de La presencia de anormalidad a la sensacin
la glicosilacin avanzada, activacin anormal vibratoria est asociada con mayor gangrena,
de cascada de seales (tales como la protein ulceracin, amputacin y mortalidad.
quinasa C), mayor estrs oxidativo y la
DEFINICIN DE LA NEUROPATA
consiguiente disfuncin endotelial.
DIABTICA (ND)
El objetivo de este captulo es describir
Esta complicacin puede ser de aparicin
brevemente las morbilidades derivadas del
subclnica o clnica y ocurre en pacientes
dao microvascular, los factores de riesgo y
diabticos a los cuales se les ha descartado
las estrategias teraputicas disponibles con
otras causas de neuropata perifrica. La
especial nfasis en las medidas preventivas.
ND, puede incluir alteraciones somticas y/o
A.NEUROPATA DIABTICA autonmicas que se clasifican de acuerdo a las
caractersticas clnicas 2 .
Entre las neuropatas diabticas (ND), la
polineuropata diabtica distal es la ms Clasificacin de las neuropatas diabticas 3
frecuente, y se identifica como uno de los
I. Neuropata dependiente de la longitud del
factores agravantes de mayor prevalencia;
nervio y duracin de la DM:
adems, es la base etiopatognica de otra
complicacin grave y devastadora como 1.Polineuropata diabtica (somtica y
lo es el pie diabtico. Por tanto, es de vital autonmica).
importancia, realizar un oportuno y precoz
diagnstico, ya que su presentacin clnica 2. Polineuropata de fibras delgadas.
inicial es insidiosa o silenciosa, sobre todo en
las etapas iniciales, representando un desafo, II. Neuropata independiente de la longitud
para el mdico tratante, teniendo en cuenta del nervio:
que 1 :
1. Neuropata oculomotora.
El 25% de los pacientes diabticos son
portadores de ND. 2. Radiculopata toracolumbar.

3. Radiculoplexoneuropata lumbosacra.
Revista Venezolana de Endocrinologa y Metabolismo - Volumen 10, Supl. 1;2012 111
Captulo XIII Complicaciones microvasculares de la diabetes

!$"+.  )-% #)+"!$% #" %$*(%" "+1#!% !)"!&!#! Captulo XIII


+(!4$  " !*) "*+( %)! ,!)("  
4. Neuropatas
,$/ por 0!*%*0'+!%
atrapamiento (nervio !&%!$)+"!$#!
de una forma aguda, hasta la forma crnica,
mediano, cubital y peroneo). irreversible e insidiosa, acompaada de dolor
) +$ &%"!$+(%&*2 )$)!*!,%#%*%( . )!#1*(! !
neuroptico crnico en un 10 a 15% de los
 " !&("+#!
5. Neuropata isqumica de los(4$!
miembros'+ * &(%#!$$*#$*
pacientes.
"
inferiores. )#$*% !)*"  "%) #!#(%) !$(!%() %$ +$
La identificacin de pacientes con alto riesgo
&()$*!4$"2$!,(!")"!$!!%+$%(#+
6. Neuropatia hipoglucmica. y las medidas preventivas oportunas, pueden
)*"%(#(4$!!((,()!"!$)!!%)%#&3
prevenir la ulceracin por pie diabtico (PD),
%"%($+(%&0*!%(4$!%$+$  "%)&!$*)
DEFINICIN DE POLINEUROPATA disminuir los costos por atencin mdica y
DIABTICA (PND) disminuir su morbimortalidad.
 !$*!6!4$  &!$*) %$ "*% (!)% . ") #!)
Es la &(,$*!,)
presencia de signos y/o sntomas
%&%(*+$) de La &(,$!(
&+$ PND dolorosa," +"(!4$
interfiere &%(
en lneas
disfuncin nerviosa en personas diabticas,
&! !1*!%  !)#!$+!( "%) %)*%)
generales &%(
con *$!4$
la calidad #1!
de vida y la habilidad
despus
. de excluir otras
!)#!$+!( causas.
 )+ Est asociada para
#%(!#%(*"! trabajar, dormir, caminar
 %"%(%) y disfrutar la
!$*(6(
a una serie de factores de riesgo entre los rutina de la vida diaria 4 .
cuales$"2$)$(")%$""!,!."
se incluye: sexo masculino, mal control !"!&(
trabajar, dormir, caminar y disfrutar la rutina de la vida diaria
glucmico, dislipidemia, duracin de la FISIOPATOLOGA DE LA NEUROPATA

.
diabetes, altura, obesidad visceral, HTA, edad DIABTICA
  

    
avanzada, hbito tabquico e hipoinsulinemia.
Es una polineuropata sensitivo-motora y Existen numerosos eventos moleculares
simtrica debida $+#(%)%)
-!)*$ a la hiperglucemia crnica, #%"+"()
,$*%) tanto metablicos*$*%como vasculares que se
#*4"!%)
que afecta
%#%,)+"()'+) $)(!*%%#%)*!%&*%1$! para
predominantemente el segmento han descrito, como base etiopatognica,
distal de los miembros inferiores, con una explicar la disfuncin nerviosa por causa
&(-&"!("!)+$!4$$(,!%)&%(+)("!%$"
presentacin clnica variable desde el inicio relacionada a la DM (Figura1).
!+( 

 !&("+#!(4$!)*0("!%$%$"&(!!4$
La hiperglucemia
%#&"!!%$) crnica#!(%,)+"()
est relacionada nerviosa, tambin "
%#&(%#* deteriora su velocidad de
#*%"!)#%
con la aparicin de complicaciones conduccin. El estrs oxidativo inducido
&%(,(!),2)$*(%*()"")%(!*%""%)&%"!%")
microvasculares; compromete el metabolismo por la hiperglucemia crnica, se describe,
"(+*%).")
por varias vas, entre otras, la-%)#!$)"%+",%("%(#!4$
del sorbitol, de como la va final comn del desarrollo de
&(%+*%)6$")"!%)!"!4$,$/.)&!)(*!,)
los polioles, de la fructosa y las hexosaminas, las complicaciones como la ND; este estrs

lo cual %-2$%
favorece (+!4$
la formacin  " "!#!$!4$
de productos  (!")
oxidativo, provoca "!()
la liberacin .
y activacin
finales de glicosilacin avanzada y especies de especies reactantes de oxgeno (aniones
reactivas de oxgeno, reduccin de la superxido y perxido de hidrgeno); en la


eliminacin de radicales libres y disfuncin mitocondria celular provocan la interrupcin
endotelial con dao neuronal. de la neuroproteccin celular, por cambios
en el flujo sanguneo neuronal, dando como
La hiperglucemia sostenida (HbA1c > resultado la isquemia e hipoxia y la activacin
9%), no slo reduce la densidad de la fibra de las otras vas antes descritas. (Tabla 1) 5-7.

112 Complicaciones microvasculares de la diabetes.


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%$' "$( # ! 5* $ (#*/#$ #*'$#! #$ $"$
'(*!)$!(&*"%$,-!)+1#!($)'(+/(
Captulo XIII
antes descritas. (Tabla 1)  .

PRESENTACIN CLNICA DE LA PND

La PND es la manifestacin clnica ms


frecuente de la ND y se caracteriza por su
forma sensitiva, simtrica distal, pudiendo
existir adems una disfuncinCaptulo XIII Complicaciones microvasculares de la diabetes
autonmica
asociada. El inicio de la sintomatologa es
insidioso, inaparente, s no se evala en
etapas tempranas; luego, esta puede progresar
y seguir    
 

un curso crnico 7,8 .
Las caractersticas de ambas formas se
resumen  &%# !
en la tabla 2.
"     $  
  #  & & 
 
DIAGNSTICO
%%'
La sospecha clnica es fundamental para
detectarla 
ND, sobre todo en 
las fases   ! 
  & 
.
iniciales de la misma; para ello, en Las caractersticas
cada de ambas formas se

consulta o visita clnica del paciente se debe

Revista Venezolana de Endocrinologa y Metabolismo - Volumen 10, Supl. 1;2012 113


Captulo XIII

interrogar sobre la presencia de dolor, y sus 5. Exploracin de callosidades en reas de


caractersticas clnicas; as como tambin, alta presin plantar, deformidades de los pies,
detallar los cambios observados y/o la dedos y uas (desde engrosamiento hasta
aparicin de nuevos datos que apoyen el incluso la atrofia).
diagnstico de ND. La referencia a tiempo
a un mdico especialista puede mejorar el 6. Identificacin de sitios de amputaciones y/o
pronstico y evitar la progresin de la misma. ulceraciones previas.

