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ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTAS: DOSIFICACIN Y LOS EFECTOS fibrinolticos, y el endotelio, para promover un nivel adecuado de formacin de la hemostasia y el

ADVERSOS lmite de cogulos a los sitios de lesin de los vasos.

INTRODUCCIN - Opciones para la anticoagulacin han ido en aumento de forma constante Los inhibidores directos de la trombina e inhibidores del factor Xa directo bloquean las principales
durante las ltimas dcadas, proporcionando un mayor nmero de agentes para la prevencin y actividades procoagulantes que participan en la generacin de un cogulo de fibrina (figura 3 ).
tratamiento de la enfermedad tromboemblica. Adems de las heparinas y los antagonistas de la trombina - trombina (factor IIa) es la enzima final de la cascada de coagulacin que
vitamina K, anticoagulantes que se dirigen directamente la actividad enzimtica de la trombina y el produce fibrina; que se forma por la escisin proteoltica de la protrombina por el factor Xa. La
factor Xa se han desarrollado. El uso apropiado de estos agentes requiere el conocimiento de sus trombina tiene un papel central en la coagulacin: escinde el fibringeno en fibrina; activa
caractersticas individuales, los riesgos y beneficios. otros factores procoagulantes, incluyendo los factores V, VIII, XI y XIII; y activa las plaquetas
[1 ]. El sitio activo de la enzima trombina est enterrado profundamente en una ranura en un
Esta opinin tema se tratan los aspectos prcticos del uso de inhibidores directos de la trombina y
lado de la molcula ( figura 4 ); esta ranura profunda y aminocidos que rodean mejorar la
los inhibidores del factor Xa directo, junto con una breve mencin de otros anticoagulantes en
especificidad de la enzima [ 2,3 ].
desarrollo. Indicaciones y eficacia de estos agentes en entornos clnicos especficos (por ejemplo, la
fibrilacin auricular, tromboembolismo venoso) se presentan en las revisiones de temas Inhibidores directos de la trombina (EDIC) pueden unirse al sitio activo de la enzima trombina
independientes sobre las condiciones pertinentes: (DTI univalente) o a dos sitios: el sitio activo y "exositio I," una regin cargada positivamente
de la molcula de trombina que est separada fsicamente del sitio activo (divalente DTI)
la profilaxis del tromboembolismo venoso
[ 1,4 ]. Exositio I es tambin el sitio de interaccin de muchos sustratos fisiolgicos de la
gestin de tromboembolismo venoso
trombina, incluyendo el fibringeno, factor V, protena C, la trombomodulina (un receptor de la
La fibrilacin auricular
trombina en las clulas endoteliales), y los receptores de trombina (PAR1 y PAR4) en las
La angina inestable, infarto de miocardio, la colocacin de stents coronarios plaquetas [ 2-6 ].
trombocitopenia inducida por heparina - La trombina es activa tanto en circulante y forma un cogulo de ruedas. Inhibidores directos
Gestin de sangrado y el manejo perioperatorio de los pacientes que reciben inhibidores directos de de la trombina son capaces de bloquear la accin de las dos formas de trombina debido a que
la trombina o inhibidores del factor Xa directo tambin es discutido en detalle por separado. su sitio de unin a la trombina no est enmascarado por la fibrina (o unin no est
obstruido). Por el contrario, las heparinas slo son capaces de inactivar la trombina en la fase
Los siguientes comentarios en tema discuten otros anticoagulantes en uso clnico: fluida, a travs de la antitrombina (anteriormente llamado antitrombina III) [ 7-10 ].
Las heparinas Factor Xa - Factor Xa acta inmediatamente aguas arriba de la trombina en la cascada de
antagonistas de la vitamina K coagulacin, en el punto de las rutas de coagulacin intrnseca y extrnseca (convergencia
El fondaparinux figura 1 ); que se forma por la escisin proteoltica del factor X por uno de los dos X-asa (diez-
asa) complejos, que se componen de otros factores procoagulantes. La inhibicin del factor
Mecanismos de accin y Terminologa
Xa puede impedir la generacin de trombina amplifica porque una molcula de factor Xa
Sitios de accin - Hemostasia implica varios procesos. Estos incluyen la activacin de plaquetas, puede escindir ms de 1.000 molculas de protrombina en trombina [ 11 ]. Inhibidores del
la generacin de fibrina por factores de coagulacin activados, la inhibicin de los factores factor Xa directo se unen al sitio activo del factor Xa e inhiben la actividad del factor Xa sin un
procoagulantes para evitar la propagacin excesiva de cogulos, y la fibrinolisis para disolver el requisito para los cofactores [ 12,13 ].
cogulo de fibrina como la superficie endotelial es reparado ( figura 1 y figura 2 ). De manera similar a la trombina, el factor Xa est activo en circulante y forma un cogulo de
ruedas. Inhibidores del factor Xa directo son capaces de bloquear la accin de las dos formas
Aunque estos procesos se describen a menudo por separado, hay varios puntos de la superposicin
de factor Xa, mientras que los inhibidores del factor Xa indirecta tales como la heparina
y la diafona entre las plaquetas, factores procoagulantes, anticoagulantes endgenos y los factores
y fondaparinux (pentasacrido de unin a antitrombina) slo son capaces de inactivar el factor
Xa en la fase fluida, a travs de la antitrombina.
Terminologa - Terminologa de los anticoagulantes contina evolucionando a medida que nuevos riesgos. Por lo tanto, las ventajas y desventajas de cada agente debe ser individualizado para el
agentes se encuentren disponibles. La siguiente terminologa describe agentes en uso clnico: paciente y entorno clnico ( tabla 1 ). Recomendaciones para cada agente se basan en gran medida
agente antitrombtico - agentes antitrombticos generalmente incluyen tanto agentes de la eficacia y seguridad de la poblacin especfica de pacientes y las indicaciones clnicas.
antiplaquetarios (por ejemplo, aspirina , clopidogrel ), as como anticoagulantes.
Sin embargo, hay lugares en los que la eficacia y la seguridad de la administracin oral a largo plazo
anticoagulantes - Los anticoagulantes incluyen una variedad de agentes que inhiben una o son similares para los antagonistas de la vitamina K y anticoagulantes orales directas (DOACs). En
ms etapas en la cascada de coagulacin. Sus mecanismos varan, incluyendo la inhibicin tales casos, puede ser conveniente considerar algunas ventajas adicionales y desventajas de cada
directa enzimtica, la inhibicin indirecta de la unin a la antitrombina, y el antagonismo de los tipo de frmacos en la toma de decisiones [ 18 ].
factores dependientes de vitamina K mediante la prevencin de su sntesis en el hgado y /
o modificacin de sus propiedades de unin a calcio. Agentes disponibles incluyen la El cumplimiento del tratamiento - el cumplimiento del tratamiento parece ser relativamente
heparina no fraccionada , heparinas de bajo peso molecular, fondaparinux , antagonistas de similar en las poblaciones grandes, aunque estos pueden diferir en algunos individuos o entornos
la vitamina K, inhibidores directos de la trombina, inhibidores del factor Xa directo, y otros clnicos. Un conjunto de estrategias para maximizar la adherencia al tratamiento y minimizar el
agentes en diversas etapas de desarrollo. sangrado se han publicado [ 19 ]. Estos hacen hincapi en formas tiles para preguntar sobre el
inhibidor directo de la trombina - inhibidores directos de la trombina (EDIC) prevenir la cumplimiento, recordatorios de almacenamiento de medicamentos, el asesoramiento relativo a la
escisin de trombina a partir de fibringeno en fibrina. Se unen a la trombina directamente, en prdida de dosis, la planificacin de procedimientos quirrgicos, la evitacin de los medicamentos
lugar de mediante la mejora de la actividad de la antitrombina, como se hace por la heparina. recetados y de venta libre que interfieren con la funcin plaquetaria (salvo indicacin en sentido
medial), monitorizacin de la funcin renal, el tratamiento agresivo de la hipertensin , y enfoques
parenteral incluyen DTI bivalirudina (Angiomax), argatroban (Argatra, Novastan,
para reducir al mnimo el riesgo de cadas.
