Exposicin de dientes labialmente impactados: colgajo apical y tcnica de

erupcin cerrada.
Los dientes labialmente impactados ocurren de 1% a 2% de pacientes de ortodoncia y
frecuentemente son difciles de manejar. Los mtodos ms comunes para descubrir un
diente impactado gingivectoma excisional y la tcnica de posicionado con colgajo apical.
Solo algunos cirujanos han utilizado la tcnica de erupcin cerrada. Los resultados
estticos y funcionales de estos procedimientos, tales como los efectos sobre la altura
gingival, la longitud clnica de la corona, el ancho de la enca adherida, la cicatriz gingival,
el potencial de recada y los niveles de adherencia necesitan ser evaluados crticamente
para identificar el mtodo ptimo para descubrir las labiales. Vanarsdall and Corn
evaluaron ms de 75 casos de dientes labialmente impactados los cuales fueron
manejados con colgajo de espesor parcial posicionando apicalmente. Los autores no
encontraron perdida sea ni recesin despus de los tratamientos ortodoncicos.
Enfatizaron la necesidad de proporcionar una enca adherida para evitar que los msculos
de la cara desprendan el tejido periodontal marginal del diente, causando prdida sea y
recesin gingival. La tcnica cercana de la erupcin es creda por alguno para ser el mejor
mtodo de descubrir los dientes impactados, especialmente si el diente est localizado
por arriba del borde mucogingival o profundo en el alveolo, donde utilizar un colgajo
apical para posicionarlo sera complicado. Con la tcnica CE la corona del diente es
expuesto y un aditamento es fijado a la misma, el colgajo se sutura sobre la corona. Una
cadena o alambre se extiende desde la unin que se realiz con la corona a travs del
colgajo. Algunos cirujanos creen que esta tcnica replica la erupcin natural y produce
resultados estticos y periodontalmente adecuados. El propsito de este estudio fue
examinar la esttica y diferencia periodontal entre la tcnica de colgajo apical y tcnica
de erupcin cerrada para dientes anterosuperiores vestibularmente retenidos.

Material y mtodo

El estudio consista en 30 pacientes que llevaban mnimo 3 meses de tratamiento

ortodoncico con diente superior retenido, unilateral. Fueron divididos en dos grupos
dependiendo de la tcnica utilizada para descubrir el diente impactado. 18 de paciente se
haban sometido a un procedimiento de colgajo posicionado apicalmente (AFP), y los 12
restantes haban sido sometidos a la tcnica de cierre erupcin (CE). La edad de comienzo
del tratamiento ortodoncico, la duracin del tratamiento, periodo de citas de
seguimientos y cuando comenz estas citas, fue similar para los dos grupos. En 28
pacientes, un aditamento fue adherido al diente impactado al momento de realizar la
ciruga y exponer el diente; se colocaron pines en los dos dientes en grupos de la tcnica
CE. Se aplicaron fuerzas ortodncicas continuas y ligeras aproximadamente 2 semanas
despus de descubrirse en todos los casos

Tcnicas quirrgicas

El colgajo posicionado apicalmente es un pedculo de espesor parcial reflejado desde la

zona desdentada (lateral a la zona en el caso de un impacto que se coloca lateral al sitio
desdentado) cuidando los tejidos gingivales hasta donde sea posible. En esta muestra la
incisin se extendi verticalmente en vestibular, observndose el colgajo parcial. El tejido
seo que rodea el esmalte es retirado con una cureta o una fresa quirrgica no. 6. Dos
tercios de la corona son expuestos, y el tejido conectivo del folculo dental es retirado con
una cureta de la periferia de la exposicin coronal realizada. El colgajo es suturado hacia el
periostio dejando una mitad del tercio expuesto de la corona, se deja un apsito
quirrgico sobre el esmalte para evitar crecimiento excesivo del tejido adyacente. El
apsito fue retirado una semana despus y el paciente fue instruido para mantener la
higiene en la zona de exposicin de la corona. El paciente fue citado dos semanas despus
de la ciruga y se fij un accesorio en el diente descubierto.
La tcnica de erupcin cerrada involucra elevar un colgajo, colocar un aditamento sobre el
diente impactado y recolocando el colgajo a su posicin original. Si el diente estaba
impactado en la zona media del alveolo, se realizaba una incisin a nivel de cresta, y el
colgado se dirigi hacia bucal y palatino desde la zona edntula. Utilizando una fresa
quirrgica y curetas se busc el borde incisal del diente impactado, retirando suficiente
tejido seo para colocar un aditamento en el diente. Si el diente se desplaza cerca de la
espina nasal, se realiza un colgado pediculado. Un alambre de ligadura de 0.010 o una
cadena dorada o malla se uni desde el pin al arco. El colgajo es colocado en su posicin
original para el cierre completo de la incisin. El alambre o cadena se pasa por debajo del
colgado y sale por en medio de la incisin crestal. El ortodoncista activa normalmente las
fuerzas dentro de 1 semana creando una direccin normal de erupcin.

