Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
ASUHAN KEPERAWATAN
NAMA : MUHAMAD FARID MAKRUF
NIP : 197605112002121006
JABATAN : PERAWAT PELAKSANA
INSTANSI : PUSKESMAS PLANTUNGAN
SEMESTER : I ( SATU ) BULAN JANUARI TAHUN 2014
Perencanaan
NAMA/
NO REG
Data / Diagnosa Evaluasi
N0 Tgl DX Implementasi
Pengkajian Parawatan Tujuan dan kriteria Bimbingan
MEDIS Intervensi (NOC )
hasil (Noc )
/KODE
1 02/01/2014 Ribut S: Pasien 1)Gangguan Rasa nyaman 1. Anjurkan untuk hindari 1. Menganjurkan untuk hindari 1. Pasien
Reg.9102378 menyatakan rasa nyaman terpenuhi dengan makanan pencetus alergi / makanan pencetus alergi / mendengark
gatal pada gatal b/d criteria gatal makanan amis makanan amis an saran
Dx:L.20 daerah kaki dan alergi / reaksi berkurang / hilang 2. Ajarkan cara menggaruk 2. Mengajarkan cara menggaruk petugas
Dermatitis / tangan. imunologis yang benar yang benar
Varicella/Herp O : terlihat lesi 3. Rawat daerah terinfeksi 3. Merawat daerah terinfeksi
es zoster bersisik , agak 4. Kolaborasi medis utk dengan rivanol
basah , sedikit pemberian obat 4. Memberikan CTM 3 X 4 Mg.
bernanah , lesi ,Dexameth 3 X 0,5 Mg. sesuai
merah kehitam advis
hitaman.
S : Pasien 2)Resiko Infeksi tidak terjadi 5. Ajarkan cara merawat 5. Mengajarkan cara merawat lesi 2. Pasien
mengeluh lesi terjadinya dengan kriteria lesi lesi dengan antiseptic dengan rivanol / salp antibiotic menerima
terasa nyeri dan infeksi b/d bersih , tidak ada 6. Motivasi pasien utk 6. Memotivasi pasien untuk minum obat dan
panas adanya lesi tanda infeksi , tak ada minum obat teratur & obat teratur dan kontrol bila belum mau minum
O : lesi terlihat nanah kontrol bila belum sembuh sembuh obat
merah kehitam 7. Kolaborasi medis utk 7. Memberikan Ampiciilin 3 X 500
hitaman , pemberian obat mg. Hydrocortison/Betametason
sedikit salep 3 X sehari sesuai advis
bernanah
2 03/01/2014 Tukinah S: Pasien 1)Bersihan Jalan nafas efektif 1. Anjurkan untuk banyak 1. Menganjurkan untuk banyak minum 1. Pasien
Reg,910620 mengatakan jalan nafas dengan criteria klien minum hangat hangat mengatakan
batuk dan tidak efektif batuk / pilek berkurang 2. Anjurkan untuk tidur semi 2. Menganjurkan untuk tidur semi mengerti
J 00 tenggorokan b/d dan tenggorokan tidak fowler / miring. fowler / miring. anjuran
ISPA gatal / kering peningkatan kering 3. Anjurkan untuk banyak 3. Menganjurkan untuk banyak istirahat petugas
I
O: Batuk , pilek , produksi istirahat 4. Memberikan obat CTM 3 X 4 Mg ,
hidung sekret 4. Kolaborasi untuk pemberian OBH 3 X 1 Sdm
tersumbat , obat
suara serak
S: Pasien 2)Peningkatan Suhu tubuh kembali 5. Anjurkan untuk kompres 5. Menganjurkan untuk kompres hangat 2. Pasien
mengatakan suhu tubuh b/d normal dengan criteria hangat 6. Menganjurkan untuk banyak minum menerima obat
badannya Respon suhu tubuh 360 C s/d 37o 6. Anjurkan untuk banyak 7. Motivasi pasien untuk minum obat dan mau
meriang inflamasi C , kulit tampak lembab minum teratur & kontrol bila belum sembuh minum obat
O: Panas 380C , 7. Motivasi pasien untuk minum 8. Memberikan Parasetamol 3 X 500
pusing , wajah obat teratur dan kontrol bila Mg, Amox/Erytro 2 X 500 mg sesuai
tampak merah belum sembuh advis.
8. Kolaborasi untuk pemberian
obat
DS: klien Kerusakan Setelah dilakukan Wound care Wound care 2. Pasien
mengatakan integritas ja- tindakan keperawatan Catat karateristik luka, tentukan Catat karateristik luka, tentukan menerim
ringan b.d wound healing ukuran dan kedalaman luka dan ukuran dan kedalaman luka dan a obat
apabila terluka faktor meningkat, dengan klasifikasi pengaruh ulcers klasifikasi pengaruh ulcers
sembuhnya dan mau
mekanik : kriteria Catat karateristik cairan secret Catat karateristik cairan secret yang minum
membutuhkan perubahan Luka mengecil dalam yang keluar obat
waktu yang lama sirkulasi, ukuran dan peningkatan keluar Bersihkan dengan cairan antibakteri
DO, tampak imobilitas dan granulasi jaringan. Bersihkan dengan cairan Bilas dengan cairan NaCI 0,9 %
penurunan antibakteri Lakukan nekrotomi
luka pada sensabilitas Bilas dengan cairan NaCI 0,9 % Lakukan tampon yang sesuai
anggota (neuropati). Lakukan nekrotomi dengan kasa steril sesuai dengan
tubuhnya dn Lakukan tampon yang sesuai keutuhan
bekas luka dengan kasa steril sesuai dengan Lakukan pembalutan
keutuhan Pertahankan teknik dressing steril
Lakukan pembalutan ketika melakukan perawatan luka
Pertahankan teknik dressing steril Amati seti. perubahan pada
ketika melakukan perawatan luka balutan
Amati setiap perubahan pada
balutan
4 09/01/14 Tn sultoni Ds: klien Nyeri akut b/d Setelah dilakukan Manajemen nyeri (1400) 1.Melakukan pengkajian nyeri secara 1. Klien
Reg.040055 mengatakan agen injuri tindakan keperawatan 1.Lakukan pengkajian nyeri kom-prehensif (lokasi, karateristik, kooperatif
/MIALGIA badanya sakit (fisik, di harapkan nyeri secara kom-prehensif (lokasi, durasi, frekuensi, kualitas, dan faktor dan mau
M 79.1 semua dan kelainan berkurang / hilang karateristik, durasi, frekuensi, presipitasi). minum obat
terasa kaku bila muskulo dengan kriteria : kualitas, dan fakto presipitasi). 2.Mengbservasi reaksi non verbal dar
bergerak stelah skeletal dan 2.Observasi reaksi non verbal ketidaknyamanan.
bekerja angka system syaraf Tingkat nyeri (2102) dari ketidaknyamanan. 3.menggunakan teknik komunikasi
angkat. vaskuler - Melaporkan nyeri 3. Gunakan teknik komunikasi terapetik untuk mengetahui
DO: Klien ber-kurang / hilang terapetik untuk mengetahui pengalaman nyeri klien.
tampak Batasan - Frekuensi nyeri pengalaman nyeri klien. 4. mengkaji kultur / budaya yang
kesakitan karakteristik : berku-rang / hilang 4. Kaji kultur / budaya yang mempengaruhi respon nyeri.
- Lama nyeri mempengaruhi respon nyeri. dukungan.
Verbal berkurang dukungan. 5.mengjarkan tentang teknik non
Menarik nafas - Ekspresi oral 5. Ajarkan tentang teknik non farmakologi.
pan-jang, berkurang / hilang farmakologi. 6. mengkolaborasi dengan dokter untuk
merintih - Ketegangan otot 6. Kolaborasi dengan dokter pemberian analgetik dan roborantia.n
Mengeluh berku-rang / hilang untuk pemberian analgetik dan ( VIT BI dan ATG )
nyeri - Dapat istirahat roborantia.
Langkah yang - Skala nyeri
I
ter-seok-seok berkurang / menurun
- Postur yang
kaku / tidak
stabil
6 17/01/14 warmi S : pasien. 1)Perubahan Perubahan perfusi 1. Monitor TD dan nadi / RR 1. Memberikan informasi tentang TD 1) Pasien
Reg.910265 mengatakan perfusi jaringan tidak terjadi 2. Informasikan tentang TD dan 2. Menganjurkan untuk memonitor efek mengerti
Dx:I.10 sering deg- jaringan dengan kriteria : TD monitor Tanda tanda vital samping pengobatan di rumah informasi yang
Hipertensi degan Cardiopulmo normal , tidak 3. Anjurkan untuk tidak 3. Menganjurkan untuk tidak merokok telah
O :TD : nal. tachicardia merokok 4. Kolaborasi bag. Gizi untuk dianjurkan dan
180 / 100 mmHg , b/d.Peningkata 4. Kolaborasi bag. Gizi untuk informasikan diit rendah garam disarankan
N: 100 x / mnt n tekanan informasikan diit 5. Memberikan Reserpin / Captopril 3 X
(pancaran ) 5. Kolaborasi pemberian obat 12,5 Mg , HCT 1 X 1 Tab ( pagi 1 )
pada Ventrikel sesuai advis
I
kiri
S : pasien 2)Gangguan Nyeri kepala 6. Ajarkan teknik relaksasi 6. Mengajarkan cara melakukan teknik 2) Pasien
Mengatakan rasa nyaman berkurang / hilang 7. Anjurkan untuk istirahat / relaksasi menerima obat
pusing dan nyeri kepala dengan kriteria nyeri bedrest pada fase akut 7. Menganjurkan untuk istirahat / dan mau
nyeri kepala & b/d. terkontrol , tidak 8. Bantu pasien. untuk ambulasi bedrest pada fase akut minum obat
tengkuk peningkatan pusing , mual , muntah sesuai dengan kebutuhan. 8. Membantu pasien. untuk melakukan
O : mual , tekanan dan kaku pada 9. Motivasi pasien untuk minum ambulasi sesuai dengan kebutuhan
pusing , muntah pembuluh tengkuk. obat teratur dan kontrol bila 9. Motivasi pasien untuk minum obat
, tampak darah pada belum sembuh teratur dan kontrol bila belum
tegang. otak. 10.Kolaborasi medis untuk sembuh
pemberian obat 10.Memberikan obat Asam Mefenamat 3
X 500 mg ( bila nyeri ). sesuai advis.
