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PSICO

v. 42, n. 2, pp. 168-178, abr./jun. 2011

Implicaes dos modelos de ateno dependncia de


lcool e outras drogas na rede bsica em sade
Daniela Ribeiro Schneider
Dlberti Sciamana de Lima
Universidade Federal de Santa Catarina
Florianpolis, SC, Brasil

RESUMO
A situao da dependncia de substncias psicoativas tem se caracterizado como um grave problema no mbito da
sade pblica brasileira e mundial, requisitando das cincias e dos servios de ateno estudos e aes sustentadas em
conhecimento especializado, que dem conta da complexidade da situao. No cenrio atual da sade existem diversos
modelos de anlise dependncia, sustentados em diferentes perspectivas epistemolgicas, terico e metodolgicas,
formando uma miscelnea de propostas. O presente artigo, baseado em pesquisa qualitativa realizada em um municpio
de mdio porte de Santa Catarina, objetiva descrever as implicaes dos atuais modelos de anlise e ateno da
dependncia de lcool e outras drogas nos servios de sade bsica. Verificou-se que as concepes sobre a drogadio
ainda esto sustentadas em modelos de anlise dicotmicos e deterministas, em contradio com os princpios do
SUS. Constatou-se tambm a falta da capacitao das equipes de Estratgia da Sade da Famlia para lidarem com a
problemtica da dependncia de lcool e outras drogas.
Palavras-chave: ateno bsica; profissionais de sade; racionalidades; drogadio, dependncia de lcool e outras
drogas.

ABSTRACT
Implications of models of care for alcohol dependence and other drugs in primary health
The situation of psychoactive substances has been characterized as a serious problem in Brazils public health and
global requestingng of the sciences and healthcare services researches and sustained actions on specialized knowledge,
that reveal the complexity of the situation. In the current scenario there are several health care models dependence,
supported in different epistemological, theoretical and methodological, forming a patchwork of proposals. However,
research has shown the low effectiveness of different treatment models. This article, based on qualitative research
conducted in a medium-sized city of Santa Catarina, aims to describe the implications of current patterns of dependence
analysis of alcohol and other drugs in primary health care. It was found that the concepts of dependency are still held on
analysis dichotomous and deterministic, in contradiction with the principles of SUS and contacted the lack of training
of staff to deal with the problem of alcohol dependence and other drugs.
Keywords: primary care, health professionals, rationales, drug addiction, dependence on alcohol and other drugs.

RESUMEN
Implicaciones para los modelos de atencin a la dependencia de alcohol y otras drogas en la salud primaria
La situacin de las sustancias psicoactivas se ha caracterizado como un problema grave en la salud pblica brasilea y
mundial ordenamiento de las ciencias y la investigacin de servicios de salud y acciones sostenidas en el conocimiento
especializado, que tengan en cuenta la complejidad de la situacin. En el escenario actual de la salud hay varios
modelos de anlisis a la dependencia, sostenido en diferentes epistemolgicos, tericos y metodolgicos, formando un
mosaico de propuestas. Este artculo, basado en una investigacin cualitativa desarrollada en un municipio de tamao
mediano de Santa Catarina, tiene como objetivo describir las implicaciones de los modelos actuales de anlisis y la
atencin en la dependencia de alcohol y otras drogas en los servicios bsicos de salud. Se encontr que los puntos de
vista sobre la adiccin a las drogas sigue siendo celebrada el anlisis dicotmicos y determinista, en contradiccin con
los principios de la NHS. Tambin fue una falta de formacin de los equipos de la Estrategia de Salud de la Familia
para hacer frente al problema de la adiccin al alcohol y otras drogas.
Palabras clave: atencin primaria, profesionales de la salud, la lgica, la drogadiccin, la dependencia del alcohol
y otras drogas.
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INTRODUO e cols., 2007). Com isso, os problemas que decorrem


