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HISTORIA CLNICA ACADMICA

I. ANAMNESIS
1. FECHAS:
Fecha de admisin al Hospital:
..
Fecha de admisin al servicio: ..
Fecha de elaboracin de historia clnica: ..
2. FILIACIN:
Nombres y Apellidos: ....
Edad: .... Sexo: ..... Raza: ....
DNI:.Hospital de referencia: ...
Lugar de realizacin de la Historia Clnica: ...
Va de admisin al Servicio: ...
Grado de instruccin: .Lugar de nacimiento: .
Fecha de nacimiento: ..Procedencia:
. Domicilio actual: Telfono(s):
Domicilio: ... Centro de trabajo (otros): ..Persona(s) a
quien(es) hay que avisar si fuese necesario: ....
Informante: .
Datos confiables: SI ( ) NO ( )

3. MOLESTIA (S) PRINCIPAL(ES):


..

.
4. ENFERMEDAD ACTUAL:
Tiempo de enfermedad: .....
Molestia principal: Fecha y/u hora de inicio: .....
Forma de inicio: .... Curso: .........
Narracin:
...
...
...
...
...
.
...
...
...
.......
...
...
....
.....
.....
.......
...

FUNCIONES BIOLGICAS:
Apetito: ... Sed: ... Sueo: ...
Deposiciones: .
Orina: ..
.

5. ANTECEDENTES:
Mdicos:

Quirrgicos:
...
Traumatismos:
................................
Transfusiones sanguneas- Grupo sanguneo: ....
Alergias:
Medicamentos: ....
Alimentos: ...
Sustancias que estn en ambiente: ..
Sustancias que entran en contacto con la piel: ...
Picadura de insectos: ..
Otras: ...
Inmunizaciones:
Uso de medicamentos:
Nombre(s) genricos:

...

Nombre con el que se comercializa:

Concentracin: .... Forma de administracin:


Frecuencia: . Reacciones adversas: ........
Familiares:


Gineco obsttricos (mujeres):
Menarquia: .... Menopausia: .....
Caractersticas de las menstruaciones:
o Das de duracin: ...... Cantidad de sangre: .....
o Frecuencia: Presencia de dolor:
o Fecha de ltima menstruacin (FUR): ..
o Presencia de otros flujos vaginales:
Embarazos:
o Nmero de embarazos: . Partos de trmino:
o Partos pre termino: Abortos espontneos:
o Abortos provocados: .. Nmero de hijos vivos: ...
o Parto vaginal: Cesreas: ..
o Problemas asociados: ..
o Mtodos anticonceptivos: ...
Peditricos:
Prenatales: ..
Natales: ....
Post natales: ..
Crecimiento y desarrollo: ...
Alimentacin: Leche materna: ...................... Mixta: ... Ablactancia:
6. PERFIL DEL PACIENTE:
a) Estado de la vida actual:
Hogar y familia:

....
Condiciones de la vivienda:
.
..

Situacin econmica, social y cultural:

....
Ocupacin y actividades que desempea, grado de adaptacin a ellas:

....
Hbitos:
Tipo de alimentacin:
Ingesta de bebidas alcohlicas: .....
Tabaquismo: ....
Uso de drogas no legales: ..
Otros: .
Planes, proyectos, creencias religiosas, polticas:
..
Estado psquico:
Descripcin de un da rutinario de su vida:



.

.
b) Datos biogrficos:
.
..
..
.
7. REVISIN DE SISTEMAS:
Sntomas generales: .
Piel y anexos: ....
Linfticos:...
Cabeza: ..
Ojos: ..
Nariz:...
Odos: .
Boca, faringe, laringe: ...
Cuello: ...
Mamas: ....
Aparato respiratorio:
..

..
Aparato cardiovascular:
..

..
Aparato digestivo:
..
...
.
Aparato urinario: .....
Aparato genital femenino: .
Aparato genital masculino: ...
Sistema endocrino: ..
Sistema nervioso: ....

II. EXAMEN FSICO


1. Signos Vitales:
Temperatura: .. Pulso: . Frecuencia respiratoria:
Presin arterial: .. SatO:
2. Somatometra:

Peso: Talla: . IMC: Kg/metro

3. Apreciacin general del paciente:

APRECIACIN GENERAL DE SALUD:


..

..

...
Estado nutricional y de higiene: .
Estado de conciencia, atencin, orientacin y afecto:
.

..
Actitud:

Postura:.

4. Piel y anexos:

Piel:
Color: Temperatura: .. Humedad: ...
Textura: . Grosor: ...... Elasticidad: .
Lesiones: ..
Pelo:
Color: . Cantidad: . Distribucin: ...
Uas:
Color: .. Forma: . Transparencia: ...
Angulo y raz ungueal:

5. Tejido celular subcutneo:


Cantidad: .. Distribucin: . Edema: ..
Hallazgos anormales: .

6. Ganglios Linfticos:

Inspeccin:
Edema: Eritema: ................ Estras rojas: ...