7 20/01/14 Busro S:Pasien 1)Resiko Infeksi tidak terjadi 1. Anjurkan pasien untuk 1. Menganjurkan pasien untuk 1. Pasien paham
Reg.:1000202 menyatakan infeksi b/d dengan kriteria : tidak menggunakan tisu saat batuk menggunakan tisu saat batuk / dan mengerti
Dx:A.15 panas,batuk pertahanan ada peradangan 2. Kontrol / Monitor suhu tubuh bersin yang
TB Paru sudah 4 minggu tidak adekuat dan Tensi dan perdarahan 2. Kontrol / Monitor suhu tubuh disarankan dan
, dahak kadang dan destruksi dalam dahak dan Tensi dan perdarahan dalam diajarkan
bercampur jaringan 3. Monitor hasil px. Sputum dahak
darah / karena infeksi 4. Jelaskan pentingnya 3. Monitor hasil px. Sputum
haemaptoe pengobatan rutin 6 bulan 4. Menjelaskan pentingnya
O: terdapat tanda untuk mengatasi infeksi BTA pengobatan rutin 6 bulan untuk
infeksi badan (+) mengatasi infeksi BTA (+)
panas , S 385 0C 5. Kolaboraasi medis pengobatan 5. Memberikan pengobatan FDC /
T : 120 / 80 obat OAT Rifampicin 1X 450 Mg ,
mmHg N : 80 x Pirazinamid 1 X 1200 Mg , INH
/ mnt , BTA 1 X 300 Mg , Ethambutol 1 X
(+) 800 Mg. sesuai advis
S : Pasien 2)Bersihan Jalan nafas kembali 6. Anjurkan untuk tidur dengan 6. Menganjurkan untuk tidur dengan 2. Pasien
menyatakan jalan nafas b/d efektif, dengan kriteria posisi fowler posisi fowler menerima obat
sesak nafas produksi scret : scret berkurang , 7. Anjurkan untuk minum 7. Menganjurkan untuk minum banyak dan mau
O : tampak ada yang tidak sesak banyak dan hangat dan hangat minum obat
scret di meningkat 8. Anjurkan untuk Menjaga 8. Menganjurkan untuk Menjaga
tenggorokan , kebersihan mulut dari sekret kebersihan mulut dari sekret
lemah , Pucat 9. Motivasi pasien untuk minum 9. Motivasi pasien untuk minum obat
obat teratur teratur
10.Kolaborasi medis pemberian 10. Memberikan obat Aminopillin 3
obat X 1 Tab bila sesek , Bromhexin 3 X 1
Tab. sesuai advis
I
8 24/01/14 St Jariyah S :Pasien 1)Gangguan Rasa nyaman 1.Anjurkan istirahat sesuai posisi 1.Menganjurkan istirahat sesuai posisi 1. Pasien mengerti
Reg.:070236 menyatakan nyeri rasa nyaman terpenuhi dengan yang nyaman yang paling nyaman informasi yang
pada persendian nyeri b/d kriteria : pasien 2.Anjurkan untuk kompres 2.Menganjurkan untuk kompres hangat telah dianjurkan
Dx:M.06 O: bengkak , proses menyatakan nyeri hangat ( mandi hangat (mandi hangat) dan disarankan
Rhematoid kemerahan , inflamasi / berkurang , rileks , 3.Kolaborasi medis pemberian 3.Memberikan obat Phenilbutason 3 X
Artritis/Atral; tegang, T : 120 / akumulasi bisa istirahat obat 1 tab , Prednison 3 X 1 tab sesuai
gia 70 , N : 80 x / mnt cairan advis
sekunder
distensi
jaringan
S :pasien 2)Intoleransi Aktivitas kembali 4. Bantu Pasien untuk latihan 4. Membantu Pasien utk latihan ROM 2 Pasien
menyatakan aktivitas b/d normal dengan kriteria RO 5. Melibatkan pasien untuk tentukan menerima obat
sakit bila untuk nyeri dan : posisi dan fungsi 5. Libatkan pasien untuk aktivitas dan mau minum
gerak kekuatan otot normal, tak ada menentukan aktivitas 6. Motivasi pasien untuk minum obat obat
O : bengkak , berkurang kontraktur , tidak 6. Motivasi pasien untuk minum teratur dan kontrol bila belum
kontraktur bengkak obat teratur dan kontrol bila sembuh
posisi dan belum sembuh 7. Memberikan obat, antalgin 3 X 500
fungsi kurang 7. Kolaborasi medis pemberian mg. sesuai advis
obat
S: Pasien 2)Resiko Kebutuhan nutrisi 6. Anjurkan untuk makan minum 6. Anjurkan untuk makan minum 3. Pasien
mengatakan terjadinya pasien terpenuhi dengan lebih banyak , selagi hangat , lebih banyak , selagi menerima obat
mual , ingin gangguan criteria nafsu makan dengan porsi sedikit2 tapi hangat,dengan porsi sedikit2 tapi dan mau
muntah dan tak pemenuhan bertambah , tidak lemas sering sering minum obat
I
ada nafsu kebutuhan dan kembung 7. Kolaborasi bag.gizi untuk diit 7. Mengonsultasikan pada bagian
makan nutrisi kurang pasien Gizi untuk diit lunak / bubur
O: Pasien dari kebutuhan 8. Beri roborantia 8. Memberikan vitamin BC 3 X 1
muntah , tubuh b/d tab, B6 3 X1 tab sesuai advis
kembung , anorexia
peristaltic usus
meningkat ,
klien terlihat
lemas
10 28/01/14 KHOERUN S: Pasien 1)Peningkatan setelah dilakukan Termo Regulatuion : 2 Pasien /
Reg.9100019 mengatakan suhu tubuh b/d tindakan keperawatan 1. kontrol panas 1. Mengontrol panas badan keluarga
A01.0 demam , pusing Respon selama 1 X Suhu 2. Monitor suhu 2. memonitor suhu Mengatakan
Febris dan menggigil inflamasi tubuh normal dengan 3. Monitor suhu basal secara 3. memonitor suhu bbadanasal mengerti
Typhoid pada malam kriteria suhu hasil kontinyu sesui dengan secara kontinyu sesui dengan tentang yang
hari suhu 37 o C , tidak kebutuhan. kebutuhan. dianjurkan
O:Panas , Kulit pusing & menggigil , 4. Monitor TD, Nadi, dan RR 4. mmeonitor TD, Nadi, dan RR
tampak kering , kulit lembab , muka 5. Monitor warna dan suhu kulit 5. memonitor warna dan suhu kulit
muka tampak tidak merah. 6. Kolaborasi pemberian 6. memberikan paracetamol
merah , S: 390 C antipiretik
Rencana Keperawatan
RENCANA KEPERAWATAN
Enviroment management
Batasi pengunjung yang sedang demam
/ influenza / sakit infeksi
Health education
Jelaskan mengapa sakit dan peng-
I
obatan meningkatkan resiko infeksi
Anjurkan klien untuk menjaga ke-
sehatan personal untuk melindungi dari
infeksi
Ajarkan metode aman untuk pe-
ngamanan / penyiapan makanan
Pengendalian infeksi : Ajarkan teknik
mencuci tangan
Ajarkan tanda-tanda infeksi
Anjurkan untuk lapor perawat / dokter
bila dirasakan muncul tanda-tanda
infeksi
Medication Administration
Kelola terapi sesuai advis
Pantau efektivitas, keluhan yang
muncul pasca pemberian antibiotic
7 Resiko Injury b/d immobilisasi, NOC : Risk Kontrol NIC : Environment Management
penekanan sensorik patologi Kriteria Hasil : (Manajemen lingkungan)
intrakranial dan ketidaksadaran Klien terbebas dari cedera Sediakan lingkungan yang aman untuk
Klien mampu menjelaskanpasien
Definsi : cara/metode untukmencegah Identifikasi kebutuhan keamanan pasien,
Dalam risiko cedera sebagai injury/cedera sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi
hasil dari interaksi kondisi Klien mampu menjelaskankognitif pasien dan riwayat penyakit
lingkungan dengan respon factor resiko dariterdahulu pasien
adaptif indifidu dan sumber lingkungan/perilaku personal Menghindarkan lingkungan yang
pertahanan. Mampumemodifikasi gayaberbahaya (misalnya memindahkan
hidup untukmencegah injury perabotan)
Faktor resiko : Menggunakan fasilitas
Memasang side rail tempat tidur
Eksternal kesehatan yang ada Menyediakan tempat tidur yang nyaman
Mode transpor atau cara Mampu mengenali perubahan dan bersih
perpindahan status kesehatan Menempatkan saklar lampu ditempat yang
Manusia atau penyedia mudah dijangkau pasien.
pelayanan kesehatan (contoh : Membatasi pengunjung
agen nosokomial) Memberikan penerangan yang cukup
Pola kepegawaian : kognitif, Menganjurkan keluarga untuk menemani
afektif, dan faktor psikomotor pasien.
Fisik (contoh : rancangan Mengontrol lingkungan dari kebisingan
struktur dan arahan masyarakat, Memindahkan barang-barang yang dapat
bangunan dan atau membahayakan
perlengkapan) Berikan penjelasan pada pasien dan
Nutrisi (contoh : vitamin dan keluarga atau pengunjung adanya
tipe makanan) perubahan status kesehatan dan
I
Biologikal ( contoh : tingkat penyebab penyakit.
imunisasi dalam masyarakat,
mikroorganisme)
Kimia (polutan, racun, obat,
agen farmasi, alkohol, kafein
nikotin, bahan pengawet,
kosmetik, celupan (zat warna
kain))
Internal
Psikolgik (orientasi afektif)
Mal nutrisi
Bentuk darah abnormal, contoh :
leukositosis/leukopenia,
perubahan faktor pembekuan,
trombositopeni, sickle cell,
thalassemia, penurunan Hb,
Imun-autoimum tidak berfungsi.
Biokimia, fungsi regulasi
(contoh : tidak berfungsinya
sensoris)
Disfugsi gabungan
Disfungsi efektor
Hipoksia jaringan
Perkembangan usia (fisiologik,
psikososial)
Fisik (contoh : kerusakan
kulit/tidak utuh, berhubungan
dengan mobilitas)
8 Kecemasan berhubungan dengan NOC : NIC :
kurang pengetahuan dan Anxiety control Anxiety Reduction (penurunan
hospitalisasi Coping kecemasan)
Definisi : Kriteria Hasil : Gunakan pendekatan yang
Perasaan gelisah yang tak jelasKlien mampu mengidentifikasimenenangkan
dari ketidaknyamanan ataudan mengungkapkan gejala Nyatakan dengan jelas harapan
ketakutan yang disertai responcemas terhadap pelaku pasien
autonom (sumner tidak spesifik Mengidentifikasi,
Jelaskan semua prosedur dan apa yang
atau tidak diketahui olehmengungkapkan dandirasakan selama prosedur
individu); perasaan keprihatinanmenunjukkan tehnik untuk Temani pasien untuk memberikan
disebabkan dari antisipasimengontol cemas keamanan dan mengurangi takut
terhadap bahaya. Sinyal ini Vital sign dalam batas normal Berikan informasi faktual mengenai
merupakan peringatan adanyaPostur tubuh, ekspresi wajah,diagnosis, tindakan prognosis
ancaman yang akan datang danbahasa tubuh dan tingkat Dorong keluarga untuk menemani anak
memungkinkan individu untukaktivitas menunjukkan Lakukan back / neck rub
mengambil langkah untukberkurangnya kecemasan
I
menyetujui terhadap tindakan Dengarkan dengan penuh perhatian
Ditandai dengan Identifikasi tingkat kecemasan
Gelisah Bantu pasien mengenal situasi yang
Insomnia menimbulkan kecemasan
Resah Dorong pasien untuk mengungkapkan
Ketakutan perasaan, ketakutan, persepsi
Sedih Instruksikan pasien menggunakan
Fokus pada diri teknik relaksasi
Kekhawatiran Barikan obat untuk mengurangi
Cemas kecemasan
2. Pemberian Analgetik
Definisi : penggunaan agen
farmakologi untuk mengurangi
atau menghilangkan nyeri
Intervensi:
Tentukan lokasi nyeri,
karakteristik, kualitas,dan
keparahan sebelum pengobatan
Berikan obat dengan prinsip 5
benar
Cek riwayat alergi obat
Libatkan klien dalam pemilhan
analgetik yang akan digunakan
Pilih analgetik secara tepat
/kombinasi lebih dari satu
analgetik jika telah diresepkan
Tentukan pilihan analgetik
(narkotik, non narkotik, NSAID)
berdasarkan tipe dan keparahan
nyeri
Monitor tanda-tanda vital, sebelum
dan sesudah pemberian analgetik
Monitor reaksi obat dan
efeksamping obat
Dokumentasikan respon dari
analgetik dan efek-efek yang tidak
diinginkan
Lakukan tindakan-tindakan untuk
menurunkan efek analgetik
(konstipasi/iritasi lambung)
3. Manajemen lingkungan :
kenyamanan
Definisi : memanipulasi
lingkungan untuk kepentingan
terapeutik
I
Intervensi :
Pilihlah ruangan dengan
lingkungan yang tepat
Batasi pengunjung
Tentukan hal-hal yang
menyebabkan ketidaknyamanan
seperti pakaian lembab
Sediakan tempat tidur yang
nyaman dan bersih
Tentukan temperatur ruangan yang
paling nyaman
Sediakan lingkungan yang tenang
Perhatikan hygiene pasien untuk
menjaga kenyamanan
Atur posisi pasien yang membuat
nyaman.
Cemas Setelah dilakukan . Menurunkan cemas
Definisi : Perasaan gelisah yangasuhan keperawatan Definisi : meminimalkan rasa
tak jelas dari ketidaknyamanan atau selama......x24 jam takut, cemas, merasa dalam bahaya
ketakutan yang disertai responpasien menunjukan atau ketidaknyamanan terhadap
autonom (sumner tidak spesifikdapat : sumber yang tidak diketahui
atau tidak diketahui oleh individu);1. Mengontrol cemas: Intervernsi:
perasaan keprihatinan disebabkanDefinisi : Tindakan Tenangkan pasien
dari antisipasi terhadap bahaya. seseorang untuk Jelaskan seluruh prosedurt
Sinyal ini merupakan peringatan mengurangi perasaantindakan kepada pasien dan
adanya ancaman yang akan datangtertekan/terbebani danperasaan yamng mungkin muncul
dan memungkinkan individu untukketegangan dari sumberpada saat melakukan tindakan
mengambil langkah untukyang tidak dapat Berusaha memahami keadaan
menyetujui terhadap tindakan. diidentifikasi pasien
Indikator : Berikan informasi tentang
Faktor yang berhubungan : Monitor intensitasdiagnosa, prognosis dan tindakan
terpapar racun, konflik yang tidak cemas Mendampingi pasien untuk
disadari tentang nilai-nilai Meghilangkanmengurangi kecemasan dan
utama/tujuan hidup, berhubungan penyebab cemas meningkatkan kenyamanan
dengan keturunan/herediter, Menurunkan stimulus Dorong pasien untuk
kebutuhan tidak terpenuhi, lingkungan ketika cemas menyampaikan tentang isi
transmisi iterpersonal, krisis Mencari informasiperasaannya
situasional/maturasional, ancaman untuk menurunkan Kaji tingkat kecemasan
kematian, ancaman terhadap cemas Dengarkan dengan penuh
konsep diri, stress, substans abuse, Gunakan strategiperhatian
perubahan dalam: status peran, koping efektif Ciptakan hubungan saling percaya
status kesehatan, pola interaksi, Melaporkan kepada Bantu pasien menjelaskan keadaan
fungsi peran, lingkungan, status perawat penurunan lamayang bisa menimbulkan kecemasan
ekonomi.
