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GUA DE PRCTICA CLNICA GPC

Actualizacin
2017

Tratamiento Antirretroviral
DEL PACIENTE ADULTO CON
INFECCIN POR EL VIH

Evidencias y Recomendaciones
Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-245-09


Tratamiento Antirretroviral del Paciente Adulto con Infeccin por el VIH

Avenida Paseo de la Reforma 450, piso 13,


Colonia Jurez, Delegacin Cuauhtmoc, C. P. 06600, Mxico D. F.
www.cenetec.salud.gob.mx

Publicado por CENETEC


Copyright Instituto Mexicano del Seguro Social, Derechos Reservados. Ley Federal de Derecho de Autor

Editor General
Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud

Esta gua de prctica clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de
Salud, bajo la coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo
por asegurarse de que la informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad
editorial por el contenido de esta gua, declaran que no tienen conflicto de intereses y, en caso de haberlo, lo han
manifestado puntualmente, de tal manera que no se afecte su participacin y la confiabilidad de las evidencias y
recomendaciones.

Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o
tratamiento. Las recomendaciones aqu establecidas, al ser aplicadas en la prctica, podran tener variaciones
justificadas con fundamento en el juicio clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades
especficas y preferencias de cada paciente en particular, los recursos disponibles al momento de la atencin y la
normatividad establecida por cada Institucin o rea de prctica.

En cumplimiento de los artculos 28 y 29 de la Ley General de Salud; 50 del Reglamento Interior de la Comisin
Interinstitucional del Cuadro Bsico y Catlogo de Insumos del Sector Salud y Primero del Acuerdo por el que se
establece que las dependencias y entidades de la Administracin Pblica Federal que presten servicios de salud aplicarn,
para el primer nivel de atencin mdica, el cuadro bsico y, en el segundo y tercer niveles, el catlogo de insumos, las
recomendaciones contenidas en las GPC con relacin a la prescripcin de frmacos y biotecnolgicos debern aplicarse
con apego a los cuadros bsicos de cada Institucin.

Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no
lucrativas, dentro del Sistema Nacional de Salud. Queda prohibido todo acto por virtud del cual el Usuario pueda explotar
o servirse comercialmente, directa o indirectamente, en su totalidad o parcialmente, o beneficiarse, directa o
indirectamente, con lucro, de cualquiera de los contenidos, imgenes, formas, ndices y dems expresiones formales que
sean parte del mismo, incluyendo la modificacin o insercin de textos o logotipos.

En la integracin de esta Gua de Prctica Clnica se ha considerado integrar la perspectiva de gnero utilizando un
lenguaje incluyente que permita mostrar las diferencias por sexo (femenino y masculino), edad (nios y nias, los/las
jvenes, poblacin adulta y adulto mayor) y condicin social, con el objetivo de promover la igualdad y equidad as como
el respeto a los derechos humanos en atencin a la salud.
Debe ser citado como: Tratamiento Antirretroviral del Paciente Adulto con Infeccin por el VIH. Ciudad de
Mxico, Secretara de Salud. 16/03/2017

Disponible en: http://www.cenetec.salud.gob.mx/contenidos/gpc/catalogoMaestroGPC.html

Actualizacin: parcial.

ISBN: 978-607-8270-77-4


Tratamiento Antirretroviral del Paciente Adulto con Infeccin por el VIH

CIE-10: B24X: ENFERMEDAD POR VIRUS DE LA


INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH), SIN OTRA
ESPECIFICACIN.

GPC: TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL DEL PACIENTE


ADULTO CON INFECCIN POR EL VIH

COORDINACIN, AUTORA Y VALIDACIN 2011


COORDINACIN:
Dra. Rita Delia Daz Pediatra Instituto Mexicano del Jefe de rea de Asociacin Mexicana de
Ramos Infectologa Peditrica Seguro Social Programas y Proyectos Infectologa y
Clnicos Microbiologa Clnica
A.C.

AUTORA:
Dra. Mara Fernanda Medicina Interna Instituto Mexicano del Mdico No Familiar, Asociacin Mdica
Gutirrez Escolano Seguro Social HGR No. 72, EdoMex, Mexicana de VIH/SIDA,
IMSS AC
Dr. Marco Antonio Medicina Interna Instituto Mexicano del Mdico No Familiar, Asociacin Mdica
Lpez Hernndez Seguro Social HGR No. 1, CDMX, IMSS Mexicana de VIH/SIDA,
AC
Dra. Sandra Trevio Medicina Interna Instituto Mexicano del Mdico No Familiar, Asociacin Mdica
Prez Seguro Social HGR No. 1, CDMX, IMSS Mexicana de VIH/SIDA,
AC

VALIDACIN:
Dr. Jess Gaytn Instituto Mexicano del Jefe de Servicio de
Medicina Interna,
Martnez Seguro Social Infectologa de Adultos,
Infectologa HI CMN La Raza, CDMX,
IMSS
Dr. Jos Antonio Mata Instituto Mexicano del Mdico No Familiar, HI
Medicina Interna,
Marn Seguro Social CMN La Raza, CDMX,
Infectologa IMSS
Dr. Leopoldo Nieto Medicina Interna Instituto Mexicano del Mdico No Familiar, Asociacin Mdica
Cisneros Seguro Social HGR No. 1, CDMX, IMSS Mexicana de VIH/SIDA,
AC
Dra. Alma Minerva Prez Medicina Interna, Instituto Mexicano del Mdico No Familiar, Asociacin Mexicana de
Ros Infectologa Seguro Social HGR No. 110, Jalisco, Infectologa y
IMSS Microbiologa Clnica
A.C.
Dra. Leticia Prez Medicina Interna, Instituto Mexicano del Mdico No Familiar, Asociacin Mdica
Saleme Infectologa Seguro Social UMAE HE CMN Siglo Mexicana de VIH/SIDA,
XXI, CDMX, IMSS AC
Dr. Eddie Antonio Len Medicina Interna, Secretaria de Salud Centro Nacional para la
Jurez Infectologa Prevencin y el Control
de VIH/SIDA


Tratamiento Antirretroviral del Paciente Adulto con Infeccin por el VIH

COORDINACIN, AUTORA, VALIDACIN Y REVISIN 2017


COORDINACIN:
Dra. Rita Delia Daz Pediatra Instituto Mexicano del Jefe de rea de Asociacin Mexicana de
Ramos Infectologa Peditrica Seguro Social Programas y Infectologa y Microbiologa
Proyectos Clnicos, Clnica A.C.
CETEC, IMSS

AUTORA:
Dra. Mara Fernanda Medicina Interna Instituto Mexicano del Mdico No Familiar, Asociacin Mdica
Gutirrez Escolano Seguro Social HGR No. 72, CDMX, Mexicana de VIH/SIDA, AC
IMSS
Dra. Sandra Trevio Medicina Interna Instituto Mexicano del Mdico No Familiar, Asociacin Mdica
Prez Seguro Social HGR No. 1, CDMX, Mexicana de VIH/SIDA, AC
IMSS
Dr. Jess Gaytn Instituto Mexicano del Jefe de Servicio de
Medicina Interna,
Martnez Seguro Social Infectologa Adultos,
Infectologa UAME HI CMN La
Raza, CDMX, IMSS
Dr. Jos Antonio Mata Instituto Mexicano del Mdico No Familiar,
Medicina Interna,
Marn Seguro Social UAME HI CMN La
Infectologa Raza, CDMX, IMSS
Dr. Jos Marcelino Instituto Mexicano del Mdico No Familiar,
Medicina Interna
Chvez Garca Seguro Social UMAE HE No. 25,
Nuevo Len, IMSS

Dr. Marco Isaac Banda Instituto Mexicano del Mdico No Familiar,


Medicina Interna,
Lara Seguro Social HGZ No. 2, San Luis
Infectologa Potos, IMSS

VALIDACIN:
Protocolo de Bsqueda
Dra. Rita Delia Daz Pediatra Instituto Mexicano Jefe de rea de Asociacin Mexicana de
Ramos Infectologa del Seguro Social Programas y Infectologa y
Peditrica Proyectos Clnicos, Microbiologa Clnica
CETEC, IMSS A.C.
Gua de Prctica Clnica
Dra. Leticia Prez Instituto Mexicano del Mdico No Familiar, Asociacin Mdica
Medicina Interna,
Saleme Seguro Social UMAE HE CMN Siglo Mexicana de VIH/SIDA, AC
Infectologa XXI, CDMX, IMSS
Dra. Yancy Linares Medicina Interna Instituto Mexicano del Mdico No Familiar, Asociacin Mexicana de
Velzquez Infectologa Seguro Social HGR No. 72, Infectologa y Microbiologa
EdoMex, IMSS Clnica A.C.
Dr. Roberto Peralta Medicina Interna Instituto Mexicano del Mdico No Familiar, Asociacin Mexicana de
Jurez Infectologa Seguro Social HGZ No. 24, Infectologa y Microbiologa
Veracruz, IMSS Clnica A.C.


Tratamiento Antirretroviral del Paciente Adulto con Infeccin por el VIH

ndice
1. Clasificacin .............................................................................................................................................. 6
2. Preguntas a Responder .......................................................................................................................... 7
3. Aspectos Generales ................................................................................................................................. 8
3.1. Justificacin ............................................................................................................................................................................ 8
3.2. Actualizacin del Ao 2011 al 2017 ............................................................................................................................ 10
3.3. Objetivo ................................................................................................................................................................................ 11
3.4. Definicin ............................................................................................................................................................................. 12
4. Evidencias y Recomendaciones .......................................................................................................... 13
4.1. Evaluacin del Paciente con Infeccin por el VIH ....................................................................................................... 14
4.1.1. Evaluacin Inicial y Subsecuente ................................................................................................................................... 14
Evaluacin Clnica Inicia .................................................................................................................................................... 14
Estudios de Laboratorio y Gabinete (Cuadro 1) ........................................................................................................ 16
Riesgo Cardiovascular (Cuadro 2) ................................................................................................................................ 19
Alteraciones en el Metabolismo de Carbohidratos ................................................................................................... 25
Evaluacin de Riesgos para Hipertensin Arterial ..................................................................................................... 27
Funcin Renal ...................................................................................................................................................................... 28
Evaluacin del Metabolismo seo ................................................................................................................................. 35
Evaluacin de Depresin y otras comorbilidades Neuropsiquitricas ................................................................. 42
Atencin integral del Adulto Mayor con VIH .............................................................................................................. 49
Aspectos relevantes en la Evaluacin de otras comorbilidades Infecciosas ...................................................... 55
4.2. Inicio del Tratamiento Antirretroviral (ARV) .............................................................................................................. 77
4.2.1. Criterios de Inicio ........................................................................................................................................................... 77
4.2.2. Antirretrovirales para el Inicio de Tratamiento ............................................................................................ 80
Seleccin del Esquema de Inicio (Cuadro 6) ............................................................................................................... 80
4.3. Modificaciones del Tratamiento ARV ........................................................................................................................... 83
4.3.1. Criterios para definir Falla Teraputica ....................................................................................................................... 83
4.3.2. Cambio de tratamiento por Falla Teraputica .......................................................................................................... 87
4.3.3. Cambio de Tratamiento por Simplificacin o Toxicidad (cuadro 8) ................................................................... 91
5. Anexos.................................................................................................................................................... 95
5.1. Protocolo de Bsqueda ..................................................................................................................................................... 95
5.1.1. Estrategia de bsqueda.................................................................................................................................................... 96
Primera Etapa ...................................................................................................................................................................... 96
Segunda Etapa .................................................................................................................................................................... 97
Tercera Etapa...................................................................................................................................................................... 97
5.2. Escalas de Gradacin ........................................................................................................................................................ 98
5.3. Cuadros o figuras ............................................................................................................................................................ 101
5.4. Diagramas de Flujo ......................................................................................................................................................... 109
5.5. Listado de Recursos ....................................................................................................................................................... 110
5.5.1. Tabla de Medicamentos ............................................................................................................................................... 110
5.6. Cdula de Verificacin de Apego a las Recomendaciones Clave de la Gua de Prctica Clnica ................ 116
6. Glosario ................................................................................................................................................ 119
7. Bibliografa .......................................................................................................................................... 122
8. Agradecimientos ................................................................................................................................ 128
9. Comit Acadmico .............................................................................................................................. 129
10. Directorio Sectorial y del Centro Desarrollador ............................................................................ 130
11. Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica ................................................................................ 131


Tratamiento Antirretroviral del Paciente Adulto con Infeccin por el VIH

1. Clasificacin
CATLOGO MAESTRO: IMSS-245-09
Profesionales Mdicos Internistas, Infectlogos
de la salud
Clasificacin CIE-10: B24X. Enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana [VIH], sin otra especificacin
de la enfermedad
Categora de GPC Segundo y tercer niveles de atencin.
Usuarios Mdicos Internistas, Infectlogos, Cirujanos, cualquier especialidad mdico-quirrgica que en un
potenciales momento dado, participe en la atencin de comorbilidades del paciente con infeccin por el VIH/SIDA.
Tipo de Instituto Mexicano del Seguro Social
organizacin
desarrolladora
Poblacin blanco Pacientes adultos con infeccin por el VIH/SIDA.
Fuente de Instituto Mexicano del Seguro Social
financiamiento /
Patrocinador
Intervenciones Diagnostico Temprano
y actividades Tratamiento oportuno
consideradas Prevencin de factores de riesgo
Seguimiento clnico y de laboratorio adecuados en forma oportuna
Deteccin temprana de falla al tratamiento antirretroviral
Referencia oportuna
Impacto esperado Disminucin de la morbilidad y mortalidad secundaria a la infeccin por el VIH. Mejora de la calidad de
en salud vida con tratamientos adecuados. Disminucin de la transmisin del VIH al mantener carga viral
indetectable en los pacientes. Disminucin de costos al asegurar mejores esquemas teraputicos y
adherencia del paciente al tratamiento.
Metodologa de Evaluacin de la gua con el instrumento AGREE II. Rectificacin de las preguntas clnicas. Revisin
Actualizacin1 sistemtica de la literatura. Recuperacin de guas internacionales previamente elaboradas. Evaluacin
de la calidad y utilidad de las guas/revisiones/otras fuentes, seleccin de las guas/revisiones/otras
fuentes con mayor puntaje, seleccin de las evidencias con nivel mayor, de acuerdo con la escala
utilizada. Adopcin y Adaptacin de guas de prctica clnica. Seleccin o elaboracin de
recomendaciones con el grado mayor de acuerdo con la escala utilizada.
Mtodo Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
de integracin Protocolo sistematizado de bsqueda: Algoritmo de bsqueda reproducible en bases de datos
electrnicas, en centros elaboradores o compiladores de guas, de revisiones sistemticas, meta
anlisis, en sitios Web especializados y bsqueda manual de la literatura.
Nmero de fuentes documentales utilizadas: 69
- Guas seleccionadas: 13
- Revisiones sistemticas: 4
- Ensayos clnicos aleatorizados: 19
- Estudios de cohorte: 21.
- Otras fuentes seleccionadas: 12
Mtodo Validacin por pares clnicos
de validacin Validacin del protocolo de bsqueda: Instituto Mexicano del Seguro Social.
Validacin de la gua: Instituto Mexicano del Seguro Social.
Conflicto Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters.
de inters
Actualizacin Fecha de publicacin de la actualizacin: 16/03/2017. Esta gua ser actualizada nuevamente cuando
exista evidencia que as lo determine o de manera programada, a los 3 a 5 aos posteriores a la
publicacin de la actualizacin.

1
Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua se puede contactar al
CENETEC-Salud a travs de su portal http://www.cenetec.salud.gob.mx/


Tratamiento Antirretroviral del Paciente Adulto con Infeccin por el VIH

2. Preguntas a Responder

1. Qu elementos integran la evaluacin inicial de pacientes con infeccin por el virus de


inmunodeficiencia humana (VIH)?
2. Qu estudios deben solicitarse para la evaluacin inicial y subsecuente del paciente con
infeccin por el VIH?
3. Cules son los criterios para el inicio de tratamiento antirretroviral (ARV)?
4. Cules son los esquemas recomendados para el tratamiento ARV inicial en una persona
con infeccin crnica por el VIH?
5. Cules son las condiciones clnicas que afectan la seleccin del tratamiento ARV?
6. Cundo debe modificarse el tratamiento ARV?
7. Cul es la utilidad de las pruebas de resistencia en pacientes con tratamiento ARV?
8. Qu consideraciones son relevantes en el tratamiento de pacientes coinfectados con
hepatitis B y C y tuberculosis?


Tratamiento Antirretroviral del Paciente Adulto con Infeccin por el VIH

3. Aspectos Generales
3.1. Justificacin

La infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es una enfermedad compleja que
involucra en su atencin aspectos clnicos, econmicos y sociales, los cuales pueden interferir en la
seleccin de frmacos antirretrovirales (ARV) y por ende en la respuesta al tratamiento.

La inmunodeficiencia producida por el VIH es el resultado de una desrregulacin de la dinmica de


las clulas T, sobre todo, la interrupcin de la transicin desde clulas TCD4+ activadas a clulas T
de memoria en reposo y la posible alteracin de la timopoiesis. Debido a la inmunodeficiencia
establecida, las infecciones oportunistas se deben principalmente a defectos en el nmero y la
funcionalidad de clulas TCD4+, como resultado directo o indirecto de la infeccin por el VIH.

La consecuencia del descenso progresivo de los linfocitos TCD4+ en la fase asintomtica de la


enfermedad, conlleva la inmunodepresin progresiva y la aparicin de sntomas y signos
relacionados; por lo tanto, se deber descartar la infeccin por el VIH, en todo paciente que
desarrolle una enfermedad debido al deterioro del sistema inmunolgico, infecciosa o neoplsica,
incluyendo a la tuberculosis.

En la actualidad, la infeccin por el VIH es una enfermedad crnica, con buen pronstico cuando se
inicia el tratamiento antirretroviral (ARV) especfico en forma temprana y el paciente se mantiene
adherente a esta terapia, lo que tiene impacto sobre la morbilidad y la mortalidad con los mismos
riesgos de cualquier enfermedad crnica. (May M, 2011)

La infeccin por el VIH es uno de los principales problemas de salud a nivel nacional y mundial. De
acuerdo al informe de ONUSIDA 2016, se estima que las personas que vivan con el VIH en el
mundo eran 35 millones, con 2.1 millones de nuevas infecciones, lo que significa una disminucin
del 38% con respecto a la cifra identificada en el 2001; en Amrica Latina para el mismo ao
2013, ONUSIDA reporta que 1.6 millones de personas vivan con VIH y 75% se concentraron en
cinco pases: Brasil, Mxico Colombia, Venezuela y Argentina, con predominio en hombres en el
60%.

En Mxico, al segundo trimestre del 2015, se han notificado un total de 176,730 casos de
Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), con 10,536 casos nuevos reportados en el
2013, 9,573 en el 2014 y 3,805 hasta el segundo trimestre del 2015; del total de casos 81% son
hombres y 19% mujeres con una relacin aproximada 4:1 y el porcentaje en jvenes de 15 a 29
aos es de 33.5%. (CENSIDA 2015). Se estima que en la actualidad, mas de 225,000 personas de
todas las edades viven con VIH. La prevalencia de VIH en poblacin adulta de 15 a 49 aos es de
0.38%, con 9,300 infecciones por ao y una tasa de mortalidad de 4.2/100,000 habitantes en el
2012. En el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), de enero a diciembre de 2014 se
atendieron 37,274 derechohabientes, la proporcin de pacientes que reciben tratamiento


Tratamiento Antirretroviral del Paciente Adulto con Infeccin por el VIH

antirretroviral (ARV) se ha mantenido por arriba del 90% desde el ao 2007, actualmente en
91.5%, esta tendencia se relaciona con la identificacin temprana de los casos de infeccin por el
VIH y el momento adecuado para el inicio de tratamiento ARV. Debido al incremento del
porcentaje de mujeres infectadas atendidas en el IMSS que oscila en alrededor del 20% desde el
ao 2000 a la fecha, deber trabajarse estrechamente sobre la identificacin y tratamiento
tempranos y asegurar el control virolgico e inmunolgico para evitar nuevas infecciones.

A partir de 1996 en Estados Unidos de Norteamrica y de 1997 en Mxico, se utiliza tratamiento


antirretroviral, estrategia que ha logrado disminuir notablemente la morbilidad y mortalidad en
pacientes con infeccin por el VIH (Palella-2006, CDC-2006). Sin embargo, el costo financiero de
algunos ARV es elevado y requiere de una seleccin apropiada para conformar los esquemas que
permitan optimizar su eficacia y limitar los efectos secundarios que pueden ocurrir a corto y largo
plazo, con nfasis en los tratamientos de rescate.

En el cuadro bsico de medicamentos del IMSS, se encuentran disponibles 19 frmacos en


diferentes presentaciones para uso clnico, divididos en seis grupos farmacolgicos: Inhibidores de
la Proteasa (IP), Inhibidores Nuclesidos de la Transcriptasa Reversa (ITRAN), Inhibidores No-
Nuclesidos de la Transcriptasa Reversa (ITRNN), Inhibidores de Entrada (IE), Inhibidores de la
Integrasa (INSTI), y Antagonistas del correceptor CCR5, que permiten cubrir las necesidades
teraputicas en la mayor proporcin de pacientes, no obstante, pueden existir dificultades en la
eleccin de la terapia de inicio, esquemas subsecuentes y combinaciones farmacolgicas debido a
una amplia variabilidad de la prctica clnica en los mdicos especialistas encargados de la atencin
y seguimiento de este grupo de pacientes, lo que ocasiona de forma directa e indirecta
limitaciones en aspectos de planeacin, uso de recursos, calidad de la atencin y contencin de
costos a mediano o largo plazo.

La evaluacin de un paciente recientemente diagnosticado debe establecer como objetivos claros


1) la confirmacin inmediata de la infeccin, 2) obtener la informacin necesaria a travs de una
historia clnica completa, estudios de laboratorio y otros requeridos de acuerdo al caso, 3) brindar
una explicacin amplia y necesaria para que el paciente comprenda las consecuencias de la
infeccin por el VIH y la evolucin a SIDA, la prevencin de la transmisin del VIH y los riesgos y
beneficios de iniciar el tratamiento ARV temprano, y 4) mantener una adherencia excelente para
mejorar el estado inmunolgico que permita evitar infecciones oportunistas y otras enfermedades
secundarias a la progresin de la enfermedad.

La seleccin adecuada de los esquemas ARV es fundamental sobre todo en el tratamiento de


inicio, debido a su estrecha relacin con la tasa de xito teraputico, la reduccin de la probabilidad
de fracaso con el empleo de esquemas subsecuentes y la mejora de sobrevida libre de
complicaciones e infecciones oportunistas al mantener indetectable la carga viral del VIH en el
paciente. Desde el empleo del primer frmaco ARV en el tratamiento de la infeccin por VIH, la
comunidad cientfica sigue interesada en el desarrollo de medicamentos que permitan modificar la
historia natural de la enfermedad, con el objetivo de suprimir y controlar la replicacin viral,
mejorar el estado inmunolgico, la evolucin clnica del paciente y adems, disminuir la transmisin
del VIH.


Tratamiento Antirretroviral del Paciente Adulto con Infeccin por el VIH

La infeccin por el VIH constituye un problema de salud pblica con alto costo, particularmente en
pases en desarrollo como el nuestro, lo que conduce a la necesidad de elaborar guas de prctica
clnica con el objetivo de estandarizar el tratamiento antirretroviral, estrategia que ha logrado
disminuir la morbilidad, mortalidad y frecuencia de enfermedades oportunistas en los pacientes
con infeccin por el VIH. Sin embargo, los beneficios de esta estrategia se limitan debido la
duracin finita y la mala seleccin de los esquemas, la aparicin de resistencia cruzada y la
presencia de complicaciones agudas y crnicas.

El presente instrumento pretende ayudar al mdico tratante en la toma de decisiones razonadas y


sustentadas con la mejor evidencia disponible, con el objetivo de contribuir a la estandarizacin de
los esquemas de tratamiento ARV para disminuir la variabilidad en su eleccin, determinar el
momento ideal para su inicio, limitar la falla teraputica, mantener carga viral indetectable y
permitir una mayor eficiencia en el manejo de los recursos. Con esto, se podr alcanzar un mayor
impacto positivo en la salud de los pacientes, su familia y los servicios de salud, de forma tal que
permita reducir das de incapacidad, frecuencia y tipo de complicaciones, costos por
hospitalizacin y muerte.

La gua se refiere especficamente al tratamiento antirretroviral de pacientes adultos con infeccin


por el VIH, considerando sus caractersticas clnicas, el momento de la evolucin natural de la
enfermedad y los estudios requeridos para la toma de decisiones.

3.2. Actualizacin del Ao 2011 al 2017


La presente actualizacin refleja los cambios ocurridos alrededor del mundo y a travs del tiempo
respecto al abordaje del padecimiento o de los problemas relacionados con la salud tratados en
esta gua.

De esta manera, las guas pueden ser revisadas sin sufrir cambios, actualizarse parcial o
totalmente, o ser descontinuadas.

A continuacin se describen las actualizaciones ms relevantes:

1. El Ttulo de la gua (en caso de que haya sido actualizado):


Ttulo desactualizado: Tratamiento Antirretroviral del Paciente Adulto con
Infeccin por VIH.
Ttulo actualizado: Tratamiento Antirretroviral del Paciente Adulto con
Infeccin por el VIH.

2. La actualizacin en Evidencias y Recomendaciones se realiz en:


4.1. Evaluacin del Paciente con Infeccin por el VIH
4.2. Inicio del Tratamiento Antirretroviral (ARV)
4.3. Modificacin del Tratamiento ARV

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Tratamiento Antirretroviral del Paciente Adulto con Infeccin por el VIH

3.3. Objetivo

La Gua de Prctica Clnica Tratamiento Antirretroviral del Paciente Adulto con Infeccin
por el VIH forma parte de las guas que integran el Catlogo Maestro de Guas de Prctica
Clnica, el cual se instrumenta a travs del Programa de Accin Especfico: Evaluacin y Gestin de
Tecnologas para la Salud, de acuerdo con las estrategias y lneas de accin que considera el
Programa Nacional de Salud 2013-2018.

La finalidad de este catlogo es establecer un referente nacional para orientar la toma de


decisiones clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.

Esta gua pone a disposicin del personal del segundo y tercer niveles de atencin las
recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las
acciones nacionales acerca de:
Proporcionar recomendaciones razonadas y actualizadas sobre el uso
ptimo del tratamiento ARV en pacientes adultos con infeccin por el
VIH.
Servir de instrumento para estandarizar los esquemas de tratamiento
ARV en el paciente adulto con infeccin por el VIH.
Contribuir a limitar la progresin clnica de la enfermedad en personas
que viven con el VIH y mejorar su calidad de vida.
Disminuir la morbilidad y mortalidad asociadas y la transmisin del VIH.

Lo anterior favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica


contribuyendo, de esta manera, al bienestar de las personas y de las comunidades, el cual
constituye el objetivo central y la razn de ser de los servicios de salud.

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Tratamiento Antirretroviral del Paciente Adulto con Infeccin por el VIH

3.4. Definicin

Antirretroviral (ARV): medicamento utilizado para el tratamiento de la infeccin por el VIH,


denominado antirretroviral por su accin especfica sobre el retrovirus VIH. (WHO, 2016)

Esquema de inicio: primera combinacin de frmacos ARV utilizada en un paciente que nunca ha
tomado estos medicamentos.

Esquema de segunda lnea: combinacin de frmacos utilizados en un paciente con falla a un


primer esquema de ARV.

Esquema de rescate: combinacin de frmacos ARV utilizados en un paciente con resistencia a


dos o ms medicamentos ARV independientemente del nmero de esquemas que haya recibido.

Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH): retrovirus, agente causal del sndrome de


inmunodeficiencia adquirida (SIDA).

Tratamiento Antirretroviral (TAR): combinacin de tres o mas antirretrovirales de alta


potencia utilizados en el tratamiento de la infeccin por el VIH, cuya eficacia ha sido probada en
ensayos clnicos controlados. (WHO, 2016)

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Tratamiento Antirretroviral del Paciente Adulto con Infeccin por el VIH

4. Evidencias y Recomendaciones

Las recomendaciones sealadas en esta gua son producto del anlisis de las fuentes de
informacin obtenidas mediante el modelo de revisin sistemtica de la literatura. La presentacin
de las Evidencias y Recomendaciones expresadas corresponde a la informacin disponible y
organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de
diseo y tipo de resultados de los estudios que las originaron.

Las Evidencias y Recomendaciones provenientes de las guas utilizadas como documento base se
gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una. En caso de Evidencias y
Recomendaciones desarrolladas a partir de otro tipo de estudios, los autores utilizaron las escalas:
CDC, GRADE, NICE, Canadian Task Force,
.

Smbolos empleados en las tablas de Evidencias y Recomendaciones de esta gua:

Evidencia
E
Recomendacin
R
Punto de buena prctica

En la columna correspondiente al nivel de Evidencia y Recomendacin, el nmero o letra
representan la calidad de la Evidencia o fuerza de la Recomendacin, especificando debajo la
escala de gradacin empleada; el primer apellido e inicial del primer nombre del primer autor y el
ao de publicacin identifica a la referencia bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin, como
se observa en el ejemplo siguiente:

EVIDENCIA / RECOMENDACIN NIVEL / GRADO

La valoracin del riesgo para el desarrollo de UPP a Ia

E
travs de la escala de BRADEN tiene una capacidad Shekelle
predictiva superior al juicio clnico del personal de Matheson S, 2007
salud.

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Tratamiento Antirretroviral del Paciente Adulto con Infeccin por el VIH

4.1. Evaluacin del Paciente con Infeccin por el VIH


4.1.1. Evaluacin Inicial y Subsecuente
Evaluacin Clnica Inicia

EVIDENCIA / RECOMENDACIN NIVEL / GRADO

Los ojetivos de la evaluacin clnica inicial de


cualquier paciente con sospecha de infeccin por el
VIH son confirmar el diagnstico de la infeccin por el
VIH y obtener toda la informacin necesaria clnica y
de laboratorio. Esta evaluacin debe incluir una
historia mdica y revisin fsica completas, exmenes Alta
E de laboratorio relacionados con las condiciones
clnicas del paciente y las posibles afecciones
GRADE
Aberg JA, 2014
ocasionadas por el propio VIH, lo que permitir la
eleccin de la terapia antirretroviral (ARV) ms
adecuada para el paciente y la deteccin oportuna de
comorbilidades con el consiguiente impacto en la
mortalidad. (ver cuadro 1)

En la evaluacin inicial del paciente con infeccin por


el VIH, es indispensable proporcionarle informacin
amplia sobre las caractersticas de esta infeccin, la
importancia de la adherencia y discutir los beneficios Alta

E del inicio del tratamiento ARV sobre su salud, para la


prevencin de complicaciones y la transmisin del
virus. Los antecedentes familiares y personales son
GRADE
Aberg JA, 2014

relevantes; debe investigarse la presencia de


comorbilidades e historia de enfermedades de
transmisin sexual. (ver cuadro 2)

Los pacientes con mayor riesgo de mortalidad y/o


progresin a SIDA independientemente de la cifra de
linfocitos CD4+ antes de iniciar el tratamiento AVR 2++

E incluyen:
- Uso de frmacos, sobre todo por va parenteral
- Coinfeccin por virus de la hepatitis C (VHC)
NICE
CASCADE Collaboration. 2011.

- Sexo masculino
- Edad avanzada (>50 aos de edad).

La evaluacin inicial de cualquier paciente con


infeccin por el VIH debe incluir una revisin fsica
completa durante la primera visita, es relevante Fuerte
R repetir dicha evaluacin al menos cada 3 a 6 meses si
el paciente se encuentra estable, o cuando ocurran
GRADE
Aberg JA, 2014
condiciones clnicas que requieran una nueva
evaluacin.

14


Tratamiento Antirretroviral del Paciente Adulto con Infeccin por el VIH

La evaluacin del paciente con infeccin por el VIH


debe incluir la atencin psicolgica y psiquitrica, Fuerte
atravs de escuchar, brindar apoyo, confidencialidad GRADE

R y establecer un vnculo teraputico para realizar


psicoeducacion, coordinacin y adaptacin de los
distintos contextos asistenciales. Es indispensable
Documento de consenso de
GeSida/PNS sobre TAR, 2017

detectar y tratar tempranamente los trastornos


psiquitricos y psicolgicos identificados.

La evaluacin inicial del paciente con infeccin por el


VIH debe incluir:
Interrogatorio clnico completo, datos
relacionados y no relacionados con la
infeccin por el VIH.
Examen fsico completo (incluir peso, talla,
ndice masa-corporal, presin arterial y
circunferencia de cintura).
Evaluacin cardiovascular (investigar
tabaquismo, hipertensin arterial, diabetes
mellitus, evaluacin de lpidos, etc.).
Fuerte

R
Investigacin de infecciones de transmisin
sexual.
Evaluacin de riesgos para infecciones
GRADE
Aberg JA, 2014
oportunistas que requieran profilaxis.
Evaluacin de su condicin social, psicolgica
y neurolgica.
Valorar la necesidad de aplicacin de
inmunizaciones contra Hepatitis A, B,
influenza y neumococo y anualmente de
influenza.
Efectuar la prueba cutnea de PPD, sobre
todo en poblacin de alto riesgo.
En mujeres realizar citologa cervical y
colposcopia.

El examen fsico general debe incluir la exploracin de


fondo de ojo, de la piel, orofaringe, corazn, pulmn, Fuerte
R abdomen ganglios linfticos, exploracin neurolgica,
sntomas y signos a nivel musculoesqueltico y
GRADE
Aberg JA, 2014
alteraciones en regin ano-genital.

En la evaluacin inicial del paciente con infeccin por A


el VIH tambin se debe investigar CDC
farmacodependencia, enfermedad mental, Guidelines for the Use of

R comorbilidades, factores econmicos, factores que


puedan afectar la adherencia al tratamiento ARV y el
incremento de la transmisin de la infeccin. Una vez
Antiretroviral Agents in HIV-1-
Infected Adults and Adolescents
(DHHS), 2016
identificados estos factores establecer las medidas
especificas de manejo para cada uno.

15


Tratamiento Antirretroviral del Paciente Adulto con Infeccin por el VIH

Trabajar en forma intensiva la adherencia teraputica


(Cuadro 2), ya que es bsica para lograr el xito del
tratamiento, se ha demostrado que la falta de
adherencia se relaciona directamente con la falla al
tratamiento, por lo que debern tomarse en cuenta
los siguientes factores que pueden afectar su
comprensin:
Bajo nivel de educacin
Cambios relacionados con la edad (prdida de
la visin, deterioro cognitivo, etc.)
R Estado psicosocial (depresin, situacin de
calle, falta de apoyo social, estrs, demencia
Fuerte
GRADE
o psicosis)
Aberg JA, 2014
Abuso de sustancias (en particular en
aquellos con recada reciente)
Estigma
Dificultad para la toma de medicamentos
Esquemas complejos (dosis frecuentes, que
requieren alimentos especficos)
Efectos adversos ocasionados por el esquema
Fatiga al tratamiento

Estudios de Laboratorio y Gabinete (Cuadro 1)

EVIDENCIA / RECOMENDACIN NIVEL / GRADO

La mayora de las infecciones por VIH en Estados


Unidos de Norte Amrica son causadas por el VIH-1. I
Los profesionales de la salud deben sospechar la CDC

E infeccin ante la presencia de signos y sntomas


sugestivos, factores de riesgo identificados y una
exploracin fsica con hallazgos de alta sospecha, y
Guidelines for the Use of
Antiretroviral Agents in HIV-1-
Infected Adults and Adolescents
realizar los estudios necesarios para establecer el (DHHS), 2016
diagnstico.

En Estados Unidos de Norte Amrica,


aproximadamente el 20% de las personas infectadas 2++
E por el VIH, desconocen su diagnstico y se presentan
con mayor frecuencia con una infeccin oportunista Seal PS, 2011
NICE

como indicador de la infeccin.

Cuando se sospecha de infeccin por el VIH, al A

R identificar factores de riesgo y comorbilidades,


solicitar una prueba de ELISA para VIH, y de ser
positiva, realizar una prueba confirmatoria.
CDC
Aberg JA, 2014

16


Tratamiento Antirretroviral del Paciente Adulto con Infeccin por el VIH

Los estudios que deben incluirse en la evaluacin


inicial de un paciente con infeccin por el VIH/SIDA
para estadificar la enfermedad y apoyar la seleccin
del esquema ARV son:
1. Anticuerpos para el VIH (ELISA)
2. Cuenta de Linfocitos TCD4+
3. Carga Viral RNA-VIH
4. Biometra hemtica completa
5. Qumica sangunea, pruebas de funcin Fuerte
R heptica, transaminasas, nitrgeno ureico,
creatinina, examen general de orina y
GRADE
Documento de consenso de
depuracin de creatinina de 24 horas GeSida/PNS sobre TAR, 2017
6. Glucosa y Perfil de lpidos que incluya cHDL,
cLDL.
7. Serologa para hepatitis A, B y C
8. Serologa para citomegalovirus, y
toxoplasma
9. VDRL y PPD
10. En su caso, determinar el alelo HLA-B*5701

En mujeres es importante realizar citologa cervico B


vaginal (Papanicolaou) cada seis meses a fin de CDC
detectar oportunamente la presencia de lesiones Guidelines for Prevention and

R malignas o pre-malignas y considerar


papanicoloau anorrectal, as como colposcopia.
En hombres que tienen sexo con hombres debe
el Treatment of Opportunistic
Infections in HIV-Infected Adults
and Adolescents, 2016
realizarse tacto rectal y Papanicolaou, en caso de ser
anormales deber realizarse anoscopia.