Desde el punto de vista semiolgico, se sugiere 7. Observacin de la prdida y/o ausencia de


seguir un esquema de diagnstico, que evite vello en la parte inferior de la pierna.
las omisiones de puntos clave, como sigue:
8. Observar desgaste del calzado.
1. Interrogatorio y examen fsico.

2. Descartar otras causas de neuropata. La ALAD ha publicado la Gua Prctica en


el Manejo de la Polineuropata Diabtica
3. Exploracin de la sensibilidad: utilizando (NEUROALAD 2010) y la del Manejo
9

diapasn de 128 Hz, uso del test de del Pie Diabtico (GLEPED 2010) donde
10

monofilamento de Semmes- Weinstein de 10 establecieron la utilizacin de, al menos, dos


gramos (Figura 2) , exploracin de los reflejos pruebas para el diagnstico de la PND, siendo
patelar y aquiliano, uso de la percepcin de la aceptada el uso del monofilamento de
la temperatura en el dorso del pie (hielo, y/o Semmes-Weinstein de 10 gramos (sensibilidad
agua fra). superficial) + la utilizacin del diapasn de 128
Captulo XIII Complicaciones microvasculares de la diabetes
Hz (sensibilidad vibratoria) y/o exploracin
4. Exploracin de la marcha. de los reflejos (aquiliano) 9-12 (Figura 2).

CONDUCTA   


 
Y TRATAMIENTO 6,9,11,13,14
reconocer la sintomatologa y elegir el frmaco
que proporcione menos efectos adversos al
Como complicacin crnica, su manejo debe
%#%%#&" paciente.
ser prioritariamente el  3$(3$
control )+#$!%)(&(
metablico, %( *( #$*
" %$*(%" #*3" % $"+.$% "  )" & #
incluyendo la dislipidemia, y presin arterial. i.Tratamiento de remisin:  . &() 3$
(*( " )*0$ &(%&+)*%)
Estn propuestos dos modelos de tratamiento, %) #%"%)  *(*# $*% "
Control glucmico.
* %&*%1$
el etiopatognico % . "
y el paliativo; lo &" * ,% "% #&%(*$* " #%#$*% 
importante
al momento de iniciar la teraputica
$  ("*(&1+* es Control$*%#*%"%2."
)(%$%(") de la presin arterial. ("
114 0(#%'+&(%&%( %$#$%)*%),()%)"& $* de la diabetes.
Complicaciones microvasculares
i. 

   :
4 %$*(%""+1# %
4 %$*(%""&() 3$(*( "
4 %$*(%"" )" & # 
Captulo XIII

Control de la dislipidemia. mejora de la disfuncin autonmica asociada.


Puede emplearse dosis de 600 a 1800 mg/da.
ii. Tratamiento etiopatognico: Los estudios Deutsche Kardiale Autonome
Gua Clnica Prctica en Diabetes Mellitus Neuropathie (DEKAN) y Alpha Lipoic
cido tictico. Se utiliza por va oral como Acid in Diabetic Neuropathy (ALADIN II)
antioxidante y regulador del estrs oxidativo. demostraron su efectividad en la mejora de
Existen estudios aleatorizados 14,15 que avalan la funcin nerviosa entre los 4 a 24 meses de
su uso como terapia fisiopatolgica, con tratamiento.
iii. 


    .
respuesta adecuada, sobre el control del iii. Tratamiento paliativo (control del
!
dolor, parestesias, sensibilidad al tacto y dolor). Resumido en la tabla 3 y 4.

Revista Venezolana de Endocrinologa y Metabolismo - Volumen 10, Supl. 1;2012 115


  
 

1.  

Captulo XIII

CONCLUSIONES Consideraciones generales 16-19


1. El 25% de los pacientes diabticos
1. El 27 % de la ND leve a moderada es
desarrollan PD en algn momento de su vida.
subdiagnosticada.
2. La incidencia de lcera por PD es del 1-4%.
2. El estrs oxidativo es el factor determinante
en la patognesis de la ND. 3. La prevalencia es del 5 a 10,5%.
3. El examen fsico debe incluir por lo menos 4. Las amputaciones son 17 a 40% ms altas
dos herramientas diagnsticas 9 . en pacientes diabticos.
4. El frmaco ideal para el tratamiento de la ND 5.Existe un 50% de riesgo de una amputacin
es aquel que mejora los dficits neurolgicos. contralateral, antes del quinto ao de haberse
realizado la primera amputacin.
5. El cido tictico es un factor metablico y un
potente antioxidante, a su vez ha demostrado 6. El 85% de las amputaciones estn precedidas
ser eficaz para el tratamiento patognico. por una lcera.
6. El uso de las combinaciones es recomendado 7. El 40% de las amputaciones pueden prevenirse
en casos de dolor neuroptico crnico, muy con un tratamiento inicial apropiado, apoyado
intenso; pero debe ser supervisado o indicado por un equipo multidisciplinario.
por un mdico especialista.
FISIOPATOLOGA
B. PIE DIABTICO (PD) El PD se puede presentar por disfuncin
neurolgica (neuropata) en un 40-60% de
Tiene una base etiopatognica mixta: los casos, por afectacin sensitiva (prdida
Gua Clnica Prctica en Diabetes Mellitus

neuroptica, isqumica e infecciosa como de la sensacin superficial y/o profunda), por


consecuencia del mal control glucmico y afectacin motora caracterizada principalmente
caracterizado por 

la presencia de lesiones por la presencia de deformidades en los dedos
ulcerosas localizadas en los pies. Es considerada o en uno o ambos pies, con aumento de los
la primera causade'$)$&'"(&$#&')"1"")&#
hospitalizaciones por DM sitios de presin 1")&#$(/
plantar y/o por afectacin
")"   #''#'$#&(1"'"'(*$.&
y las lceras en los pies de estos pacientes son autonmica (Figura3). Esta complicacin
 '"'1"')$&4 ,#$&#)"$#&(1"!#(#&
frecuentes, complejas en su tratamiento y de es $&'"#&!'
&(&-$&"$ !"($#& frecuente, en aquellos pacientes que usan
larga evolucin en el proceso de cicatrizacin, calzados inadecuados o#''(#'
" #'#'#")"##!#'$'#")!"(# muy ajustados en un
por lo cual, sutratamiento
$&'1" $ "(& ambulatorio
,# $#&e(1"
pie previamente insensible.
)(#"1! Esta condicin
)& 
intrahospitalario'(#!$
genera 1"'&)"("%)
altos costos. El de prdida de la sensibilidad aumenta el
#'$"('%))'"
manejo multidisciplinario es fundamental riesgo de aparicin de ulceraciones debido
 -#'")#'#!),)'(#'")"$$&*!"(
para evitar y prevenir
"'"' la(s) amputacin(es) y a la exposicin
'(#"1"$.& '"' )!"(
repetida al trauma, en
garantizar la preservacin
  &'#  de las extremidades
$&1"  ) &#"' #   +$#'1"
condiciones extremas puede presentarse como
inferiores. &$( (&)!"#"#"'+(&!'$)$&'"(&'
neuroartropata de Charcot o pie de Charcot.
#!#")&#&(&#$(/&#(#$&#(

 1" *') & $&'"( $) '&  #' ($#' 
116 Complicaciones microvasculares de la diabetes.
!&#"#$(/ &(&- $#&  (&#' &#'' 
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$%)0#' *'#'   $. #!2"!"( $&'"( " $"('
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Captulo XIII

La afeccin vascular presente puede ser de Nefropata.