I
Batasan karaktersistik : cemas Bantu pasien untuk
Perilaku Menggunakan teknikmengungkapkan hal hal yang
Produktivitas berkurang relaksasi untukmembuat cemas
Scanning dan kewaspadaan menurunkan cemas Ajarkan pasien teknik relaksasi
Kontak mata yang buruk Mempertrahankan Berikan obat obat yang
Gelisah hubungan sosial mengurangi cemas
Pandangan sekilas Mempertahankan
Pergerakan yang tidakkonsentrasi
berhubungan, (misal : berjalan Melaporkan kepada
dengan menyeret kaki, pergelanganperawat tidur cukup
tangan/lengan Melaporkan kepada
Menunjukkan perhatianperawat bahwa cemas
seharusnya dalam kejadian hidup tidak mempengatruhi
Insomnia keadaan fisik
Resah Tidak adanya
Affektive tingkahlaku yang
Penyesalan menunjukan cemas
Irritable
Kesedihan yang mendalam
Keterangan:
Ketakutan
1 :Tidak pernah
Gelisah, gugup
menunjukkan
Mudah tersinggung
2 : Jarang menunjukkan
Rasa nyeri hebat dan menetap
3 : Kadang-kadang
Ketidakberdayaan meningkat
menunjukkan
Membingungkan
4 : Sering menunjukkan
Ketidaktentuan
5 : Selalu menunjukkan
Peningkatan kewaspadaan
Fokus pada diri
Perasaan tidak adekuat 2. Koping yang baik
Ketakutan Definisi : Tindakan
Distress untuk mengelola
Kekhawatiran, prihatin stressor yang
Cemas menggunakan sumber
Fisiologis : individu
Suara gemetar Indikator :
Gemetar, tangan tremor - Mengenal koping
Goyah efektif
Respirasi meningkat (simpatis) - Mengenal koping tak
Keinginan kencing (parasimpatis) efektif
Nadi meningkat (simpatis) - Memverbalkan
Berkeringat banyak kemampuan kontrol
Wajah tegang - Melaporkan
Anorexia (simpatis) menurunnya stress
Jantung berdetak kuat (simpatis) - Memverbalkan
I
Diare (parasimpatis) penerimaan terhadap
Keragu-raguan dalam berkemihsituasi
(parasimpatis) - Mencari informasi yang
Kelelahan (Simpatis) berkaitan dengan
Mulut kering (simpatis) penyakit dan
Kelemahan (simpatis) pengobatannya
Wajah kemerahan (simpatis) - Modifikasi gaya hidup
sesuai kebutuhan
- Beradaptasi dengan
perubahan
perkembangan
- Menggunakan support
sosial yang
memungkinkan
- Mengerjakan sesuatu
yang menurunkan stress
- Mengenal strategi
koping multipel
- Menggunakan strategi
koping efektif
- Menghindari situasi
penuh stress
- Memverbalkan
kebutuhan akan bantuan
- Mencari pertolongan
professional yang sesuai
- Melaporkan
menurunnya keluhan
fisik
- Melaporkan
menurunnya perasaan
negatif
- Melaporkan
kenyamanan psikologis
yang meningkat
Keterangan:
1 :Tidak pernah
menunjukkan
2 : Jarang menunjukkan
3 : Kadang-kadang
menunjukkan
4 : Sering menunjukkan
5 : Selalu menunjukkan
I
Ketidakseimbangan nutrisi: Setelah dilakukan 1. Manajemen Nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh asuhan keperawatan Definisi : membantu dengan atau
Definisi : Intake nutrisi tidak cukupselama . X 24 jam menyediakan masukan diet
untuk keperluan metabolisme tubuhklien dapat seimbang dari makanan dan cairan
Batasan karakteristik : menunjukkan Intervensi :
Berat badan 20 % di bawah ideal 1. status nutrisi yang Catat jika klien memiliki alergi
Dilaporkan adanya intake baik, makanan
makanan yang kurang dari RDA Definisi : Nutrisi cukup Catat makanan kesukaan klien
(Recomended Daily Allowance) untuk memenuhi Tentukan jumlah kalori dan tipe
Membran mukosa dan konjungtiva kebutuhan metabolisme nutrien yang dibutuhkan
pucat tubuh Dorong asupan kalori sesuai tipe
Kelemahan otot yang digunakan Indikator : tubuh dan gaya hidup
untuk menelan/mengunyah Masukan nutrisi Dorong asupan zat besi
Luka, peradangan pada rongga Masukan makanan dan Tawarkan makanan ringan
mulut cairan Berikan gula tambahan k/p
Mudah merasa kenyang, sesaat Tingkat energi cukup Tawarkan bumbu sebagai
setelah mengunyah makanan Berat badan stabil pengganti garam
Dilaporkan atau fakta adanya Nilai laboratorium Berikan makanan tinggi kalori,
kekurangan makanan protein dan minuman yang mudah
Dilaporkan adanya perubahan Keterangan: dikonsumsi
sensasi rasa 1 : Sangat bermasalah Berikan pilihan makanan
Perasaan ketidakmampuan untuk 2 : Cukup bermasalah Sesuaikan diet dengan gaya hidup
mengunyah makanan 3 : Masalah sedang klien
Miskonsepsi 4 : Sedikit bermasalah Ajarkan klien cara membuat
Kehilangan BB dengan makanan 5 : Tidak ada masalah catatan makanan
cukup Monitor asupan nutrisi dan kalori
Keengganan untuk makan Timbang berat badan secara
Kram pada abdomen teratur
Tonus otot jelek Berikan informasi tentang
Nyeri abdominal dengan atau kebutuhan nutrisi dan bagaimana
tanpa patologi memenuhinya
Kurang berminat terhadap Ajarkan teknik penyiapan dan
makanan penyimpanan makanan
Pembuluh darah kapiler mulai Tentukan kemampuan klien untuk
rapuh memenuhi kebutuhan nutrisinya
Diare dan atau steatorrhea
Kehilangan rambut yang cukup Monitor nutrisi
banyak (rontok) Definisi : mengumpulkan dan
Suara usus hiperaktif menganalisa data dari pasien untuk
Kurangnya informasi, mencegahatau meminimalkan
misinformasi malnutrisi.
Intervensi :
Faktor yang berhubungan : BB klien dalam interval spesifik
Ketidakmampuan pemasukan atau Monitor adanya penurunan BB
I
mencerna makanan atau Monitor tipe dan jumlah nutrisi
mengabsorpsi zat-zat gizi untuk aktivitas biasa
berhubungan dengan faktor Monitor respon emosi klien saat
biologis, psikologis atau ekonomi. berada dalam situasi yang
mengharuskan makan.
Monitor interaksi anak dengan
orang tua selama makan.
Monitor lingkungan selama
makan.
Jadwalkan pengobatan dan
tindakan, tidak selama jam makan.
Monitor kulit kering dan
perubahan pigmentasi
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan, rambut
kusam dan mudah patah.
Monitor adanya bengkak pada alat
pengunyah, peningkatan
perdarahan, dll.
Monitor mual dan muntah
Monitor kadar albumin, total
protein, Hb, kadar Ht.
Monitor kadar limfosit dan
elektrolit.
Monitor makanan kesukaan.
Monitor pertumbuhan dan
perkembangan.
Monitor kadar energi, kelelahan,
kelemahan.
Monitor pucat, kemerahan, dan
kekeringan pada jaringan
konjungtiva.
Monitor kalori dan intake nutrisi.
Catat adanya edema, hiperemia,
hipertropik papila lidah dan cavitas
oral.
Catat jika lidah berwarna merah
keunguan.
POST OPERASI
1 Nyeri akut Setelah dilakukan asuhan Manajemen Nyeri
keperawatan selama .x 24 jam,Definisi : perubahan atau
Definisi : Sensori dan pengalamanklien dapat: pengurangan nyeri ke tingkat
emosional yang tidak Mengontol nyeri kenyamanan yang dapat diterima
I
menyenangkan yang timbul dariDefinisi : tindakan seseorang untukpasien
kerusakan jaringan aktual ataumengontrol nyeri Intervensi:
potensial, muncul tiba-tiba ataundikator: - Kaji secara menyeluruh tentang
lambat dengan intensitas ringan Mengenal faktor-faktor penyebab nyeri, meliputi: lokasi,
sampai berat dengan akhir yang Mengenal onset/waktu kejadiankarakteristik,waktu kejadian, lama,
bisa diantisipasi atau diduga dannyeri frekuensi, kualitas,
berlangsung kurang dari 6 bulan. tindakan pertolongan non-analgetik intensitas/beratnya nyeri, dan
Menggunakan analgetik faktor-faktor pencetus
Batasan karakteristik : melaporkan gejala-gejala kepada- Observasi isyarat-isyarat non
- Laporan secara verbal atau nontim kesehatan (dokter, perawat) verbal dari ketidaknyamanan,
verbal adanya nyeri nyeri terkontrol khususnya dalam ketidakmampuan
- Fakta dari observasi untuk komunikasi secara efektif
- Posisi untuk menghindari nyeri Keterangan: - Berikan analgetik sesuai dengan
- Gerakan melindungi = tidak pernah dilakukan anjuran
- Tingkah laku berhati-hati = jarang dilakukan - Gunakan komunkasi terapeutik
- Muka topeng = kadang-kadang dilakukan agar klien dapat mengekspresikan
- Gangguan tidur (mata =sayu, sering dilakukan nyeri
tampak capek, sulit atau gerakan
= selalu dilakukan - Kaji latar belakang budaya klien
kacau, menyeringai) - Tentukan dampak dari ekspresi
- Terfokus pada diri sendiri 2. Menunjukkan tingkat nyeri nyeri terhadap kualitas hidup: pola
- Fokus menyempit (penurunanDefinisi : tingkat keparahan daritidur, nafsu makan, aktifitas mood,
persepsi waktu, kerusakan prosesnyeri yang dilaporkan atauhubungan, pekerjaan,
berpikir, penurunan interaksiditunjukan tanggungjawab peran
dengan orang dan lingkungan) - Kaji pengalaman individu terhadap
- Tingkah laku distraksi, contoh : Indikator: nyeri, keluarga dengan nyeri kronis
jalan-jalan, menemui orang lain - Evaluasi tentang keefektifan dari
Melaporkan nyeri tindakan mengontrol nyeri yang
dan/atau aktivitas, aktivitas
Frekuensi nyeri
berulang-ulang) telah digunakan
Lamanya episode nyeri - Berikan dukungan terhadap klien
- Respon autonom (seperti
Ekspresi nyeri: wajah
diaphoresis, perubahan tekanan dan keluarga
Posisi melindungi tubuh - Berikan informasi tentang nyeri,
darah, perubahan nafas, nadi dan Kegelisahan
dilatasi pupil) seperti: penyebab, berapa lama
Perubahan Respirasirate terjadi, dan tindakan pencegahan
- Perubahan autonomic dalam tonus Perubahan Heart Rate
otot (mungkin dalam rentang dari - Kontrol faktor-faktor lingkungan
Perubahan tekanan Darah yang dapat mempengaruhi respon
lemah ke kaku) Perubahan ukuran Pupil
- Tingkah laku ekspresif (contoh :Perspirasi klien terhadap ketidaknyamanan
gelisah, merintih, menangis, (contoh : temperatur ruangan,
Kehilangan nafsu makan penyinaran, dll)
- Anjurkan klien untuk memonitor
Keterangan: sendiri nyeri
1 : berat - Ajarkan penggunaan teknik non-
2 : agak berat farmakologi
3 : sedang - (ex: relaksasi, guided imagery,
4 : sedikit terapi musik, distraksi, aplikasi
I
5 : tidak ada panas-dingin, massase)
- Evaluasi keefektifan dari tindakan
mengontrol nyeri yang telah
digunakan
- Berikan dukungan terhadap klien
dan keluarga
- Berikan informasi tentang nyeri,
seperti: penyebab, berapa lama
terjadi, dan tindakan pencegahan
- Kontrol faktor-faktor lingkungan
yang dapat mempengaruhi respon
klien terhadap ketidaknyamanan
(contoh : temperatur ruangan,
penyinaran, dll)
- Anjurkan klien untuk memonitor
sendiri nyeri
- Ajarkan penggunaan teknik non-
farmakologi
- (ex: relaksasi, guided imagery,
terapi musik, distraksi, aplikasi
panas-dingin, massase)
- Evaluasi keefektifan dari tindakan
mengontrol nyeri
- Modifikasi tindakan mengontrol
nyeri berdasarkan respon klien
- Tingkatkan tidur/istirahat yang
cukup
- Anjurkan klien untuk berdiskusi
tentang pengalaman nyeri secara
tepat
- Beritahu dokter jika tindakan tidak
berhasil atau terjadi keluhan
- Informasikan kepada tim kesehatan
lainnya/anggota keluarga saat
tindakan nonfarmakologi dilakukan,
untuk pendekatan preventif
- monitor kenyamanan klien
terhadap manajemen nyeri
2. Pemberian Analgetik
Definisi : penggunaan agen
farmakologi untuk mengurangi
atau menghilangkan nyeri
Intervensi:
- Tentukan lokasi nyeri, karakteristik,
I
kualitas,dan keparahan sebelum
pengobatan
- Berikan obat dengan prinsip 5
benar
- Cek riwayat alergi obat
- Libatkan klien dalam pemilhan
analgetik yang akan digunakan
- Pilih analgetik secara tepat
/kombinasi lebih dari satu analgetik
jika telah diresepkan
- Tentukan pilihan analgetik
(narkotik, non narkotik, NSAID)
berdasarkan tipe dan keparahan
nyeri
- Monitor tanda-tanda vital, sebelum
dan sesudah pemberian analgetik
- Monitor reaksi obat dan
efeksamping obat
- Dokumentasikan respon dari
analgetik dan efek-efek yang tidak
diinginkan
- Lakukan tindakan-tindakan untuk
menurunkan efek analgetik
(konstipasi/iritasi lambung)
3. Manajemen lingkungan :
kenyamanan
Definisi : memanipulasi lingkungan
untuk kepentingan terapeutik
Intervensi :
- Pilihlah ruangan dengan
lingkungan yang tepat
- Batasi pengunjung
- Tentukan hal-hal yang
menyebabkan ketidaknyamanan
seperti pakaian lembab
- Sediakan tempat tidur yang nyaman
dan bersih
- Tentukan temperatur ruangan yang
paling nyaman
- Sediakan lingkungan yang tenang
- Perhatikan hygiene pasien untuk
menjaga kenyamanan
- Atur posisi pasien yang membuat
I
nyaman.