El recuento de linfocitos CD4+ absolutos y su


porcentaje, es el principal indicador del estado
inmunolgico del paciente con infeccin por el VIH. Se Alta
utiliza para estadificar la infeccin por el VIH, evaluar GRADE

E la susceptibilidad a infecciones oportunistas,


determinar un predictor de progresin de la
enfermedad, la necesidad de uso de profilaxis y su
Documento de consenso de
GeSida/PNS sobre TAR, 2017

retiro, para apoyar en la indicacin de tratamiento


ARV y para evaluar la respuesta inmunolgica del
paciente.

La cuantificacin del RNA del VIH en plasma (carga


viral), es el indicador ms importante de respuesta al
tratamiento ARV. El objetivo de la supresin de la Alta

E carga viral (CV) es conseguir cifras inferiores de 20-


50 copias/mL, ya que por debajo de ellas, no se
seleccionan mutaciones de resistencia y la duracin
GRADE
Documento de consenso de
GeSida/PNS sobre TAR, 2017
de la respuesta virolgica es mucho mayor que con
cifras comprendidas entre 50 y 500 copias/mL.

17


Tratamiento Antirretroviral del Paciente Adulto con Infeccin por el VIH

La cuantificacin de la carga viral (CV) debe


realizarse:
Antes del inicio del tratamiento ARV (basal) Fuerte
Para evaluar la eficacia virolgica del
R tratamiento ARV
Para la toma de decisiones teraputicas de
GRADE
Documento de consenso de
GeSida/PNS sobre TAR, 2017
acuerdo al resultado de la carga viral (CV), y
confirmar con una segunda determinacin

Para el inicio o cambio de terapia ARV, debe Fuerte


solicitarse la cuantificacin de la carga viral (CV GRADE
R basal), que deber ser evaluada a las 4 semanas
despus del inicio, mximo 8 semanas; a fin de
Documento de consenso de
GeSida/PNS sobre TAR, 2017
determinar la respuesta al tratamiento.

En pacientes estables con tratamiento ARV y con


carga viral (CV) no-detectable, el control de la CV Fuerte
puede realizarse cada 6 meses, de acuerdo a su GRADE

R condicin clnica.
En pacientes estables con supresin virolgica
efectiva cuya terapia ARV ha sido modificada por
Documento de consenso de
GeSida/PNS sobre TAR, 2017

toxicidad o simplificacin, debe cuantificarse la CV a


las 4-8 semanas y de persistir estable cada 6 meses.

La monitorizacin de la respuesta teraputica


mediante la cuantificacin de linfocitos CD4, debe Fuerte
efectuarse a las 4-8 semanas de iniciada la terapia GRADE
R ARV y posteriormente cada 3-6 meses en pacientes
con control virolgico adecuado y sostenido, o
Documento de consenso de
GeSida/PNS sobre TAR, 2017
cuando existan cambios en la situacin clnica que lo
hagan necesario.

Se considera respuesta teraputica adecuada cuando


el paciente tiene un incremento de linfocitos CD4+ de Fuerte
50 a 100 clulas/mm3 en el primer ao, posterior al GRADE
R inicio de la terapia ARV con control virolgico.
Algunos pacientes con inmunodepresin importante,
Documento de consenso de
GeSida/PNS sobre TAR, 2017
no producen incremento de los linfocitos CD4+ a
pesar de una correcta supresin virolgica.

El seguimiento de los linfocitos CD4+ es Fuerte

R indispensable para decidir el retiro de la profilaxis


cuando se mantienen cifras por arriba de 200
clulas/mm3, durante al menos tres meses.
GRADE
Documento de consenso de
GeSida/PNS sobre TAR, 2017

18


Tratamiento Antirretroviral del Paciente Adulto con Infeccin por el VIH

En pacientes que no se logra la supresin virolgica, Fuerte


debe evaluarse la adherencia al tratamiento y la GRADE
presencia de interacciones farmacolgicas. De igual Documento de consenso de
R manera, antes de determinar la falla virolgica deber
contarse con una segunda determinacin y excluir
GeSida/PNS sobre TAR, 2017

factores como vacunacin e infecciones que pueden


generar elevaciones de la carga viral.

En pacientes con tratamiento ARV supresor con B


cuenta consistente de linfocitos CD4+ entre 300 y CDC

R 500 clulas/mm3, por al menos dos aos, se


recomienda su monitorizacin anual.
Guidelines for the Use of
Antiretroviral Agents in HIV-1-
Infected Adults and Adolescents
(DHHS), 2016

Riesgo Cardiovascular (Cuadro 2)

EVIDENCIA / RECOMENDACIN NIVEL / GRADO

El estilo de vida saludable debe fundamentarse en 3 Alta


aspectos: 1) alimentacin saludable, 2) eliminacin GRADE
del tabaco y 3) rutina regular de ejercicio. Los Documento de Consenso sobre
E objetivos del tratamiento integral, dependern del
riesgo cardiovascular (RCV) identificado durante una
Alteraciones Metablicas y Riesgo
Cardiovascular en Pacientes con
valoracin completa del paciente con infeccin por el Infeccin por el VIH, 2015
VIH.

Diferentes estudios han demostrado el impacto


directo de la infeccin por el VIH sobre los
marcadores de inflamacin, coagulacin y activacin Alta
endotelial, as como en el grosor de la ntima arterial. GRADE
E El inicio del tratamiento ARV controla estas
alteraciones reduciendo significativamente el riesgo
Hemkens LG, 2014

de presentar eventos cardiovasculares, a pesar del


impacto de algunos ARV sobre el sndrome
metablico.

En pases desarrollados, alrededor del 9% al 20% de


pacientes con infeccin por el VIH tienen riesgo Moderada

E moderado a elevado a 10 aos para infarto agudo del


miocardio y se estima que en el 2015, el 50% de los
pacientes adultos con infeccin por el VIH van a tener
GRADE
Zaaqoq AM, 2015

mas de 50 aos de edad.

19


Tratamiento Antirretroviral del Paciente Adulto con Infeccin por el VIH

Los eventos de enfermedad cardiovascular en


pacientes VIH-positivos ocurren con mayor
frecuencia que en los VIH-negativos o en poblacin Alta

E general de la misma edad. Adems, existe una alta


frecuencia de infarto al miocardio en todos los grupos
de edad en pacientes con infeccin por el VIH
GRADE
Petoumenos K, 2014

comparados con las personas VIH negativas, que


adems incrementa con la edad en ambos grupos.

Al investigar la asociacin de la infeccin por el VIH


con el incremento del riesgo para infarto agudo del
miocardio, despus de ajustar los riesgos mediante la
ecuacin de Framingham, las comorbilidades y el Alta
E abuso de sustancias en una cohorte de veteranos con
VIH/SIDA, se identific un riesgo elevado de infarto
GRADE
Freiberg MS, 2013
agudo al miocardio del 50% comparado con
veteranos no infectados por el VIH (1.48; IC 95%
1.27-1.72).

Los adultos mayores de 50 aos con infeccin por el


VIH tienen un riesgo mas elevado para desarrollar
enfermedad cardiovascular, incluyendo enfermedad

E de las arterias coronarias, infarto al miocardio y


enfermedad arterial perifrica. Los factores de riesgo
tradicionales como el tabaquismo, el sndrome de
Alta
GRADE
Zaaqoq AM, 2015
lipodistrofia asociado al VIH, diabetes mellitus e
hipertensin arterial, son comunes.

En la poblacin adulta general, la frecuencia de Moderada

E tabaquismo es alrededor del 21%, lo que contrasta


con la prevalencia en pacientes con infeccin por el
VIH que varia de 40% a 84%.
GRADE
Zaaqoq AM, 2015

Evaluar el riesgo cardiovascular mediante la


identificacin de factores en el estilo de vida como
tabaquismo, alimentacin, caractersticas del perfil de
lpidos, hipertensin arterial y alteraciones de la Fuerte
R glucosa.
Utilizar la evaluacin de Framingham en todos los
GRADE
Law MG, 2006
pacientes de reciente diagnstico y en aquellos que
reciben tratamiento ARV, en forma semestral o
anual.

20


Tratamiento Antirretroviral del Paciente Adulto con Infeccin por el VIH

Identificar y tratar los factores que pueden conferir


un incremento del riesgo de enfermedad
cardiovascular en pacientes con VIH/SIDA:

1. Tradicionales: Edad, tabaquismo, obesidad,


diabetes mellitus, hipertensin, sndrome de Fuerte
lipodistrofia asociado al VIH. GRADE
R 2. No tradicionales: Inflamacin sistmica,
Zaaqoq AM, 2015

cuenta baja de linfocitos CD4, Protena C


Reactiva (PCR) elevada, Interleucina-6
elevada (IL-6), Dmero D elevado, Carga viral
RNA-VIH elevada, uso de ARV (Inhibidores de
Proteasa).

El incremento de niveles de triglicridos y la reduccin


de colesterol total, de lipoprotenas de baja densidad
(LDL) y lipoprotenas de alta densidad (HDL),
caracterizan la enfermedad ms avanzada por el VIH Moderada
con diferentes grados de inmunosupresin. El GRADE

E incremento en los niveles de triglicridos se asocia


con mayor activacin inmune que mejora
discretamente con monoterapia con ZDV. El
Dub MP, 2011

tratamiento ARV efectivo puede mejorar los niveles


de cHDL de acuerdo al esquema usado; sin embargo,
puede ocurrir incremento de los niveles cuando se
utilizan ITRNN. (ver cuadro 3)

En pacientes con tratamiento ARV se presenta con


mayor frecuencia dislipidemia aterognica,
caracterizada por colesterol HDL (cHDL) bajo y Alta
triglicridos (TG) elevados, que se acompaa de GRADE

E elevaciones variables de colesterol total (CT) y


colesterol LDL (cLDL). Este patrn se asocia a
partculas de cLDL aterognicas, densas y pequeas.
Documento de Consenso sobre
Alteraciones Metablicas y Riesgo
Cardiovascular en Pacientes con
En pacientes con infeccin por el VIH sin tratamiento, Infeccin por el VIH, 2015
se puede observar un patrn caracterstico, con CT y
cHDL bajos y TG elevados.

La infeccin por el VIH no tratada se asocia con


incremento de la translocacin bacteriana en el
sistema circulatorio, probablemente como resultado
de la deplecin de tejido linfoide del intestino, con Moderada

E incremento de sustancias microbianas como


lipopolisacridos asociados con un incremento de
eventos de enfermedad cardiovascular. Los
GRADE
Dub MP,2011

lipopolisacridos en la circulacin representan el


mediador pro-inflamatorio ms importante para
ateroesclerosis.

21


Tratamiento Antirretroviral del Paciente Adulto con Infeccin por el VIH

La activacin de macrfagos asociada al VIH puede


predisponer al paciente a desarrollar disfuncin
endotelial y facilitar la formacin de ateromas. Existe Moderada

E adems incremento en varios marcadores para


trombosis con deterioro de fibrinlisis en pacientes
tratados y no tratados; la elevacin del Dmero D se
GRADE
Dub MP,2011

ha asociado con incremento de la mortalidad en


pacientes con infeccin por el VIH.

El inicio temprano de la terapia ARV, debe vigilarse en


foma estrecha para identificar tempranamente Dbil

R toxicidad farmacolgica y como paso fundamental,


mejorar en la modificacin del riesgo cardiovascular,
adems de controlar los factores de riesgo
GRADE
Chastain DB, 2015

tradicionales como tabaquismo y dislipidemia.

Si el paciente tiene una cifra de triglicridos >400 Fuerte


mg/dL se recomienda utilizar como objetivo el GRADE
colesterol no-HDL, adems de descartar posibles Documento de Consenso sobre
R causas de hiperlipidemia secundaria, ya que su
correccin o mejora podran restaurar los valores
Alteraciones Metablicas y Riesgo
Cardiovascular en Pacientes con
lipdicos anormales. Infeccin por el VIH, 2015

Evaluacin Inicial del riesgo de enfermedad


cardiovascular:
1. Investigar la presencia de dislipidemia en
pacientes con infeccin por el VIH, sobre todo Fuerte
en aquellos con tratamiento ARV. GRADE
2. Indicar tratamiento inicial para la dislipidemia Documento de Consenso sobre
siempre con recomendaciones alimentarias y Alteraciones Metablicas y Riesgo
R de estilo de vida especficas y de acuerdo al
problema del metabolismo de lpidos
Cardiovascular en Pacientes con
Infeccin por el VIH, 2015
identificado.
Los pacientes con infeccin por el VIH y dislipidemia
sern considerados de alto riesgo cardiovascular; su
objetivo teraputico ser el cLDL<100 mg/dL. (ver
cuadro 4)

Los frmacos ARV que se relacionan con mal perfil Moderada


lipdico son los timidnicos Zidovudina (ZDV) y GRADE
Estavudina (d4T) este ltimo actualmente en desuso, Documento de Consenso sobre

E se asocian con mayor ferecuencia a


hipertrigliceridemia y elevacin del colesterol total y
cLDL. Lamivudina (LMV o 3TC) tiene un efecto
Alteraciones Metablicas y Riesgo
Cardiovascular en Pacientes con
Infeccin por el VIH, 2015
neutro sobre los lpidos.

22


Tratamiento Antirretroviral del Paciente Adulto con Infeccin por el VIH

Tenofovir (TDF) ocasiona menor incremento de Moderada


triglicridos, colesterol total y cLDL que abacavir GRADE

E (ABC), aunque este ltimo podra elevar mas los


niveles de cHDL, con lo que el cociente CT/cHDL
podra ser similar entre ambos frmacos. TDF tiene
Documento de Consenso sobre
Alteraciones Metablicas y Riesgo
Cardiovascular en Pacientes con
adems un efecto hipolipemiante. Infeccin por el VIH, 2015

La nevirapina (NVP), se asocia con un mejor perfil Moderada


lipdico que EFV, por su efecto sobre los niveles de GRADE
cHDL, mediado por la capacidad de NVP de Documento de Consenso sobre
E incrementar la produccin de apoA1.
Etravirina (ETR) y Rilpivirina (RPV) tienen un mejor
Alteraciones Metablicas y Riesgo
Cardiovascular en Pacientes con
perfil lipdico que EFV, sobre los triglicridos y Infeccin por el VIH, 2015
colesterol total, con efecto similar sobre el cHDL.

Los Inhibidores de la Proteasa (IP) como Moderada


Lopinavir/Ritonavir (LPV/r) y GRADE
Fosamprenavir/Ritonavir (FPV/r), se asocian con Documento de Consenso sobre
E incrementos mas elevados de triglicridos y
colesterol total que el resto de los IPs, como
Alteraciones Metablicas y Riesgo
Cardiovascular en Pacientes con
Darunavir/Ritonavir (DRV/r) y Atazanavir/Ritonavir Infeccin por el VIH, 2015
(ATV/r).

Las Estatinas son los frmacos hipolipemiantes de


eleccin por su seguridad, eficacia clnica y capacidad
para reducir los niveles de cHDL. Todas las estatinas
son metabolizadas a nivel del citocromo P450 Moderada
excepto la pravastatina que utiliza otras vas, por lo GRADE
que evita las interferencias con los ARV. El frmaco Documento de Consenso sobre
E de primera eleccin en este escenario es la
atorvastatina debido a su eficacia, tolerancia,
Alteraciones Metablicas y Riesgo
Cardiovascular en Pacientes con
experiencia y precio, pero tambin pueden Infeccin por el VIH, 2015
considerarse rosuvastatina y pravastatina. Los
fibratos (fluvastatina, gemfibrozil o fenofibrato
micronizado) pueden ser una alternativa solo cuando
no es posible usar estatinas. (ver cuadro 4)

Fuerte
Los pacientes con infeccin por el VIH con GRADE

R dislipidemia deben ser considerados como mnimo de


alto riesgo cardiovascular (CV), por lo que su objetivo
teraputico ser cLDL menor de 100 mg/dL.
Documento de Consenso sobre
Alteraciones Metablicas y Riesgo
Cardiovascular en Pacientes con
Infeccin por el VIH, 2015

Para el tratamiento farmacolgico de la dislipidemia Fuerte


en pacientes con infeccin por el VIH se recomienda GRADE

R el uso de atorvastatina como primera eleccin. Puede


tambin evaluarse pravastatina y rosuvastatina en la
prevencin primaria y secundaria de la
Documento de Consenso sobre
Alteraciones Metablicas y Riesgo
Cardiovascular en Pacientes con
hipercolesterolemia. Infeccin por el VIH, 2015

23


Tratamiento Antirretroviral del Paciente Adulto con Infeccin por el VIH

Son criterios para el inicio de tratamiento


hipolipemiante de acuerdo a niveles de colesterol LDL
(cLDL):
1. Alto riesgo: Enfermedad coronaria o Fuerte
equivalente, riesgo >20% = 100 mg/dL GRADE

R (niveles ideales de cLDL = <70 mg/dL)


2. Riesgo moderado a alto: Riesgo de 10% a
20% = 100 mg/dL (niveles ideales de cLDL =
Documento de Consenso sobre
Alteraciones Metablicas y Riesgo
Cardiovascular en Pacientes con
<100 mg/dL) Infeccin por el VIH, 2015
3. Riesgo moderrado a bajo: <10% = 130
mg/dL (niveles ideales de cLDL = <130
mg/dL)

Fuerte
En la hipertrigliceridemia grave (>500 mg/dL) GRADE

R refractaria a tratamiento diettico, se recomienda el


uso de fibratos como tratamiento farmacolgico ms
eficaz.
Documento de Consenso sobre
Alteraciones Metablicas y Riesgo
Cardiovascular en Pacientes con
Infeccin por el VIH, 2015

Pacientes con triglicridos entre 200 a 500 mg/dL y Fuerte


niveles elevados de LDL, o no-HDL, se recomienda el GRADE

R uso de pravastatina (20 a 40 mg una vez al da), o


atorvastatina (10 mg, una vez al da), con vigilancia
estrecha del estado virolgico y toxicidad heptica y
Documento de Consenso sobre
Alteraciones Metablicas y Riesgo
Cardiovascular en Pacientes con
musculo-esqueltica. Infeccin por el VIH, 2015

Fuerte
No se recomienda utilizar en forma sistemtica el GRADE

R tratamiento combinado de estatina y fibratos debido


a que favorece la toxicidad de ambos.
Documento de Consenso sobre
Alteraciones Metablicas y Riesgo
Cardiovascular en Pacientes con
Infeccin por el VIH, 2015

En pacientes que desarrollan alteraciones Fuerte


metablicas o presentan deterioro del riesgo GRADE

R cardiovascular, se recomienda evaluar el cambio del


tratamiento ARV, siempre que no se comprometa la
eficacia inmunolgica y virolgica asociada o no al
Documento de Consenso sobre
Alteraciones Metablicas y Riesgo
Cardiovascular en Pacientes con
tratamiento hipolipemiante. Infeccin por el VIH, 2015

El seguimiento de los pacientes con infeccin por VIH


con alteraciones del metabolismo hidratos de Fuerte
Carbono incluye en forma semestral: determinacin GRADE
de Hemoglobina glucosilada (HbA1c), pruebas de Documento de Consenso sobre
R funcin renal, perfil de lpidos, y anual: fondo de ojo y
microalbuminuria, descartar la posibilidad de
Alteraciones Metablicas y Riesgo
Cardiovascular en Pacientes con
polineuropata asociada, al propio VIH, por ARV, por Infeccin por el VIH, 2015
infecciones concomitantes o debidas a Diabetes
Mellitus.

24


Tratamiento Antirretroviral del Paciente Adulto con Infeccin por el VIH

En la actualidad los pacientes con VIH/SIDA viven


largo tiempo, lo que hace indispensable que los
medicos tratantes de este grupo de pacientes
trabajen intensamente en disminuir a lo mximo el Fuerte
R riesgo cardiovascular, mejorar el perfil de lpidos, los
niveles de presin arterial sistmica, la eliminacin del
GRADE
Lichtenstein KA,2013
tabaco, e intensificar los esfuerzos educacionales
para el paciente en el cuidado de su salud as como la
prevencin de la transmisin del VIH.

Alteraciones en el Metabolismo de Carbohidratos

EVIDENCIA / RECOMENDACIN NIVEL / GRADO

La incidencia de diabetes mellitus en pacientes con Moderada


VIH/SIDA, es cuatro veces mayor que en la poblacin GRADE
general, por lo tanto, la prevalencia de alteraciones Documento de Consenso sobre
E en el metabolismo de carbohidratos tambin es
mayor en los pacientes con infeccin por el VIH, con
Alteraciones Metablicas y Riesgo
Cardiovascular en Pacientes con
un rango que vara entre un 10-25%, y un 5-10% de Infeccin por el VIH, 2015
nuevos diagnsticos de diabetes.

Los inhibidores nuclesidos de la Transcriptasa


Reversa (ITRAN) pueden contribuir al desarrollo de Moderada
diabetes mellitus y resistencia a la insulina, GRADE
E encontrando 8% de desarrollo de hiperinsulinemia por
ao adicional de exposicin a estos frmacos, en
Paik IJ, 2011

contraste con la exposicin a ITRNN e inhibidores de


proteasa.

Los cinco componentes en el sndrome metablico


son: 1) triglicridos elevados, 2) colesterol HDL bajo,
3) hipertensin arterial, 4) hiperglucemia/resistencia Moderada
a la insulina y 5) obesidad intraabdominal, son GRADE
E factores de riesgo bien conocidos para el desarrollo
de diabetes mellitus y enfermedad cardiovascular,
Worm SW, 2011

todos estos factores son modificables. Los ARV


tienen impacto sobre la elevacin de triglicridos y
disminucin del colesterol HDL.

25


Tratamiento Antirretroviral del Paciente Adulto con Infeccin por el VIH

En pacientes con infeccin por el VIH, las alteraciones


en el metabolismo de la glucosa son un factor de
riesgo determinante para el desarrollo de Fuerte
enfermedad cardiovascular, directamente GRADE
proporcional al tiempo de duracin de la Documento de Consenso sobre
R hiperglucemia, por lo que se recomienda determinar
las cifras de glucemia en ayunas al momento del
Alteraciones Metablicas y Riesgo
Cardiovascular en Pacientes con
diagnstico de la infeccin por el VIH, antes de iniciar Infeccin por el VIH, 2015
el tratamiento ARV, 3-6 meses despus de un
cambio, y anualmente al mantener estabilizado el
tratamiento ARV.

Cuando la glucemia basal se encuentra alterada


(100 mg/dL) o existe diabetes conocida,
determinar tambin la hemoglobina glucosilada Fuerte
(HbA1c). En pacientes con infeccin por el VIH, la GRADE

R medicin de HbA1c puede subestimar los valores de


glucemia plasmtica por el mayor volumen
corpuscular medio de los eritrocitos y el uso de
Documento de Consenso sobre
Alteraciones Metablicas y Riesgo
Cardiovascular en Pacientes con
abacavir, por lo tanto, los valores de glucemia basal y Infeccin por el VIH, 2015
posprandial tienen un mayor significado. Adems, la
HbA1c debe mantenerse por debajo del 7%.

El manejo de la diabetes mellitus tipo 2 en pacientes


con infeccin por el VIH es igual que para la poblacin Fuerte
general. Las sulfonilureas solo estan indicadas en GRADE
pacientes no obesos con hiperglucemia grave, debido Documento de Consenso sobre
R a las consideraciones sobre seguridad cardiovascular.
Cuando no es posible el control de la glucemia con
Alteraciones Metablicas y Riesgo
Cardiovascular en Pacientes con
antidiabticos orales, la hiperglucemia es grave, o se Infeccin por el VIH, 2015
trata de diabetes tipo 1, se recomienda el uso de
insulina.

El seguimiento clnico y de laboratorio en pacientes


con infeccin por el VIH y alteraciones en el
metabolismo de carbohidratos debe incluir:
determinacin de glucosa en ayuno Fuerte
determinacin de hemoglobina glucosilada, GRADE
pruebas de funcin renal, Documento de Consenso sobre
R perfil de lpidos en forma semestral,
evaluacin del fondo de ojo,
Alteraciones Metablicas y Riesgo
Cardiovascular en Pacientes con
bsqueda de microalbuminuria en forma Infeccin por el VIH, 2015
anual,
descartar la posibilidad de polineuropata
asociada a diabetes, por el VIH, por ARV, o
por infecciones concomitantes.

26


Tratamiento Antirretroviral del Paciente Adulto con Infeccin por el VIH

Evaluacin de Riesgos para Hipertensin Arterial

EVIDENCIA / RECOMENDACIN NIVEL / GRADO

El riesgo para desarrollar hipertensin arterial (HTA)


es el mismo para la poblacin general que para Moderada
pacientes con infeccin por el VIH, por lo tanto el GRADE
diagnstico, las implicaciones clnicas, el tratamiento Documento de Consenso sobre

E y la vigilancia deben ser similares para toda la


poblacin general, nicamente deben tomarse en
cuenta las interacciones entre el tratamiento ARV y
Alteraciones Metablicas y Riesgo
Cardiovascular en Pacientes con
Infeccin por el VIH, 2015
los antihipertensivos. Se estima que la prevalencia de
HTA en pacientes con infeccin por VIH es del 15% al
25%.

Los antihipertensivos pueden interactuar con


algunos ARV, como los ITRNN (Inhibidores No
Nuclesidos de la Transcriptasa Reversa) y los IPs
(Inhibidores de Proteasa). Los bloqueadores de canal
de calcio se metabolizan por CYP3A4, con el riesgo
potencial de interaccin con ITRNNs e IPs. Los
bloqueadores de canal de calcio no afectan el Alta

E metabolismo de glucosa o lpidos, o la funcin renal y


pueden utilizarse en pacientes con
complicaciones. Los inhibidores de la enzima
esas
GRADE
Peyriere H, 2012

convertidora de angiotensina (IECA) y los


antagonistas de los receptores de angiotensina II
(ARA II), pueden tener efectos favorables en la
homeostasis de la glucosa y pueden reducir la
excrecin de protenas y disminuir la progresin de
enfermedad renal.

Las recomendaciones para el diagnstico y el


tratamiento de la hipertensin arterial sistmica en Fuerte
pacientes con infeccin por el VIH son las mismas que GRADE
las de la poblacin general. Inicialmente se Documento de Consenso sobre
R recomienda modificar el estilo de vida y, si se
requiere, administrar tratamiento con
Alteraciones Metablicas y Riesgo
Cardiovascular en Pacientes con
antihipertensivos para disminuir el riesgo Infeccin por el VIH, 2015
cardiovascular y la morbimortalidad por enfermedad
cardiovascular.

El objetivo principal del tratamiento de la hipertensin


arterial es reducir las cifras de TA por debajo de Fuerte
140/90 mm Hg. La seleccin de los frmacos GRADE

R antihipertensivos en pacientes con tratamiento ARV,


debe tomar en cuenta las interacciones
medicamentosas y los efectos adversos potenciales.
Documento de Consenso sobre
Alteraciones Metablicas y Riesgo
Cardiovascular en Pacientes con
Los antihipertensivos de las familias IECA y ARA II, Infeccin por el VIH, 2015
son mejor tolerados y con menos interacciones.

27


Tratamiento Antirretroviral del Paciente Adulto con Infeccin por el VIH

Funcin Renal

EVIDENCIA / RECOMENDACIN NIVEL / GRADO

Desde finales de la dcada de los aos 1990s, ha


habido un cambio progresivo en la historia natural de Alta
la infeccin por el VIH, con disminucin de la GRADE
mortalidad asociada a SIDA. Los pacientes con buena Documento de consenso sobre la
E adherencia al tratamiento ARV tienen una larga
expectativa de vida y aquellos que han recibido
evaluacin y manejo de la
afectacin renal en pacientes con
tratamiento ARV por al menos 6 aos y con mas de infeccin por el VIH, 2014
500 linfocitos CD4/mL, tienen una mortalidad
estimada similar a la de la poblacin general.

Alta
Las causas de muerte han incrementado por GRADE
comorbilidades relacionadas con condiciones crnicas Documento de consenso sobre la
E como diabetes mellitus, hipertensin arterial,
dislipidemia, enfermedad cardiovascular y
evaluacin y manejo de la
afectacin renal en pacientes con
enfermedad renal como las principales infeccin por el VIH, 2014
complicaciones.

Los factores que pueden estar favoreciendo el


desarrollo de Enfermedad Renal Crnica (ERC) en la Alta
pacientes con infeccin por el VIH son: 1) nefropatas GRADE
asociadas con el VIH, 2) coinfeccin por el virus de la Documento de consenso sobre la

E hepatitis C (VHC), 3) mayor longevidad de estos


pacientes, 4) mayor prevalencia de alteraciones
metablicas, y 5) acumulacin de riesgo vascular.
evaluacin y manejo de la
afectacin renal en pacientes con
infeccin por el VIH, 2014
El reconocimiento de que determinados frmacos
ARV pueden producir dao renal en algunos
pacientes, constituye una constante preocupacin.

En una revisin sistemtica y en un meta-anlisis en


poblacin infectada por el VIH, se concluy que el Alta
E riesgo de presentar enfermedad renal en este grupo
es 3.87 (IC 95%: 2.85-6.85), mayor comparado con
GRADE
Fakhrul MI, 2012
la poblacin general.

El riesgo relativo para enfermedad renal en pacientes


con infeccin por el VIH en etapas avanzadas es de
3.32 veces mayor que en pacientes en etapas
tempranas. El riesgo relativo de enfermedad renal Alta
E entre pacientes que viven con VIH tratados con ARV
es 46% mas bajo que en pacientes que inician
GRADE
Fakhrul MI, 2012
tratamiento, lo que indica que el tratamiento ARV
puede tener un efecto protector contra la
enfermedad renal.

28


Tratamiento Antirretroviral del Paciente Adulto con Infeccin por el VIH

La prevalencia de enfermedad renal crnica en

E pacientes con infeccin por el VIH vara en diferentes


cohortes y se relaciona con diferentes factores de
riesgo.
Alta
GRADE
Fakhrul MI, 2012

La nefropata asociada al VIH, el dao renal agudo y


la enfermedad renal crnica, son complicaciones
frecuentes en pacientes con infeccin por el VIH y Alta
tienden a incrementarse conforme aumenta la edad GRADE
E de los pacientes que viven ms. Estudios
transversales realizados en diversas poblaciones de
Fakhrul MI, 2012

pacientes con infeccin por el VIH, describen una


prevalencia de 4% a 17% de sujetos con funcin
renal reducida.

Alta
El 7.1% de los pacientes con infeccin por el VIH GRADE
presenta una tasa de filtrado glomerular estimada Documento de consenso sobre la
E (TFGe) menor de 60 mL/min/1.73 m2. Otros
estudios muestran una prevalencia de albuminuria
evaluacin y manejo de la
afectacin renal en pacientes con
que oscila entre 11% a 15.5%. infeccin por el VIH, 2014

La Enfermedad Renal Crnica (ERC) se identifica por


la presencia de disminucin de la tasa de filtracin
glomerular estimada (TFGe) a <60 mL/min/1,73 Alta
E m2, o de lesin renal (presencia de proteinuria,
albuminuria, alteraciones histolgicas en la biopsia,
GRADE
Achhra AC, 2015
en el sedimento urinario o en tcnicas de imagen) que
persiste durante ms de tres meses.

Entre los factores de riesgo identificados para la Alta


aparicin de ERC destacan la presencia de GRADE
hipertensin arterial sistmica, diabetes mellitus, Documento de consenso sobre la

E edad avanzada, factores genticos, raza negra,


historia familiar de ERC, coinfeccin con virus de la
hepatitis B (VHB) o VHC, nadir de CD4 bajo, carga
evaluacin y manejo de la
afectacin renal en pacientes con
infeccin por el VIH, 2014
viral del VIH elevada y el uso de medicamentos
potencialmente nefrotxicos.

La concentracin srica de la creatinina es el


parmetro ms utilizado para evaluar la funcin
renal; sin embargo, presenta una importante Alta

E variabilidad biolgica entre individuos debido


principalmente a diferencias en la edad, sexo, raza y
masa muscular que limita la utilidad de los valores de
GRADE
Lucas GM, 2014

referencia poblacionales en la deteccin precoz de


alteraciones de la funcin renal.

29


Tratamiento Antirretroviral del Paciente Adulto con Infeccin por el VIH

En todos los pacientes con infeccin por el VIH el Fuerte


estudio bsico para detectar enfermedad renal debe GRADE

R efectuarse al diagnstico de la infeccin por el VIH y


en forma sistemtica durante su seguimiento.
Documento de consenso sobre la
evaluacin y manejo de la
afectacin renal en pacientes con
infeccin por el VIH, 2014

La evaluacin bsica de la funcin renal en individuos


con infeccin por el VIH, debe incluir:
1. la medicin de la concentracin srica de
creatinina,
2. la estimacin de la tasa de filtracin
glomerular, y Fuerte
R 3. la medicin del cociente protena/creatinina
en orina, preferentemente de la primera
GRADE
Lucas GM, 2014
miccin.
La valoracin de la disfuncin tubular incluye la
concentracin srica de fosfato y la deteccin de
glucosuria en orina, preferentemente en la primera
muestra de la maana.

La evaluacin de la funcin renal en pacientes con Dbil


infeccin por el VIH, con uno o mas factores de riesgo GRADE

R para desarrollar nefropata, debe realizarse antes de


iniciar la terapia ARV y cada cuatro a seis meses.
Documento de consenso sobre la
evaluacin y manejo de la
afectacin renal en pacientes con
infeccin por el VIH, 2014

Existen varias ecuaciones de estimacin de la TFGe


que incluyen, adems de la concentracin srica de Alta
E creatinina, otras variables como la edad, sexo y grupo
racial, que son consideradas, en la actualidad, la
GRADE
Lucas GM, 2014
mejor forma de evaluar la funcin renal.

Moderada
GRADE
KDIGO Clinical practice guideline
En pacientes sin proteinuria o sin comorbilidades, la for the evaluation and

E cada de la TFGe por ao es de 0.3


ml/min/1.73m2SC. En pacientes con comorbilidades
o proteinuria, esta cada en la TFGe puede duplicarse
management of chronic kidney
disease. 2012
KDIGO Clinical Practice Guideline
o triplicarse, y se define como progresin rpida a un Update on Diagnosis, Evaluation,
descenso de ms de 5 mL/min/1.73m2SC por ao. Prevention andTreatment of CKD-
MBD, 2016

La tasa de disminucin anual del filtrado glomerular

E en pacientes con VIH es comparable a la que


presentan pacientes no infectados con hipertensin
(1.6 ml/min/1.73m2SC).
Alta
GRADE
Lucas GM, 2014

30


Tratamiento Antirretroviral del Paciente Adulto con Infeccin por el VIH

El estudio de las caractersticas de la orina tambin Fuerte


forma parte de la evaluacin de la funcin renal. La GRADE
presencia de glucosa, protenas y anormalidades del Documento de consenso sobre la
R sedimento urinario pueden proporcionar informacin
importante que muestren alteraciones en la funcin
evaluacin y manejo de la
afectacin renal en pacientes con
renal. infeccin por el VIH, 2014

La medida ms importante para demostrar dao


renal es utilizar los cocientes:
1) Protena/Creatinina en orina, cuyos valores deben Fuerte
ser <0.5 g/g (<50 mg/mmol), GRADE

R 2) Cociente Albmina/Creatinina <300 mg/g (0.3


g/g o <30 mg/mmol).
Durante la disfuncin tubular puede determinarse
Documento de consenso sobre la
evaluacin y manejo de la
afectacin renal en pacientes con
fosfaturia, que se considra anormal si es mayor de 1 infeccin por el VIH, 2014
g en 24 horas.

En la Enfermedad Renal Crnica (ERC) existe una Alta


disminucin de la tasa de filtracin glomerular GRADE
estimada (TFGe) a <60 mL/min/1,73 m2, o de lesin Documento de consenso sobre la
E renal (presencia de proteinuria, albuminuria,
alteraciones histolgicas en la biopsia, en el
evaluacin y manejo de la
afectacin renal en pacientes con
sedimento urinario o en tcnicas de imagen), que infeccin por el VIH, 2014
persisten durante ms de tres meses.

Los estudios bsicos de la funcin renal deben


realizarse en todos los pacientes infectados por el
VIH, ya que los factores que pueden favorecer el
desarrollo de nefropata son mltiples y frecuentes.
Realizar desde la primera visita despus del

R diagnstico de infeccin por el VIH, inmediatamente


antes de iniciar el tratamiento ARV y durante el
seguimiento. La frecuencia con la que deben repetirse
Fuerte
GRADE
Aberg JA, 2014
durante el seguimiento depender de la existencia o
no de factores de riesgo para el desarrollo de
nefropata y de datos de laboratorio que indiquen
progresin del dao rena

Debido al incremento del riesgo de nefropatia en


pacientes con VIH/SIDA, ya sea de reciente
diagnstico, con infeccin avanzada por el VIH o con

R condiciones especiales, se debe solicitar un estudio


basal de la funcin renal que incluya:
1) examen general de orina,
Fuerte
GRADE
Aberg JA, 2014
2)creatinina srica y clculo de la depuracin de
creatinina o la tasa de filtrado glomerular estimada
(TFGe).

31


Tratamiento Antirretroviral del Paciente Adulto con Infeccin por el VIH

Tambin debe realizarse examen general de orina y


depuracin de creatinina calculada antes de iniciar o Fuerte
R cambiar el tratamiento ARV, especialmente cuando
se va a utilizar tenofovir o algunos inhibidores de
GRADE
Aberg JA, 2014
proteasa, por su nefrotoxicidad potencial.

En pacientes con infeccin por el VIH sin experiencia a


tratamiento ARV, investigar los siguientes factores
de riesgo para desarrollo de enfermedad renal:
Nadir de CD4+ 200 cels/mm3.
RNA-VIH >4,000 copias/mL. Dbil
Coinfecciones por VHC y VHB. GRADE
R Comorbilidades: DM y HAS.
Historia familiar de ERC.
Jotwani V, 2012

Edad >55 aos.


Ingesta de frmacos nefrotxicos.
Raza negra.
Gnero femenino.