Arganova, Exembol), y desirudina (Iprivask, Revasc).
La nica DTI oral disponible para uso clnico es dabigatrn etexilato (Pradaxa); otro La adherencia similar a DOACs frente a la warfarina se demostr en un meta-anlisis de ensayos
agente oral, ximelagatrn (Exanta), fue retirado del mercado en 2006 debido a la aleatorios (18 ensayos, 101,801 pacientes) que evaluaron las tasas de interrupcin de la droga en
hepatotoxicidad y los eventos cardiovasculares [ 11 ]. pacientes con tromboembolismo venoso (TEV) o la fibrilacin auricular (FA), que fueron tratados
inhibidor directo del factor Xa - inhibidores del factor Xa directo a prevenir el factor Xa de durante ms de 12 semanas con un DOAC o un comparador farmacolgicamente activo [ 20 ]. Las
la escisin de la protrombina en trombina. Se unen directamente al factor Xa, en lugar de personas que reciben un DOAC tuvieron tasas similares de la interrupcin del tratamiento con los
mejorar la actividad de la antitrombina III, como se hace por la heparina. que recibieron un antagonista de la vitamina K, tanto de TEV (13 frente a 14 por ciento; riesgo
No hay ningn factor directo inhibidores parenterales Xa en el uso clnico. relativo [RR] 0,91; IC del 95% 0,74 a 1,13) y de la FA (22 por ciento para ambos tipos de agente; RR
Varios agentes orales estn disponibles, 1,01; IC del 95%: 0,87 a 1,17).
incluyendo rivaroxabn (Xarelto), apixaban (Eliquis), y Edoxabn (Lixiana, Una revisin de 4863 pacientes a quienes se prescribi dabigatrn para la fibrilacin auricular
Savaysa). Es de destacar que los nombres genricos de estos agentes en todo encontr una tasa de adhesin mediana de 74 por ciento (rango intercuartil, de 66 a 80 por ciento)
terminan en "Xa-ban" (por ejemplo, Rivaro xaban , api xaban , edo xaban ). [ 21 ]. La adhesin fue mayor en las instituciones que los pacientes preseleccionados para la
Otros acrnimos que se han creado para hacer referencia a los inhibidores directos de la trombina capacidad de adherirse a la medicacin dos veces al da y en los que proporcionan la educacin del
que actan por va oral y los inhibidores del factor directa Xa juntos incluyen los anticoagulantes paciente basada en farmacutico y una mayor comunicacin relacionadas con la utilizacin del
orales directos (DOACs), anticoagulantes orales especficos de la diana (TSOACs), inhibidores medicamento. Bajar las tasas de adherencia podra mejorarse mediante el establecimiento de estas
directos orales (ODIs), y NOACs, que se sita para los "nuevos anticoagulantes orales", "nuevo (er), medidas.
anticoagulantes orales" y "anticoagulantes orales no antagonistas de la vitamina K" [ 14-17 ]. Es importante destacar que los pacientes prescritos una DOAC que no lo hacen o no pueden tomar
COMPARACIN CON heparina y warfarina - Anticoagulantes difieren en la eficacia en funcin de la medicacin segn lo prescrito puede tener una mayor cantidad de tiempo durante el cual no son
la situacin clnica; tambin hay diferencias en la dosificacin, la vigilancia, el costo y los teraputicamente anticoagulada comparacin con los pacientes que faltan dosis ocasionales de la
warfarina . La capacidad de monitorizar el grado de adherencia se pierde cuando un DOAC es estos agentes tienen menos variabilidad en el efecto del frmaco para una dosis dada de
sustituida por la warfarina. Como se seala ms adelante, una sola dosis perdida de un DOAC tiene antagonistas de la vitamina K. Los pacientes afectados pueden incluir aquellos con
un mayor potencial para dar lugar a la anticoagulacin inadecuada que una sola dosis perdida de la interacciones frmaco-frmaco inevitables (como necesidad frecuente de antibiticos o un
warfarina. gran nmero de medicaciones concomitantes y variables) o un mal control de la warfarina sin
explicacin. Sin embargo, es importante determinar que la inestabilidad INR con un
Las ventajas sobre la heparina y la warfarina - Los DOACs difieren significativamente de los
antagonista de la vitamina K no es debido a un mal cumplimiento, que puede ser ms fcil de
antagonistas de la vitamina K en su aparicin de interacciones de accin, la vida media, frmaco-
controlar para los antagonistas de la vitamina K que para los agentes especficos de la diana.
frmaco, la necesidad de supervisin, capacidad de monitorear si esto se pone en cuestin, as
Biologa - La biologa de los inhibidores directos de la trombina parenteral (por
como la disponibilidad de antdotos en el caso de un sangrado excesivo ( tabla 1 ).En algunos
ejemplo, bivalirudina , argatroban ) les puede dar ventajas sobre las heparinas en ciertas
casos, estas diferencias pueden traducirse en una eficacia similar con una mayor facilidad de
situaciones clnicas tales como intervenciones cardiacas percutneas, en los que la inhibicin
administracin y un menor riesgo de hemorragia. Sin embargo, como se seal anteriormente, la
de la trombina unida al cogulo podra ser importante; y trombocitopenia inducida por
eficacia y el riesgo de hemorragia dependen de las variables del paciente, tales como el
heparina (HIT), donde la induccin de un estado de hipercoagulabilidad agresivo (debido a
cumplimiento y los medicamentos que interactan, y todas las decisiones deben ser individualizados
anticuerpos anti-PF4 de heparina) debe ser evitada. (Ver '' Indicaciones de abajo.)
para tomar en cuenta estos factores.
Menor riesgo de sangrado - En general, todas las causas de mortalidad por DOACs Ajustes en el que una heparina o vitamina antagonista de K puede ser preferible - Hay varias
parece ser menor que la de la warfarina , impulsado principalmente por una disminucin de opciones de configuracin en la que la warfarina puede ser preferible a una de las DOACs, o en el
los riesgos mortales hemorragia cerebral [ 22 ]. Sin embargo, la comparacin directa de riesgo que un DOAC est contraindicado (por ejemplo, prtesis de vlvula cardaca, embarazo). Adems,
de hemorragia con diferentes agentes es un reto porque los riesgos parecen variar en los pacientes que reciben warfarina con un excelente control de INR estable y efectos secundarios
diferentes poblaciones de pacientes y situaciones clnicas, y meta-anlisis a menudo combina mnimos sangrado pueden tener poco que ganar por el cambio a un agente diferente. En muchos
diferentes dosis del mismo anticoagulante [ 23 ]. Este tema se discute en detalle por pacientes hospitalizados, heparinas son preferibles debido a una eficacia similar a los inhibidores
separado. directos de la trombina parenterales, la disponibilidad de un antdoto, y costos sustancialmente
monitoreo de laboratorio - heparina y warfarina ambos tienen una ventana teraputica menores.
relativamente estrecha y relacin dosis-respuesta ms variable que depende de una variedad vlvulas cardacas protsicas - Los inhibidores directos de la trombina y los inhibidores
de factores; estas caractersticas conducen a un requisito de seguimiento frecuente de los del factor Xa directo se no se utilizan en pacientes con prtesis valvulares cardacas, debido
tiempos de coagulacin para optimizar el rango de dosis teraputica y prevenir el sangrado a un mayor riesgo de trombosis valvular, que pueden ser fatales.
[24,25 ]. La dosis puede ser afectada por diferentes biodisponibilidad, la dieta y las Embarazo - inhibidores directos de la trombina y los inhibidores del factor Xa directo se no
enfermedades mdicas agudas. En contraste, los DOACs se utilizan generalmente sin un se utilizan durante el embarazo, debido a la falta de experiencia clnica en este
requisito de seguimiento de los niveles de frmaco o de coagulacin veces contexto;Heparina de BPM es el preferido en la mayora mujeres embarazadas que requieren
(coagulacin). Esto puede ser una ventaja para pacientes en los que la monitorizacin un anticoagulante. Si un paciente que toma uno de estos agentes se queda embarazada, se
frecuente es una carga mayor. Queda por determinar si la vigilancia de laboratorio de debe cambiar a la heparina de BPM inmediatamente. Este tema se discute en detalle por
cualquiera de los DOACs puede mejorar an ms su eficacia o seguridad. separado.