do consumo de substncias psicoativas passaram a
Este artigo discute alguns dos resultados de pesquisa se constituir, em um dos mais graves problemas de
qualitativa realizada junto a profissionais da ateno sade pblica mundial (Brasil, 2003; OMS, 2004).
bsica de uma cidade de porte mdio no interior de Tal fato impe aos diversos campos de conhecimento
Santa Catarina, entre os anos 2008 e 2009, visando cientfico questes que visem dar resoluo adequada
investigar sobre os modelos de ateno empregados na problemtica da dependncia, sobretudo relativo ao
ateno aos problemas decorrentes do uso de lcool e seu impacto no mbito da sade pblica e no contexto
outras drogas. Esta cidade no conta com uma poltica psicossocial da contemporaneidade.
de sade mental consolidada e, portanto, no tem, Caracterizado essencialmente por ser um fenmeno
ainda, dispositivos como CAPS e equipes de referncia constitudo nas inmeras interfaces e articulaes entre
em sade mental. Sendo assim, a responsabilidade variveis biolgicas, farmacolgicas, psicolgicas,
como o acolhimento e encaminhamento de problemas socioculturais, polticas, econmicas e antropolgicas,
de dimenso psicossocial na rede de sade, como o a dependncia de lcool e outras drogas se configura
caso dos problemas decorrentes do uso de substncia como uma complexidade que inviabiliza qualquer
psicoativas, ficam inteiramente sob responsabilidade da tentativa de explicao reducionista, que desconsidere
ateno bsica. Como essas equipes vm enfrentando suas mltiplas determinaes (Cruz, 2006; Seibel e
estes desafios? Toscano, 2000).
Para discutir estes aspectos descreve-se brevemente Contraditoriamente, este fenmeno abordado, em
a problemtica relacionada ao uso de lcool e outras geral, a partir de processos tericos e de interveno
drogas, bem como o papel da ateno bsica. Depois, dicotmicos, fragmentados, ahistricos, deterministas
examina-se os vrios modelos de anlise e de ateno e de cunho acentuadamente reducionistas (Cruz,
aos problemas decorrentes do uso de substncias 2006; Schneider, 2010; 2009). Tais concepes, em
psicoativas. Com estes pressupostos colocados, parte-se geral, enfatizam apenas um dos aspectos envolvidos
para a discusso dos resultados da referida pesquisa. na dependncia de substncias psicoativas, seja ele
a dimenso psicolgica do usurio ou seu contexto
A problemtica relacionada ao socioeconmico, ou a influncia do meio familiar, ou
uso de lcool e outras drogas s efeitos bioqumicos das drogas, ou ainda os fatores
genticos, enfim, concepes que, embora intimamente
Os estudos sobre o processo histrico relaciona- relacionada com a dependncia, isoladas no do conta
do ao uso e abuso de substncias psicoativas pela de explic-la, nem de propor-lhe solues adequadas.
humanidade demonstram uma alterao significativa Essa questo das concepes reducionistas se
no padro de uso nos tempos contemporneos em reflete nos modelos de ateno utilizados na rea.
relao ao que eram os modos de uso at o incio do s- Observa-se, atravs de estudos, a baixa efetividade
culo XX. Passou-se de um uso prioritariamente ritua- da maioria dos tratamentos oferecidos aos usurios
lstico, espordico e restrito a pequenos grupos ao uso que, a custo, conseguem realizar sua meta, que, em
indiscriminado, atingindo a maioria dos pases e das geral, a de alcanar e manter a abstinncia (Noto
classes sociais, caracterizando um modo de vida tpico e Galduroz, 1999; Schneider, Spohr e Leito, 2006).
das sociedades de consumo atuais (MacRae, 2007). Diante deste fato h que se questionar se a raiz do
Autores que discutem a problemtica das drogas problema da efetividade no se encontra nas prprias
na contemporaneidade a partir do aporte terico da prticas em sade que, como veremos adiante, se
antropologia, afirmam que a partir do processo de constituem numa miscelnea de diferentes modelos
industrializao o uso de drogas passou a ocorrer cada de anlise do fenmeno da drogadio e do emprego
vez em maior escala, em uma ascendente contnua de diferentes metodologias de atuao, sustentados em
at os dias de hoje, tendo os nveis de consumo diferentes pressupostos tericos e epistemolgicos.
acentuados no ps-guerra, principalmente na dcada Sendo assim, no basta responsabilizar o usurio pelo
de 1950, aumentando significativamente o padro de insucesso dos tratamentos, como comum em muitos
uso abusivo e dependente (MacRae, 1996; 2007; Fiori, servios, que justificam a situao a partir da lgica de
2002; 2004). que a dependncia uma doena crnica e recorrente
Segundo pesquisas nacionais, 12% da populao e, portanto, a recada parte do processo, ou ainda,da
brasileira dependente de lcool e 1% dependente de falta de motivao para os tratamentos, conforme
drogas ilcitas, representando uma parcela significativa demonstram pesquisas anteriores (Schneider, Spohr e
da populao atingida por esta problemtica (Carlini Leito, 2006).

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Desta forma, como toda prtica ou tcnica enseja, h curativas em detrimento da preventiva e de promoo
em seu bojo determinadas concepes que lhe conferem sade e no atendimento individualizado em con-
sustentao, desta forma, se os resultados desta prtica traposio a assistncia familiar (Da Ros, 2000).
se tornam ineficientes e ineficazes, h que se avaliar Surgiu como resposta s necessidades de uma ateno
criticamente as suas bases terico-metodolgicas. integral desenvolvida por equipes multiprofissionais,
Sendo assim, fundamental compreender os diferentes com intensa participao da comunidade. Ademais,
modelos de anlise da dependncia de drogas e suas a ESF se constituiu como estratgia que concretiza a
razes ontolgicas e epistemolgicas. implementao dos princpios norteadores do Sistema
nico de Sade (SUS), sustentados nos conceitos de
A ateno bsica e a problemtica integralidade, universalidade, eqidade e participao
do uso de lcool e outras drogas social. No faltam demonstraes de que a efetividade
e a eqidade em servios de sade podem ser mais
A Ateno Bsica norteia-se pelos eixos transversais bem alcanadas atravs da estratgia da ampliao da
da universalidade, integralidade e eqidade do Sistema ateno bsica (Brasil, 2008).
nico de Sade, norteados pelos princpios bsicos da Cada profissional da rede bsica atua segundo
Reforma Sanitria e pelos princpios internacionais da perspectiva terico-metodolgica prpria e fundamen-
Sade Coletiva, conforme a Carta de Ottawa (OPAS, tada no campo de conhecimento do qual faz parte.
1986). Contudo, observa-se a necessidade deste, na prtica
Segundo as letras da poltica que a norteiam, a profissional, estar engajado e sintonizado com os
Ateno Bsica caracteriza-se: princpios e diretrizes da Reforma Sanitria, cujo
conceito de sade ampliada exige uma postura mais
por um conjunto de aes de sade, no mbito dinmica, pr-ativa e fundamentada em uma episteme
individual e coletivo, que abrangem a promoo que d conta do sujeito em sua integralidade.
e a proteo da sade, a preveno de agravos, Dada a necessidade de capacitao dos profissionais
o diagnstico, o tratamento, a reabilitao e a para atuar nessa nova dmarche, a poltica da Ateno
manuteno da sade. desenvolvida por meio Bsica prev processos de educao permanente, a
do exerccio de prticas gerenciais e sanitrias fim de que os tcnicos estejam sintonizados com os
democrticas e participativas, sob forma de trabalho princpios e modelos de ateno do SUS. Desse modo,
em equipe, dirigidas a populaes de territrios bem a reflexo sobre o papel das equipes de trabalho que
delimitados, pelas quais assume a responsabilidade compe a ateno bsica deve incorporar no somente
sanitria, considerando a dinamicidade existente no a descrio de seus processos tcnico e profissionais,
territrio em que vivem essas populaes (Brasil, organizacionais, e administrativos, mas tambm, pro-
2007, p. 12). blematizar os parmetros que regem a formao
profissional na relao com os princpios e diretrizes
De acordo com o Ministrio da Sade (Brasil, do SUS.
2007), a rede bsica se efetiva pela Estratgia de Sade As unidades bsicas de sade so a porta de entrada
da Famlia (ESF), ainda que existam equipes que no do Sistema nico de Sade, sendo um dos principais
estejam estruturadas por este modelo nas unidades dispositivos para o acolhimento de diversos problemas
bsicas. A ESF prope uma ateno multidiscipli- de sade. Portanto, tambm necessrio descrever as
nar, com a presena de, no mnimo, um mdico, caractersticas da demanda em sade que chegam
um enfermeiro, um cirurgio dentista, um tcnico ateno bsica, em especial, foco deste artigo, quelas
ou auxiliar de enfermagem e agentes comunitrios relacionadas aos problemas decorrentes do uso abusivo
de sade (ACS). Atuam no territrio, realizando de lcool e outras drogas.
cadastramento domiciliar, diagnstico situacional, A demanda relacionada aos problemas decorrentes
aes dirigidas aos problemas de sade de maneira do uso de drogas pertence ao campo de ateno
pactuada com a comunidade onde atua, buscando sade mental. Este vem passando por importantes
o cuidado dos indivduos e das famlias ao longo do transformaes conceituais e operacionais e, pautado
tempo, mantendo sempre postura pr-ativa frente aos nos princpios do SUS, reorienta o modelo antes
problemas de sade/doena da populao (Brasil, centrado na referncia hospitalar por um novo modelo
2007, p. 22). de ateno descentralizado e de base comunitria.
A ESF surgiu com o propsito de alterar o modelo Sendo assim, fomentado a incorporao de aes de
assistencial de sade, centrado no complexo mdico sade mental na ateno bsica, a fim de contribuir
hospitalar, cujo enfoque sustentava-se nas aes para alavancar este novo modelo, oferecendo melhor