Nutritional terapi
I
kaji kebutuhan untuk pemasangan
NGT
berikan makanan melalui NGT k/p
berikan lingkungan yang nyaman
dan tenang untuk mendukung
makan
monitor penurunan dan peningkatan
BB
monitor intake kalori dan gizi
Manajemen lingkungan
Identifikasi kebutuhan keamanan
klien
Jauhkan benda yang
membahayakan klien
pasang bed plang
I
Sediakan ruang khusus
Berikan lingkungan tenang
Batasi pengunjung
Anjurkan pada keluarga untuk
menunggu/berada dekat klien
Vertigo
RENCANA KEPERAWATAN
DIAGNOSA
NO TUJUAN INTERVENSI
KEPERAWATAN
1. Resiko jatuh berhubunganSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama Environmental Management: Safety: awasi dan gunakan lingkungan fisik untuk
dengan pusing ketikax 24 jam pasien diharapakan tidak jatuh meningkatkan keamanan
menggerakkan kepala NOC: 2. Falls Prevention:
a. Safeti status: Falls Occurrence Kaji penurunan kognitif dan fisik pasien yang mungkin dapat meningkatkan
b. Falls prevention: know ledge personal resiko jatuh
safety Kaji tingkat gait, keseimbangan dan kelelahan dengan ambulasi
c. Safety beheviour: Falls prevention Instruksikan pasien agar memanggil asisten ketika melakukan pergerakan
3. Teaching: disease proles
Dengan kreteria: jelaskan pada pasien tanda dan gejala dari penyakit yang diderita
a. pasien mampu berdiri, d uduk, berjalan Anjurkan pasien untuk bedrest pada fase akut
tanpa pusing Jelaskan pada pasien tentang terapi rehabilitatif pada pasien vertigo
b. Klien mampu menjelaskan jika terjadi
serangan dan cara mengantisipasinya
FEBRIS
Rencana Keperawatan
No. Diagnosa Tujuan dan Kriteria HasilIntervensi (NIC)
Keperawatan (NOC)
1. Hipertemia Setelah dilakukan tindakanMengontrol panas
I
berhubungan denganperawatan selama .X 24 jam, Monitor suhu minimal tiap 2 jam
proses penyakit. pasien mengalami keseimbangan Monitor suhu basal secara kontinyu
Batasan karakeristik : termoregulasi dengan kriteriasesui dengan kebutuhan.
kenaikan suhuhasil : Monitor TD, Nadi, dan RR
tubuh diatas rentang Suhu tubuh dalam rentang normal Monitor warna dan suhu kulit
normal 35,9 C 37,5 C Monitor penurunan tingkat kesadaran
serangan atau Nadi dan RR dalam rentang Monitor WBC,Hb, Hct
konvulsi (kejang) normal Monitor intake dan output
kulit kemerahan Tidak ada perubahan warna kulit Berikan anti piretik
pertambahan RR Tidak ada pusing Berikan pengobatan untuk mengatasi
takikardi penyebab demam
saat disentuh Selimuti pasien
tangan terasa hangat Lakukan Tapid sponge
Berikan cairan intra vena
Kompres pasien pada lipat paha, aksila
dan leher
Tingkatkan sirkulasi udara
Berikan pengobatan untuk mencegah
terjadinya menggigil
Temperature Regulation
Monitor tanda- tanda hipertermi
Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
Ajarkan pada pasien cara mencegah
keletihan akibat panas
Diskusikan tetang pentingnya
pengaturan suhu dan kemungkinan efek
negative dari kedinginan
Berikan obat antipiretik sesuai dengan
kebutuhan
Gunakan matras dingin dan mandi air
hangat untuk mengatasi gangguan suhu
tubuh sesuai dengan kebutuhan
Lepasakan pakaian yang berlebihan dan
tutupi pasien dengan hanya selembar
pakaian.
Vital Sign Monitoring
Monitor TD, Nadi, Suhu, dan RR
Catat adanya fluktuasi tekanan darah
Monitor vital sign saat pasien berdiri,
duduk dan berbaring
Auskultasi TD pada kedua lengan dan
bandingkan
I
Monitor TD, Nadi, dan RR sebelum,
selama, dan sesudah aktivitas
Monitor kualitas dari nadi
Monitor frekuensi dan irama pernapasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan abnormal
Monitor suhu, warna dan kelembaban
kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya tekanan nadi yang
melebar , bradikardi, peningkatan
sistolik (Chusing Triad)
Identifikasi penyebab dari perubahan
vital Sign
2. Resiko injurySetelah dilakukan tindakan Sediakan lingkungan yang aman untuk
berhubungan dengankeperawatan selama x 24 jam,pasien
infeksi mikroorganisme pasien tidak mengalami injury. Identifikasi kebutuhan keamanan
Risk Injury pasien sesuai dengan kondisi fisik dan
Kriteria Hasil : fungsi kognitif pasien dan riwayat
Klien terbebas dari cidera penyakit terdahulu pasien
Klien mampu menjelaskan Menghindari lingkungan yang
cara/metode untuk mencegahberbahaya misalnya memindahkan
injury atau cedera perabotan
Klien mampu menjelaskan factor Memasang side rail tempat tidur
resiko dari lingkunga atau perilaku Menyediakan tempat tidur yang
personal nyaman dan bersih
Mampu memodifikasi gaya hidup Meletakan saklar lampu ditempat yang
untuk mencegah injury mudah dijangkau pasien
Menggunakan fasilitas kesehatan Membatasi pengunjung
yang ada
Memberikan penerangan yang cukup
Mampu mengenali perubahan status
Menganjurkan keluarga untuk
kesehatan
menemani pasien
Mengontrol lingkungan dari kebisingan
Memindahkan barang-barang yang
dapat membahayakan
Berikan penjelasan pada pasien dan
keluarga atau pengunjung adanya
perubahan status kesehatan dan
penyebab penyakit.
3 Resiko kekuranganSetelah dilakukan tindakanFluid management:
volume cairan dengankeperawatan selama x 24 jam, Pertahankan catatan intake dan output
faktor resiko faktorfluid balance dengan kriteria hasil : yang akurat
yang mempengaruhi Mempertahankan urine output Monitor status dehidrasi( kelembaban
I
kebutuhan cairansesuai dengan usia dan BB, BJmembrane mukosa, nadi adekuat,
(hipermetabolik) urine normal, HT normal tekanan darah ortostatik)
Tekanan darah, nadi, suhu tubuh Monitor vital sign
dalam batas normal Monitor asupan makanan/ cairan dan
Tidak ada tanda- tanda dehidrasi,hitung intake kalori harian
elastisitas turgor kulit baik, Lakukan terapi IV
membrane mukosa lembab, tidak Monitor status nutrisi
ada rasa haus yang berlebihan. Berikan cairan
Berikan cairan IV pada suhu ruangan
Dorong masukan oral
Berikan penggantian nasogastrik sesuai
output
Dorong keluarga untuk membantu
pasien makan
Anjurkan minum kurang lebih 7-8
gelas belimbing perhari
Kolaborasi dokter jika tanda cairan
berlebih muncul memburuk
Atur kemungkinan transfusi
RENPRA ANEMIA
Manajemen nutrisi
Monitor intake nutrisi untuk
memastikan kecukupan sumber-sumber
energi
Emosional support
Berikan reinfortcemen positip bila ps
mengalami kemajuan
Monitor Nutrisi
Monitor BB jika memungkinkan
Monitor respon klien terhadap situasi
yang mengharuskan klien makan.
Jadwalkan pengobatan dan tindakan
tidak bersamaan dengan waktu klien
I
makan.
Monitor adanya mual muntah.
Kolaborasi untuk pemberian terapi
sesuai order
Monitor adanya gangguan dalam input
makanan misalnya perdarahan,
bengkak dsb.
Monitor intake nutrisi dan kalori.
DM
RENCANA KEPERAWATAN
Enviroment management
Batasi pengunjung yang sedang demam
/ influenza / sakit infeksi
Health education
Jelaskan mengapa sakit dan peng-
obatan meningkatkan resiko infeksi
Anjurkan klien untuk menjaga ke-
sehatan personal untuk melindungi dari
infeksi
Ajarkan metode aman untuk pe-
ngamanan / penyiapan makanan
Pengendalian infeksi : Ajarkan teknik
mencuci tangan
Ajarkan tanda-tanda infeksi
Anjurkan untuk lapor perawat / dokter
bila dirasakan muncul tanda-tanda
infeksi
Medication Administration
Kelola terapi sesuai advis
Pantau efektivitas, keluhan yang
muncul pasca pemberian antibiotic
7 Resiko Injury b/d immobilisasi, NOC : Risk Kontrol NIC : Environment Management
penekanan sensorik patologi Kriteria Hasil : (Manajemen lingkungan)
Klien terbebas dari cedera
intrakranial dan ketidaksadaran Sediakan lingkungan yang aman untuk
Klien mampu menjelaskanpasien
Definsi : cara/metode untukmencegah Identifikasi kebutuhan keamanan pasien,
Dalam risiko cedera sebagai injury/cedera sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi
hasil dari interaksi kondisi Klien mampu menjelaskankognitif pasien dan riwayat penyakit
lingkungan dengan respon factor resiko dariterdahulu pasien
adaptif indifidu dan sumber lingkungan/perilaku personal Menghindarkan lingkungan yang
pertahanan. Mampumemodifikasi gaya berbahaya (misalnya memindahkan
hidup untukmencegah injury perabotan)
Faktor resiko : Menggunakan fasilitas
Memasang side rail tempat tidur
Eksternal kesehatan yang ada Menyediakan tempat tidur yang nyaman
Mode transpor atau cara Mampu mengenali perubahan dan bersih
perpindahan status kesehatan Menempatkan saklar lampu ditempat yang
Manusia atau penyedia mudah dijangkau pasien.
pelayanan kesehatan (contoh : Membatasi pengunjung
agen nosokomial) Memberikan penerangan yang cukup
Menganjurkan keluarga untuk menemani
I
Pola kepegawaian : kognitif, pasien.
afektif, dan faktor psikomotor Mengontrol lingkungan dari kebisingan
Fisik (contoh : rancangan Memindahkan barang-barang yang dapat
struktur dan arahan masyarakat, membahayakan
bangunan dan atau Berikan penjelasan pada pasien dan
perlengkapan) keluarga atau pengunjung adanya
Nutrisi (contoh : vitamin dan perubahan status kesehatan dan
tipe makanan) penyebab penyakit.
Biologikal ( contoh : tingkat
imunisasi dalam masyarakat,
mikroorganisme)
Kimia (polutan, racun, obat,
agen farmasi, alkohol, kafein
nikotin, bahan pengawet,
kosmetik, celupan (zat warna
kain))
Internal
Psikolgik (orientasi afektif)
Mal nutrisi
Bentuk darah abnormal, contoh :
leukositosis/leukopenia,
perubahan faktor pembekuan,
trombositopeni, sickle cell,
thalassemia, penurunan Hb,
Imun-autoimum tidak berfungsi.