En pacientes infectados con VIH con tratamiento ARV


investigar los siguientes factores de riesgo para el
desarrollo de enfermedad renal:
Pacientes en falla virolgica, o supresin viral
inadecuada.
Tiempo de tratamiento ARV >10 aos. Fuerte
Uso previo de indinavir y didanosina. GRADE
Esquema de tratamiento ARV que contenga
R tenofovir, atazanavir, indinavir, lopinavir y
ritonavir en pacientes con factores de riesgo
Ryom L, 2013

tradicionales para enfermedad renal.


TFGe <60 mL/min/1.73m2SC.
Proteinuria inicial >1gr.
Uso de otros frmacos nefrotxicos (AINEs,
aminoglucsidos, medios de contraste, etc).

La frecuencia de la evaluacin renal depende de las Fuerte


condiciones de cada paciente y de la presencia de GRADE
anormalidades en los estudios rutinarios. Lucas GM, 2014

R La funcin renal de un paciente con TFGe menor de


69 mL/min/1.73 m2 debe ser evaluada cada 3 a 4
meses y si existe evidencia de progresin del dao
renal, el paciente debe ser evaluado por nefrologa.

32


Tratamiento Antirretroviral del Paciente Adulto con Infeccin por el VIH

Los tipos de enfermedad renal que pueden


presentarse en pacientes con VIH/SIDA y que deben
investigarse son:
Glomerulonefritis asociada al VIH (focal y
segmentaria) o mediada por complejos Fuerte
inmunes (Depsitos de IgA, asociada a GRADE
hepatitis B o C, etc.). Documento de consenso sobre la
R Nefropata vascular (microangiopata).
Nefritis tubulo-intesticial, aguda o crnica,
evaluacin y manejo de la
afectacin renal en pacientes con
frecuentemente asociada a toxicidad infeccin por el VIH, 2014
farmacolgica, que puede ocasionar sndrome
de Fanconi y atrofia tubular.
Dao renal agudo (necrosis tubular aguda por
toxicidad farmacolgica, generalmente por
ARV o antimicrobianos, sepsis, rabdomiolisis
etc.).

En pacientes con infeccin por el VIH y tratamiento


ARV, con riesgo potencial de toxicidad tubular, se
recomienda efectuar las siguientes determinaciones:
Fosfato srico (<2.5 mg/dL)
Fraccin de excrecin de fosfaturia urinaria
elevada [>0.2 (20%) o >0.1 (10%) con
hipofosfatemia <2.5 mg/dL]
Proteinuria de predominio tubular (por lo Fuerte
R general <1 g/24h o IAPu < 0.4)
Glucosuria normoglucmica
GRADE
Lucas GM, 2014
Fraccin de excrecin de cido urico urinario
elevada (>0.1 o 10%)
La presencia de alteracin en dos o ms marcadores
de dao tubular, es considerada disfuncin tubular.
El sndrome de Fanconi incluye alteracin de 3 o mas
marcadores de dao tubular, (encontrado en 0.3-2%
de pacientes con tenofovir).

En pacientes tratados con tenofovir (TDF), debido al Dbil


efecto txico potencial sobre el tbulo renal, debe GRADE
monitorizarse la funcin renal con pruebas de funcin Documento de consenso sobre la
R tubular que incluyan la bsqueda de proteinuria, la
determinacin del fosfato srico, y de glucosa en
evaluacin y manejo de la
afectacin renal en pacientes con
orina, al mes del inicio del frmaco, y posteriormente infeccin por el VIH, 2014
de forma semestral.

En pacientes sin factor de riesgo para enfermedad Dbil


renal crnica, se recomienda hacer coincidir los GRADE

R exmenes para la evaluacin de la eficacia de la


terapia ARV y la funcin renal (de 1 a 3 meses y
posteriormente cada 6 meses).
Documento de consenso sobre la
evaluacin y manejo de la
afectacin renal en pacientes con
infeccin por el VIH, 2014

33


Tratamiento Antirretroviral del Paciente Adulto con Infeccin por el VIH

En pacientes con factor de riesgo para desarrollar Dbil


enfermedad renal crnica, se recomienda efectuar la GRADE
evaluacin mensual de la funcin renal, que incluye la Documento de consenso sobre la

R determinacin de glucosa, creatinina y fosfato


sricos, el examen general de orina y estudio del
sedimento urinario, de preferencia de la primera
evaluacin y manejo de la
afectacin renal en pacientes con
infeccin por el VIH, 2014
muestra de la maana (glucosuria no-
hiperglucmica).

Cuando existe cualquier clase de deterioro de la Dbil


funcin renal, es necesario estudiar si el proceso es GRADE

R agudo o crnico observando los cambios en


resultados previos de la concentracin de creatinina
srica y tasa de filtrado glomerular estimada (TFGe).
Documento de consenso sobre la
evaluacin y manejo de la
afectacin renal en pacientes con
infeccin por el VIH, 2014

Son criterios de progresin de la enfermedad renal: Dbil


1. Cambios a un estadio mas grave de GRADE
enfermedad renal crnica acompaados de Documento de consenso sobre la

R disminucin de tasa de filtrado glomerular


estimada (TFGe) de >25% con respecto al
valor basal.
evaluacin y manejo de la
afectacin renal en pacientes con
infeccin por el VIH, 2014
2. Disminucin sustantiva del filtrado glomerular
>5 mL/min/1.73 m2/ao

Fuerte
En pacientes diabticos, debe monitorizarse la GRADE

R albuminuria como un marcador temprano de


nefropata diabtica.
Documento de consenso sobre la
evaluacin y manejo de la
afectacin renal en pacientes con
infeccin por el VIH, 2014

Los criterios para envo de un paciente a valoracin Fuerte


nefrolgica son: GRADE
Disminucin de la TFGe de 5 mL/min/1.73 Documento de consenso sobre la

R m2SC por ao, o


Disminucin del 25% o ms de la TFGe con
respecto al valor basal
evaluacin y manejo de la
afectacin renal en pacientes con
infeccin por el VIH, 2014
Una cifra menor a 60 mL/min/1.73 m2, o
Excrecin de protenas mayor a 300 mg/da

Aunque no se ha demostrado la relacin del uso de


suplementos proticos con deterioro de la funcin
renal, se ha demostrado que son condicionantes de Punto de buena prctica
proteinuria, por lo que se debe tomar en cuenta en la
valoracin de los pacientes.

34


Tratamiento Antirretroviral del Paciente Adulto con Infeccin por el VIH

Evaluacin del Metabolismo seo

EVIDENCIA / RECOMENDACIN NIVEL / GRADO

La prevalencia de osteopenia documentada por


densitometra en pacientes infectados por el VIH se Alta
E estima que vara de 40% a 65%, y la de osteoporosis
es de alrededor del 15%, tres veces mayor de lo
GRADE
Gulln A,2013
observado en controles seronegativos.

La osteoporosis es un problema creciente en pacientes


con infeccin por el VIH/SIDA, asociado con un
incremento del riesgo de fracturas. En un meta- Alta
E anlisis, la prevalencia de osteoporosis en individuos
con infeccin por el VIH es mas de tres veces mayor
GRADE
Brown TT, 2006
que en individuos no infectados (OR 6.4 vs 3.7
respectivamente).

Los pacientes con el VIH presentan un incremento del Alta


riesgo tres veces mayor de presentar osteoporosis o GRADE
menor densidad mineral sea (DMO), que en los Documento de Consenso sobre la
E sujetos control. Este riesgo es superior en pacientes
que reciben tratamiento antirretroviral cuando se
Osteoporosis en la Infeccin por
el VIH, 2016
compara con pacientes que an no lo han recibido o en
los que lo suspenden.

La prdida de DMO est relacionada con el tiempo en Alta


tratamiento, siendo especialmente mayor en las GRADE
semanas posteriores al inicio de la terapia Documento de Consenso sobre la
E antirretroviral, estabilizndose posteriormente. La
reduccin de la DMO es uno de los factores ms
Osteoporosis en la Infeccin por
el VIH, 2016
importantes que justifica la presentacin de fracturas
seas.

El inicio de tratamiento ARV se asocia


consistentemente con una disminucin de 2% a 6% de
la densidad mineral sea (DMO) durante el primer ao Alta

E de tratamiento, con estabilizacin posterior en la


mayor parte de los estudios. La prdida sea es mayor
con el uso de algunos ARV en particular como
Carr A,2015
GRADE

tenofovir (TDF) e inhibidores de proteasa (IPs)


reforzados con Ritonavir (RTV).

Existen reportes sobre la alta incidencia de fragilidad


sea y fracturas en pacientes con VIH/SIDA

E posiblemente relacionadas con osteoporosis; sin


embargo, se ha mostrado en estudios clnicos
aleatorizados una disminucin de este riesgo despus
Alta
GRADE
Bolland MJ, 2011
de 12 meses de iniciada la terapia ARV combinada.

35


Tratamiento Antirretroviral del Paciente Adulto con Infeccin por el VIH

La etiologa de la osteoporosis en personas con


infeccin por el VIH es multifactorial. Los factores de
riesgo tradicionales como el hipogonadismo,
tabaquismo, alcoholismo, uso de opiaceos, inactividad 2++
E fsica, peso corporal bajo y deficiencia de vitamina D,
pueden contribuir para incrementar este riesgo;
NICE
Walker V, 2012
adems, los efectos directos del tratamiento ARV y la
activacin inmune crnica debidas a la infeccin por el
VIH desempean un papel importante.

En forma especfica, las protenas del VIH incrementan


la actividad de osteoclastos y disminuyen la formacin Alta
de hueso mediante la promocin de apoptosis GRADE
E osteoblstica; adems, la elevacin del factor de
necrosis tumoral incrementa la resorcin sea
McComsey GA, 2010

mediada por osteoclastos y disminucin de la


formacin de hueso.

Las citocinas y otros factores inmunes solubles estn


involucrados en la maduracin de osteoblastos y en la
resorcin sea osteoclstica. El hueso est inervado
por neuronas sensoriales y motoras en forma Alta
E abundante. En individuos sanos, algunos factores que
controlan el metabolismo seo incluyen el trabajo
GRADE
Castronuovo D, 2013
neuroinmune y el sistema regulatorio neuroendcrino
inmune (paratohormona hormona
adrenocorticotropica, y calcitonina).

Adems de los efectos inmunolgicos y del VIH


directos sobre el esqueleto, se ha asociado la prdida Alta
E sea al uso de ARV, aunque el grado de prdida de la
densidad mineral sea vara de acuerdo a la clase de
GRADE
Castronuovo D, 2013
ARV utilizados.

Varios estudios recientes han demostrado que la


prdida de hueso durante la infeccin por VIH est Alta
E relacionada con la funcin alterada de los linfocitos B
debido a prdida de estimulacin, como consecuencia
GRADE
Ofotokun I, 2015
de la linfopenia de CD4+.

La Zidovudina tiene efectos osteoclastognicos in


vitro e in vivo dependientes de su concentracin. Los
ITRAN inhiben la gamma-polimerasa mitocondrial que Alta

E impide la sntesis del ADN mitocondrial, lo que


ocasiona lesin y disfuncin. Esta toxicidad
mitocondrial favorece la aparicin de acidosis lctica,
GRADE
Gulln A,2013

relacionada con la disminucin de la densidad mineral


sea y por lo tanto, con osteopenia.

36


Tratamiento Antirretroviral del Paciente Adulto con Infeccin por el VIH

El uso de Tenofovir se asocia con disfuncin renal


tubular proximal que ocasiona eliminacin renal
excesiva de fosfatos, y como consecuencia hay 1+

E hipofosfatemia y disminucin de la mineralizacin


sea. Existe prdida significativa de las clulas
tubulares renales, que adems pueden favorecer la
Yin MT, 2011
NICE

disminucin de la produccin renal de 1, 25


hidroxivitamina D, forma activa de la vitamina D.

Efavirenz (EFV) induce enzimas del citocromo P450, de


las cuales, la 24-hidroxilasa, es responsable del Alta

E metabolismo de la 25 (OH) vitamina D a formas


inactivas. Se han identificado pacientes en tratamiento
con EFV con niveles de vitamina D mas bajos en
GRADE
Gulln A, 2013

comparacin con otros esquemas ARV.

Los inhibidores de la proteasa (IPs) son potentes


inhibidores de las enzimas del CYP 450, entre las que
se encuentran la 1 -hidroxilasa y la 25 -hidroxilasa,
que pueden interferir en la bioactivacin de la vitamina Alta

E D.
Ritonavir, Indinavir y Nelfinavir han demostrado in
vitro disminuir la 25 -hidroxilasa heptica, que se
GRADE
Gulln A, 2013

relaciona con la disminucin de la actividad de la


vitamina D, sin embargo, esta informacin es escasa y
controvertida.

La prdida de densidad mineral sea posterior al inicio Alta


E de la terapia ARV es similar con cualquier esquema de
tratamiento seleccionado.
GRADE
Gulln A, 2013

Adems de la baja densidad sea propia de la infeccin


por VIH, el TAR es causa de empeoramiento Alta
paradjico de la desmineralizacin sea (DMO). GRADE
E Aunque la magnitud de la prdida de hueso es variable,
se presenta virtualmente con todos los tipos de TAR,
Ofotokun I, 2016

lo que sugiere un mecanismo comn que se relaciona


con la reversin de la enfermedad.

37


Tratamiento Antirretroviral del Paciente Adulto con Infeccin por el VIH

Se ha encontrado una relacin causa-efecto entre la


reconstitucin del sistema inmunolgico y la
repoblacin de CT CD4+ cuya activacin ocasiona
aumento en la produccin de las citocinas
osteoclastognicas RANKL yTNF- y la prdida sea
osteoclstica y disminucin en la DMO y en la Alta

E estructura cortical y trabecular del hueso.


Estos estudios apoyan el concepto de que la prdida
de hueso acelerada a partir del inicio del TAR puede
GRADE
Ofotokun I, 2016

relacionarse, en gran parte, con la regeneracin y/o


reactivacin inmune mas que como consecuencia del
efecto directo de los frmacos ARV sobre las clulas
seas, independientemente del tipo de TAR.

La prdida de hueso despus del inicio del ART es ms


pronunciada durante las primeras 48 semanas de
tratamiento.
Un estudio reciente plantea, aprovechando esta
ventana de tiempo, la posibilidad de ofrecer profilaxis
con medicamentos anti resorcin sea de uso
prolongado para disminuir la DMO. Se compar el uso
de una dosis nica de Zolendronato ( ZOL) comparada
con placebo, al inicio del tratamiento ARV. Alta

E Los resultados mostraron 65% de reduccin en la


reabsorcin sea a 24 semanas en el grupo tratado
con ZOL, comparado con el placebo. Este efecto
GRADE
Ofotokun I, 2016

comenz en forma temprana, a las 12 semanas (73%


de reduccin) y persisti a las 48 semanas (57% de
reduccin). El grupo de ZOL tambin mostr mayor
densidad sea de la columna lumbar comparado con el
placebo a las 12 semanas (8%) y permaneci 11%
ms alta a las 24 y 48 semanas. Se observaron datos
similares en la cadera y en el cuello femoral, todas las
diferencias fueron estadsticamente significativas.

En pacientes con infeccin por el VIH y enfermedad


avanzada se encuentra densidad mineral sea baja.
Existe una asociacin entre inmunodeficiencia, la Alta

E duracin de linfocitos CD4 menor de 200, y densidad


mineral sea baja de cadera; adems, existe una
asociacin fuerte de un peso corporal muy bajo en
GRADE
Kooij KW, 2014

este grupo de pacientes con densidad mineral sea


baja y prdida irreversible de masa corporal.

38


Tratamiento Antirretroviral del Paciente Adulto con Infeccin por el VIH

La herramienta Fracture Risk Assesment Tool (FRAX),


permite estimar el riesgo combinado de fractura
mayor osteoportica (fractura de cadera, lumbar,
hmero o radio) y de fractura de cadera de pacientes Alta

E entre 40 y 90 aos sin tratamiento. Aunque fue


diseada para evaluar el riesgo en mujeres
posmenopusicas, estudios recientes indican que es
GRADE
Gulln A,2013

vlida en pacientes con VIH/SIDA ya tratados,


teniendo en cuenta sus limitaciones.
(http://www.shef.ac.uk/FRAX/tool.aspx?country=24)

En todos los pacientes con infeccin por el VIH se debe


descartar osteoporosis secundaria, que ocasiona ms
del 50% de todos los casos, investigar los siguientes
factores etiolgicos:
1. Estilos de vida y comorbilidades: tabaquismo,
peso bajo, consumo de txicos y alcohol,
deficiencia de calcio y vitamina D,
sedentarismo, hipogonadismo, hipertiroidismo, Fuerte

R insuficiencia renal, uso de esteroides.


2. Infeccin por el VIH: Protenas virales, estado
proinflamatorio crnico.
GRADE
Gulln A,2013

3. Tratamiento ARV: Alteraciones de los


mecanismos de maduracin de los
componentes celulares
(osteoclasto/osteoblastognesis).
4. Alteracin del metabolismo fsforo-calcio a
travs de la desregulacin del eje Vitamina D-
Paratohormona (PTH).

Investigar los siguientes factores de riesgo:


1) Edad (>65 aos en mujeres y >70 en hombres),
2) Historia personal de fractura por fragilidad,
3) Menopausia,
4) Peso bajo (IMC <20 kg/m2), Fuerte
R 5) Tabaquismo,
6) Consumo elevado de alcohol,
GRADE
Gulln A,2013
7) Historia personal de cadas, y
8) Enfermedades como: Hipertiroidismo, Hepatopata
crnica, Malabsorcin intestinal, Dficit de vitamina D,
o Hipogonadismo.

39


Tratamiento Antirretroviral del Paciente Adulto con Infeccin por el VIH

Evaluar y regular hbitos como:


1. Incentivar los cambios necesarios en el estilo de vida
como el abandono de hbitos txicos como el
tabaquismo o el consumo excesivo de alcohol,
2. Correccin del sedentarismo, aumentando el
ejercicio fsico y la exposicin solar,
3. Mejorar los aportes nutricionales, con una dieta Fuerte
R variada que incluya lcteos y otros alimentos ricos en
calcio y vitaminas como el pescado (sardinas, salmn,
GRADE
Gulln A,2013
boquerones, lenguado, etc.), yema de huevo, verduras,
hortalizas y legumbres, y
4. Reducir la ingesta de alimentos que interfieren en la
absorcin del calcio, como la sal, el alcohol, los
oxalatos y la cafena.

Se recomienda evaluar el riesgo de fractura


identificando los factores de riesgo y los antecedentes
personales y familiares de fractura por fragilidad.
La investigacin de osteoporosis y la realizacin de Fuerte

R densitometra depender del nmero de factores de


riesgo presentes y la edad del paciente, de manera
consensuada, en mayores de 65-70 aos y en
GRADE
Gulln A,2013

mayores de 50 aos con al menos dos factores


mayores para el riesgo de fractura.

Los estudios de laboratorio basales incluyen biometra


hemtica completa, calcio, fsforo, albmina,
creatinina, cuantificacin de 25-hidroxivitamina D,
paratohormona y hormona estimulante de la tiroides. Fuerte

R En pacientes que reciben Tenofovir evaluar adems


niveles de fsforo urinario.
En hombres valorar niveles de testosterona y en
GRADE
Castronuovo D, 2013

mujeres premenopusicas con amenorrea estradiol,


prolactina, hormona estimulante del folculo y
hormona luteinizante.

La densitometra sea es la prueba de imagen


recomendada para evaluar la densidad mineral sea
(DMO) mediante DXA (dual energy X-ray
absortiometry). Fuerte

R Los criterios de osteoporosis densitomtrica


establecidos por la OMS en 1994 consideran una
densidad mineral sea normal aquella con un score T
GRADE
Gulln A,2013

mayor de 1 desviacin estndar (DE); osteopenia con


score T entre 1 y 2,5 DE, y osteoporosis para score
T menor de 2,5.

40


Tratamiento Antirretroviral del Paciente Adulto con Infeccin por el VIH

Si el T-score es normal, repetir cada 3 a 5 aos. Se


recomienda efectuar densitometria en personas que
presenten factores de riesgo antes de iniciar un Fuerte
tratamiento ARV. Evaluar la influencia de los factores GRADE
R de riesgo sobre el riesgo de fractura aadiendo los
resultados de la densitometra
European AIDS Clinical Society
Guidelines version 8.1, 2016
(www.shef.ac.uk/FRAX), o solo si el paciente es
mayor de 40 aos. Considerar el VIH como causa de
osteoporosis secundaria.

Considerar realizar densitometra en cualquier persona


con infeccin por el VIH y con uno o mas de los
siguientes:
1. Mujeres postmenopusicas Fuerte
2. Hombres 50 aos GRADE
R 3. Historia de fracturas de bajo impacto
4. Alto riesgo de cadas
European AIDS Clinical Society
Guidelines version 8.1, 2016
5. Hipogonadismo clnico (sintomtico)
6. Uso de glucocorticoides orales (mnimo 5 mg
de prednisona o equivalentes, una vez al da
durante ms de 3 meses)

Se recomienda realizar estudios para identificar la


densidad mineral sea (DMO) en aquellos pacientes Fuerte
con factores de riesgo antes del inicio del tratamiento GRADE
R ARV.
Determinar el riesgo de fracturas mediante el score
European AIDS Clinical Society
Guidelines version 8.1, 2016
FRAX (Fractures Risk Assessment Tool) en pacientes
>40 aos (http://www.shef.ac.uk/FRAX/tool.jsp)

Los criterios para seleccionar a los pacientes


candidatos a recibir un tratamiento especfico para
osteoporosis son similares a los de la poblacin
general:
Mujeres posmenopusicas y hombres 50
aos con escala T menor de 2,5 DE y/o Fuerte

R antecedentes de fracturas por fragilidad.


En casos de osteopenia, tratar a los pacientes
con riesgo total, a 10 aos, de fractura
GRADE
Gulln A,2013

osteoportica 20%, o de cadera 3%,


calculado por score FRAX (aunque no est
validada en pacientes con infeccin por VIH,
podra subestimar el riesgo de fracturas en
este grupo).

41


Tratamiento Antirretroviral del Paciente Adulto con Infeccin por el VIH

Deficiencia de vitamina D: <10 ng/mL (<25 nmol/L)


Insuficiencia de vitamina D: <20 ng/mL (< 50 nmol/L)
Debido a la alta tasa de deficiencia de Vitamina D en
este grupo de pacientes, se recomienda dar
tratamiento sustitutivo al momento de iniciar la Fuerte

R terapia ARV durante el primer ao. El aporte de calcio


deber fundamentarse de acuerdo a la ingesta que se
tenga con la dieta. Evitar el uso de TDF en pacientes
GRADE
European AIDS Clinical Society
Guidelines version 8.1, 2016
con densitometra con score de T menor de -3, con
fractura previa, con fragilidad, o con FEPh >20%.
Si existe deficiencia o insuficiencia de Vitamina D,
verificar niveles de PTH.

La administracin de un tratamiento ARV efectivo y


evitar la desnutricin, siguen siendo los dos factores
mas importantes para optimizar la salud de la
estructura sea del individuo infectado por el VIH.
Se justifica la monitorizacin de la densidad mineral Fuerte
R sea cada 1 a 2 aos durante el tratamiento ARV. Las
decisiones de investigar y tratar pacientes infectados
GRADE
Bolland MJ, 2011
por el VIH con densidad mineral sea baja, deber ser
bajo las recomendaciones de las guias sobre el tema
con enfoque particular en los factores de riesgo
modificables.

Evaluacin de Depresin y otras comorbilidades


Neuropsiquitricas

EVIDENCIA / RECOMENDACIN NIVEL / GRADO

En la evaluacin inicial del paciente con diagnstico


reciente de infeccin por el VIH, es relevante
Alta
considerar el entorno socio-cultural y psicolgico del
E paciente, son frecuentes los padecimientos
psiquitricos en personas que viven con el VIH y que
GRADE
Gibbie T, 2006
pueden afectar el apego al tratamiento y sus
relaciones personales.

Las experiencias sobre el impacto, proceso, Alta


aceptacin y vivencia de la infeccion por el VIH GRADE

E pueden ser diferentes dependiendo de la edad, el


origen, el nivel educativo, la orientacion sexual, o el
nivel de conocimientos sobre el VIH, entre otros
Documento de Consejo sobre las
alteraciones Psiquitricas y
Psicolgicas en adultos y nios,
aspectos. 2016

42


Tratamiento Antirretroviral del Paciente Adulto con Infeccin por el VIH

Las reacciones emocionales deben ser detectadas por


el mdico tratante para realizar la consejera asistida
Alta
pertinente segn la reaccin observada, o derivar a
GRADE
otros servicios como psicologa o psiquiatra, lo que
E plantea la necesidad de disponer de servicios de
apoyo psicolgico, cuando se otorga informacin
Documento de Consejo sobre las
alteraciones Psiquitricas y
Psicolgicas en adultos y nios,
sobre las caractersticas, tratamiento y evolucin de
2016
la infeccin por el VIH a los pacientes recin
diagnosticados.

En pacientes con infeccin por el VIH, la depresin es


el trastorno neuropsiquitrico ms frecuente que
puede ocasionar problemas graves de calidad de vida Alta

E y puede afectar la adherencia al tratamiento que


tambin puede estar afectada por mecanismos
psiconeuroinmunolgicos; la depresin es un
GRADE
Ownby R,2010

problema sub-diagnosticado y sub-tratado en este


grupo de pacientes.

A partir de la disponibilidad de terapia ARV potente,


se ha demostrado una disminucin sustancial de la
morbilidad y la mortalidad de pacientes con infeccin
II
por el VIH en los ltimos 15 aos. Se considera
E indispensable lograr la retencin de los pacientes
para que se adhieran al tratamiento ARV y reciban la
QUADAS
Thompson MA, 2012
atencin integral requerida, que son los
determinantes clave para el xito del tratamiento
ARV.

En un meta-analisis con una muestra de 33,199


adultos en tratamiento ARV de 84 estudios
I
observacionales, el 62% adquirieron adherencia para
E el 90% de las dosis, lo que establece la necesidad de
monitorizar y trabajar sobre la adherencia de los
QUADAS
Thompson MA, 2012
pacientes e indentificar sus causas para otorgar
tratamiento inmediato.

Los sintomas depresivos son frecuentes en personas


que viven con el VIH, en Estados Unidos de Norte
Amrica el 36% de estos pacientes cursan con
sntomas depresivos, lo que se vincula con falta de Alta

E mejora, deterioro inmunolgico y muerte, que


pueden explicarse por falta de adherencia. En un
metaanlisis con 95 muestras independientes, la
GRADE
Gonzalez JS, 2011

depresin se asoci en forma significativa a la falta


de adherencia (P<0.0001, r=0,19; IC 95% = 0.14 a
0.25).

43


Tratamiento Antirretroviral del Paciente Adulto con Infeccin por el VIH

En una cohorte observacional prospectiva se


encontr que al menos la mitad o las 2/3 partes de
las personas con nuevos diagnsticos de infeccin
por el VIH tienen alto riesgo para presentar
Alta
E depresin, en comparacin con la poblacin general.
La depresin correlaciona con la dificultad propia del
paciente para acceder a la atencin, la adherencia y
GRADE
Bhatia R, 2011
retencin, con factores de riesgo para un pobre
seguimiento (drogadiccin, etc.) durante los primeros
180 das despus del diagnstico.

La propia infeccin por el VIH puede ocasionar


depresin ya sea por mecanismos psicolgicos
Alta
E (sentimientos de culpa), mediante mecanismos
sociales (prdida de la red de apoyo), o por
mecanismos bioqumicos (elevacin de marcadores
GRADE
Ownby R,2010
neuroinflamatorios).

La depresin puede reducir la motivacin del paciente


Alta
E para mantenerse sano, lo que deteriora la adherencia
al tratamiento, disminuye la calidad de vida e
incrementa la mortalidad.
GRADE
Collins PY, 2006

Los efectos neuropsiquitricos del VIH pueden


ocasionar demencia y alteraciones motoras que
afectan la calidad de vida. La enfermedad mental es
adems un factor de riesgo para algunos problemas
psiquitricos como drogadiccin, incremento de la

E vulnerabilidad a la infeccin por el VIH, que ocasiona


falta de uso de condn, mltiples parejas sexuales y
uso de drogas parenterales; se acompaa de
Alta
GRADE
Collins PY, 2006
exclusin social, que agrava la enfermedad mental e
incrementa la vulnerabilidad a la infeccin por el VIH.
Se asocia con defectos cognitivos que deterioran el
razonamiento.

Fuerte
El apoyo psicolgico puede ser realizado por GRADE

R diferentes profesionales de la salud y debe realizarse


desde el momento del diagnostico. La comunicacion
para que sea efectiva debe cumplir los principios
Documento de Consejo sobre las
alteraciones Psiquitricas y
Psicolgicas en adultos y nios,
generales de una buena comunicacion. 2016

44


Tratamiento Antirretroviral del Paciente Adulto con Infeccin por el VIH

Los problemas de salud mental pueden predisponer a


las personas que viven con el VIH a presentar
Fuerte
cambios graves en la adherencia al tratamiento ARV
R por lo que se recomienda realizar la bsqueda
intencionada y el tratamiento temprano de depresin
GRADE
Thompson MA, 2012
y otras enfermedades mentales en combinacin con
un trabajo intensivo sobre la adherencia.

En todo paciente que sea evaluado por primera vez o


que est por iniciar tratamiento ARV, se deber
investigar para identificar depresin mediante dos
preguntas:
1) Se ha sentido con frecuencia deprimido, triste o
sin esperanza en los ltimos meses?
2) Ha perdido inters en actividades con las que
antes sola disfrutar? Fuerte
Investigar sntomas especficos en hombres:
R Estrs, agobio, irritabilidad, desahogo con el
trabajo o el alcohol.
GRADE
European AIDS Clinical Society
Guidelines version 8.1, 2016
Descartar causas orgnicas (hipotiroidismo,
hipogonadismo, enfermedad de Addison,
frmacos no-VIH, deficiencia de vitamina
B12).
Si se detecta cualquiera de estos puntos, realizar
diagnstico complementario y evaluacin por
psiquiatra.

En la exploracin psicopatolgica hay que valorar la


orientacion del paciente y el estado de sus funciones Fuerte
superiores, asi como su conducta, su apariencia y su GRADE

R conciencia de enfermedad (mdica y psiquitrica).


Hay que interrogar sobre el estado de nimo, el nivel
de ansiedad, el pensamiento, la presencia de posibles
Documento de Consejo sobre las
alteraciones Psiquitricas y
Psicolgicas en adultos y nios,
alteraciones sensoperceptivas (alucinaciones) y la 2016
motricidad.

Son sntomas de alerta para derivar a Salud Mental:


Apata
Cambios de humor repentinos Fuerte
Tristeza GRADE
R Hostilidad
Prdida de inters por lo que le gusta
Documento de Consejo sobre las
alteraciones Psiquitricas y
Comentarios negativos sobre s mismo Psicolgicas en adultos y nios,
Disminucin del rendimiento escolar 2016
Cambios en el sueo, la alimentacin o la energa

45


Tratamiento Antirretroviral del Paciente Adulto con Infeccin por el VIH

Fuerte
El tratamiento de pacientes con trastornos de GRADE

R personalidad se recomienda con la combinacin de


psicoterapia y farmacoterapia, reservando esta
ltima para el manejo sintomtico.
Documento de Consejo sobre las
alteraciones Psiquitricas y
Psicolgicas en adultos y nios,
2016

Fuerte
En pacientes con infeccin por el VIH, se debe GRADE

R considerar especialmente la hospitalizacion si existe


riesgo suicida o autolesivo.
Documento de Consejo sobre las
alteraciones Psiquitricas y
Psicolgicas en adultos y nios,
2016

En cualquier paciente con infeccin por el VIH que


presenta un primer episodio psiquitrico (delirium, Fuerte

R deterioro cognitivo, abuso de sustancias, cuadros


secundarios a enfermedades sistemicas o del SNC,
etc.), siempre hay que pensar de inicio en una causa
GRADE
Thompson MA, 2012

orgnica.

Los criterios para el diagnstico de depresin son:


depresin persistente o anedonia, con al menos
Fuerte
cuatro sntomas adicionales: insomnio, sentimientos
R de culpa excesivos o baja autoestima, prdida de
energa, problemas de concentracin, cambios en el
GRADE
Simoni JM, 2011
apetito o en el peso corporal, agitacin y tendencias
suicidas.

El diagnstico de depresin debe hacerse


Fuerte
directamente con el paciente para definir si puede
R tratarse localmente o con un experto en el problema.
El seguimiento de los pacientes deprimidos ser de
GRADE
Simoni JM, 2011
acuerdo con la gravedad del problema.

La bsqueda intencionada y el tratamiento adecuado


de la depresin al momento del diagnstico de la Fuerte
R infeccin por el VIH puede mejorar la adherencia y la
retencin en tratamiento del paciente para recibir
GRADE
Bhatia R, 2011
atencin integral.

Ante la sospecha de depresin en el paciente con


infeccin por el VIH descartar abuso de sustancias ya Fuerte
R que el 40% de estos pacientes refieren uso de
sustancias prohibidas en los ltimos dias, y en el 25%
GRADE
Bhatia R, 2011
se identific alcoholismo.

46


Tratamiento Antirretroviral del Paciente Adulto con Infeccin por el VIH

Investigar riesgo de depresin como parte de la


investigacin del deterioro neurocognitivo con los
siguientes antecedentes:
Historia de depresin en la familia Fuerte
R Episodio depresivo en la historia personal
Edad avanzada o adolescencia
GRADE
Bhatia R, 2011
Historia de adiccin a drogas o comorbilidad
psiquitrica, neurolgica o somtica grave
Uso de EFV y otros frmacos neurotrpicos

La prescripcin de frmacos antidepresivos requiere


de la evaluacin de un experto.
Los frmacos recomendados en este grupo de Fuerte

R pacientes incluyen: Inhibidores selectivos de la


recaptacin (ISRS) de serotonina (citalopram y
fluoxetina) ya que muestran un menor nmero de
GRADE
European AIDS Clinical Society
Guidelines version 8.1, 2016
interacciones farmacolgicas con los
antirretrovirales.

Fuerte
El tratamiento farmacolgico se recomienda cuando GRADE

R existe comorbilidad con depresin moderada o grave.


Debe valorarse el retiro de Efavirenz en pacientes con
ideas o intentos previos de suicidio.
Documento de Consejo sobre las
alteraciones Psiquitricas y
Psicolgicas en adultos y nios,
2016

Las benzodiacepinas son el tratamiento de eleccin


en cuadros agudos de depresin, ansiedad grave, y
durante periodos cortos de tiempo (entre 2 y 6 Fuerte
semanas). Siempre deben utilizarse con precaucin y GRADE
R evitarse en algunos pacientes por las interacciones
farmacolgicas, la sensibilidad a efectos secundarios
Documento de Consejo sobre las
alteraciones Psiquitricas y
y el riesgo de dependencia. Psicolgicas en adultos y nios,
Los tratamientos psicolgicos tambin son tiles, ya 2016
sea como tratamiento nico o complementario.

Las combinaciones de antirretrovirales que tienen


mayor penetracin y concentracin en el SNC se Fuerte
R asocian con mejor supresin del VIH-1 en LCR, por lo
que debern ser tomados en cuenta al seleccionar el
GRADE
Cusini A, 2013
esquema ARV en este grupo de pacientes.

El sndrome confusional o delirium es una urgencia Fuerte


mdica que requiere examen fsico con exploracin GRADE

R neurolgica, historia clnica, examen mental y


pruebas de laboratorio, para detectar la causa que lo
desencadena; para el tratamiento se debe identificar
Documento de Consejo sobre las
alteraciones Psiquitricas y
Psicolgicas en adultos y nios,
la causa y tratarla especficamente. 2016

47


Tratamiento Antirretroviral del Paciente Adulto con Infeccin por el VIH

Se recomienda buscar la etiologia del trastorno Fuerte


neuropsiquitrico antes de usar psicofrmacos. En los GRADE

R estados de agitacin que precisen sedacin, se


recomienda el uso inicial de antipsicticos, como
haloperidol o risperidona.
Documento de Consejo sobre las
alteraciones Psiquitricas y
Psicolgicas en adultos y nios,
2016

La infeccin por el VIH puede afectar al SNC, con la


identificacin de demencia asociada a SIDA, que se
define con la presencia de:
a) un trastorno acentuado adquirido de la funcin
2++
cognitiva que afecta al menos a 2 dominios
NICE
E cognitivos, documentado por un resultado de 2
desviaciones estndar por debajo de la media del
estndar apropiado para la edad de las pruebas
Antinori A, 2007

neuropsicolgicas,
b) una interferencia marcada en el funcionamiento
diario,
c) ningn dato de otra causa previa para la demencia.

Evaluar la funcin cognitiva en todo paciente con


infeccin por el VIH de reciente diagnstico o antes
de iniciar la terapia ARV mediante la aplicacin de
alguna prueba que incluya las siguientes preguntas:
1. Experimenta con frecuencia prdida de memoria?
(p. ej. olvida fechas, eventos o citas especiales,
incluso las ms recientes) A

R 2. Se siente ms lento a la hora de razonar, planear


actividades o solucionar problemas?
3. Tiene dificultades para prestar atencin (p. ej. a
NICE
Antinori A, 2007

una conversacin, un libro o una pelcula)?


Para cada pregunta, las respuestas pueden ser: a)
nunca, b) casi nunca, o c) s, definitivamente. El
resultado de una persona se considera anormal si
responde s, definitivamente al menos a una
pregunta.

La evaluacin neuropsicolgica debe incluir estudios


de imagen como la resonancia margntica y anlisis A

R del LCR, para excluir otras enfermedades y


caracterizar el deterioro neurocognitivo (DNC)
asociado al VIH, al incluir la evaluacin del nivel de
NICE
Simioni S, 2010

carga viral RNA-VIH del LCR.