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cobertura assistencial a este tipo de agravos e maior Modelos de anlise e ateno


potencial de reabilitao psicossocial para os usurios dependncia de lcool e
do SUS (Brasil, 2001b). outras drogas
O Ministrio da Sade lanou, em 2003, a Po-
ltica de Ateno Integral aos Usurios de lcool Toda prtica em sade, seja ela uma ao individual
e Outras Drogas, que preconiza a estruturao e ou institucional, apresenta um conjunto de concepes
fortalecimento de uma rede de assistncia centrada na que lhe garante sustentao terica e epistemolgica
ateno comunitria, que tenha nfase na reabilitao (Luz e Tesser, 2002; 2006; Schneider, 2010). Embora,
e reinsero social dos usurios que apresentem por vezes, estas concepes no estejam explcitas na
problemas decorrentes do uso de lcool e outras drogas, prtica teraputica, elas norteiam o fazer instrumental
baseada em dispositivos extra-hospitalares de ateno com base em uma determinada racionalidade, ou
psicossocial especializada (CAPSad), devidamente seja, com base em determinados parmetros de
articulados rede assistencial em sade mental e ao compreenso do que sejam os processos de sade/
restante da rede de sade. (Brasil, 2003), como vimos doena, normalidade/anormalidade.
acima. De acordo com Rezende (2000), existem quatro
Desta forma, os Centro de Ateno Psicossocial para modelos de concepo, ou como ele denomina, modelos
Atendimento de Usurios com uso de lcool e outras de anlise da dependncia de drogas, sustentadas em
drogas (CAPSad) so os dispositivos estratgicos da diferentes razes terico-epistemolgicas, o que se
rede de ateno a essa populao especfica, e devem desdobra em diferentes perspectivas metodolgicas
ser implantados em regies metropolitanas e municpios de interveno, que so: o modelo jurdico-moral, o
de fronteira, que tenham indicadores epidemiolgicos biomdico, o psicossocial e o sociocultural. Cada
relevantes (Farias e Schneider, 2009). modelo sustenta-se em determinadas concepes
Em municpios, no entanto, que no possuem Caps e sobre o que vem a ser a problemtica relacionada
Caps-ad, como o caso do municpio estudado, as aes ao uso de substncias psicoativas, suas implicaes
voltadas para atendimento de usurios de substncias e desdobramentos, as possibilidades da ateno ao
psicoativas devem ser realizados pelas equipes da problema, bem como, suas tcnicas de interveno. A
ateno bsica. Para tanto, a Organizao Mundial sntese desses saberes e prticas constitui a racionalidade
da Sade (OMS, 2002) elaborou um manual para que ou sistemas lgicos sob o qual os diversos servios de
profissionais da ateno bsica atuem no atendimento sade se nutrem para a compreenso e interveno
junto a estes usurios. Segundo proposta da OMS, a nos fenmenos de sade/doena (Luz e Tesser, 2002;
assistncia na ateno bsica deve estar voltada para a 2008; Schneider, 2010). Descrevemos abaixo tais mo-
promoo de sade e identificao precoce de problemas delos.
relacionados ao uso de substncias psicoativas (Barros
e Pillon, 2006; Aalto, Pekuri e Sepp, 2002). O Modelo Jurdico-Moral
No entanto, pesquisas tm mostrado as dificuldades Neste modelo a droga concebida como o grande
dos profissionais da ateno bsica nos processos de mal a ser combatido, seja do ponto de jurdico ou
diagnose e ateno aos agravos decorrentes do uso moral-teolgico, na medida em que lhe atribudo
de lcool e outras drogas, aliados a insuficincia poderes malficos, capazes de corromper o indivduo e
na formao profissional na rea, o que conduz afast-lo do bem (MacRae, 2000; 2008). Neste caso,
instaurao de diversas barreiras de acessibilidade e o usurio de drogas visto como fraco moralmente,
dificuldade de ateno a esta demanda, que acaba pois se deixou levar pelas foras do mal, falta-lhe
ficando distante da perspectiva da integralidade condio moral ou fora de vontade para controlar o
(Brasiliano, 2005; Yunes, Garcia e Albuquerque, 2007; comportamento aditivo (Marlatt e Gordon, 1993). Este
Crives e Dimenstein, 2003). Esta situao se objetiva foi o primeiro modelo a se impor na concepo dos
pela existncia de uma demanda reprimida, ou seja, a problemas decorrentes do uso abusivo de drogas.
presena de usurios que, embora apresentem agravos Sendo assim, a noo de vcio, depravao e fraqueza
em sade, no buscam os servios da rede ou no so moral, aliado as prticas repressivas e proibicionistas
acessados pelas equipes do ESF. Pesquisas mostram que visam penalizar o usurio e reduzir o consumo,
que as principais razes expressas pelos usurios para comercializao e distribuio das drogas, do a tnica
no buscarem os servios de ateno so a ineficcia e deste modelo, cujo cerne centra-se, essencialmente, na
ineficincia dos tratamentos atuais e a auto percepo crena ideolgica de que possvel a existncia de
de que o problema apresentado no grave o suficiente uma sociedade livre das drogas (Chau, 1984; Crives e
(Fontanella e Turato, 2002). Dimenstein, 2003).