dos tipos: la macroangiopata, caracterizada
por la aterosclerosis de medianos (troncos Edad.
tibioperoneos y poplteos) y/o de los pequeos
vasos del pi, comnmente presente en Sexo masculino.
pacientes diabticos y/o la microangiopata
Uso de calzado inadecuado.
caracterizada por la existencia de shunts
arterio-venosos, que puede evidenciarse Higiene deficiente de los pies.
clnicamente por la presencia de edema local,
y distensin venosa en posicin horizontal que DIAGNSTICO
cede con elevacin de la pierna a 36 cm y que
actualmente se ha descrito, como uno de los Para realizar un diagnstico de PD es necesario
factores agravantes a considerar. aplicar los principios fundamentales de la
semiologa; este sistemtico plan diagnstico
Inicialmente, no todas las lceras por PD facilitar el abordaje inicial del paciente,
se encuentran infectadas, pero cuando el as como la toma de decisiones, la cual
componente infeccioso est presente, puede debe incluir la referencia al o los servicios
poner en riesgo la extremidad y la vida del mdicos especializados segn sea la evidencia
paciente. reportada. La exploracin de la lcera incluye
su clasificacin, identificacin de la etiologa
La infeccin presente por debajo de los y las exploraciones complementarias que
malolos incluye desde paroniquia, celulitis, fundamenten nuestra sospecha clnica.
miositis, abscesos, fascitis necrotizante,
artritis, tendinitis y osteomielitis. Depender Elementos esenciales para el diagnstico:
esta, de la profundidad, tamao y tiempo
de evolucin de la lcera. La infeccin se Interrogatorio:
caracteriza por la presencia de secrecin
purulenta y al menos 2 signos y/o sntomas antecedentes personales, incluyendo la historia
de inflamacin (eritema, calor, induracin, clnica de la DM, antecedentes de ulceraciones
dolor). La existencia de una lcera que presenta previas,intervenciones quirrgicas previas,
ms de 30 das de evolucin, complicada con antibioticoterapia, presencia de dolor, factores
fstulas, cavidades y/o tunelizacin, debe de riesgo asociados.
hacer sospechar de la presencia de infeccin,
particularmente de osteomielitis. Examen fsico:

La infeccin en lceras por PD es la va final -Inspeccin de los dedos y pies: deteccin


comn para la amputacin parcial o total del de cambios en la coloracin, edema, grietas,
pie o pierna y siempre debe de sospecharse en fisuras, maceracin, hiperqueratosis, lcera.
las lceras que no responden adecuadamente
-Deformidades en las uas: engrosamiento,
al tratamiento 19-22 .
onicogrifosis, onicocriptosis, descamacin.
Principales factores de riesgo de lceras en el
-Deformidades en los pies: dedos en garra,
pie diabtico:
dedos en martillo, rigidez del dedo, hallux
Neuropata diabtica. (primer dedo), hallux valgus.

Enfermedad vascular perifrica. -Palpacin simtrica de los pulsos de la


extremidad inferior: femoral, poplteo, tibial
Ulceracin previa en los pies. posterior y pedio. Reportar las caractersticas
de los mismos (ausencia, disminucin,
Control metablico deficiente. normal).

Diabetes mellitus de larga evolucin. -Exploracin neurolgica: u t i l i z a r


herramientas diagnsticas para (vase gua
Tabaquismo. NEUROALAD 9 y GLEPED 10 ): Sensibilidad
superficial: monofilamento Semmes-
Retinopata. Weinstein 10 gramos. En por los menos tres
Revista Venezolana de Endocrinologa y Metabolismo - Volumen 10, Supl. 1;2012 117
Captulo XIII

sitios anatmicos: rea plantar del primer Inspeccin de la lcera: se debe identificar
dedo, rea correspondiente a la cabeza del la etiologa de la misma y describir en la
primer y tercer metatarsiano. Sensibilidad de historia clnica y/o hoja de evaluacin: tiempo
66-93% y especificidad 34-88% 12 . de evolucin, localizacin anatmica, nmero
e reas afectadas (una, dos, mltiples),
Sensibilidad profunda: diapasn de 128 Hz, clasificarla (ver tabla), lo cual permitir
para detectar sensibilidad vibratoria. Los realizar un abordaje teraputico basado en una
sitios a explorar deben ser prominencias seas completa identificacin y/o sospecha clnica.
del tobillo (malolo externo) y pie (primer
dedo). Utilizacin de aguja, para valorar Con respecto a la clasificacin de PD,
la presencia de puntos dolorosos. La zona a recomendaremos la sugerida por el Grupo
explorar son varios sitios de la planta del pie. de trabajo de la Asociacin Latinoamericana
Funcin motora: movimientos activos del pie, de Diabetes (ALAD), el cual propone la
Captulo XIII Complicaciones microvasculares de la diabetes
del dedo hallux y/o reflejo aquileo o rotuliano. clasificacin de Texas. Tablas (5 y 6) 10,23 .

Exmenes complementarios: -Otros estudios: Biopsia del hueso, tomografa


1 ),!"&#!$ !"'%#& axial computarizada, resonancia magntica
 #
-Radiologa: Proyeccin AP #.%#*0"*
y lateral con nuclear '% #"$#*#sea pueden ser
y gammagrafa
apoyo. %!' "'3% considerados
&!"% en +0" %0"
algunos casos.
Permite identificar: $%0&' &'%(0" 0& $% "'30" 
desmineralizacin,
#&'#! '&
reaccin peristica, destruccin sea"para
("  

 $%&"
-Podoscopio  (%$#&
y podograma: Estudio de la
)'%/#&
identificacin de osteomielitis en un $%&"
30-50% , 
21 &
huella #&'0
plantar, && de
y sitios %'(%&
mayor presin. De
 3#"&
presencia de cuerpos extraos, presencia de %'%$
gran utilidad al momento de indicar ortesis
 '%#&
gas, ostelisis, fracturas, &'(#&de
calcificaciones #$&   (&#
la (plantillas) '#!#%.
y/o calzado )(Figuras
especial  4 y
arteria pedia. #!$('%+ %&#""5). !"-' "( % *
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 ("#&&#&
118
 ##&#$# * $##%! &'(# Complicaciones  (microvasculares de la diabetes.

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Gua Clnica Prctica en Diabetes Mellitus

Captulo XIII

Revista Venezolana de Endocrinologa y Metabolismo - Volumen 10, Supl. 1;2012 119


Captulo XIII

SITUACIONES ESPECIALES la sospecha e identificar el agente microbiano


presente. Para la toma adecuada de la muestra
Al momento de realizar el diagnstico de PD, se recomienda:
no deben olvidarse dos condiciones clnicas
frecuentes, que pueden pasar desapercibidas Tomarla del fondo de la lcera, previa
si no se tiene la experticia clnica: limpieza del rea con solucin fisiolgica (No
es recomendado el uso previo de jabn y/o
A. NEUROARTROPATA DE CHARCOT O desinfectantes).
PIE DE CHARCOT.
Obtener muestra por aspiracin en heridas
Es una condicin asociada a la disfuncin cerradas o abscesos.
neurolgica y a cambios vasculares dinmicos
frecuentes en la extremidad inferior. En la fase Realizar hemocultivos cuando existe
aguda existe fragmentacin sea, lo cual se c o m promiso sistmico.
traduce en la presencia de signos y/o sntomas
locales de inflamacin. En la fase crnica Identificar correctamente la boleta que se
existe marcada deformidad osteo-articular con enviar al laboratorio: nombre completo del
la existencia de colapso y prominencias seas paciente, servicio donde asiste o se encuentra,
las cuales pueden conllevar a la presencia de nmero de historia, edad, tipo de lcera
ulceraciones secundarias (que hasta en un 40% (neuroptica o isqumica), localizacin de
de los casos se asocian con osteomielitis). La la misma (planta, dorso, dedos del pie),
sospecha clnica proviene en aquellos con tratamiento antimicrobiano previo 18,25,26 .
antecedentes de DM de 10 o ms aos con
pobre control glucmico y asociado a otras Una vez realizado el diagnstico clnico iniciar
complicaciones como neuropata, nefropata el tratamiento emprico, considerando que las
y/o retinopata diabtica. Su prevalencia infecciones pueden ser monomicrobianas,
corresponde a un 5-13% en pacientes cuyo patgenos ms frecuente son los cocos
diabticos. El diagnstico diferencial Gram positivos: Staphylococcus aureus o
incluye: tromboflebitis, enfermedad venosa Streptococcus beta hemoltico. Usualmente
crnica, celulitis, osteomielitis, y patologa en la lcera crnica, las infecciones son
reumatolgica como osteoartrosis 24 . polimicrobianas con afectacin de tejidos
profundos, incluyendo tejido seo; los
B. PIE DIABTICO INFECTADO: microorganismos principalmente aislados
corresponden al grupo de bacilos Gram
Existen varias formas de presentacin de negativos, asociados a la presencia de
las infecciones de los miembros inferiores anaerobios con alto grado de resistencia.
siendo la ms frecuente la lcera infectada,
cuyo diagnstico es eminentemente clnico, El manejo de estas dos condiciones
caracterizado por la descarga purulenta, y la clnicas implica el compromiso del equipo
presencia de signos o sntomas clnicos de multidisciplinario de salud con el objetivo
infeccin. Para sospechar infeccin del PD se principal de garantizar la extremidad y la vida
debe recordar el examen integral del paciente, del paciente. Las infecciones leves pueden
ya que debido al compromiso inmunolgico, ser tratadas con terapia antibitica oral y de
pueden existir pocos cambios clnicos y de forma ambulatoria, las ms severas o graves
laboratorio. La ausencia de signos clnicos deben ser tratadas de forma intrahospitalaria
generales no descarta la infeccin. Puede y por va parenteral.
haber infeccin sin cambios en la cuenta de
leucocitos, pero ha de sospecharse en caso TRATAMIENTO
de mantener hiperglucemias a pesar del
Inicialmente considerar dos estrategias:
tratamiento apropiado. En consecuencia es
necesario ser cuidadoso durante el examen a. Manejo integral del paciente: su educacin
clnico, determinar los signos vitales y y de sus familiares con especial nfasis en
explorar exhaustivamente la lcera, tamao, el autocuidado de los pies. La temprana
cambios en la piel alrededor de la lcera, identificacin de lesiones puede contribuir a
descarga purulenta, crepitacin. El estudio que el paciente acuda precozmente a su centro
bacteriolgico permite confirmar o descartar de salud ms cercano para ser atendido por
120 Complicaciones microvasculares de la diabetes.
Captulo XIII

