Programas de ciudades sanas.

Las Municipalidades y la Nueva Salud Pblica.

Prof. Dr. Leandro N. Marc

Las ciudades estn llamadas a ser las instancias de mayor participacin ciudadana y
desde donde se pueden concretar muchos de los proyectos de solucin a los problemas ms
acuciantes.
Nuestro Pas, y en particular Entre Ros, que tuvieron en el siglo pasado a las
Municipalidades como protagonistas centrales de sus primeros pasos independientes,
evolucionaron luego hacia una presencia dominante de los gobiernos nacionales y provinciales.
En los temas de la Salud Pblica as como en los ambientales, las Municipalidades en
general solo han mantenido funciones secundarias y con frecuencia sin jurisdicciones claras.
Esta situacin, que se mantiene en la actualidad en Entre Ros, va a contramano de las
tendencias predominantes a nivel mundial.
Qu pasa con la Salud en la Argentina?. Pas signado por innumerables paradojas,
tambin en los problemas de la Salud y la Enfermedad muestra sorprendentes contrastes. Por
ejemplo:
Buenos profesionales
Aceptable equipamiento
Gastos importantes en el sistema
Magros resultados
Bipolaridad acentuada
Crisis del sector asistencial pblico y privado

A partir de la dcada de 1970 se comenz a percibir que los avances cientficos y

tecnolgicos logrados en las Ciencias de la Salud, no lograban consolidarse en resultados
ptimos en el nivel de Salud de las poblaciones, situacin que se agudizaba an ms en los
pases subdesarrollados. Era mucho lo que poda hacerse, pero demasiados nios y adultos
seguan, y siguen, enfermando y muriendo de causas evitables. Los avances en las posibilidades
de prevencin primaria, diagnstico y tratamiento llegaban tarde o no llegaban para amplios
sectores de la poblacin. Los servicios de Salud, adoptaban en general una actitud de espera
pasiva de la demanda de atencin. Qu elementos estn en juego en sta situacin?.
Prof. Dr. Leandro N. Marc. Uruguay, ciudad sana. 13/10/15

Determinantes del nivel de Salud

Generalmente se visualiza el problema de la Salud y las enfermedades como una
cuestin a resolver entre la Biologa (los factores propios de nuestro cuerpo) y la Atencin
Sanitaria, fundamentalmente los tratamientos mdicos y algunas actividades preventivas, por
ejemplo, las vacunaciones. Por lo tanto, cuando se tratan estos temas a nivel de decisiones
polticas se deriva esta cuestin a los mdicos y eventualmente a algn otro profesional
integrante de las Ciencias de la Salud.
Pero desde un punto de vista terico, hoy es aceptado que los Estilos de vida y el
Medio Ambiente son tambin fuertes condicionantes del nivel de Salud o Enfermedad. Pero en
la prctica de todos los das, en las conductas diarias de la mayora de las personas, estos
conceptos dejan de ser aplicados. En general, tambin cuando se encaran los planes de Gobierno
actuales o futuros, se deja en manos de los mdicos como una cuestin muy especfica de esta
profesin, que indudablemente lo es, pero que en su concepcin ms amplia y preventiva
requiere del aporte de toda la Sociedad.
La atencin sanitaria focalizada en la espera pasiva de la demanda de solucin a los
problemas de la enfermedad y la muerte, ha sido y es til para resolver gran nmero de
situaciones, pero ha dejado muchas sin tratar y su relacin costo-beneficio est por lo menos
cuestionada.
Seguramente es por todos conocido que la Tasa de Mortalidad infantil es un
indicador confiable de calidad y cobertura de los servicios sanitarios destinados a una
determinada poblacin. Si analizamos la evolucin de esta tasa en los ltimos 50 aos en
Argentina, puede verse que la misma es de tendencia favorable y se detecta la influencia
positiva de los avances en los medicamentos disponibles (antibiticos por ejemplo) y las
vacunas, as como de las tcnicas de diagnstico y tratamiento. De todas maneras seguan, y
siguen murindose muchos nios de causas evitables y presumiblemente muchos ms sufran,
y sufren, enfermedades y trastornos en su crecimiento y desarrollo. Vale destacar que en
los pases avanzados estas tasas evolucionan en valores tres veces menores a los nuestros.

Datos epidemiolgicos Datos epidemiolgicos

Causas de Causas de
Mortalidad Mortalidad
M u e r t e s n e o n a t a le s
infantil infantil
prevenibles en prevenibles en 2
1
Argentina: P re ve n ib le s
Argentina: 46%
54%
54% de

in e vita b le s
60% de postneonatales.
neonatales
1: prevenibles 2: inevitables

2
Prof. Dr. Leandro N. Marc. Uruguay, ciudad sana. 13/10/15

En el ao 2.000 la mortalidad infantil en Entre Ros era de 15,9 por mil y en el

departamento Uruguay de 12 por mil. Esto implica 21 defunciones en nuestro departamento, 17
neonatales y 4 postneonatales. Si aplicamos los porcentajes nacionales de evitabilidad, por lo
menos 10 gurises murieron antes del mes de vida por causas que hubieran podido controlarse y
dos ms lo hicieron antes de cumplir el ao.

Estrategia de atencin primaria de la Salud.