Farmacocintica - warfarina farmacocintica se ve afectada por el nivel de la ingesta de Insuficiencia renal - insuficiencia renal es un entorno comn en el que la heparina
vitamina K y la produccin en el tracto gastrointestinal, as como la induccin de los o warfarina pueden ser preferibles a los agentes especficos de la diana. Los inhibidores
citocromos hepticos. Por lo tanto, el efecto de la warfarina puede ser alterada por cambios directos de la trombina y los inhibidores del factor Xa directo se excretan por va renal en
en la dieta, la administracin de otros medicamentos, trastornos gastrointestinales, y la grados variables. Por lo tanto, la heparina se utiliza generalmente en pacientes hospitalizados
reduccin de la ingesta oral. Los pacientes con dificultad para controlar la protrombina tiempo con insuficiencia renal. Para los pacientes ambulatorios, warfarina o dosis ajustadas de bajo
/ internacional razn normalizada (PT / INR) pueden beneficiarse de un DOAC debido a que peso molecular (BPM) de heparina ( tabla 2 ) es preferible a un agente oral especfica de la
diana en pacientes con funcin renal reducida (por ejemplo, aclaramiento de creatinina A diferencia de la heparina, los inhibidores directos de la trombina no se unen a factor plaquetario 4
30 ml / min) que requieren a largo plazo anticoagulacin. Etiquetado de productos para (PF4) y por lo tanto no son capaces de inducir o reaccionar con el anti-heparina / PF4anticuerpos
eldabigatrn y rivaroxabn establece que los agentes no se van a utilizarse en personas que causan trombocitopenia inducida por heparina (HIT). Por lo tanto, los inhibidores directos de la
aclaramiento de creatinina <15 ml / min [ 26,27 ]. trombina parenterales son opciones para la anticoagulacin en pacientes con HIT.
El sndrome antifosfolpido - En pacientes con el sndrome antifosfolipdico (SAF) que
Los inhibidores de trombina directos parenterales - inhibidores directos de la trombina
requieren anticoagulacin, hay muy pocos datos sobre la eficacia de DOACs. La heparina
parenteral incluyen bivalirudina , argatroban , y desirudina ( figura 3 ). Lepirudina es una hirudina
seguida de warfarina es generalmente la terapia preferida. Un ensayo aleatorio en curso
recombinante que ha estado disponible desde mayo de 2012, cuando la comercializacin fabricante
comparando rivaroxaban con warfarina en pacientes con SAF de alto riesgo [ 28 ].
descontinuado (no relacionada con las preocupaciones de seguridad) [ 29-31 ].
Cumplimiento - El uso de DOACs puede ser un reto en los pacientes que no pueden tomar
sus medicamentos segn las indicaciones. La falta de vigilancia rutinaria y cortas vidas Bivalirudina - bivalirudina (Angiomax, anteriormente llamado Hirulog) es un pptido de 20
medias de estos agentes hacen que sea ms difcil determinar si un paciente est tomando aminocidos sinttico que se une al sitio cataltico de la trombina y exositio I, la inhibicin reversible
de manera apropiada. Adems, la falta de una o dos dosis puede dejar al paciente la actividad enzimtica de la trombina [ 32 ]. La secuencia del pptido es un anlogo de hirudina,
anticoagulado inadecuadamente; Por el contrario, la falta de un par de dosis de warfarina es una protena extrada de la glndula salival de la sanguijuela medicinal.
poco probable que aumente sustancialmente el tiempo fuera del rango teraputico.
Las indicaciones y uso de bivalirudina en pacientes sometidos a intervenciones coronarias
Trastornos digestivos - Los pacientes con enfermedades gastrointestinales, percutneas (PCI) y trombocitopenia inducida por heparina (HIT) se analizan por separado:
especialmente aquellos con un historial de sangrado, puede preferir evitar los inhibidores
PCI
directos del factor Xa, debido a la falta de un antdoto en el contexto de un aumento del riesgo
HIT
de sangrado. Los individuos con dispepsia severa pueden no
tolerar dabigatrn . (Ver "Riesgos (dabigatrn) ' abajo.) La bivalirudina se administra a una dosis de 0,75 mg / kg por va intravenosa en forma de bolo
cmoda dosificacin - dabigatrn y apixaban requieren dos dosis al da, lo que puede seguido por 1,75 mg / kg por hora durante un procedimiento. Los pacientes con insuficiencia renal
provocar un aumento de la carga para los pacientes que valoran ms en tomar una sola dosis no requieren un cambio en la hace el bolo; aquellos con CrCl <30 ml / min puede utilizar una menor
diaria de un anticoagulante. Etiquetado europeo para dabigatrn incluye la dosificacin una tasa de infusin (por ejemplo, 1 mg / kg por hora) [ 32 ]. La administracin intravenosa produce un
vez al da. Rivaroxabn y Edoxabn tienen un horario de dosificacin una vez al da, al igual efecto anticoagulante inmediato. La vida media de la bivalirudina es de aproximadamente 25
que la warfarina . minutos; tiempos de coagulacin prolongados vuelven a la normalidad hora aproximadamente una
Costo - antagonistas de la vitamina K son tpicamente mucho menos costoso que DOACs. despus de la interrupcin [ 33 ]. El frmaco se metaboliza en el rin, el hgado y otros sitios
[ 1 ]. La bivalirudina se puede hemodializados.
INDICACIONES - Las indicaciones clnicas para los inhibidores directos de la trombina y los
inhibidores del factor Xa directa se discuten en detalle en las revisiones de temas mencionados Bivalirudina puede ser controlado por el tiempo de coagulacin activado (ACT); accin es rpida y el
anteriormente. efecto puede ser probado en cuestin de minutos de la administracin. El seguimiento tambin se
puede realizar utilizando el tiempo de tromboplastina parcial activada (aPTT), con un objetivo de 1.5
Posibles contraindicaciones para la anticoagulacin se enumeran en la tabla ( tabla 3 ); Sin a 2.5 veces el rango normal. Los pacientes con insuficiencia renal deben ser monitoreados con un
embargo, esta lista no pretende sustituir el criterio del mdico tratante, que es capaz de sopesar los tiempo de coagulacin activado; el rango teraputico vara con el dispositivo utilizado.
riesgos y beneficios para el paciente individual.
Argatroban - Argatroban (Arganova, Argaron, Argatra, Da Bei, Exembol, Gartban, Novastan,
Inhibidores directos de la trombina - inhibidores directos de la trombina inactivan circulante y Slonon) es un inhibidor directo de la trombina basado en pptido sinttico que interacciona con el
unida al cogulo de trombina (factor IIa) ( figura 3 ). Esto puede ser especialmente importante en los sitio activo de la trombina [ 34 ]. Tiene una corta in vivo la vida media plasmtica (eliminacin
individuos con trombosis coronaria. terminal de vida media de aproximadamente 40 a 50 minutos) [ 35 ].