su medico de atencin primaria junto con el TRATAMIENTO LOCAL ESPECFICO


control metablico y de los factores de riesgo
ya descritos. Incluye:

b. Tratamiento local de la lcera. Control glucmico.


Control de las zonas o reas de presin del pie.
Recomendaciones para el autocuidado de Control del dolor con tratamiento adecuado de
los pies: la neuropata diabtica dolorosa (Ver anexo 1).
-Mantener los pies calzados, para evitar Desbridamiento.
cortarse o lastimarse al pisar algn objeto.
Adecuacin del lecho de la herida.
-Utilizar medias de algodn preferiblemente
de color blanco que no sean muy ajustadas y/o El manejo local se implementar al unsono
apretadas. del tratamiento sistmico; si existe infeccin,
-Escoger un calzado holgado, sin costuras dolor, o sitios de mayor presin plantar se debe
en su interior, de puntera ancha y alta, guardar reposo, sin apoyo de la extremidad
preferiblemente de cuero, con tacn de 2 afectada en caso de presencia de lcera.
centmetros y suela anti resbalante con trenzas La regla de oro para la preparacin del lecho
o cierre mgico. de la herida, debe ser: remover el tejido
-Evitar usar bolsas o compresas de agua desvitalizado, control de la infeccin y/o
caliente u otras fuentes de calor. inflamacin, mantener la humedad (uso
-Mantener la piel suave e hidratada (emplear apropiado de apsitos), estimulacin de los
lociones humectantes). bordes epiteliales. La remocin del tejido
necrtico, desvitalizado o la escara debe ser
-Limar la uas en lnea recta. No usar ejecutada por un mdico con habilidades
cortauas. para el manejo quirrgico mnimo y uso del
-Eliminar el uso de talcos, callicidas, piedra bistur. En caso contrario se corre el riesgo
pmez, maquinas de afeitar, desinfectantes de ocasionar efectos deletreos en el paciente.
y soluciones yodadas (pueden provocar Es importante la utilizacin de apsitos por
quemaduras locales, o irritacin de la piel las siguientes razones: representa un tipo de
Gua Clnica Prctica en Diabetes Mellitus
local). desbridamiento y favorece la granulacin por
-No utilizar adhesivos
* sobre la piel,!
 "
estimulacin
en  de la angiognesis. Su uso debe
 $!-! + '
presencia de#"#*!"#
heridas o lceras (pueden lesionar ser el adecuado, porque se debe evaluar el fondo
$""#$!+"#!!"!!!""!

la piel local). de la lcera y la piel que rodea a la misma (piel


" !##  $#(,  ,"#" ! " "$#"
!("  !!"# $ #  perilesional). Los apsitos,
"!# pueden adems de
' %!
-Secar bien
entre los dedos. ! "#$,
!$,   *"" $ $"
proteger la ulcera, proporcionar un
ambiente
 "!  $ ! $ "  %$!   
-Inspeccionar diariamente
-! los
'   pies
$ y
! los hmedo
  " que favorezca
 la cicatrizacin,
!"
,"#" $ )"  !#!  -! !!!
" aparte

calzados. Utilizar un espejo para observar


$#- la de proporcionar en algunos casos, control
$%!(#!(,!#
planta o cuando existan limitaciones visuales. antimicrobiano local 27,28 (Tabla 7).
!!!$"""#!#!  

(Tabla 7).

#!"!""#!""$,"("
Revista Venezolana de Endocrinologa y Metabolismo - Volumen 10, Supl. 1;2012
 '  #"  -!" #!"  "!!
121
" ("  !", "#$  #!(, %! 
!&,  " !" #"  " ! "
el uso de frulas de contacto total, walkers de marcha, hasta
(""" .



 
  
0  .  &   %#!,&% !#+
 #   &. %#%  ) $%#* 
Captulo XIII

 "&$#%&!% /#! #


El control de las presiones plantares o El xito, preservacin de la extremidad y
0  de,(%
disminucin las zonas
!#$#'.
de apoyo, en de  (%#
la vida ) depender
del paciente tambin  ' en
pacientes con lceras plantares, al descargar algunos casos de referirlo a tiempo y de la
 !% %, !#+  & $ $ $ 
las zonas de presin estimula la cicatrizacin atencin integral.
###
favoreciendo %!
la aproximacin )%.%#
de los bordes
Tener en cuenta que en estos pacientes,
epiteliales;
0 se recomienda, desde
#&%"&$% el uso de $!%$+$$&
adems de su problema en las extremidades
frulas de contacto total, walkers de marcha,
!# especiales
$(%#$# inferiores, concurren
#$otras complicaciones.
&## %#$
hasta calzados 29,30
.
Por este motivo el grupo de trabajo de PD
 ! $ #$% de la%'ADA #&!
recomienda%# 
clasificar el riesgo
CONSIDERACIONES FINALES del paciente para garantizar su adecuada
  # $2##$ !%
atencin 31 (Tabla 
8).
La eleccin de una modalidad teraputica
!##%*#$&&%.  
depender del grado de educacin, La educacin mdica continua y el manejo
0 &.,
entrenamiento y destreza del medico que se%&) ! #!#%
por parte del equipo multidisciplinario son
enfrente a "&! &%$!# $ !#%'%%#%% 
un paciente con lcera por PD. parte vital del tratamiento.

CONCLUSIONES: 4. El rpido y oportuno diagnstico y la



 
 : orientacin teraputica inicial acertada,
1. De los factores involucrados (neuroptico, favorecer positivamente el pronstico.
1. infeccioso),
vascular,   $ el% #$jerarqua
de mayor ' &#
y $ &# !+%  '$&#
ms frecuente es el neuroptico. 5. Todo mdico de atencin primaria debe
 $ ) ###"&-)+$#&%$
ser capaz de prevenir, reconocer y actuar
&#
2. Es posible reducir!+%  de amputacin frente a las diversas situaciones de riesgo.
los ndices
hasta en un 85% mediante la prevencin, el La determinacin de la categora de riesgo

control $!de$#&#
efectivo $-$!&%.$%&
la diabetes y una educacin, facilitara la ubicacin del paciente en los
instruccin  %adecuado
y entrenamiento  !#'. niveles
de diferentes  %#  %'
de atencin (mdico   general
nuestro personal de salud. y/o especialista).
%$ ) & &. $%#&. ) %#% 
&fomentar
3. Es indispensable, &$%# !#$
la educacin a 6. $&
A pesar de lo complejo de la enfermedad, el
los pacientes y sus familiares, en todos los pie diabtico puede prevenirse.

niveles de $$!$
atencin de salud. %#&. $!%$)
$&$#$%  $ $'$%.$&
122 Complicaciones microvasculares de la diabetes.

  #+!  ) ! #%&  .$%  )  #%.
%#!,&%#%' ##+! $%'%
!# .$% 
          #     
   # !   
  