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Tais concepes desdobram-se em prticas de ontologia objetivista, na qual a realidade compreendida


controle e represso ao uso, aliado a propostas tera- como dada a priori e independente do sujeito que a
puticas de cunho religioso-expiatrio que tm na toma como objeto (Luz e Tesser, 2002; 2008). Tal
abstinncia a principal meta teraputica. Tem-se assim, prtica evidenciada a partir da ontologizao das
uma dupla idealizao: da droga como uma entidade doenas como entidades universais, sem considerar
mrbida ontologizada e, do sujeito, como culpado e o contexto onde as mesmas aparecem (Porto, 1996).
fraco moralmente por ser incapaz de resistir a esse Nesse sentido, os sujeitos so vistos como vtimas e
mal. no como protagonistas do processo de adoecimento.
O modelo jurdico-moral predominante nos O tratamento decorrente, de responsabilidade do
grupos de ajuda mtua como os alcolicos annimos corpo mdico, consiste basicamente na internao
(AA), os narcticos annimos (NA), bem como para desintoxicao e na adoo de teraputica
nas comunidades teraputicas (Schneider, 2010). farmacolgicos, cujo objetivo final o controle neu-
Entretanto comum a adoo de diversos modelos roqumico. Nesta lgica, a meta tambm a absti-
de ateno em um mesmo servio ou dispositivo de nncia.
ateno aos usurios de lcool e outras drogas, sendo Desta forma, na dependncia de drogas, assim como
que este modelo mistura-se com outros em um mesmo na chamada doena mental, ocorre o reducionismo
dispositivo de sade, principalmente relacionados ao biologicista e a patologizao do sujeito, em detrimento
modelo que vem descrito logo a seguir, o biomdico. das condies concretas de existncia que criaram as
possibilidades para o desenvolvimento sintomatolgico
O Modelo Biomdico (Moraes, 2008).
Decorrente inicialmente da instaurao do saber Contemporaneamente, por contribuies das
mdico no sculo XVII e XVIII e, posteriormente, cincias sociais e tambm da psicologia, passa a
pelos estudos e pesquisas da psiquiatria, farmacologia e dominar no cenrio biomdico tradicional a concepo
neurofisiologia do final do sculo XIX e XX, o modelo biopsicossocial sobre a dependncia, com o objetivo
biomdico no campo da drogadio se configura a de trazer a tona a multideterminao do fenmeno e fazer
partir da busca da ruptura com o modelo moral da frente ao reducionismo e determinismo biologicista.
dependncia (Marlatt e Gordon, 1993). Contudo, o biopsicossocial passou a caracterizar-se
Tal concepo, representando a nova racionalidade como uma justaposio de variveis e no como uma
cientfica calcada no positivismo, objetiva-se na articulao sistmica das mesmas, para dar conta da
definio da dependncia como uma doena crnica, complexidade do fenmeno. Desta forma, travestido de
recorrente, de fundo orgnico e, portanto, irrecupervel um discurso considerado de vanguarda, na prtica, essa
(Marlatt e Gordon, 1993; Thomaz e Roig, 1998; concepo manteve a nfase organicista e determinista
Schneider, 2010), cujas determinantes so colocadas da incurabilidade da dependncia (Schneider, 2010).
na hereditariedade e/ou em disfunes neuroqumicas. Este modelo predomina nos ambulatrios mdicos,
Tambm reforam uma viso das drogas como em clnicas e hospitais psiquitricos. Nas unidades
entidades patologizantes, capazes de causar e instaurar bsicas de sade do SUS, ele ainda um hegemnico,
a dependncia nos indivduos (OMS, 2004; Thomaz e por mias contraditrio que seja com os princpios
Roig, 1998; Seibel e Toscano, 2000). doutrinrios do SUS. Tal contradio foi verificada em
Cabe ressaltar que esta mesma forma de compreenso pesquisas junto aos servios de ateno Sade Mental
similar explicao da doena mental, a qual e aos usurios de lcool e outras drogas (Schneider,
definida a partir da alterao de processos funcionais 2010, Rezende, 2003, Moraes, 2008) e justifica-se pela
neuroqumicos no Sistema Nervoso Central (OMS, prpria indefinio das determinantes constitutivas do
2004, Thomaz e Roig, 1998). Assim, a histria da processo de dependncia psicoativa.
dependncia se inscreve no mesmo processo histrico
da loucura, no qual, da possesso demonaca, passa O Modelo Psicossocial
para perda da razo noo de doena mental Este modelo surge com a prerrogativa de ampliar
(Moraes, 2008; Schneider, 2009). a concepo da dependncia para alm das variveis
Contudo, embora sejam evidentes os avanos que o qumicas e/ou biolgicas, embora ainda seja comum
pensamento e os procedimentos terico-metodolgicos ser utilizado em concomitncia com o discurso da
da biomedicina, que proporcionaram a cura de inmeras drogadio como dependncia qumica e/ou doena
doenas, ficam claros seus limites, evidenciados por (Schneider, 2010; Sabino e Cazenave, 2005). No
concepes reducionistas, dicotmicas e positivistas modelo psicossocial, a dependncia concebida a
dos processos de sade/doena, sustentados em uma partir de um enfoque psicodinmico, sustentado na