En pacientes con deterioro cognitivo que van a iniciar


tratamiento ARV o lo reciben, debern ajustarse los A

R frmacos seleccionados, de acuerdo a la penetracin


al Sistema Nervioso Central (SNC). (Concentracin
por encima del IC90 en >90% de las personas
NICE
Simioni S, 2010

examinadas).

48


Tratamiento Antirretroviral del Paciente Adulto con Infeccin por el VIH

Los ARV con probada eficacia sobre la funcin


cognitiva o la CV en el LCR a corto plazo (3-6 meses)
son: A
ITRAN: ZDV, >ABC=3TC, >FTC >TNF
R ITRANN: NVP >EFV
IP potenciados: DRV/RTV = LPV/RTV >SAQ =
NICE
Antinori A, 2011

FPV >ATV
Otras clases: MVC = RALT

Realizar la deteccin de trastornos psiquitricos,


depresin y problemas cognitivos en la visita inicial y A

R posteriormente cada uno o dos aos dependiendo de


las caractersticas individuales del paciente.
Referir al paciente al servicio de apoyo que
Nahvi S, 2009
NICE

corresponda si se detectan alteraciones.

Realizar intervenciones dirigidas a temas especificos Fuerte


de la infeccin por el VIH, como reduccin y GRADE

R prevencin del riesgo y adherencia al tratamiento


ARV, que muestran resultados prometedores, aunque
no concluyentes.
Documento de Consejo sobre las
alteraciones Psiquitricas y
Psicolgicas en adultos y nios,
2016

Registrar en la historia clnica todos los Fuerte


medicamentos (antirretrovirales, psicofrmacos y GRADE

R otros), productos naturales y medicinas alternativas


que toma el paciente para evaluar posibles
interacciones entre ellos.
Documento de Consejo sobre las
alteraciones Psiquitricas y
Psicolgicas en adultos y nios,
2016

Atencin integral del Adulto Mayor con VIH

EVIDENCIA / RECOMENDACIN NIVEL / GRADO

La prevalencia de pacientes con diagnstico de


infeccin por el VIH en Estados Unidos de Norte II
E Amrica (USA), de 2009 a 2012 muestra el
incremento ms alto de casos (41%) entre personas CDC, 2013
CDC

65 aos (de 76.1 en 2009 a 107.4 en 2012).

La terapia ARV efectiva, ha incrementado la


I
sobrevida de individuos infectados por el VIH, y como
CDC
consecuencia, con aumento del nmero de personas
E que viven con esta infeccin. En Estados Unidos de
Norte Amrica, alrededor del 30% de personas con
Guidelines for the Use of
Antiretroviral Agents in HIV-1-
Infected Adults and Adolescents
infeccin por el VIH tienen 50 aos de edad o ms, lo
(DHHS), 2016
que indica que este grupo continuar creciendo.

49


Tratamiento Antirretroviral del Paciente Adulto con Infeccin por el VIH

El 71% de hombres y 51% de mujeres 60 aos en


USA, continuan con vida sexual activa, y debido a que Moderada
E consideran menor el riesgo para el embarazo, se
utiliza menos el condn (91% en parejas casuales y
GRADE
Schick V, 2010
70% de nuevas parejas).

La deteccin del VIH no slo es importante debido a


Moderada
la incidencia y prevalencia incrementadas, sino
E tambin a que los adultos mayores son ms
susceptibles a presentaciones tardas con una mayor
GRADE
Chadborn TR, 2006
mortalidad asociada.

Un estudio en el Reyno Unido, encontr que la


infeccin por el VIH se present en forma tarda en
48% de los adultos mayores, vs. 33% de los adultos
jvenes. En este estudio, los adultos mayores Alta

E tuvieron 14 veces ms probabilidad de morir dentro


del primer ao del diagnstico comparado con otros
adultos mayores sin infeccin por el VIH. La
GRADE
Smith RD, 2010

inadvertencia por el paciente y por el mdico se


identificaron como las razones mas frecuentes para
el diagnstico tardo.

Los adultos mayores con infeccin por el VIH pueden


presentar comorbilidades que complican el manejo de
Moderada
E la infeccin por el VIH; adems, esta infeccin puede
afectar la biologa de la edad y presentar
manifestaciones tempranas de sndromes clnicos
GRADE
Deeks SG, 2009
asociados a la edad avanzada.

La reduccin de las defensas inmunolgicas y de


mucosas en el adulto mayor, incrementa el riesgo de
adquisicin y transmisin de la infeccin por el VIH. La Moderada

E percepcin general del adulto mayor es que tiene


bajo riesgo de adquirir esta infeccin, lo que ocasiona
que no se diagnostique en forma oportuna la
GRADE
Deeks SG, 2009

enfermedad por el VIH en el adulto mayor, sino hasta


estapas tardas.

Las caractersticas epidemiolgicas son diferentes en


los adultos mayores. Su respuesta virolgica e
inmunolgica es buena; sin embargo, los pacientes
Moderada
mayores no alcanzan la misma cuenta de linfocitos
E CD4+ debido a que sta suele ser ms baja al inicio
de su tratamiento, y por tanto, es esencial que el
GRADE
Wright ST, 2013
mdico considere la posibilidad de no retrasar el inicio
de tratamiento en un paciente adulto mayor
infectado con el VIH.

50


Tratamiento Antirretroviral del Paciente Adulto con Infeccin por el VIH

La inmunosenescencia se observa en ancianos que


tienen un cociente bajo de CD4/CD8, un cociente de
linfocitos nave/memoria bajo, un acmulo de
Alta
linfocitos T CD28- y/o una reduccin de la capacidad
GRADE
E replicativa de los linfocitos T, que se asocian con
mayor mortalidad; cuando se asocia a la infeccin por
VIH, el nmero de linfocitos T senescentes (CD28-)
Documento de Consenso sobre
edad avanzada e Infeccin por el
VIH, 2015
es predictor de pobre recuperacin de linfocitos CD4,
mayor grado de aterosclerosis carotidea y peor
respuesta a inmunizaciones.

En sujetos en TAR, se ha observado que los pacientes


que normalizan el cociente CD4/CD8 (esto es, que
Alta
alcanzan valores >1) presentan un fenotipo de
GRADE
E clulas T muy parecido al de sujetos sin infeccin por
el VIH. Por el contrario, aquellos con cociente
CD4/CD8 persistentemente bajo (<0.4-0.5)
Documento de Consenso sobre
edad avanzada e Infeccin por el
VIH, 2015
muestran una inmunosenescencia muy marcada, as
como mayor activacin de la inmunidad innata.

El tratamiento ARV disminuye drstica la mortalidad


Alta
debido a que facilita el control virolgico y el
GRADE
E incremento de los linfocitos CD4, y como
consecuencia, con descenso claro de la mortalidad
por evento sida o no-sida en todos los pacientes,
Documento de Consenso sobre
edad avanzada e Infeccin por el
VIH, 2015
incluyendo los mayores de 50 aos.

Aunque la respuesta inmunolgica al tratamiento


ARV es inferior en individuos mayores como lo
muestra la cohorte CoRIS, en la que a partir de los 50
aos de edad, la probabilidad de lograr un incremento
Alta
de al menos 100 linfocitos CD4/mm3 posterior al
GRADE
E inicio del tratamiento ARV, es de alrededor del 30%
menor en los individuos de >50 aos que en los <25
aos, con tendencia a una peor repuesta
Documento de Consenso sobre
edad avanzada e Infeccin por el
VIH, 2015
inmunolgica a mayor edad; sin embargo, la
respuesta virolgica es mayor a medida que aumenta
la edad, probablemente debido a una mayor
adherencia teraputica.

Se recomienda realizar un escrutinio intensivo para


VIH en el adulto mayor, debido a que la frecuencia
Fuerte
R con que se presentan signos y sntomas es menor
hasta que la enfermedad ya est en un estadio
avanzado, con la subsecuente mayor mortalidad en
GRADE
Smith RD, 2010
este grupo etario.

51


Tratamiento Antirretroviral del Paciente Adulto con Infeccin por el VIH

Se recomienda la monitorizacin del cociente


Fuerte
CD4/CD8 en el adulto mayor, ya que los pacientes
GRADE
R con un cociente CD4/CD8 bajo (<0.3-0.5) presentan
mayor riesgo para desarrollar complicaciones no-
SIDA, SIDA y muerte, independientemente de la cifra
Documento de Consenso sobre
edad avanzada e Infeccin por el
VIH, 2015
de linfocitos CD4.

Se recomienda iniciar lo antes posible la terapia ARV


B
en mayores de 50 aos, independientemente de la
CDC
cuenta de linfocitos CD4 debido al incremento del
R riesgo para desarrollar complicaciones no
relacionadas con SIDA y a la respuesta reducida a la
Guidelines for the Use of
Antiretroviral Agents in HIV-1-
Infected Adults and Adolescents
terapia ARV que puede presentarse en la edad
(DHHS), 2016
avanzada. (ver cuadro 5 y 6)

Las recomendaciones para la atencin primaria, son


las mismas para los pacientes con o sin infeccin por
VIH y edad >50 aos, sobre todo para la
A
identificacin y manejo de riesgos de enfermedad
CDC
cardiovascular, heptica y renal o cncer y
R desmineralizacin sea, factores que favorecen el
inicio de tratamiento ARV en pacientes >50 aos de
Guidelines for the Use of
Antiretroviral Agents in HIV-1-
Infected Adults and Adolescents
edad independientemente de la cuenta de linfocitos
(DHHS), 2016
CD4+, debido a la menor recuperacin inmunolgica,
y el incremento en el riesgo de eventos graves no
relacionados a SIDA.

En adultos >50 aos con infeccin por el VIH, vigilar Fuerte


estrechamente las comorbilidades que sean factor de GRADE
R riesgo para la progresin de enfermedad renal
crnica, como la presencia de diabetes e hipertensin
Documento de Consenso sobre
edad avanzada e Infeccin por el
arterial sistmica. VIH, 2015

Las recomendaciones para la frecuencia de


monitorizacin de la efectividad del tratamiento ARV A
son las mismas para adultos >50 aos de edad y CDC

R poblacin general; sin embargo, las recomendaciones


en adultos mayores deben enfocarse en la bsqueda
intencionada de eventos adversos secundarios a la
Guidelines for the Use of
Antiretroviral Agents in HIV-1-
Infected Adults and Adolescents
terapia ARV, particularmente sobre la salud renal, (DHHS), 2016
heptica, cardiovascular, metablica y sea.

Los eventos adversos asociados a la terapia ARV A


pueden ocurrir con mayor frecuencia en pacientes CDC

R con infeccin por el VIH y edad avanzada, por lo que


debe vigilarse estrechamente la funcin
cardiovascular, metablica, renal, sea y heptica en
Guidelines for the Use of
Antiretroviral Agents in HIV-1-
Infected Adults and Adolescents
adultos >50 aos. (DHHS), 2016

52


Tratamiento Antirretroviral del Paciente Adulto con Infeccin por el VIH

El metabolismo heptico y la eliminacin renal son las


rutas mas importantes para el aclaramiento de
2++
E frmacos, incluyendo los ARV. Tanto la funcin
heptica como la renal pueden disminuir con la edad,
lo cual puede ocasionar alteraciones en la eliminacin
NICE
Marzolini C, 2011
y acumulacin de frmacos.

La infeccin por el VIH y la edad >50 aos se asocian Alta


con polifarmacia, lo que incrementa el riesgo de GRADE
E nefrotoxicidad secundaria a medicamentos y otros
eventos adversos.
Documento de Consenso sobre
edad avanzada e Infeccin por el
VIH, 2015

El efecto sinrgico de la infeccin por el VIH y la edad


avanzada puede predisponer a elevar el riesgo para Moderada
E desarrollar deficit cognitivo que puede interferir con
el manejo mdico, la funcionalidad del paciente y su
GRADE
Vance DE, 2014
calidad de vida.

Los factores de riesgo para el desarrollo potencial de


tubulopata proximal reversible y dao renal agudo
con TDF incluyen aquellos que incrementan la Alta
exposicin sistmica de Tenofovir como son edad GRADE
E avanzada, disminucin de la filtracin glomerular y
peso bajo, adems del uso concomitante de otros
Documento de Consenso sobre
edad avanzada e Infeccin por el
frmacos potencialmente nefrotxicos que VIH, 2015
incrementan las concentraciones de TDF como son
algunos inhibidores de proteasa reforzados.

En 40 a 90% de los individuos infectados por el VIH la


densidad mineral sea se encuentra baja, lo que
facilita el riesgo de fracturas comparado con
pacientes no infectados por el VIH. Este riesgo 2++
E elevado es multifactorial en el que participan la
propia infeccin por el VIH asociada a
NICE
Grant PM, 2015
inmunosupresin, terapia ARV, alto riesgo de
osteoporosis con bajo ndice de masa sea,
tabaquismo, hepatitis C y el hipogonadismo.

En pacientes mayores de 50 aos, cuando las


comorbilidades relacionadas a la edad son
cuidadosamente balanceadas, no existe deterioro
2++
fsico. A pesar de un cuidadoso balance en pacientes
NICE
E >50 aos, la polifarmacia y las comorbilidades
favorecen la inflamacin crnica que incluye
elevacin de CD14, PCR, IL-6 y CD57+, aunque la
Wallet MA, 2015

magnitud de esta inflamacin no fue relacionada al


deterioro clnico.

53


Tratamiento Antirretroviral del Paciente Adulto con Infeccin por el VIH

El riesgo para desarrollar interacciones


farmacolgicas potenciales con ARV incrementa con
la edad de los pacientes por el mayor nmero de
frmacos que reciben por otras comorbilidades. A
R Debido al incremento del nmero de pacientes
infectados por el VIH, deben instrumentarse sistemas
NICE
Marzolini C, 2011
de vigilancia para detectar interacciones
farmacolgicas o riesgo de toxicidad como impacto
de la polifarmacia. (ver cuadro 5)

Se debe vigilar estrechamente la posibilidad para


desarrollar interacciones farmacolgicas potenciales A
con ARV y otros frmacos comunmente utilizados en CDC

R pacientes con infeccin por el VIH >50 aos,


especialmente cuando se inicia o se cambia la terapia
ARV y otros medicamentos concomitantes.
Guidelines for the Use of
Antiretroviral Agents in HIV-1-
Infected Adults and Adolescents
incrementado o riesgo de toxicidad como impacto de (DHHS), 2016
la polifarmacia.

Vigilar estrechamente la presentacin de eventos


A
R adversos asociados al tratamiento ARV que se
presentan con mayor frecuencia en adultos mayores
que en individuos mas jvenes infectados por el VIH.
NICE
Marzolini C, 2011

Vigilar estrechamente la salud heptica, sea, renal,


cardiovascular, metablica y del estado de nimo A
R (depresin y ansiedad) de adultos mayores
infectados por el VIH para establecer
NICE
Marzolini C, 2011
tempranamente las medidas teraputicas necesarias.

Efectuar acciones para evitar la no-adherencia al A


tratamiento ARV que es la causa mas frecuente de NICE
falla, favorecer el entendimiento de la toma de Marzolini C, 2011

R medicamentos mltiples con instrucciones sencillas,


investigar de manera intencionada signos de
depresin y deterioro neurocognitivo, que son causa
de no-aderencia en pacientes con infeccin por el VIH
y con mayor frecuencia en mayores de 50 aos.

Investigar el diagnstico de osteoporosis de forma


temprana, descartando siempre causas secundarias
A
R reversibles, en pacientes con infeccin por el VIH y
sobre todo con edad avanzada. El tratamiento
integral debe incluir estrategias para la correccin del
Gulln A, 2013
NICE

estilo de vida.

La seleccin del esquema ARV en un paciente mayor


de 50 aos, debe considerar las comorbilidades A
R individuales, las interacciones farmacolgicas y las
preferencias del paciente que le puedan facilitar la
NICE
Burgess MJ, 2015
adherencia.

54


Tratamiento Antirretroviral del Paciente Adulto con Infeccin por el VIH

Valorar estrictamente la indicacin de uso de Fuerte


Tenofovir, debido a que en la edad avanzada existe GRADE
R disminucin de la filtracin glomerular, factor de
riesgo identificado en el desarrollo de enfermedad
Documento de Consenso sobre
edad avanzada e Infeccin por el
renal crnica en este grupo de pacientes. VIH, 2015

Seleccionar el esquema ARV adecuado en pacientes


con alto riesgo cardiovascular, cardioprotector, o al
A
R menos cardio-neutral. Se debe anticipar la ganancia
excesiva de peso con el uso de algunos ARV, evitar en
lo posible el uso de inhibidores de proteasa por sus
NICE
So-Armah K, 2014
efectos metablicos secundarios.

Aspectos relevantes en la Evaluacin de otras comorbilidades


Infecciosas

EVIDENCIA / RECOMENDACIN NIVEL / GRADO

Antes del uso de la terapia ARV altamente activa, las II


infecciones oportunistas (IOs) fueron la principal CDC
causa de morbimortalidad en pacientes con infeccin Guidelines for Prevention and

E por el VIH. Desde el inicio de los 1990s, el uso de


quimioprofilaxis, vacunas y mejores estrategias para
el manejo de infecciones oportunistas agudas,
Treatment of Opportunistic
Infections in HIV-Infected Adults
and Adolescents Jun 2016
contribuyeron en la mejora de la calidad de vida y
sobrevida de este grupo de pacientes.

A pesar de la disponibilidad de tratamiento ARV


altamente activo, las infecciones oportunistas
continuan siendo una causa importante de morbilidad
y mortalidad debido a que:
1. Aproximadamente el 20% de las personas
infectadas por el VIH en USA desconocen su II
infeccin y se presentan con una infeccin CDC
oportunista como indicador inicial de su Guidelines for Prevention and

E enfermedad.
2. Algunas personas conocen su condicin de
infeccin por el VIH y no toman tratamiento
Treatment of Opportunistic
Infections in HIV-Infected Adults
and Adolescents, 2016
ARV debido a su situacin econmica o
psicosocial.
3. Algunos pacientes a pesar de recibir
tratamiento ARV no tienen adecuada
respuesta virolgica e inmunolgica debido a
retencin en la atencin inconsistente, pobre
adherencia, farmacocintica desfavorable o
factores biolgicos inexplicables.

55


Tratamiento Antirretroviral del Paciente Adulto con Infeccin por el VIH

Es importante reconocer la relacin entre otras II


infecciones oportunistas y el VIH, que ocasionan CDC
inmunosupresin, que pueden afectar en forma Guidelines for Prevention and
E adversa la historia natural de la infeccin por el VIH,
con incremento de la carga viral RNA-VIH circulante
Treatment of Opportunistic
Infections in HIV-Infected Adults
que puede acelerar la progresin de la infeccin por and Adolescents, 2016
VIH hacia SIDA e incrementar su transmisin.

La quimioprofilaxis y la vacunacin especficas II


previenen la morbilidad y mortalidad asociadas, CDC

E contribuyen en la reduccin de la progresin de la


enfermedad por VIH, y sta reduce el riesgo de
nuevas infecciones oportunistas.
Guidelines for Prevention and
Treatment of Opportunistic
Infections in HIV-Infected Adults
and Adolescents, 2016

En mujeres con infeccin por el VIH embarazadas


existen cambios fisiolgicos durante la gestacin que
complican el reconocimiento de infecciones
oportunistas y su tratamiento, debido a los cambios II
en los parmetros farmacocinticos, toxicidades, etc, CDC
por ejemplo, incremento de 30 a 50% del flujo Guidelines for Prevention and

E cardiaco, con el aumento concomitante de la


filtracin glomerular, aumento del
plasmtico y anemia dilucional, transferencia
volumen
Treatment of Opportunistic
Infections in HIV-Infected Adults
and Adolescents, 2016
placentaria de drogas y metabolismo por el feto que
puede afectar los niveles de las drogas en la madre,
por lo que de ser psosible, deben monitorizarse los
niveles de frmacos si la respuesta teraputica no es
la esperada.

Cuando la cuenta de linfocitos CD4 es <50


clulas/L, administrar profilaxis contra otras
micobacterias No-Tuberculosis o micobacterias
attipicas (complejo M. avium, M. genavence, M. Fuerte
kansasii). Solo considerar profilaxis cuando no GRADE
R existe sospecha clnica de diseminacin. Puede
mantenerse la profilaxis si se administra tratamiento
European AIDS Clinical Society
Guidelines version 8.1, 2016
ARV dentro de las siguientes cuatro semanas.
Suspender la profilaxis cuando la cuenta de CD4 sea
>100 clulas/L durante al menos tres meses y la
persona reciba tratamiento ARV efectivo.

En pacientes con infecciones oportunistas,


enfermedades definitorias de SIDA (incluyendo
linfomas y cncer relacionado con virus del papiloma
Recomendacin Fuerte
humano (VPH), debe iniciarse lo antes posible el
R tratamiento ARV, de preferencia dentro de las 2
primeras semanas del diagnstico.
GRADE
Gunthard HF, 2016
Una vez iniciado el tratamiento de la infeccin
oportunista, mientras mas pronto se inicie el
tratamiento ARV, mayor ser la sobrevida.

56


Tratamiento Antirretroviral del Paciente Adulto con Infeccin por el VIH

Infeccin por Pneumocystis jirovecii (PCP)

La infeccin inicial por Pneumocystis jirovecii,


generalmente ocurre durante la niez temprana, dos
terceras partes de nios sanos tienen anticuerpos II
presentes entre los dos y cuatro aos de edad. P. CDC
jirovecii se disemina a travs de va area, la Guidelines for Prevention and

E enfermedad se presenta por reinfeccin o por


reactivacin de una infeccin latente. Alrededor del
90% de los casos de enfermedad se presentan en
Treatment of Opportunistic
Infections in HIV-Infected Adults
and Adolescents, June 2016
pacientes con <200 linfocitos CD4/mm3; la
incidencia de infeccin activa disminuy en forma
importante con el uso de profilaxis y tratamiento
ARV.

El studio multicntrico ACTG A5164, controlado y


aleatorizado, realizado con 282 pacientes con IOs
(no TB) de los cuales 63% tenan infeccin por P. Alta

E jirovecii, demostr una incidencia de progresin a


SIDA o muerte significativamente menor en aqullos
en quienes se inci tratamiento temprano (mediana
GRADE
Zolopa AR,2009

de 12 das despus del inicio del tratamiento de la IO)


versus inicio diferido (mediana de 45 das).

Se ha reportado Sndrome Paradjico de


Reconstitucin Inmune (SIRI) unas semanas despus
del episodio de neumona por P. jirovecii, por lo que
los pacientes deben ser vigilados estrechamente. La Alta
E profilaxis secundaria debe iniciarse inmediatamente
despus de concluido el tratamiento de la IO y
GRADE
Zolopa AR,2009
mantenido hasta que la cuenta de CD4 sea >200
clulas/ mm3 por al menos 3 meses en respuesta al
tratamiento ARV.

Uso primario de profilaxis para P. jirovecii. A


Indicaciones: CDC
Linfocitos CD4 <200 clulas/mm3, (AI)
R Linfocitos CD4 <14% (BII)
Historia de candidiasis orofarngea (AI)
Guidelines for Prevention and
Treatment of Opportunistic
Infections in HIV-Infected Adults
Historia de enfermedades definitorias (BII) and Adolescents, Junio 2016

57


Tratamiento Antirretroviral del Paciente Adulto con Infeccin por el VIH

Profilaxis preferida para P. jirovecii:


Trimetoprim con Sulfametoxazol
(TMP/SMX). Dosis recomendada: 800/160
mg (dosis doble) una vez al da (AI), que A
adems confiere profilaxis contra CDC
toxoplasmosis, tambin til si se usa 3 veces Guidelines for Prevention and
por semana, (BI) o 400/80, tabletas simples, Treatment of Opportunistic
R una vez al da. (AI)
Los pacientes que reciben sulfadiazina-
Infections in HIV-Infected Adults
and Adolescents, Junio 2016
Pirimetamina como tratamiento o profilaxis
para Toxoplasmosis no requieren tratamiento
adicional con TMP/SMZ (AII)
Suspender cuando la cuenta de CD4 sea >200
clulas/ mm3 por al menos 3 meses en respuesta al
tratamiento ARV.

Los pacientes que presentan reacciones adversas al Fuerte


TMP-SMZ pueden ser desensibilizados con dosis GRADE
R crecientes del frmaco. 70% de estos pacientes
pueden continuar recibiendo el medicamento sin
Leoung GS, 2001

problema con la desensabilizacin exitosa.

Fuerte
Inicio del TAR en infeccin por P. jirovecii. GRADE
En pacientes vrgenes a tratamiento, iniciar
R TAR en lo posible, dentro de las 2 semanas
del diagnstico de esta coinfeccin, una vez
Leoung GS, 2001

que se ha iniciado el tratamiento contra PCP.

Infeccin por Toxoplasma gondii

Toxoplasma gondii puede ocasionar encefalitis,


que parece ocurrir exclusivamente por reactivacin
de quistes tisulares latentes. La infeccin primaria
ocasionalmente se asocia con enfermedad aguda II
cerebral o diseminada. La infeccin primaria ocurre CDC
por comer carne mal cocida que contiene quistes o Guidelines for Prevention and
E por la ingestion de oocystos provenientes de las
heces de gatos que esporulan en el ambiente,
Treatment of Opportunistic
Infections in HIV-Infected Adults
proceso que toma 24 horas; tambin se han and Adolescents, Junio 2016
encontrado en ostiones, almejas, mejillones y otros
mariscos. En el 10% al 50% de individuos con
infeccin primaria documentada no se identifica el
factor de riesgo.

58


Tratamiento Antirretroviral del Paciente Adulto con Infeccin por el VIH

La enfermedad clnica por T. gondii es rara en II


pacientes con >200 linfocitos CD4/L, los pacientes CDC
con <50 CD4/L tienen alto riesgo de manifestar la Guidelines for Prevention and

E enfermedad.
La presentacin clnica ms frecuente es encefalitis
Treatment of Opportunistic
Infections in HIV-Infected Adults
and Adolescents, Junio 2016
focal con cefalea, confusin, debilidad motora y
fiebre. Otras manifestaciones pueden ser no-focales
inespecficas como cefalea y sntomas psiquitricos.

Indicacin para iniciar profilaxis para T. gondii


Pacientes IgG positivos antitoxoplasma con
CD4 <100 clulas/mm3 (AII). (los
anticuerpos IgM generalmente se encuentran
A
ausentes)
CDC
Iniciar profilaxis cuando ocurre
Guidelines for Prevention and
R seroconversin. (AII)
La profilaxis preferida es TMP/SMX una vez
al da (AII) en las mismas dosis que para la
Treatment of Opportunistic
Infections in HIV-Infected Adults
and Adolescents, Junio 2016
profilaxis de P. jirovecii
Suspender cuando la cuenta de CD4 sea >200
clulas/mm3 por al menos 3 meses en respuesta al
tratamiento ARV.

Inicio de TAR en Toxoplasmosis Cerebral


No existe informacin especfica para recomendar
cundo iniciar el TAR en pacientes con toxoplasmosis Fuerte

R cerebral. La mayor parte de los mdicos lo inician a


las 2 a 3 semananas despus del diagnstico de
toxoplasmosis (CIII) basado en la baja incidencia de
GRADE
Zolopa AR,2009

progresin a SIDA o muerte en el estudio ACTG


A516.

Infeccin por Cryptosporidium sp.

Las tres especies de Cryptosporidium que infectan


al hombre son: C. hominis, C. parvum y C. II
meleagridis. Es causa de diarrea crnica y el CDC
microorganismo puede ser aislado en 74% de las Guidelines for Prevention and
E evacuaciones y permanecer contaminando sitios
donde hay agua acumulada, aun si estan tratados con
Treatment of Opportunistic
Infections in HIV-Infected Adults
cloro. Puede tambin afectar otros sitios and Adolescents, Junio 2016
gastrointestinales o extraintestinales, en especial
cuando el sistema inmune est suprimido.

59


Tratamiento Antirretroviral del Paciente Adulto con Infeccin por el VIH

La inmunosupresin grave con linfocitos CD4 II


<100/L se asocia con alto riesgo para CDC
criptosporidiosis prolongada grave o extraintestinal. Guidelines for Prevention and
Se presenta inicio agudo o subagudo de diarrea Treatment of Opportunistic
E acuosa, acompaada de nusea, vmito y dolor
abdominal. La fiebre se presenta en la tercera parte
Infections in HIV-Infected Adults
and Adolescents, Junio 2016
de los casos y es frecuente la mala absorcin. Puede
haber complicaciones tales como colangitis y
pancreatitis secundarias.

La prevencin de criptosporidiosis incluye:


Iniciar tratamiento ARV antes de que el
paciente se encuentre con inmunosupresin
grave (AII)
Optimizar la terapia ARV para mejorar la
restauracin inmune en pacientes con CD4
>100 clulas/mm3 (AII) A
Evitar el contacto con agua potencialmente CDC

R contaminada, incluyendo albercas, playas,


lagos o ros, parques recreativos y
especialmente lugares potencialmente
Guidelines for Prevention and
Treatment of Opportunistic
Infections in HIV-Infected Adults
contaminados con heces humanas o de and Adolescents, Junio 2016
animales (BIII)
Hervir el agua para consumo durante un
minuto para eliminar el riesgo de infeccin
(AIII)
Usar mtodos de barrera durante el contacto
sexual y oral.

Inicio de TAR en infeccion por Cryptosporidium A


El tratamiento ARV debe ofrecerse como parte del CDC

R tratamiento inicial de la criptosporidiosis. Los IPs


pueden inhibir in vitro al Cryptosporidium, por lo
que algunos mdicos prefieren incluir este grupo de
Guidelines for Prevention and
Treatment of Opportunistic
Infections in HIV-Infected Adults
frmacos para el TAR. and Adolescents, Junio 2016

Infeccin por Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis)

La infeccin por Mycobacterium tuberculosis (M.


tuberculosis) ocurre cuando una persona
susceptible inhala partculas que contienen a la II
bacteria; la respuesta inmune generalmente limita su CDC

E multiplicacin entre 2 y 12 semanas despus de la


infeccin, este bacilo persite por aos (tuberculosis
latente). La enfermedad activa por M. tuberculosis
Guidelines for Prevention and
Treatment of Opportunistic
Infections in HIV-Infected Adults
puede desarrollarse tempranamente (enfermedad and Adolescents, Junio 2016
primaria) o despus de la reactivacin de la infeccin
latente.

60


Tratamiento Antirretroviral del Paciente Adulto con Infeccin por el VIH

La reactivacin de la tuberculosis latente (TBL)


ocurre tempranamente despus de la infeccin por el II
VIH y el riesgo aproximado es de 3% a 16%. La CDC
enfermedad ocurre con cualquier cuenta de CD4+, Guidelines for Prevention and
E aunque el riesgo incrementa con la inmunodeficiencia
progresiva. La terapia ARV disminuye la incidencia de
Treatment of Opportunistic
Infections in HIV-Infected Adults
la enfermedad, aunque los pacientes con infeccin and Adolescents, Junio 2016
por el VIH tienen mayor riesgo para desarrollar la
tuberculosis (TB) que la poblacin general.

El compromiso inmunolgico en pacientes con


infeccin por el VIH y tuberculosis genera dificultades
al momento del diagnstico, ya que con mayor 2++
frecuencia, se presentan las formas de TB NICE
paucibacilares con baciloscopia negativa. De acuerdo Guidelines for intensifieed
a la OMS y ante la limitacin de recursos tuberculosis case-finding and
E diagnsticos, el aspecto clnico y radiolgico
constituyen elementos esenciales ante la sospecha
isoniazida preventive theraphy
por people living with HIV in
de TB y establece 4 sntomas cardinales con una resource- constrained settings.
sensibilidad del 79% y especificidad del 50%: 1) World Health Organization, 2011
fiebre, 2) prdida de peso, 3) diaforesis, y 4)
sntomas respiratorios con ms de 2 semanas de
evolucin.

2++
La tuberculosis es una infeccin oportunista
NICE
relevante en el paciente con infeccin por el VIH.
Guidelines for intensifieed
Puede manifestarse en cualquier etapa de la
E enfermedad y su presentacin clnica depender del
estado inmunolgico del paciente. Mientras mayor
tuberculosis case-finding and
isoniazida preventive theraphy
por people living with HIV in
compromiso tenga el paciente, la presentacin
tiende a ser atpica y extrapulmonar. resource- constrained settings.
World Health Organization, 2011

En todos los pacientes con infeccin por el VIH,


deber descartarse tuberculosis en la evaluacin A
inicial. Realizar una radiografa de trax y si se CDC

R encuentran alteraciones, considerar efectuar una


tomografa axial computarizada de trax.
Si el paciente presenta sntomas respiratorios y
Guidelines for Prevention and
Treatment of Opportunistic
Infections in HIV-Infected Adults
expectoracin, solicitar al menos 2 baciloscopias and Adolescents, Junio 2016
seriadas.

A
Realizar la prueba cutnea PPD en todos los
CDC
pacientes; un resultado negativo no descarta la
R posibilidad de tuberculosis, aunque tiene una baja
sensibilidad en pacientes con linfocitos CD4<200
Guidelines for Prevention and
Treatment of Opportunistic
Infections in HIV-Infected Adults
clulas/mm3.
and Adolescents, Junio 2016

61


Tratamiento Antirretroviral del Paciente Adulto con Infeccin por el VIH

En pacientes con infeccin por el VIH considerar un


PPD positivo con 5 mm de induracin a las 48 a 72 A
horas de su aplicacin. CDC

R De acuerdo a la sospecha clnica del sitio de


tuberculosis, se podr recurrir a cultivo y/o estudios
de reaccin de cadena de polimerasa,
Guidelines for Prevention and
Treatment of Opportunistic
Infections in HIV-Infected Adults
adenosinademinasa y otras pruebas moleculares con and Adolescents, Junio 2016
diferentes niveles de sensibilidad y especificidad.

A
En todo paciente con infeccin por el VIH investigar CDC

R tuberculosis latente (TBL) y si existe contacto


estrecho con una persona con TB infecciosa
independientemente del resultado de los estudios.
Guidelines for Prevention and
Treatment of Opportunistic
Infections in HIV-Infected Adults
and Adolescents, Junio 2016

Los pacientes infectados por el VIH con TBL sin


evidencia de enfermedad activa, deben recibir
tratamiento para TBL.
A
El tratamiento de eleccin es Isoniazida (HAIN)
CDC
durante 9 meses y ha probado ser efectiva, bien
Guidelines for Prevention and
tolerada y con efectos adversos poco frecuentes.
R Opciones que se recomiendan:
HAIN 300 mg + piridoxina 25 mg, 6 a 9 meses (AII),
Treatment of Opportunistic
Infections in HIV-Infected Adults
and Adolescents, Junio 2016
o
HAIN 900 mg ms rifapentina una vez por semana
por 12 semanas
rifampicina (o rifabutina) diariamente durante 4
meses

I
CDC
En los pacientes con TB activa, el inicio del Guidelines for Prevention and

E tratamiento ARV durante la terapia antituberculosa


confiere una supervivencia importante, comparada
con quienes no la reciben.
Treatment of Opportunistic
Infections in HIV-Infected Adults
and Adolescents, Junio 2016

62


Tratamiento Antirretroviral del Paciente Adulto con Infeccin por el VIH

El ensayo SAPIT aleatoriz 642 adultos en Sudfrica,


con CD4 <500/mm3 con BAAR positivos para iniciar
TAR segn una de tres estrategias: 1) Al inicio del
tratamiento de TB, 2) Despus de la fase intensiva de
terapia TB pero antes de la terminacin del
tratamiento de TB, y 3) Despus de terminar el
tratamiento de la TB.
El estudio se interrumpi cuando se observ que la
mortalidad de los 2 brazos con TAR junto con
tratamiento antituberculoso fue 56% menor que en
E el brazo de terapia secuencial, demostrando que el
TAR debe iniciar antes de terminar el tratamiento
Alta
GRADE
Karim SSA,2010
antifmico. Hubo beneficio de supervivencia en todos
los pacientes con diferentes cifras de clulas CD4,
incluyendo aquellos con CD4 de 200 a 500
clulas/mm3. El beneficio del TAR temprano fue
mayor para aquellos con CD4 <50/mm3, que en
individuos con cifras mayores que iniciaron TAR
dentro de las primeras 4 semanas de la fase de
mantenimiento del tratamiento antituberculoso, con
menor incidencia de SIRI y de eventos adversos.

En el estudio CAMELIA realizado en Camboya con


661 adultos con TB pulmonar confirmada y una
mediana de CD4 de 25 clulas/mm3 fueron
aleatorizados para recibir TAR en 2 a 8 semanas Alta
E despus de comenzar el tratamiento de la TB.
El riesgo de muerte se redujo 27% en el brazo de 8
GRADE
Blanc FX, 2011
semanas y 18% en el brazo de 2 semanas, y entre los
que sobrevivieron, las tasas de supresin viral eran
muy altas (> 95%).

El estudio ACTG A5221 aleatoriz 809 pacientes de


Amrica del norte, Amrica del sur, frica y Asia con
TB confirmada o de sospecha y una mediana de CD4 Alta

E de 77 clulas/mm3 para recibir TAR inmediato


(dentro de 2 semanas) o temprano (8 a 12
semanas). Se present otra IO o la muerte hasta la
GRADE
Blanc FX, 2011

semana 48, 12.9% de los pacientes en el brazo de


TAR inmediato y en 16.1% del TAR temprano.

Cuando la TB se presenta en pacientes que se A


encuentran recibiendo tratamiento ARV, debe CDC
iniciarse inmediatamente el tratamiento antifmico y Guidelines for Prevention and

R los ARV deben modificarse para reducir el riesgo de


interacciones y mantener la supresin virolgica.
Una vez iniciado, no suspender el tratamiento
Treatment of Opportunistic
Infections in HIV-Infected Adults
and Adolescents, Junio 2016
antituberculoso hasta completar el tiempo
recomendado, de acuerdo al tipo de tuberculosis.