Evaluacin clnica

El diente de prueba (previamente impactado) y su diente contralateral de control fueron

examinados por el autor principal. Se realizaron mediciones en las superficies mesiobucal,
mediobucal y distobucal. La higiene bucal e inflamacin gingival fueron evaluadas con el
ndice de placa visible y el ndice de sangrado gingival. Se midi la profundidad de la bolsa
sondaje ms prximo a 0,1 mm usando una sonda de fuerza estandarizada (0,25 Newtons,
Florida sonda Co., Gainesh ville, fla). La distancia del margen gingival a la unin cemento-
esmalte fue evaluada se midi al milmetro ms prximo usando una sonda periodontal
de Michigan O con marcado Williams. Un registro negativo indic que el margen gingival
estaba localizado apical a la unin cemento-esmalte. El grosor de la enca fue la diferencia

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entre el margen gingival y la unin mucogingival medido lo ms cercano a 0.1mm
utilizando calibradores electrnicos. La solucin de Schillers fue identificar la unin
mucogingival. La distancia del margen gingal al hueso fue medida utilizando la sonda
Michigan. La enca fue anestesiada topicamente con benzocana al 20% aplicada con
algodn durante 30 segundos.

Tres de las variables fueron calculadas como diferencias entre las medidas. La profunidad
al sondeo fue calculada restando la distancia de la unin cemento esmalte del margen
gingival de la profundidad de la bolsa. El nivel del hueso fue calculado restando la
distancia de la unin cemento esmalte del margen gingival a la distancia del margen
gingival al hueso.

La altura de la corona clnica y la presencia de cicatrices en la enca fueron las dos

variables terminales. El tamao de la corona clnica fue medido con un calibrador
electrnico. Cualquier cicatriz alrededor de la enca fue reportada.

Evaluacin radiogrfica.

Medicin de las radiografas intraorales.

El autor principal midi las raices y las patologas pulpares de las radiografas periapicales.
La altura de las raices fue definida como la distancia entre una lnea que conecta la unin
cemento esmalte de mesial a distal hasta el pice de la raz. La patologia radiografica
pulpar fue definida por diente como: obilaceracin parcial, solo mantiene una lnea del
canal pulpar; bilaceracin completa, no existen evidencias del canal; necrosis pulpar,
presencia de una lesin periapical radiolucida.

Medicin de las radiografas panormicas.

La posicin de un diente impactado es determianda por una radiografa panormica. Se

dibuja una lnea perpendicular del punto ms apical al borde incisal del diente impactado
conectando al borde incisal del diente adyacente no impactado. La medida de esta lnea
perpendicular es tomada en milmetros y convertido a una escala no paramtrica: <12 mm
= levemente impactado = 1; 12-15 mm moderadamente impactado = 2; >15 mm
severamente impactado = 3.

Evaluacin fotogrfica.

No fueron encontradas diferencias en el grupo cercano a la erupcin. Sin embargo, uno de

los 12 test no pudo ser evaluado desde la fotografa. De los 11 restantes, el diente al que
se le coloc el botn durante la ciruga mostr un cambio de color. La intrusin del diente
fue observada en 4 dientes de prueba y en uno control. La posicin apical del grupo

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colgajo mostr diferencias en la posicin vertical entre los dientes probados y el grupo
contol. 11 de los dientes evaluados recidibaron apicalmente de la posicin que obtuvieron
al final del tratamiento. Ninguno de los del grupo control mostr algn cambio en posicin
vertical desde el final del tratamiento al tiempo de la cita de revisin.