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noo da drogadio como manifestao externa de Convm ressaltar que os modelos anteriores, em
perturbaes psicolgicas. Sua anlise incorpora o comparao com a ERD, apresentam outra distino
trip: droga indivduo meio, ou seja, a dependncia fundamental: a ideologia presente em relao uti-
vista a partir da triangulao entre o meio social, lizao das drogas na contemporaneidade (Crives e
as caractersticas intrnsecas das drogas e a dinmica Dimenstein, 2003; Moraes, 2008). Enquanto os modelos
psicolgica do indivduo. Atribui um papel ativo para anteriores operam com a perspectiva da possibilidade
o usurio na sua dependncia e um papel de influncia de uma sociedade livre de todas as drogas o que
do ambiente social, sendo que o alvo da interveno a justifica mecanismos repressivos de controle o modelo
interao droga-indivduo. Desta forma, em oposio ao scio cultural, por meio de uma perspectiva histrica
modelo biomdico tradicional, no modelo psicossocial e antropolgica, no v como possvel a existncia de
o sujeito ativo. De modo em geral, na abordagem uma sociedade livre de todas as drogas, at mesmo
psicossocial a droga no concebida como uma porque o uso e consumo de substncias psicoativas
entidade ontologizada, mas sim como algo funcional ocorreu em todas as pocas e culturas, ao longo de toda
na vida do indivduo. Assim, o comportamento de a histria da humanidade (MacRae, 2000, MacRae,
uso permanecer enquanto a droga desempenhar uma 2007). Desse modo, ao invs de propor a abstinncia
funo para o indivduo (Rezende, 2003; Sabino e a priori como meta teraputica, seja pela interveno
Cazenave, 2005). clnica ou pela utilizao de mecanismos repressivos de
A metodologia do modelo psicossocial utiliza-se de controle, o modelo sociocultural atenta-se para reduzir
tcnicas de enfoque psicodinmico ou comportamental, os prejuzos decorrentes da utilizao de drogas, sendo
ou tcnicas de dinmica de grupo, procurando mo- que a abstinncia necessria em alguns casos, mas no
dificar a relao do usurio com a substncia da qual a priori para todos (MacRae, 2007; Cruz, 2006).
dependente, modificando seu padro de uso, visando Sendo assim, a meta da abstinncia um dos prin-
abstinncia. O caminho para essa modificao cipais pontos de crtica do modelo sociocultural em
passa por mudanas comportamentais do usurio em relao aos modelos anteriores. A exigncia da abs-
suas interrelaes, da a importncia do aprendizado tinncia conduz a um paradoxo, segundo os especialis-
de convivncia social. Na verdade esse modelo vem tas em Reduo de Danos (Cruz, 2006): a maioria dos
mesclado com outros, estando presente em quase todos servios exigem abstinncia para o insero e adeso
os tipos de servios. em um tipo de tratamento, quando na verdade este
No entanto, ele considerado o modelo tpico das justamente o problema do usurio, que busca o trata-
comunidades teraputicas (De Leon, 2003; Oliveira, mento justamente por no conseguir se ver livre das
2008, Sabino e Cazenave, 2005). Segundo Resoluo drogas. Como exigir essa abstinncia para poder iniciar
n 101/2001, (Brasil, 2001A) que regulamenta seu o tratamento? Ademais, existem pacientes que conse-
funcionamento, as Comunidades Teraputicas (CT) guem interromper o uso da substncia, outro, porm,
so definidas de acordo com o modelo psicossocial. no. Desse modo, o tratamento, a partir da exigncia
O Modelo psicossocial tambm predominante nos da abstinncia, seria segregatrio, pois no abrange-
consultrios psicolgicos. ria todos os indivduos (Cruz, 2006). Por outro lado,
em relao a algumas substncias com maior potencial
O Modelo Sociocultural para gerar dependncia, a abstinncia se faz necessria.
O modelo sociocultural concebe a drogadio O erro, nesse sentido, estabelec-la como meta a
como fruto das contradies sociais, econmicas e priori, exigida para todos os casos e usurios.
ambientais e sua interveno dirigida ao contexto A Reduo de Danos tem, como principal meta
social do usurio de droga. A nfase dessa concepo teraputica, reduzir os prejuzos provocados pelo
modificar o padro de uso da substncia, intervindo uso/abuso de drogas, independente dos indivduos
nas determinantes sociais que levam ao uso abusivo, conseguirem ou no interromper seu uso. Desse modo,
visando o controle dos danos gerados pelo abuso das se o usurio utiliza drogas injetveis e no consegue
substncias, mas no necessariamente sua abstinncia deixar de faz-lo ou de utilizar outra droga mais leve,
total. Tem uma nfase na ao preventiva e de pro- que o faa, mas sem o compartilhamento de seringas,
moo sade. Principal enfoque preconizado pelo por representar um grave risco sade, por exemplo.
Ministrio da Sade para os servios pblicos de aten- Este modelo preconizado pelo Ministrio da
o integral dependncia de lcool e outras drogas, o Sade para a ateno integral aos usurios de drogas
modelo sociocultural se objetiva principalmente pela pelo Sistema nico de Sade e, principalmente, para
proposta da Estratgia da Reduo de Danos (ERD) os Centros de Ateno Psicossocial (CAPS), alm de
(Brasil, 2003). ONGs que trabalham com a Estratgia da Reduo de