63


Tratamiento Antirretroviral del Paciente Adulto con Infeccin por el VIH

Cuando la TB se identifica en el contexto de falla A


virolgica, debe realizarse prueba de resistencia a los CDC
frmacos ARV y construirse un nuevo esquema con Guidelines for Prevention and

R asesoramiento por un experto y vigilancia de la


adherencia para lograr supresin virolgica y
minimizar las interacciones de frmacos con el
Treatment of Opportunistic
Infections in HIV-Infected Adults
and Adolescents, Junio 2016
esquema antituberculoso.

Vigilar estrechamente la presentacin de TB en el A


sistema nervioso central debido a que se asocia con CDC
mayor riesgo de eventos adversos graves, incluyendo Guidelines for Prevention and

R Sndrome de Recostitucin Inmunolgica (SIRI) y tasa


elevada de mortalidad. El tratamiento ARV debe debe
iniciarse dentro de las primeras 2 a 8 semanas
Treatment of Opportunistic
Infections in HIV-Infected Adults
and Adolescents, Junio 2016
despus de comenzar el tratamiento antituberculoso.

El SIRI en pacientes con TB y VIH es relativamente


comn en quienes inician TAR durante el tratamiento
de la TB (8% - 43%). Un metanlisis reciente
proporciona una estimacin de incidencia de SIRI de
15.7%, con una tasa de letalidad del 3.2%. El inicio de Alta

E los sntomas de SIRI en TB ocurre tpicamente 1 a 4


semanas despus del inicio del TAR, en promedio
dura 2 a 3 meses; algunos pacientes tienen sntomas
GRADE
Mller M, 2010

durante ms tiempo y en casos raros, las


manifestaciones pueden persistir o se repiten ms de
un ao despus.

Los factores de riesgo para SIRI en TB ms


consistentemente identificados son CD4 bajos al
inicio del TAR (sobre todo <100 clulas/mm3), TB Alta

E diseminada o extrapulmonar; y un corto intervalo


entre el inicio de tratamiento contra tuberculosis y el
TAR, particularmente dentro de los primeros 2
GRADE
Mller M, 2010

meses de tratamiento antituberculoso.

La mayor frecuencia de SIRI en TB en pacientes con


factores de riesgo, especialmente CD4 bajos, hace Alta
que los mdicos tiendan a diferir el TAR durante ms GRADE
E tiempo. Las evidencias indican que la mortalidad por
SIRI es menor cuando se inicia tempranamente el
Mller M, 2010

TAR que cuando se presenta mas tardiamente.

64


Tratamiento Antirretroviral del Paciente Adulto con Infeccin por el VIH

Evaluar el inicio temprano del TAR en pacientes con


TB activa, particularmente con TB menngea, debido
a que se asocia con tasas ms elevadas de SIRI, lo que
puede complicar el manejo de interacciones y Fuerte

R reacciones adversas de los medicamentos, por lo


tanto, es mandatoria la supervisin estrecha de este
aspecto.
GRADE
Mller M, 2010

Se debe considerar el uso de corticoesteroides para el


tratamiento sintomtico del SIRI en TB, con dosis y
duracin segn respuesta.

A
En presencia de SIRI, no deben suspenderse ni la CDC
terapia ARV ni la antifmica. La interrupcin de Guidelines for Prevention and

R cualquiera de ellas empeorar el estado del paciente


debido a que ambas son necesarias para la propia
salud del paciente y el tratamiento de ambas mejora
Treatment of Opportunistic
Infections in HIV-Infected Adults
and Adolescents, Junio 2016
la supervivencia.

Infeccin por Mycobacterium No-tuberculosis (MAC)

Los organismos del complejo Mycobacterium II


avium (MAC) son ubicuos en el medio ambiente. M. CDC
avium es el agente etiolgico en >95% de los casos Guidelines for Prevention and

E de SIDA con enfermedad diseminada por MAC. La


forma de transmisin es a travs de la inhalacin,
ingestin o inoculacin por va respiratoria o
Treatment of Opportunistic
Infections in HIV-Infected Adults
and Adolescents, Junio 2016
gastrointestinal. El riesgo de la enfermedad no parece
incrementar con los contactos estrechos.

La enfermedad diseminada por MAC ocurre con CD4


<50 clulas/mm3. La incidencia de enfermedad
diseminada por MAC es del 20% al 40% en pacientes II
con inmunosupresin grave en ausencia de terapia CDC
ARV efectiva o quimioprofilaxis. Otros factores Guidelines for Prevention and
E asociados para enfermedad diseminada por MAC son:
carga viral RNA-VIH elevada en plasma (>100,000
Treatment of Opportunistic
Infections in HIV-Infected Adults
copias/mL), infecciones oportunistas previas, and Adolescents, Junio 2016
colonizacin previa del tracto respiratorio o digestivo
por MAC, y respuesta reducida por antgenos de M.
avium.

65


Tratamiento Antirretroviral del Paciente Adulto con Infeccin por el VIH

Investigar en pacientes con infeccin por el VIH que


no reciben tratamiento ARV enfermedad por MAC; la
A
enfermedad es tpicamente diseminada,
CDC
multiorgnica y los sntomas incluyen fiebre,
R diaforesis nocturna, prdida de peso, fatiga, diarrea y
dolor abdominal. Puede haber hepatomegalia,
Guidelines for Prevention and
Treatment of Opportunistic
Infections in HIV-Infected Adults
esplenomegalia o linfadenopata (paratraqueal,
and Adolescents, Junio 2016
retroperitoneal, paraarticos y menos comunes
perifricos).

Indicaciones para profilaxis primaria para enfermedad


diseminada por MAC:
A
Linfocitos CD4<50/mm3, despus de descartar
CDC
enfermedad diseminada por MAC.
Guidelines for Prevention and
La profilaxis preferida es con azitromicina 1,200 mg
R VO una vez por semana o claritromicina 500 mg dos
veces al da, o azitromicina 600 mg dos veces por
Treatment of Opportunistic
Infections in HIV-Infected Adults
and Adolescents, Junio
semana.
2016Adults and Adolescents,
Detener la profilaxis cuando la cuenta de linfocitos
Junio 2016
CD4 sea >100 clulas/mm3 por tres meses en
respuesta a la terapia ARV.

Inicio del TAR en MAC


1.Iniciar tan pronto como sea posible despus de las
primeras dos semanas de haber iniciado la terapia
antimicobacteriana en pacientes con enfermedad
diseminada por MAC que no han sido tratados
previamente o no reciben TAR efectivo.
2.El objetivo para iniciar primero la terapia
antimicobacteriana es bajar la carga inicial de B
pldoras, reducir el riesgo de interacciones entre CDC
frmacos y las complicaciones asociadas con el SIRI Guidelines for Prevention and
que pueden producirse si se inician simultneamente Treatment of Opportunistic

R ambas terapias.
3. El fundamento para iniciar el TAR tan pronto como
sea posible despus de las dos primeras semanas de
Infections in HIV-Infected Adults
and Adolescents, Junio 2016

terapia antimicobacteriana es reducir el riesgo de


infecciones oportunistas y definitorias de SIDA y para
mejorar an ms la respuesta a la terapia
antimicobacteriana en el contexto de
inmunosupresin avanzada (CIII).
4. Si el TAR ya se ha iniciado, deber continuarse y
optimizarse a menos que las interacciones
farmacolgicas imposibiliten el uso concomitante de
medicamentos ARV y antimicobacterianos.

66


Tratamiento Antirretroviral del Paciente Adulto con Infeccin por el VIH

Sfilis

La sfilis se asocia con riesgo elevado de adquisicin y


transmisin del VIH. En los ltimos aos ha habido un
resurgimiento de la enfermedad en pacientes con
infeccin por el VIH, especialmente en estados
avanzados. Puede modificarse la historia natural y II
por lo tanto retrasar el tratamiento. CDC
La sfilis primaria se manifiesta como un ndulo Guidelines for Prevention and
solitario no doloroso en el sitio de contacto que Treatment of Opportunistic
E rpidamente se ulcera a la forma clsica de chancro
en pacientes con infeccin por el VIH; sin embargo,
Infections in HIV-Infected Adults
and Adolescents, Junio 2016
pueden presentarse chancros mltiples o atpicos. Las
lesiones primarias pueden estar ausentes. La
progresin a sfilis secundaria se presenta de 2 a 8
semanas despus de la inoculacin primaria aunque la
progresin mas rpida o enfermedad grave se
presenta en pacientes con infeccin por el VIH con
inmunosupresin grave.

El paciente puede presentar manifestaciones de sfilis


secundaria que involucran otros rganos (por
ejemplo, hepatitis, sndrome nefrtico, gastritis, II
neumona), aunque no hay evidencia de mayor CDC
frecuencia este grupo de pacientes. Guidelines for Prevention and

E Durante la infeccin primaria por VIH asociada a sfilis


secundaria, pueden presentarse sntomas
constitucionales junto con sntomas no focalizados
Treatment of Opportunistic
Infections in HIV-Infected Adults
and Adolescents, Junio 2016
del SNC y anormalidades del lquido cefalorraqudeo
(LCR) como pleocitosis linfoctica y elevacin de
protenas. La neurosfilis puede manifestarse en
cualquier etapa de la enfermedad.

A
Se recomienda el tratamiento emprico para sfilis con CDC
el objetivo de prevenir el desarrollo de enfermedad en Guidelines for Prevention and

R individuos expuestos. La mayora de los pacientes


responden al uso de la penicilina, con seguimiento
estrecho para identificar tempranamente falla y
Treatment of Opportunistic
Infections in HIV-Infected Adults
and Adolescents, Junio
complicaciones neurolgicas. 2016Adults and Adolescents,
Junio 2016

Inicio del TAR en Sfilis A


No hay consideraciones especiales con respecto a la CDC
iniciacin de la terapia antirretroviral (TAR) en Guidelines for Prevention and

R pacientes con sfilis, especficamente, no existe


actualmente ninguna evidencia de que el TAR deba
retrasarse hasta que se haya completado el
Treatment of Opportunistic
Infections in HIV-Infected Adults
and Adolescents, Junio
tratamiento para la sfilis. El SIRI relacionado con sfilis 2016Adults and Adolescents,
y TAR es poco comn. Junio 2016

67


Tratamiento Antirretroviral del Paciente Adulto con Infeccin por el VIH

Candidiasis

La candidiasis orofaringea y esofgica es frecuente


en pacientes con infeccin por el VIH, ms I
frecuentemente causada por Candida albicans; es CDC
reconocida como un indicador de supresin inmune Guidelines for Prevention and
en pacientes con <200 linfocitos CD4/mm3. El uso de Treatment of Opportunistic
E fluconazol y otros azoles ha facilitado la resistencia
por C. albicans y la emergencia gradual de otras
Infections in HIV-Infected Adults
and Adolescents, Junio
especies de Candida, particularmente C. glabrata, 2016Adults and Adolescents,
como causa de candidiasis refractaria en pacientes Junio 2016
con inmunosupresin avanzada y bajas cuantas de
linfocitos CD4.

El fluconazol oral 100 mg/da durante 7 a 14 das


(AI), se considera el tratamiento de eleccin en
candidiasis orofaringea. El uso de tratamiento tpico
reduce la exposicin farmacolgica sistmica, de A
eventos adversos y resistencia antifngica. En la CDC
terapia tpica pueden utilizarse toques con Guidelines for Prevention and

R cotrimoxazol 10 mg 5 veces al da (BI), o miconazol,


tableta bucal mucoadhesiva de 50 mg (aplicacin
sobre la superficie mucosa de la fosa de caninos una
Treatment of Opportunistic
Infections in HIV-Infected Adults
and Adolescents, Junio
vez al da (BI), o nistatina en suspensin 4 a 6 mL 2016Adults and Adolescents,
cuatro a cinco veces al da. Junio 2016, Junio 2016
En la candidiasis esofgica el tratamiento debe
prolongarse 14 a 21 das y preferir la va sistmica
con fluconazol o itraconazol (AI).

Criptococosis

La Criptococosis es causada por Cryptococcus


neoformans y ocasionalmente por C. gattii. Antes I
de la terapia ARV efectiva entre el 5% y 8% de los CDC
pacientes presentaban criptococosis diseminada. La Guidelines for Prevention and

E mayora de las infecciones se presentan en pacientes


recientemente diagnosticados con infeccin por el
VIH con cuenta de linfocitos CD4 <100
Treatment of Opportunistic
Infections in HIV-Infected Adults
and Adolescents, Junio
clulas//mm3; la meningitis subaguda o la 2016Adults and Adolescents,
meningoencefalitis son las formas clnicas mas Junio 2016
frecuentes en este grupo.

Ante de sospecha de criptococosis establecer en I


forma temprana el diagnstico mediante tinta china, CDC
cultivo, microscopia del LCR o por deteccin del Guidelines for Prevention and

E antgeno.
Estudios prospectivos controlados indican que la
profilaxis con fluconazol o itraconazol puede reducir
Treatment of Opportunistic
Infections in HIV-Infected Adults
and Adolescents, Junio
la frecuencia de criptococosis primaria en enfermos 2016Adults and Adolescents,
con CD4 <100 cells/L. Junio 2016

68


Tratamiento Antirretroviral del Paciente Adulto con Infeccin por el VIH

El Momento ptimo para iniciar el TAR en pacientes


con meningitis criptoccica aguda es controvertido.
Un ensayo aleatorizado y controlado que incluy a Alta
E 35 pacientes con meningitis por Cryptococcus sp.
sugiere que el TAR era seguro cuando comenz en
GRADE
Zolopa AR,2009
los primeros 14 das de diagnstico.

Un estudio posterior de frica demostr en forma


significativa peores resultados en 54 pacientes en el Alta

E estudio ARTE, que iniciaron tratamiento dentro de las


primeras 72 horas del diagnstico de la meningitis
criptoccica, en comparacin con aquellas en las que
GRADE
Makadzange AT, 2010

TAR fue retrasado por al menos 10 semanas.

En otro estudio se evalu la supervivencia a las 26


semanas de 177 adultos infectados por VIH en
Uganda y Sudfrica que tenan meningitis
criptocccica y no haban recibido previamente TAR.
Se asign a los participantes aleatoriamente para el
inicio de TAR temprano (1 a 2 semanas despus del Alta

E diagnstico) o aplazar su iniciacin (5 semanas


despus de la diagnstico). La mortalidad en inicio
temprano del TAR fue significativamente mayor que
GRADE
Boulware DR, 2014

con el diferido (45% [40 de 88 pacientes] vs 30%


[27 de 89 pacientes]; La incidencia SIRI entre el grupo
de TAR temprano y el grupo de TAR diferido fue de
20% y 13%, respectivamente pero no difiri
significativamente.

Aproximadamente el 30% de pacientes con VIH y I


meningitis criptoccica presentan SIRI despus de CDC
inicio TAR; los pacientes con SIRI y criptococosis Guidelines for Prevention and

E suelen ser vrgenes a TAR con niveles altos de carga


viral para VIH y menos inflamacin de SNC en la
presentacin inicial. El riesgo de SIRI puede disminuir
Treatment of Opportunistic
Infections in HIV-Infected Adults
and Adolescents, Junio
en aquellos con cultivos negativos del LCR en el 2016Adults and Adolescents,
momento del inicio del TAR. Junio 2016

Distinguir SIRI de falla al tratamiento antifngico es I


difcil. En el SIRI criptocccico se presenta CDC
empeoramiento clnico a pesar de evidencia Guidelines for Prevention and

E microbiolgica de terapia antifngica efectiva,


mientras que el fracaso del tratamiento se asocia con
cultivos positivos continuos.
Treatment of Opportunistic
Infections in HIV-Infected Adults
and Adolescents, Junio
2016Adults and Adolescents,
Junio 2016

69


Tratamiento Antirretroviral del Paciente Adulto con Infeccin por el VIH

El tratamiento de la criptococosis del SNC consiste en A


3 fases: CDC
1. Induccin, por lo menos 2 semanas hasta la Guidelines for Prevention and
mejora clnica y cultivo de LCR negativo Treatment of Opportunistic
R despus de punciones lumbares repetidas
2. Consolidacin, por lo menos durante las 8-10
Infections in HIV-Infected Adults
and Adolescents, Junio
semanas siguientes 2016Adults and Adolescents,
3. Mantenimiento, hasta completar por lo Junio 2016
menos un ao con tratamiento con azoles.

La estrategia apropiada de tratamiento para el SIRI A


debe ser continuar tanto el TAR como la terapia CDC
antifngica y reducir la presin de LCR, si se presenta. Guidelines for Prevention and
En pacientes con sntomas graves de SIRI, algunos Treatment of Opportunistic
R especialistas recomiendan un curso breve de
glucocorticosteroides.
Infections in HIV-Infected Adults
and Adolescents, Junio
Si el paciente ya recibe TAR al momento del 2016Adults and Adolescents,
diagnstico de la criptococosis, no se recomienda su Junio 2016
suspensin.

Basado en los estudios citados y en opinin de los


expertos, es prudente retrasar inicio del TAR por lo
menos hasta despus de terminacin de la terapia de
induccin (las 2 primeras semanas) y posiblemente
hasta que las fases de induccin y consolidacin total
A
(10 semanas) se han completado. El retraso en el
CDC
TAR puede ser particularmente importante en
Guidelines for Prevention and
aquellos con evidencia de aumento de la presin
Treatment of Opportunistic
R intracraneana o en pacientes con bajos recuentos de
leucocitos en LCR.
Se debe considerar el tiempo de inicio del TAR entre
Infections in HIV-Infected Adults
and Adolescents, Junio
2016Adults and Adolescents,
2 y 10 semanas despus del comienzo de la terapia
Junio 2016
antifngica; el momento de inicio precisa basarse en
condiciones individuales y las experiencias locales. Si
se decide comenzar el TAR antes de 10 semanas, los
mdicos deben estar preparados para enfrentar
agresivamente las complicaciones causadas por SIRI,
como la hipertensin intracraneal.

Infeccin por Citomegalovirus

La infeccin por citomegalovirus (CMV) en pacientes


con VIH/SIDA ocurre en aquellos con II
inmunosupresin avanzada y linfocitos CD4+ <50 CDC
clulas/mm3 que no reciben o no responden a la Guidelines for Prevention and
E terapia ARV. Otros factores de riesgo incluyen
infecciones oportunistas (IO) previas, un alto nivel de
Treatment of Opportunistic
Infections in HIV-Infected Adults
viremia por CMV (medido por reaccin en cadena de and Adolescents, Junio 2016
polimerasa [PCR]) y niveles de carga viral para VIH
altos (>100,000 copias/mL).

70


Tratamiento Antirretroviral del Paciente Adulto con Infeccin por el VIH

La retinitis es la manifestacin ms comn de la II


infeccin por CMV. En ausencia de TAR o de CDC
tratamiento anti CMV especfico, la retinitis progresa Guidelines for Prevention and
E invariablemente dentro de los 10 a 21 das de su
presentacin y suele avanzar hasta la ceguera. La
Treatment of Opportunistic
Infections in HIV-Infected Adults
colitis se presenta en 5% a 10% de los pacientes con and Adolescents, Junio 2016
SIDA y enfermedad por CMV.

En pacientes con infeccin retiniana activa o en


aquellos que la han tenido en el pasado-reciente (o
incluso distante) puede presentarse empeoramiento II
visual como consecuencia de complicaciones CDC

E causadas por SIRI, tales como edema macular o


necrosis o uvetis asociados con el inicio inmediato
del TAR en comparacin con el diferido (71% vs.
Guidelines for Prevention and
Treatment of Opportunistic
Infections in HIV-Infected Adults
31%), lo que sugiere que el diferimiento del TAR and Adolescents, Junio 2016
hasta que la retinitis est controlada puede ser
beneficioso.

La retinitis por CMV es una manifestacin de


infeccin sistmica y en el SIRI el CMV puede
desenmascararse en otros rganos como SNC, tracto II
digestivo, pulmn, etc. CDC
La mayora de los expertos no retrasa el TAR ms de Guidelines for Prevention and
E dos semanas despus de comenzar la terapia anti-
CMV, aunque es necesario el juicio clnico basado en
Treatment of Opportunistic
Infections in HIV-Infected Adults
casos individuales. and Adolescents, Junio 2016
El SIRI es una preocupacin particular con cualquier
enfermedad neurolgica por CMV, incluyendo
encefalitis, ventriculitis y radiculitis.

A
Realizar serologa para CMV al momento de la CDC
evaluacin inicial y sobre todo en pacientes con Guidelines for Prevention and

R linfocitos CD4+ <50 clulas/mm3; Estos pacientes


deben ser sometidos a la revisin del fondo de ojo por
el oftalmlogo al inicio y cada 6 meses o si presentan
Treatment of Opportunistic
Infections in HIV-Infected Adults
and Adolescents, Junio
sntomas especficos. 2016Adults and Adolescents,
Junio 2016

A
La mejor prevencin primaria de la infeccin por CMV CDC
es la terapia ARV para mantener la cuenta de CD4 Guidelines for Prevention and

R por arriba de 100 celulas/mm3. La profilaxis primaria


con Valganciclovir no se recomienda tanto en
pacientes con TAR como en quienes no lo reciben.
Treatment of Opportunistic
Infections in HIV-Infected Adults
and Adolescents, Junio
2016Adults and Adolescents,
Junio 2016

71


Tratamiento Antirretroviral del Paciente Adulto con Infeccin por el VIH

A
En pacientes que han desarrollado retinitis por CMV, CDC
la terapia especifica puede ser suspendida al alcanzar Guidelines for Prevention and

R una cifra de linfocitos CD4 >100 clulas/mm3


durante 3 a 6 meses, aunque la tasa de recadas es
de 0.03 personas/ao, por lo que se debe continuar
Treatment of Opportunistic
Infections in HIV-Infected Adults
and Adolescents, Junio
la vigilancia oftalmolgica por tiempo prolongado. 2016Adults and Adolescents,
Junio 2016

Hepatitis B y C

I
Aproximadamente el 10% de los pacientes
CDC
infectados por el VIH en Estados Unidos de Norte
Guidelines for Prevention and
Amrica tienen evidencia de infeccin crnica por el
E virus de la Hepatitis B (VHB). En paises con baja
prevalencia, el virus es transmitido en forma primaria
Treatment of Opportunistic
Infections in HIV-Infected Adults
por contacto sexual y uso de drogas inyectadas. El and Adolescents, Junio 2016
VHB se transmite en forma mas eficiente que el VIH.

I
La infeccin por el VIH frecuentemente cursa con
CDC
hepatitis viral lo que incrementa el riesgo de
Guidelines for Prevention and
complicaciones graves. En alrededor de un tercio se
Treatment of Opportunistic
presenta coinfeccin por virus de la hepatitis C (VHC)
E y/o de la hepatitis B (VHB), que pueden causar
enfermedad crnica y prolongada, incluso la muerte.
Infections in HIV-Infected Adults
and Adolescents, Junio 2016
Las alteraciones persistentes con bajo nivel de ALT
pueden asociarse a enfermedad heptica
significativa, que tambin pueden verse en cirrosis.

I
La progresin de la hepatitis crnica por virus B (HVB)
CDC
a cirrosis o enfermedad heptica terminal y a
Guidelines for the Use of
carcionoma hepatocelular es ms rpida en pacientes
E coinfectados con VIH/HBV que en personas
monoinfectadas con hepatitis B, mientras que la
Antiretroviral Agents in HIV-1-
Infected Adults and Adolescents
hepatitis B crnica no altera la progresin de la (DHHS), 2016
infeccin por el VIH una vez iniciado el TAR.

I
Existen condiciones que pueden complicar la
CDC
respuesta heptica y causar exacerbaciones de la
Guidelines for the Use of
actividad del VHB, como la toxicidad y el inicio o la
Antiretroviral Agents in HIV-1-
suspensin de frmacos. Por ejemplo, Emtricitabina
(FTC), lamivudina (3TC), tenofovir disoproxil Infected Adults and Adolescents

E fumarato (TDF), y tenofovir alafenamida (TAF) son


frmacos ARV aprobados para el tratamiento de la
(DHHS), 2016

infeccin por VIH que son tambin activos contra el


VHB. La suspensin de estos frmacos puede
ocasionar dao hepatocelular grave y reactivacin del
VHB.

72


Tratamiento Antirretroviral del Paciente Adulto con Infeccin por el VIH

Entecavir frmaco para el tratamiento de VHB, tiene


I
actividad contra el VIH; cuando se usa para tratar al
VHB en pacientes coinfectados con VHB/VIH sin TAR CDC

E previo, puede seleccionar la mutacin M184V que


confiere resistencia del VIH a 3TC y FTC. Por lo tanto,
Guidelines for the Use of
Antiretroviral Agents in HIV-1-
Infected Adults and Adolescents
cuando se utiliza en pacientes coinfectados entecavir
debe utilizarse con un esquema ARV totalmente (DHHS), 2016
supresor.

Cuando Lamivudina es el nico medicamento activo


I
para tratar la hepatitis B en pacientes coinfectados
con VIH, la resistencia del VHB a 3TC emerge en CDC

E aproximadamente 40% y el 90% de los pacientes


despus de 2 y 4 aos de tratamiento con 3TC,
Guidelines for the Use of
Antiretroviral Agents in HIV-1-
Infected Adults and Adolescents
respectivamente. Por lo tanto, 3TC o FTC, deben
utilizarse en combinacin con otros medicamentos (DHHS), 2016
anti-VHB.

En pacientes coinfectados con VHB/VIH, la


reconstitucin inmune tras el inicio del tratamiento
para VIH, VHB o ambos puede estar asociada con I
niveles elevados de transaminasas. La etiologa y CDC

E consecuencias de estos cambios en las pruebas de


funcin heptica no son claros porque pueden
Guidelines for the Use of
Antiretroviral Agents in HIV-1-
Infected Adults and Adolescents
resolverse al continuar el TAR. Este incremento
puede indicar seroconversin del antgeno e de (DHHS), 2016
hepatitis B (HBeAg) debido a la reconstitucin
inmune.

Los esquemas de tratamiento NO-recomendados


como tratamiento de la coinfeccin por VIH/HB
incluyen otros medicamentos para tratar solo al HBV
como adefovir en combinacin con 3TC o FTC, o I
telbivudina con un esquema ARV completamente CDC

E supresor. Los datos sobre estos esquemas en


personas con coinfeccin VIH/HB son limitados,
Guidelines for the Use of
Antiretroviral Agents in HIV-1-
Infected Adults and Adolescents
comparados con TDF, TAF o entecavir, se asocian con
una mayor toxicidad, incluyendo enfermedad renal (DHHS), 2016
cuando se usan con adefovir y miopata y neuropata
con telbivudina, as como con altas tasas de fracaso
del tratamiento del VHB.

En todos los pacientes con infeccin por el VIH debe


investigarse infeccin por VHB que incluya la A
bsqueda de antgeno de superficie (HBsAg) y CDC

R anticuerpos anticore (anti-HBc).


En personas con aumento de transaminasas, debe
investigarse la seroconversin de HBeAg mediante
Guidelines for the Use of
Antiretroviral Agents in HIV-1-
Infected Adults and Adolescents
serologa para AgHBe y anti HBe, as como con (DHHS), 2016
niveles de DNA del VHB.

73


Tratamiento Antirretroviral del Paciente Adulto con Infeccin por el VIH

Antes de inicia el TAR, realizar bsqueda de HBeAg y


DNA de VHB (carga viral) en todas las personas con
A
prueba positiva para HBsAg, utilizando un ensayo
CDC
para determinar el nivel de replicacin del VHB. La
R prueba debe repetirse cada 3 a 6 meses para
asegurar la supresin adecuada del VHB. El objetivo
Guidelines for the Use of
Antiretroviral Agents in HIV-1-
Infected Adults and Adolescents
de la terapia VHB con INRT es prevenir las
(DHHS), 2016
complicaciones de la enfermedad heptica con la
supresin sostenida de la replicacin del VHB.

En pacientes con coinfeccin VHB/VIH, slo TDF (con


FTC o 3TC) o TAF/FTC pueden considerarse parte
A
del esquema ARV. Entecavir tiene actividad dbil
CDC
contra el VIH y no debe considerarse como parte de
R un esquema ARV para VIH. TDF es activo en el
tratamiento de las personas con infeccin por VHB
Guidelines for the Use of
Antiretroviral Agents in HIV-1-
Infected Adults and Adolescents
con resistencia (o sospecha) a 3TC. Si TDF o TAF no
(DHHS), 2016
se pueden utilizar, entecavir se debe utilizar junto con
un esquema ARV completamente supresor.

El tratamiento recomendado es la combinacin de


A
TDF (con FTC o 3TC) o TAF/FTC, que se debe utilizar
CDC
como el esqueleto del esquema ARV, tanto del VIH
R como de la infeccin por VHB. La decisin de utilizar
un esquema que contenga TAF o TDF deber basarse
Guidelines for the Use of
Antiretroviral Agents in HIV-1-
Infected Adults and Adolescents
en la evaluacin del riesgo de nefrotoxicidad y de la
(DHHS), 2016
aceleracin de la prdida de hueso.

A
Cuando existe la necesidad de cambiar el TAR por
CDC
resistencia del VIH, si el paciente tiene adecuada
R supresin del HBV, los medicamentos ARV activos
contra el HBV deben continuarse en combinacin con
Guidelines for the Use of
Antiretroviral Agents in HIV-1-
Infected Adults and Adolescents
otros agentes ARV supresores del VIH.
(DHHS), 2016

I
La coinfeccin con VIH y hepatitis C es ms frecuente CDC
que con hepatitis B. En pacientes coinfectados, la Guidelines for Prevention and

E hepatitis viral progresa ms rpidamente y ocasiona


mayores problemas relacionados con hepatopatas
en pacientes que tienen infeccin por VIH que quienes
Treatment of Opportunistic
Infections in HIV-Infected Adults
and Adolescents, Jun 2016
no la tienen.

74


Tratamiento Antirretroviral del Paciente Adulto con Infeccin por el VIH

La prevalencia mundial de la infeccin por virus de


hepatitis C (VHC) es de 2% a 3% con un estimado de I
170 millones de individuos infectados de los cuales CDC
3,2 millones viven en Estados Unidos de Norte Guidelines for Prevention and

E Amrica (USA). Se han descrito siete genotipos


diferentes del VHC; el genotipo 1 es el mas frecuente
en el 75% de las infecciones en USA y 90% de las
Treatment of Opportunistic
Infections in HIV-Infected Adults
and Adolescents, Jun 2016
infecciones en raza negra; aproximadamente 20 a
30% de los pacientes con infeccin por el VIH tienen
coinfeccin con hepatitis C.

Aproximadamente un tercio de los pacientes con


infeccin crnica por HCV progresan a cirrosis, en una
mediana de menos de 20 aos. La tasa de progresin
aumenta con la edad avanzada, alcoholismo, sexo
masculino e infeccin por VIH.
Un metaanlisis encontr que pacientes I
coinfectados con VIH/VHC tenan tres veces mayor CDC
riesgo de progresin a cirrosis o enfermedad Guidelines for the Use of
E heptica decompensada que pacientes
monoinfectados con VHC. El riesgo de progresin es
Antiretroviral Agents in HIV-1-
Infected Adults and Adolescents
mayor en pacientes coinfectados con VIH/VHC con (DHHS), 2016
bajo recuento de linfocitos CD4. Aunque la terapia
antirretroviral (TAR) parece disminuir la tasa de
progresin de la enfermedad por HCV en pacientes
coinfectados por VIH/VHC, la tasa sigue siendo
mayor que la observada en pacientes sin infeccin
por VHC.

En pacientes con infeccin por el VIH, con cuenta de


linfocitos CD4+ <200 clulas/mm3 y serologa para Fuerte
hepatitis B y C negativas, en quienes se identifica GRADE
R incremento persistente de transaminasas, se debe
realizar carga viral para los virus de la Hepatitis B y C,
European AIDS Clinical Society
Guidelines version 8.1, 2016
ante la posibilidad de cursar con hepatitis activa
oculta.

Realizar a todos los pacientes con infeccin por VIH


serologa para bsqueda de anticuerpos contra VHC y
repetirla anualmente.
En pacientes con anticuerpos positivos realizar A
determinacin de carga viral para VHC para CDC

R confirmar la presencia de infeccin activa. Si esta


prueba es positiva, debe realizarse genotipificacin
del virus, carga viral y estadificacin de la
Guidelines for the Use of
Antiretroviral Agents in HIV-1-
Infected Adults and Adolescents
enfermedad heptica, de acuerdo con las guas (DHHS), 2016
disponibles ( http://www.hcvguidelines.org/)
Todos los pacientes con esta coinfeccin deben
recibir tratamiento para la infeccin por VHC.

75


Tratamiento Antirretroviral del Paciente Adulto con Infeccin por el VIH

Debe iniciarse tratamiento ARV en todos los


pacientes coinfectados con VIH/VHC, A
independientemente del recuento de CD4+. CDC

R En pacientes con VIH vrgenes a tratamiento con CD4


>500 clulas/mm3, algunos mdicos pueden optar
por diferir el TAR hasta que termine el tratamiento
Guidelines for the Use of
Antiretroviral Agents in HIV-1-
Infected Adults and Adolescents
de la hepatitis C para evitar interacciones entre (DHHS), 2016
frmacos.

En pacientes con CD4 <200 clulas/mm3, se debe


iniciar sin demora el TAR y la terapia para VHC A
puede retrasarse hasta que el paciente se encuentre CDC

R estable con el tratamiento ARV del VIH. El TAR puede


retardar la progresin de la enfermedad heptica por
la preservacin o restauracin de la funcin inmune y
Guidelines for the Use of
Antiretroviral Agents in HIV-1-
Infected Adults and Adolescents
reducir la activacin inmunitaria e inflamacin (DHHS), 2016
relacionadas con el VIH.

Consideraciones especiales para la seleccin de


ARV en pacientes coinfectados con VIH/VHC
1. Cuando el tratamiento esta indicado para
ambas infecciones, el TAR debe ser
cuidadosamente seleccionado considerando
las interacciones potenciales con los
frmacos usados para el tratamiento de la
A
hepatitis C.
CDC
2. Los pacientes cirrticos deben ser evaluados
R cuidadosamente por un experto
enfermedad heptica avanzada en busca de
en
Guidelines for the Use of
Antiretroviral Agents in HIV-1-
Infected Adults and Adolescents
signos de descompensacin heptica segn el
(DHHS), 2016
sistema de clasificacin de Child-Turcotte-
Pugh. Esta evaluacin es necesaria porque los
ARV metabolizados por el hgado y los
frmacos para hepatitis C pueden estar
contraindicadas o requerir modificacin de la
dosis en pacientes con enfermedad Child-
Pugh clase B y C.

Si la decisin es tratar el VHC, el esquema ARV A


deber modificarse antes de que se inicie el CDC

R tratamiento del VHC para reducir el riesgo de


interacciones de frmacos o efectos adversos que
puedieran desarrollarse durante el tratamiento
Guidelines for the Use of
Antiretroviral Agents in HIV-1-
Infected Adults and Adolescents
simultneo de VIH y VHC. (DHHS), 2016

76


Tratamiento Antirretroviral del Paciente Adulto con Infeccin por el VIH

4.2. Inicio del Tratamiento Antirretroviral (ARV)


4.2.1. Criterios de Inicio

EVIDENCIA / RECOMENDACIN NIVEL / GRADO

El tratamiento ARV reduce la morbilidad y la I


mortalidad relacionadas al VIH en cualquiera de sus CDC
estadios y reduce la transmisin del VIH. La Guidelines for the Use of
supresin viral mxima y durable de la viremia Antiretroviral Agents in HIV-1-
E retrasa o previene la seleccin de mutaciones de
resistencia, preserva o mejora la cuenta de linfocitos
Infected Adults and Adolescents
(DHHS), 2016
CD4+ y confiere beneficios clnicos importantes;
adems, puede disminuir la respuesta inflamatoria y
la activacin inmune.

La supresin mxima de la carga viral-VIH restaura y


preserva la funcin inmunolgica, retrasa o previene
el desarrollo de mutaciones de resistencia y puede
disminuir la activacin inmune y la inflamacin a
travs de contribuir a disminuir el dao de rgano Alta
E terminal. La supresin de la viremia por debajo del
lmite de deteccin es posible en semanas de
GRADE
Cihlar T, 2016
tratamiento y depende de la adherencia y de un
esquema ARV eficaz. Con la seguridad y tolerabilidad
mximas de los esquemas ARV es posible mantener
una eficacia clnica como alta prioridad.

Una vez que se inicia el tratamiento ARV debe I


continuarse para alcanzar los siguientes objetivos: CDC
1) Supresin mxima y durable de la carga viral Guidelines for the Use of
plasmtica RNA-VIH Antiretroviral Agents in HIV-1-
E 2) Restaurar y preservar la funcin inmune
3) Reducir la morbilidad asociada al VIH y
Infected Adults and Adolescents
(DHHS), 2016
prolongar la duracin y calidad de vida, y
4) Prevenir la transmisin de la infeccin por el
VIH

El estudio HPTN 052 mostr que el inicio de


tratamiento ARV temprano retrasa la presentacin Alta

E de eventos relacionados a SIDA, tuberculosis, permite


el incremento rpido de linfocitos CD4+ a niveles
cercanos a lo normal, y reduce la transmisin del VIH
GRADE
Grinsztejn B, 2014

en pacientes suprimidos.

77


Tratamiento Antirretroviral del Paciente Adulto con Infeccin por el VIH

Es indispensable que los pacientes con diagnstico


reciente reciban educacin sobre la infeccin por el I
VIH, la necesidad de continuar con la atencin y la CDC
evaluacin y seguimiento del tratamiento y su estado Guidelines for the Use of
E clnico. Una vez que el paciente se encuentra en
tratamiento, los esfuerzos debern enfocarse en la
Antiretroviral Agents in HIV-1-
Infected Adults and Adolescents
retencin en la atencin integral para el beneficio de (DHHS), 2016
su propia salud y por un diagnstico y tratamiento
tempranos.