Basados en diversos aportes tericos y algunas experiencias prcticas, en 1977 los
gobiernos de todo el mundo, sin diferencias de bloques polticos, coincidieron en la Asamblea
Mundial de la Salud, en la estrategia de Atencin Primaria para conseguir la Salud para todos
en el ao 2.000.
Se la defini como la estrategia para conseguir en todo el mundo y en futuro previsible
un nivel aceptable de salud para toda la poblacin, que forme parte del desarrollo social.
Implic una propuesta de modificacin profunda tanto en lo conceptual como en lo operativo de
la Salud Pblica, cambiando el eje principal desde la atencin hospitalaria de la demanda a la
cobertura total con ms accesibilidad de las necesidades de salud y prevencin de enfermedades.
Tambin implic la necesidad de mayor compromiso participativo de las poblaciones para su
autocuidado y la cooperacin intra y extrasectorial para poder enfrentar los condicionantes
ambientales y de estilos de vida.

Esta estrategia tiene como pilares principales:

Programacin local participativa.
Extensin de cobertura y accesibilidad.
Prevencin de enfermedades. Enfoque de riesgo.
Tecnologa apropiada.
Cooperacin intra y extrasectorial.

Los gobiernos de los distintos pases comenzaron a desarrollar actividades bajo estas
consignas, y las modalidades fueron afectadas por las diferentes ideologas y formas de
gobierno vigentes en cada uno de ellos. En la Argentina, la dictadura militar pone en marcha en
1979 un programa nacional vertical de Atencin Primaria de la Salud, con la formacin
generalmente al margen de los servicios sanitarios locales, de estructuras de agentes sanitarios,
supervisores locales y generales a la manera de regimientos con normativas iguales para todo el
pas. En algunas provincias, como Neuqun por ejemplo, la estrategia fue asumida por todo el
sector pblico y se lograron avances muy significativos luego de los primeros 5 aos de una
marcha coherente en las reformas. En otras provincias, probablemente la mayora, la estrategia
se vio distorsionada e identificada solamente con la estructura mencionada de los agentes

3
Prof. Dr. Leandro N. Marc. Uruguay, ciudad sana. 13/10/15

sanitarios con poca o nula vinculacin efectiva con los servicios asistenciales de otros niveles,
lo que le rest eficacia.
Hemos superado el ao 2.000 y si bien en la mayora de los pases se han logrado
avances importantes con respecto a la situacin de 1978, es evidente que no se ha podido
cumplir con la meta de Salud para todos. Entiendo que este fracaso parcial solo debe servir
para revisar lo actuado, buscar nuevas alternativas y plantearse nuevas metas, porque en
realidad el proceso de cuidado de la Salud humana y la bsqueda de la equidad no podr tener
fin. En la flexibilidad de los principales lineamientos estratgicos est la posibilidad de su
mejoramiento y la continuidad de su vigencia.

Alternativas en la evolucin de la estrategia.

Tanto en Argentina como en Entre Ros el problema central es la mala distribucin y
utilizacin de los recursos volcados al sector Salud y Ambiente. Una manifiesta ineficiencia se
reitera en el tiempo, al carecer de verdaderos Planes que trasciendan las declamaciones de
buenos propsitos y que a travs de su elaboracin participativa tengan mayores posibilidades
de continuidad y de suma de adhesiones.
La evolucin de la estrategia fue siendo afectada por diversas trabas y distorsiones, pero
esto debe evaluarse como una cuestin inevitable, ya que no hay proyectos sin conflictos, y los
Programas de Salud se enfrentan con mltiples problemas, algunos de los cuales se analizan a
continuacin.
Los factores de riesgo considerados como agentes causales de las enfermedades, tanto
los fsicos (formas de Energa: radiaciones, ruidos, etc) como los qumicos, han visto
engrosada su lista con las innovaciones tecnolgicas descontroladas, la falta de control efectivo
de la contaminacin y la aparicin de nuevas sustancias peligrosas. Tambin es el caso de los
agentes biolgicos, como la aparicin de nuevas virosis (SIDA, Hantavirosis, etc) y otras
enfermedades emergentes, as como la resistencia a los antibiticos. Entre las causas sociales
pueden mencionarse el hacinamiento, la desocupacin y el deterioro de la autoestima, los
nuevos pobres, etc
El Ambiente ha sufrido cambios desfavorables de ndole global (efecto invernadero,
disminucin de la capa de ozono, creciente contaminacin, residuos peligrosos, crecimiento
demogrfico) y tambin de ndole ms regional y local (deficientes infraestructuras de
saneamiento bsico, asentamientos poblacionales desordenados, mala utilizacin del territorio,
etc..) que escapan a las posibilidades de actuacin de los servicios de atencin sanitaria y sin
embargo son muchas veces decisivos para la aparicin de enfermedades. Otro aspecto de fuerte
impacto ha sido el de las crisis socioeconmicas y polticas con sus secuelas de desempleo,
pobreza, violencia y guerras.

4
Prof. Dr. Leandro N. Marc. Uruguay, ciudad sana. 13/10/15

Los estilos de vida no saludables (adicciones, sedentarismo, sobrecargas estresantes,