Palpacin:
Localizacin:Nmero:..................
Tamao:.... Consistencia: ...
Grado de fijacin a planos profundos: Bordes: ...
.
Dolor (comparacin con ganglios de posicin anatmica simtrica): ..
Calor:.
7. Cabeza:

Crneo:
Forma: .. Tamao: . Superficie: ..
Dolor: .
Cabello:

Color: . Cantidad: ... Implantacin:


Grosor: ... Humedad: . Fragilidad: ...

Cara:
Facies: .. Color: ... Simetra: .

Movimientos faciales: .....


Ojos:

Cejas: ....
Prpados:
Posicin: .... Hendidura palpebral: ....
Movilidad: ..
Globos oculares:
Posicin: .. Movilidad: .
Tensin ocular: ..
Conjuntivas:
Color: .. Vascularidad: ..
Crnea:
Transparencia: . Humedad: ...
Superficie: ....
Pupilas:
Forma: .. Tamao: ..
Simetra: ...
Nariz:
Vestbulo: ............................................. Mucosa nasal: ............................................. Tabique
nasal: ............................................... Paredes laterales: . Senos
paranasales (dolor a la palpacin): ..
Odos:
Pabelln auricular:
Implantacin:.... Forma: Tamao: ...
Conducto auditivo externo: ...
Membrana del tmpano:
Color:. Posicin: ... Integridad: ..
Audicin: ...
Boca - Faringe:
Labios:
Color: .... Humedad: ..
Mucosa bucal: Encas:
Dientes:
Nmero: .. Estado de conservacin: ......
Dolor: ...... Prtesis: ...
Lengua:
Tamao: ... Humedad: ...
Papilas: .. Movilidad:
Suelo y techo de la boca: .....
Pilar anterior: ....
vula: .....

8. Cuello:

Conformacin:
Simetra: Movilidad: Dolor:....
Trquea:
Posicin: Movilidad: ...
Vasos sanguneos:
Venas y arterias:
Latidos: ...

Tiroides.
Tamao: .. Forma: ... Superficie:
Consistencia: .... Dolor: ..
Movilidad: .... Tumor:

9. TRAX:

A. INSPECCIN
CONFORMACIN TORCICA:
Dimetro antero posterior y transversal:..
Direccin de las costillas:.
Angulo subcostal:..
Simetra:
Forma y tamao:
Abovedamientos:.
Retracciones:..
MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS
Frecuencia:..
Profundidad:..
Expansin del trax:
Ritmo:
Tipo respiratorio:
Abovedamientos respiratorios:
Retracciones inspiratorias:..

MAMAS: (MUJERES).
Forma: Tamao: .... Simetra: ..
Superficie:...Consistencia:...Dolor: .
Pezn:
o Secreciones: ... Retracciones: ....
MAMILAS(Varones) :

B. PALPACION:
EXPANSION TORCICA AMPLEXACION:.
VIBRACIONES VOCALES:.
ALTERACIONES:
Piel, tejido celular subcutneo:
Sensibilidad:..
Resistencia torcica:
C. PERCUSIN
Sonoridad normal o pulmonar:
.
Hipersonoridad:
Matidez:.
Submatidez:
Timpanismo:.

D. AUSCULTACION
RUIDOS RESPIRATORIOS NORMALES
Murmullo vesicular:
Respiracin bronquial:..
ALTERACIONES DE LOS RUIDOS RESPIRATORIOS NORMALES:
Murmullo vesicular disminuido:..
Presencia de soplos ( Alteracin de la respiracin bronquial) y Auscultacin de la
voz:
o Soplo tubario: .. En condensacin pulmonar y a
la auscultacin de la voz: Broncofona:. y Pectoriloquia
fona:.
o Soplo cavitario:..(cavidades mayores de 4 cms y de paredes
lisas) y a la auscultacin de la voz: Pectoriloquia cavitada
o Soplo pleural:. y a la auscultacin de la voz: Egofona.
o Soplo anfrico:. y a la auscultacin de la voz el timbre
es:..
RUIDOS RESPIRATORIOS AGREGADOS:
RUIDOS CONTINUOS : (RONCUS)
o Roncantes:
o Sibilantes:..
RUIDOS DISCONTINUOS: (Crackle en la literatura americana, segn la American
Thoracic Society)
o Estertores finos (antiguos crepitantes):
o Estertores gruesos (antiguos subcrepitantes):..
o Frote pleural: .