Desde el 2014, existen avances importantes en el


uso de tratamiento ARV y la recomendacin actual
indica que todas las personas con infeccin por el VIH Ia
con viremia detectable, independientemente de su Canadian Task Force
E cifra de linfocitos CD4, deben iniciar tratamiento ARV
lo ms temprano posible despus del diagnstico
Gunthard HF, 2016

para prevenir la progresin de la enfermedad, mejorar


sus condiciones clnicas y limitar la transmisin del
VIH.

Es indispensable evaluar de manera personalizada a


cada paciente para definir el momento adecuado
para el inicio del tratamiento ARV seleccionando Fuerte

R cuidadosamente sus componentes con el anlisis de


cada una de las opciones sus ventajas y desventajas.
Adems, se debe identificar la disposicin y la
GRADE
Documento de consenso de
GeSida/PNS sobre TAR, 2017
motivacin del paciente como factor crtico para
decidir cundo iniciar el tratamiento.

El inicio del tratamiento ARV antes del desarrollo de


anticuerpos reduce la cantidad de reservorios
latentes del VIH, la activacin inmune y puede
proteger contra la infeccin de clulas T de memoria Ia
E central. Los beneficios son mximos durante las
primeras semanas despus de la infeccin aunque
Canadian Task Force
Gunthard HF, 2016
son aparentes hasta los primeros seis meses. El
tratamiento temprano no previene el establecimiento
de los reservorios latentes del VIH.

En el estudio realizado por The INSIGHT START


Study Group, se document que el inicio de
tratamiento ARV en adultos con infeccin por el VIH
con >500 CD4/mm3, proporciona mayores Alta

E beneficios sobre la menor presentacin de eventos


relacionados y no relacionados a SIDA comparados
con la terapia retrasada iniciada con 350 CD4/mm3,
GRADE
The INSIGHT START Study Group,
2016
por lo que se debe reforzar la mejora de los sistemas
de salud para mejorar los programas de diagnstico y
atencin integrales.

78


Tratamiento Antirretroviral del Paciente Adulto con Infeccin por el VIH

El inicio del tratamiento ARV en controladores Elite


es controversial, aunque pueden beneficiarse de su IIb

E uso, debido a que tienen niveles altos de activacin


inmune y riesgo elevado de enfermedad
cardiovascular y de hospitalizacin, comparados con
Canadian Task Force
Gunthard HF, 2016

individuos con supresin virolgica con ARV.

Se recomienda el inicio del tratamiento ARV en B

R personas infectadas que tienen carga viral


indetectable sin tratamiento ARV pero con
disminucin de linfocitos CD4+.
Canadian Task Force
Gunthard HF, 2016

Se recomienda el inicio de tratamiento ARV en todos Fuerte


los pacientes con infeccin por el VIH para evitar la GRADE
R progresin de la enfermedad, disminuir la transmisin
del virus y limitar el efecto nocivo sobre posibles
Documento de consenso de
GeSida/PNS sobre TAR, 2017
morbilidades.

El inicio del tratamiento ARV siempre deber


valorarse en forma individual y confirmar las cifras de
linfocitos CD4+ y carga viral. El paciente debe ser
informado ampliamente sobre las consecuencias de Moderada
R la enfermedad y el beneficio del tratamiento,
ofertando las distintas opciones que se adapten a las
GRADE
Documento de consenso de
condiciones clnicas, comorbilidades, interacciones y GeSida/PNS sobre TAR, 2017
estilo de vida, y valorando el riesgo de mala
adherencia.

Es importante educar al paciente sobre los beneficios A


y otras consideraciones de la terapia ARV y realizar CDC
diferentes estrategias para optimizar la adherencia Guidelines for the Use of
R teraputica. Aunque en ciertos casos puede diferirse
el inicio del tratamiento ARV por factores clnicos y/o
Antiretroviral Agents in HIV-1-
Infected Adults and Adolescents
psicolgicos, deber buscarse su inicio tan pronto (DHHS), 2016
como sea posible.

Los esquemas ARV basados en Inhibidores de la Ia


Integrasa (INSTI) se consideran ptimos para el inicio
E del tratamiento, debido a su alta barrera gentica,
mnimas interacciones farmacolgicas.
Canadian Task Force
Gunthard HF, 2016

Los pacientes deben entender los objetivos del Ia


tratamiento ARV y entender la importancia de su Canadian Task Force
E inicio temprano y su adherencia. Cuando sea posible,
la seleccin del esquema debe basarse en un estudio
Gunthard HF, 2016

de resistencia.

Se recomienda iniciar tratamiento ARV lo antes A

R posible en todos los pacientes con infeccin por el


VIH documentada y con viremia detectable,
independientemente de la cuenta de linfocitos CD4+.
Canadian Task Force
Gunthard HF, 2016

79


Tratamiento Antirretroviral del Paciente Adulto con Infeccin por el VIH

Iniciar tratamiento ARV en personas con carga viral B


persistentemente indetectable en ausencia de Canadian Task Force
R tratamiento pero con disminucin de linfocitos CD4+. Gunthard HF, 2016

4.2.2. Antirretrovirales para el Inicio de Tratamiento


Seleccin del Esquema de Inicio (Cuadro 6)

EVIDENCIA / RECOMENDACIN NIVEL / GRADO

El inicio del tratamiento de la infeccin por el VIH-1


en la actualidad consiste en una combinacin de tres Alta
frmacos ARV que incluyen dos ITRAN asociado a un GRADE
E INSTI, o un ITRNN, o un IP potenciado. Estas
combinaciones pueden conseguir una carga viral
Documento de consenso de
GeSida/PNS sobre TAR, 2017
RNA-VIH inferior a 50 copias/mL en ms del 75% de
los casos a las 48 semanas.

Los frmacos ARV disponibles para el tratamiento de


la infeccin por el VIH pertenecen a seis clases:
1. Inhibidores de la transcriptasa inversa I
anlogos de nuclesidos (ITRAN) CDC
2. Inhibidores de la transcriptasa inversa no Guidelines for the Use of
E nuclesidos (ITRANN)
3. Inhibidores de la proteasa reforzados (IP/r)
Antiretroviral Agents in HIV-1-
Infected Adults and Adolescents
4. Inhibidores de la integrasa (INSTI) (DHHS), 2016
5. Inhibidores de Fusin (IF)
6. Antagonistas del Correceptor CCR5 (ver
cuadro 6)

La seleccin del esqueleto del esquema ARV en I


pacientes sin tratamiento previo, incluye una CDC
combinacin con Abacavir/Lamivudina (ABC/LMV) o Guidelines for the Use of
E Tenofovir disoproxil fumarato/Emtricitabina
(TDF/FTC) o Tenofovir alafenamida/Emtricitabina
Antiretroviral Agents in HIV-1-
Infected Adults and Adolescents
(TAF/FTC), de acuerdo a las caractersticas clnicas (DHHS), 2016
de cada paciente.

La ventaja del uso de TAF o TDF sobre ABC es su


actividad en paciente coinfectados con hepatitis B y I
que no se requiere solicitar HLA-B*5701, CDC
indispensable para el inicio con ABC. Guidelines for the Use of
E TDF se asocia con efecto favorable sobre lpidos, sin
embargo, puede afectar la funcin renal con
Antiretroviral Agents in HIV-1-
Infected Adults and Adolescents
tubulopata renal proximal (proteinuria y fosfaturia) y (DHHS), 2016
reduccin de la densidad mineral sea (DMO); existe
toxicidad renal menor con TAF.

80


Tratamiento Antirretroviral del Paciente Adulto con Infeccin por el VIH

Las ventajas de ABC sobre TDF es que no requiere I


ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia renal y CDC

E tiene menos nefrotoxicidad y menos efectos


deletreos sobre la DMO que TDF. ABC se relaciona
con algunos eventos cardiovasculares en estudios
Guidelines for the Use of
Antiretroviral Agents in HIV-1-
Infected Adults and Adolescents
observacionales y con riesgos especficos. (DHHS), 2016

La seleccin del tercer componente en un esquema I


inicial, debe basarse en ARV de los grupos INSTI, CDC
ITRANN o IP/r, de acuerdo a la eficacia, barrera Guidelines for the Use of
E gentica a la resistencia, efectos adversos,
conveniencias, comorbilidades, medicamentos
Antiretroviral Agents in HIV-1-
Infected Adults and Adolescents
concomitantes, e interacciones farmacolgicas (DHHS), 2016
potenciales.

Para la mayora de los pacientes, un esquema que I


contiene INSTI ser altamente efectivo con CDC

E adherencia adecuada, con pocos efectos adversos y


con interacciones farmacolgicas CYP 3A4-asociadas
no significativas.
Guidelines for the Use of
Antiretroviral Agents in HIV-1-
Infected Adults and Adolescents
(DHHS), 2016

Cuando se comparan los esquemas basados en IP/r


versus INSTI, estos ltimos son mejor tolerados con
pocas descontinuaciones, por lo que los tres INSTI I
disponibles estn incluidos como esquemas CDC
recomendados y deberan ser seleccionados en la Guidelines for the Use of
E mayora de los pacientes, excepto en aquellos
individuos con adherencia incierta o en quienes el
Antiretroviral Agents in HIV-1-
Infected Adults and Adolescents
tratamiento necesita ser iniciado antes de disponer (DHHS), 2016
de los resultados de los exmenes de resistencia
(infeccin aguda por VIH, embarazo, en ciertas
infecciones oportunistas).

Se recomienda iniciar tratamiento ARV en todos los A


pacientes con infeccin documentada por el VIH Canadian Task Force
R virmicos independientemente de la cuenta de
linfocitos CD4, con trabajo previo sobre la
Gunthard HF, 2016

adherencia.

Los esquemas iniciales recomendados en orden


alfabtico con base en el INSTI son: A
Dolutegavir/Abacavir/Lamivudina (AIa) Canadian Task Force
R Dolutegravir + TAF/Emtricitabina (AIa)
Elvitegravir/cobicistat/TAF/Emtricitabina
Gunthard HF, 2016

(AIa)
Raltegravir + TAF/Emtricitabina (AIII)

81


Tratamiento Antirretroviral del Paciente Adulto con Infeccin por el VIH

Cuando se planea iniciar Abacavir, deber solicitarse A

R previamente la prueba HLA-B*5701 (AIa); Cuando la


prueba es positiva, no debe administrarse abacavir
((AIa).
Canadian Task Force
Gunthard HF, 2016

Tenofovir disoproxil fumarato no se recomienda en


personas con riesgo para enfermedad sea
(osteopenia, osteoporosis) o renal (BIII)
Evitar TDF o ajustar la dosis cuando se administre en
pacientes con depuracin de creatinina por debajo de B
R 60 mL/min (AIa)
No se recomienda TAF en pacientes con depuracin
Canadian Task Force
Gunthard HF, 2016
de creatinina por debajo de 30 mL/min (AIa)
Descontinuar TDF o TAF cuando se deteriora la
funcin renal del paciente, sobre todo cuando se
presenta disfuncin tubular proximal (AIIa)

Otros esquemas recomendados cuando no es posible A


iniciar una combinacin de ARV con base en INSTI Canadian Task Force
R son:
Efavirenz/TDF o TAF/Emtricitabina (AIa)
Gunthard HF, 2016

Rilpiviina/TAF (o TDF)/Emtricitabina (AIa)

Son esquemas ARV Alternativos:


1. Basados en ITRNN + 2 ITRAN:
EFV/TDF/FTC (BI)
Efavirenz + TAF/FTC (BII) B
Rilpivirina/TDF/FTC o CDC
Rilpivirina/TAF/FTC , si la carga viral- Guidelines for the Use of
R VIH es <100,000 copias/mL y CD4
>200 clulas/mm3
Antiretroviral Agents in HIV-1-
Infected Adults and Adolescents
2. Basados en IP/r + 2 INRT (DHHS), 2016
ATZ/r + TDF/FTC , o TAF/FTC
DRV/r + ABC/3TC si es negativo el
HLA-B*5701
DRV/r + TDF/FTC o TAF/FTC

Otras opciones teraputicas: B


1. Si la carga viral-VIH es <100,000 copias/mL y CDC

R el HLA-B*5701 es negativo
ATZ/c + ABC/3TC
EFV + ABC/3TC
Guidelines for the Use of
Antiretroviral Agents in HIV-1-
Infected Adults and Adolescents
RAL + ABC/3TC (DHHS), 2016

Para el inicio del Tratamiento Antirretroviral, no se


recomienda el uso de NVP debido a su mayor Fuerte
R toxicidad, al incremento del riesgo para descontinuar
el tratamiento, y a no haber demostrado la no-
GRADE
Kawalec P,2013
inferioridad con respecto a EF.

82


Tratamiento Antirretroviral del Paciente Adulto con Infeccin por el VIH

4.3. Modificaciones del Tratamiento ARV


4.3.1. Criterios para definir Falla Teraputica

EVIDENCIA / RECOMENDACIN NIVEL / GRADO

Los factores que influyen en la falla al tratamiento


ARV son: a) dependientes del paciente: falta de
adherencia al tratamiento ARV, dificultad de acceso a
la atencin mdica, o de seguimiento de los controles
mdicos
E b) dependientes del frmaco: errores de
dosificacin, potencia del TAR, barrera gentica,
Alta
GRADE
interacciones farmacocinticas, y Documento de consenso de
c) dependientes del virus: pre-existencia de GeSida/PNS sobre TAR, 2017
mutaciones de resistencia transmitidas o adquiridas.
(ver cuadro 7)

El objetivo del tratamiento de rescate es conseguir


nuevamente la supresin viral sostenida en <50
copias/mL con un esquema ARV con tres, o al menos
dos, frmacos ARV activos, incluyendo

E preferentemente al menos un frmaco de una nueva


familia.
El TAR de rescate no debe retrasarse para evitar el
Alta
GRADE
Documento de consenso de
acmulo de mutaciones de resistencia, de la GeSida/PNS sobre TAR, 2017
elevacin de la carga viral-VIH y el deterioro
inmunolgico.

Como consecuencia de la resistencia cruzada


potencial entre grupos de frmacos ARV que reducen
su actividad, el usar un nuevo ARV al que el paciente
no haya estado expuesto previamente, no significa
que sea completamente activo. Adems, las Moderada
mutaciones de resistencia archivadas pueden no ser GRADE
E detectadas por las pruebas de resistencia
convencionales, por lo que se hace nfasis en la
Kuritzkes DR, 2008

importancia de considerar la historia de tratamientos


previos y las pruebas de resistencia anteriores.
La potencia del frmaco y la susceptibilidad del virus
son ms importantes que el nmero de drogas
prescritas.

I
La replicacin viral que continua en presencia de CDC

E medicamentos ARV favorece la aparicin de


mutaciones de resistencia, lo que disminuye las
opciones teraputicas del paciente.
Guidelines for the Use of
Antiretroviral Agents in HIV-1-
Infected Adults and Adolescents
(DHHS), 2016

83


Tratamiento Antirretroviral del Paciente Adulto con Infeccin por el VIH

La importancia de no dejar a un paciente en falla


teraputica por tiempo prolongado o an por poco
tiempo, se evidenca en mltiples estudios, como la Moderada

E cohorte SCOPE, realizada en pacientes con


tratamiento estable y carga viral-VIH >1,000
copias/mL, de las cuales, 44% acumularon por lo
GRADE
Hatano H, 2006

menos una mutacin en el primer ao y 30% perdi


al menos un frmaco activo.

Moderada
La viremia con carga viral-VIH de 200-1,000 GRADE
E copias/mL se asocia a un mayor riesgo de seleccin
de mutaciones y por lo tanto con falla virolgica.
Hatano H, 2006

Se recomienda analizar las causas que pueden


afectar la adherencia y por tanto la respuesta sobre
la carga viral del individuo, como son: A
Interacciones farmacolgicas entre ARV y con CDC
otros medicamentos Guidelines for the Use of
Tolerabilidad de los frmacos
R Efecto de los alimentos sobre la absorcin de
los ARV
Antiretroviral Agents in HIV-1-
Infected Adults and Adolescents
(DHHS), 2016
Adherencia al tratamiento, y
Presencia de alteraciones de tipo conductual,
psicolgico, psiquitrico y social.

Se recomienda analizar las causas que ocasionaron la A


falla al tratamiento (adherencia, interacciones CDC

R medicamentosas o alimentarias, intolerancia,


toxicidad, etc.), la historia farmacolgica y las fallas
previas. El nuevo esquema ARV debe ser lo ms
Guidelines for the Use of
Antiretroviral Agents in HIV-1-
Infected Adults and Adolescents
cmodo y bien tolerado posible. (DHHS), 2016

Se recomienda realizar los cambios de tratamiento


ARV de forma temprana a fin de no-disminuir las
opciones teraputicas disponibles. Con base en los Fuerte

R resultados de las pruebas de resistencia, el paciente


deber clasificarse en alguna de las siguientes
categoras:
GRADE
Documento de consenso de
GeSida/PNS sobre TAR, 2017
1. Resistencia a ARV con opciones disponibles
2. Resistencia a frmacos con opciones limitadas

Realizar un estudio de resistencias y determinar el


tropismo viral para construir un esquema de rescate Fuerte
ptimo. Debe realizarse mientras el paciente est GRADE
R recibiendo el tratamiento que ha fallado o lo antes
posible tras la suspensin. Si se dispone de pruebas
Documento de consenso de
GeSida/PNS sobre TAR, 2017
genotpicas previas, deben valorarse todas las
mutaciones de resistencia detectadas.

84


Tratamiento Antirretroviral del Paciente Adulto con Infeccin por el VIH

Realizar una prueba de resistencia y construir un Fuerte


esquema de rescate considerando las mutaciones de GRADE
R resistencia, las fallas teraputicas previas, los
problemas de adherencia, la toxicidad, el riesgo de
Documento de consenso de
GeSida/PNS sobre TAR, 2017
interacciones y la comodidad de las dosis.

El cambio del TAR por falla debe efectuarse Fuerte


tempranamente para evitar la acumulacin de GRADE

R mutaciones de resistencia y facilitar la respuesta al


nuevo esquema ARV.
El objetivo del TAR de rescate es conseguir una carga
Documento de consenso de
GeSida/PNS sobre TAR, 2017

viral-VIH <50 copias/mL y mantenerla suprimida.

En sujetos con sospecha de falla virolgica por falta


de adherencia o por resistencia viral, deber repetirse Fuerte

R la determinacin de la carga viral, despus de eliminar


los posibles factores causantes de su elevacin, de 3
a 6 semanas de la deteccin del primer incremento
GRADE
Documento de consenso de
GeSida/PNS sobre TAR, 2017
de la carga viral.

Es difcil determinar la consecuencia de la viremia de


baja replicacin, algunas pruebas de deteccin ms Moderada

E sensibles, capaces de detectar viremias bajas (50-


250 copias/mL han mostrado que existe un mayor
riesgo de falla virolgica y desarrollo de mutaciones
GRADE
Laprise C, 2013

de resistencia en estos pacientes.

En un estudio retrospectivo en pacientes con TAR


durante al menos 1 ao (n=1357), el 6% (n=81) Moderada

E present carga viral entre 50-200 copias/mL durante


>6 meses. La incidencia acumulada de falla
teraputica al ao de seguimiento fue 22.7%, el
GRADE
Laprise C, 2013

doble que en pacientes con carga viral indetectable.

En un estudio realizado en 18 cohortes de Europa y


de Estados Unidos de Norte Amrica se analizaron
17,902 pacientes que haban alcanzado carga viral- Moderada

E VIH <50 copias/mL a los 3-9 meses del TAR inicial. El


3.5% de ellos (n=624) present carga viral-VIH entre
50-199 copias/mL y el riesgo de falla virolgica en
GRADE
Taiwo B, 2011

estos pacientes fue un 38% mayor que el observado


en pacientes con carga viral-VIH <50 copias/mL.

Un estudio demostr asociacin entre viremias bajas


y mayor riesgo de adquirir mutaciones nuevas en
pacientes con carga viral-VIH mxima de 200 Moderada
E copials/mL. La incidencia acumulada de falla
virolgica manteniendo carga viral de 50199
GRADE
Taiwo B, 2011
durante 6 meses se ha presentado ser hasta en
24.2% de los pacientes.

85


Tratamiento Antirretroviral del Paciente Adulto con Infeccin por el VIH

No existe consenso respecto a la conducta a seguir


en los pacientes con carga viral-VIH detectable <200 Fuerte
copias/mL. Si el estudio genotpico no muestra GRADE
R mutaciones de resistencia (o no se logra amplificar),
se recomienda mantener el mismo TAR, aunque el
Documento de consenso de
GeSida/PNS sobre TAR, 2017
esquema debe ser de alta barrera gentica.

La viremia 200 a 1,000 copias/mL se asocia a un


mayor riesgo de falla virolgica y seleccin de
Moderada
mutaciones de resistencia, por lo que es relevante
E realizar pruebas de resistencia (genotipo), la mayora
se realizan con >350 copias/mL, evaluar sus
GRADE
Vandenhende MA, 2015
resultados y tomar tambin en consideracin la
historia de ARV del paciente.

En pacientes que fallan a un primer esquema,


habitualmente la falla se debe a mala adherencia. Una
revisin sistemtica en pacientes con primera falla y Alta
E sin mutaciones de resistencia demostr que
mantener el mismo TAR es igual de eficaz que
GRADE
Zheng Y, 2014
cambiar a esquema de rescate con frmacos de
otras familias.

Los pacientes con carga viral-VIH >200 copias/mL Alta


con frecuencia seleccionan variantes resistentes,
E especialmente cuando los niveles de carga viral son
>50 copias/mL.
GRADE
Documento de consenso de
GeSida/PNS sobre TAR, 2017

Fuerte
En pacientes con carga viral-VIH menor de 1,000 GRADE
R copias/mL est contraindicada la intensificacin
teraputica aadiendo slo un frmaco activo.
Documento de consenso de
GeSida/PNS sobre TAR, 2017

En pacientes con carga viral-VIH entre 51 y 1000


copias/mL, en quienes no puedan realizarse pruebas
de resistencia convencionales, es importante:
1. Vigilar y apoyar la adherencia al tratamiento,
las interacciones farmacolgicas y optimizar
las condiciones de la administracin de Fuerte
medicamentos como la ingestin de frmacos GRADE
R con o sin alimentos
2. Revisar y corregir la posologa de los
European AIDS Clinical Society
Guidelines version 8.1, 2016
frmacos del esquema
3. Vigilar los horarios de las tomas y los tiempos
de desviacin respecto al horario establecido
4. Evitar interrupciones los fines de semana,
durante viajes o en su sitio laboral
5. Investigar datos de depresin

86


Tratamiento Antirretroviral del Paciente Adulto con Infeccin por el VIH

Cuando la carga viral-VIH es repetidamente


detectable por arriba de 1,000 copias/mL y no se
demuestran mutaciones de resistencia, considerar el Fuerte

R momento en que se realiz la prueba (por ejemplo,


suspensin del tratamiento). En este caso, intentar
reiniciar el mismo esquema, o uno nuevo y repetir el
GRADE
European AIDS Clinical Society
Guidelines version 8.1, 2016
genotipo en 2 a 4 semanas despus para determinar
la emergencia de una cepa resistente.

4.3.2. Cambio de tratamiento por Falla Teraputica

EVIDENCIA / RECOMENDACIN NIVEL / GRADO

Falla a ITRAN+ITRNN
Las mutacin ms frecuentes en pacientes con falla
virolgica a un esquema con 2 ITRAN + EFVcomo
esquema inicial es la K103N, (aunque pueden
tambin presentarse en otros codones, como K103N, Alta

E L100I o Y181C) seguida en frecuencia por la


mutacin M184V.
Esta frecuencia depende de los frmacos que forman
GRADE
Margot NA, 2009

el esqueleto y de si se usa FTC, cuya vida media es


mayor, o 3TC en cuyo caso la mutacin 184V podra
ser ms frecuente.

Desde que se utiliza como esquema de eleccin


TDF/FTC + EFV durante varios aos, la tasa de Alta

E resistencia primaria a ITRNN se ha incrementado, con


reduccin significativa de la efectividad de este tipo
de esquemas de primera lnea.
GRADE
vila-Ros S, 2016

En un estudio multicntrico realizado en Mxico en


2015 en pacientes prximos a comenzar
tratamiento, se encontr alrededor del 14.4 % de
resistencia a cualquier frmaco ARV, que ha
incrementado en los ltimos aos y que actualmente Alta
afecta especialmente al grupo de medicamentos que GRADE
E se han utilizado como primera opcin en los
esquemas de tratamiento iniciales. Esto implica un
vila-Ros S, 2016

replanteamiento en las opciones de seleccin de los


frmacos en los pacientes que inician la terapia ARV
y/o de la realizacin de estudios genotpicos en
pacientes vrgenes al tratamiento.

87


Tratamiento Antirretroviral del Paciente Adulto con Infeccin por el VIH

I
La resistencia primaria es un fenmeno de baja CDC

E prevalencia pero con tendencia al incremento en


diferentes cohortes. La probabilidad de detectar este
tipo de resistencia es mayor durante la infeccin
Guidelines for the Use of
Antiretroviral Agents in HIV-1-
Infected Adults and Adolescents
aguda por el VIH. (DHHS), 2016

I
La resistencia transmitida a por lo menos un frmaco CDC
ARV se encuentra en 6 a 16% de los pacientes, en Guidelines for the Use of
E quienes se presenta respuesta virolgica subptima y
puede ser subestimada si no se realiza genotipo de la
Antiretroviral Agents in HIV-1-
Infected Adults and Adolescents
RT e IP lo ms cercanamente al diagnstico. (DHHS), 2016

Los pacientes con mutaciones detectadas antes del Alta

E inicio del tratamiento, tienen 3 a 5 veces mayor


riesgo de falla virolgica si se utiliza un frmaco al
cual el virus es resistente.
GRADE
Wittkop L, 2011

Las pruebas de resistencia detectan las mutaciones


que hayan sido seleccionadas por las poblaciones
mayoritarias, es decir, aquellas que representen el
20% o ms de la poblacin actual que el paciente

E tiene con un esquema en falla.


Si la poblacin viral resistente es menor del 20%, es
minoritaria, aunque las mutaciones no pueden ser
Alta
GRADE
Paredes R, 2010
detectadas, no desaparecen (archivadas), por lo
que se requiere contar con el historial de pruebas de
resistencia previas para detectarlas.

La determinacin genotpica de uso del correceptor


por el VIH-1 se basa en la secuenciacin de la regin
V3- (codificada por env del VIH-1), que es el
determinante principal del uso del correceptor Alta
E (prueba de tropismo viral).
La secuenciacin del asa-V3 mediante
GRADE
Vandekerckhove LPR, 2011
geno/fenotipificacin ha demostrado alta
concordancia para determinar el tropismo del VIH en
diferentes estudios clnicos.

En pacientes con carga viral del VIH-1 RNA en plasma


por debajo del lmite de deteccin, el uso del Alta
E correceptor puede determinarse a partir del DNA
proviral, obtenido de las clulas mononucleares de
GRADE
Vandekerckhove LPR, 2011
sangre perifrica (Tropismo Proviral).

88


Tratamiento Antirretroviral del Paciente Adulto con Infeccin por el VIH

Las mutaciones asociadas con mayor frecuencia al el


uso de NVP son K103N, L100I o Y181C. aunque
pueden ocurrir sustituciones en otros codones (106, Moderada
E 188 y 190).
Las mutaciones generadas por la exposicin a NVP
GRADE
Sluis-Cremer N. 2014
suelen afectar en mayor grado la sensibilidad a
Etravirina.

La falla a un esquema de ITRAN + INSTI, como RAL o


EVG selecciona mutaciones de resistencia cruzada
entre ambos frmacos: T66K, E92Q, Q148H/K/R y Moderada
E N155H, y con frecuencia se acompaan de
mutaciones a ITRAN, especialmente la M184V si se
GRADE
White KL, 2014
han usado Lamivudina o Emtricitabina en el
esqueleto.

Los ensayos clnicos en pacientes naive han


demostrado que DTG es un INSTI de barrera gentica Moderada
E alta. Raramente se detectan mutaciones en el gen de
la integrasa o de la transcriptasa inversa despus de
GRADE
White KL, 2014
un primer esquema con DTG + 2 ITRAN.

A
La evaluacin de la falla virolgica debe incluir CDC
asesoramiento sobre la adherencia, interacciones Panel on Antiretroviral Guidelines

R medicamentosas, interacciones con alimentos, carga


viral, cuenta de linfocitos CD4, historia de
tratamientos, estudios de resistenci y otros estudios
for Adults and Adolescents, 2016

genotpicos.

A
Los estudios de resistencia deben efectuarse CDC

R mientras el paciente recibe el tratamiento en falla o


mximo hasta 4 semanas despues de haberlo
descontinuado.
Guidelines for the Use of
Antiretroviral Agents in HIV-1-
Infected Adults and Adolescents
(DHHS), 2016

89


Tratamiento Antirretroviral del Paciente Adulto con Infeccin por el VIH

Realizar prueba de tropismo en pacientes en quienes


se considera la utilizacin de un inhibidor del
correceptor CCR5 como opcin de tratamiento o en
pacientes que hayan recibido un frmaco de ste
grupo y experimenten fracaso virolgico con
sospecha de resistencia al mismo.
Se recomienda realizar la secuenciacin y la Fuerte
amplificacin del asa-V3 por triplicado. El laboratorio GRADE
R enva las 3 secuencias a la pgina web de entrada de
geno2pheno.
Vandekerckhove LPR, 2011

El sistema generar una prediccin FPR o Tasa de


Falsos Positivos para cada una de estas secuencias y
la reportar en una tabla que puede descargarse.
Para la interpretacin debe utilizarse el puntaje ms
bajo reportado. Un valor inferior al 10% es predictivo
para un virus X4 mientras que un valor superior al
10% refleja un virus R5.

Un nuevo esquema ARV debe incluir al menos dos o


preferentemente tres frmacos completamente A
activos. CDC
R No se recomienda adicionar slo un frmaco ARV a
un esquema virolgicamente en falla debido al riesgo
Guidelines for the Use of
Antiretroviral Agents in HIV-1-
de desarrollar resistencia a todos los frmacos del Infected Adults and Adolescents
esquema. (DHHS), 2016

A
No se recomienda interrumpir por tiempos cortos el CDC

R tratamiento ARV debido al rpido incremento de la


carga viral-VIH y disminucin de linfocitos CD4 que
incrementan el riesgo de progresin de la
Guidelines for the Use of
Antiretroviral Agents in HIV-1-
Infected Adults and Adolescents
enfermedad. (DHHS), 2016

A
En personas con falla a los esquemas basados en CDC
inhibidores de Integrasa (INSTI), debe realizarse una Guidelines for the Use of
R prueba genotpica de resistencia para INSTI, con lo
que se deber determinar si se puede utilizar un
Antiretroviral Agents in HIV-1-
Infected Adults and Adolescents
frmaco de esta clase en esquemas posteriores (AII). (DHHS), 2016

90


Tratamiento Antirretroviral del Paciente Adulto con Infeccin por el VIH

4.3.3. Cambio de Tratamiento por Simplificacin o Toxicidad


(cuadro 8)

EVIDENCIA / RECOMENDACIN NIVEL / GRADO

El tratamiento ARV eficaz puede cambiar por: 1)


Intolerancia, 2) Toxicidad, 3) Nuevas comorbilidades,
4) Interacciones farmacolgicas, 5) Disminucin del
nmero de comprimidos o dosis diarias, 6) Alta

E Requerimientos dietticos, 7) Embarazo y 8) Costos.


El cambio de tratamiento ARV puede ser proactivo,
cuando se realiza preventivamente, o reactivo
GRADE
Documento de consenso de
GeSida/PNS sobre TAR, 2017
cuando el esquema actual ha dejado de ser el ideal
para el paciente debido a alguno de los motivos
sealados. (ver cuadro 8)

El cambio proactivo debe efectuarse cuando existen Alta


evidencias slidas que avalan que el paciente tiene GRADE
ms riesgo de presentar un efecto adverso grave o Documento de consenso de
E irrecuperable si se mantiene el tratamiento ARV que
recibe, en comparacin de lo que sucede si se
GeSida/PNS sobre TAR, 2017

modifica el esquema (ejemplo: lipoatrofia causada


por los anlogos de nuclesidos timidnicos).

El cambio reactivo es obligado si el efecto adverso va Alta

E a desaparecer tras el cambio de TAR (ejemplo:


efectos adversos del SNC causados por Efavirenz).
GRADE
Documento de consenso de
GeSida/PNS sobre TAR, 2017

Si un paciente con virus VIH wild-type antes del


cambio de tratamiento logra y mantiene la supresin
viral despus del iniciacin del TAR, se puede asumir I
que no han surgido nuevas mutaciones de resistencia CDC
mientras el paciente se mantuvo con carga viral Guidelines for the Use of
E suprimida. Una vez seleccionada, una mutacin de
resistencia generalmente se archiva en el reservorio
Antiretroviral Agents in HIV-1-
Infected Adults and Adolescents
de VIH y es probable que vuelva a emerger bajo la (DHHS), 2016
presin de frmaco selectivo apropiado, incluso si no
se detecta en las puebas de resistencia ms recientes
del paciente.

Fuerte
En pacientes con carga viral suprimida, el nuevo GRADE

R esquema debe priorizar frmacos recomendados


como preferentes en pacientes con diagnstico
reciente e inicio de tratamiento ARV.
Documento de consenso de
GeSida/PNS sobre TAR, 2017

91


Tratamiento Antirretroviral del Paciente Adulto con Infeccin por el VIH

El cambio de ARV eficaz, puede realizarse cuando


existen:
1. Efectos adversos del Sistema Nervioso
Central por EFV.
2. Si existe diarrea que interfiere con la calidad
de vida del paciente debido al uso de
Inhibidores de Proteasa (IPs) potenciados con
ritonavir.
3. En pacientes con disminucin de la Filtracin
Glomerular o disfuncin tubular por TDF. No Fuerte
hay datos para precisar un umbral de FGe o
GRADE
R parmetros de tubu-lopata a partir del cual el
cambio sea obligado, se recomienda emplear
Documento de consenso de
GeSida/PNS sobre TAR, 2017
el juicio clnico teniendo en cuenta la funcin
renal/tubular antes del inicio de TDF, edad y
existencia de otros factores que puedan
empeorar la funcin renal.
4. En pacientes con osteopenia, osteoporosis o
con osteo-malacia por TDF. Indispensable
descartar mltiples causas secundarias
(como hipovitaminosis D), antes de atribuir la
disminucin de la densidad mineral sea
exclusivamente a TDF. (ver cuadro 9 y 10)

El cambio de TDF/FTC a TAF/FTC es virolgicamente Fuerte

R seguro cuando se asocia a mejora de la densidad


mineral sea y de los parmetros de funcin renal.
GRADE
Documento de consenso de
GeSida/PNS sobre TAR, 2017

Fuerte
El cambio de TDF/FTC/RPV o TDF/FTC/EFV a GRADE

R TAF/FTC/RPV es seguro virolgicamente. Este


cambio se asocia a mejora de la densidad mineral
sea y de los parmetros de la funcin renal.
Documento de consenso de
GeSida/PNS sobre TAR, 2017

Fuerte

R El cambio de TDF a ABC es una opcin en pacientes


con osteopenia u osteoporosis asociada al uso de
TDF.
GRADE
Documento de consenso de
GeSida/PNS sobre TAR, 2017

El cambio a IP reforzado y MVC desde esquemas que Fuerte


contienen 2 ITRAN e IP reforzado no es GRADE
R virolgicamente seguro, aunque el estudio genotpico
en ADN proviral muestre que el virus es R5-trpico,
Documento de consenso de
GeSida/PNS sobre TAR, 2017
por lo que no se debe recomendar.

92


Tratamiento Antirretroviral del Paciente Adulto con Infeccin por el VIH

En pacientes con dislipidemia que reciben TAR con


dos ITRAN ms un IP potenciado, el cambio de IP
reforzado a RAL es seguro virolgicamente si los dos Fuerte
ITRAN son completamente activos, se asocia en una GRADE
R mejora de los niveles de colesterol total, del
colesterol-LDL, del cociente CT/C-HDL y triglicridos.
Documento de consenso de
GeSida/PNS sobre TAR, 2017
Si el tiempo de supresin viral es muy prolongado, el
riesgo de fracaso virolgico es menor,
independientemente de la actividad de los ITRAN.

Posterior al cambio de un esquema ARV, el clnico


debe evaluar en un plazo de 3 a 6 semanas el
mantenimiento de la supresin virolgica y las Fuerte

R determinaciones de laboratorio pertinentes que


dependern del motivo del cambio (perfil de lpidos,
funcin renal, etc.). Una vez demostrada la
GRADE
Documento de consenso de
GeSida/PNS sobre TAR, 2017
continuacin de la supresin virolgica, el paciente
puede volver a la rutina de visitas cada 4 o 6 meses.

El principio fundamental del cambio de un esquema I


ARV es mantener la supresin viral sin comprometer CDC

E las opciones de tratamiento futuras (AI),


considerando que la carga viral est suprimida
cuando es menor de 50 copias/mL, confirmada con
Guidelines for the Use of
Antiretroviral Agents in HIV-1-
Infected Adults and Adolescents
una segunda determinacin. (DHHS), 2016

Algunos pacientes pueden presentar efectos


adversos por ARV en cuyo caso deber evaluarse la
necesidad de modificar el esquema teraputico. Estos I
efectos adversos pueden ser agudos y poner en CDC
peligro potencialmente la vida del paciente Guidelines for the Use of

E (hipersensibilidad a ABC, hepato-toxicidad, o


reacciones cutneas severas), que requieren la
suspensin inmediata del frmaco, o crnicos e
Antiretroviral Agents in HIV-1-
Infected Adults and Adolescents
(DHHS), 2016
insidiosos que no ponen el peligro la vida del paciente,
pero que requieren la sustitucin del frmaco con o
sin intervencioones farmacolgicas adicionales. El
manejo debe ser individualizado para cada paciente.