conductas de riesgo, exposicin a ruidos intensos, etc) sobre la base predisponente, a veces
decisiva, de los condicionantes genticos, deben ser enfrentados con coherencia, continuidad,
premios y castigos aceptables y aplicables, por equipos interdisciplinarios que elaboren la
orientacin tcnica sobre la cual debe decidir la Sociedad, participando en la produccin de
proyectos de accin especficos y realizables.
Al aplicar los programas de salud surgen muchos conflictos a partir de las decisiones y
consiguientes resistencias fundadas en concepciones y tcnicas contradictorias que orientan las
actividades concretas tanto del personal de los servicios sanitarios, como de los decisores a nivel
poltico estatal o privado, as como de la sociedad en su conjunto. En el caso especfico de la
estrategia de atencin primaria surgen problemas con la formacin mdica centrada en la
atencin de las enfermedades y el paradigma hospitalario, que influye en las dems profesiones
del rea de la Salud. Un error frecuente es plantear una opcin de todo o nada, y pretender que
los especializados en atender enfermedades desde un Hospital sean los mismos que rpidamente
se vuelquen a otras actividades ms preventivas y globales para las que no fueron preparados.
Debe destacarse con claridad que la atencin primaria de la Salud necesita de excelentes
especialistas, Hospitales y equipamientos tcnicos a los cuales derivar las personas afectadas
por problemas de difcil diagnstico y tratamiento y que adems quizs sea necesario, segn la
informacin epidemiolgica, que estos especialistas se siten en el primer nivel de atencin.
Otro problema conceptual se deriva de la escasa formacin en Salud Pblica, como disciplina
cientfica, que tienen la mayora de los profesionales, incluyendo a muchos de quienes dirigen
Hospitales, Centros de Salud y ocupan cargos de conduccin centrales.
Los intereses econmicos (Laboratorios farmacuticos, aparatologa sofisticada,
Medicina Prepaga, Sanatorios privados, actividades contaminantes, etc), los intereses
partidistas que se generan en las parcelas de poder poltico que da el manejo de grandes
instituciones, en los trabajos a nivel barrial, etc, los intereses corporativo-gremiales de los
Sindicatos (Obras Sociales), de los mdicos, enfermeras y otros profesionales, as como otros
grupos de opinin, muchas veces afectan y logran trabar gravemente los proyectos innovadores
en Salud.
Las aplicaciones verticales y centralizadas con actividades comunes para regiones y
ciudades muy diversas en general amplifica los conflictos y dificulta las posibles soluciones y
acercamientos que pueden lograrse a nivel local. A pesar de todo, mucho se logr en estos aos,
pero ya en los comienzos de la dcada del 80, sobre todo en los pases avanzados, (Europa y
Canad), fueron surgiendo propuestas de ajuste y adaptacin a las realidades cambiantes. Entre
otras surgi con fuerza el Proyecto de Ciudades Sanas.

5
Prof. Dr. Leandro N. Marc. Uruguay, ciudad sana. 13/10/15

El programa Ciudades sanas.

Es una propuesta de desarrollo a largo plazo que busca la construccin de mecanismos
participativos que involucren a la mayor parte de los actores sociales en el esfuerzo por
construir ambientes y estilos de vida saludables, para promocionar la salud, prevenir las
enfermedades y procurar la mejora sostenible de la calidad de vida para todos los habitantes.
Una publicacin de la Oficina regional para Europa, de la Organizacin Mundial de la
Salud1, define a este proyecto como una alternativa para: Poner la salud en la agenda de
cada ciudad, hacer las ciudades ms saludables. El proyecto debe cambiar las formas en
que las ciudades entienden y tratan la salud, si se pretende que sta tenga un impacto a largo
plazo, y esto requiere nuevas estructuras, estilos y procesos.
Las ciudades tienen un desafo:
Reducir las desigualdades en Salud
Desarrollar Polticas de Salud Pblica a nivel local
Crear ambientes fsicos, biolgicos y sociales favorables para la Salud
Promover estilos de vida saludables
Ayudar a la poblacin a desarrollar nuevos esquemas para la Salud compatibles con
los nuevos planteamientos. (autocuidado, grupos y redes solidarias, etc)
Orientar a los servicios de Salud a la Estrategia de Salud para todos y los principios
de Promocin de la Salud

Frente a los desafos de la globalizacin, la escala local parece ser una de las
mejores posibilidades de accin, rescatando las potencialidades locales y
fortalecindose desde los vnculos de la convivencia y de la relacin con otras
localidades vecinas. Como dice la Dra.Ilona Kickbusch:
La sustentabilidad es vivida al nivel local, la cohesin social se crea en el
nivel local, y la calidad de vida del pueblo depende de la calidad de su lugar, y el
ambiente local.
..El factor clave era combinar este enfoque "local" con la creacin de una red.
Las ciudades sanas encabezaron una nueva manera de cooperacin tcnica
internacional que se bas en las alianzas y en el compromiso y la responsabilidad
conjunta. Tambin resalto la necesidad de desarrollar de nuevos procedimientos y
metodologas. La formacin de redes es un enfoque caracterstico en la
implementacin de las ciudades saludables. Las redes son formas de concretar las
acciones y no solamente para ofrecer recomendaciones. Son tambin vehculos

1
Tsouros Agis. El proyecto Ciudades sanas de la Organizacin Mundial de la Salud. Un proyecto que
ha llegado a ser un movimiento. Versin castellana del IVESP, Valencia, 1991.

6
Prof. Dr. Leandro N. Marc. Uruguay, ciudad sana. 13/10/15

para compartir el conocimiento y las experiencias, una gran diferencia a la

prctica usual de la OMS de decir a otros qu hacer.2

Como todo proyecto de Salud pblica, esta propuesta precisa de:

* Decisin poltica
* Conocimiento cientfico
* Estrategia social

Decisin poltica
Esta voluntad de pensar en el mediano y largo plazo, de sumar esfuerzos
cooperativos de toda la sociedad para generar una poltica de Estado en Salud y
Ambiente, debe involucrar a los principales decisores polticos del Departamento
Ejecutivo Municipal y del Concejo Deliberante, tanto en sus componentes oficialistas
como opositores. Luego de la puesta en comn de las grandes lneas conceptuales y
operativas debe producirse un claro y explcito compromiso, que debe concretarse en el
Consejo de Salud y sus normas habilitantes as como en los recursos otorgados a la
Oficina Coordinadora.