Dosificacin y seguimiento de argatroban difiere en funcin de la indicacin: Descripcin general (dabigatrn) - El dabigatrn etexilato (Pradaxa) es un profrmaco de
trombocitopenia inducida por heparina (TIH) - Para los pacientes con HIT que tienen una administracin oral que se convierte en el hgado en dabigatrn, un inhibidor directo de la trombina
funcin heptica normal, argatroban se administra a una dosis inicial de 2 mcg / kg por minuto activa que inhibe unida al cogulo y hacer circular la trombina [ 41 ]. La vida media es de
por va intravenosa como una infusin continua [ 35 ]. El seguimiento se realiza por el aproximadamente 12 a 17 horas en individuos con funcin renal normal. La absorcin no se ve
TTPA; un TTPa lnea de base debe ser obtenido antes de la administracin, y el TTPa debe afectada por los alimentos.
repetirse dos horas despus de comenzar la terapia, y despus de cualquier cambio de
Es importante destacar que, dabigatrn cpsulas slo deben ser dispensadas y se almacenan en la
dosis. La dosis se ajusta para lograr un objetivo TTPa de 1,5 a 3 veces el valor inicial de
botella original (con desecante) o el paquete de ampolla en la que proceden, debido al potencial
referencia, que no exceda los 100 segundos [ 35 ]. Otros detalles de la utilizacin de
para la descomposicin del producto resultante de la humedad y prdida de potencia. Los pacientes
argatroban en HIT se presentan por separado.
no deben almacenar o colocar este agente en cualquier otro recipiente, tales como cajas de pastillas
intervencin coronaria percutnea (ICP) - Para la ICP en pacientes con HIT o en alto o pldoras organizadores. Una vez abierta la botella, las pastillas en el interior debe ser utilizado
riesgo de HIT, argatroban se da como un bolo de 350 mcg / kg durante tres a cinco minutos, dentro de los cuatro meses [ 42 ]. Las cpsulas no deben triturarse o se abren antes de la
con una infusin de 25 mcg / kg por minuto. El seguimiento se realiza por el tiempo de administracin, como la eliminacin de los resultados de la cpsula vaca en un aumento
coagulacin activado. Los parmetros se discuten en detalle por separado. espectacular en la biodisponibilidad oral [ 26 ].
Argatroban se metaboliza en el hgado, y se recomienda ajuste de la dosis en pacientes con El dabigatrn se utiliza en la prevencin y tratamiento de la enfermedad tromboemblica venosa, y
insuficiencia heptica [ 1 ]. El ajuste de dosis no es necesaria en pacientes con insuficiencia renal en la prevencin del ictus en pacientes con fibrilacin auricular. Estas indicaciones se discuten en
[ 35,36 ]. detalle por separado:
Argatroban prolonga la protrombina tiempo / internacional razn normalizada (PT / INR) . Por lo Dabigatrn no debe utilizarse en pacientes con prtesis valvulares cardiacas o durante el embarazo.
tanto, cuando los pacientes reciben argatroban se la transicin a la warfarina , es necesario el uso
de un objetivo de INR ajustado durante la superposicin, y repetir el INR tras la interrupcin del Dosificacin (dabigatrn) - El dabigatrn se da generalmente a una dosis fija sin supervisin. Los
argatroban. Directrices institucionales en relacin con el objetivo de INR adecuada deben ser efectos mximos se alcanzan anticoagulantes dentro de dos a tres horas de la ingestin [ 43 ]. La
seguidas. excrecin renal del frmaco inalterado es la va de eliminacin predominante, con aproximadamente
el 80 por ciento de la dosis intravenosa se excreta sin cambios en la orina [ 44,45 ]. La dosificacin
Desirudina - Desirudina (Iprivask, Revasc) es un derivado de hirudina recombinante que inhibe vara segn la indicacin clnica y la funcin renal del paciente [ 26 ]:
libre y unida al cogulo de trombina [ 37 ]. La vida media es de aproximadamente dos horas; esta se
El tromboembolismo venoso (TEV) en pacientes quirrgicos: 110 mg de una a cuatro horas
incrementa en pacientes con insuficiencia renal. Una dosis tpica en pacientes con funcin renal
despus de la ciruga, seguida de 220 mg una vez al da durante 28 a 35 das (de reemplazo
normal es de 15 mg por va subcutnea cada 12 horas, con la primera dosis administrada 30
de cadera) o 10 das (artroplastia de rodilla).
minutos antes de la artroplastia de cadera o en el postoperatorio [ 38,39 ]. Hay un recuadro de
El tratamiento y la prevencin secundaria de VTE: 150 mg por va oral dos veces al da
advertencia sobre el riesgo de epidural / hematoma en pacientes anticoagulados con desirudina
(aclaramiento de creatinina> 30 ml / min) .
cuando se utiliza anestesia neuroaxial.
la prevencin del ictus en la fibrilacin auricular (FA): 110 mg por va oral dos veces al da o
Inhibidor directo de la trombina oral - El dabigatrn es el nico inhibidor directo de la trombina 150 mg por va oral dos veces al da (aclaramiento de creatinina> 30 ml / min) . Etiquetado
oral disponible para uso clnico. Los agentes adicionales estn en desarrollo (por ejemplo, AZD- Europea sugiere reduccin de la dosis en pacientes mayores de 75 aos (por ejemplo, 150
0837) [ 40 ]. mg por va oral una vez al da o 110 mg por va oral dos veces al da) [ 23,46 ]. Esto se
discute en ms detalle por separado
dabigatrn
entornos clnicos en que se fije modificacin de la dosis o la evitacin de drogas incluyen los
siguientes:
Insuficiencia renal - El dabigatrn se metaboliza en el rin, y la vida media se prolonga en eran mayores, de menor peso corporal, o tena un menor aclaramiento de creatinina, dio lugar a
pacientes con insuficiencia renal. A modo de ejemplo, un estudio en voluntarios con concentraciones mnimas que fueron comparables a la dosis ms alta (150 mg dos veces al da) en
enfermedad renal crnica leve, moderada y severa y dilisis renal insuficiencia de recepcin pacientes que carecan de estas caractersticas [ 52 ].
encontr una vida media de aproximadamente 14, 17, 19, 28 y 34 horas, respectivamente
Las pruebas de laboratorio y monitoreo (dabigatrn) - Las pruebas de laboratorio antes de
[ 44 ]. Reduccin de la dosis ha sido recomendado para aquellos con un aclaramiento de
iniciar el dabigatrn debe incluir el recuento de plaquetas, tiempo de protrombina (PT) y el tiempo de
creatinina en el intervalo de 15 a 30 ml / min, ya que de lo contrario estos pacientes han
tromboplastina parcial activada (TTPa), para evaluar y documentar el estado de coagulacin antes
tenido un notable incremento en los eventos de sangrado cuando se toman dosis completas
de la anticoagulacin; y la medicin de la creatinina srica, como una lnea de base y para ajustar la
[ 47 ]. Nos reducir la dosis en pacientes con CrCl 15 a 30 ml / min (por ejemplo, 75 mg por va
dosis de potencial en el caso de insuficiencia renal.
oral dos veces al da en lugar de las dosis mencionadas anteriormente). Etiquetado de
productos en los Estados Unidos recomienda evitar la dabigatrn en pacientes con No se requiere monitoreo de laboratorio de rutina de los tiempos de coagulacin en pacientes que
aclaramiento de creatinina <15 ml / min o en aquellos que son dependientes de tomaban dabigatrn , ya que los niveles del frmaco son relativamente predecible para una dosis
hemodilisis; el Canad, Reino Unido, y el etiquetado Agencia Europea del Medicamento dada. Sin embargo, las posibles mejoras en la eficacia y / o seguridad con la vigilancia de las
recomienda evitar en pacientes con un aclaramiento de creatinina <30 ml / min [ 48-50 ] concentraciones plasmticas de dabigatrn se han sugerido, y las recomendaciones de vigilancia se
( tabla 4 ). pueden cambiar [ 53-57 ].