10.- EXAMEN CARDIOVASCULAR:

o EXAMEN DE LA REGION PRECORDIAL


o EXAMEN PERIFERICO:
Pulso arterial
Presin arterial
Pulso venoso
Presin venosa

o EXAMEN DE LA REGION PRECORDIAL:


INSPECCIN Y PALPACIN:
Conformacin torcica: (Deformacin dependiente del crecimiento del corazn):

..
Latido normal o choque de la punta:
Ausente
Variante normal:..
Derrame pleural:.
Enfisema:.
Neumotrax:.
Pericarditis:.
Presente:
Localizacin:.
Desplazado:
Empujado:
Traccionado:.
Cambio de ubicacin:.
Por crecimiento ventricular:.
Latidos anormales:
Sistlicos:
Diagonal:
Sagital transversal:.
Diagonal invertido:..
Supra esternal:
Artico:..
Pulmonar:
Diastlicos: .
Vibraciones:
Palpacin del primer ruido. pex:..
Palpacin del segundo ruido: 2EID:..
Palpacin del segundo ruidos: 2EII
Frmitos (thrill):

AUSCULTACIN
FOCOS AUSCULTATORIOS: En cada foco de auscultacin se debe escuchar:
Primer ruido y segundo ruido: determinar la Intensidad o si hay
desdoblamiento:
Ruidos agregados:
Click sistlico: ..
Chasquido de apertura: ..
Tercer y cuarto ruido:
Soplos cardiacos:
RUIDOS AGREGADOS ENTRE EL PRIMER Y SEGUNDO RUIDO:
Click de prolapso de la vlvula mitral:..
Click por disfuncin del musculo papilar:

Click pulmonar de eyeccin:..
RUIDOS AGREGADOS ENTRE EL SEGUNDO Y PRIMER RUIDO:
Chasquido de apertura:

Tercer ruido: ..
Cuarto ruido: .
Knock pericrdico:
Plots del Mixoma:
MANIOBRAS PARA AUMENTAR LA INTENSIDAD DE LOS FENOMENOS
AUSCULTATORIOS:
Cambios de posicin: Decbito lateral sentado
Estetoscopio: Membrana campana..
Inspiracin:.

o EXAMEN PERIFERICO:
PULSO ARTERIAL PERIFERICO: Especificar la arteria perifrica evaluada.
Frecuencia:.
Ritmo:.
Amplitud:
Sincronismo:
Depresibilidad:.
Simetra:
PRESION ARTERIAL: .
PULSO VENOSO: Ondas v,a y senos y, x:
PRESION VENOSA CENTRAL
Reflujo hepatoyugular:
Distensin yugular:
Determinacin de la presin venosa central:.

11. Abdomen:

a.- Inspeccin:

Forma: .. Simetra: .. Movimientos: ...


Cicatriz umbilical: Tumoraciones o herniaciones: ....

b.- Auscultacin:

Ruidos intestinales: .
Ruidos vasculares. Latidos: ...

c.- Palpacin:

Tensin muscular: .... Dolor: .....


Hgado: ................................................................................................................
Vescula biliar: ..
Bazo: ..
Riones y vejiga: ..
tero: .....
Intestinos: ......
Vasos Arteriales: ...

d.- Percusin:

Sonoridad: . Matidez heptica: .....


Matidez esplnica: ...

12. Recto:

a.- Inspeccin:

Regional perianal: ... Ano: ..

b.- Palpacin:

Esfnter anal:
Replecin: ... Dolorabilidad:
rganos vecinos: ..
Prstata:
Tamao: . Consistencia: ..
Superficie: ... Dolor: ..
13. Genitales:

a.- Masculino:

Vello pubiano: ..
Pene:
Meato uretral: .. Prepucio: ...
Glande: . Uretra: ..
Escroto:
Testculos: .. Epiddimo: ..
Cordn espermtico: .

b.- Femenino:

Monte de venus: .. Vulva: .....


Labios mayores: .. Labios menores: ...
Cltoris: .. Vestbulo: ...
Glndulas vestibulares: .. Glndulas periuretrales: ...
Meato uretral: ....... Himen: ..... Vagina: ..
Cuello y cuerpo de tero:
Parametrios: .
Trompas de Falopio:... Ovarios:

14. Sistema Msculo-Esqueltico:

Columna vertebral:
Forma: . Movilidad: .. Dolor: ..
Regiones Lumbares:
Tono muscular: ..... Dolor: .
Extremidades:
Conformacin: ..... Tamao: .
Simetra: .... Desarrollo muscular: ..
Articulaciones:
Forma: . Movilidad: . Dolor:
Crepitacin: . Temperatura: ...

15. Sistema Nervioso

ESTADO MENTAL:

Nivel de conciencia:

Alerta: ... Confusin: . Somnolencia:


..
Estupor superficial: .. Estupor profundo:

Coma: .

Orientacin:

Persona: ...... Tiempo: .... Espacio: ....


Lenguaje:

Oral: ... Escrito: ..


Comprensin: .. Expresin: ...

Memoria:
Inmediata: ..... Reciente: . Remota:
Clculo:
.
Juicio: ..
.
- SISTEMA MOTOR
1.- Pares craneales: ..
2.-Fuerza muscular y tono: .
3.-Coordinacin y marcha: .
4.-Reflejos: .
- PARES CRANEALES

I. Olfatorio: ..................................................................

................

