UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN SIMN

FACULTAD DE CIENCIAS Y TECNOLOGA

DIRECCIN DE POSGRADO
rsin

Diplomado en:
GESTIN DE LA SEGURIDAD Y PREVENCIN DE RIESGOS
LABORALES Foto Impreso
Versin 4ta. o

Pegado
FORMULARIO DE REGISTRO Y COMPROMISO

I. IDENTIFICACIN DEL POSTULANTE

Apellidos Paterno: Materno:

Nombres: C.I. Estado civil:

Fecha de nacimiento: Lugar Nacimiento:

Nacionalidad: Sexo: M F Ciudad:

Telfono Fijo : Celular: Direccin:

E-mail:

Empresa: Direccin:

Ciudad: Telfono:

II. FORMACIN UNIVERSITARIA Y/O POSGRADUAL

TITULO GRADO
UNIVERSIDAD CARRERA AO
OBTENIDO

III. COMPROMISO
Mediante la presente, postulo al programa de Diplomado en GESTIN DE LA SEGURIDAD Y PREVENCIN DE
RIESGOS LABORALES con la organizacin, sus requisitos y reglamentacin acadmica administrativa. Por
lo tanto, me comprometo a cumplir con la asistencia y participacin acadmica del Programa.
Certifico tambin, que la informacin transcrita es verdadera y completa.

Firma y aclaracin de la firma del postulante Cochabamba, ...de...de 201