inhibidores o inductores de la glicoprotena P - etexilato es un sustrato de la P-
mbitos en los que las pruebas de coagulacin para dabigatrn efecto puede ser tiles incluyen los
glicoprotena. El uso concomitante de dabigatrn con inductores de P-glicoprotena (por
siguientes:
ejemplo,rifampicina ) reduce el efecto anticoagulante de dabigatrn y por lo general se debe
El sangrado en un paciente que recibe dabigatrn , o con sospecha de sobredosis de
evitar. El uso concomitante de dabigatrn con inhibidores de la P-glicoprotena (por
dabigatrn
ejemplo,ketoconazol , verapamilo ) en pacientes con insuficiencia renal puede aumentar el
efecto anticoagulante de dabigatrn ( tabla 4 y tabla 5 ) [ 26 ]. Informacin de prescripcin Necesidad de ciruga urgente o urgente en un paciente que recibe dabigatrn
Oficialy / o un recurso de interacciones de drogas deben ser consultados para cualquier En tales casos, el tiempo de coagulacin de ecarina es el mejor mtodo para evaluar el riesgo de
pregunta. sangrado, pero esta prueba no est ampliamente disponible. Otras pruebas de coagulacin que se
Por el contrario, dabigatrn no se metaboliza por el sistema del citocromo P450 prolongan en presencia de dosis teraputicas de dabigatran incluyen el tiempo diluida de trombina
(CYP); cambios de dosis no se requiere generalmente con la administracin concomitante de (TT diluir), el tiempo de tromboplastina parcial (aPTT), y el tiempo de coagulacin activado
inductores o inhibidores del CYP. (ACT). En contraste, el tiempo de protrombina (PT) no se puede utilizar como una medida fiable de
Obesidad - Los datos son limitados sobre la eficacia y toxicidad de dabigatrn en personas la actividad dabigatrn. Un estudio que compar el PT, aPTT y TT en el plasma al que se haba
obesas. Basado en una revisin de la literatura disponible 2016, la Sociedad Internacional de aadido dabigatrn encontrado que el TT fue la prueba ms sensible para la deteccin de niveles
Trombosis y Hemostasia (ISTH) recomienda evitar la dabigatrn en individuos con un ndice bajos de dabigatrn [ 58 ]. Hubo kit de ensayo variabilidad para todos estos ensayos, haciendo
de masa corporal (IMC)> 40 kg / m 2 , o el peso 120 kg [ 51 ]. Ellos recomiendan el uso de hincapi en la necesidad de cautela al comparar las pruebas de diferentes estudios y /
dabigatrn (y otros anticoagulantes orales directas) a dosis estndar para los pacientes con o fabricantes. Algunos clnicos encontrar el TT demasiado sensible y prefieren utilizar el TTPA para
un IMC 40 kg / m 2 o el peso <120 kg. Esto refleja nuestra prctica general, a pesar de que valorar la presencia de dabigatrn. Punto de atencin dispositivos para la medicin de la
no debe sustituir el juicio clnico se refiere a evitar en individuos con un IMC inferior o utilizar protrombina tiempo / internacional razn normalizada(PT / INR) no deben ser utilizados [ 59 ].
en aquellos con un IMC superior.
Riesgos (dabigatrn) - Al igual que con todos los anticoagulantes, dabigatrn aumenta el riesgo
Apoyo para el enfoque de la adaptacin de dosificacin de acuerdo con las variables del paciente de hemorragia. Sin embargo, un antdoto ha sido desarrollado. Etiquetado de productos para el
como la edad o la funcin renal proviene de un estudio de 100 pacientes con fibrilacin auricular, dabigatrn tiene un recuadro de advertencia sobre el riesgo de epidural / hematoma en pacientes
que encontr que una dosis ms baja de dabigatrn (110 mg dos veces al da) en pacientes que sometidos a anestesia neuroaxial o puncin espinal [ 60 ].
Sangrado riesgos de dabigatrn en comparacin con otros anticoagulantes orales han sido de Trombosis y Hemostasia (ISTH) recomienda la evitacin de estos agentes en los individuos con
evaluadas en varios metaanlisis y grandes series de observacin. En general, estos han un ndice de masa corporal (IMC)> 40 kg / m 2 , o el peso 120 kg [ 51 ].Ellos recomiendan el uso
demostrado que las tasas globales de sangrado son similares, con dabigatrn en comparacin de estos agentes en dosis estndar para los pacientes con un IMC 40 kg / m 2 . Esto refleja nuestra
con la warfarina . Dabigatrn puede estar asociado con una tasa ligeramente inferior de hemorragia prctica general, a pesar de que no debe sustituir el juicio clnico se refiere a evitar en individuos con
intracraneal y muerte, con un ligero aumento del riesgo de hemorragia gastrointestinal a los 150 mg un IMC inferior o utilizar en aquellos con un IMC superior.
en dosis dos veces al da (pero no 110 mg dos veces al da) [ 23,61-64 ].Una discusin de los
Inhibidores del factor Xa directo carecen de un antdoto especfico, comparable a la vitamina K,
riesgos de hemorragia y comparacin con otros anticoagulantes orales, como los antagonistas de la
plasma, o complejo de protrombina concentrados para la warfarina o protamina de heparina.El
vitamina K, en diversos entornos clnicos se presenta por separado.
manejo del sangrado y el manejo perioperatorio en pacientes que reciben estos agentes se discuten
El manejo del sangrado y el manejo perioperatorio en pacientes que reciben dabigatrn tambin se en detalle por separado.
discute en detalle por separado.
rivaroxaban
Al igual que con todos los anticoagulantes, dabigatrn se administra en el establecimiento de un
Descripcin general (rivaroxaban) - El rivaroxabn (Xarelto) es un inhibidor del factor Xa
mayor riesgo tromboemblico. Dabigatrn tiene un recuadro de advertencia sobre el riesgo de
disponible por va oral directa con una vida media de 7 a 17 horas.
eventos trombticos despus de la interrupcin prematura [ 60 ].
Rivaroxaban se utiliza en la prevencin y tratamiento de la enfermedad tromboemblica venosa, y
La dispepsia es un efecto secundario comn de dabigatrn , con una aparicin entre 12 a 33 por
en la prevencin del ictus en pacientes con fibrilacin auricular. Estas indicaciones se discuten en
ciento en algunos estudios [ 65-67 ]. En el ensayo RE-LY, que aleatoriz a 18.113 individuos con AF
detalle por separado:
para dabigatrn o warfarina , no sangrado-eventos gastrointestinales (por ejemplo, dispepsia,
alteracin de la motilidad, reflujo gastrointestinal) eran dos veces ms comn en aquellos que Rivaroxaban no debe utilizarse durante el embarazo.
recibieron dabigatrn (16,9 frente a 9,4 por ciento; riesgo relativo [RR] 1,81; IC del 95% 1,66 a 1,97
La administracin, la supervisin, los riesgos (rivaroxaban) - El rivaroxabn se da
por ciento) [ 68 ]. Esto puede limitar el uso de dabigatrn en algunos pacientes.
generalmente a una dosis fija sin supervisin. Los 15 y 20 mg comprimidos deben tomarse con
Factor directo INHIBIDORES Xa alimentos [ 72,73 ]. La dosificacin vara segn la indicacin clnica y la funcin renal del paciente.
El tromboembolismo venoso (TEV) en pacientes quirrgicos: 10 mg al da durante 35 das
Temas generales de los inhibidores del factor Xa directo - inhibidores directos del factor Xa
(de reemplazo de cadera) o 12 das (artroplastia de rodilla).
inactivan circulante y unida al cogulo factor Xa ( figura 3 ). Varios inhibidores del factor Xa que
actan directa por va oral son clnicamente disponibles; agentes adicionales tales como betrixabn El tratamiento y la prevencin secundaria de VTE: 15 mg dos veces al da (con alimentos)
estn en desarrollo [ 69 ]. durante 21 das, seguido de 20 mg una vez al da (con alimentos).
la prevencin del ictus en la fibrilacin auricular (FA): 20 mg una vez al da con la cena
No hay inhibidores parenterales de factor Xa directo disponibles para uso clnico. Otamixabn fue (aclaramiento de creatinina> 50 ml / min); o 15 mg una vez al da con la cena (depuracin de
desarrollado como un inhibidor del factor Xa por va intravenosa, pero el desarrollo se suspendi creatinina 50 ml / min) .
debido a un aumento del riesgo de hemorragia en comparacin con la heparina no fraccionada en
pacientes con sndromes coronarios agudos [ 70,71 ]. Rivaroxaban no se recomienda para la profilaxis de la ETV, el tratamiento o la prevencin
secundaria en pacientes con un aclaramiento de creatinina <30 ml / min . El medicamento no debe
inhibidores del factor Xa directo se metabolizan en el rin (aproximadamente 25 a 35 por ciento) y utilizarse en personas con un aclaramiento de creatinina <15 ml / min, as como en aquellos con
el hgado, insuficiencia heptica grave y podra dar lugar a la acumulacin de estos agentes. insuficiencia heptica significativa (clase B y C de Child-Pugh con coagulopata) [ 74 ].Rivaroxaban
Los datos son limitados sobre la eficacia y la toxicidad de los inhibidores del factor Xa directo en no ha sido probado en nios menores de 18 aos [ 75 ]. Recomendaciones para las personas
individuos obesos. Basado en una revisin de la literatura disponible 2016, la Sociedad Internacional obesas se enumeran ms arriba.