6.     !
Captulo XIII 

C) RETINOPATA DIABTICA pacientes diabticos con ms de 30 aos de la


enfermedad, el 1,6% presenta ceguera legal,
La retinopata diabtica (RD) es una de las y el 86 % de los ciegos en grupos jvenes se
principales causas de ceguera irreversible en atribuye a la RD 32 .
 en la poblacin entre los 20 y 64
el mundo
aos de edad, su prevalencia se incrementa La causa exacta de la enfermedad microvascular
con la edad y con el tiempo de evolucin de es desconocida, se cree que la exposicin
la enfermedad; es rara en nios por debajo de prolongada a la hiperglucemia induce cambios
los 10 aos, y el riesgo aumenta despus de la bioqumicos y fisiolgicos que a la larga alteran
pubertad 32 . el endotelio, especficamente: la prdida de
los pericitos murales y engrosamiento de
Despus de 20 aos de diabetes tipo I, el la membrana basal, lo que produce oclusin
99% de los pacientes, y el 60% en el tipo 2, capilar y las reas de no perfusin capilar; la
tienen algn grado de retinopata. Entre los impermeabilidad de la barrera capilar se altera
Revista Venezolana de Endocrinologa y Metabolismo - Volumen 10, Supl. 1;2012 123
Captulo XIII

permitiendo el paso de elementos de la sangre a. la alteracin en la permeabilidad vascular


producindose las hemorragias, exudados y el que facilitar el paso de lquidos a los
edema del tejido33. tejidos y se manifestar por edema macular,
hemorragias intrarretinianas, exudados duros
Un gran nmero de alteraciones hematolgicas y
y bioqumicas condicionan la prevalencia y
severidad de la retinopata: incremento de la b. la oclusin capilar que conlleva a la
Gua Clnica Prctica en Diabetes Mellitus

adhesividad plaquetaria y de la agregacin de isquemia y formacin de nuevos vasos


los eritrocitos, lpidos en suero anormales, anormales o neovascularizacin determinantes
fibrinlisis Gua Clnica Prctica en Diabetes Mellitus
defectuosa, niveles anormales de en la evolucin de la retinopata a estadios
&!$
hormona de crecimiento, aumento de secrecin mas $'
 ! avanzados como isquemia de la
del factor de crecimiento del endotelio retina, neovascularizacin,
!& hemorragias
vascular (VEGF por sus siglas en ingls) y prerretiniana/intravtreas,
&!$
desprendimiento de
anormalidades de la viscosidad sangunea.
   
    El la retina. 

 ! $'
papel que juegan estas anormalidades
    en la 
  
 !&  
patognesis de la retinopata
 an no est bien

Clasificacin de)

la Retinopata #diabtica 34
determinado . 33
 "
   
    * No %
proliferativa (RDNP): presencia
 
 ')!
   
  
de 
microaneurismas, h e m o 
rragias
CONDICIONES DETERMINANTES DEL
alteraciones
 33microvasculares
 intrarretinianas

superficiales  y (AMIR),
)
profundas, #
edema retinal,
COMPROMISO DE LA VISIN
'! 
 "  
exudados
 duros, reas de no perfusin
%
Los mecanismos  antes ')!
mencionados van a capilar, infarto de la capa de fibras nerviosas,
ocasionar dos grandes
Figura modificaciones
6. Retinopata
alteraciones en la no
diabtica
microvasculares alteraciones microvasculares
proliferativa severa:
intrarretinianas intrarretinianas
(AMIR),
ms de 20 hemorragias
microcirculacin: '!  en los dilatacin
(AMIR),
  cuatro cuadrantes
venosa (Figura 6)

Figura 6. Retinopata diabtica no proliferativa severa:


ms de 20 hemorragias en los cuatro cuadrantes

    
 : se le adiciona a las alteraciones
    ! $' 
       
* Proliferativa (RDP): puede conducir 
a hemorragias prerretinianas e
 !&#
   
 : se le adiciona
intravtreas, y a
al las alteraciones
desprendimiento de la retina
Se le adiciona a las alteraciones anteriores
  
# 
 lo que (Figuras
 
la presencia de neovascularizacin, 7 y 8) $' 
 !
         
!&#
  
# 

124 Complicaciones microvasculares de la diabetes.



Captulo XIII Complicaciones microvasculares de la diabetes

Captulo XIII


    
Edema macular diabtico:
     $  rea macular,
"  presencia de
 exudados y/o de
 
#    ! edema"
macular cistoide,
  el porcentaje aumenta

Puede presentarse encualquiera
 de las 
  fases con la severidad de la retinopata
     (Figuras 9,
de la retinopata e incluye: engrosamiento del 10 y 11).
$  "

Gua Clnica Prctica en Diabetes Mellitus


 !
       "   
En las tablas 9, 10 y 11 se establecen las macular segn su severidad junto con las

distintas categoras de la RDNP, RDP y edema alteraciones presentes en cada una de ellas.

Revista Venezolana de Endocrinologa y Metabolismo - Volumen 10, Supl. 1;2012 125


Captulo XIII

DETECCIN DE LA RETINOPATA. mientras que en la diabetes tipo 1 puede darse


MTODOS DE EXAMEN 35 el beneficio de realizar el primer examen a los
cinco aos de conocida la afeccin 36 .
Es importante
 realizar una historia mdica, e
indagar los factores de riesgo de RD, como son Con el oftalmoscopio directo se puede
el tiempo de evolucin de la enfermedad, la examinar la zona correspondiente a la mcula y
presencia de hipertensin arterial, nefropata, el nervio ptico donde usualmente comienzan
dislipidemia, tabaquismo y cifras elevadas los cambios vasculares. La oftalmoscopia
de hemoglobina glucosilada. Dependiendo indirecta permite, a menor magnificacin,
de los hallazgos se indicarn los exmenes observar toda la retina hasta la periferia. Es
complementarios pertinentes. En la Tabla 4 una tcnica que requiere entrenamiento y es
se listan las recomendaciones de la Academia del dominio del oftalmlogo.
Americana de Oftalmologa con respecto al
tratamiento y periodicidad en cada caso. Fotografa del fondo de ojo. La fotografa,
juega un papel importante en la documentacin
TCNICAS DIAGNSTICAS 35 de las lesiones encontradas, facilitando un
posterior seguimiento y decisin teraputica,
Determinacin de la agudeza visual. Una as como la evaluacin de la respuesta
buena agudeza visual no excluye un grado teraputica. Con la tecnologa existente se
avanzado de retinopata particularmente si puede realizar despistaje en lugares remotos,
no existe edema macular. Se evala mediante enviando las imgenes digitalizadas a centros
los optotipos estandarizados de Snellen con especializados para ser evaluados por expertos
la correccin ptica del paciente (lentes en la materia.
correctivos,) y cada ojo por separado.
Fluoresceinorretinografa (FRG). La FRG
La exploracin de visin cercana con optotipos permite evaluar el estado de la circulacin de
para la lectura, percepcin de colores y la la retina, alteraciones de la permeabilidad y
exploracin de la rejilla de Amsler, son compromiso de la perfusin tisular (Figura 8).
pruebas que nos informan acerca de la funcin En casos de edema macular la determinacin
macular. del estado de perfusin es fundamental para
precisar la verdadera causa del compromiso
Oftalmoscopia directa e indirecta: fondo de visual, y para orientarnos en el abordaje
ojo bajo dilatacin pupilar. Es el procedimiento teraputico. En casos de duda nos permite
ms importante y de fcil acceso para diferenciar las dilataciones microvasculares
examinar la retina. Si se observan signos de en la retina de los verdaderos neovasos (estos
retinopata en el paciente, debe ser referido al ltimos permiten la fuga del contraste). La
oftalmlogo, de ser posible a un retinlogo. FRG no es una tcnica indispensable para el
Como norma, en la diabetes tipo 2, el paciente diagnstico y clasificacin de la retinopata,
debe ser referido a examen oftalmolgico y por lo tanto no debe emplearse de manera
de inmediato al momento del diagnstico, rutinaria.
126 Complicaciones microvasculares de la diabetes.
Captulo XIII