II. ptico:
Agudeza visual OD. OI. : .
Visin de colores: .
Campo visual: ....
Fondo de ojo: ..
Reflejo pupilar: Directo: .... Consensual:
III. IV. VI. Oculomotores:
Pupilas: Tamao: . Forma: .
Reflejos foto motor: .. Consensual: .. Acomodacin: ....
Dicciones: ... Versiones: ... Vergencias: .
Diplopa: ..
Prpados: ...
V. Trigmino:
Motor: ............................ Sensitivo: ....................... Reflejo corneal: ..........................

VII. Facial:

Motor: .. Sensitivo: .. Sensorial: ...

VIII. Rama Coclear:

Audicin area: Audicin sea: ...


Rama vestibular:
Prueba de ndices:
Marcha en estrella de Babinsky: .....

IX. Glosofarngeo:

Motor: .. Sensitivo: ... Sensorial: ..


X. Neumogstrico: Motor: .

XI. Espinal: Rama bulbar: ... Espinal motor: .

XII. Hipogloso: Motor: .

-FUERZA MUSCULAR Y TONO

Musculatura facial: .

Regin cervical: ..
..

Miembros Superiores:

Hombro: .. Codo: ...... Mueca: ... Mano:

Tronco:
.

Miembro inferior:

Cadera: Rodilla: .... Tobillo: .... Pie: ....


Calificacin de la fuerza muscular (grados 0 al 5)

Tono: .

-COORDINACIN Y MARCHA

Coordinacin:
Dedo nariz: ... Taln rodilla: .... Romberg: .
ndice ndice: . Otros: .
Marcha:
Apoyo: Balanceo: .
- REFLEJOS
Profundos (Osteotendinosos):
Maseterino: ... Bicipital: ... Tricipital: ....
Estiloradial: ...... Rotuliano: . Aquiliano: ....
Superficiales:.
Cutneo abdominal: . Cremasteriano: ... Plantar: ..
Otros:
Corneano: ..... Fotomotor: ...... Nauseoso: .......
-SENSIBILIDAD: Funcin sensitiva:

a.- Primaria:

Tacto superficial: .... Dolor superficial: ...


Temperatura y presin profunda: ..
Vibracin: . Posicin de las articulaciones: ..
b.- Corticales:

Estereognosis: .
Discriminacin de dos puntos: ..
Fenmeno de extincin: ....
Grafestesia: .....
Localizacin de dos puntos: ....
Barognosia: .....
APLICACIN DEL APRENDIZAJE BASADO EN PROBLEMAS (ABP)

1. SITUACIN PROBLEMTICA: Hacer un resumen de la historia clnica en relacin a


datos de anamnesis y de examen fsico.

..

2. DATOS RELEVANTES JERARQUIZADOS:


a) g)
b) h)
c) i)
d) j)
e) k)
f) l)

3. PROBLEMAS DE SALUD: En base a sntomas, signos, sndromes, datos de laboratorio.


datos de exmenes auxiliares o algo que amerite ser resuelto por parte del mdico ,
plantear problemas de salud primero los activos y posteriormente los pasivos
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
4. HIPTESIS DIAGNOSTICA SUSTENTADA: (Plantear enfermedades en base a los
problemas de salud a resolver. No deben quedar problemas de salud sin estar
involucrados en una o varias hiptesis diagnstica)

..
5. CONTRASTACIN DE LA HIPTESIS (Solicitud de procedimientos diagnsticos con
coherencia con la hiptesis diagnstica y discriminacin de los procedimientos en
orden de importancia de acuerdo a criterios de sensibilidad especificidad y a costo
- beneficio):

6. DIAGNSTICOS DIFERENCIALES:( Las hiptesis diferenciales salen de los problemas


de salud planteados que sirvieron para formular la hiptesis diagnstica)

.
7. PLAN DE TRATAMIENTO:
a) Teraputico , principalmente el farmacolgico
Frmacos:
- Indicaciones y posologa:




- Efectos adversos:




.

- Contraindicaciones:




..

b) Prevencin: Primaria, secundaria y terciaria

c) Educacional

d) Seguimiento

HOJA DE EVOLUCIN: SOAP


(S) Informacin del paciente:

(O) Informacin procedente del examen fsico, laboratorio e imgenes:

..

(A) Anlisis de informacin en relacin a la hiptesis diagnstica, planteamiento de nuevas hiptesis y


acciones teraputicas:

..

..

(P) Plan de accin:

EPICRISIS (Comentario crtico de la historia clnica):

Fecha de ingreso: ..

Fecha de alta: ...

Diagnstico de ingreso:

Diagnstico de egreso:

Tipo de alta:

Condicin al alta:

Comentario crtico de la historia crtico de la historia clnica:

Exmenes de laboratorio realizados y su comentario

.
..