Conocimiento cientfico.
La necesidad de optimizar el uso de los escasos recursos torna imprescindible
buscar rpidamente la eficiencia y eficacia tanto para la programacin como para la
gestin de los proyectos. Para esto deben incorporarse profesionales especializados en
Salud Pblica y en las diversas disciplinas vinculadas a la Salud ambiental, la
problemtica social, el urbanismo y el desarrollo sostenible. Integrarse a una red
mundial de ciudades sanas, contar con el asesoramiento de la Organizacin
Panamericana de la Salud y de las Universidades y otras entidades cientfico-tcnicas de
la regin fortalecern las posibilidades de xito.
Es importante que esta informacin cientfica sea tenida en cuenta en las
instancias de decisin del Consejo de Salud y de la Oficina coordinadora, y en ambos
debe tener sus representantes.

Estrategia social.
La crisis de credibilidad de la dirigencia poltica y del Estado como ejecutor de
polticas confiables, que es muy grave en la Argentina pero abarca a gran parte de las

2
Extracto de la Conferencia de la Dra. Ilona Kickbusch presentada en la Reunin sobre Ciudades Sanas
en Viena, Septiembre, 1998.

7
Prof. Dr. Leandro N. Marc. Uruguay, ciudad sana. 13/10/15

naciones, ha realzado la importancia de otros actores sociales. stos cubren las

demandas insatisfechas dentro de sus limitaciones y con bastante incoordinacin. Al
conjunto de estos actores, generados al margen de la estructura poltica tradicional, se
tiende a mencionarlos como la Sociedad civil. Como la estrategia que proponemos es la
de fortalecer a la Sociedad civil a travs de fomentar el pensamiento y la accin en redes
sociales, creemos de inters discurrir sobre el significado de estos trminos.
Sociedad civil. Se la ha definido3 como:
un entramado de instituciones sociopolticas que incluye un gobierno (o estado)
limitado, que opera bajo el imperio de la Ley; un conjunto de instituciones
sociales tales como mercados (u otros rdenes espontneos extensos) y
asociaciones basadas en acuerdos voluntarios entre agentes autnomos y una
esfera pblica, en la que estos agentes debaten entre s y con el Estado acerca de
asuntos de inters pblico, y se comprometen en actividades pblicas. La
sociedad es civil en tanto sus agentes son ciudadanos (y no meros sbditos de
una casta dominante o de un tirano), y por lo tanto miembros de una sociedad
civilizada (y no de una sociedad brbara o atrasada). Pero la cuestin es que
pueden ser ciudadanos porque son autnomos, y pueden ser autnomos frente al
Estado slo porque ste tiene un poder limitado para entrar dentro del dominio
reservado de estos agentes.
Para Velasquez4 las esferas del poder estatal quedan afuera de la Sociedad civil ,
siendo sta un escenario de la intervencin ciudadana por fuera de la actividad
politicista, en el sentido de procesos participativos con el Estado como interlocutor
directo. Debe aclararse sin embargo que el mencionado autor destaca el carcter poltico
y de expresin de relaciones de poder que tienen todos los procesos de participacin
social. El capital social que representa la Sociedad civil puede convertirse en una fuerza
poltica y econmica poderosa.
La Organizacin Panamericana de la Salud resalta la participacin de la
sociedad civil (el sector privado, la comunidad cientfica, las organizaciones no
gubernamentales, la juventud, las mujeres y las organizaciones deportivas) en el logro
de un desarrollo sostenible. 5

3
Perez Diaz Victor. La primaca de la sociedad civil, Madrid. Ed Alianza, 1993. Citado en Dabas E,
Najmanovich D, Redes. El lenguaje de los vnculos. Ed. Paids. 1995. Reimp. de 1999. (El subrayado es
mo).
4
Velsquez F. Lneas conceptuales para el anlisis de la participacin ciudadana. En Movimientos
sociales y participacin comunitaria. Nuevos Cuadernos CELATS, n 7. Per, 1985.
5
Extrado de un documento de la OPS publicado en su pgina web Municipios y Comunidades
Saludables . 1998.

8
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Un componente estratgico de nuestra propuesta es englobar al Estado municipal

dentro del Programa Uruguay ciudad sana, como espacio de encuentro6 e interaccin
con la Sociedad civil uruguayense, ya que consideramos imprescindible su compromiso
en la construccin del entorno saludable.
Redes sociales.

Este marco conceptual sostiene que son ms importantes las interacciones que
los elementos constitutivos de la organizacin. Para llegar a una organizacin en red
debe intentarse la construccin con los otros7, lo que es ms difcil que llevar adelante
la organizacin de los otros. En estas ltimas formas de encarar el trabajo social, el
poder de los profesionales asesores o de las instituciones que juegan el rol de
protectoras desde afuera, queda aparentemente protegido. Al involucrarse en la red y
construirla con los otros, como una parte ms, se favorecen los vnculos de confianza, se
logran mejores cooperaciones pero se pierde una cuota de poder originado en la
distancia, en los lmites, a veces psicolgicos, que muchas veces se producen en las
relaciones entre los beneficiarios por un lado y los tcnicos y decisores
institucionales por el otro. Pero es justamente la recuperacin de la confianza un paso
esencial para iniciar el largo camino de la reconstruccin argentina.
Segn Elina Dabas8, uno de los puntos interesantes que tiene la red es su
capacidad de incluir la diversidad. Porque la red no es una masificacin sino que por el
contrario resalta el protagonismo de la singularidad. De una singularidad que implica
diversas responsabilidades, diversos aportes y diversos tiempos de dedicacin pero que
tiene en claro que tiene que hacer su contribucin. Estas diferencias sern cambiantes ya
que en cada problema enfrentado por la red, pueden variar ampliamente los
protagonismos singulares. La actitud para trabajar en red es preguntar qu puede aportar
para lograr los objetivos planteados en comn, en vez de preguntar cul va a ser su
ganancia personal. Las redes se construyen desde el hacer de diferentes actores sociales.
Debe tenerse en cuenta que cuando intentamos armar una red, el inters de los
convocados puede ser o no coincidente con el nuestro. Una red social se va
constituyendo a partir de dos fuerzas principales (los vnculos y las nociones

