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PERSPECTIVAS

Migraa y gestacin: una relacin compleja


Julio Pascual-Gmez

Qudate embarazada y se quitarn los dolores de La influencia del embarazo en la migraa es ms Servicio de Neurologa.
Hospital Universitario Marqus
cabeza, oa yo que deca a las mujeres jvenes el compleja. Es cierta la afirmacin inicial de que du- de Valdecilla. Santander,
mdico del pequeo pueblo segoviano donde disfru- rante el embarazo mejoran, en global, alrededor de Cantabria, Espaa.
t mi infancia. Es eso cierto? S y no. Es un hecho dos tercios de las pacientes con migraa. Esto es del
Correspondencia:
contrastado que la migraa mejora sensiblemen- todo vlido para la migraa sin aura. Los pacientes Dr. Julio Pascual Gmez.
te aproximadamente en el 60-70% de las pacientes con migraa sin aura que ms mejoran con el em- Servicio de Neurologa. Hospital
Universitario Marqus de
embarazadas. Pero tambin es cierto que alrededor barazo son aqullos con crisis de migraa menstrual Valdecilla. Avda. Valdecilla, s/n.
del 30% de las pacientes con migraa no mejora (por tanto, muy dependientes de las fluctuaciones E-39008 Santander (Cantabria).
durante el embarazo, y que la migraa incluso em- hormonales que disminuyen en el embarazo), y la E-mail:
peora en un 5% de estas pacientes [1]. Si tenemos mejora persiste hasta que vuelve la menstruacin juliopascual@telefonica.net
en cuenta que un 20% de las mujeres en edad fr- tras el parto [1,5]. A diferencia de la migraa sin Aceptado tras revisin externa:
til cumple criterios de migraa, un clculo sencillo aura, la migraa con aura es ms frecuente que con- 30.11.09.
permite afirmar que, a pesar de que mejore en dos tine durante el embarazo. En las escasas pacientes
Cmo citar este artculo:
de cada tres embarazadas, la migraa es el problema cuya migraa comienza en el embarazo, la migraa Pascual-Gmez J. Migraa y
neurolgico ms frecuente en el embarazo [2]. La suele ser con aura [1,6]. Estas pacientes, sin embar- gestacin: una relacin compleja.
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razn por la que no se nos consulte con la frecuen- go, nos obligan a plantear un cuidadoso diagns-
cia que se esperara por este problema reside en que tico diferencial, sobre todo con la flebotrombosis 2010 Revista de Neurologa
muchas gestantes no nos son enviadas por su mdi- intracraneal o el infarto migraoso. La seleccin
co de cabecera o su gineclogo con el argumento de de a qu pacientes embarazadas con cefalea y sn-
que no pueden tomar ningn tratamiento farmaco- tomas focales acompaantes sometemos a estudios
lgico, con la habitual excepcin del paracetamol. de neuroimagen requerir en este caso un interro-
La relacin de cualquier enfermedad con el em- gatorio pormenorizado. Obviamente, las pacientes
barazo es compleja. Por un lado, hay enfermedades sin antecedentes de migraa con aura y cuya clnica
que sabemos que aumentan el riesgo de abortos o focal no cumpla los criterios de aura migraosa re-
de malformaciones fetales. Por otro, los tratamien- querirn estudios de neuroimagen (tomografa axial
tos administrados o determinados estudios com- computarizada craneal con proteccin para el feto y
plementarios, por ejemplo, tcnicas de neuroima- resonancia magntica sin gadolinio siempre que sea
gen, para una enfermedad determinada pueden posible).
potencialmente aumentar estos riesgos. Por ltimo, El principal problema al que nos enfrentamos en
la situacin de una enfermedad determinada pue- una paciente migraosa embarazada no es su diag-
de verse modificada, para bien o para mal, duran- nstico, sino su tratamiento. Ya hemos comentado
te el embarazo. En relacin con el primer aspecto, que al menos un 30% de las pacientes migraosas se-
se acepta que la migraa como tal no influye en el guir con crisis durante el embarazo, y que hasta en
embarazo, ni aumentando el riesgo de abortos, ni un 5% pueden ser muy invalidantes. En estas pacien-
el de malformaciones fetales [3]. Aunque la tasa de tes hemos de insistir, ms que fuera del embarazo, en
malformaciones fetales en mujeres migraosas es las medidas generales. Hay que recomendar comidas
numricamente un poco ms elevada (3,4%) que la no copiosas, ricas en carbohidratos y frecuentes, para
esperable para la poblacin general (2,7%), la tasa evitar la hipoglucemia, que es un desencadenante
de malformaciones fetales encontrada en la migra- bien conocido de las crisis de migraa. Es importante
a cae, sin duda, dentro de los intervalos de con- tambin mantener una buena hidratacin y evitar el
fianza del 95% de la poblacin general (2,1-4,6%), lo estrs excesivo, sobre todo en los trimestres primero
que confirma que la migraa no es una condicin y tercero. El embarazo sera una de las situaciones en
que aumente las malformaciones fetales [3,4]. las que merece la pena considerar las terapias no far-