Examen imagenolgico y su comentario

Evolucin del paciente en relacin a su ingreso con su egreso:

Tratamiento recibido durante la hospitalizacin:

ASPECTOS MDICO LEGALES: NEGLIGENCIA, IMPRUDENCIA, IMPERICIA

Informacin para el alumno

ANAMNESIS

La entrevista con el paciente es el primer paso en el estudio diagnstico. Hacer una buena historia
es probablemente la tarea ms importante, debido tanto a la importancia en el diagnstico como
a la relacin mdico paciente que se establece. El trabajo del estudiante de medicina no slo es
aprender cmo conducir una entrevista minuciosamente, sino tambin desarrollarla de manera
profesional para que resulte fcil al paciente. El hecho de que el paciente vea al estudiante de
medicina como una tercera parte innecesaria o como una parte vital del equipo mdico, suele
depender del tenor y estilo de las entrevistas.

1. MOLESTIA (S) PRINCIPAL (ES):

Tradicionalmente se define como el problema o conjunto de problemas que deciden al


paciente a solicitar atencin mdica.
Se recomienda usar las propias palabras del paciente.
Oiga al paciente por lo menos durante un minuto y trate de puntualizar o determinar
el problema principal que caus el hecho de que el paciente fuese al hospital
buscando atencin.
El motivo de consulta puede ser muy diferente de lo que usted subsecuentemente
considere el mayor problema del paciente.
El motivo de la consulta es obtenido mediante una pregunta abierta.
Dejar la respuesta del paciente a tal pregunta abierta sin interrumpir abruptamente
con preguntas de respuesta dirigida (s o no) es un arte que el alumno aprender con
el tiempo.
La duracin del motivo de consulta proporciona un marco temporal para que el
alumno pueda preguntar sobre este tiempo.

4.- ENFERMEDAD ACTUAL: Seguir los siguientes pasos:

Tiempo de enfermedad ( aos meses das, horas, minutos del inicio de la


enfermedad actual)
Forma de inicio: Sbito , brusco , insidioso
Curso : Progresivo, estacionario etc
Narracin cronolgica detallada de los datos semiolgicos de la enfermedad
actual incluyendo adems la(s) atencin(es) mdica(s) recibida(s)
tratamientos, resultados de laboratorio si los hubiera
Funciones biolgicas : Hacer una descripcin detallada del apetito, sed, orina,
deposiciones, sueo y tambin incluir en esta seccin variaciones o no del
peso corporal

RECUERDE QUE LA ENFERMEDAD ACTUAL:

Es la continuacin lgica y la expansin del motivo de consulta.


Es el recuento del paciente al entrevistador, quien es predominantemente un oyente
en este punto de la entrevista y, cuando crea apropiado, intercala preguntas o frases
que facilitan el curso de la informacin.
La clave de la enfermedad actual es una informacin detallada de los sntomas que
constituyen el motivo de la consulta. Cada sntoma es subjetivo por definicin y debe
ser examinado minuciosamente, primero escuchando la historia pormenorizada del
paciente y luego haciendo preguntas especficas para descubrir cualquier dimensin
de los sntomas que pudo haber sido omitida
A continuacin un ejemplo de las dimensiones a explorar como estn detalladas en la
siguiente tabla:

Dimensiones Pregunta tpica Sinnimos o ideas


relacionadas

Localizacin Dnde se localiza el Sitio principal, regin,


dolor? irradiacin

Calidad Cmo es? Carcter

Cantidad Cun intenso es? Severidad, frecuencia,


periodicidad, grado de
limitacin funcional.

Cronologa Cundo comenz y que Inicio, duracin, frecuencia,


curso ha tomado? periodicidad, caractersticas
temporales

Ubicacin Bajo que circunstancias Relacin con las funciones


se presenta el dolor? fisiolgicas

Factores que Qu, si existe, agrava o Factores desencadenantes


alivian o agravan empeora el dolor? o aliviadores

Manifestaciones Qu otros sntomas o


asociadas fenmenos estn
asociados con el dolor?

RECOMENDACIONES PARA LA REALIZACIN DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