Discusin

La investigacin mostr que los margenes gingivales mesiales y vestibulares de los dientes
que fueron posicionados relativamente apicalmente lejos. Sin embargo, Woloshyn y cols.
Encontraron rescesion despues de descburir los caninos impactados en paladar. Las
diferencias entre el grupo estudiadio y el grupo control en el presente estudio fue
satisfactoriamiente significativa, pero probablemente no clinicamaente significativa, ya
que tan solo cuatro dientes de los estudiados presentaron exposicin de la unin cemento
esmalte en la cara labial.

En el presente estudio la altura de la corona clnica de los dientes estudiados fue mas
grande que la de los dientes del grupo que no fue modificado. Esta variable no ha sido
medida en estudios previos de dientes impactados. La mayor tendencia de la enca
posicionada apicalmente a gingival y una mayor altura gingival producen una altura
gingival desigual en los margenes anteriores y puede llegar a ser antiestetico en pacientes
con una lnea alta de sonrisa. Ninguno de estos problemas fueron observados en los
dientes tratados con la tcina de erupcin cerrada.

Se encontr prdida de insercin el la pared vestibular del grupo de dientes posicionado

apicalmente. Este problema no fue encontrado en los pacientes tratados con la tcnica de
erupcin cerrada. Estos hallazgos diferen de los de Vanarsdall y Corn, pero son
consistentes en los estudios de caninos impactados en el paladar, una posible explicacin
es que los dientes labialmente impactados pueden tener una placa labial de hueso, y por
lo tanto tiene una placa labial ms delgada de hueso, y por lo tanto tienen un mayor
riesgo de prdida de adherencia si se descubren con una aleta colocada apicalmente. Esta
potencial prdida de incesin por acumulacion de placa alrededor del diente expuesto,
podria explicar la diferencia en el resultado entre las dos tcnincas.

La altura del hueso por la cara palatina fue mas apical en los dientes estudiados que en los
dientes de control. A pesar de que la prdida de hueso fue fue observada en ambos
grupos, la prdida de insercin fue vista solo fue vista solo en el grupo de dientes
posicionado apicalmente. Sin embargo, la cantidad de insercin y la prdida sea pueden
no ser consideradas clnicamente significativas en ninguno de los grupos.

La anchura de la enca adherida fue mayor en la superficie facial de los dientes de prueba
que los controles en el grupo de colgajos apicalmente posicionados. En el grupo de

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erupcin cerrada, la anchura de la enca adherida era ms estrecha sobre los dientes
accionados. Varios estudios han investigado el valor de una zona adecuada de enca
adherida. Una zona ms ancha de enca adherida puede prevenir la recesin gingival. Sin
embargo, en el presente estudio, el grupo de colgajos apicalmente posicionado mostr
migracin apical de los mrgenes gingivales, prdida sea y prdida asociada, aunque la
zona de la enca adherida fuera ms ancha que en los dientes control. Posiblemente, una
aleta posicionada apicalmente, acelera la migracin apical pasiva de la unin epitelial
labial. En contraste, un diente descubierto con erupcin cerrada con una migracin pasiva
relativamente retardada del margen gingival labial. La presencia de cicatrizacin gingival
fue un hallazgo significativo en el grupo de colgajos apicalmente posicionado. Estas
bandas de tejido blando pueden producir una apariencia esttica, si el paciente tiene una
lnea de sonrisa alta. Estos problemas no han sido abordados en estudios previos. En los
dientes descubiertos con un colgajo posicionado apicalmente, el 90% tena cicatrices
gingivales en comparacin con el 6% de los controles. La mitad de estos dientes de prueba
tenan bandas de tejidos blandos en las superficies mesial y distal. Sin embargo, en el
grupo de erupcin cerrada, no se encontr diferencia entre los dientes operados y los no
operados, demostrando una falta de cicatrizacin con este procedimiento. La diferencia
puede deberse al procedimiento quirrgico. en el procedimiento de colgajo apicalmente
posicionado, la enca (situada apicalmente) se cura y se une a la mucosa adyacente. Como
el tejido mucoso se extrae incisalmente durante la erupcin, una banda vertical de la
mucosa se tira hacia abajo hacia la cresta alveolar. Cuanto mayor sea la impactacin, ms
apicalmente se posicionar la solapa, dando como resultado una banda de mucosa ms
larga y ms visible. Este artefacto de la mucosa no ocurre en la tcnica de erupcin
cerrada ya que el colgajo se vuelve a suturar en su posicin original.