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macolgicas, por ejemplo el biofeedback, la terapia


Tabla. Potencial uso de frmacos antimigraosos en el embarazo a. de relajacin o los masajes [1,5,6].
Aunque estas medidas generales son importan-
Preventivos
tes en las pacientes embarazadas por la ausencia de
Amitriptilina Recomendado slo en el segundo trimestre del embarazo efectos secundarios, es un hecho bien constatado
que no evitan las crisis de migraa en la mayora
Betabloqueantes Propranolol y metoprolol pueden usarse sin aparentes problemas
de las pacientes, que, por tanto, necesitaran trata-
Tratamiento de eleccin en migraa sin aura miento farmacolgico para el control de sus crisis.
Retirar 2-3 semanas antes del parto
Esto plantea un grave problema y las decisiones
nunca van a ser fciles, porque:
Del resto de betabloqueantes no disponemos de tanta experiencia Ningn frmaco se ha estudiado especficamen-
Flunaricina Uso no recomendado por falta de experiencia te en el embarazo.
Todos los frmacos tiles en la migraa estn con-
IECA Hipotensin, fallo renal y muerte fetal traindicados (categoras D, X) o al menos no re-
No usar en el embarazo comendados (categora C) durante el embarazo.
Con los datos disponibles, y para la mayora de
Lamotrigina Muy baja teratogenicidad
los frmacos, podemos descartar con bastante
Indicada slo para el tratamiento de auras graves y en dosis bajas certeza la existencia de riesgos elevados, pero no
de riesgos leves (pero significativos).
Metisergida Abortivo y teratgeno

No usar en el embarazo Sin olvidar mantener la necesaria cautela y, muy


importante, que la administracin de cualquier fr-
Topiramato Duplica el riesgo de malformacin fetal
maco durante el embarazo para el tratamiento de
Mucho menos riesgo en dosis bajas y en monoterapia una entidad como la migraa debe negociarse con
Hipospadias y defectos de cierre del velo del paladar, los ms frecuentes
la paciente tras la oportuna informacin del cocien-
te riesgo/beneficio, hemos de huir de la postura ni-
Valorar riesgo/beneficio en pacientes con contraindicaciones/no respuesta
hilista de que la migraa durante el embarazo no
a betabloqueantes
tiene tratamiento. Como veremos a continuacin,
Usar en monoterapia y en dosis bajas (< 150 mg/da)
los datos actuales disponibles nos permiten afirmar
Valproato Riesgo demostrado de malformaciones fetales que para buena parte de los frmacos, el riesgo de
aborto o malformacin fetal es mnimo, y que inclu-
Riesgo mnimo si se da en monoterapia, en dosis < 800 mg/da y con cido flico
so para los frmacos con un incremento en la tasa
Defectos del tubo neural, los ms frecuentes de teratogenicidad, por ejemplo, el cido valproico,
sta es baja, sobre todo si se han usado en mono-
No recomendado en el embarazo
terapia y en las dosis bajas que administramos ha-
Sintomticos bitualmente a nuestras pacientes migraosas. Esta
Paracetamol Puede usarse en el embarazo
cuestin no es balad, porque no es raro que las pa-
cientes migraosas tomen durante semanas frma-
Eficacia muy limitada cos sintomticos y/o preventivos, porque no saben
Codena Razonablemente seguro si se usa puntualmente que estn embarazadas, y en muchos casos el pro-
blema no ser tratar la migraa, que tal vez habr
AINE Ibuprofeno y aspirina pueden usarse puntualmente en el primer y segundo
trimestres, si no hay respuesta a paracetamol mejorado con el embarazo, sino aconsejarles sobre
los posibles efectos teratognicos de las medicacio-
Evitar en el tercer trimestre por riesgo de cierre precoz del ductus
nes que han tomado en la primera fase del embara-
Resto de AINE no recomendados en el embarazo zo. Por tanto, tengamos o no que tratar farmaco-
lgicamente a las pacientes migraosas durante el
Triptanes Sumatriptn no se asocia con aumento de malformaciones fetales o abortos
embarazo, debemos conocer en detalle los efectos
Sumatriptn puede usarse puntualmente de la farmacopea antimigraa sobre l (Tabla).
Comenzaremos por el tratamiento preventivo. Ha-
Resto de triptanes no recomendados por falta de experiencia
bitualmente, indicamos tratamiento preventivo en
Antiemticos Domperidona, metoclopramida, proclorperacina y clorpromacina pacientes con tres o ms crisis de migraa al mes
razonablemente seguros en uso puntual durante la gestacin
[7]. Este criterio no es suficiente en caso de embara-
AINE: antiinflamatorios no esteroideos; IECA: inhibidores de la enzima conversora de angiotensina. a El uso de zo. Debemos exigir, adems de una frecuencia algo
estos frmacos requiere la conformidad de la paciente gestante, tras informar del balance riesgo/beneficio.
ms elevada de las crisis, que stas no respondan