Ultrasonografa. En pacientes con opacidades para frenar la neovascularizacin y acelerar


de los medios (catarata densa, hemorragia en la reabsorcin de las hemorragias vtreas o
el vtreo), la ecografa nos permite descartar la subhialoideas.
presencia de reas de proliferacin avanzada,
las cuales se pueden proyectar hacia la cavidad Se requiere de estudios a largo plazo para
vtrea, y los desprendimientos de la retina. demostrar los beneficios e indicaciones de los
mismos 37 .
Tomografa ptica Coherente (OCT por las
siglas en ingls) 36 . Es una biopsia ptica de b.2. Tratamiento quirrgico 38,39
la regin macular y de la interfase vtreo
macular, diagnosticando los sndromes La vitrectoma est indicada en una de las
de traccin del vtreo sobre la retina que siguientes condiciones:
conllevaran a una solucin quirrgica del
problema, tambin es de gran utilidad en el 1.Hemorragia vtrea densa, causando
diagnstico y seguimiento del tratamiento del disminucin importante de la visin,
Captulo XIII Complicaciones microvasculares de la diabetes
edema macular. especialmente si tienevarios meses de
duracin o si el paciente no ha sido tratado
SEGUIMIENTO Y TRATAMIENTO 37,38 previamente con lser.
&"# ##
a.Patrndeseguimiento:secumpleconlasrec
 %".  #  $  
#$"$ 2. Desprendimiento de retina traccional
"&$*#"
omendaciones de la Academia Americana de
12)
# involucrando progresivamente la mcula.
Oftalmologa (Tabla 38
. "$"$$"&%"
b. Estrategias teraputicas.""#&$*%
Comprende las 3. Membrana epirretinal macular con reciente
siguientes:  "  ""$ %"
traccin   "$
de la mcula.
$".*%
b.1. Uso de antiangiognicos (bevacizumab, 4. #&"
 &#%"). Neovascularizacin
 severa de (l a
"$
ranibizumab, esteroides). retina y proliferacin de tejido fibroso
"".  $
que no 0"# !% al
haya respondido tratamiento
( de
"#
Son utilizados con xito $"$$
en casos $%.
refractarios panfotocoagulacin con lser.
con lser.
del edema macular clnicamente significativo,
adems se emplean 
como instrumento temporal
"" 5. Hemorragia premacular densa.
"%"#

 
Revista Venezolana de Endocrinologa y Metabolismo - Volumen 10, Supl. 1;2012 127
"$ $,+$# ."&#%"#
"%$   $ +$ #$$%(  ""
%#  %"  ""&"#   . $" #  (
Captulo XIII

CONCLUSIONES de los 20 aos 44 . La importancia de impedir


la presencia de proteinuria o en lo posible su
La retinopata diabtica es la complicacin abolicin, se debe al efecto deletreo que esta
microvascular mas frecuente en el paciente tiene sobre el rin.
diabtico, constituyendo la primera causa
de ceguera irreversible en la poblacin entre Cuando las protenas atraviesan la barrera
los 20 y 64 aos de edad. El estricto control glomerular parte de ellas se excretan por
sistmico y la disminucin de los factores de la orina, mientras que otras se reabsorben
riesgo podran prevenir esta complicacin. Si (endocitosis) a nivel de las clulas del tbulo
ya estuviese presente es la deteccin precoz proximal o se acumulan en los podocitos.
por el examen especializado del paciente y el
tratamiento oportuno lo que puede evitar que Una vez en el interior de estas clulas,
pierda la visin. las protenas son destruidas ocasionando
la liberacin de una serie de factores de
D) NEFROPATA DIABTICA crecimiento, sustancias vasoactivas o
inflamatorias que producen esclerosis
Introduccin glomerular (glomruloesclerosis) progresiva
o cicatrices tubulointersticiales, en ocasiones
La enfermedad renal crnica (ERC) se define incluso independientemente del control de la
como la prdida progresiva e irreversible de glucemia 45 .
la funcin renal por un perodo mayor de tres
meses 40 . Los principales factores de riesgo La continua expansin del mesangio conduce
para su desarrollo son: diabetes, hipertensin a la progresiva prdida de la filtracin
arterial, obesidad, hiperlipidemia, tabaquismo, glomerular. El aumento del mesangio y la
edad avanzada y sedentarismo. La nefropata glomeruloesclerosis no siempre se desarrollan
diabtica representa la principal causa de en paralelo sugiriendo una patognesis
ERC y de ingreso a dilisis en Venezuela y diferente. La expansin del mesangio puede
en muchos otros pases del mundo. Para ser difusa (glomeruloesclerosis diabtica)
el ao 2009 el 35% de los pacientes que se o en reas nodulares (glomeruloesclerosis
encontraban en dilisis en el pas presentaban nodular o ndulo de Kimmelstiel-Wilson).
diabetes, siendo la enfermedad cardiovascular Despus de 20 aos del inicio de la nefropata
su primera causa de muerte 41 . diabtica, el 2,2 % de los pacientes con DM1
amerit dilisis mientras que a los 30 aos fue
Fisiopatologa de la nefropata diabtica del 7,8% 44 . Recientemente, se ha demostrado
que la hiperglucemia representa un factor
Las lesiones renales asociadas a la diabetes nocivo para una estructura muy importante
tipo 1 (DM1) han sido bien caracterizadas 42 . como lo es el podocito. La lesin de estas
En los primeros 6-15 aos de la enfermedad, clulas puede ser predictiva de progresin
especialmente, si no se mantiene un adecuado de la enfermedad renal aun en pacientes con
control de la glucemia se ocasiona una normoalbuminuria 46 .
serie de lesiones renales caracterizadas
por: hiperfiltracin glomerular, expansin En diabticos tipo 2 (DM2) la fisiopatologa
del mesangio, incremento del espesor de la de las lesiones renales es ms compleja. Solo
membrana basal glomerular y de la membrana una minora de los pacientes presenta lesiones
basal tubular. En este lapso, aproximadamente similares a los DM1 47 .
el 20 a 30% de los pacientes que presentan
microalbuminuria lograra revertirla a El estudio United Kingdom Prospective
normoalbuminuria, en caso de un correcto Diabetes Study (UKPDS) demostr que
control de la glucemia, colesterol y de la PA despus de 10 aos de DM2 la prevalencia de
sistlica 43 . Por otra parte, un grupo de pacientes microalbuminuria era del 24,9 %, proteinuria
puede progresar de microalbuminuria a 5,3% y 0,8% de los pacientes presentaron
proteinuria (macroalbuminuria). Krolewski y ERC o ameritaron dilisis; la mortalidad
colaboradores demostraron que la aparicin anual de los pacientes con creatinina elevada
de proteinuria despus de 10-14 aos de una o en dilisis fue del 19,2%. Siendo una de
persistente microalbuminuria era del 2,5% las conclusiones ms importantes que: la
por ao, descendiendo a 1% por ao, despus mortalidad cardiovascular exceda la tasa de
128 Complicaciones microvasculares de la diabetes.

            

    

a. XIII
  - )(-$ , /( !.),   ,$ -")
Captulo

progresin $(de la* enfermedad


($ (.  renal *,
48
. &  -,,)&&)
un factor de 
riesgo -5 )') para
independiente  el
(! ,' desarrollo de ERC as como de enfermedad y
Todo paciente con 2'),.&$,$)0-/&,(.,
diabetes (tipo 1 o tipo mortalidad cardiovascular.  &  
Entre el 40 a 50%
2) y msde&)-*$
5 aos de (. -)( 2'$,)&/'$(/,$!&&
evolucin,  (*),
debe ser de los pacientes con DM2 y microalbuminuria
evaluado anualmente para la determinacin fallecen por enfermedad cardiovascular 49 .
enfermedad cardiovascular
de creatinina srica, clculo de la tasa de .
 
filtracin *, 0 (TFG)
glomerular ($6(y albuminuria
  & '$,)&/'$(/,$
40
. La prevencin de - /( & ' (.)es un
la microalbuminuria
elemento importante para evitar la eventual
$'*),.(.
Para el clculo de la TFG*, 0$.,&la0 progresin
se recomienda (./&*,)", -$6(( !,)*.5
a nefropata diabtica y puede
utilizacin $4.$2*/  2/,, ayudar
de la formula de Modification of /$,a &,$ -"),$)0-/&,
reducir el riesgo cardiovascular
Diet in Renal Disease (MDRD) abreviada 40 : asociado. Como se ha mencionado, no todos
-)$))')- #' ($)()().))-&)-*$ (. -
los pacientes con microalbuminuria progresan
TFG (ml/min/1,73m2)= 186,3 x Cr(s)( -1,154 )
)('$,)&/'$(/,$*,)", -(*,).
x edad (-0,203 ) x (0,742 si mujer) x (1,21 si es
a proteinuria. $(/,$),.(.) &
negro) # #) &*, - ($ /(%),$ -")*,&*,)", -$6( 
Por tanto, el hecho de la presencia de un bajo
La formula '$,)&/'$(/,$*,).
Cockroft-Gault es ms sencilla, $(/,$/($)).,- 0$de($-+/
riesgo para la progresin 
microalbuminuria
pero puede $($(+/
proporcionar valores errneos, a proteinuria
&'$,)&/'$(/,$*/  , unido a otras evidencias
0 ,.$,#-/" ,$) que
especialmente si el paciente presenta ERC: indican que la microalbuminuria puede
+/  -.()*/  - ,)(-$revertir, ,)')/(',),
ha sugerido que esta no puede  ser
TFG (ml/min/1.73m
*,)", -$6(
2
) =&(140-edad)
(! ,' , x considerada
(& . como un marcador de progresin
peso(Kg)/72 x creatinina srica x 0,85 (si es de la enfermedad renal 50 .
mujer) & $"(6-.$)   '$,)&/'$(/,$    , &$3,- 
' $(. )- . ,'$($)( El diagnstico de microalbuminuria debe
-9*)-$.$0-:*,&/'$(/,$
Factores de riesgo para el desarrollo de la realizarse mediante dos determinaciones
*),/&+/$
ERC en pacientes , &)-'4.))-
diabticos. -,$.)-
positivas para (&.&
 (
albuminuria por cualquiera
de los mtodos descritos en la tabla 13, en un
/(* ,5)) .,
a. Microalbuminuria. Es -- $-' -perodo
considerada - . de tres a seis meses 51.