6
Nos inspiramos en una frase de Mario Robirosa el proyecto es un punto de encuentro entre el Estado e
interlocutores de la Sociedad civil. Robirosa Mario y otros. Turbulencia y planificacin social. Ed. Siglo XXI y UNICEF.
Buenos Aires, 1990.
7
Dabas E. Las prcticas de intervencin en redes en salud. posibilidad o utopa?. Redes y Salud,
Municipalidad de Rosario. Argentina. 1998.
8
Dabas E. Las prcticas de intervencin en redes en salud. posibilidad o utopa?. Redes y Salud,
Municipalidad de Rosario. Argentina. 1998.

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compartidas) que son las que la van consolidando en el tiempo sumadas a la obtencin
de algunos logros. Por lo tanto es importante cuidar y estimular los vnculos entre los
integrantes, comprendiendo sus componentes emocionales y su dinmica. Cada persona
establece su propia red vincular, pero tambin la red que se construya con un fin
determinado (en nuestro caso para la Atencin Primaria de la Salud), aunque sea una
red con componentes institucionales, a estas instituciones las representan personas que
inevitablemente trasladarn al menos algo de sus afectos y antipatas. Depender de la
calidad intelectual y tica de cada persona los lmites que ponga a estos aspectos
individuales. Y en este sentido es importante el otro componente esencial de una red
que es el conjunto de nociones compartidas. Los integrantes de la red deben coincidir
sinceramente, a partir de la voluntad de trabajar vinculados, en una serie de conceptos
que vayan fortaleciendo un lenguaje comn. No es necesariamente un marco terico,
muchas veces importado, sino mas bien una construccin flexible, que va incorporando
los aportes de sus integrantes y de las experiencias compartidas. Tampoco se trata de la
homogeneizacin total, sino de sumar singularidades con vocacin de entenderse con
los otros.
Como define Elina Dabas: la nocin de red social implica un proceso de
construccin permanente tanto individual como colectivo. Es un sistema abierto,
multicntrico, que a travs de un intercambio dinmico entre los integrantes de un
colectivo (familia, equipo de trabajo, barrio, organizacin tal como el hospital, la
escuela, la asociacin de profesionales, el centro comunitario , entre otros) y con
integrantes de otros colectivos, posibilita la potencializacin de los recursos que
poseen y la creacin de alternativas novedosas para la resolucin de problemas o la
satisfaccin de necesidades. Cada miembro del colectivo se enriquece a travs de las
mltiples relaciones que cada uno de los otros desarrolla, optimizando los aprendizajes
al ser stos socialmente compartidos.
Una aspecto importante es la reciprocidad. Se debe cuidar, por ejemplo que
quienes han convocado a la red sean convocados a su vez en otras oportunidades, y que
quienes han ayudado sean ayudados cuando lo precisen.
Algunos aspectos esenciales del trabajo en red son:9
Decisin voluntaria para integrarla
Tarea en comn

9
Dabas E. y Perrone N. Redes en Salud. Publicacin indita. Argentina. 1999

10
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Objetivos compartidos
Mantenimiento de la identidad de los participantes
Vnculos horizontales
En el caso de las redes de ciudades pueden agregarse otros dos aspectos:
Miembros Independientes
Niveles Integrados.

Volviendo a la cuestin central, la Organizacin Panamericana de la Salud,

refirindose a las etapas iniciales de los proyectos de municipios saludables, menciona:

Se dice que un municipio ha empezado el proceso de promover la salud en el

espacio geogrfico y con los grupos de poblacin involucrados, cuando las
organizaciones locales, los ciudadanos y las autoridades elegidas se comprometen
y firman una acta de compromiso y ejecutan un plan de accin que mejorar
continuamente las condiciones fsicas, qumicas, biolgicas y sociales que
producen salud y bienestar para todas las personas que viven en ese ambiente.
Esencialmente, un municipio saludable es un proceso que requiere conviccin y
fuerte apoyo poltico, al igual que gran participacin y accin de las
comunidades.
Esencialmente, un municipio saludable es un proceso que requiere
descentralizacin de los procesos de toma de decisiones y fortalece la capacidad
local para tomar decisiones y controlar el uso de los recursos. Tambin
contribuye a capacitar a los pueblos a que participen en "reinventar al gobierno" y
proporciona oportunidades a las personas para participar en decisiones pblicas y
en decisiones que les conciernen en relacin a su familia y su comunidad. 10

10
Extrado de un documento de la OPS publicado en su pgina web Municipios y Comunidades
Saludables . 1998.

11
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Programa Uruguay ciudad sana.