Biokimia, fungsi regulasi
(contoh : tidak berfungsinya
sensoris)
Disfugsi gabungan
Disfungsi efektor
Hipoksia jaringan
Perkembangan usia (fisiologik,
psikososial)
Fisik (contoh : kerusakan
kulit/tidak utuh, berhubungan
dengan mobilitas)
8 Kecemasan berhubungan dengan NOC : NIC :
kurang pengetahuan dan Anxiety control Anxiety Reduction (penurunan
hospitalisasi Coping kecemasan)
Definisi : Kriteria Hasil : Gunakan pendekatan yang
Perasaan gelisah yang tak jelasKlien mampu mengidentifikasimenenangkan
dari ketidaknyamanan ataudan mengungkapkan gejala Nyatakan dengan jelas harapan
ketakutan yang disertai responcemas terhadap pelaku pasien
autonom (sumner tidak spesifik Mengidentifikasi,
Jelaskan semua prosedur dan apa yang
I
atau tidak diketahui olehmengungkapkan dandirasakan selama prosedur
individu); perasaan keprihatinanmenunjukkan tehnik untuk Temani pasien untuk memberikan
disebabkan dari antisipasimengontol cemas keamanan dan mengurangi takut
terhadap bahaya. Sinyal ini Vital sign dalam batas normal Berikan informasi faktual mengenai
merupakan peringatan adanyaPostur tubuh, ekspresi wajah,diagnosis, tindakan prognosis
ancaman yang akan datang danbahasa tubuh dan tingkat Dorong keluarga untuk menemani anak
memungkinkan individu untukaktivitas menunjukkan Lakukan back / neck rub
mengambil langkah untukberkurangnya kecemasan Dengarkan dengan penuh perhatian
menyetujui terhadap tindakan Identifikasi tingkat kecemasan
Ditandai dengan Bantu pasien mengenal situasi yang
Gelisah menimbulkan kecemasan
Insomnia Dorong pasien untuk mengungkapkan
Resah perasaan, ketakutan, persepsi
Ketakutan Instruksikan pasien menggunakan
Sedih teknik relaksasi
Fokus pada diri Barikan obat untuk mengurangi
Kekhawatiran kecemasan
Cemas
Hypovolemia
Management
Monitor status
cairan termasuk
intake dan
ourput cairan
Pelihara IV line
Monitor tingkat Hb
dan hematokrit
Monitor tanda
vital
Monitor
responpasien
terhadap
penambahan
cairan
Monitor berat
badan
Dorong pasien
untuk
menambah
intake oral
Pemberian cairan
Iv monitor
adanya tanda
dan gejala
kelebihanvolume
cairan
I
Monitor adanya
tanda gagal
ginjal
2 Risiko kerusakan integritas kulit b/d ekskresi/BAB sering NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes NIC :
Kriteria Hasil : Pressure
Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, Management
temperatur, hidrasi, pigmentasi) Anjurkan pasien
Batasan karakteristik : Tidak ada luka/lesi pada kulit untuk
Gangguan pada bagian tubuh Perfusi jaringan baik menggunakan
Kerusakan lapisa kulit (dermis) Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan pakaian yang
Gangguan permukaan kulit (epidermis) mencegah terjadinya sedera berulang longgar
Faktor yang berhubungan : Hindari kerutan
Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit
Eksternal : padaa tempat
Hipertermia atau hipotermia dan perawatan alami tidur
Substansi kimia Jaga kebersihan
Kelembaban udara kulit agar tetap
Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka, bersih dan
tekanan, restraint) kering
Immobilitas fisik Mobilisasi pasien
Radiasi (ubah posisi
Usia yang ekstrim pasien) setiap
Kelembaban kulit dua jam sekali
Obat-obatan Monitor kulit akan
Internal : adanya
Perubahan status metabolik kemerahan
Tulang menonjol Oleskan lotion atau
Defisit imunologi minyak/baby oil
Faktor yang berhubungan dengan perkembangan pada derah yang
Perubahan sensasi tertekan
Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan) Monitor aktivitas
Perubahan status cairan dan mobilisasi
Perubahan pigmentasi pasien
Perubahan sirkulasi Monitor status
Perubahan turgor (elastisitas kulit) nutrisi pasien
Memandikan
pasien dengan
sabun dan air
hangat
3 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d NOC : Nutrition
I
penurunan intake makanan Nutritional Status : Management
Nutritional Status : food and Fluid Intake Kaji adanya alergi
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme Nutritional Status : nutrient Intake makanan
tubuh. Weight control Kolaborasi dengan
Kriteria Hasil : ahli gizi untuk
Batasan karakteristik : Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan menentukan
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal jumlah kalori dan
Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi badan
- Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA nutrisi yang
Mampumengidentifikasi kebutuhan nutrisi dibutuhkan
(Recomended Daily Allowance)
Tidk ada tanda tanda malnutrisi pasien.
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat
- Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan Anjurkan pasien
- Luka, inflamasi pada rongga mulut Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti untuk
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan meningkatkan
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan intake Fe
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Anjurkan pasien
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan untuk
- Miskonsepsi meningkatkan
- Kehilangan BB dengan makanan cukup protein dan
- Keengganan untuk makan vitamin C
- Kram pada abdomen Berikan substansi
- Tonus otot jelek gula
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Yakinkan diet yang
- Kurang berminat terhadap makanan dimakan
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh mengandung
- Diare dan atau steatorrhea tinggi serat untuk
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) mencegah
- Suara usus hiperaktif konstipasi
- Kurangnya informasi, misinformasi Berikan makanan
yang terpilih
Faktor-faktor yang berhubungan : ( sudah
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau dikonsultasikan
mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, dengan ahli gizi)
psikologis atau ekonomi. Ajarkan pasien
bagaimana
membuat
catatan
makanan harian.
Monitor jumlah
nutrisi dan
kandungan kalori
I
Berikan informasi
tentang
kebutuhan nutrisi
Kaji kemampuan
pasien untuk
mendapatkan
nutrisi yang
dibutuhkan
Nutrition
Monitoring
BB pasien dalam
batas normal
Monitor adanya
penurunan berat
badan
Monitor tipe dan
jumlah aktivitas
yang biasa
dilakukan
Monitor interaksi
anak atau
orangtua selama
makan
Monitor lingkungan
selama makan
Jadwalkan
pengobatan dan
tindakan tidak
selama jam
makan
Monitor kulit kering
dan perubahan
pigmentasi
Monitor turgor kulit
Monitor
kekeringan,
rambut kusam,
I
dan mudah
patah
Monitor mual dan
muntah
Monitor kadar
albumin, total
protein, Hb, dan
kadar Ht
Monitor makanan
kesukaan
Monitor
pertumbuhan
dan
perkembangan
Monitor pucat,
kemerahan, dan
kekeringan
jaringan
konjungtiva
Monitor kalori dan
intake nuntrisi
Catat adanya
edema,
hiperemik,
hipertonik papila
lidah dan cavitas
oral.
Catat jika lidah
berwarna
magenta, scarlet
Administrasi analgetik :.
Cek program pemberian analogetik;
jenis, dosis, dan frekuensi.
Cek riwayat alergi.
Tentukan analgetik pilihan, rute
pemberian dan dosis optimal.
Monitor V/S
Berikan analgetik tepat waktu terutama
saat nyeri muncul.
Evaluasi efektifitas analgetik, tanda dan
gejala efek samping.
Administrasi analgetik :.
Cek program pemberian analogetik;
jenis, dosis, dan frekuensi.
Cek riwayat alergi.
Tentukan analgetik pilihan, rute
pemberian dan dosis optimal.
Monitor V/S
Berikan analgetik tepat waktu terutama
saat nyeri muncul.
Evaluasi efektifitas analgetik, tanda
dan gejala efek samping.
Manajemen Hipovolemia
(4180)
Monitor status cairan intake dan output
Pertahankan patensi akses intravena
Monitor Hb dan Hct
Monitor kehilangan cairan (perda-rahan,
muntah, diare)
Monitor tanda vital
Monitor respon klien terhadap pe-rubahan
cairan
Berikan cairan isotonic / kristaloid (NaCl,
RL)
Monitor tempat tusukan intravena dari tanda
infiltrasi atau infeksi
Monitor IWL (missal : diaporesis)
Anjurkan klien untuk menghindari
mengubah posisi dengan cepat, dari tidur ke
duduk atau berdiri
Monitor berat badan
Monitor tanda dehirasi ( turgor kulit
menurun, pengisian kapiler lambat,
membrane mukosa kering, urin output
menurun, hipotensi, rasa haus meningkat,
nadi lemah
Dorong intake oral (distribusikan cairan
selama 24 jam dan beri ca-iran diantara
waktu makan)
Pertahankan aliran infus
Atur posisi klien Trendelenburg / kaki
elevasi lebih tinggi dari kepala ketika
hipotensi bila perlu
I
Monitoring Elektrolit (2020)
Monitor elektrolit serum
Laporkan jika ada ketidakseimbang-an
elektrolit
Monitor tanda dan gejala ketidak-
seimbangan elektrolit (kejang, kram perut,
tremor, mual dan muntah, le-targi, cemas,
bingung, disorientasi, kram otot, nyeri
tulang, depresi pernapasan, gangguan irama
jantung, penurunan kesadaran : apatis,
coma)
Administrasi analgetik
1. Tentukan lokasi,
karak-teristik, kualitas dan
derajat nyeri sebelum
pemberian obat
I
2. Cek instruksi dokter
tentang jenis obat, dosis,
dan frekuensi
3. Cek riwayat alergi
4. Pilih analgesik yang
diperlukan atau kombinasi
dari analgesik ketika
pemberian lebih dari satu.
5. Tentukan analgesik
pilihan tergantung tipe
dan beratnya nyeri.
6. Tentukan analgesik
pilihan, rute pemberian
dan dosis optimal
7. Pilih rute pemberian
secara IV, IM untuk
pengobatan nyeri secara
teratur.
8. Monitor vital sign
sebelum dan sesudah
pemberian analgesik
pertama kali.
9. Berikan analgesik tepat
waktu terutama saat nyeri
hebat
10. Evaluasi efektifitas
analgesik, tanda dan
gejala (efek samping)
2. Resiko kekurangan volume Setelah dilakukan tindak- Monitor Cairan (4130)
cairan b.d kehilangan volume an perawatan selama 3111
X 1. Tentukan riwayat jenis dan
cair an aktif, kegagalan dalam 24 jam volume cairan dan banyaknya intake
mekanisme penga-turan elektrolit adequate / cairan dan kebiasaan
seimbang. eleminasi
Batasan karakteristik : 2.. Tentukan faktor resiko
- Kelemahan Hidrasi (0602) yang meyebabkan
- Haus Kriteria hasil : ketidak-seimbangan
- Penurunan turgor kulit - Hidrasi kulit adekuat cairan (hipertermi,
I
- Membran mucus/kulit - Tekanan darah dalam diuretic,
kering batas normal kelainan ginjal, muntah,
- Nadi meningkat, - Nadi teraba poliuri, diare, diapore-
tekanan darah - Membran mukosa lembab sis, terpapar panas,
menurun,tekanan nadi - Turgor kulit normal infeksi)
menurun - Berat badan stabil dan 3. Menimbang BB
- Penurunan pengisian dalam batas normal 4. Monitor vital sign
kapiler - Kelopak mata tidak cekung 5. Monitor intake dan output
- Perubahan status - Urin out put normal 6. Periksa serum,
mental - Tidak demam elektrolit dan
- penurunan urin output - Tidak asites, edema perifer membatasi cairan bila
- Peningkatan - tidak ada rasa haus yang di-
konsentrasi urun sangat perlukan
- Peningkatan suhu - tidak ada napas pendek 7. Jaga keakuratan catatan
tubuh /kusmaul in-
- Hematokrit meningkat take dan output
- Kehilangan berat Balance Cairan (0601) 8. Monitor membrane
badan mendadak. Kriteria hasil mukosa,
- Tekanan darah normal turgor kulit dan rasa
- Nadi perifer teraba haus
- Tidak terjadi ortostatik 9. Monitor warna dan
hypotension jumlah
- Intake-output seimbang urin
dalam 24 jam 11. Monitor distensi vena
- Serum, elektrolit dalam leher,
batas normal. crackles di paru, odem
- Hmt dalam batas normal peri-
- Tidak ada suara napas fer dan peningkatan
tambahan berat
- BB stabil badan.
- Tidak ada asites, edema 10. Monitor akses intrvena
perifer 11. Monitor tanda dan
- Tidak ada distensi vena gejala
leher overload cairan
- Mata tidak cekung 12. Catat adanya vertigo
- Tidak bingung 13. Berikan cairan
- Rasa haus tidak berlebih 14. Pertahankan aliran
I
an infuse
- Membrane mukosa lem- sesua advis
bab
- Hidrasi kulit adekuat
Manajemen Cairan
(4120)
1. Timbang beratat badan
etiap hari dan monitor
kecenderungannya.
2. Timbang popok
3. Pertahankan keakuratan
catatan intake dan
output
4. Pasang kateter kalau
perlu
5. Monitor status hidrasi
(kelembaban membrane
mukosa, denyut nadi,
tekanan darah)
6. Monitor vital sign
7. Monitor tanda-tanda
overhidrasi / kelebihan ca-
iran (crackles, edema
perifer, distensi vena le-
her, asites, edema pulmo)
8. Berikan cairan intravena
9. Monitor status nutrisi
10. Berikan cairan intravena
11. Berikan intake oral
selama 24 jam
12. Berikan cairan dengan
selang (NGT) kalau
perlu
13. Monitor respon pasien
terhadap terapi elektrolit
I
14. Konsul dokter jika ada
tanda dan gejala
kelebihan cairan
Manajemen Hipovolemia
(4180)
1. Monitor status cairan
termasuk intake dan
output
2. Pertahankan patensi akses
intravena
3. Monitor Hb dan Hct
4. Monitor kehilangan
cairan (perdarahan,
muntah, diare)
5. Monitor tanda vital
6. Monitor respon pasien
terhadap perubahan cairan
7. Berikan cairan isotonic /
kristaloid (NaCl, RL)
untuk rehidrasi
ekstraseluler
8. Monitor tempat tusukan
intravena dari tanda
infiltrasi atau infeksi
9. Monitor IWL (missal
:diaporesis)
10. Anjurkan pasien untuk
menghindari mengubah
posisi dengan cepat, dari
tidur ke duduk atau
berdiri
11. Monitor berat badan
1 12. Monitor tanda dehirasi
( turgor kulit menurun,
pengisi-an kapiler
lambat, membrane mukosa
I
kering, urin output
menurun, hipotensi, rasa
haus meningkat, nadi
lemah
13. Dorong intake oral
(distribusikan cairan
selama
24 jam dan beri cairan
diantara waktu makan)
14. Pertahankan aliran infuse
15. Posisi pasien
Trendelenburg ketika
hipotensi
jika perlu
Monitoring Elektrolit
(2020)
1. Monitor elektrolit
serum
2. Laporkan jika ada
ketidakse-
imbangan elektrolit
3. Monitor tanda dan
gejala ke-
tidakseimbanga
elektrolit
(kejang, kram perut,
tremor,
mual dan muntah,
letargi, ce-
mas, bingung,
disorientasi,
kram otot, nyeri tulang,
de-
presi pernapasan,
gangguan
irama jantung,
I
penuruna
kesadaran : apatis,
coma)
Manajemen Elektrolit
(2000)
1. Pertahankan cairan infuse
yang mengandung
elektrolit
2. Monitor kehilangan
elektrolit lewat suction
nasogastrik, diare,
diaporesis
3. Bilas NGT dengan normal
salin
4. Berikan diet makanan
yang kaya kalium
5. Berikan lingkungan yang
aman bagi pasien yang
mengalami gangguan
neurologist atau
neuromuskuler
6. Ajari pasien dan keluarga
tentang tipe, penyebab,
dan pengobatan
ketidakseimbangan
elektrolit
7. Konsul dokter bila tanda
dan gejala
ketidakseimbang-an
elektrolit menetap.