Como estudiante de medicina, el mayor logro al hacer la enfermedad actual ser lograr
que el paciente le relate de forma clara la secuencia de eventos que lo llev a buscar
atencin mdica.
La informacin debe ser especfica y cuantitativa, para obtener esto, usar una
combinacin de una atenta y cuidadosa audicin con un interrogatorio dirigido y
orientado a puntos especficos.
Deje que el paciente le explique todo sin interrumpirle. Hgalo para clarificar y
puntualizar, pero evite preguntas principales. Dele a su paciente muchos minutos
ininterrumpidos antes que usted proceda a analizar los sntomas o intente ordenar los
eventos.
Sea cauto con el uso de parte del paciente de la jerga mdica; pregunte sobre sus
sntomas, no sobre las frases diagnsticas que le pueda dar el paciente.
Se recomienda investigar acerca de tcnicas especficas de entrevista que le ayuden a
mantener y animar el flujo de la informacin.
Mentalmente, trate de organizar la evolucin de la historia sobre el calendario y las
horas. Fjese que su primera pista en este aspecto es la duracin del motivo de la
consulta. La historia y la subsiguiente escritura est construida sobre una base
cronolgica que le sirva a usted y a futuros lectores teniendo adems una idea del
tiempo de enfermedad, que es una de las piedras fundamentales del diagnstico.
Es prudente evitar descripciones de tiempo que no sean fciles de interpretar en das o
semanas anteriores, referir los hechos en relacin a fechas de abordaje o de
hospitalizacin. (Ej. Cefalea cinco das antes del abordaje , en vez de el viernes pasado
present cefalea)
En el anlisis de los sntomas puede seguir lo propuesto en la tabla adjunta o crear
reglas mnemotcnicas por el ejemplo la de AALICIAAAA ( A (Antigedad de los
sntomas o signos, Aparicin del sntoma),L: localizacin, I: Intensidad; C:
caractersticas; I: irradiacin ; A: Antecedentes previos, Acompaantes, Aliviantes y
Agravantes)
No tenga miedo en repreguntar al paciente sobre puntos que no quedaron claros o
que parezcan cruciales para su entendimiento del caso haciendo uso de preguntas
directas si fuera necesario.
Es til detener y resumir su entendimiento de los detalles que el paciente le ha
relatado en puntos seleccionados de la entrevista y especialmente cuando tenga que
concluir la enfermedad actual. Diga algo como: Djeme ver si le entend bien acerca
de..
En algn punto de la entrevista deber preguntar directamente al paciente que piensa
l que est mal y que caractersticas de los sntomas le causan mayor preocupacin,
esto puede darnos una idea cual es la naturaleza del problema.
5.- PERFIL DEL PACIENTE:

A. Estilo de vida actual: Descripcin narrativa del propio paciente referente a


Hogar y familia: Vida conyugal, composicin familiar y relaciones interpersonales
Condiciones de la vivienda
Situacin econmica, social y cultural
Ocupacin y actividades que desempea, grado de adaptacin a ellas.
Recreacin y actividades sociales
Hbitos:
Laborales (la naturaleza de la ocupacin y la exposicin a txicos
Sexuales: Preferencias sexuales, su historia sexual y cualquier punto fisiolgico
o fisiopatolgico que l o ella puedan tener
Planes, proyectos, creencias religiosas, polticas etc.
Estado psquico: Humor, ansiedad, depresin etc.
Descripcin de un da rutinario de su vida.
B. Datos Biogrficos:
Resumen narrativo orientado cronolgicamente acerca de sus experiencias y ajustes
emocionales en su niez y adolescencia, vida sexual, viajes y residencias, ocupacin
de los padres o sustitutos y su relacin con ellos; historia educacional y ocupacional.

6.- ANTECEDENTES MDICOS

Estn diseados para definir y describir problemas que puedan estar relacionados con la
enfermedad actual, problemas que estn activos pero no relacionados con ella y
problemas que estuvieron activos, pero que actualmente no lo estn.

a. Otros problemas mdicos son buscados por el entrevistador, con especial inters
en descubrir problemas que estn relacionados con la enfermedad actual. Se debe
incluir preguntas que conciernan a la fecha de inicio de dichos problemas y
cualquier procedimiento diagnstico y/o terapias para el problema en cuestin.
Para cada problema descubierto, es de gran utilidad comprender el estado actual
de ste.

b. Lesiones, hospitalizaciones e intervenciones quirrgicas


c. Medicamentos: Nombre, dosis y el rgimen de cada medicamento que est
usando el paciente deben ser discutidos. Cualquier droga que se haya suspendido
recientemente o que se use de manera intermitente debe ser explorada con
minuciosidad. A los pacientes normalmente se les debe recordar sobre el uso de
pastillas anticonceptivas, analgsicos que no necesitan prescripcin mdica,
laxantes, pldoras para dormir y productos naturistas

d. Hbitos: El tabaquismo debe ser cuantificado as como la ingestin de alcohol. Se


debe preguntar tambin sobre el uso de drogas del tipo recreacional, as como los
hbitos que tengan implicacin fisiolgica como el caf, t y otros productos que
contengan cafena.

e. Las alergias deben ser documentadas minuciosamente y se le debe preguntar al


paciente especficamente sobre reacciones medicamentosas, reacciones
transfusionales y procedimientos hospitalarios.

f. Enfermedades de la infancia como tuberculosis, fiebre reumtica, varicela,


paperas, rubola, polio y tos ferina deben ser investigadas.

g. Inmunizaciones contra la polio, varicela, sarampin, paperas, rubola, difteria, tos


ferina, ttanos, hepatitis B, viruela, influenza, neumococos y otros

7.- ANTECEDENTES FAMILIARES

a. La edad y la salud de los padres del paciente, parientes, esposa e hijos son
discutidos prioritariamente. Si algn miembros de la familia muri hay que
documentar la causa de la muerte
b. Se debe buscar la presencia de enfermedades con un componente hereditario
importante o una tendencia familiar al hacinamiento.
8.- REVISIN POR REGIONES O SISTEMAS