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Migraa y gestacin: una relacin compleja

bien a las medidas generales y a los frmacos sinto- la tasa de malformaciones fetales. Estos frmacos
mticos. Los frmacos de eleccin en el tratamiento son, por tanto, las medicaciones de eleccin para
preventivo de la migraa son los betabloqueantes y el tratamiento preventivo de las pacientes con mi-
el topiramato [7]. Como segunda eleccin, en caso graa sin aura durante el embarazo. Es convenien-
de intolerancia, contraindicaciones o no respuesta, te, tan slo, retirarlos 2-3 semanas antes del parto
quedaran la flunaricina y el cido valproico. No es para evitar que induzcan bradicardia fetal [1,6]. En
infrecuente que nos planteemos utilizar dosis bajas cuanto al topiramato, muy recientemente se han
de amitriptilina para el tratamiento preventivo de conocido los datos del registro britnico, en el que
la migraa, sobre todo si hay un componente ten- se han seguido prospectivamente 203 embarazos en
sional asociado. La metisergida tiene una eficacia pacientes que han tomado este frmaco [10]. La tasa
contrastada en la prevencin de la migraa, aunque global de malformaciones fetales en este estudio ha
se usa excepcionalmente. Por ltimo, sobre todo en sido del 9%, claramente ms elevada que la espera-
pacientes con contraindicaciones a betabloquean- ble para la poblacin general. Sin embargo, para las
tes, cada vez usamos ms los inhibidores de la enzi- pacientes que tomaban topiramato en monoterapia,
ma conversora de angiotensina. la tasa de malformaciones fue del 4,9%, que no lle-
Tanto la metisergida, porque aumenta la inci- ga a duplicar la esperable para la poblacin general.
dencia de abortos, como los inhibidores de la enzi- Adems, hubo una clara relacin entre la dosis y la
ma conversora de angiotensina, porque inducen en aparicin de malformaciones fetales. La dosis media
el feto hipotensin, hiperpotasemia, fallo renal e in- de pacientes en monoterapia fue de 400 mg/da en
cluso muerte, estn contraindicados (clase X) en el pacientes con malformaciones frente a 238 mg/da
embarazo [6]. Como es bien conocido por la amplia para las pacientes sin malformaciones. Si tenemos
experiencia en mujeres epilpticas, el cido valproi- en cuenta que la dosis habitual en nuestras pacien-
co se asocia a defectos en el tubo neural y, por tanto, tes migraosas es de 100 mg/da, parece lgico su-
est contraindicado en pacientes gestantes o que se poner que, en migraosas, el potencial teratgeno
estn planteando un embarazo potencial [1,5-9]. Sin del topiramato estar incluso por debajo del 4,9% de
embargo, el riesgo de malformaciones aumenta en las pacientes en monoterapia. En el estudio britni-