93


Tratamiento Antirretroviral del Paciente Adulto con Infeccin por el VIH

Antes de implementar cualquier cambio de


tratamiento es indispensable revisar los siguientes
aspectos:
1. Historia mdica completa que incluya historia
de respuesta al uso de ARV A
2. Todos los estudios previos de resistencia CDC
efectuados Guidelines for the Use of
R 3. Tropismo Viral si se considera el uso de
Maraviroc
Antiretroviral Agents in HIV-1-
Infected Adults and Adolescents
4. HLA-B*5701 si se considera usar Abacavir (DHHS), 2016
5. Comorbilidades
6. Historia de adherencia
7. Antecedentes de intolerancia a cualquier ARV
8. Medicamentos y suplementos concomitantes
por interacciones farmacolgicas con ARV

El clnico debe cuidar que el diseo del nuevo


esquema tenga una barrera gentica que no sea Fuerte
inferior a la de la previa. Esta precaucin es crtica GRADE
R cuando se cambia un esquema ARV que incluye IP
reforzado, tomando en cuenta una eventual
Documento de consenso de
GeSida/PNS sobre TAR, 2017
resistencia archivada, bien sea confirmada o
sospechada.

94


Tratamiento Antirretroviral del Paciente Adulto con Infeccin por el VIH

5. Anexos
5.1. Protocolo de Bsqueda

La bsqueda sistemtica de informacin se enfoc en documentos obtenidos acerca de la


temtica Tratamiento Antirretroviral del Paciente Adulto con Infeccin por el VIH. La
bsqueda se realiz en PubMed y en el listado de sitios Web para la bsqueda de Guas de Prctica
Clnica.

Criterios de inclusin:
Documentos escritos en espaol e ingls.
Documentos publicados los ltimos 5 aos (rango recomendado) o, en caso de
encontrarse escasa o nula informacin, documentos publicados los ltimos 10 aos (rango
extendido).
Documentos enfocados evaluacin y tratamiento.

Criterios de exclusin:
Documentos escritos en otro idioma que no sea espaol o ingls.

95


Tratamiento Antirretroviral del Paciente Adulto con Infeccin por el VIH

5.1.1. Estrategia de bsqueda


Primera Etapa

Esta primera etapa consisti en buscar documentos relacionados al tema Tratamiento


Antirretroviral del Paciente Adulto con Infeccin por el VIH en PubMed. La bsqueda se
limit a estudios en humanos, documentos publicados durante los ltimos 5 aos, en idioma ingls
y espaol, del tipo de documento de Guas de Prctica Clnica y se utilizaron trminos validados del
MeSh. Se utiliz el(los) trmino(s) "Anti-HIV Agents"[Mesh] AND "Antiretroviral Therapy,
Highly Active"[Mesh]. Esta etapa de la estrategia de bsqueda dio 1292 resultados, de los
cuales se utilizaron 69 documentos para la elaboracin de la gua.

BSQUEDA RESULTADO
("Anti-HIV Agents/administration and dosage"[Mesh] OR "Anti-HIV Agents/adverse 1292
effects"[Mesh] OR "Anti-HIV Agents/therapeutic use"[Mesh]) AND ((Practice
Guideline[ptyp] OR Randomized Controlled Trial[ptyp] OR Meta-Analysis[ptyp] OR
systematic[sb]) AND "2007/01/29"[PDat] : "2017/01/25"[PDat] AND
"humans"[MeSH Terms] AND (Spanish[lang] OR English[lang]) AND "adult"[MeSH
Terms])

Algoritmo de bsqueda:
1. Anti-HIV Agents"[Mesh]
2. Administration and dosage"[Mesh]
3. adverse effects"[Mesh]
4. therapeutic use" [Mesh]
5. #2 OR #3 OR #4
6. #1 AND #5
7. 2007/01/29"[PDat] : "2017/01/25"[PDat]
8. #6 AND #7
9. Humans
10. #8 AND #9
11. English
12. Spanish
13. #11 AND #12
14. Practice Guideline [ptyp]
15. Randomized Controlled Trial[ptyp]
16. Meta-Analysis[ptyp]
17. systematic[sb]) [sb]
18. Meta-Analysis [ptyp]
19. #14 OR #15 OR #16 OR #17 OR #18
20. #13 AND #19
21. Adult
22. #20 AND #21
23. #6 AND #8 AND #10 AND #13 AND #20 AND #22
24. #1 AND (#2 OR #3 OR #4) AND (#7 OR #9 OR #13) AND (#14 OR #15 OR #16 OR
#17 OR #18)

96


Tratamiento Antirretroviral del Paciente Adulto con Infeccin por el VIH

Segunda Etapa

No aplica.

Tercera Etapa

En esta etapa se realiz la bsqueda en sitios Web en los que se buscaron Guas de Prctica Clnica
con el trmino antiretroviral treatment in adults infected by the human
immunodeficiency virus. A continuacin se presenta una tabla que muestra los sitios Web de
los que se obtuvieron los documentos que se utilizaron en la elaboracin de la gua.

SITIOS WEB # DE RESULTADOS # DE DOCUMENTOS


OBTENIDOS UTILIZADOS
NGC 211 13
NICE 0 0
SIGN 0 0
GUIASALUD 1 0
Total 212 13

En los siguientes sitios Web no se obtuvieron resultados:

NICE, SIGN, Guia salud.

En resumen, de 212 resultados encontrados en esta etapa, 13 fueron tiles para el desarrollo de
esta gua. El total de los estudios consultados fue de 69.

97


Tratamiento Antirretroviral del Paciente Adulto con Infeccin por el VIH

5.2. Escalas de Gradacin


Escala de clasificacin segn los criterios GRADE
Calidad de la evidencia cientfica
Alta Un estudio incluyendo meta-anlisis y la revisin sistemtica, que cumple con los
criterios especficos de un estudio bien diseado
Moderada Un estudio incluyendo meta-anlisis y la revisin sistemtica, que no cumple o no
est claro que cumpla al menos de uno los criterios especficos de un estudio bien
diseado. Se incluyen los estudios cuasi-experimentales
Baja Un estudio (incluyendo el meta-anlisis y la revisin sistemtica) que tiene en su
diseo al menos un defecto fatal o no cumple (o no est claro que cumpla) al menos
uno de los criterios especficos de estudio bien diseado, aunque no presenta errores
fatales o una acumulacin de defectos menores que hagan que los resultados del
estudio no permitan elaborar las recomendaciones. se incluyen estudios
observacionales
Muy baja Estudios con datos confusos o imprecisos y existe al menos una posibilidad de
sesgos

Estimacin del grado de la recomendacin


Fuerte Calidad de la evidencia alta

Dbil Calidad de la evidencia moderada o alta

Basado en el Calidad de la evidencia baja. Muy baja o ausente.


consenso

CDC
Rating Definicin
Fuerza de la Recomendacin
A Recomendacin fuerte para su establecimiento
B Recomendacin moderada para su establecimiento
C Recomendacin opcional para su establecimiento
Calidad de la Evidencia
I Uno o ms estudios clnicos aleatorizados con mejora clnica y /o validados por laboratorio
II Uno o ms estudios con buen diseo, no aleatorizados o estudios de cohorte observacionales
con mejora clnica a largo tiempo
III Opinin de expertos
Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents. Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-1-infected adults and adolescents.
Department of Health and Human Services.2016.

98


Tratamiento Antirretroviral del Paciente Adulto con Infeccin por el VIH

Niveles de evidencia para estudios de terapia por NICE**


Nivel de
Interpretacin
Evidencia
1++ Meta-anlisis de gran calidad, RS de EC con asignacin aleatoria o EC con asignacin
aleatoria con muy bajo riesgo de sesgos
1+ Meta-anlisis de gran calidad, RS de EC con asignacin aleatoria o EC con asignacin
aleatoria con bajo riesgo de sesgos
1- Meta-anlisis de gran calidad, RS de EC con asignacin aleatoria o EC con asignacin
aleatoria con alto riesgo de sesgos*
2++ RS de alta calidad de estudios de cohortes o de casos-controles, con muy bajo riesgo de
confusin, sesgos o azar y una alta probabilidad de que la relacin sea causal
2+ Estudios de cohortes o de casos-controles bien realizados, con bajo riesgo de confusin,
sesgos o azar y una moderada probabilidad de que la relacin sea causal
2- Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de sesgo*

3 Estudios no analticos, como informe de casos y series de casos

4 Opinin de expertos
*Los estudios con un nivel de evidencia con signos - no deberan utilizarse como base para elaborar una recomendacin,. Adaptado de
Scottish Intercollegiate Guidelines Network.
**National Institute for Clinical Excellence (NICE). Guidelines Development methods. Guideline Development Methods-Chapter 7:
Reviewing and grading the evidence. London: NICE update March 2005. The guidelines manual 2009.

Grados de recomendacin para estudios de terapia (NICE)


Grados de
Interpretacin
Recomendacin
A Al menos un meta-anlisis, o un EC con asignacin aleatoria categorizados como
1++, que sea directamente aplicable a la poblacin blanco; o una RS o un EC con
asignacin aleatoria o un volumen de evidencia con estudios categorizados como
1+, que sea directamente aplicable a la poblacin diana y demuestre consistencia
de los resultados.
B Un volumen de evidencia que incluya estudios calificados de 2++, que sean
directamente aplicables a la poblacin blanco y que demuestren globalmente
consistencia de los resultados, o evidencia que pueda extrapolarse de estudios
calificados como 1++ o 1+
C Un volumen de evidencia que incluya estudios calificados de 2+, que sean
directamente aplicables a la poblacin objeto y que demuestren globalmente
consistencia de los resultados, o extrapolacin de estudios calificados como 2++

99


Tratamiento Antirretroviral del Paciente Adulto con Infeccin por el VIH

Escala para evaluar la Fuerza de las Recomendaciones y la Calidad de la Evidencia.


Adaptada de Canadian Task Force.
Rating Definicin
Fuerza de la Recomendacin
A Soporte Slido para su Recomendacin
B Soporte Moderado para su Recomendacin
C Soporte Limitado para su Recomendacin
Calidad de la Evidencia
Ia Evidencia de >1 estudio clnico aleatorizado publicado
Ib Evidencia de 1 estudio clnico aleatorizado presentado en resumen en una reunin
cientfica con evaluacin previa
IIa Evidencia de investigaciones clnicas no aleatorizadas o estudios de cohorte o de casos
y controles publicados en la literatura
IIb Evidencia de estudios clnicos no-aleatorizados o de estudios de cohorte o casos y
controles presentados en resumen en una reunin cientfica con evaluacin previa
III Recomendaciones basadas en el anlisis de un panel de expertos sobre
evidencia disponible acumulada
Adaptado en parte de Canadian Task Force on Periodic Health Examination (Canadian Task Force on the Periodic Health
Examination. The periodic health examination. Can Med Assoc J. 1979;121(9):1193-1254.

Evaluacin de la Calidad para Estudios de Diagnstico (QUADAS)

Calidad de la Evidencia
Calidad Interpretacin
Excelente (I) Estudios aleatorizados controlados, evidencia sin limitaciones importantes

Alta (II) Evidencia de estudios aleatorizados controlados con limitaciones importantes


Evidencia slida de estudios observacionales

Moderada (III) Most patients should receive the recommended course of action. However, other choices may be appropriate for
some patients.
La mayora de los pacientes deben recibir el curso recomendado de acciones, aunque pueden ser apropiadas otras
opciones en algunos pacientes.

Baja (IV) Evidencia de estudios observacionales con limitaciones importantes o crticas

Fuerza de la Recomendacin (Fuerza de la Interpretacin)


Fuerza Interpretacin
Fuerte (A) Casi todos los pacientes deben recibir el curso recomendado de acciones.

Moderada (B) La mayora de los pacientes deben recibir el curso recomendado de acciones, aunque pueden ser apropiadas otras
opciones en algunos pacientes.

Opcional (C) Puede haber consideraciones para esta recomendacin con base en circunstancias de un paciente individual.
No se recomienda en forma rutinaria.

Fuente: National Guideline Clearinghouse, NGC-9108. Guidelines for improving entry into and retention in care and antiretroviral
adherence for persons with HIV: evidence-based recommendations from an International Association of Physicians in AIDS Care panel,
2012

100


Tratamiento Antirretroviral del Paciente Adulto con Infeccin por el VIH

5.3. Cuadros o figuras

Cuadro1. Evaluacin clnica y de laboratorio en pacientes con infeccin por el VIH:


valoracin inicial y seguimiento
Tipo de Evaluacin Basal Al inicio o A las Cada Cada Cada 12 Indic Si se pospone
modificaci 2a8 3a6 6 meses a el
n semana meses mese cin tratamiento
del TAR s s clnic
a
Clnica1
Toxicidad ARV
Adherencia
Pruebas Serolgicas
RNA (CV) de VIH en Opcional
plasma
Cifra de linfocitos T
CD4+ Durante Despus de 2 Cada 3 a 6
los 2 aos en TAR meses
primero si hay
s aos supresion
de TAR virologica
si CD4 sostenida o
<300 o CD4>300-500
si hay
viremia
Serologa para VHB
(HBsAg y acs Si el Si el paciente
AntiCore) paciente no no est
est inmunizado y
inmunizado est
y est infectado por
infectado VHB
por VHB
Anticuerpos contra
VHC Si el Si el paciente
paciente est en
est en riesgo y si el
riesgo y si el resultado
resultado basal es
basal es negativo
negativo
VDRL y otras ITS
Si el Si el paciente
paciente est en
est en riesgo y si el
riesgo y si el resultado
resultado basal es
basal es negativo
negativo
Prueba de embarazo
En etapa
reproductiv
a
Estudios Generales de Laboratorio
Biometra hemtica,
Cada 3-6
meses
QS, PFH Perfil de

101


Tratamiento Antirretroviral del Paciente Adulto con Infeccin por el VIH

lpidos Cada 6-12


meses
PFR (Estimacin de
filtracin glomerular) Si el basal es
normal, cada
6 a 12 meses
EGO con estudio del
sedimento
Citologa
cervicovaginal Si el basal es Si el basal es
normal, cada normal, cada
ao ao
Citologa anal
Opciona Opcional Opcional
l
Estudios de gabinete
Tipo de Evaluacin Basal Al inicio o A las Cada Cada Cada 12 Indic Si se pospone
modificaci 2a8 3a6 6 meses a el
n semana meses mese cin tratamiento
del TAR s s clnic
a
Radiografa de trax
Electrocardiogra
grama ( > 40 aos
Calculo del riesgo Cada 2 aos, Cada 2 aos,
cardiovascular (RCV) varones > 40 varones > 40
(Framingham; aos o aos o
cvdrisk.nhlbi.nih.gov), mujeres > 50 mujeres > 50
adaptado a la aos. aos.
poblacion seropositiva
(www.hivpv.org) Cada ao, si Cada ao, si
enfermedad enfermedad
cardiovascula cardiovascula
r previa, r previa,
antecedentes antecedentes
familiares o familiares o
riesgo riesgo
cardiovascula cardiovascula
r elevado r elevado
(>10%) (>10%)
Densitometria sea
(DMO) Opciona
l
FRAX
(www.shef.ac.uk/FRA Opciona Cada 2 aos
X) l
= debe realizarse.
Fuente: Modificado de: Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents, Jul 2016 y Documento
de consenso de GeSida/Plan Nacional sobre el Sida respecto al tratamientoantirretroviral en adultos INFECTA DOS por el virus de la
inmunodeficiencia humana Ene 2017.
VHB = Virus de hepatitis B; VHC = Virus de hepatitis C; BH = Biometra hemtica; QS = Qumica sangunea; PFH = Pruebas de funcin
heptica; PFR = pruebas de funcin renal. EGO = Examen General de Orina.

102


Tratamiento Antirretroviral del Paciente Adulto con Infeccin por el VIH

Cuadro 2. Intervenciones para Facilitar la Adherencia al Tratamiento ARV.


Momento de la Intervenciones Recomendadas
Intervencin

Favorecer una adecuada relacin mdico-paciente


Informar oportunamente sobre los beneficios y riesgos del tratamiento ARV que incluye importancia
Antes de iniciar el del inicio temprano del tratamiento ARV, dosis, efectos adversos e interacciones farmacolgicas.
esquema de ARV Identificar los factores potenciales para mal apego previo al inicio del tratamiento (socioculturales,
abuso de alcohol o de drogas ilcitas, analfabetismo, dudas sobre los beneficios de los frmacos ARV,
prdida de la vigencia de derechos de la institucin, cambio frecuente de domicilio).
Asegurar el acceso oportuno a los medicamentos ARV, as como su abasto regular.
Evitar esquemas complicados en el nmero de tomas o en las indicaciones.
Involucrar al paciente en la seleccin del esquema de ARV a fin de lograr que ste lo perciba como
necesario.
Lograr que el sujeto comprenda la relevancia de hacerse responsable de su tratamiento y de
mantener continuidad en la atencin mdica.
Solicitar valoracin por servicios de apoyo psicolgicos, psiquitricos o de servicio social, si es
pertinente.

1. Evaluacin de apego: Mediante el mtodo disponible a corto plazo (p.ej. periodicidad de


surtimiento de recetas, cumplimiento de citas mdicas, autoreporte, por ejemplo nmero de fallas en
las tomas de los ltimos 15 das ), cuenta de pldoras etc.
En cada visita clnica
2. Identificar el tipo de falta de apego: Suspensin de dosis, falla en la dosis prescrita, falla en el
(Intervalo de 3 a 6 horario prescrito, falla en las condiciones de toma (requerimientos de alimentos o ayuno, uso de
meses) complementos o medicamentos no prescritos por el mdico).
3. Identificar motivos para apego inadecuado: Presencia de efectos adversos, complejidad del
rgimen, dificultar para deglutir medicamentos, olvido de las dosis, interferencia de las actividades
laborales o cotidianas, dificultad para comprender los efectos del apego inadecuado, agotamiento
teraputico, presencia de depresin o alteraciones neurolgicas, problemas de ndole social o familiar
(p. ej ocultamiento de la enfermedad)
4. Intervencin para mejorar el apego: Corregir el factor que influya en el apego inadecuado, enviar
al paciente a servicios de apoyo, valorar necesidad de taller de adherencia acorde a los recursos
disponibles
5. Evaluar estrategias especficas: Uso de alarmas como recordatorio del horario de las tomas,
pastilleros para uso en casa y/o en la calle, comunicacin telefnica o por redes sociales, etc.
6. Planear la realizacin de difernetes estrategias: Se ha demostrado que deben utilizarse
diferentes estrategias para la retencin del pacioente en la atencin y en adherencia al tratamiento
ARV, de acuerdo a las caracteristicas propias de cada uno de ellos.

Cuadro 3. Criterios Diagnsticos y de Intervencin Teraputica de acuerdo a Niveles de


Colesterol LDL
Riesgo Cardiovascular Niveles ideales de Nivel LDLc (mg/dL) para
(CV) LDLc (mg/dL) iniciar tratamiento
hipolipemiante
Alto riesgo Enfermedad coronaria o <70 100
equivalente
Riesgo >20%

Riesgo moderado-alto >2 FRCV <100 100


Riesgo 10-20%

Riesgo moderado-bajo >2 FRCV <130 130


Riesgo <10%
Riesgo bajo 0 1% FRCV 130 130

FRCV = Factores de riesgo cardiovascular


Modificado de Documento de Consenso sobre Alteraciones Metablicas y Riesgo Cardiovascular en Pacientes con Infeccin por el VIH
(GEAM-SPNS-GeSIDA), 2014.

103


Tratamiento Antirretroviral del Paciente Adulto con Infeccin por el VIH

Cuadro 4. Principales Interacciones de los Frmacos Antirretrovirales con Estatinas


ARV ATORVASTATINA ROSUVASTATINA PRAVASTATINA SIMVASTATINA
ATV/r = X
DRV/r X
LPV/r = X
EFV =

NVP ? = ? ?
ETR = = =

RPV = ? ? ?
RAL = = = =
DTG = = = =
MVC = = = =
X : No deberan coadministrars;
: Precaucin por incremento de niveles estatina y riesgo potencial de toxicidad;
= : No interaccin esperada;
: Reduccin esperada de la eficacia hipolipemiante por descenso de los niveles plasmticos de la estatina ;
= : No interaccin esperada pero no existen estudios que lo avalen
Modificado de Documento de Consenso sobre Alteraciones Metablicas y Riesgo Cardiovascular en Pacientes con Infeccin por el VIH
(GEAM-SPNS-GeSIDA), 2014.

Cuadro 5. Indicaciones de Tratamiento ARV en pacientes con infeccin crnica por el


VIH1
RECOMENDACIN GENERAL (A I)
1.
Se recomienda la administracin de Tratamiento ARV a todos los pacientes con infeccin por VIH
virmicos, lo ms temprano posible posterior al diagnstico.
Asegurar el entendimiento del paciente sobre la enfermedad, sus consecuencias y la importancia del inicio
temprano del tratamiento.
Observaciones:
a. Valorar en forma individualizada el momento ms adecuado para el inicio del tratamiento ARV y los
frmacos a utilizar, sopesando ventajas y desventajas de cada uno de los frmacos propuestos en la
construccin del esquema inicial.
b. Asegurar la disposicin y la motivacin del paciente para definir el momento adecuado del inicio de
tratamiento ARV, ya que es un factor crtico para la adherencia teraputica. Evaluar inicio en pacientes
que mantienen carga viral indetectable de forma sostenida sin tratamiento ARV (controladores de
lite) con disminucin de linfocitos CD4..
c. Estrablecer las estrategias necesarias para mantener la retencin en la atencin del paciente
incluyendo una excelente relacin mdico-paciente.
Condiciones obligadas para inicio Urgente del tratamiento ARV (tomando en cuenta las observaciones
previas):
1) CD4+ <200/mm3
2) Embarazo
3) Enfermedad rgano especfica atribuible al VIH (p.ej. nefropata o deterioro neurocognitivo)
4) Coinfeccin con hepatitis B que requiere tratamiento
5) Riesgo cardiovascular >20 % a 10 aos
6) Enfermedad maligna asociada a VIH
7) 50 aos
Modificado de Documento de Consenso de GeSida/PNS sobre TAR (enero 2017).

104


Tratamiento Antirretroviral del Paciente Adulto con Infeccin por el VIH

Cuadro 6. Esquemas Antirretrovirales (ARV) para el Inicio del Tratamiento.


TIPO DE COMPONENTES OBSERVACIONES
ESQUEMA
TENOFOVIR/EMTRICITABINA + Se prefiere coformulado ya sea
EFAVIREZ en una o dos pastillas.

ABACAVIR/LAMIVUDINA Cuando no es posible usar


PREFERIDOS + Efavirenz.
Realizar la prueba HLA-B*5701
DOLUTEGRAVIR
previa al uso de Abacavir.
TENOFOVIR/EMTRICITABINA - Cuando no es posible usar
+ Efavirenz.
- Informacin escasa en
DOLUTEGRAVIR
pacientes con CD4+ <200
clulas/ L.
BASADOS EN IP/r + 2 INRT:
- El uso combinado de IP
ATAZANAVIR + potenciado y TDF incrementa
TENOFOVIR/EMTRICITABINA (BII) el riesgo de nefrotoxicidad
(La combinacin ATZ/r +
TDF debe evaluar riesgo-
O
beneficio y monitorizacin
ALTERNATIVOS DARUNAVIR REFORZADO CON
estrecha de la funcin renal)
RITONAVIR
- Mayor potencial de
+ interacciones que otras
TENOFOVIR/EMTRICITABINA (BII) pautas

O
DARUNAVIR REFORZADO CON
RITONAVIR
+
ABACAVIR/LAMIVUDINA (si es negativo el
HLA-B*5701)

Si la carga viral-VIH es <100,000 copias/mL


y el HLA-B*5701 es negativo: - ABC est contraindicado en
pacientes con HLA-B*5701

ATAZANAVIR/COBICISTAT positivo; cuando se prescriba se
+ deben tomar las medidas
OTRAS OPCIONES necesarias para tratar de
ABACAVIR/LAMIVUDINA (CI)
TERAPUTICAS minimizar todos los Factores de
O riesgo cardiovascular
EFAVIRENZ + modificables.
ABACAVIR/LAMIVUDINA (CI) - Evaluar posibles interacciones.

O
ABACAVIR/LAMIVUDINA +
RALTEGRAVIR (CII)

De acuerdo a la disponibilidad de Antirretrovirales en Mxico al elaborar este documento.

105


Tratamiento Antirretroviral del Paciente Adulto con Infeccin por el VIH

Cuadro 7. Evaluacin y Manejo del Paciente con Falla a Tratamiento ARV


Situacin Recomendacin *Calidad
clnica de la
Evidencia
1. Investigar y en su caso corregir, cualquier alteracin de tipo social, conductual, A
psicolgica, psiquitrica o mdica (comorbilidades, intolerancia, toxicidad) que
afecte la respuesta al tratamiento ARV, o que condicione adherencia inadecuada
al esquema.
2. Investigar y en su caso corregir, la presencia de condiciones que afecten la A
absorcin de los medicamentos y la presencia de interacciones farmacolgicas
Sospecha de
entre ARV y con otros frmacos.
Falla
Virolgica 3. Deber repetirse la determinacin de carga viral de 4 a 6 semanas posteriores al A
estudio donde se detect la presencia de carga viral detectable, a fin de
confirmar la falla virolgica. NO retrasar el segundo estudio de carga viral para
evitar el deterioro del paciente.
4. Si se confirma la falla virolgica y la carga viral es superior a 1,000 copias/mL, A
deber realizarse prueba de resistencia a fin de evaluar el esquema ARV que deba
recibir el paciente. (Actualmente es factible amplificar una muestra con >350
copias/mL, por lo que debe intentarse el estudio a partir de esta cifra).

1. Evaluar adherencia teraputica, interacciones farmacolgicas y condiciones de la A


toma de los frmacos.
Carga viral
2. Corregir los factores que se hayan detectado y repetir la determinacin de carga A
entre 51 y
viral de 6 a 8 semanas despus de la intervencin.
200
3. No existe consenso respecto a la conducta a seguir en los pacientes con carga A
copias/mL
viral-VIH detectable <200 copias/mL. Baja probabilidad de amplificar el RNA viral
con tcnicas convencionales. Si el estudio genotpico no muestra mutaciones de
resistencia (o no se logra amplificar), se recomienda mantener el mismo esquema
ARV, aunque ste debe tener alta barrera gentica.

1. Realizar prueba de resistencia (genotipo viral) bajo presin farmacolgica en A


forma temprana (tan pronto como se detecte), con el esquema que recibe en el
Carga viral
momento de la falla.
entre 200 y
2. Construir un nuevo esquema considerando las mutaciones de resistencia, los A
1,000
frmacos utilizados previamente, la adherencia ,toxicidad , interacciones y la
copias/mL
comodidad del esquema.
3. NO debe intensificarse el esquema agregando un solo frmaco. A

1. Realizar prueba de resistencia (genotipo viral) bajo presin farmacolgica en A


forma temprana (tan pronto como se detecte), con el esquema que recibe en el
momento de la falla e incluir las mutaciones de genotipos previos, si existen,
Carga viral para contar con una evaluacin completa de la magnitud de la resistencia.
superior a 2. Evaluar realizar el tropismo viral para ampliar las opciones de contruccin de un A
1,000 esquema ptimo.
copias/mL 3. Enviar al Grupo de Expertos en Resistencias a Antirretrovirales para la A
modificacin del esquema con base en el genotipo y evaluacin integral.
4. Cuando no se disponga de pruebas de resistencia, el grupo de expertos evaluar A
la modificacin de todos los elementos del esquema, evitando utilizar frmacos
para los que exista resistencia cruzada con el esquema en falla.

106


Tratamiento Antirretroviral del Paciente Adulto con Infeccin por el VIH

Cuadro 8. Manejo integral de la toxicidad o efecto adverso por ARV


1. Establecer la gravedad de la toxicidad.
2. Evaluar los medicamentos concomitantes para establecer si la toxicidad puede
ser atribuible al o los ARV o a otros frmacos administrados conjuntamente.
3. Considerar otras enfermedades intercurrentes (p.ej. hepatitis viral si aparece
ictericia).
4. Manejar la reaccin adversa de acuerdo con la severidad de las manifestaciones:

a. Severas, con riesgo vital: Suspender inmediatamente todos los frmacos antirretrovirales, tratar
adecuadamente el trastorno (tratamiento sintomtico y de soporte) y reintroducir el TAR usando un
esquema modificado (sustituyendo el ARV implicado) cuando el paciente se encuentre estable.
Requiere evaluacin por Inmunologa y Alergia.
b. Graves: Sustituir el frmaco implicado sin suspender el tratamiento ARV. Requiere evaluacin por
Inmunologa y Alergia.
c. Moderadas: Considerar continuar el tratamiento ARV si no hay alternativa sencilla con vigilancia
estrecha. Si el paciente no mejora con tratamiento sintomtico, sustituir el ARV implicado.
Considerar evaluacin por Inmunologa y Alergia.
d. Leves: Explicar al paciente que el efecto no requiere cambio. Aconsejar medidas para mitigar las
consecuencias adversas.
5. Reforzar el mantenimiento de la adherencia a pesar de la toxicidad en las
reacciones moderadas y leves.
Modificado de Documento de Consenso sobre Edad Avanzada e Infeccin por elVIH (SPNS),(SEGG), 2015.

Cuadro 9. Cambio de tratamiento ARV, asumiendo que se mantendr la supresin


virolgica.
ARV actual Motivo del cambio Necesidad del cambio Recomendacin
EFV Sintomatologa del SNC: mareo, Obligado A-I
trastornos del sueo.
EFV Toxicidad subclnica del SNC No se ha demostrado A-II
beneficio
TDF Osteopenia/osteoporosis. Obligado A-II
TDF Disminucin del FGe o disfuncin tubular, Variable, dependiendo de la A-II
si se demuestra una accin directa de TDF magnitud del descenso de FGe
y se corrigen otros factores. y de la disfuncin tubular, as
como de la existencia de otros
factores causales
IP/r Diarrea u otros sntomas Obligado A-III
gastrointestinales asociados a Ritonavir.
IP/r Dislipidemia, alto riesgo cardiovascular. Variable. No se ha B-II
demostrado que el cambio sea
mejor que el uso de
hipolipemiantes ni el impacto
sobre el riesgo cardiovascular
Mltiples Comprimido nico No se ha demostrado que el B-III
comprimidos cambio sea necesario en la
mayora de los pacientes
Modificado de Documento de Consenso de GeSida/PNS sobre TAR (enero 2017).

107


Tratamiento Antirretroviral del Paciente Adulto con Infeccin por el VIH

Cuadro 10. Efectos secundarios tardos de antirretrovirales.


FRMACOS EFECTOS ADVERSOS
TENOFOVIR Descenso del filtrado glomerular. Puede aumentar el riesgo de
DISOPROXIL insuficiencia renal.
FUMARATO (TDF) Puede producir hipofosfatemia por tubulopata proximal renal y
agravar un eventual dficit de vitamina D.
Factores de riesgo:
Disminucin de la densidad mineral sea. Puede aumentar el riesgo
- Dao seo o renal previo
de osteoporosis y fracturas osteoporticas .
- Presencia de factores de
La sustitucin de TDF por TAF disminuye marcadamente la
riesgo convencionales,
toxicidad renal y sea de Tenofovir.
- Duracin de la exposicin
a TDF en combinacin con
IP potenciado (Sobre todo
ATV)
- Bajo peso
- Edad avanzada
ABACAVIR Se asocia con riesgo de infarto al miocardio en pacientes con alto
riesgo cardiovascular (controvertido).
INHIBIDORES DE LA Pueden incrementar el riesgo de enfermedad cardiovascular por su
PROTEASA efecto hiperlipemiante y quizs por otros efectos no bien
conocidos.
LPV/r se ha asociado con mayor riesgo de infarto al miocardio.
ATV puede producir hiperbilirrubinemia (asociada a efectos
cardiovasculares protectores), excepcionalmente ictericia y
colelitiasis.
LPV/r y ATV/r se han asociado a un mayor riesgo de disminucin
del filtrado glomerular que podra deberse a la interaccin con TDF
cuando se administran en forma concomitante.
ATV/r y DRV/r se han asociado a litiasis renal.
Los IP/r se han asociado a descensos en la densidad mineral sea
en pacientes naive superiores a otros frmacos. Es posible que
este efecto pueda estar mediado al menos en parte por la
interaccin con TDF.
EFAVIRENZ Trastornos neuropsicolgicos mantenidos, (aunque sean de bajo
grado pueden resultar difciles de tolerar a largo plazo).
Incremento en las ideas de suicidio
Mayor riesgo de deterioro neurocognitivo (controvertido).
En cultivos neuronales induce neurotoxicidad.
Disminuye el nivel plasmtico de 25-OH vitamina D, su
significado clnico es desconocido.
Ginecomastia (controvertido).
Teratogenicidad en modelos animales y podra evitarse en
mujeres con otras opciones que deseen quedarse embarazadas.

INHIBIDORES DE Los tres inhibidores de integrasa disponibles pueden presentar
INTEGRASA efectos secundarios neuropsicolgicos, los ms frecuentes son
insomnio, cefalea, irritabilidad o ansiedad; no estn bien
caracterizados y no se conocen los factores predisponentes.
Generalmente suelen ser leves y transitorios, aunque se han
reportado casos que han obligado a su retiro.
Modificado de Documento de Consenso de GeSida/PNS sobre TAR (enero 2017).

108


Tratamiento Antirretroviral del Paciente Adulto con Infeccin por el VIH

5.4. Diagramas de Flujo


Indicaciones de Tratamiento Antirretroviral en Adultos con Infeccin por el VIH

109


Tratamiento Antirretroviral del Paciente Adulto con Infeccin por el VIH

5.5. Listado de Recursos


5.5.1. Tabla de Medicamentos
Medicamentos mencionados en la gua e indicados en el tratamiento de la Infeccin por el VIH del Cuadro Bsico del IMSS y
del Cuadro Bsico Sectorial:

Cuadro Bsico de Medicamentos


Clave Principio activo Dosis Presentacin Tiempo Efectos adversos Interacciones Contraindicaciones
recomendada
TABLETA. Cada El Alcohol disminuye su Hipersensibilidad conocida al
Cefalea, malestar
tableta contiene: Indefinido, eliminacin aumentando abacavir o a cualquier
Va Oral general, fatiga
Sulfato de ABC de su concentracion componente de la frmula.
Abacavir 300 mg cada 12 horas, muscular, nusea,
010.000.4273.00 en combinacin con
equivalente a 300 acuerdo a
diarrea, vmito, dolor
plasmtica
(ABC) mg de ABC. evolucin
otros antirretrovirales abdominal, fiebre,
Envase con 60 clnica
exantema.
tabletas.
Existe pocopotencial de Hipersensibilidad al frmaco
interacciones con e insuficiencia heptica
TABLETA
productos moderada y severa.
Cada tableta Con abacavir: erupcin
Va Oral antirretrovirales tales
contiene: Indefinido, cutnea (sin sntomas
Adultos y mayores de como inhibidores de la
Sulfato de ABC de sistmicos),
Abacavir/Lamivudina 12 aos proteasa,
010.000.4371.00 de edad: 600 mg / 300
equivalente a 600 acuerdo a hiperlactemia. Con
analogos no
ABC/LMV) mg de evolucin lamivudina: alopecia,
mg cada nuclesidos y otros
ABC + LMV 300 clnica artralgia, miopatias,
24 horas. medicamentos
mg, Envase con 30 hiperlactemia.
metabolizados por las
tab.
enzimas del citocromo
P450.
Con rifampicina Riesgo en el embarazo.
Cefalea, insomnio, disminuye sus Hipersensibilidad al frmaco
Va Oral CAPSULA. Cada concentraciones Trastorno psicticos
sntomas neurolpticos
300 mg da en cpsula contiene: Indefinido, plasmticas; cisaprida, No aconsejable en
perifricos, ictus
combinacin con otros Sulfato de ATVr de lovastatina y pacientes con crisis
Atazanavir escleral, dolor
010.000.4266.00 antirretrovirales. equivalente a 300 acuerdo a
abdominal, diarrea, simvastatina, aumentan convulsivas, Traumatismo
(ATV) Requiere acompaarse mg de ATV. evolucin
dispepsia, nusea, sus efectos adversos al de crneo.
de Ritonavir como Envase con 30 clnica combinarse con
vmito, ictericia, rash
reforzador. cpsulas. atazanavir.
eritematoso, astenia.