8. Monitor respon pasien
terhadap terapi elektrolit
9. Monitor efek samping
pemberian suplemen
elektrolit.
10.Konsul dokter pemberian
I
obat yang mengandung
elektrolit (aldakton,
kalsium glukonas, Kcl).
11.Berikan suplemen
elektrolit baik lewat oral,
NGT, atau infuse sesuai
resep
3. Hipertermi b.d. dehidrasi Setelah dilakukan tindakan Pangaturan panas (3900)
pening-katan metabolik perawatan 2 x 24 jam suhu 1. Monitor suhu tiap 2 jam.
penyakit badan pasien normal 2. Monitor tekanan darah,
Batasan karakteristik : Termoregulasi (0800) nadi dan respirasi.
Suhu tubuh > normal Kriteria hasil : 3. Monitor suhu dan warna
Kejang Suhu kulit normal kulit.
Takikardi Suhu badan 35,9C-4. Monitor dan laporkan
Respirasi meningkat 37,7C tanda dan gejala
Diraba hangat Tidak ada sakit kepala hipertermi.
Kulit memerah Tidak ada nyeri otot 5. Anjurkan intake cairan
Tidak ada perubahan dan nutrisi yang adequate.
warna kulit 6. Ajarkan pasien bagaimana
Nadi, respirasi dalam mencegah panas yang
batas normal. tinggi.
Hidrasi adequate 7. Berikan obat antipiretik
Pasien menyatakan8. Berikan obat untuk
nyaman mencegah atau mengontrol
Tidak menggigil menggigil.
Tidak iritabel / gragapan /
kejang Pengobatan Fungsi
(3740)
1. Monitor suhu
dengan sering
2. Monitor IWL
3. Monitor suhu dan warna
kulit
4. Monitor tekanan darah,
nadi dan respirasi
5. Monitor derajat
penurunan kesadaran
I
6. Monitor kemampuan
aktivitas
7. Monitor leukosit,
hematokrit
8. Monitor intake dan output
9. Monitor adanya
aritmia jantung
10. Dorong peningkatan
intake cairan
11. Berikan cairan
intravena
12. Tingkatkan sirkulasi udara
dengan kipas angin
13. Dorong atau
lakukan oral
hygiene
14. Berikan obat antipiretik
untuk mencegah pasien
menggigil
15. Berikan obat antibiotic
untuk mengobati
penyebab demam.
16. Berikan oksigen
17. Kompres dingin
diselangkangan dan aksila
18. Anjurkan pasien untuk
tidak memakai selimut clan
memakai selimut dan
memakai baju berbahan
dingin.
Manajemen lingkungan
(6480)
1. Berikan ruangan
sendiri sesuai indikasi
2. Berikan tempat
tidur clan kain/linen yang
bersih dan nyaman
I
3. Batasi pengunjung
Mengontrol infeksi
(6540)
1. Anjurkan pasien
Untuk mencuci tangan
2. Gunakan sabun
Untuk mencuci tangan
3. Cuci tangan sebelum
dan sesudah melakukan
kegiatan perawatan Pasien
4. Ganti tempat infuse dan
bersihkan sesuai dengan
protokol.
5. Berikan perawatan kulit di
area yang odem
6. Dorong pasien Untuk
cukup istirahat
7. Lakukan pemasangan
infuse dengan teknik
aseptik
8. Anjurkan pasien minum
antibiotik sesuai resep.
VARICELA
Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
1 Kerusakan integritas kulit NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes NIC : Pressure Management
Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis Kriteria Hasil : Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang lo
Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, Hindari kerutan padaa tempat tidur
elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi) Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
Batasan karakteristik :
Tidak ada luka/lesi pada kulit Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam
Gangguan pada bagian tubuh
Perfusi jaringan baik Monitor kulit akan adanya kemerahan
Kerusakan lapisa kulit (dermis)
Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang
Gangguan permukaan kulit (epidermis) Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan
Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
Faktor yang berhubungan : mencegah terjadinya sedera berulang Monitor status nutrisi pasien
Eksternal : Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
Hipertermia atau hipotermia kulit dan perawatan alami
Substansi kimia
Kelembaban udara
I
Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat
menimbulkan luka, tekanan, restraint)
Immobilitas fisik
Radiasi
Usia yang ekstrim
Kelembaban kulit
Obat-obatan
Internal :
Perubahan status metabolik
Tulang menonjol
Defisit imunologi
Faktor yang berhubungan dengan perkembangan
Perubahan sensasi
Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)
Perubahan status cairan
Perubahan pigmentasi
Perubahan sirkulasi
Perubahan turgor (elastisitas kulit)
2 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari NOC : Nutrition Management
kebutuhan tubuh Nutritional Status : food and Fluid Intake Kaji adanya alergi makanan
Kriteria Hasil : Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jum
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
metabolisme tubuh. Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vita
Batasan karakteristik : Berikan substansi gula
Tidak ada tanda tanda malnutrisi
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Yakinkan diet yang dimakan mengandung tingg
Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti mencegah konstipasi
- Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari
RDA (Recomended Daily Allowance) Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasik
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat gizi)
- Kelemahan otot yang digunakan untuk Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makana
menelan/mengunyah Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
- Luka, inflamasi pada rongga mulut Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi y
makanan Nutrition Monitoring
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan BB pasien dalam batas normal
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Monitor adanya penurunan berat badan
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
- Miskonsepsi Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
- Kehilangan BB dengan makanan cukup Monitor lingkungan selama makan
I
- Keengganan untuk makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama ja
- Kram pada abdomen Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
- Tonus otot jelek Monitor turgor kulit
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
- Kurang berminat terhadap makanan Monitor mual dan muntah
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar H
- Diare dan atau steatorrhea Monitor makanan kesukaan
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Monitor pertumbuhan dan perkembangan
- Suara usus hiperaktif Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan k
- Kurangnya informasi, misinformasi Monitor kalori dan intake nuntrisi
Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lid
Faktor-faktor yang berhubungan : oral.
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan
faktor biologis, psikologis atau ekonomi.
1 Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d inflamasi dan obstruksi jalan NOC : NIC :
Respiratory status : Ventilation Airway suction
nafas
Respiratory status : Airway patency Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning
Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning.
obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan Kriteria Hasil : Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning
jalan nafas. Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.
tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu bernafas dengan Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal
Batasan Karakteristik : mudah, tidak ada pursed lips) Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan
I
Dispneu, Penurunan suara nafas Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari
Orthopneu irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak nasotrakeal
Cyanosis ada suara nafas abnormal) Monitor status oksigen pasien
Kelainan suara nafas (rales, wheezing) Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion
Kesulitan berbicara menghambat jalan nafas Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi,
Batuk, tidak efekotif atau tidak ada peningkatan saturasi O2, dll.
Mata melebar
Produksi sputum Airway Management
Gelisah Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
Perubahan frekuensi dan irama nafas Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
Faktor-faktor yang berhubungan: Pasang mayo bila perlu
Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, perokok pasif-POK, Lakukan fisioterapi dada jika perlu
infeksi Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Fisiologis : disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus, Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
alergi jalan nafas, asma. Lakukan suction pada mayo
Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, Kolaborasi pemberian bronkodilator bila perlu
banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2
2 Defisit Volume cairan b/d intake oral tidak adekuat, NOC: Fluid management
takipneu, demam Fluid balance Timbang popok/pembalut jika diperlukan
Hydration Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau Nutritional Status : Food and Fluid Intake Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan
intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan Kriteria Hasil : darah ortostatik ), jika diperlukan
pengeluaran sodium Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, Monitor vital sign
BJ urine normal, HT normal Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian
Batasan Karakteristik : Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal Lakukan terapi IV
- Kelemahan Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit Monitor status nutrisi
- Haus
baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang Berikan cairan
- Penurunan turgor kulit/lidah Berikan cairan IV pada suhu ruangan
- Membran mukosa/kulit kering berlebihan
Dorong masukan oral
- Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan
Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
volume/tekanan nadi
Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
- Pengisian vena menurun
Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
- Perubahan status mental
- Konsentrasi urine meningkat Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk
I
- Temperatur tubuh meningkat Atur kemungkinan tranfusi
- Hematokrit meninggi Persiapan untuk tranfusi
- Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing)
Faktor-faktor yang berhubungan:
- Kehilangan volume cairan secara aktif
- Kegagalan mekanisme pengaturan
2 Resiko injury b/d infeksi mikroorganisme NOC : Risk Kontrol NIC : Environment Management (Manajemen
Kriteria Hasil : lingkungan)
Klien terbebas dari cedera Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
Klien mampu menjelaskan cara/metode Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik
untukmencegah injury/cedera dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien
Klien mampu menjelaskan factor resiko dari Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan
lingkungan/perilaku personal perabotan)
Memasang side rail tempat tidur
Mampumemodifikasi gaya hidup untukmencegah
Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
injury Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien.
Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada Membatasi pengunjung
Mampu mengenali perubahan status kesehatan Memberikan penerangan yang cukup
Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
Mengontrol lingkungan dari kebisingan
Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan
Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung
adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.