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Danos, sendo tambm base da poltica desta rea para de corte transversal. A anlise dos dados foi feita com
as aes na ateno bsica (Brasil, 2003). a metodologia da anlise de contedo, baseada em
Aps esta breve reviso dos modelos de anlise da Olabunaga (1999).
dependncia psicoativa, se faz necessrio tecer algumas De acordo com os dados obtidos nas entrevistas,
consideraes. Primeiro que cada modelo ancora-se em foi possvel verificar que dentre as principais respostas
diferentes concepes terico metodolgicas sobre o apresentadas pelos profissionais da ateno bsica
fenmeno da dependncia, objetivados em diferentes no que se refere s determinantes do fenmeno da
prticas e discursos antagnicos e, at certo ponto, drogadio, a subcategoria aspectos psicolgicos
dspares entre si. Tal disparidade assenta-se tanto na se constituiu como aquela de maior referncia (12
complexidade do fenmeno, cuja essncia se constitui referncias do total de 15 respondentes), seguida da
a partir do entrelaamento de inmeras variveis e subcategoria contexto socioeconmico (11 respostas)
determinantes, quanto na diversidade de formao dos e da subcategoria estrutura familiar (09 respostas).
profissionais e agentes atuam na rea da sade. Segundo os sujeitos entrevistados, caractersticas
Por outro lado, ocorre um hibridismo de modelos de ordem psicolgica se delineiam como as principais
nos diversos servios de ateno. De maneira geral, determinantes para a constituio da dependncia de
muitos servios realizam uma combinao de diferentes substncias psicoativas. Dentre estas caractersticas
modelos de anlise do fenmeno da dependncia destacam-se a curiosidade, a busca por diverso,
de lcool e outras drogas, ainda que aparentemente a fuga de problemas pessoais e a ocorrncia de
contraditrios entre si, com claros desdobramentos frustraes e decepes. Verifica-se que a definio
para os mtodos de tratamento ou de interveno destas caractersticas vaga e generalista, o que no
(Schneider, 2010). condiz com a condio complexa e multideterminada
Estas diferentes misturas de concepes so um in- do fenmeno em questo.
dicativo da falta de critrios e parmetros objetivos para Em constatao muito semelhante pesquisa
se caracterizar as determinantes da drogadico e para anteriormente realizada por Schneider (2010), a
o estabelecimento de protocolos de ateno e processos dimenso psicolgica entendida, na grande maioria
de interveno. Desse modo, embora em termos episte- das vezes, em uma perspectiva subjetivista (atribuio
molgicos sejam evidentes as diferenas e contradies de uma subjetividade autossustentada) e/ou moralista
entre os diversos modelos, na prtica profissional o (subjetividade concebida a partir da relao com
mesmo no ocorre. A principal questo que se impe valores morais ou religiosos) sustentada em noes
em se tratando dos servios e dispositivos de ateno como problemas de autoafirmao, sensibilidade,
dependncia, a mescla de modelos e abordagens em falta de limites, busca interna de realizao. Soma-
um mesmo locus de atuao (Rezende, 2003), invia- se aqui a perspectiva psicopatologizante (subjetividade
bilizando um discurso coerente e colocando questes considerada a partir de problemas psicolgicos ou
para um projeto teraputico da instituio que garan- psiquitricos) sustentada em noes como dificuldade
ta a eficcia e eficincia dos tratamentos propostos. de lidar com o sofrimento ou frustrao, fuga
da realidade, forma de lidar com os problemas
Concepes e modelos de ateno psicolgicos, comorbidade. Estas perspectivas
sobre a dependncia de drogas acabam por culpabilizar o usurio.
adotados pelas equipes de A concepo predominante, no entanto, semelhante
sade na ateno bsica: ao que aparece em outras pesquisas (Rezende, 2003;
um estudo de caso Schneider, 2010), mescla a viso psicologizante com a
atribuio do problema ao contexto familiar, conforme
A pesquisa realizada em unidades bsicas de sade se constata em alguns depoimentos:
(UBS) de um municpio de porte mdio de Santa
Catarina, entrevistou quinze profissionais da Estratgia [...] a dependncia tem haver com alguma carncia
da Sade da Famlia (ESF), entre eles: mdicos, tambm. No sei se esse termo, mas alguma falta
enfermeiros e agentes comunitrios de sade (ACS), de alguma coisa. Falta de amor, famlia, dilogo.
com o objetivo de analisar as aes e concepes [...] e o lcool eu acho que fuga de alguma coisa.
dos profissionais da ateno bsica em relao a A pessoa no consegue resolver seus problemas
usurios com problemas decorrentes do uso de lcool e foge pro lado do alcoolismo. E considero uma
e outras drogas. Caracterizou-se por ser um estudo de doena o alcoolismo. E as drogas tambm uma
campo qualitativo, baseado em anlise de contedo, doena, porque a pessoa no consegue se livrar
delineando-se como pesquisa descritivo exploratrio, disso. (ACS UBS 3)

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Implicaes dos modelos de ateno dependncia de lcool ... 175

Primeiro a deficincia na estrutura familiar. na dependncia, mas sim, a justaposio de fatores,