Rivaroxaban interacta con medicamentos que son inhibidores duales potentes del CYP 3A4 y P- sometidos a anestesia neuroaxial o puncin espinal y el riesgo de eventos trombticos despus de
glicoprotena (por ejemplo, la interrupcin prematura [ 27 ].
sistmica ketoconazol , itraconazol , voriconazol , posaconazolo ritonavir ), y el uso concomitante
apixaban
est contraindicada por la informacin producto canadiense ( tabla 4 y la tabla 6 y la tabla 5 )
[ 48 ]. Los frmacos que inhiben o bien CYP 3A4 o P-glicoprotena, a diferencia de los dos, no Descripcin general (apixaban) - apixaban (Eliquis) es un inhibidor activo por va oral del factor
parecen alterar significativamente rivaroxaban [ 76 ]. Los inductores potentes del CYP 3A4 (por Xa con una vida media de cinco a nueve horas.
ejemplo, rifamicinas, la carbamazepina , la hierba de San Juan) puede reducir los efectos de
Apixaban se utiliza en la prevencin de la enfermedad tromboemblica venosa y en la prevencin
rivaroxaban ( tabla 6 ) [ 76-78 ].
del ictus en pacientes con fibrilacin auricular.
Las pruebas de laboratorio antes de iniciar rivaroxaban debe incluir el recuento de plaquetas, tiempo
Apixaban no debe utilizarse en pacientes con prtesis valvulares cardiacas o durante el embarazo.
de protrombina (PT) y el tiempo de tromboplastina parcial (aPTT), para evaluar y estado del
documento de coagulacin antes de anticoagulacin; y la medicin de las pruebas de creatinina en La administracin, la supervisin, los riesgos (apixaban) - apixaban se da generalmente a una
suero y funcin heptica, como una lnea de base y para ajustar la dosis de potencial en el caso de dosis fija sin supervisin.
insuficiencia renal o heptica.
La dosificacin de apixaban difiere de acuerdo con la indicacin clnica y la edad del paciente, el
No se requiere una monitorizacin rutinaria de los tiempos de coagulacin en pacientes que peso, y la funcin renal [ 85 ].
toman rivaroxaban , debido a los niveles de frmacos son relativamente predecible para una dosis El tromboembolismo venoso (TEV) en pacientes quirrgicos: 2,5 mg dos veces al da
dada. Sin embargo, las posibles mejoras en la eficacia y / o seguridad con monitorizacin se han durante 35 das (de reemplazo de cadera) o 12 das (artroplastia de rodilla).
sugerido [ 57 ]. Tratamiento y prevencin secundaria de VTE: 10 mg dos veces al da durante siete das,
mbitos en los que las pruebas de coagulacin de rivaroxaban efecto puede ser tiles incluyen los seguido de 5 mg dos veces al da.
siguientes: la prevencin del ictus en la fibrilacin auricular (FA): 5 mg dos veces al da (aclaramiento
El sangrado en un paciente que recibe rivaroxaban , o con sospecha de sobredosis de de creatinina> 50 ml / min); o 2,5 mg dos veces al da para aquellos con dos cualquiera de los
rivaroxaban siguientes: edad 80 aos, peso corporal 60 kg, o suero creatinina 1.5 mg / dl .
Necesidad de ciruga urgente o urgente en un paciente que recibe rivaroxaban Apixaban reduccin de la dosis se recomienda para pacientes que estn recibiendo fuertes
En tales casos, la monitorizacin se puede lograr a travs del tiempo de protrombina (PT), la el inhibidores duales de la CYP 3A4 y P-glicoprotena ( tabla 4 y la tabla 6 y la tabla 5 )
tiempo de tromboplastina parcial (aPTT), o la medicin de la actividad anti-Xa, aunque en un estudio [ 85 ].Recomendaciones para las personas obesas se enumeran ms arriba.
sus alteraciones mal reflejan las concentraciones circulantes como se determina por enfoques Las pruebas de laboratorio antes de iniciar apixaban debe incluir el recuento de plaquetas, tiempo
funcionales ( por ejemplo, la generacin de trombina) [ 79 ]. El TTPa puede ser la prueba ms fiable de protrombina (PT) y el tiempo de tromboplastina parcial (aPTT), para evaluar y estado del
[ 80-82 ]. documento de coagulacin antes de anticoagulacin; y la medicin de las pruebas de creatinina en
Casos de dao heptico siguientes rivaroxaban administracin han sido reportados, aunque esto no suero y funcin heptica, como una lnea de base y para ajustar la dosis de potencial en el caso de
se observ en ensayos ms grandes [ 83,84 ]. La incidencia de esta complicacin es desconocido. insuficiencia renal o heptica.

Al igual que con todos los anticoagulantes, rivaroxaban aumenta el riesgo de sangrado y se No se requiere una monitorizacin rutinaria de los tiempos de coagulacin en pacientes que
administra en el contexto de un aumento del riesgo trombtico. Etiquetado de productos de toman apixaban , debido a los niveles de frmacos son relativamente predecible para una dosis
rivaroxaban tiene en caja advertencias sobre el riesgo de epidural / hematoma en pacientes dada. Sin embargo, las posibles mejoras en la eficacia y / o seguridad con monitorizacin se han
sugerido [ 57 ].
mbitos en los que las pruebas de coagulacin para apixaban efecto pueden ser tiles incluyen los TRANSICIN entre los anticoagulantes - La meta al realizar la transicin entre los
siguientes: anticoagulantes es mantener la anticoagulacin estable. Por lo tanto, al realizar la
El sangrado en un paciente que recibe apixaban , o con sospecha de sobredosis de transicin desde un DOAC a un antagonista de la vitamina K (AVK), es importante tener en cuenta
apixaban que el efecto completo de la AVK no se produce durante los primeros das, a pesar de la
Necesidad de emergencia o ciruga urgente en un paciente que recibe apixaban prolongacin de la protrombina tiempo / internacional razn normalizada ( PT / INR). Del mismo
modo, durante la transicin de la warfarina a un DOAC, la resolucin del efecto de la warfarina
En tales casos, la monitorizacin se puede lograr a travs de la medicin de la actividad anti-Xa puede tardar varios das.
[ 86 ].
Los siguientes enfoques son razonables durante la transicin de un DOAC a la warfarina , pero no
Al igual que con todos los anticoagulantes, apixaban aumenta el riesgo de sangrado y se administra sustituyen el juicio clnico respecto a los factores individuales del paciente.
en el contexto de un aumento del riesgo tromboemblico. Etiquetado de productos para el apixaban
El dabigatrn a la warfarina - Los dos agentes se superponen [ 94 ]. El nmero de das
tiene en caja advertencias sobre el riesgo de epidural / hematoma en pacientes sometidos a
de solapamiento depende de la funcin renal del paciente:
anestesia neuroaxial o puncin espinal y el riesgo de eventos trombticos despus de la interrupcin
o El aclaramiento de creatinina (CrCl) 50 ml / min - Inicio AVK tres das antes de
prematura [ 85 ].
suspender dabigatrn .
Edoxaban - Edoxaban (Lixiana, Savaysa) es un inhibidor activo por va oral del factor Xa con una o depuracin de creatinina de 30 a 50 ml / min - Comienza AVK dos das antes de
vida media en el intervalo de 6 a 11 horas. suspender dabigatrn .
o depuracin de creatinina de 15 a 30 ml / min - Inicio AVK un da antes de la
Edoxabn se utiliza en la prevencin de la enfermedad tromboemblica venosa y en la prevencin interrupcin de dabigatrn .
del ictus en pacientes con fibrilacin auricular. El rivaroxaban a la warfarina - informacin de prescripcin sugiere parar rivaroxaban y
Edoxabn no debe utilizarse en pacientes con prtesis valvulares cardiacas o durante el embarazo. proporcionar un agente parenteral durante la iniciacin de la warfarina debido a que el INR
no se puede controlar adecuadamente durante la administracin de un inhibidor del factor
Edoxabn generalmente se administra a una dosis fija sin supervisin. Dosificacin tpica es de 30 Xa directo [ 72 ].