I
3 Resiko defisit volume cairan b/d intake yang kurang dan diaporesis NOC: Fluid management
Fluid balance Timbang popok/pembalut jika diperlukan
Hydration Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intrasellular. Ini Nutritional Status : Food and Fluid Intake Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi
mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium Kriteria Hasil : adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan Monitor vital sign
Batasan Karakteristik : BB, BJ urine normal, HT normal Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori
- Kelemahan harian
Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal
- Haus
- Penurunan turgor kulit/lidah
Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit Lakukan terapi IV
- Membran mukosa/kulit kering baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus Monitor status nutrisi
yang berlebihan Berikan cairan
- Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan volume/tekanan
Berikan cairan IV pada suhu ruangan
nadi
Dorong masukan oral
- Pengisian vena menurun
- Perubahan status mental Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
- Konsentrasi urine meningkat Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
- Temperatur tubuh meningkat Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
- Hematokrit meninggi Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk
- Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing) Atur kemungkinan tranfusi
Faktor-faktor yang berhubungan: Persiapan untuk tranfusi
- Kehilangan volume cairan secara aktif
- Kegagalan mekanisme pengaturan
HT
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Fluid Management
Timbang popok/pembalut jika diperlukan
Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Pasang urin kateter jika diperlukan
Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan
darah ortostatik ), jika diperlukan
Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas
urin )
Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP
Monitor vital sign sesuai indikasi penyakit
Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena
leher, asites)
Monitor berat pasien sebelum dan setelah dialisis
Kaji lokasi dan luas edema
Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian
Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi cairan sesuai program
Monitor status nutrisi
Berikan cairan
Kolaborasi pemberian diuretik sesuai program
Berikan cairan IV pada suhu ruangan
Dorong masukan oral
Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na <
130 mEq/l
Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit
Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk
Atur kemungkinan tranfusi
Persiapan untuk tranfusi
Fluid Monitoring
Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi
I
Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan
(Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi
hati, dll )
Monitor berat badan
Monitor serum dan elektrolit urine
Monitor serum dan osmilalitas urine
Monitor BP<="" span="">
Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung
Monitor parameter hemodinamik infasif
Catat secara akutar intake dan output
Monitor membran mukosa dan turgor kulit, serta rasa haus
Catat monitor warna, jumlah dan
Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan penambahan BB
Monitor tanda dan gejala dari odema
Beri cairan sesuai keperluan
Kolaborasi pemberian obat yang dapat meningkatkan output urin
Lakukan hemodialisis bila perlu dan catat respons pasien
\
o Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
5 Resiko gangguan integritas kulit b/d keterbatasan NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes NIC : Pressure Management
mobilitas Kriteria Hasil : Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan Hindari kerutan padaa tempat tidur
Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis Melaporkan adanya gangguan sensasi atau nyeri pada Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
daerah kulit yang mengalami gangguan Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
Batasan karakteristik : Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit Monitor kulit akan adanya kemerahan
Gangguan pada bagian tubuh Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan
dan mencegah terjadinya sedera berulang
Kerusakan lapisa kulit (dermis) Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
Mampumelindungi kulit dan mempertahankan kelembaban Monitor status nutrisi pasien
Gangguan permukaan kulit (epidermis)
Faktor yang berhubungan : kulit dan perawatan alami Memandikan pasien dengan sabun
Eksternal :
I
Hipertermia atau hipotermia
Substansi kimia
Kelembaban udara
Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka,
tekanan, restraint)
Immobilitas fisik
Radiasi
Usia yang ekstrim
Kelembaban kulit
Obat-obatan
Internal :
Perubahan status metabolik
Tulang menonjol
Defisit imunologi
Faktor yang berhubungan dengan perkembangan
Perubahan sensasi
Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)
Perubahan status cairan
Perubahan pigmentasi
Perubahan sirkulasi
Perubahan turgor (elastisitas kulit)
DM
No Diagnosa Keperawatan Itujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi
130
Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan Jumlah leukosit dalam batas normal Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
Ruptur membran amnion Menunjukkan perilaku hidup sehat Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan
Agen farmasi (imunosupresan) Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
Malnutrisi Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat
Peningkatan paparan lingkungan patogen Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum
Imonusupresi Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing
Ketidakadekuatan imum buatan
Tingktkan intake nutrisi
Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia,
penekanan respon inflamasi) Berikan terapi antibiotik bila perlu
Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma
jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
pH, perubahan peristaltik) Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
Penyakit kronik Monitor hitung granulosit, WBC
Monitor kerentanan terhadap infeksi
Batasi pengunjung
Saring pengunjung terhadap penyakit menular
Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
Pertahankan teknik isolasi k/p
Berikan perawatan kuliat pada area epidema
Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase
Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
Dorong masukkan nutrisi yang cukup
Dorong masukan cairan
Dorong istirahat
Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
Ajarkan cara menghindari infeksi
Laporkan kecurigaan infeksi
Laporkan kultur positif
134
- Pernafasan rata-rata/minimal Monitor respirasi dan status O2
Bayi : < 25 atau > 60
Usia 1-4 : < 20 atau > 30 Terapi Oksigen
Usia 5-14 : < 14 atau > 25 Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
Usia > 14 : < 11 atau > 24 Pertahankan jalan nafas yang paten
- Kedalaman pernafasan Atur peralatan oksigenasi
Dewasa volume tidalnya 500 ml saat istirahat Monitor aliran oksigen
Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg Pertahankan posisi pasien
- Timing rasio Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
- Penurunan kapasitas vital
Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
Faktor yang berhubungan :
Hiperventilasi
Deformitas tulang Vital sign Monitoring
Kelainan bentuk dinding dada Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Penurunan energi/kelelahan Catat adanya fluktuasi tekanan darah
Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
Obesitas Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
Posisi tubuh Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
Kelelahan otot pernafasan Monitor kualitas dari nadi
Hipoventilasi sindrom Monitor frekuensi dan irama pernapasan
Nyeri Monitor suara paru
Kecemasan Monitor pola pernapasan abnormal
Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
Disfungsi Neuromuskuler
Monitor sianosis perifer
Kerusakan persepsi/kognitif
Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi,
Perlukaan pada jaringan syaraf tulang belakang
peningkatan sistolik)
Imaturitas Neurologis
Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
137
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
Faktor faktor yang berhubungan: Lakukan suction pada mayo
Psikologi Berikan bronkodilator bial perlu
a. pasien merasa tidak efektif untukpenyapihan Berikan pelembab udara(kassa Nacl lembab)
b. tidak berdaya Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
c. cemas, putus asa, takut
Monitor respirasi dan status O2
d. defisit pengetahuan
e. penurunan motivasi
f. penurunan harga diri
Situasional
a. episode masalah tidak terkontrol
b. riwayat usaha penyapihan tidak berhasil
c. lingkungan yang ,kurang baikriwayat tergantung ventilator >4 hari-1
minggu
d. ketidakcocokan selang untuk mengurangi bantuan ventilator
e. ketidakadekuatan dukungan sosial
Fisiologi
a. nutrisi yang tidak adekuat
b. gangguan pola tidur
c. ketidaknyamanan atau nyeri tidak terkontrol
d. bersihan jalan nafas tidak efektif
4 Kerusakan mobilitas fisik Setelah dilakukan tindakan Ajarkan klien untuk latihan rentang
b.d kerusakan neurovas- keperawatan selama ... x 24 gerak aktif pada sisi ekstrimitas yang
kuler jam diharapkan klien : sehat
Tidak terjadi kontraktur otot Ajarkan rentang gerak pasif pada sisi
Batasan Karakteristik : dan footdrop ekstrimitas yang parese / plegi dalam
Kelumpuhan anggota Pasien berpartisipasi dalam toleransi nyeri
gerak (parese / plegi)program latihan Topang ekstrimitas dengan bantal
hingga menyebabkan : Pasien mencapai untuk mencegah atau mangurangi
Ketidakmampuan keseimbang-an saat duduk bengkak
membalikkan ba-dan, Pasien mampu Ajarkan ambulasi sesuai dengan
bergerak dari supinasi ke menggunakan sisi tubuh tahapan dan kemampuan klien
duduk / sebaliknya, beru-yang tidak sakit untuk Motivasi klien untuk melakukan latihan
bah posisi pronasi kekompensasi hilangnya sendi seperti yang disarankan
supinasi / seba-liknya,fungsi pada sisi yang Libatkan keluarga untuk membantu
bergerak dari supinasi keparese/plegi klien latihan sendi
140
duduk lama / seba-liknya,
berjalan ka-ki diseret,
berjalan goyang
5 Resiko kerusakan integritas Setelah dilakukan tindakan Beri penjelasan pada klien tentang:
kulit b.d immobilisasi fisik perawatan selama ... x 24 resiko adanya luka tekan, tanda dan
dan perubahan sirkulasi jam diharapkan pasien gejala luka tekan, tindakan
mampu mengetahui dan pencegahan agar tidak terjadi luka
Batasan Karakteristik : mengontrol resiko : tekan)
Kelumpuhan anggota Klien mampu menge-nali Berikan masase sederhana
badan (parese/plegi) tanda dan gejala adanya Ciptakan lingkungan yang nyaman
resiko luka tekan Gunakan lotion, minyak atau bedak
Klien mampu berpartisi-pasi untuk pelicin
dalam pencegahan resiko Lakukan masase secara teratur
luka tekan (ma-sase Anjurkan klien untuk rileks selama
sederhana, alih ba-ring, masase
manajemen nutrisi, Jangan masase pada area
manajemen tekanan). kemerahan utk menghindari kerusakan
kapiler
Evaluasi respon klien terhadap
masase
Lakukan alih baring
Ubah posisi klien setiap 30 menit- 2
jam
Pertahankan tempat tidur sedatar
mungkin untuk mengurangi kekuatan
geseran
Batasi posisi semi fowler hanya 30
menit
Observasi area yang tertekan (telinga,
mata kaki, sakrum, skrotum, siku,
ischium, skapula)
Berikan manajemen nutrisi
Kolaborasi dengan ahli gizi
Monitor intake nutrisi
Tingkatkan masukan protein dan
karbohidrat untuk memelihara ke-
seimbangan nitrogen positif
Berikan manajemen tekanan
Monitor kulit adanya kemerahan dan
pecah-pecah
Beri pelembab pada kulit yang kering
dan pecah-pecah
Jaga sprei dalam keadaan bersih dan
141
kering
Monitor aktivitas dan mobilitas klien
Beri bedak atau kamper spritus pada
area yang tertekan
LBP
Rencana Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi
1. Nyeri akut b/d agen injuriSetelah dilakukan tindakanManajemen nyeri (1400)
(fisik, kelainan muskulokeperawatan selama x 24 jam Lakukan pengkajian nyeri secara kom-prehensif
skeletal dan system syarafnyeri berkurang / hilang dengan(lokasi, karateristik, durasi, frekuensi, kualitas, dan
vaskuler kriteria : faktor presipitasi).
Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan.
Batasan karakteristik : Tingkat nyeri (2102) Gunakan teknik komunikasi terapetik untuk
Verbal Melaporkan nyeri ber-kurang / mengetahui pengalaman nyeri klien.
Menarik nafas pan-jang,hilang Kaji kultur / budaya yang mempengaruhi respon
merintih Frekuensi nyeri berku-rang / nyeri.
Mengeluh nyeri hilang Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau.
Motorik Lama nyeri berkurang Evaluasi bersama klien dan tim kesehatan lain
Menyeringaikan wajah. Ekspresi oral berkurang / tentang ketidak efektifan kontrol nyeri masa
Langkah yang ter-seok- hilang lampau.
seok Ketegangan otot berku-rang / Bantu klien dan keluarga untuk mencari dan
Postur yang kaku / tidak hilang menemukan dukungan.
stabil Dapat istirahat Kontrol lingkungan yang dapat mempe-ngaruhi
Gerakan yang amat lambat Skala nyeri berkurang / nyeri (suhu ruangan, pencahayaan, dan kebisingan)
atau terpaksa menurun Kurangi faktor presipitasi nyeri.
Respon autonom 10. Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmokologi,
Perubahan vital sign Kontrol Nyeri (1605) non farmakologi dan inter-personal)
Mengenal faktor-faktor Kaji tipe dan sumber nyeri untuk me-nentukan
penyebab intervensi.
Mengenal onset nyeri 12. Ajarkan tentang teknik non farmakologi.
Jarang / tidak pernah 13. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri.
melakukan 14. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
tindakan
pertolongan dengan 15.
non Tingkatkan istirahat
analgetik 16. Kolaborasi dengan dokter jika ada keluhan dan
Jarang / tidak pernah tindakan nyeri tidak berhasil.
menggunakan analgetik 17. Monitor penerimaan klien tentang mana-jemen
Jarang / tidak pernah nyeri.
melaporkan nyeri kepa-da tim
kesehatan. Andministrasi Analgetik (2210)
142
Nyeri terkontrol Tentukan lokasi, karateristik kualitas, dan derajat
nyeri sebagai pemberian obat.
Tingkat kenyamanan (2100) Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis dan
Klien melaporkan kebu-tuhanfekkuensi.
istirahat tidur tercukupi Cek riwayat alergi
Melaporkan kondisi fisik baik Pilih analgenik yang diperlukan atau kombinasi
Melaporkan kondisi psikis baik dari analgetik ketika pemberian lebih dari satu.
Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan
beratnya nyeri.
Tentukan analgetik pilihan rute pemberian dan
dosis optimal.
Pilih rute pemberian secara iv-im untuk
pengobatan nyeri secara teratur
Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali
Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri
hebat.
10. Evaluasi efektifitas analgesik tanda dan gejala
(efek sampingan)
2 Kerusakan mobilitas fi-sik Setelah dilakukan tindakan Koreksi tingkat kemampuan mobilisasi de-ngan
b.d nyeri, kerusakankeperawatan selama X 24sekala 0-4 :
muskuloskeletal, keka-kuanjam klien mampu mencapai 0 : Klien tidak tergantung pada orang lain
sendi atau kon-traktur mobilitas fisik dengan kri-teria 1: : Klien butuh sedikit bantuan
2 : Klien butuh bantuan sederhana
Batasan karakteristik : Mobility Level (0208) : 3 : Klien butuh bantuan banyak
Postur tubuh kaku tidak Klien dapat melakukan4 : Klien sangat tergantung pada pemberian
stabil. mobilitas secara bertahappelayanan
Jalan terseok-seok dengan tanpa merasakan nyeri. Atur posisi klien
Gerak lambat Penampilan seimbang Bantu klien melakukan perubahan gerak.
Membatasi perubahan ge- Menggerakkan otot dan sendi Observasi / kaji terus kemampuan gerak motorik,
rak yang mendadak atau Mampu pindah tempat tanpakeseimbangan
cepat bantuan Ukur tanda-tanda vital sebelum dan sesudah
Sakit berbalik Berjalan tanpa bantuan melakukan latihan.
Anjurkan keluarga klien untuk melatih dan
memberi motivasi.
Kolaborasi dengan tim kesehatan lain (fisioterapi
untuk pemasangan korset)
Buat posisi seluruh persendian dalam letak
anatomis dan nyaman dengan memberikan
penyangga pada lekukan lekukan sendi serta
pastikan posisi punggung lurus.
143
3. Gangguan pola tidur b.dSetelah dilakukan tindakanPeningkatan Tidur / Sleep Enhancement (1850)
nyeri, tidak nyaman keperawatan selama X 24 Kaji pola tidur / pola aktivitas
jam klien dapat terpenuhi Anjurkan klien tidur secara teratur
Batasan karakteristik : kebutuhan tidurnya dengan Jelaskan tentang pentingnya tidur yang cukup
Pasien menahan sa-kitcriteria : selama sakit dan terapi.
(merintih, me-nyeringai) Monitor pola tidur dan catat keadaan fisik,
Pasien mengungkapkanTidur (0004) psykososial yang mengganggu tidur
tidak bisa tidur karena nyeriJumlah jam tidur cukup Diskusikan pada klien dan keluarga tentang tehnik
Pola tidur normal peningkatan pola tidur
Kualitas tidur cukup
Tidur secara teratur Manajemen lingkungan (6480)
Tidak sering terbangun Batasi pengunjung
Tanda vital dalam batas normal Jaga lingkungan dari bising
Tidak melakukan tindakan keperawatan pada saat
Rest (0003) klien tidur
Istirahat Cukup
Kualitas istirahat baik Anxiety Reduction (5820)
Istirahat fisik cukup Jelaskan semua prosedur termasuk pera-saan yang
Istirahat psikis cukup mungkin dialami selama men-jalani prosedur
Berikan objek yang dapat memberikan rasa aman
Anxiety control (1402) Berbicara dengan pelan dan tenang
Tidur adekuat Membina hubungan saling percaya
Tidak ada manifestasi fisik Dengarkan klien dengan penuh perhatian
Tidak ada manifestasi perilaku Ciptakan suasana saling percaya
Mencari informasi untuk Dorong orang tua mengungkapkan pera-saan,
mengurangi cemas persepsi dan cemas secara verbal
Menggunakan teknik re-laksasi Berikan peralatan / aktivitas yang meng-hibur
untuk mengu-rangi cemas untuk mengurangi ketegangan
Berinteraksi sosial Anjurkan untuk menggunakan teknik re-laksasi
Berikan lingkungan yang tenang
Batasi pengunjung
Faringitis
Rencana Keperawatan
No Diagnosa Lap NOC / Tujuan NIC / Intervensi
1. Nyeri acute b-d. peradangan Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri
Batasan karakteristik keperawatan selama 3 x1. Lakukan pengkajian nyeri
Laporan secara verbal atau 24 jam nyeri berkurang secara komprehensif
non verbal dengan kriteria hasil termasuk lokasi,
Fakta dari observasi 1. Pasien melaporkan bahwa karakteristik, durasi,
Posisi antalgic untuk nyeri berkurang frekuensi, kualitas dan
menghindari nyeri 2. Pasien melaporkan faktor presipitasi.