A pessoa fica abalada e vai tentar buscar uma sem o estabelecimento da relao de funo entre
alternativa nas drogas para resolver aqueles eles, indicando a ausncia de conhecimentos mais
problemas [...]. As pessoas que no esto ligadas a consubstanciados acerca das condies concretas que
venda de drogas procuram pra tentar resolver algum possibilita a drogadio:
problema. Decorre de algum trauma. Acredito que
seja isso. Ningum usa drogas somente por usar tanta coisa. a questo social, o meio que
ou por achar legal. Tem um buraco na vida desse voc vive. Eu acho que s vezes uma depresso. A
pessoa. (Enfermeiro UBS 5) pessoa busca as drogas como um refgio. Influncia
dos amigos, querer experimentar, curiosidade.
Verifica-se que este modo de compreender a (Enfermeiro UBS 1)
relao com as famlias, sob a tica de culpabilizao
e patologizao um deslocamento da culpabilizao Olha, pode ser muita coisa, misria, desemprego,
j atribuda aos usurios, s que agora localizado em problemas sociais. Tem tambm a famlia que s
seu ambiente familiar e cultural. a conhecida teoria vezes no ajuda, o pai bebe. O trfico tambm. Tem
da carncia cultural (Patto, 1991) que seguindo o a questo da curiosidade, de querer experimentar
corolrio da perspectiva liberal, busca as determinantes com os amigos. Acho que tem um monte de coisa
dos problemas sociais, como o caso da drogadio, em que envolve. (Mdico UBS 1)
aspectos como alta densidade habitacional, ausncia
dos pais, desinteresse dos pais, autoritarismo dos Como se pode observar a partir destes relatos, a
pais, tomados em perspectiva ahistrica e no dia- dependncia de substncias psicoativas vista, em
ltica, servindo para referendar a concepo subje- seus vrios aspectos, de forma parcial e simplista, sem
tivista, moralista e psicopatologizante predominante distino quanto s formas de consumo, aos tipos e
(Schneider, 2010). efeitos das drogas utilizadas, ao contexto psicossocial
Alm do aspecto psicolgico e familiar, citado envolvido na situao. Desta forma, tais concepes,
pelos entrevistados como principais determinantes na maioria das vezes se equivalem ao conhecimento de
da dependncia de substncias psicoativas, o aspecto senso comum, demonstrando a falta de conhecimento
scio-econmico merece destaque, com 11 respostas. cientfico do fenmeno e a tendncia de generalizao
Dentre os elementos de anlise que compe esta entre profissionais da sade na ateno bsica.
subcategoria, o trfico de drogas e a influncia Na verdade, as dificuldades de delimitao do
de amizades foram os mais citados. De acordo com fenmeno da dependncia no uma questo restrita
os entrevistados, a existncia do comercio ilegal de aos profissionais da ateno bsica, mas refletem
drogas e a influncia que amigos consumidores se uma indefinio da prpria rea de especialidade,
constituem como fatores essenciais para a dependncia que transpassada por diferentes modelos terico-
de substncias psicoativas. epistemolgicos como vimos acima. A perspectiva
Verifica-se, no entanto, que esta concepo sobre biopsicossocial, hoje predominante na rea de estudos
a influncia do contexto social sustentado em uma e atuaes em drogadio, uma tentativa de superar as
perspectiva ambientalista, passando por noes contradies, ao juntar variveis at ento consideradas
como influncia do ambiente, influncia das ms de forma dicotmica (Mota, 2007). No entanto, a simples
companhias, etc., tambm tomada em uma perspectiva justaposio das variveis envolvidas no fenmeno no
ahistrica e acrtica. Desta forma, como afirma resolve o problema, cuja complexidade implica nveis
Schneider (2010, p. 11), essa varivel, que poderia ser de relaes de funo entre estas variveis e mtuas
um contraponto culpabilizao do usurio, serve na implicaes que deveriam ser considerados.
verdade, na maioria dos servios, para referend-la, na Por isso, o conceito de integralidade, princpio do
medida em que grande parte das referncias concebem SUS, deveria ser uma perspectiva de superao dos
que o ambiente tambm doentio, da decorrer o impasses de definio do fenmeno em questo, pois
problema do indivduo. Desta forma, o pensamento implica, justamente, a concepo de inter-relao
hegemnico que predomina aquele que torna o entre diferentes nveis de variveis envolvidos nos
sintoma individual e social em doena psiquiatra e fenmenos de sade/doena. No entanto, este conceito
desvio de comportamento. est longe de se tornar hegemnico na rea da sade,
Ademais, os sujeitos atribuem vrios fatores para nem mesmo pelas equipes de ESF, que nele deveriam
responder a questo, em uma lgica que demonstra no se sustentar. Isto nos indica a necessidade de mudana
a perspectiva da complexidade de variveis envolvidas na formao e capacitao das equipes de sade.

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176 Schneider, D.R. & Lima, D.S.

Tais concepes sobre o fenmeno da dependncia precria ateno prestada em relao aos usurios de
de substncias psicoativas trazem desdobramentos lcool e outras drogas neste municpio.
para as aes dos profissionais, indicando mescla de
diferentes modelos de ateno drogadio na ateno CONSIDERAES FINAIS
bsica.
Em termos de proposta de interveno das No campo do tratamento de problemas relacionados
equipes de ESF na problemtica do uso abusivo de aos usurios de substncias psicoativas, os estudos
lcool e outras drogas aparece, em primeiro lugar, tm mostrado que prevalecem, em geral, concepes
a administrao de psicofrmacos como principal reducionistas, sejam as psicologizantes e subjetivistas,
mtodo de ateno ao problema (08 respostas), sendo ou as organicistas e objetivistas, que acabam por
seguida por orientaes gerais dadas sobre o problema criar barreiras epistemolgicas e metodolgicas
realizadas pelas equipes nas UBS (06 respostas), para investigao e interveno na rea. No caso
visando gerar atitudes positivas dos usurios em da dependncia de drogas, reduz-se um problema
direo a uma atitude de abstinncia. Aqui prevalece multideterminado a uma nica varivel que o compe,
o modelo biomdico, tradicionalmente sustentado na seja a psicolgica ou a biolgica. Ou ainda, busca-se
medicalizao dos problemas psicossociais. a soluo da justaposio de elementos, preconizada
No que se refere aos encaminhamentos reali- pela perspectiva biopsicossocial, que no enfrenta a
zados, as equipes de ESF referenciam os usurios questo da compreenso integral do sujeito e de seu
prioritariamente para internao em instituies problemas de sade. Com isso, o fenmeno acaba por
psiquitricas (11 respostas) e para grupos de ajuda ser concebido em uma perspectiva acrtica e ahistrica,
mtua (7 respostas), que absorvem a maior parte da o que acaba por colocar o usurio numa posio de
demanda de atendimento em relao dependncia de vtima de si mesmo ou do meio em que vive. Tais
lcool e outras drogas no municpio, dentro tambm da concepes desdobram-se nos modelos de tratamento,
lgica do modelo biomdico e jurdico-moral e distante que em uma perspectiva hegemnica colocam como
das propostas para a ateno integral problemtica meta a abstinncia a priori (Rezende, 2003; Schneider,
preconizadas pelo SUS. 2010).
A percepo dos profissionais de que o acolhimento Em termos de prticas de acolhimento e propostas
destes usurios no papel das UBS nem das equipes teraputicas desenvolvidas, verificou-se que quando
do ESF (09 respostas) conduz a uma dificuldade de o problema identificado, seja pelo pedido expresso
abordagem, tanto nos atendimentos clnicos quanto nas de ajuda do prprio usurio ou de seus familiares, ou
visitas domiciliares realizadas pelos ACS. Desse modo, ainda, em decorrncia de comorbidades associadas,
h um indicativo da ocorrncia de subnotificao para os usurios so diretamente encaminhados para os
esse tipo de problemtica, uma vez que se verifica que hospitais psiquitricos da regio e para os grupos de
muitos casos de usurios com problemas decorrentes ajuda mtua, conforme a gravidade do caso. Assim,
do uso de substncias psicoativas no so devidamente predomina o modelo de ateno centrado na internao
identificados pelo fato das equipes no abordarem hospitalar, prprio do modelo biomdico, ou nos grupos
diretamente o problema e no terem a capacitao para de ajuda mtua, prprio do modelo jurdico-moral.
fazerem o diagnstico. Os usurios quando atendidos nas prprias USB
importante ressaltar que no caso do presente recebem prioritariamente tratamento medicamentoso, o
municpio, no qual no h o estabelecimento de que refora o modelo assistencial biomdico e centrado
uma poltica municipal especfica de sade mental, na conteno de sintoma. Desse modo, as aes em
desdobrando-se na ausncia de servios pblicos sade centram-se no indivduo e na recuperao
especializados, sendo que as alternativas de en- dos agravos sade, ao invs de aes e estratgias
caminhamento para as equipes de ESF so restritas, que visem promoo e preveno de problemas
sendo que elas mantm o modelo tradicional, pois lhes relacionados ao uso abusivo de drogas, conforme
restam poucas opes. preconiza o SUS.
Por essa razo, encontram-se nos relatos dos O nico modelo cujas referncias no foram
sujeitos elementos que enfatizam a falta de locais encontradas nas falas dos profissionais do ESF
ou servios na rede pblica para a realizao dos justamente aquele preconizado pelo Ministrio da
encaminhamentos, demonstrando o impacto que a Sade como poltica oficial na rea, que sociocultural,
falta de uma poltica municipal de sade mental pode cuja perspectiva de interveno passa pelas aes
produzir, desdobrando-se na manuteno dos modelos em reduo de danos, que em nenhum momento foi
tradicionais de ateno, com consequncias visveis na mencionado pelos respondentes.