60 mg por va oral una vez al da [ 87-90 ]. Recomendaciones para las personas obesas se apixaban con warfarina - informacin de prescripcin sugiere parar apixaban y
enumeran ms arriba. (vase 'Cuestiones generales de los inhibidores del factor Xa directo' por proporcionar un agente parenteral durante la iniciacin de la warfarina debido a que el INR
encima). La absorcin no se ve afectada por los alimentos. Edoxaban es por va renal excretado y no se puede controlar adecuadamente durante la administracin de un inhibidor directo del
es un sustrato para la P glicoprotena. Posibles mejoras en la eficacia y / o seguridad con monitoreo factor Xa [ 95 ].
se han sugerido [ 57 ]. Edoxabn a la warfarina - Para los pacientes que tomaron 60 mg de Edoxabn, reducir
Al igual que con todos los anticoagulantes, Edoxabn aumenta el riesgo de sangrado y se las conejas a 30 mg y comenzar el AVK concomitante [ 96 ]. Para los pacientes que
administra en el contexto de un aumento del riesgo trombtico. Etiquetado de productos para recibieron 30 mg de edoxabn, reducir la dosis a 15 mg y comenzar el AVK
Edoxabn tiene en caja advertencias sobre el riesgo de epidural / hematoma en pacientes concomitantemente. El INR se debe medir al menos semanalmente y justo antes de la
sometidos a anestesia neuroaxial o puncin espinal, el riesgo de eventos trombticos despus de la dosis diaria de edoxabn para minimizar el efecto de edoxabn en mediciones de
interrupcin prematura, y la reduccin de la eficacia en la fibrilacin auricular no valvular en INR. Descontinuar edoxabn una vez al aumento de INR estable (es decir, 2.0 INR
pacientes con un aclaramiento de creatinina alta (aclaramiento de creatinina; por ejemplo,> 95 mL / durante al menos dos das) se alcanza.
minuto) [ 91 ]. CrCL puede estimarse a partir de sexo, edad, peso, y la creatinina srica del paciente Enfoques alternativos para la transicin de un inhibidor directo del factor Xa de la warfarina basan en
( calculadora 1 y calculadora 2 ). la farmacodinamia de la warfarina y el anticoagulante podra ser razonable. Sin embargo, las
direcciones de la informacin de prescripcin son similares a los que se utilizaron en los ensayos reemplazo total de rodilla, en la que se encontr una nica inyeccin intravenosa postoperatoria
clnicos seal. de la TB-402 para ser tan eficaz y segura como 10 das de la heparina de
BPM enoxaparina (40 mg / da durante por lo menos de 10 das) en la prevencin de la ETV
Los inhibidores del factor Xa directa (por ejemplo, rivaroxaban , apixaban , Edoxabn ) tambin
postoperatoria [ 103 ].
prolongan el PT / INR, lo que puede hacer el seguimiento durante la transicin ms difcil.
trombomodulina - Cuando la trombina se une a la trombomodulina en la superficie de las
Cuando se cambia de un AVK a un DOAC, los prospectos especficos del producto difieren clulas endoteliales, que se convierte de una enzima procoagulante en una enzima
ligeramente, pero en general, pensamos que es razonable suspender el AVK e iniciar la DOAC anticoagulante por su capacidad para activar la protena C [ 104 ]. La forma recombinante del
cuando el INR es 2.0: dominio extracelular de la trombomodulina fue desarrollado como un nuevo anticoagulante
La warfarina a argatroban - Comienza argatroban cuando el INR es <2,0. (ART-123), y ha sido aprobado en Japn para el tratamiento de la CID. Tiene un plasma de
La warfarina a dabigatrn - Suspenda el AVK, vigilar el TP / INR, y empezar a dabigatrn larga vida media de dos a tres das despus de una inyeccin subcutnea, de manera que se
cuando el PT / INR es <2,0 [ 94 ]. puede administrar una vez cada cinco a seis das con mantenimiento de la actividad
anticoagulante [ 105 ]. En un ensayo de fase II, ART-123 ha demostrado ser eficaz para la
La warfarina a rivaroxaban - Suspenda el AVK, vigilar el TP / INR, y empezar a rivaroxaban
profilaxis de TEV despus de la ciruga de reemplazo total de cadera [ 106 ].
cuando el PT / INR es <3,0 [ 97 ].
Factor inhibidor IXa - REG1 consiste en pegnivacogin (RB006), un aptmero de ARN
La warfarina para apixaban - Suspenda el AVK, vigilar el TP / INR, y empezar a apixaban
inyectable que se une especficamente e inhibe el factor IXa, y anivamersen (RB007), el
cuando el PT / INR es <2,0 [ 98 ].
oligonucletido complementario que neutraliza su anti-IXa actividad si y cuando sea necesario
La warfarina a Edoxabn - Suspenda el AVK, vigilar el TP / INR, y empezar a Edoxabn
(es decir, como una antdoto). Las pruebas iniciales de este agente combinan con el
cuando el PT / INR es 2.5 [ 96 ].
tratamiento antiplaquetario en pacientes con enfermedad arterial coronaria aparecido
Aspectos de anticoagulante transicin particular a entornos clnicos individuales se tratan en detalle prometedora [ 107,108 ]. Sin embargo, un ensayo aleatorio que compara REG1
por separado: con bivalirudinaen pacientes sometidos a intervencin coronaria percutnea (ICP) se termin
La fibrilacin auricular antes de tiempo, despus de la inscripcin de 3232 pacientes, debido a reacciones alrgicas
vlvula cardiaca protsica graves con REG1 en 10 de 1616 pacientes (1 por ciento), en comparacin con 1 de 1616
pacientes (0,1 por ciento) dado bivalirudina [ 109 ]. REG1 se asoci con una reduccin de la
El tromboembolismo venoso
trombosis del stent y el aumento de sangrado en relacin con bivalirudina, sino un criterio de
perioperatoria gestin
valoracin primario compuesto de muerte, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular y
procedimientos gastrointestinales revascularizacin no planificada fue similar entre los dos grupos.
Anticoagulantes en DESARROLLO - Una variedad de estrategias anticoagulantes dirigidas a inhibidor del Factor XI - Un oligonucletido antisentido de factor XI (FXI-ASO) que reduce el
otras etapas de la coagulacin estn en desarrollo: factor XI a niveles indetectables ha sido desarrollado [ 110 ]. En un ensayo abierto, 300
inhibidores de la va del factor tisular - La forma recombinante del inhibidor de la va del pacientes sometidos a reemplazo de rodilla electiva fueron asignados al azar para recibir FXI-
factor tisular (TFPI), el inhibidor fisiolgico de la TF / FVIIa complejo, est siendo ASO en una de dos dosis (200 o 300 mg) o la heparina de bajo peso molecular,enoxaparina (40
probado;especfica TF / FVIIa e inhibidores del factor VIIa (por ejemplo, la protena mg) una vez al da [ 111 ]. La tasa de tromboembolismo venoso, evaluada por la venografa en
anticoagulante de nematodos) tambin estn en desarrollo [ 99-102 ]. todos los pacientes, se redujo drsticamente en los que recibieron la dosis ms alta de FXI-
Factor inhibidor VIII - TB-402 es un anticuerpo monoclonal IgG4 humano que es un inhibidor ASO (3 de 71 pacientes; 3 por ciento), en comparacin con la dosis ms baja de FXI-ASO o
parcial del factor VIII. Como resultado de su larga vida media (aproximadamente tres semanas), enoxaparina (27 y 30 por ciento, respectivamente). El sangrado no aument con la dosis ms
este agente puede proporcionar un efecto antitrombtico prolongado despus de una sola alta FXI-ASO (3 por ciento, en comparacin con 3 y 8 por ciento para FXI-ASO 200 mg y
dosis. Esto se demostr en un ensayo aleatorizado de fase II en pacientes despus del enoxaparina, respectivamente). Estos resultados plantean la hiptesis interesante que la
actividad antitrombtica puede ser desacoplado de la hemostasis normal, por la orientacin
FXIa y la inhibicin de la va de amplificacin terciario en la cascada de coagulacin ( Figura Estos son los artculos de educacin del paciente que son relevantes para este tema. Le animamos
2 ), lo que permite la anticoagulacin mxima sin incurrir en ms riesgo de hemorragia. Muchas a imprimir o correo electrnico estos temas a sus pacientes. (Tambin puede localizar artculos de
advertencias para esta estrategia siguen siendo, sin embargo, incluyendo una larga duracin de educacin del paciente sobre una variedad de temas mediante la bsqueda en "informacin del
la anticoagulacin debido a la prolongada vida media de la terapia antisentido (hasta tres paciente" y la palabra clave (s) de inters.)
meses), reacciones en el sitio de inyeccin, y el coste potencial [ 112 ].