En esta parte de la entrevista de la historia, todos los rganos y sistemas que no


fueron revisados durante la enfermedad actual son examinados sistemticamente.
La revisin de sistemas sirve para tres propsitos: (1) proporcionar informacin
detallada sobre futuros y an no descubiertos procesos de la enfermedad, (2)
recordar al paciente la posibilidad de sntomas que ha experimentado y que no haya
mencionado y (3) recordar al mdico de una manera lgica los puntos sobre los que
debe preguntar y que inadvertidamente se pudieron haber omitido.
Conduzca esta parte de la historia rpida y eficientemente. Explique al paciente que
usted debe hacerle una larga serie de preguntas, pero que puede contestar con un
simple NO a las preguntas que no se apliquen a l o ella.
Evite repeticiones innecesarias. No es necesario revisar los rganos y sistemas que
usted cubri durante la entrevista de la enfermedad actual, a menos que quiera
clarificar un punto en particular
Cambios recientes son los puntos ms importantes para recoger en la revisin de
sistemas
Si el paciente seala una lesin durante la revisin de sistemas, dgale que usted
volver a verla cuando est realizando el examen fsico y contine con el
interrogatorio

SNTOMA LISTA PRINCIPAL PUNTOS CLNICOS

Constitucional Variaciones de peso Cambios recientes importantes

Anorexia Aguda o reciente?

Fatiga

Debilidad

Fiebre Patrn Intermitente, remitente,


sostenida o recada. Cmo
documentarla?

Sudores Nocturnos? Intensos o leves?


Frecuencia?

Escalofros Castaeo de dientes versus


sacudidas(rigores)

Insomnio Agudo o crnico? Durante la noche?

Irritabilidad

Piel Rash Locales o generalizados?


Caractersticas

Prurito Difuso?

Antecedentes de Ocupacionales? Alrgicos?


lesiones cutneas

lceras que no curan Carcinoma de clulas escamosas?


Dieta deficiente? Drogas Ej.
esteroides

Contusiones Cambios recientes?

Trastornos Antecedentes
hemorrgicos

Cabeza Cefaleas
Prdida de Cardiovascular versus neurolgico
conocimiento

Convulsiones Focales o generalizados? Motores


versus ausencias?

Traumatismos Cundo? Secuelas?

Ojos Visin Cambios recientes? Anteojos?

Fecha del ltimo


examen ocular

Antecedente de Normalmente glaucoma asintomtico


glaucoma

Fotofobia

Dolo

Enrojecimiento

Irritacin

Lagrimeo excesivo

Diplopa

Escotomas

Odos Audicin Cambios recientes?

Descarga o dolor Antecedente de otitis?


Traumatismos?

Vrtigo Sensacin de movimiento (vrtigo)


versus mareo

Tinnitus Relacionado con drogas(aspirina)

Respiratorio Resfriados
superior frecuentes

Problemas de senos
paranasales

Goteo posnasal

Epistaxis Traumatismos? Otros problemas de


coagulacin?
Obstruccin Antecedentes de ronquidos?

Respiratorio Tos Crnica? Matutina? Productiva?


inferior Antecedentes tabquicos? Cambios
recientes?

Falta de aliento Disnea? En ejercicio o reposo?

Acompaada de malestar torcico?

Sibilantes Estacionales? Episdicos? Alergias


conocidas?

Hemoptisis Oral (Ej. Dental) versus pulmonar (Ej.


Bronquitis) versus cardiaca (Ej.
Estenosis mitral). Sangre franca versus
esputo teido versus esputo
asalmonado

Antecedentes de Contacto TBC? Bronquitis?


enfermedad torcica Enfisema? Asma? Neumona?

Hbitos tabquicos Cantidad de paquetes ao S, no


abandono reciente?

Linftico Aumento de tamao Dolor versus indoloros?


de ndulos Localizacin? Reactivos (infecciones?
Enfermedad sistmica? Drogas? Por
primera vez? Riesgo de AIDS?

Mamas Inflamacin Unilateral versus bilateral? Cambios


asociados? Dolor ante la palpacin?

Bultos Cambios recientes? Transitorios o


persistentes? Relacionados con la
menstruacin?

Dolor Unilateral o bilateral? Traumatismos?

Descarga Leche galactorrea) versus seroso?

Se realiza auto Capaz de ensearlo durante la consulta


examen?

Cardiovascular Dolor torcico o Mayor diagnstico diferencial:


malestar cardiovascular versus gastrointestinal
versus msculo esqueltico
Palpitaciones Si es positivo pedirle al paciente que
tamborilee el ritmo y frecuencia.
Antecedentes de sncope? Algn
tiempo en forma particular que se
aumente?

Presin arterial Rango normal? Historia de aumento


o disminucin? Antecedentes?
Medicamentos?