Pueden destacarse, entre otros, varios antecedentes locales que muestran ensayos
de participacin social y cooperacin entre actores e instituciones pblicas, que tuvieron
diferentes caractersticas y resultados, pero todos con relativo xito.
1. Comisin coordinadora de acciones de salud (1985)
2. PLANUR (1987)
3. Programa de Renovacin Urbana y Recuperacin de reas Inundables (PRURAI 1987).
4. Plan de Desarrollo Urbano de Concepcin del Uruguay (1995)
5. Plan Estratgico de Concepcin del Uruguay (1999)
6. Programa de Asistencia Tcnica para el Manejo Ambiental del rea Urbana (2001)
7. Proyecto de Atencin Primaria de la Salud en Bajada Grande (1995/01)
8. Red Social (dic- 1999). Promueve el surgimiento de:
-SAID ( Servicio de Atencin e Integracin al Discapacitado) (2002)
-Hogar de Da para tratamiento de Adicciones (se est organizando actualmente)
-Comisin de Trabajo de Salud Pblica
9. Comisin de Seguimiento Defensa Sur (2000 en adelante).
10. Unidad de Gestin Ambiental (2000 en adelante).
11. Audiencia pblica sobre medidores 2001
12. Audiencia pblica sobre antenas y radiaciones 2002
13. Convenios de cooperacin entre la Municipalidad y la Facultad de Ciencias de la Salud
14. Convenios de cooperacin entre la Municipalidad y otras entidades

A mi entender, adaptados a la realidad argentina y entrerriana en particular, algunos de

los aspectos interesantes de la propuesta de Ciudades Sanas son:

1. La posibilidad de incorporar los proyectos de Salud de las personas y de Salud Ambiental a

una poltica de Estado Municipal que supere los partidismos y los peridicos cambios de
conduccin.
2. Desarrolla bases para la promocin de la salud, considerando no solo los problemas y
necesidades de los grupos de poblacin, sino tambin la estructura y el comportamiento
organizacional. Dentro del contexto del gobierno local pone nfasis en las dimensiones
sociales, polticas y econmicas para lograr una poltica pblica saludable y planes de
accin de desarrollo humano a travs de la creacin de entornos y estilos de vida

12
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saludables, comenzando por cubrir correctamente las necesidades de las embarazadas

y el crecimiento y desarrollo de todos los nios.
3. La posibilidad de vehiculizar en forma ms directa los distintos programas de apoyo a
sectores sociales en riesgo, con mejor coordinacin, evitando superposiciones,
disminuyendo gastos burocrticos, mejorando el impacto social, sanitario y ambiental y las
posibilidades de evaluacin global, con la articulacin de una red para la ciudad sana.
4. Desde el punto de vista terico consolida un enfoque holstico y ecolgico de la Salud y
recupera para las Municipalidades un rol central, pudiendo compartir las experiencias de
ms de 400 ciudades del mundo, organizadas en redes de ciudades sanas.
5. Desde el punto de vista instrumental es una forma prctica de encarar la descentralizacin
de los servicios con una simultnea coordinacin intra y extrasectorial, dando un
contexto territorial comn y facilitando la recoleccin y el procesamiento de la
informacin. Cada ciudad definir los aspectos tcticos, las formas de participacin y
gestin, la mayor o menor colaboracin del sector privado, los alcances de los objetivos
prioritarios que pueden variar entre grandes y complejos problemas como el de las
adicciones hasta la resolucin de deficiencias en el saneamiento bsico de un pequeo
barrio. Se puede potenciar la implementacin concreta de las regiones sanitarias.
6. La posibilidad de convenir con las dems ciudades de la cuenca del Uruguay, que vayan
adhiriendo, polticas y proyectos comunes orientados hacia el Desarrollo sostenible y la
cooperacin en la Atencin de las personas. Como dijo una experta de la Organizacin
Mundial de la Salud: la red de Ciudades Sanas es el modelo de organizacin para el
Siglo 2111.
7. Construccin buscando la mejora contnua. Calidad total.
8. Sinergia entre las instituciones involucradas y el programa. Consolidar el perfil de
ciudad universitaria.
9. Pilar para el atractivo de la ciudad para radicacin de poblacin, industrias,
servicios, turismo y actividades diversas.
10. Convergencia de acciones de la sociedad civil y recuperacin de las instituciones del
Estado.

Algunas cuestiones a tener en cuenta son:

1. Equilibrio en la descentralizacin. Debe reconocerse la importancia de los organismos
internacionales, regionales, nacionales, de cuencas, entes descentralizados y provinciales,
que son imprescindibles en algunos de los problemas a tratar. En ciertos casos muy

11
Extracto de la Conferencia de la Dra. Ilona Kickbusch presentada en la Reunin sobre Ciudades
Sanas en Viena, Septiembre, 1998.

13
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complejos o que requieren tratamiento especializado, deben mantenerse o crearse

programas verticales.
2. Coordinacin local. Estos organismos a su vez deben apoyar, capacitar y utilizar los
recursos locales y coordinar las actividades con las Comisiones del proyecto local.
3. Niveles de complejidad. Generalmente ser recomendable que el 2 y 3 nivel de atencin
mdica, como servicios de referencia formen parte de estructuras provinciales, nacionales o
universitarias.
4. Deben establecerse pautas de interaccin con el 1 nivel (Centros de Salud), que pueden ser
sostenidos presupuestariamente por distintas entidades, pero que son una herramienta
central del Proyecto.
5. Los Centros de Salud deben funcionar como bases operativas para equipos
interdisciplinarios de los distintos subproyectos y para la participacin de los grupos
barriales. Es importante en particular desarrollar la capacidad de Atencin Primaria
Ambiental con la participacin de Tcnicos y Licenciados en Salud Ambiental en todos los
centros. Pueden sumarse los centros y consultorios privados que se adhieran.
6. Debe favorecerse la visibilidad del Proyecto a travs de una Oficina general muy accesible
y diferenciada de los Servicios mdicos.
7. La difusin de la marcha global y de los subproyectos especficos, con las
responsabilidades asumidas por las diversas entidades y personas participantes, debe ser
amplia y oportuna.
8. Simultneamente con las actividades de profundizacin del diagnstico y consolidacin
deben intentarse soluciones a problemas vulnerables, como efecto demostrativo.