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Implicaes dos modelos de ateno dependncia de lcool ... 177

Sendo assim, as equipes de ESF, na sua maioria, Seria importante que pesquisas semelhantes a esta
no receberam capacitao especfica para atuar na fossem realizadas em municpios que tem implantada
rea da sade mental, situao que est na base da polticas municipais de sade mental, com CAPS,
reproduo do modelo hegemnico acima descrito, CAPSad, equipes de referncia em sade mental,
baseado na meta da abstinncia, na ministrao de NASF, conforme preconizadas pelo Ministrio da
psicofrmacos, no encaminhamento para internao, Sade, para pode ter sob controlar a varivel da falta
o que fere princpios bsicos que regem o SUS, bem de apoio especializado para as equipes de ESF e, assim
como a poltica de ateno integral aos usurios de verificar, como a ateno bsica nestes municpios
drogas do Ministrio da Sade, como o da integralidade conseguem estabelecer a ateno para a problemtica
e da equidade, bem como a perspectiva da reduo de decorrente de uso de lcool e outras drogas.
danos.
Esta situao adquire contornos mais srios quando REFERNCIAS
se trata de uma cidade, como a que foi estudada, que no
oferece suporte e rede de ateno articulada em sade Aalto, M., Pekuri, P. & Sepp, K. (2002) Primary health care
professional activity in intervinng in patients alcohol drinssing:
mental, estando, desta forma, distanciada dos princpios a patient perspective. Drug and Alcohol Dependence. v. 66,
e diretrizes da Reforma Psiquitrica. Em virtude da p.39-43, 2002.
no existncia dessa rede de ateno e de todos os Barros, M.A. & Pillon, S.C. (2006). Programa de sade da famlia:
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esto desamparadas no que concerne ao acolhimento Brasil, Ministrio da Sade (2001b). Relatrio Final da oficina
destes usurios, ao manejo dos casos, s possibilidades de trabalho para discusso do plano nacional de incluso das
de encaminhamento. Com isso, inexistem condies aes de sade mental na ateno bsica. Braslia: Ministrio
da Sade.
de pensar em aes de preveno ao uso abusivo de
Brasil, Ministrio da Sade. (2003). A Poltica do Ministrio da
substncia, muito menos de promoo de sade neste Sade para ateno integral a usurios de lcool e outras
campo. As dificuldades que as equipes relatam enfrentar drogas. Secretaria Executiva, Coordenao Nacional DST/
decorrem, em grande parte, da ausncia de polticas AIDS. Braslia.
pblicas especficas no campo da Sade Mental neste Brasil, Ministrio da Sade. (2007). Poltica Nacional de Ateno
Bsica. Secretaria de Ateno Bsica, Departamento de Ateno
municpio. Bsica. Braslia.
Desse modo, neste artigo discutiu-se no somente Brasil. Ministrio da Sade. (2008). Secretaria de Ateno Sade.
os modelos de ateno utilizados na ateno bsica em Departamento de Ateno Bsica. III Seminrio Internacional
relao aos problemas decorrentes do uso de substncias Ateno Primria Sade da Famlia: expanso com qualidade e
valorizao de resultados: relatrio das atividades. Braslia.
psicoativas, verificando-se como ainda esto atrelados Brasiliano, S. (2005). Comorbidade entre dependncia de subs-
concepes e prticas contraditrias aos princpios tncias psicoativas e transtornos alimentares: perfil de evoluo
do SUS. Verificou-se tambm as dificuldades que as de mulheres em um tratamento especfico para dependncia
equipes de ESF enfrentam em relao ao atendimento qumica. Tese de doutorado. Faculdade de Medicina da
Universidade de So Paulo. So Paulo: USP.
desses usurios, por falta de capacitao e de Carlini, E., Galduroz, J., Noto, R., Fonseca, A., Carlini, C., Oliveira,
infraestrutura para este tipo de ateno, sendo que uma L., Nappo, S., Moura, Y. & Sanchez, Z. (2007). II Levantamento
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pblicas especficas para este campo, bem possvel Crives, M.N.S. & Dimenstein, M. (2003). Sentidos produzidos
que algumas destas dificuldades constatadas possam acerca do consumo de substncias psicoativas por usurios de
um Programa Pblico. Revista Sade e Sociedade, 12(2), 26-37.
ser superadas. Contudo, parte delas provavelmente
Cruz, M.S. (2006). Consideraes sobre possveis razes para a
ainda permanecer, pois envolve uma mudana resistncia s estratgias de reduo de danos. In O. Cirino & R.
paradigmtica mais ampla, que nem mesmo os Medeiros (Org.). lcool e outras drogas: escolhas, impasses e
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