politerapia y con dosis altas, y se reduce con la toma co, los defectos en el cierre del paladar (2,2%) y el hi-
de cido flico. Por tanto, en aquellas gestantes con pospadias (5,1%) fueron 11 veces ms frecuentes de
migraa que hayan utilizado inadvertidamente al lo esperable para la poblacin general y, por tanto,
inicio del embarazo cido valproico en dosis me- son un riesgo potencial que hemos de comentar con
nores de 800 mg/da (lo habitual en migraa) y en las gestantes en caso de que hayan tomado o pre-
monoterapia, la posibilidad de malformacin fetal cisen tomar, por ejemplo, por epilepsia o migraa
es muy baja (no llegara a duplicar el 3% de riesgo incontrolable, topiramato durante la gestacin. Para
de la poblacin general). En cuanto a la flunaricina, terminar el apartado del tratamiento preventivo,
no disponemos de datos fiables acerca de su poten- haremos mencin a la lamotrigina. La lamotrigina
cial teratogenicidad, por lo que debe de evitarse en no es eficaz en el tratamiento preventivo de la ce-
el embarazo. Curiosamente, existe un estudio en el falea migraosa, pero es el frmaco de eleccin para
que se administr flunaricina a 100 gestantes fu- aquellas pacientes en las que queremos tratar slo
madoras en riesgo de bajo peso fetal en el que este el aura, bien por tener auras con frecuencia elevada
frmaco aument el peso fetal y no se describieron o auras graves, por ejemplo, vertebrobasilares o af-
malformaciones fetales, si bien estos datos son del sicas [11]. Ya se ha comentado que la migraa con
todo insuficientes para poder recomendar el uso de aura es ms frecuente en el embarazo y en algunas
este frmaco en gestantes [8]. La amitriptilina puede pacientes puntuales es posible que nos veamos obli-
utilizarse con tranquilidad, pero slo en el segundo gados a tratar el aura. La dosis recomendada para
trimestre del embarazo. Su uso en los trimestres pri- el tratamiento del aura es de 100 mg/da, por tanto,
mero y tercero se desaconseja, por el riesgo (bajo) menor que la que utilizamos en epilepsia. El riesgo
de malformaciones fetales o por problemas durante de malformaciones fetales es bajo para este frmaco,
el parto, respectivamente [1,6]. y los problemas farmacocinticos que nos plantea
Hemos dejado para el final los dos frmacos durante el embarazo la lamotrigina en epilepsia no
preventivos de eleccin para el tratamiento de la son relevantes para el caso de la migraa [8].
migraa en el momento actual, betabloqueantes Mientras que el tratamiento preventivo de la mi-
y topiramato [7]. Aunque no hay estudios ad hoc, graa ser necesario en un pequeo porcentaje de
los betabloqueantes, y en concreto propranolol y mujeres embarazadas, la mayora de las gestantes
metoprolol, no han demostrado un incremento en con migraa tendrn que hacer en mayor o menor