Los grandes avances logrados y los que se pueden obtener en la atencin de la Salud y
la Prevencin y Atencin de las enfermedades tienen un componente global, una escala macro
de gran importancia pero requieren de una aplicacin local que es clave para el xito. Quienes
deben consustanciarse con los principios de la Nueva Salud Pblica deben ser todos los
ciudadanos, sus familias y sus entes vecinales y concretar a escala local la suma de esfuerzos a
los que deber sumarse en su rol tcnico especfico el equipo de Salud y la Universidad como
apoyo cientfico y operativo.

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Pasos a seguir para la construccin del proyecto.12

Hay varios pasos que son similares a todas las experiencias reportadas en construir un municipio,
una ciudad sana y/o comunidad, estos incluyen iniciar, organizarse y actuar. Estos se observaron en los
proyectos de ciudades sanas del Canad y los Estados Unidos as como en la experiencia europea. Los
siguientes son las fases y etapas identificados para organizarse y empezar el proceso:

I Fase inicial del proceso:

1. construir un grupo local de apoyo,
Elaboracin del proyecto promotor y presentacin en la Universidad Nacional de Entre Ros.
(Actividad concluda con la aprobacin del mismo por el Consejo Superior)
reuniones con las autoridades gubernamentales locales y diversos actores sociales para divulgar
la propuesta y los conceptos involucrados en un programa de ciudad sana
una afirmacin y declaracin pblica conjunta del compromiso del gobierno local y
organizaciones comunitarias para edificar un municipio saludable,
organizar una comisin promotora de planificacin intersectorial con representantes de grupos
de la comunidad y de todas las reas pertinentes en el municipio, Direccin de la Regin
sanitaria y del Hospital Urquiza, Direccin departamental de Educacin, Delegaciones
provinciales de Accin social y toda otra organizacin con inters en participar

2. comprender la idea de ciudades sanas, (actividades de anlisis y divulgacin)

Incluirla como lnea de trabajo de las 3 jornadas de Agua y Calidad de vida
Elaborar documentos de divulgacin por los medios
Generar una serie de talleres para la puesta en comn de los aspectos conceptuales y
procedimentales con aproximacin a la poblacin en general pero con particular nfasis en la
conduccin municipal, responsables poltico-tcnicos, concejales y comisiones barriales, y en los
actores claves de la Sociedad civil uruguayense, quienes estn demostrando en los hechos que
an en las profundidades de la crisis se puede construir.

3. conocer la ciudad, (Recoleccin de informacin y elaboracin de un diagnstico preliminar)

Relevamiento de fuentes de informacin y de trabajos realizados o en ejecucin (En situacin
avanzada de elaboracin por el AEDES (Programa Salud para todos).
Relevamiento de entidades relacionadas con la promocin de la Salud y la prevencin y atencin
de enfermedades. (En situacin de avance preliminar. Programa Salud para todos)
Deteccin de necesidades, demandas y cobertura de servicios.
Anlisis de los problemas detectados
Relevamiento de actores sociales interesados en colaborar con el programa,
crear consenso y determinar prioridades de accin.

4. Estructurar el Programa
Determinar los requerimientos iniciales de recursos y gestionar su obtencin,
decidir la ubicacin organizacional,
instalar una oficina para el manejo del programa,
preparar una propuesta de funcionamiento en el corto plazo,
Decisin poltica de la Municipalidad para construir estructuras de enlace y adopcin de
programas comunes para la Salud. Esta decisin debera lograr el mayor consenso posible y
documentarse en forma de Ordenanza y Actas de acuerdo con las entidades participantes, para lo
que se realizar la ms amplia convocatoria.
Creacin de un Consejo para la Ciudad sana, que se constituya en el espacio estable para debate,
recepcin de aportes y contribuciones y para la aprobacin de los proyectos y las prioridades.
Funcionara como comisin asesora de la Presidencia Municipal y del Concejo Deliberante.
determinar la organizacin del Consejo de la Salud y de la Oficina coordinadora
Designacin de integrantes del Consejo y la Oficina
definir las actividades del programa,

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Modificado para su adaptacin a la realidad local de diversos documentos de OMS y OPS.

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establecer los mecanismos de responsabilidad

aumentar la capacidad operativa del programa.
Establecer vnculos con las redes regionales y mundiales de ciudades sanas.

II fase de planificacin:
Elaboracin por este Consejo del Programa global. El Programa Ciudad Sana no solo enunciar las
intenciones sino que deber sealar como contribuir cada sector de la Administracin municipal, de los
organismos nacionales y provinciales con presencia en la ciudad, as como las dems entidades que se
sumen.
5. Elaboracin de un diagnstico de salud (modelo problemtico)
6. Elaboracin participativa de un plan local de salud para cinco aos
7. Determinacin de la estrategia a corto, mediano y largo plazo
8. movilizacin de recursos (personal, material y financiero) para ejecutar el plan de accin,
9. establecer un sistema de informacin y un plan para monitorear y evaluar el proceso y los resultados
para construir un municipio saludable.