Falta de aliento Disnea paroxstica nocturna?


Inducida por el ejercicio? Tolerancia
al ejercicio?

Ortopnea Nmero de almohadas? Si es positivo


qu pasa cuando el paciente se
inclina sin almohadas?

Edemas Generalizado o localizado?

Dolor en las piernas, Aliviado por el descanso (claudicacin


calambres intermitente) versus interrumpido o
slo de noche (muscular)?

Otros antecedentes Historia de soplo(s), tromboflebitis,


cardiacos cogulos sanguneos, venas
varicosas, corazn grande

Factores de riesgo Medicamentos cardiacos? Fiebre


reumtica? Cigarrillos, hipertensin,
hipercolesterolemia, DM, bocio,
obesidad?

Nicturia Cantidad

Gastrointestinal Dentadura, Encas sangrantes, lceras


problemas con los
dientes, lesiones
orales

Disfagia Dnde? (haga que el paciente seale


y describa?

Pirosis Cmo encuentra alivio el paciente?

Otros signos de Distensin, eructos, flatulencia; crucial


indigestin su relacin con las comidas

Nuseas Relacin con las comidas.


Antecedentes de enfermedad GI o
cirugas, signos y sntomas asociados

Vmitos Todos los medicamentos, antecedentes


de prdida de peso, factores
psicosociales

Hematemesis Color? Antecedentes de lcera?


Antecedentes de gastritis?
(generalmente lesin proximal al
ligamento de Treitz?

Dolor abdominal, Antecedentes importantes. Agudo o


malestar crnico? GI vrs reproductivo?

Intolerancia a los Lcteos? Alimentos fritos con gluten


alimentos o comidas grasosas? Antecedentes de
enfermedades del intestino delgado?

Antecedentes de Hepatitis, enfermedad lcero-pptica,


enfermedades GI enfermedad del intestino delgado,
diverticulitis, pancreatitis,
hemorroides?

Hematoquezia Generalmente sugiere lesin distal:


hemorroides la ms comn pero
revisar acerca de neoplasias

Ictericia Exposicin a drogas o virus? Sntomas


y signos asociados

Cambios en las Color, consistencia, olores


heces infrecuentes, aspecto grasosos, moco?
Calibre? Aguda o crnica?
Infecciosa, relacionada con drogas o
purgantes?

Diarrea Con relacin a la dieta, inflamatoria?

Estreimiento Mecnica vrs enfermedad sistmica


vrs inducida por drogas vrs neurolgica
Genito urinario Poliuria Cambios recientes? Causas frecuentes
DM, enfermedad renal, iatrognica.

Disuria Triada ITU (disuria, frecuencia,


urgencia)

Hematuria Indolora (enfermedad renal primaria)


vrs dolorosa (Ej. ITU, clculos, infartos
renales?

Nicturia Frecuencia? Cambios recientes?

Tenesmo vesical En anciano acompaado de


disminucin del chorro, goteo
posmiccional, incontinencia, se
relaciona con hipertrofia prosttica.
Medicamentos?

Otros sntomas Dolor en el flanco?


renales

Edema testicular Indoloro vrs indoloro?

Menstrual Menarquia Duracin el ciclo, regularidad, duracin


y cantidad de sangrado

Amenorrea Primaria o secundaria?

Menorragia

ltimo perodo

ltimo frotis de
Papanicolau

Embarazos Partos , abortos

Secrecin vaginal Historia de infecciones vaginales

Prurito?

Venrea Historia de Si es positiva Qu tratamiento


enfermedad recibi?
venrea

Historia de
secrecin peneana

Historia de chancro
Hbitos sexuales Riesgo de AIDS

Articulaciones Dolor Localizacin? Agudo o crnico?


msculo
esquelticas Historia de traumatismos? Historia
de gota? Historia de infecciones
previas? Medicacin actual?
Endurecimiento matutino o
vespertino?

General Debilidad

Calambres

Historia de molestias Dao de espalda lumbar : osteoartrosis


de la espalda y enfermedades discales son las ms
comunes

Historia de
traumatismos,
facturas

Historia de
enfermedades
endocrinas

Sntomas de Cambios de peso, poliuria, polifagia,


diabetes polidipsia

Sntomas tiroideos Bocio, intolerancia al fro o calor

Cambios en la talla Acromegalia, el cambio en la talla de la


de cabeza, guantes, cabeza es sugestivo e enfermedad de
zapatos Paget solamente

Sistema nervioso Problemas Historia de EVC, convulsiones,


neurolgicos enfermedades de la infancia

Locomotor Atrofia Localizacin, tiempo de sta, cambios


de la funcin normal

Debilidad Localizacin, asimetra

Movimientos Temblores, fasciculaciones. Historia de


involuntarios convulsiones
Sensitivo Anestesia Quemaduras recientes?

Parestesia

Hiperparestesia

Estatus mental Cambios en la Cambios en la memoria


funcin cortical

Cambios en la
escritura ,lectura