El presente estudio mostr una intrusin significativa de los dientes operados en relacin
con los controles en el grupo de colgajo apicalmente posicionado. Despus del
tratamiento ortodncico, ms del 61% de los dientes de prueba haban penetrado. Este
problema no se observ en el grupo de erupcin cerrada. El hallazgo es consistente con
reportes previos de caninos palatalmente impactados que mostraron una recada vertical
significativa. Aunque la causa de la intrusin no se conoce, puede estar relacionada con la
colocacin del colgajo gingival durante la ciruga. Si la solapa se coloca muy por encima de
la unin mucogingival, se curar a la mucosa adyacente. A medida que el diente
descubierto es erupcionado ortodnticamente, la mucosa se estirar y puede producir
una tendencia a la recada vertical despus de la eliminacin del estimulo.

En ambos grupos, los dientes de prueba tenan races ms cortas que sus controles
contralaterales. Estudios previos han observado que la reabsorcin de la raz puede estar
asociada con la distancia que se mueve la raz a travs del hueso. Sin embargo, la

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gravedad de la impactacin no pareca influir en la longitud de la raz en nuestra muestra.
Posiblemente los dientes impactados tienen races inherentemente ms cortas. Esta
hiptesis no pudo ser probada en este estudio.

Aunque este estudio ha reportado varios hallazgos significativos, algunas limitaciones

deben ser mencionadas. Primero, la muestra no permiti comparaciones directas entre las
dos tcnicas quirrgicas ya que los dos grupos no podan ser estrictamente emparejados.
Segundo, un tamao de muestra ms grande permitira la segregacin de los grupos de
acuerdo con la gravedad del pretratamiento de impactacin. Esto servira para dilucidar el
papel de la posicin inicial del diente en los resultados periodontales y estticos del
tratamiento. Finalmente, el error del mtodo para las variables clnicas fue pequeo en
este estudio. Esto podra sugerir sesgo examinador ya que todas las mediciones se
realizaron en una sola sesin. sin embargo, los dientes de prueba y de control estaban en
el mismo sujeto, y puesto que estaban expuestos al mismo sesgo, esto maximizara la
exactitud de las comparaciones entre los dos dientes.

Es evidente que a partir de los resultados de este estudio pueden esperarse ms

desventajas periodontales y estticas con la tcnica de colgajo apicalmente posicionado
que con la tcnica de erupcin cerrada. Las indicaciones para el uso de la tcnica de aleta
posicionada apicalmente pueden ser cuestionadas. La posicin vertical y horizontal del
diente impactado y la cantidad de enca han sido utilizados por algunos cirujanos para
determinar la tcnica apropiada. Si el diente est impactado en el medio del alveolo o en
el vestbulo cerca de la columna nasal, la tcnica de erupcin cerrada puede ser el
tratamiento de eleccin. Sin embargo, si el diente requiere ms enca adherida o se
desplaza lateral a la zona edntula, puede ser la mejor opcin elegir una aleta colocada
apicalmente. Se necesitan estudios futuros para validar estos criterios sugeridos.

conclusiones

1. Los dientes maxilares anteriores labialmente impactados, descubiertos con una tcnica
de colgajo apical posicional, tienen ms resultados estticos que los descubiertos con una
tcnica cerrada.

2. Efectos estticos negativos, tales como aumento de la longitud clnica de la corona,

aumento de la anchura del tejido adherido, cicatrizacin gingival y recada intrusiva fueron
evidentes en el tratamiento de los dientes con un colgajo posicionado apicalmente.

3. La diferencia de adherencia periodontal entre los dientes de control no cubiertos y

contralaterales no eran clnicamente significativos, ni en la posicionada apicalmente ni en
los grupos de erupcin cerrada.