-.  1' ( ()    - , ! ./) ( *$ (. - +/  - 


Este examen no debe ser efectuado pueden tener una disminucin en la TFG sin
(/ que
en pacientes (., (%))($$)(
se encuentren bajo -+/ $(,microalbuminuria.
presentar ' (. (& 1, La $6(
utilizacin
/,$(,$   & &7'$( .& - )') # './,$ ; ,National
condiciones que incrementen la excrecin de la clasificacin de la ERC de la 
urinaria de la albmina, tales como: Kidney Fundation (NKF) (tabla 14), es
hematuria,% ,$$)
fiebre, 0$"),)-)
ejercicio $( /)
vigoroso, )(.,)&
necesaria para la determinacin
"&$ '$ ) delgrado
& de
inadecuado
#$* ,. (-$6( ,. ,$&  &"/()- $4.$)- */  ( . ( , las
control de glicemia o
 de la afectacin renal y as poder establecer
hipertensin arterial 51 . Algunos diabticos medidas teraputicas 40 .
/($-'$(/$6( (&-$(*, - (.,'$,)&/'$(/,$
Revista Venezolana de Endocrinologa y Metabolismo - Volumen 10, Supl. 1;2012 129
 /.$&$3$6(   & &-$;$6(   &    & National
Kidney Fundation  .&   - (  -,$ *, &
Captulo XIII Complicaciones microvasculares de la diabetes

Captulo XIII

b. Hipertensin arterial (HTA), El control beneficio de utilizar los IECA en pacientes


b.     
de la presin  

arterial (PA) representa 
una de DM2 y" HTA%$*(%"  " &()!2$
y macroalbuminuria no ha sido
las mayores (*(!"   (&()$* +$  ") #-%() &(!%(!) ser
prioridades para la prevencin bien determinado, sin embargo pueden
o progresin de la enfermedad renal as utilizados 40 .
como para&("&(,$!2$%&(%()!2$"$(#($")1
la disminucin de la mortalidad
cardiovascular 51 . Diversos estudios han Los bloqueadores del receptor AT1 de
%#%&("!)#!$+!2$"#%(*"!(!%,)+"(
demostrado que el control de la PA sistlica angiotensina II (BRA) son ms

.
efectivos
parece ser !,()%))*+!%) $#%)*(%'+"%$*(%"" 
un factor importante en retardar la que otros antihipertensivos en el retardo
progresin de la enfermedad renal . 52 de la progresin de la enfermedad renal, en
)!)*2"! &( )( +$ *%( !#&%(*$*
pacientes con DM2$con  (*(( "
microalbuminuria
Los diabticos tipo 1 generalmente no presentan e hipertensin 40
. En diabticos tipo 1 con
&(%()!2$"$(#($" .
HTA antes del desarrollo de la proteinuria. En microalbuminuria e hipertensin no hay
cambio, en%)!0*!%)*!&%$("#$*$%&()$*$ $*)
los tipo 2 est presente entre un suficiente evidencias que demuestren la
20% a 30 %. La HTA se observa en el 50% efectividad de los BRA en estos pacientes,
" )((%""%
de los pacientes  "
para el momento en &(%*!$+(! $ #!%
que se sin embargo pueden $ ser "%) *!&% 
indicados 40
. La
diagnostica)*/ &()$* $*( +$  
     ) %)(,
la diabetes (tipo 1 o 2) y en casi complejidad del sistema renina-angiotensina-
el 100% en los pacientes que llegan al estadio aldosterona (SRAA) y la comprobada
5 de la ERC $
53 "   "%) &!$*) &( " #%#$*% $ '+ )
. efectividad de los IECA y de los BRA en su
inhibicin, estimul la ejecucin de una serie
!$%)*!"!*)*!&%% -$)!"$"%)
Los inhibidores de la enzima convertidora de de investigaciones clnicas para verificar
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la angiotensina (IECA) son ms efectivos que si la combinacin
de . ambos medicamentos
otros antihipertensivos en retardar la progresin (bloqueo dual IECA+BRA) podra procurar
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de la enfermedad !!%()"$.!#%$,(*!%("$!%*$)!$
en pacientes con DM1 una interrupcin ms completa de esta va,
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Complicaciones microvasculares de la diabetes.

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Captulo XIII

resultados clnicos. Sin embargo, algunos e. La hiperglucemia incrementa su expresin


estudios han demostrado que dicha estrategia de megsin, un reciente miembro de la
tiene un efecto discreto en el descenso de la superfamilia inhibitoria de la serina proteasa,
PA (3 a 5 mmHg vs monoterapia) 54,55 . induciendo aumento del mesangio.

La meta de la PA en pacientes diabticos con f. El receptor lecitina tipo 1 de lipoprotena


ERC estadios 1 - 4 es de < 130/80 mmHg 40 . de baja densidad oxidada est implicado en la
En los pacientes con proteinuria mayor de 1 lesin intersticial.
g/24horas y PA sistlica entre 110 y 129 mmHg
est asociada a un menor riesgo de progresin La consecuencia final de la produccin o
de la ERC 40 . Como se ha mencionado, la activacin de todos estos elementos conllevara
disminucin en la PA conducira a una mejor a la formacin de la esclerosis glomerular
sobrevida renal y disminucin en la mortalidad y del intersticio con el final deterioro de la
cardiovascular; aunque se ha comprobado funcin renal.
la existencia de una curva tipo J con un
incremento en la mortalidad cuando la presin El nivel ideal de la HbAc1 para evitar la lesin
sistlica es < 110 mmHg y/o diastlica < 70 renal o la progresin de la nefropata diabtica
mmHg 56 . es < 7,0% 40 .

c. Hiperglucemia. Numerosos estudios de d. Dislipidemia. Los diabticos tipo


observacin han sealado que el control 1 generalmente presentan niveles de
inapropiado de la glucemia predice el triglicridos elevados con valores normales
desarrollo de la microalbuminuria. Otras de LDL-C y HDL-C. Cuando el control de
investigaciones han reportado que un estricto la glucemia es inadecuado la HDL-C puede
control de la glucemia podra reducir la prdida descender, mientras que la LDL-C se eleva.
de la funcin renal y disminuir la albuminuria. En los diabticos tipo 2 la HDL est reducida,
En este sentido, diversas evidencias indican los triglicridos aumentados y LDL-C normal
que la hiperglucemia juega papel protagnico pero con mayor proporcin de las partculas
en el dao renal 57 ya que puede estimular a una pequeas y densas 58 .
serie de factores humorales como citoquinas
Esta alteracin en las fracciones lipdicas
y factores de crecimiento, entre las cuales se
deteriora la micro y macrovasculatura
cuentan:
ocasionado un incremento de la lesin
a. El factor trasformador fibroblstico glomerular y de la fibrosis intersticial con
(TGF-), el factor de crecimiento derivado el consecuente aumento en la progresin de
de plaquetas (PDGF-), el factor de la nefropata diabtica. De igual manera,
crecimiento vascular endotelial (VEGF), el puede originar lesin renal a travs de la
factor de crecimiento insulino similar (IGF), estimulacin de TGF- induciendo activacin
el factor alfa de necrosis tumoral (TNF-), y de fibroblastos y la fibrosis renal. La
de los radicales libres de oxgeno (ROS por hipertrigliceridemia tambin favorece la
sus siglas en ingls), marcadores del estrs movilizacin de monocitos, degradacin del
oxidativo. glicocalix y aumento en la permeabilidad de la
barrera de filtracin glomerular contribuyendo
b. Causar activacin de la vas sorbitol- de esta forma a la progresin de la nefropata
aldolasa reductasa, hexosamina, de la protena diabtica 59 .
quinasa C que estimula a su vez la sntesis de
TGF-, fibronectina y colgeno tipo IV. Con respecto al tratamiento de la
hiperlipidemia se hacen las siguientes
c. Responsable del incremento de la actividad consideraciones 40,60 :
del SRAA y de los productos de glicosilacin
avanzada que inducen la sntesis de TGF-. La atorvastatina y la simvastatina son
metabolizadas en el hgado por lo que pueden
d. La endotelina-1 se encuentra elevada con la utilizarse sin problemas en pacientes con una
hiperglucemia y esto aparentemente ocasiona TFG baja.
expansin del mesangio y depsito de colgeno
en el glomrulo de ratas diabticas. La pravastatina produce metabolitos activos
que se acumulan y debe utilizarse con
Revista Venezolana de Endocrinologa y Metabolismo - Volumen 10, Supl. 1;2012 131
Captulo XIII