III Momentos en la fase de consolidacin del proceso:

10. ejecucin de actividades en el plan de accin y tareas especficas del proyecto,
11. establecer escuelas promotoras de salud,
12. fomentar la creacin de entornos saludables (lugares de trabajo, mercados, hospitales y otros
ambientes),
13. ejecutar las campaas de comunicacin y programas de educacin sanitaria para estimular estilos de
vida sanos y prevenir los comportamientos y condiciones de riesgo,
14. elaborar proyectos especficos y gestionar los recursos para mejorar las condiciones locales, la salud,
la educacin, la vivienda, el empleo, la recreacin y los ambientes psicosocial y fsico,
15. sistematizacin y evaluacin de experiencias, calidad de la participacin y resultados del plan de
accin: mejoramiento de las condiciones sanitarias y calidad de vida,
16. compartir el conocimiento y las experiencias con otros municipios, ciudades, pueblos y comunidades,
estableciendo redes locales y nacionales, creando oficinas del proyecto de municipios saludables,
boletines informativos, talleres, seminarios, etc.

Algunas alternativas para seleccionar los primeros proyectos.

1. Sistema de agua potable

2. Comedores infantiles
3. Huertas orgnicas
4. Ciudad limpia y Microbasurales
5. Reciclaje de residuos slidos
6. Sistema de eliminacin de excretas. (Red cloacal y letrinas)
7. Maternoinfantil
8. Adicciones y adolescencia
9. Asma y deportes
10. Prevencin de cncer de cuello uterino
11. Evaluacin de riesgos ambientales
12. Vigilancia epidemiolgica local y regional
13. Control de ruidos
14. Control del tabaquismo
15. Ciudad segura. Prevencin de accidentes.
16. Banco de datos sobre recursos para la promocin de la salud y la prevencin y
atencin de las enfermedades

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El contexto. La construccin del futuro.

Una ciudad sana precisa de un contexto favorable y es a su vez promotora del

desarrollo sostenible. Este desarrollo, pensado como aquel que genera condiciones
beneficiosas en la actualidad pero tambin tiene en cuenta el futuro y las prximas
generaciones, precisa de la Salud, de la Educacin, de la productividad con calidad
ambiental, de la seguridad y la integracin en una cuenca en la que las dems ciudades
se van sumando con la misma visin estratgica.

Uruguay, una ciudad para vivir y

disfrutar
Uruguay sana Uruguay educada y
educadora

Uruguay productiva

Uruguay segura

Cuenca integrada para el desarrollo sostenible

Para construir nuestro futuro como ciudad sana, precisamos de una ciudad
educada y educadora. Tenemos suficientes antecedentes para intentarlo con
probabilidades de xito.
Tambin necesitamos para la generacin de recursos econmicos y financieros,
de una ciudad productiva que crezca en una produccin primaria que aspire a una
marca de calidad por sus procesos ecolgicos, de una actividad industrial que genere
empleos higinicos y controle sus emisiones contaminantes. La tendencia mundial es a
valorizar cada vez ms estas producciones, que obtienen mejores precios y ms
mercados, por lo que deben entenderse las inversiones en calidad ambiental como parte
de la bsqueda de mayor rentabilidad de mediano y largo plazo y no como un gasto que
conviene recortar lo ms posible.
El tercer escaln productivo, el de los servicios, presenta por lo menos tres
importantes alternativas a desarrollar simultneamente:
Ciudad universitaria
Ciudad turstica
Nodo de transportes (fluvial y martimo, carretero y ferroviario)
Todas estas alternativas se potencian con una ciudad de entorno y estilos de vida
saludables, y ellas a su vez generan recursos humanos, materiales y financieros para
profundizarla. El crecimiento poblacional en un territorio ordenado con criterio
ambiental, hasta lograr duplicar el nmero de habitantes en los prximos 15 a 20 aos,
sumado a una mayor y mejor vinculacin con las ciudades vecinas generara una escala
ms propicia para todo tipo de servicios con la consiguiente creacin de empleos.

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La seguridad tanto en las cuestiones jurdicas como en las derivadas de los

riesgos por accidentes y por delitos contra las personas y los bienes es una caracterstica
indispensable. La equidad en la atencin de las necesidades bsicas de Salud, los
entornos amigables y los estilos de vida saludables son factores trascendentales para
disminuir las conductas delictivas
La apuesta al crecimiento aislado y en competencia destructiva con las ciudades
vecinas dificulta en mltiples sentidos el logro de xitos sostenibles. Por el contrario la
profundizacin y ampliacin de los pasos hacia una cooperacin concreta en varios
aspectos, que se ha venido dando, torna viable pensar en una cuenca del ro Uruguay
respetuosa de su ambiente, que se potencia como regin para recibir y para exportar.
Una red de ciudades sanas en ambas mrgenes de todo el ro Uruguay, puede parecer
una utopa en un momento de grave crisis poltica y financiera, pero la opcin que
enfrentamos es: o nos ponemos a construir nuestro futuro con el entusiasmo propio de
las grandes causas o un futuro de decadencia y mayor degradacin nos pasar por
encima. No debemos permitir que el incendio del corto plazo nos impida pensar y
trabajar para el mediano y el largo plazo.
Para llegar a cumplir con grandes objetivos se debe avanzar paso a paso,
logrando metas factibles que a su vez potencian las posibilidades de alcanzar otras, que
paulatinamente y en el largo plazo van aproximndose a los resultados ms ambiciosos.
Concepcin del Uruguay tiene las condiciones para lograrlo, por su historia, por
su gente y por su ambiente.

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