144
Gerakan melindungi kebutuhan tidur dan2. Observasi reaksi non
Tingkah laku berhati-hati istirahat tercukupi verbal dari
Muka topeng 3. Pasien mampu ketidaknyamanan
Gangguan tidur (mata sayu, menggunakan metode non 3. Gunakan teknik
tampak capak, sulit atau farmakologi untuk komunikasi terapeutik
gerakan kacau, mengurangi nyeri. untuk mengetahui
menyeringai) pengalaman nyeri pasien.
Terfokus pada diri sendiri 4. Kaji kultur yang mem-
Fokus menyempit penurunan pengaruhi respon nyeri.
persepsi waktu kerusakan 5. Evaluasi pengalaman
proses berpikir, penurunan nyeri masa lampau
dengan orang lain dan 6. Evaluasi bersama
lingkungan) pa-sien dan tim kesehatan
Tingkah laku distraksi, contoh lain tentang
: jalan-jalan, menemui ketidakefektifan kontrol
orang lain dan/atau nyeri masa lampau
aktivitas, aktivitas berulang- 7. Bantu pasien dan
ulang) keluarga untuk mencari
Respon autonom (seperti dan menemukan
diaphoresis, perubahan dukungan
tekanan darah, perubahan 8. Kontrol lingkungan yang
nafas, nadi dilatasi pupil). dapat mempengaruhi nyeri
Perubahan autonomic dalam seperti suhu ruangan,
tonus (mungkin dalam pencahayaan dan kebi-
rentang dari lemah ke kaku) singan.
Tingkah laku ekspresif contoh 9. Kurangi faktor
gelisah, merintih, menangis, presi-pitasi nyeri
waspada, iritabel, nafas 10. Pilih dan lakukan
panjang / berkeluh kesah. penanganan nyeri
Perubahan dalam nafsu makan (farmakologi, non
dan minum. farmakologi
dinterpersonai).
11. Kaji tipe dan sumber
nyeri untuk menentukan
intervensio.
12. Ajarkan tentang
Teknik non farmakologi
145
13. Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
14. Evaluasi keefektifan
kontrol nyeri
15. Tingkatkan istirahat
16. Kolaborasikan dengan
dokter jika ada keluhan
dan tindakan nyeri tidak
berhasil
17. Monitor penerimaan
pasien tentang manajemen
nyeri
Administrasi analgetik
1. Tentukan lokasi,
karak-teristik, kualitas dan
derajat nyeri sebelum
pemberian obat
2. Cek instruksi dokter
tentang jenis obat, dosis,
dan frekuensi
3. Cek riwayat alergi
4. Pilih analgesik yang
diperlukan atau kombinasi
dari analgesik ketika
pemberian lebih dari satu.
5. Tentukan analgesik
pilihan tergantung tipe
dan beratnya nyeri.
6. Tentukan analgesik
pilihan, rute pemberian
dan dosis optimal
7. Pilih rute pemberian
secara IV, IM untuk
pengobatan nyeri secara
teratur.
8. Monitor vital sign
146
sebelum dan sesudah
pemberian analgesik
pertama kali.
9. Berikan analgesik tepat
waktu terutama saat nyeri
hebat
10. Evaluasi efektifitas
analgesik, tanda dan
gejala (efek samping)
2. Resiko kekurangan volume Setelah dilakukan tindak- Monitor Cairan (4130)
cairan b.d kehilangan volume an perawatan selama 3111 X 1. Tentukan riwayat jenis dan
cair an aktif, kegagalan dalam 24 jam volume cairan dan banyaknya intake
mekanisme penga-turan elektrolit adequate / cairan dan kebiasaan
seimbang. eleminasi
Batasan karakteristik : 2.. Tentukan faktor resiko
- Kelemahan Hidrasi (0602) yang meyebabkan
- Haus Kriteria hasil : ketidak-seimbangan
- Penurunan turgor kulit - Hidrasi kulit adekuat cairan (hipertermi,
- Membran mucus/kulit - Tekanan darah dalam diuretic,
kering batas normal kelainan ginjal, muntah,
- Nadi meningkat, - Nadi teraba poliuri, diare, diapore-
tekanan darah - Membran mukosa lembab sis, terpapar panas,
menurun,tekanan nadi - Turgor kulit normal infeksi)
menurun - Berat badan stabil dan 3. Menimbang BB
- Penurunan pengisian dalam batas normal 4. Monitor vital sign
kapiler - Kelopak mata tidak cekung 5. Monitor intake dan output
- Perubahan status - Urin out put normal 6. Periksa serum,
mental - Tidak demam elektrolit dan
- penurunan urin output - Tidak asites, edema perifer membatasi cairan bila
- Peningkatan - tidak ada rasa haus yang di-
konsentrasi urun sangat perlukan
- Peningkatan suhu - tidak ada napas pendek 7. Jaga keakuratan catatan
tubuh /kusmaul in-
- Hematokrit meningkat take dan output
- Kehilangan berat Balance Cairan (0601) 8. Monitor membrane
badan mendadak. Kriteria hasil mukosa,
- Tekanan darah normal turgor kulit dan rasa
147
- Nadi perifer teraba haus
- Tidak terjadi ortostatik 9. Monitor warna dan
hypotension jumlah
- Intake-output seimbang urin
dalam 24 jam 11. Monitor distensi vena
- Serum, elektrolit dalam leher,
batas normal. crackles di paru, odem
- Hmt dalam batas normal peri-
- Tidak ada suara napas fer dan peningkatan
tambahan berat
- BB stabil badan.
- Tidak ada asites, edema 10. Monitor akses intrvena
perifer 11. Monitor tanda dan
- Tidak ada distensi vena gejala
leher overload cairan
- Mata tidak cekung 12. Catat adanya vertigo
- Tidak bingung 13. Berikan cairan
- Rasa haus tidak berlebih 14. Pertahankan aliran
an infuse
- Membrane mukosa lem- sesua advis
bab
- Hidrasi kulit adekuat
Manajemen Cairan
(4120)
1. Timbang beratat badan
etiap hari dan monitor
kecenderungannya.
2. Timbang popok
3. Pertahankan keakuratan
catatan intake dan
output
4. Pasang kateter kalau
perlu
5. Monitor status hidrasi
(kelembaban membrane
148
mukosa, denyut nadi,
tekanan darah)
6. Monitor vital sign
7. Monitor tanda-tanda
overhidrasi / kelebihan ca-
iran (crackles, edema
perifer, distensi vena le-
her, asites, edema pulmo)
8. Berikan cairan intravena
9. Monitor status nutrisi
10. Berikan cairan intravena
11. Berikan intake oral
selama 24 jam
12. Berikan cairan dengan
selang (NGT) kalau
perlu
13. Monitor respon pasien
terhadap terapi elektrolit
14. Konsul dokter jika ada
tanda dan gejala
kelebihan cairan
Manajemen Hipovolemia
(4180)
1. Monitor status cairan
termasuk intake dan
output
2. Pertahankan patensi akses
intravena
3. Monitor Hb dan Hct
4. Monitor kehilangan
cairan (perdarahan,
muntah, diare)
5. Monitor tanda vital
6. Monitor respon pasien
terhadap perubahan cairan
7. Berikan cairan isotonic /
149
kristaloid (NaCl, RL)
untuk rehidrasi
ekstraseluler
8. Monitor tempat tusukan
intravena dari tanda
infiltrasi atau infeksi
9. Monitor IWL (missal
:diaporesis)
10. Anjurkan pasien untuk
menghindari mengubah
posisi dengan cepat, dari
tidur ke duduk atau
berdiri
11. Monitor berat badan
1 12. Monitor tanda dehirasi
( turgor kulit menurun,
pengisi-an kapiler
lambat, membrane mukosa
kering, urin output
menurun, hipotensi, rasa
haus meningkat, nadi
lemah
13. Dorong intake oral
(distribusikan cairan
selama
24 jam dan beri cairan
diantara waktu makan)
14. Pertahankan aliran infuse
15. Posisi pasien
Trendelenburg ketika
hipotensi
jika perlu
Monitoring Elektrolit
(2020)
1. Monitor elektrolit
serum
150
2. Laporkan jika ada
ketidakse-
imbangan elektrolit
3. Monitor tanda dan
gejala ke-
tidakseimbanga
elektrolit
(kejang, kram perut,
tremor,
mual dan muntah,
letargi, ce-
mas, bingung,
disorientasi,
kram otot, nyeri tulang,
de-
presi pernapasan,
gangguan
irama jantung,
penuruna
kesadaran : apatis,
coma)
Manajemen Elektrolit
(2000)
1. Pertahankan cairan infuse
yang mengandung
elektrolit
2. Monitor kehilangan
elektrolit lewat suction
nasogastrik, diare,
diaporesis
3. Bilas NGT dengan normal
salin
4. Berikan diet makanan
yang kaya kalium
5. Berikan lingkungan yang
aman bagi pasien yang
151
mengalami gangguan
neurologist atau
neuromuskuler
6. Ajari pasien dan keluarga
tentang tipe, penyebab,
dan pengobatan
ketidakseimbangan
elektrolit
7. Konsul dokter bila tanda
dan gejala
ketidakseimbang-an
elektrolit menetap.
8. Monitor respon pasien
terhadap terapi elektrolit
9. Monitor efek samping
pemberian suplemen
elektrolit.
10.Konsul dokter pemberian
obat yang mengandung
elektrolit (aldakton,
kalsium glukonas, Kcl).
11.Berikan suplemen
elektrolit baik lewat oral,
NGT, atau infuse sesuai
resep
3. Hipertermi b.d. dehidrasi Setelah dilakukan tindakan Pangaturan panas (3900)
pening-katan metabolik perawatan 2 x 24 jam suhu
1. Monitor suhu tiap 2 jam.
penyakit badan pasien normal 2. Monitor tekanan darah,
Batasan karakteristik : Termoregulasi (0800) nadi dan respirasi.
Suhu tubuh > normal Kriteria hasil : 3. Monitor suhu dan warna
Kejang Suhu kulit normal kulit.
Takikardi Suhu badan 35,9C-4. Monitor dan laporkan
Respirasi meningkat 37,7C tanda dan gejala
Diraba hangat Tidak ada sakit kepala hipertermi.
Kulit memerah Tidak ada nyeri otot 5. Anjurkan intake cairan
Tidak ada perubahan dan nutrisi yang adequate.
warna kulit 6. Ajarkan pasien bagaimana
152
Nadi, respirasi dalam mencegah panas yang
batas normal. tinggi.
Hidrasi adequate 7. Berikan obat antipiretik
Pasien menyatakan8. Berikan obat untuk
nyaman mencegah atau mengontrol
Tidak menggigil menggigil.
Tidak iritabel / gragapan /
kejang Pengobatan Fungsi
(3740)
1. Monitor suhu
dengan sering
2. Monitor IWL
3. Monitor suhu dan warna
kulit
4. Monitor tekanan darah,
nadi dan respirasi
5. Monitor derajat
penurunan kesadaran
6. Monitor kemampuan
aktivitas
7. Monitor leukosit,
hematokrit
8. Monitor intake dan output
9. Monitor adanya
aritmia jantung
10. Dorong peningkatan
intake cairan
11. Berikan cairan
intravena
12. Tingkatkan sirkulasi udara
dengan kipas angin
13. Dorong atau
lakukan oral
hygiene
14. Berikan obat antipiretik
untuk mencegah pasien
menggigil
153
15. Berikan obat antibiotic
untuk mengobati
penyebab demam.
16. Berikan oksigen
17. Kompres dingin
diselangkangan dan aksila
18. Anjurkan pasien untuk
tidak memakai selimut clan
memakai selimut dan
memakai baju berbahan
dingin.
Manajemen lingkungan
(6480)
1. Berikan ruangan
sendiri sesuai indikasi
2. Berikan tempat
tidur clan kain/linen yang
bersih dan nyaman
3. Batasi pengunjung
Mengontrol infeksi
(6540)
1. Anjurkan pasien
Untuk mencuci tangan
2. Gunakan sabun
Untuk mencuci tangan
3. Cuci tangan sebelum
dan sesudah melakukan
kegiatan perawatan Pasien
4. Ganti tempat infuse dan
bersihkan sesuai dengan
protokol.
5. Berikan perawatan kulit di
area yang odem
6. Dorong pasien Untuk
cukup istirahat
7. Lakukan pemasangan
infuse dengan teknik
154
aseptik
8. Anjurkan pasien minum
antibiotik sesuai resep.
155