precaucin con TFG < 50 mL/min/m 2 . principalmente, del estadio de la ERC y de


la ruta de eliminacin (Tabla 15) 62 . Existen
La rosuvastatina se elimina en 90% por las
algunas recomendaciones generales para la
heces y el 10% por la orina. Se ha demostrado
dosificacin de insulina en pacientes con
acumulacin cuando la TFG es < 50 mL/min/
nefropata diabtica que presentan deterioro
m 2 , de modo que no debe emplearse a dosis
de la funcin renal:
>10 mg en estos casos.
La ezetimiba no es necesaria ajustarla a la Con una TFG mayor de 50 mL/min/m 2 no se
TFG. precisa ajuste de la dosis.
La dosis de fibrato debe reducirse a 1/3 en Si la TFG 10-50 mL/min/m 2 , amerita reducir
el estadio 2 de la ERC y en 2/3 para pacientes la dosis en 25%.
en estadios 3 y 4. No debe ser utilizada en el
estadio 5. Reducir en un50%de la dosis si la TFG es
menor de10 mL/min/m 2 .
Evitar la combinacin de estatina + fibrato
por mayor riesgo de rabdomilisis. DIETA
El cido micotmico est contraindicado en La limitacin en la ingesta de protenas
pacientes con nefropata diabtica. depender de la TFG 63 :
La cifra meta de LDL-C en pacientes con
diabetes y ERC en estadios 1 - 4 deber ser < Con una TFG menor de 25 ml/min/m 2 se
100 mg/dL. Los pacientes con LDL-C >100 recomienda una restriccin de 0,6-0,8 g de
mg/dL deberan ser tratados con estatinas 40 . protenas/kg de peso/da.
En aquellos con mayor riesgo cardiovascular,
la meta de LDL es < 70 mg/dL. Si la TFG est entre 70-50 ml/min/m 2 puede
ser indicada una dieta con un contenido de
e. Tabaquismo. Es un factor contribuyente protenas entre 0,8 -1 g de protenas/kg de
a la progresin de la perdida de la funcin peso/da.
renal61. Adems, su suspensin Captulo XIII Complicaciones microvasculares de la diabetes
ayuda a
disminuir el riesgo asociado para enfermedad Con TFG mayor de 70 ml/min/m 2 no hay
cardiovascular y cncer. restriccin de protenas. El 30 % de las
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caloras deben ser grasas poliinsaturadas y
ANTIDIABTICOS'&#!!%*+,)*.$&%&!%*+,)*)&$!%
ORALES EN LA ERC 10% monoinsaturadas. Se recomienda reducir
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Las limitaciones para su uso dependen, el consumo de sodio a 3 g/da.

132 Complicaciones microvasculares de la diabetes.

  
 
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Captulo XIII

NEFROPROTECCIN en la TFG fue mayor en pacientes tratados con


telmisartn comparado con el grupo placebo 72 .
La angiotensina II tiene un rol fundamental
en la patognesis y en la progresin de la En cuanto al bloqueo dual (IECA+BRA), los
nefropata diabtica por lo tanto la inhibicin resultados del anlisis del subgrupo de 6.982
de la produccin de esta hormona ha motivado pacientes diabticos participantes en el estudio
el desarrollo de drogas que bloqueen su accin. ONTARGET, aleatorizados a recibir ramipril,
telmisartan o ambos, despus de 56 meses, la
Con la administracin de captopril se obtuvo la incidencia de eventos cardiovasculares fue
primera evidencia de la utilidad del bloqueo del similar en los tres grupos y la duplicacin del
SRAA en producir un retardo en la progresin valor de creatinina, la llegada a dilisis y la
del dao renal en pacientes diabticos y en muerte fue superior en el grupo tratado con
la disminucin en la proteinuria 64 . Otros el bloqueo dual en comparacin con los que
estudios con diferentes IECA demostraron recibieron nicamente telmisartan o ramipril 73 .
esta misma propiedad 65 . Seguidamente, los
BRA tambin revelaron que podan tener un En un meta anlisis donde se revis la utilidad
efecto antiproteinurico con una mejora en del bloqueo dual se demostr que no hubo
la sobrevida renal. El efecto del losartn en diferencia significativa entre la disminucin
el estudio RENAAL y el de irbesartn en el de la proteinuria producida por el uso del
estudio IDNT demostraron que los BRA vs IECA+BRA comparada con la obtenida por
placebo podan disminuir la duplicacin del la monoterapia 74,75 . Con el advenimiento y
valor de creatinina y la mortalidad comparado utilizacin de aliskiren, un inhibidor directo
con el grupo placebo en diabticos tipo2 66,67 . de renina, se ha demostrado disminucin en
microalbuminuria especialmente cuando se
Strippoli y colaboradores en una revisin de la utiliza en combinacin con BRA. Sin embargo,
literatura sobre el uso de IECA y de los BRA, se necesitan mayores investigaciones para
analiz la mortalidad y sobrevida renal en confirmar este resultado 76 .
pacientes con nefropata diabtica demostrando
que ambos medicamentos produjeron una Recientemente, los resultados de un estudio
disminucin significativa (36%) del riesgo realizado con aliskirn diseado para
relativo en la reduccin del punto final de investigar los efectos sobre morbimortalidad
la duplicacin del valor de la creatinina y cardiovascular y renal cuando se aade a
una reduccin del 65% en la progresin de la terapia convencional (incluyendo IECA
microalbuminuria a proteinuria 68 . Adems, los y un BRA) en pacientes con DM tipo 2,
pacientes tratados con BRA presentaron 3,42 nefropata y alto riesgo de eventos, fue
veces mayor posibilidad en la regresin de la recientemente suspendido, luego de 4 aos
microalbuminuria a normoalbuminuria. En de seguimiento, por ausencia de beneficio,
otro meta anlisis de Sarafidis y colaboradores adems de presentarse una incidencia mayor
se confirmaron los hallazgos anteriores 69 . de eventos adversos como ictus no fatales,
complicaciones renales, hiperpotasemia e
Ms recientemente, se han publicado una serie hipotensin. En consecuencia, no se justifica
de estudios donde no ha se logrado confirmar no emplear aliskirn, en pacientes con diabetes
el efecto antiproteinrico tanto de los IECA mellitus y/o nefropata moderada y severa
como de los BRA: que estn siendo tratados concomitantemente
con un inhibidor de la ECA o un BRA
En diabticos tipo 1 normotensos y como lo recomienda la Agencia Europea de
n o r moalbuminricos, la prescripcin de Medicamentos 78 .
losartn o enalapril no evitaron la progresin
a microalbuminuria 70 . Por lo antes expuesto y tomando en
consideracin los resultados de otros estudios
El efecto de candesartn 32 mg/da fue clnicos, el bloqueo dual del SRAA a partir de
estudiado durante 4,7 aos en pacientes con la asociacin de cualquiera de los inhibidores
diabetes tipo 1 y tipo 2 sin resultado positivo del SRAA no est justificado, siendo
en la prevencin de la microalbuminuria 71 . desfavorable la relacin riesgo/beneficio.
En otro estudio se demostr que la disminucin En los actuales momentos, no existe evidencia

Revista Venezolana de Endocrinologa y Metabolismo - Volumen 10, Supl. 1;2012 133


Captulo XIII

slida que indique que la prescripcin de los


IECA y los BRA o su combinacin puedan 2. Bansal V, Kalita J, Misra UK. Diabetic neuropathy.
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Revista Venezolana de Endocrinologa y Metabolismo - Volumen 10, Supl. 1;2012 137