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medida uso del tratamiento sintomtico. Para el tra- bles, por lo que sumatriptn ha de ser siempre el
tamiento sintomtico de la migraa existen opcio- triptn a elegir en pacientes gestantes. Para finali-
nes no especficas analgsicos y antiinflamatorios zar, hemos de recordar que las nuseas y los vmi-
no esteroideos (AINE) y especficas ergticos y tos son frecuentes en las crisis de migraa y pueden
triptanes [5,7]. Los ergticos estn formalmente llegar a ser especialmente invalidantes en pacientes
contraindicados, pues son abortivos y teratognicos embarazadas. Prcticamente todos los antiemti-
[1,6]. Dentro de los analgsicos, el paracetamol es el cos, domperidona, metoclopramida, proclorpera-
nico frmaco de todos los que hemos comentamos cina y clorpromacina, se han usado para la emesis
que tiene clase B, de ah que sea el nico que mu- gravdica sin aparentes problemas y pueden usarse
chas gestantes reciben [1,5,6]. Puede, por supues- en caso de necesidad como tratamiento coadyuvan-
to, emplearse, pero recordando que es eficaz en no te de las crisis de migraa en gestantes [1,5].
ms del 10% de las crisis migraosas. La codena no
parece plantear problemas en la gestacin, siempre
Bibliografa
y cuando la usemos puntualmente. Los AINE han
de evitarse en el tercer trimestre de la gestacin por 1. MacGregor A. Migraine in women. London: Martin Dunitz;
1999.
el peligro del cierre precoz del ductus. En los dos 2. Pascual J. La migraa y no la epilepsia es la enfermedad
primeros trimestres y administrados puntualmen- neurolgica ms frecuente en el embarazo. Med Clin (Barc)
te, hay experiencia suficiente para afirmar que la as- 2005; 124: 438.
3. Wainscott G, Sullivan FM, Volans GN, Wilkinson M. The
pirina y el ibuprofeno son razonablemente seguros outcome of pregnancy in women suffering from migraine.
y deberan ser el siguiente escaln en pacientes que Postgrad Med J 1978; 54: 98-102.
no hayan respondido a paracetamol. Es mejor evi- 4. Correa A, Cragan JD, Kucik JE, Alverson CJ, Gilboa SM,
Balakrishnan S, et al. Reporting birth defects surveillance
tar otros AINE, para los que hay menos datos [1,6]. data 1968-2003. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol 2007;
Al igual que para el topiramato, muy recientemente 79: 65-186.
se han publicado los datos del registro prospectivo 5. Raa-Martnez N. Migraa en la mujer. Rev Neurol 2008;
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Esta tasa es levemente ms elevada de lo esperable 7. Pascual J, Aguirre JJ, Garca-Monc JC, Seijo M. Migraa y
para la poblacin general, pero de nuevo sus inter- cefalea de tensin. In Mateos V, ed. Gua para el diagnstico
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un 0-3,6%, lo que sugiere que el sumatriptn no au- 10. Hunt S, Russell A, Smithson WH, Parsons L, Robertson
I, Waddell R, et al. Topiramate in pregnancy: preliminary
menta la tasa global de malformaciones fetales [11- experience from the UK Epilepsy and Pregnancy Register.
14]. Por tanto, y tras informar convenientemente a Neurology 2008; 71: 272-6.
la gestante, es razonable recomendar sumatriptn 11. Pascual J, Caminero AB, Mateos V, Roig C, Leira R, Garca-
Monc C, et al. Preventing disturbing migraine with aura
para el tratamiento sintomtico de las crisis de mi- with lamotrigine: an open study. Headache 2004; 44: 1024-8.
graa durante el embarazo, sobre todo en pacientes 12. Cunnington M, Ephross S, Churchill P. The safety of
sin respuesta o con contraindicaciones a paraceta- sumatriptan and naratriptan in pregnancy: what have we
learned? Headache 2009; 49: 141-22.
mol o AINE [15-17]. Como tambin hemos comen- 13. Shuhaiber S, Pastuszak A, Schick B, Matsui D, Spivey G,
tado, hay que ser cauteloso con estos datos de tasas Brochu J, et al. Pregnancy outcome following first trimester
exposure to sumatriptan. Neurology 1998; 51: 581-3.
globales, porque este tipo de registros pueden no 14. Olesen J, Steffensen FH, Sorensen HT, Nielsen GL, Olsen J.
detectar la aparicin de algn tipo de malformacin Pregnancy outcome following prescription for sumatriptan.
especfica de baja o muy baja frecuencia. En este Headache 2000; 40: 20-4.
15. Loder E. Safety of sumatriptan in pregnancy: a review of the
sentido, en el registro de sumatriptn se detectaron data so far. CNS Drugs 2003; 17: 1-7.
cuatro defectos de comunicacin interventricular 16. Hillaire ML, Cross LB, Eichner SF. Treatment of migraine
cardaca, aspecto que habr que seguir para saber si headaches with sumatriptan in pregnancy. Ann Pharmacother
2004; 38: 1726-30.
se trata de una asociacin casual o causal [12]. Para 17. Evans EW, Lorber KC. Use of 5-HT1 agonists in pregnancy.
el resto de los triptanes no disponemos de datos fia- Ann Pharmacother 2008; 42: 543-9.

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