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
Factor XIIa inhibidor - El factor selectivo XIIa inhibidor de rHA-Infestin-4 (albmina humana
Los inhibidores directos de la trombina y los inhibidores del factor Xa directo actan en los
recombinante fusionado con el factor XIIa inhibidor Infestin-4) es altamente activo en el plasma
principales puntos de la cascada de la coagulacin que parecen ser limitante de la
humano y profundamente protege a los ratones y las ratas de la formacin de trombos
velocidad en la formacin de cogulos ( figura 3 ). Estos medicamentos inactivan ambos
patolgica mientras que no afecta la hemostasia [ 113 ]. Este agente est siendo considerado
circulantes y unida al cogulo factores de coagulacin activados, y que no inducen
para la prevencin y tratamiento de eventos cardiovasculares y cerebrovasculares isqumicos
anticuerpos antiplaquetarios, caractersticas que pueden tener ventajas en entornos
agudos en los seres humanos.
clnicos especficos. Una ventaja importante de estos agentes es la falta de un requisito de
polifosfato inhibidores - polifosfato (liberado de plaquetas sobre su activacin o de una fuente
seguimiento, debido a la menor variabilidad en el efecto del frmaco para una dosis
microbiana) puede iniciar y / o acelerar la coagulacin a travs de factores de coagulacin de la
dada. Si bien los riesgos generales de sangrado son similares a los antagonistas de la
va intrnseca. Una variedad de compuestos que inhiben polifosfato y reducir la trombosis en
vitamina K, los riesgos de hemorragia intracraneal son menores con los anticoagulantes
modelos preclnicos estn bajo investigacin [ 114 ].
orales directas (DOACs). Sin embargo, los DOACs son caros, y el cumplimiento es ms
Los detalles adicionales de los procesos hemostticos dirigidos por estas estrategias difcil de controlar que los antagonistas de la vitamina K. (Ver "Mecanismos de accin y la
anticoagulantes se analizan por separado. terminologa ' arriba y ' La comparacin con la heparina y la warfarina" ms arriba).
Las indicaciones clnicas para estos agentes se discuten en detalle en las revisiones de
ANTDOTOS / sangrado / procedimientos invasivos - La falta de un antdoto especfico para
temas independientes, que se enumeran ms arriba. Su uso no es apropiado en pacientes
algunos de estos frmacos ha sido una preocupacin y pueden tener en cuenta en las decisiones
con insuficiencia renal grave, embarazo o vlvulas cardacas protsicas.
con respecto a su uso. Separados opiniones tema discuten el riesgo de sangrado en pacientes que
Inhibidores directos de la trombina parenterales (EDIC) incluyen bivalirudina (Angiomax)
reciben uno de estos medicamentos, antdotos disponibles o en desarrollo, manejo de la
y argatroban (Argatra, Novastan, Arganova, Exembol). Estos agentes tienen muy corta
hemorragia, y de gestin de las personas que requieren un procedimiento invasivo:
vida media y las indicaciones clnicas especficas tales como la intervencin coronaria
riesgo de hemorragia
percutnea (ICP) y la trombocitopenia inducida por heparina (TIH). No hay inhibidores del
Antdotos
factor Xa directo parenterales.
Gestin de sangrado Los inhibidores directos de la trombina orales o inhibidores del factor Xa oral directo
Gestin de invasivo procedimiento / ciruga generalmente se administran en dosis fijas y sin la vigilancia de laboratorio. Las pruebas
INFORMACIN PARA PACIENTES - Dia ofrece dos tipos de materiales educativos para el de laboratorio antes de la administracin de estos agentes debe incluir el tiempo de
paciente, "lo bsico" y "Ms all de lo bsico." Las piezas de la educacin del paciente Basics estn protrombina (TP) y el tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa), para evaluar y
escritos en un lenguaje sencillo, en el 5 a 6 grado de lectura, y que responda a las cuatro o cinco documentar el estado de coagulacin antes de la anticoagulacin; y la medicin de la
preguntas clave que un paciente podra tener sobre una condicin dada. Estos artculos son las creatinina srica, como una lnea de base y para ajustar la dosis de potencial en el caso
mejores para los pacientes que desean una visin general y que prefieren, materiales de lectura de insuficiencia renal.Los pacientes con insuficiencia renal deben tener reduccin de la
corta y fcil de. Ms all de que el paciente Fundamentos piezas de educacin son ms largos, ms dosis apropiada o la evitacin de drogas en funcin del aclaramiento de creatinina. Estos
sofisticado y ms detallada. Estos artculos estn escritos en el 10 a 12 grado de lectura y son los agentes deben evitarse en individuos con un ndice de masa corporal (IMC)> 40 kg / m 2 o
mejores para los pacientes que quieren informacin en profundidad y se sienten cmodos con la peso> 120 kg.
jerga mdica.
o El dabigatrn (Pradaxa) es el DTI slo se activa por va oral disponible para uso
clnico. Debe ser almacenado en el paquete blister original con el desecante y no
aplastado. La dosificacin difiere en los Estados Unidos frente a Europa. Las
reducciones de dosis se utilizan en la insuficiencia renal y con inductores
concomitantes P-glicoprotena o inhibidores ( tabla 4 y la tabla 7 y la tabla
5 ). Los riesgos incluyen hemorragia, trombosis tras la interrupcin, y
dispepsia. (Ver 'dabigatrn' ms arriba).
o inhibidores Varios factor directo activo por va oral Xa estn disponibles,
incluyendo rivaroxabn (Xarelto), apixaban (Eliquis), y Edoxabn (Lixiana,
Savaysa). Rivaroxaban se administra una vez al da y apixaban dos veces al
da; que interactan con los frmacos que son potentes inhibidores de ambas
CYP 3A4 y P-glicoprotena ( tabla 4 y la tabla 6 yla tabla 5 ). Edoxabn se
administra una vez al da; se excreta por va renal y es un sustrato para la P
glicoprotena. Los riesgos de estos agentes incluyen hemorragia y trombosis tras
la interrupcin.
El objetivo al realizar la transicin entre los anticoagulantes es mantener la anticoagulacin
estable. Cuando la transicin entre DOACs y un antagonista de la vitamina K (AVK; por
ejemplo, warfarina ), es importante tener en cuenta que el efecto completo de la AVK no
se produce durante los primeros das, y durante la transicin de un AVK a un DOAC, es
importante tener en cuenta que la resolucin del efecto de los AVK puede tardar varios
das. Las combinaciones especficas de los anticoagulantes se discuten
anteriormente. Los anticoagulantes que inhiben otros factores procoagulantes se
encuentran en desarrollo.
Todos los anticoagulantes aumentan el riesgo de hemorragia. Los agentes discutidos aqu
en general, no parecen aumentar el riesgo de sangrado ms que los antagonistas de la
vitamina K o heparinas. Un antdoto especfico contra
el dabigatrn , idarucizumab (Praxbind), est disponible. La falta de un antdoto especfico
para los inhibidores del factor Xa directo es una preocupacin; Sin embargo, sus vidas
medias son cortos, y agentes de inversin estn en desarrollo. Riesgos de sangrado,
antdotos en fase de desarrollo, la gestin de la hemorragia, y el manejo perioperatorio de
los pacientes que reciben estos agentes se presentan en detalle por separado.