La co-administracin de No debe ser coadministrado


darunavir y ritonavir y con medicamentos que sean
TABLETA. Cada los medicamentos altamente dependientes de
Va Oral Dolor de cabeza,
tableta contiene: Indefinido, metabolizados CYP3A4 para la depuracin
Adultos: diarrea, vmito,
Etanolato de DRV de principalmente por el por aumento en las
Darunavir 600 mg, administrado nuseas, dolor
010.000.4289.00 con 100 mg de ritonavir,
equivalente a 600 acuerdo a
abdominal,
CYP3A4, aumentan su concentraciones plasmticas
(DRV) mg de DRV evolucin concentracion que se asocien con
cada 12 horas, tomar constipacin,
Envase con 60 clnica plasmtica, prolongando reacciones adversas graves
con los alimentos. hipertrigliceridemia.
tabletas su efecto que pongan en riesgo la vida
teraputico y (margen
aumentando las teraputico estrecho), como

110


Tratamiento Antirretroviral del Paciente Adulto con Infeccin por el VIH

reacciones adversas. astemizol, terfenadina,


midazolam, triazolam,
cisaprida, pimozida y los
alcaloides del ergot
(ergotamina,
dihidroergotamina,
ergonovina y
metilergonovina).
CAPSULA CON
GRANULOS CON Disminuye su efecto con
CAPA ENTERICA. Indefinido, Neuropata perifrica, anticidos. Disminuye la
Va Oral. Adultos y
Cada cpsula con de neuritis ptica, mareo, efectividad de la Hipersensibilidad al frmaco
Didanosina nios: con ms de 60 kg
010.000.5323.00 de peso corporal: 400
grnulos con capa acuerdo a dolor abdominal, ciprofloxacina, o a cualquiera de los
(ddI) entrica contiene: evolucin estreimiento, hepatitis, itraconazol y dapsona componentes de la frmula.
mg / da
ddI 400 mg. clnica pancreatitis. cuando se usan
Envase con 30 simultaneamente
cpsulas
010.000.6010.00 Dolutegravir Va Oral. TABLETA con 50 Intolerancia o irritacin Los frmacos con efecto Hipersensibilidad al frmaco.
(DTG) Adultos: 50 mg cada 24 mg de gastrointestinal, inductor o inhibidor
horas. Dolutegravir nusea, diarrea, de UGT1A1 y, en mucha
sdico, Envase con flatulencias;, insomnio, menor medida, de
. 30 tabletas Indefinido, sueos anormales, CYP3A4 pueden
de cefalea, mareo, modificar las
acuerdo a erupcin cutnea, concentraciones de
evolucin prurito, elevacin de DTG, pero difcilmente
clnica ALT AST y CPK. estas interacciones
tendrn relevancia
clnica teniendo en
cuenta su amplio
margen teraputico.
010.000.4370.00 Efavirenz Va Oral COMPRIMIDO Nusea, vomito, mareo, Induce las enzimas Hipersensibilidad al frmaco.
(EFV) Adultos: 600 mg cada RECUBIERTO diarrea, cefalea, microsomales hepticas
24 horas. Cada comprimido alucinaciones, sueos y favorece la
contiene anormales, fatiga y biotransformacin y
Indefinido,
Efavirenz 600 mg erupcin cutnea. disminuye la
de
Envase con 30 concentracin
acuerdo a
comprimidos plasmtica de los
evolucin
recubiertos. medicamentos. Con
clnica
terfenadina,astemizol,
cisaprida, midazolam y
triazolam aumenta
efectos adversos.
010.000.4276.00 Emtricitabina Va Oral. CPSULA con Acidosis lctica, Puede incrementar su Hipersensibilidad al frmaco.
(FTC) Adultos mayores de 18 Emtricitabina 200 hepatomegalia, toxicidad con Atazanavir
Indefinido,
aos: mg hepatotoxicidad, y Tenofovir.
de
200 mg cada 24 horas. Envase con 30 neutropenia, rash,
acuerdo a
cpsulas. diarrea, cefalea, rinitis,
evolucin
astenia, tos, dolor
clnica
abdominal,
hiperglucemia.
010.000.4396.00 Emtricitabina/ Va Oral TABLETA Dolor abdomonal, La combinacion con Hipersensibilidad al frmaco.
Indefinido,
Tenofovir Adultos y mayores de RECUBIERTA con: astenia, cefalea, diarrea, didanosina requiere
de
18 aos Tenofovir nusea, vmito, mareos, reducir la dosis de esta
disoproxil acuerdo a
de edad: Una tableta disoproxil exantema, ultima; la combinacion
Fumarato evolucin
cada 24 Fumarato 300 mg depresin, ansiedad, con atazanavir y
(FTC/TDF) clnica
horas. equivalente a 245 dispepsia, artralgias, lopinavir requiere de

111


Tratamiento Antirretroviral del Paciente Adulto con Infeccin por el VIH

mg de mialgias, insomnio, vigilancia en las primeras


TDF y FTC 200 neuritis periferica, semanas de
mg parestesias, tos, rinitis, tratamiento.
Envase con 30 dorsalgia, flatulencia,
tabletas elevacin de creatinina
recubiertas. srica, transaminasas,
bilirrubinas, fosfatasa
alcalina,
creatinfosfoquinasa,
lipasa y amilasa.
010.000.4269.00 Enfuvirtida Va Subcutnea. SOLUCION Cefalea, neuropata Ninguna de importancia Hipersensibilidad al frmaco.
(ENF) Adultos: 90 mg INYECTABLE perifrica, mareos, clinica.
(1 ml) cada 12 horas. Cada frasco insomnio, depresin,
Nios y adolescentes de mpula con ansiedad, tos,
6a liofilizado adelgazamiento,
Indefinido,
16 aos: 2 mg/kg de contiene: anorexia, sinusitis,
de
peso Enfuvirtida 108 candidiasis oral, herpes
acuerdo a
corporal, cada 12 horas. mg simple, astenia, prurito,
evolucin
Dosis maxima 180 mg Envase con 60 mialgias, sudoracin
clnica
(2 ml) frascos mpula nocturna,
cada 24 horas. con liofilizado y 60 estrenimiento.
frascos mpula
con 1.1 ml de
agua inyectable.
010.000.5275.00 Etravirina Va Oral. TABLETA con: Nausea, lesiones Coadministracin de Hipersensibilidad al frmaco.
(ETV) Adultos: 200 mg cada Etravirina 100 mg drmicas por reacciones ETV con drogas que
12 horas Envase con 120 Indefinido, de rascado, diarrea, inducen o inhiben
despus de los tabletas. de dolor abdominal, CYP3A4, CYP2C9 y
alimentos. acuerdo a vmito, fatiga, CYP2C19 pueden alterar
evolucin neuropata perifrica, los efectos teraputicos
clnica cefalea, hipertensin o aumentar las
reacciones adversas de
ETV
010.000.5282.01 Lamivudina Va Oral TABLETA con: Cefalea, neuropata Didanosina, pentamidina Hipersensibilidad al frmaco.
(LMV o 3TC) Adultos y adolescentes Lamivudina 150 perifrica, parestesias. y zalcitabina pueden
mayores mg tos, vrtigo, insomnio y incrementar el riesgo de
Indefinido,
de 12 aos: 300 mg Envase con 60 depresin. pancreatitis. El
de
cada 24 h. o 150 mg tabletas. Nusea, diarrea, vmito, trimetoprima-
acuerdo a
cada 12 horas. dolor abdominal, sulfametoxazol puede
evolucin
dispepsia y pancreatitis. aumentar sus efectos
clnica
Neutropenia, anemia y adversos.
trombocitopenia.
Alopecia.
010.000.4268.00 Lamivudina/Zidovudina Va Oral. TABLETA con: Cefalea, nusea, Aciclovir, interfern alfa, Hipersensibilidad al frmaco
(LMV/ZDV) Adultos y mayores de Lamivudina 150 mialgias, vmito, supresores de mdula No utilizar presentaciones
12 aos: mg anorexia,hiperglucemia, sea y agentes combinadas cuando la
150 mg cada 12 horas Zidovudina 300 pancreatitis. La ZDV citotxicos, pueden depuracin de creatinina es
(de acuerdo a mg Indefinido, incluye neutropenia, aumentar el efecto <50 mL/min o en dilisis, o
lamivudina). Envase con 60 de anemia severa y txico de ZDV. en funcin heptica anormal.
tabletas. acuerdo a trombocitopenia; su uso Diazepam, cido
evolucin prolongado se asocia acetilsaliclico,
clnica con miopata naproxeno, isoprinosina
sintomtica. y clofibrato, disminuyen
su biotransformacin.

112


Tratamiento Antirretroviral del Paciente Adulto con Infeccin por el VIH

010.000.5288.00 Lopinavir/Ritonavir Va Oral. Tableta con: Diarrea, parestesias Aumenta la Hipersensibilidad al frmaco.
(LPV/r) Adultos: 400 mg/100 Lopinavir 200 mg peribucales, disgeusia, concentracin No utilizar dosis nica una
mg cada 12 horas, con Ritonavir 50 mg nausea, cefalea, plasmtica con los vez al da o en pacientes
los alimentos. Dosis Envase con 120 mialgias, insomnio, inhibidores de la rque reciben en forma
maxima de 400 tabletas. rash. fosfodiesterasa, concomitante nevirapina,
mg/100 mg cada 12 Indefinido, bloqueadores de los efavirenz, o en pacientes con
horas. de canales de calcio, tres o mas mutaciones para
acuerdo a estatinas e LPV.
evolucin inmunosupresores. La
clnica administracion
concomitante
con farmacos que
inducen el CYP3A reduce
sus efectos
terapeuticos.
010.000.5324.00 Maraviroc Va Oral. TABLETA con: Dispepsia, disgeusia y Los medicamentos que Hipersensibilidad al frmaco.
(MVC) Adultos: 150 o 300 mg Maraviroc 150 mg exantema. inducen la CYP3A4 dministrar con precaucion en
cada 12 Envase con 60 pueden disminuir las pacientes con riesgo
horas, con base en los tabletas. concentraciones de MVC aumentado de
medicamentos que son y reducir sus efectos padecimientos
coadministrados a cada teraputicos. En sentido cardiovasculares,
paciente. contrario, la insuficiencia renal,
MVC solo debe ser Indefinido, coadministracin de
utilizado cuando sea de MVC
detectable el tropismo acuerdo a con medicamentos que
VIH-1 CCR5. evolucin inhiben la CYP3A4
clnica puede incrementar sus
concentrac iones
plasmticas. Se
recomienda ajuste de
dosis cuando se
coadministra con los
inhibidores o inductores
de la CYP3A4.
010.000.5325.00 Maraviroc Va Oral. TABLETA con: Dispepsia, disgeusia y Los medicamentos que Hipersensibilidad al frmaco.
(MVC) Adultos: 150 o 300 mg Maraviroc 300 mg exantema. inducen la CYP3A4 dministrar con precaucion en
cada 12 Envase con 60 pueden disminuir las pacientes con riesgo
horas, con base en los tabletas. concentraciones de MVC aumentado de
medicamentos que son y reducir sus efectos padecimientos
coadministrados a cada teraputicos. En sentido cardiovasculares,
paciente. contrario, la insuficiencia renal,
MVC solo debe ser Indefinido, coadministracin de
utilizado cuando sea de MVC
detectable el tropismo acuerdo a con medicamentos que
VIH-1 CCR5. evolucin inhiben la CYP3A4
clnica puede incrementar sus
concentrac iones
plasmticas. Se
recomienda ajuste de
dosis cuando se
coadministra con los
inhibidores o inductores
de la CYP3A4.
010.000.5280.00 Raltegravir Va Oral. COMPRIMIDO con: Indefinido, Diarrea, nausea, Con rifampicina, Hipersensibilidad al frmaco.
(RAL) Adultos y mayores de Raltegravir de cefalea. Aumento de fenitona y fenobarbital, Utilizar con precaicin en

113


Tratamiento Antirretroviral del Paciente Adulto con Infeccin por el VIH

16 aos potasico acuerdo a enzimas hepticas disminuyen las Insuficiencia heptica


de edad: 400 mg cada equivalente a 400 evolucin principalmente en concentraciones preexistente, lactancia y
12 horas. mg de RAL. Envase clnica pacientes con plasmticas de RAL. embarazo, menores de 16
Debe administrarse en con 60 antecedente de Con atazanavir aos y
combinacion con otros comprimidos. hepatitis crnica B o C. aumentan sus adultos mayores.
antirretrovirales. Osteonecrosis (dolor y concentraciones
rigidez articular y plasmticas.
dificultad a los
movimientos).
Sndrome de
reactivacin inmunitaria
a patgenos
oportunistas
asintomticos o
residuales
(Pneumocystis jiroveciii,
citomegalovirus).
Miopatia y
Rabdomiolisis. Aumento
del riesgo de cncer.
010.000.5281.01 Ritonavir Va Oral. TABLETA con: Astenia, cefalea, dolor Debe de vigilarse el uso Hipersensibilidad al frmaco.
(RTV) Adultos: 600 mg cada Ritonavir 100 mg. abdominal, anorexia, concomitante con:
12 horas, de preferencia Envase con 30 diarrea, nausea, vomito, opiceos, antimicticos,
con los tabletas Indefinido, hipotensin, antagonistas del
alimentos. de parestesias, rash y calcio, hipolipemiantes,
Siempre debe acuerdo a disgeusia. macrlidos y
acompaar a un evolucin antidepresivos
Inhibidor de la Proteasa. clnica tricclicos, debido a
efectos toxicos o
interacciones
metablicas.
010.000.5290.00 Saquinavir Va Oral. COMPRIMIDO con: Astenia, prurito, mareo, La rifampicina, Hipersensibilidad al frmaco.
(SQV) Adultos: 1000 mg cada Mesilato de SQV cefalea, nusea, vmito, midazolam y la Usar con precaucin en
12 horas equivalente a 500 flatulencia, dolor rifabutina, efavirenz, Diabetes mellitus, hemofilia,
mas 100 mg de mg de abdominal, pueden disminuir las insuficiencia hepatica e
Ritonavir SQV constipacin, fatiga, concentraciones del insuficiencia renal, en
tomados al mismo Envase con 120 Indefinido, depresin, ansiedad, SQV. Aumenta las menores de 16 aos y
tiempo, en comprimidos de ulceracin de la mucosa concentraciones de mayores de 60 aos.
combinacin con otros acuerdo a bucal, diarrea, artralgias RTV,
agentes evolucin y clindamicina, sildenafil,
antirretrovirales. clnica neuropata perifrica. terfenadina, Con
antimicticos,
anticonvulsivantes,
antagonistas del calcio,
se pueden incrementar
los efectos txicos.
010.000.4277.00 Tenofovir Disproxil Va Oral. TABLETA con: TDF Nusea, diarrea, Puede incrementar su Hipersensibilidad al farmaco
Fumarato Adultos mayores de 18 300 mg astenia, vmito, toxicidad con Utilizar con precaucin en
aos: equivalente a 245 flatulencia, mareo, rash, atazanavir, Falla renal, disfuncin
(TDF) Indefinido,
300 mg cada 24 horas. mg acidosis lctica, emtricitabina, anlogos heptica, hepatitis.
de
de tenofovir esteatosis heptica, nuclesidos
acuerdo a
disoproxilo hepatotoxicidad, solos o en combinacion
evolucin
Envase con 30 hepatomegalia, falla con otros
clnica
tabletas. renal, pancreatitis, antirretrovirales.
osteomalacia.
.

114


Tratamiento Antirretroviral del Paciente Adulto con Infeccin por el VIH

010.000.4274.00 Tipranavir Va Oral. CPSULA con: Diarrea, nusea, fatiga, No se recomienda su Hipersensibilidad al frmaco,
(TPV) Adultos: 500 mg, Tipranavir 250 mg cefalea y vmito. uso insuficiencia heptica
coadministrada con 200 Envase con 120 Con Inhibidores de
mg de ritonavir, cada 12 capsulas. HMG-CoA Reductasa
horas. (simvastatina y
lovastatina); Inhibidores
de fosfodiesterasa,
PDE5 (sildenafil,
vardenafil o tadalafil);
Indefinido, Anticonceptivos orales y
de estrgenos; Analgsicos
acuerdo a narcticos (metadona,
evolucin meperidina), Inductores
clnica de la
isoenzima CYP
(Rifabutina); Inhibidores
de la isoenzima CYP
(Claritromicina); Otros
agentes: disulfiram,
metronidazol,
rifampicina, teofilina,
desipramina,
loperamida.

115


Tratamiento Antirretroviral del Paciente Adulto con Infeccin por el VIH

5.6. Cdula de Verificacin de Apego a las Recomendaciones


Clave de la Gua de Prctica Clnica

Diagnstico(s) Clnico(s): Adulto con Infeccin por el VIH

CIE-10 B24X: Enfermedad por Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH), sin otra especificacin

Cdigo del CMGPC: IMSS-245-09

TTULO DE LA GPC
Calificacin de las
Tratamiento Antirretroviral del Paciente Adulto con Infeccin por el VIH.
recomendaciones
POBLACIN BLANCO USUARIOS DE LA GUA NIVEL DE ATENCIN
Mdicos Internistas, Infectlogos,
Cirujanos, cualquier especialidad
mdico-quirrgica que en un (Cumplida: SI=1,
Pacientes adultos con Segundo y Tercer Niveles de
momento dado, participe en la NO=0,
infeccin por el VIH/SIDA. Atencin
atencin de comorbilidades del No Aplica=NA)
paciente con infeccin por el
VIH/SIDA.
Evaluacin del Paciente con Infeccin por el VIH
La evaluacin inicial del paciente con infeccin por el VIH debe incluir:
Interrogatorio clnico completo, datos relacionados y no relacionados con la infeccin por el VIH.
Examen fsico completo (incluir peso, talla, ndice masa-corporal, presin arterial y circunferencia de
cintura).
Evaluacin cardiovascular (investigar hipertensin arterial, diabetes mellitus, evaluacin de lpidos,
etc.).
Investigacin de infecciones de transmisin sexual.
Evaluacin de riesgos para infecciones oportunistas que requieran profilaxis.
Evaluacin de su condicin social, psicolgica y neurolgica.
Valorar la necesidad de aplicacin de inmunizaciones contra Hepatitis A, B y neumococo.
Efectuar PPD, sobre todo en poblacin de alto riesgo.
En mujeres realizar citologa cervical.
Cuando se sospecha de infeccin por el VIH, al identificar factores de riesgo y comorbilidades, solicitar una
prueba de ELISA para VIH, y de ser positiva, realizar una prueba confirmatoria.
Los estudios que deben incluirse en la evaluacin inicial de un paciente con infeccin por el VIH/SIDA para
estadificar la enfermedad y apoyar la seleccin del esquema ARV son:
1. Anticuerpos para el VIH
2. Cuenta de Linfocitos TCD4+
3. Carga Viral RNA-VIH
4. Biometra hemtica completa
5. Qumica sangunea, transaminasas, nitrgeno ureico, creatinina y examen general de orina
6. Glucosa y lpidos en ayuno
7. Serologa para hepatitis A, B y C
8. Serologa para citomegalovirus, y toxoplasma
9. VDRL y PPD
10. En su caso, Determinar el alelo HLA-B*5701
La cuantificacin de la carga viral (CV) debe realizarse:
Antes del inicio del tratamiento ARV (basal)
Para evaluar la eficacia virolgica del tratamiento ARV
Para la toma de decisiones teraputicas de acuerdo al resultado de la carga viral (CV), y confirmar
con una segunda determinacin
La monitorizacin de la respuesta teraputica mediante la cuantificacin de linfocitos CD4, debe efectuarse a
las 4-8 semanas de iniciada la terapia ARV y posteriormente cada 3-6 meses en pacientes con control
virolgico adecuado y sostenido, o cuando existan cambios en la situacin clnica que lo hagan necesario.

Evaluacin de comorbilidades

116

Tratamiento Antirretroviral del Paciente Adulto con Infeccin por el VIH

Identificar y tratar los factores que pueden conferir un incremento del riesgo de enfermedad cardiovascular
en pacientes con VIH/SIDA:
1. Tradicionales: Edad, tabaquismo, obesidad, diabetes mellitus, hipertensin, sndrome de
lipodistrofia asociado al VIH.
2. No tradicionales: Inflamacin sistmica, cuenta baja de linfocitos CD4, Protena C Reactiva (PCR)
elevada, Interleucina-6 elevada (IL-6), Dmero D elevado, Carga viral RNA-VIH elevada, uso de ARV
(Inhibidores de Proteasa).
El seguimiento clnico y de laboratorio en pacientes con infeccin por el VIH y alteraciones en el metabolismo
de carbohidratos debe incluir:
determinacin de glucosa en ayuno
determinacin de hemoglobina glucosilada,
pruebas de funcin renal,
perfil de lpidos en forma semestral,
evaluacin del fondo de ojo,
bsqueda de microalbuminuria en forma anual,
descartar la posibilidad de polineuropata asociada a diabetes, por el VIH, por ARV, o por
infecciones concomitantes.
La evaluacin bsica de la funcin renal en individuos con infeccin por el VIH, debe incluir:
1. la medicin de la concentracin srica de creatinina,
2. la estimacin de la tasa de filtracin glomerular, y
3. la medicin del cociente protena/creatinina en orina, preferentemente de la primera miccin.
4. La valoracin de la disfuncin tubular incluye la concentracin srica de fosfato y la deteccin de
glucosuria en orina, preferentemente en la primera muestra de la maana.
Investigar riesgo de depresin como parte de la investigacin del deterioro neurocognitivo con los siguientes
antecedentes:
Historia de depresin en la familia
Episodio depresivo en la historia personal
Edad avanzada o adolescencia
Historia de adiccin a drogas o comorbilidad psiquitrica, neurolgica o somtica grave
Uso de EFV y otros frmacos neurotrpicos
Evaluar el inicio temprano del TAR en pacientes con TB activa, particularmente con TB menngea, debido a
que se asocia con tasas ms elevadas de SIRI, lo que puede complicar el manejo de interacciones y reacciones
adversas de los medicamentos, por lo tanto, es mandatoria la supervisin estrecha de este aspecto.
Se debe considerar el uso de corticoesteroides para el tratamiento sintomtico del SIRI en TB, con dosis y
duracin segn respuesta.
Realizar serologa para CMV al momento de la evaluacin inicial y sobre todo en pacientes con linfocitos
CD4+ <50 clulas/mm3; Estos pacientes deben ser sometidos a la revisin del fondo de ojo por el
oftalmlogo al inicio y cada 6 meses o si presentan sntomas especficos.
En todos los pacientes con infeccin por el VIH debe investigarse infeccin por VHB que incluya la bsqueda
de antgeno de superficie (HBsAg) y anticuerpos anticore (anti-HBc).
En personas con aumento de transaminasas, debe investigarse la seroconversin de HBeAg mediante
serologa para AgHBe y anti HBe, as como con niveles de DNA del VHB.
Criterios de Inicio del Tratamiento ARV
Se recomienda iniciar tratamiento ARV lo antes posible en todos los pacientes con infeccin por el VIH
documentada y con viremia detectable, independientemente de la cuenta de linfocitos CD4.
Tratamiento
Los esquemas iniciales recomendados en orden alfabtico con base en el INSTI son:
Dolutegavir/Abacavir/Lamivudina (AIa)
Dolutegravir + TAF/Emtricitabina (AIa)
Elvitegravir/cobicistat/TAF/Emtricitabina (AIa)
Raltegravir + TAF/Emtricitabina (AIII)
Cuando se planea iniciar Abacavir, deber solicitarse previamente la prueba HLA-B*5701 (AIa); Cuando la
prueba es positiva, no debe administrarse abacavir ((AIa).
Falla Teraputica
Realizar un estudio de resistencias y determinar el tropismo viral para construir un esquema de rescate
ptimo. Debe realizarse mientras el paciente est recibiendo el tratamiento que ha fallado o lo antes posible
tras la suspensin. Si se dispone de pruebas genotpicas previas, deben valorarse todas las mutaciones de
resistencia detectadas.
Los estudios de resistencia deben efectuarse mientras el paciente recibe el tratamiento en falla o mximo
hasta 4 semanas despues de haberlo descontinuado.
Realizar prueba de tropismo en pacientes en quienes se considera la utilizacin de un inhibidor del
correceptor CCR5 como opcin de tratamiento o en pacientes que hayan recibido un frmaco de ste grupo

117


Tratamiento Antirretroviral del Paciente Adulto con Infeccin por el VIH

y experimenten fracaso virolgico con sospecha de resistencia al mismo.

No se recomienda interrumpir por tiempos cortos el tratamiento ARV debido al rpido incremento de la
carga viral-VIH y disminucin de linfocitos CD4 que incrementan el riesgo de progresin de la enfermedad.
Cambio de Tratamiento pos Simplificacin o Toxicidad
El cambio de ARV eficaz, puede realizarse cuando existen:
1. Efectos adversos del Sistema Nervioso Central por EFV.
2. Si existe diarrea que interfiere con la calidad de vida del paciente debido al uso de Inhibidores de
Proteasa (IPs) potenciados con ritonavir.
3. En pacientes con disminucin de la Filtracin Glomerular o disfuncin tubular por TDF. No hay datos
para precisar un umbral de FGe o parmetros de tubu-lopata a partir del cual el cambio sea
obligado, se recomienda emplear el juicio clnico teniendo en cuenta la funcin renal/tubular antes
del inicio de TDF, edad y existencia de otros factores que puedan empeorar la funcin renal.
4. En pacientes con osteopenia, osteoporosis o con osteo-malacia por TDF. Indispensable descartar
mltiples causas secundarias (como hipovitaminosis D), antes de atribuir la disminucin de la
densidad mineral sea exclusivamente a TDF.
Total de recomendaciones cumplidas (1)
Total de recomendaciones no cumplidas (0)
Total de recomendaciones que no aplican al caso evaluado (NA)
Total de recomendaciones que aplican al caso evaluado
Porcentaje de cumplimiento de las recomendaciones evaluadas (%)
Apego del expediente a las recomendaciones clave de la GPC (SI/NO)

118


Tratamiento Antirretroviral del Paciente Adulto con Infeccin por el VIH

6. Glosario

Adherencia: Capacidad del paciente para implicarse correctamente en la eleccin, inicio y


cumplimiento del tratamiento ARV, a fin de conseguir una supresin adecuada de la replicacin
viral. La adherencia incorrecta es la primera causa de fracaso teraputico. (Documento de
consenso de GeSida/PNS sobre TAR, enero 2016)

Control virolgico o Supresin Viral: Tratamiento ARV que logra disminuir la carga viral para
VIH por debejo del lmite de deteccin de la prueba utilizada. (WHO, 2016)

Controlador Elite: paciente con infeccin confirmada por el VIH con carga viral RNA-VIH
persistentemente indetectable sin tratamiento ARV. (Gunthard HF, 2016)

Edad avanzana (Adulto mayor) en individuos con infeccin por el VIH: personas infectadas
por el VIH con 50 aos o mas de edad, debido al envejecimiento precoz del sistema inmune
asociado al VIH que marca el inicio de la disminucin de la respuesta inmunolgica al tratamiento
ARV. (Documento de Consenso sobre edad avanzada e Infeccin por el VIH, 2015).

Esquema ARV Recomendado: combinacin de ARV con demostrada eficacia virolgica durable,
perfiles de tolerabilidad y toxicidad favorables, y uso fcil, incluyendo algunas combinaciones cuyo
uso se basa en estudios de bioequivalencia/biodisponibilidad o aleatorizados (Guidelines for the
use of antiretroviral agents in HIV-1-infected adults and adolescents, 2016).

Esquemas ARV Alternativos: combinacin de ARV que son efectivos pero tienen desventajas
potenciales, limitacin para su uso en ciertas poblaciones de pacientes, o menos datos que
sustentan su informacin. En algunas ocasiones, pueden continuir el esquema ptimo para un
paciente especfico. (Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-1-infected adults and
adolescents, 2016).

Falla inmunolgica: Incapacidad de obtener un recuento adecuado de linfocitos CD4+ a pesar de


mantener una carga viral plasmtica <50 copias/mL. No se recomienda modificar el TAR, salvo
que incluya frmacos o combinaciones como ZDV o TDF+ ddI, que pueden causar linfopenia.
(Documento de consenso de GeSida/PNS sobre TAR, enero 2016)

Falla virolgica: Incapacidad para adquirir o mantener la supresin viral. Carga viral
persistentemente detectable que excede 1,000 copias/mL, en dos mediciones consecutivas en un
intervalo de tres meses con reforzamiento de la adherencia entre mediciones y despus de seis
meses de tratamiento ARV. (WHO, 2016)

119

Tratamiento Antirretroviral del Paciente Adulto con Infeccin por el VIH

Infeccin aguda por VIH: Periodo que transcurre entre el momento de la infeccin por el VIH y la
deteccin de anticuerpos mediante pruebas serolgicas especficas. (WHO, 2016)

Poblaciones Clave: Grupos de alto riesgo en la epidemia del VIH que incrementan su
vulnerabilidad, incluyendo las barreras para tener acceso a la prevencin del VIH, el tratamiento y
otros servicios sociales y de salud. Seincluyen: 1) hombres que tienen sexo con hombres, 2)
usuarios de drogas inyectables, 3) personas en prisiones y recludas, 4) trabajadores sexuales, 5)
personas transgnero. (WHO, 2016)

Repuntes virolgicos transitorios (blips): Valores de carga viral plasmtica detectables


entre 50 y 200 copias/mL, con valores de carga viral plasmtica previa y posterior <50
copias/mL. Los blips aislados no tienen repercusin clnica. Sin embargo, los blips frecuentes se
han asociado a mayor riesgo de Falla Virolgica y aparicin de mutacions de resistencia. En
presencia de blips se recomienda evaluar la adherencia y la barrera gentica del TAR. (Documento
de consenso de GeSida/PNS sobre TAR, enero 2016)

Retencin en atencin del VIH: Persona que vive con el VIH que entra y se mantiene en
atencin integral del VIH por los servicios de salud, de acuerdo con sus necesidades. Se excluyen a
las personas que mueren o se pierde su seguimiento. (WHO, 2016)

SIDA: Etapa sintomtica de la infeccin por el VIH, con la concurrencia de infecciones oportunistas
y neoplasias relacionadas al VIH.

Viremia de bajo nivel. Carga viral (CV de 50 a 1,000 copiasLmL en al menos dos
determinaciones en un periodo de 24 semanas, despus de al menos 24 semanas de tratamiento
ARV. (Taiwo 2011)

Abreviaturas

ABC: Abacavir
ARV : Frmaco (s) antirretroviral (es)
COBI: Cobicistat
CV: Carga viral plasmtica
DMO: Densidad mineral sea
D4T: Stavudina
ddI: Didanosina
DRV: Darunavir
DTG: Dolutegravir
EFV: Efavirenz
ETV: Etravirina
EVG-cb: Elvitegravircobicitat
FRAX: examen en lnea para la Evaluacin de riesgo de fracturas de la OMS.
FPV: Fosamprenavir
FTC: Emtricitabina
120


Tratamiento Antirretroviral del Paciente Adulto con Infeccin por el VIH

IDV: Indinavir
IMC: ndice de masa corporal
INSTI: Inhibidores de la Integrasa (Integrase Strand Transfer Inhibitor)
IOs: infecciones oportunistas
IP: inhibidores de la proteasa del VIH
ITRAN: inhibidores de la transcriptasa inversa de anlogos nuclesidos
ITRNN: inhibidores de la transcriptasa inversa de anlogos no nuclesidos
ITS: infeccin de transmisin sexual
LMV (o 3TC): Lamivudina
LPV/r: Lopinavir potenciado con Ritonavir
LCR: Lquido cfalo raqudeo
MVC: Maraviroc
NVP: Nevirapina
RAL: Raltegravir
RCV: riesgo cardiovascular
RPV: Rilpivirina
RTV Ritonavir
SQV: Saquinavir
TAF: tenofovir alafenamide fumarato
TAR: tratamiento antirretroviral
TDF: Tenofovir
TPV: Tipranavir
TMP/SMX: Trimetoprim con Sulfametoxazol
VHB: virus de la hepatitis B
VHC: virus de la hepatitis C
VIH: virus de la inmunodeficiencia humana. Hay dos tipos, VIH-1 y VIH-2.
ZDV (o AZT): Zidovudina

121


Tratamiento Antirretroviral del Paciente Adulto con Infeccin por el VIH

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127


Tratamiento Antirretroviral del Paciente Adulto con Infeccin por el VIH

8. Agradecimientos

Se agradece a las autoridades del Instituto Mexicano del Seguro Social las gestiones
realizadas para que el personal adscrito al centro o grupo de trabajo que desarroll la presente
gua asistiera a los eventos de capacitacin en Medicina Basada en la Evidencia y temas afines,
coordinados por Instituto Mexicano del Seguro Social, y el apoyo, en general, al trabajo de los
autores.

Asimismo, se agradece a las autoridades de Instituto Mexicano del Seguro Social que particip
en los procesos de validacin, su valiosa colaboracin en esta gua.

Instituto Mexicano de Seguro Social

Secretaria
Coordinacin Tcnica de Excelencia Clnica.
Srita. Luz Mara Manzanares Cruz
Coordinacin de UMAE

Mensajero
Coordinacin Tcnica de Excelencia Clnica.
Sr. Carlos Hernndez Bautista
Coordinacin de UMAE

128

Tratamiento Antirretroviral del Paciente Adulto con Infeccin por el VIH

9. Comit Acadmico

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL


COORDINACIN DE UNIDADES MDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD
COORDINACIN TCNICA DE EXCELENCIA CLNICA
Dr. Gilberto Prez Rodrguez Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad

Dr. Arturo Viniegra Osorio Coordinador Tcnico de Excelencia Clnica

Dr. Antonio Barrera Cruz Jefe del rea del Desarrollo de Guas de Prctica Clnica

Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Jefa del rea de Implantacin y Evaluacin de Guas de Prctica Clnica

Dra. Rita Delia Daz Ramos Jefa del rea de Proyectos y Programas Clnicos

Dra. Judith Gutirrez Aguilar Jefa del rea de Innovacin de Procesos

Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro Coordinadora de Programas Mdicos

Dra. Aid Mara Sandoval Mex Coordinadora de Programas Mdicos

Dra. Yuribia Karina Milln Gmez Coordinadora de Programas Mdicos

Dr. Juan Humberto Medina Chvez Coordinador de Programas Mdicos

Dra. Adolfina Bergs Garca Coordinadora de Programas Mdicos

Dra. Socorro Azarell Anzures Gutirrez Coordinadora de Programas Mdicos

Dra. Brendha Rios Castillo Coordinadora de Programas Mdicos

Dr. Manuel Vzquez Parrodi Coordinador de Programas Mdicos

Lic. Ana Belem Lpez Morales Coordinadora de Programas de Enfermera

Lic. Hctor Dorantes Delgado Coordinador de Programas

Lic. Abraham Ruiz Lpez Analista Coordinador

Lic. Ismael Lozada Camacho Analista Coordinador

129

Tratamiento Antirretroviral del Paciente Adulto con Infeccin por el VIH

10. Directorio Sectorial y del Centro


Desarrollador

DIRECTORIO SECTORIAL DIRECTORIO DEL CENTRO


DESARROLLADOR

Secretara de Salud Instituto Mexicano del Seguro Social


Dr. Jos Narro Robles Dr. Jos de Jess Arriaga Dvila
Secretario de Salud Director de Prestaciones Mdicas

Instituto Mexicano del Seguro Social


Mtro. Mikel Arriola Pealosa Dr. Hctor David Martnez Chapa
Directora General Unidad de Atencin Mdica

Instituto de Seguridad y Servicios


Sociales de los Trabajadores del Estado
Lic. Jos Reyes Baeza Terrazas Dr. Gilberto Prez Rodrguez
Director General Coordinador de Unidades Mdicas de Alta
Especialidad

Sistema Nacional para el Desarrollo


Integral de la Familia
Lic. Laura Vargas Carrillo Dr. Arturo Viniegra Osorio
Titular del Organismo SNDIF Coordinador Tcnico de Excelencia Clnica

Petrleos Mexicanos
Dr. Jos Antonio Gonzlez Anaya
Director General

Secretara de Marina Armada de Mxico


Almte. Vidal Francisco Sobern Sanz
Secretario de Marina

Secretara de la Defensa Nacional


Gral. Salvador Cienfuegos Zepeda
Secretario de la Defensa Nacional

Consejo de Salubridad General


Dr. Jess Ancer Rodrguez
Secretario del Consejo de Salubridad General

130


Tratamiento Antirretroviral del Paciente Adulto con Infeccin por el VIH

11. Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica


Dr. Jos Meljem Moctezuma Presidente
Subsecretario de Integracin y Desarrollo del Sector Salud
Dr. Pablo Antonio Kuri Morales Titular
Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud
Dr. Guillermo Miguel Ruz-Palacios y Santos Titular
Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Dr. Gabriel Jaime OShea Cuevas Titular
Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud
Dr. Isidro vila Martnez Titular
Secretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud
Dr. Jess Ancer Rodrguez Titular
Secretario del Consejo de Salubridad General
Gral. Bgda. D.E.M. M.C. Jos Luis Ojeda Delgado Titular
Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional
Cap. Nav. SSN. M.C. Derm. Luis Alberto Bonilla Arcaute Titular
Director General Adjunto de Sanidad Naval de la Secretara de Marina Armada de Mxico
Dr. Jos de Jess Arriaga Dvila Titular
Director de Prestaciones Mdicas del Instituto Mexicano del Seguro Social
Dr. Rafael Manuel Navarro Meneses Titular
Director Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Dr. Marco Antonio Navarrete Prida Titular
Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos
Lic. Mariela Amalia Padilla Hernndez Titular
Directora General de Integracin del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Dr. Ricardo Camacho Sanciprin Titular
Director General de Rehabilitacin del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Dr. Onofre Muoz Hernndez Titular
Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico
Dr. Sebastin Garca Sais Titular
Director General de Calidad y Educacin en Salud
Dr. Adolfo Martnez Valle Titular
Director General de Evaluacin del Desempeo
Lic. Juan Carlos Reyes Oropeza Titular
Director General de Informacin en Salud
Dr. Francisco Ramos Gmez Titular y Suplente del presidente
Director General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud del CNGPC
Dr. Alfredo Gobera Farro Titular 2017-2018
Secretario de Salud y Coordinador General de Servicios de Salud del Estado de Quertaro
MSP. Alejandra Aguirre Crespo Titular 2017-2018
Secretaria de Salud y Directora General de los Servicios Estatales de Salud del Estado de Quintana Roo
Dr. Rafael Gerardo Arroyo Yabur Titular 2017-2018
Secretario de Salud de Tabasco
Dr. Enrique Luis Graue Wiechers Titular
Presidente de la Academia Nacional de Medicina de Mxico
Dr. Francisco Pascual Navarro Reynoso Titular
Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga
Dr. Arturo Perea Martnez Titular
Presidente de la Academia Mexicana de Pediatra
Lic. Jos Ignacio Campillo Garca Titular
Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud, A.C.
Dr. Ricardo Len Brquez M.C.A. Asesor Permanente
Presidente de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina, A.C.
Dr. Francisco Hernndez Torres Asesor Permanente
Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales, A.C.
Dr. Carlos Dueas Garca Asesor Permanente
Presidente de la Asociacin Nacional de Hospitales Privados, A.C.
Dr. Sigfrido Rangel Frausto Asesor Permanente
Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud
Dr. Jess Ojino Sosa Garca Secretario Tcnico
Director de Integracin de Guas de Prctica Clnica

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