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SNDROME HIPERTENSIVO EN EL EMBARAZO

EPIDEMIOLOGA
- Es la complicacin mdica ms frecuente del embarazo.
- Responsable del 10-20% de las muertes maternas en el mundo.
- Primera causa de muerte materna en nuestro pas.

FISIOPATOLOGA (preeclampsia)
- Invasin vascular deficiente por el trofoblasto que, en condiciones normales, debera transformar a las
arterias espirales en espacios saculares sin capa muscular y con gran capacidad de sintetizar vasodi-
latadores (vasos de baja resistencia y presin y alto flujo).
- La invasin deficiente genera isquemia placentaria y dao endotelial materno.
- En la segunda mitad del embarazo la placenta sintetiza citoquinas, dimetilarginina (inhibe sintesis de
xido ntrico), anticuerpos anti receptores 1 de angiotensina II, radicales libres de oxigeno y factor
soluble del receptor del factor de crecimiento endotelial. Estos generan:
- Vasoconstriccin (hipertensin).
- Aumento de la permeabilidad (edema perifrico y proteinuria).
- Agregacin planetaria (plaquetopenia o coagulacin intravascular diseminada).
- Tumefaccin endotelial (descenso del filtrado glomerular).

FACTORES DE RIESGO (riesgo relativo)


- Madre menor de 15 y mayores de 40 aos (RR: 2.5).
- Gestacin multiple (RR: 4,2).
- Preeclampsia en embarazo previo (RR: 7.2).
- HTA crnica.
- Enfermedad renal preexistente (RR >7.0).
- Enfermedad reumatolgica.
- Bajo peso materno.
- Obesidad (RR: 1.9).
- Diabetes pregestacional (RR: 2.7).
- Infecciones maternas.
- Trombofilia preexistente.
- Historia familiar de preeclampsia (RR: 2.9).
- Tabaquismo.
- Degeneracin hidrpica de la placenta.
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- Nuliparidad (RR: 3.0).

CLASIFICACIN
- Hipertensin crnica (30%):
- Historia de HTA antes del embarazo o que aparece antes de las 20 semanas.
- Tiene morbimortalidad similar a la de una embarazada sin la patologa.
- Hipertensin crnica con preeclampsia agregada:
- HTA antes del embarazo o antes de las 20 semanas a la que se le agrega proteinuria aumen-
tada.
- Se debe sospechar en pacientes con difcil manejo.
- Morbimortalidad aumentada, especialmente si es precoz (<30 semanas).
- Hipertensin gestacional:
- HTA que aparece despus de las 20 semanas pero sin proteinuria.
- Desaparece generalmente en los primeros 3 meses del puerperio.
- Clearance de creatinina normal (120 ml/min).
- Preeclampsia (70%):
- HTA sobre las 20 semanas (en 2 tomas separadas por 4 a 6 horas).
- Proteinuria >300 mg en 24 horas.
- Sin proteinuria pero con sintomas persistentes: dolor epigastrio o en hipocondrio derecho,
nuseas, vmitos, trombocitopenia, cefalea, fotopsia, hiperreflexia y aumento de las enzimas
pancreticas.

CLNICA
- Cefalea.
- PAS >140 mmHg y/o PAD >90 mmHg.
- Fotopsias y escotamos centelleantes.
- Tinnitus.
- Dolor epigstrico o en hipocondrio derecho.
- Diplopia o amaurosis.
- Edema preferentemente en prpados y extremidades, que no cede con el reposo.
- Aumento de peso relativamente brusco.
- Hiperreflexia.

EXMENES QUE DEBEN REALIZARSE PARA EL DIAGNSTICO


- Proteinuria en 24 horas (o una toma aislada 1 gramo por litro).
- Diuresis en 24 horas: Puede haber oliguria (<500 ml/da).

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- Enzimas hepticas: Pueden estar aumentadas (HELLP).
- Hemograma: Puede haber trombopenia, hemoconcentracin y aumento de reticulocitos y anemia
(HELLP).
- Clearance de creatinina: Es el mejor parmetro para medir la funcin renal.
- Uricemia: Suele estar elevada >5 mg/dL en preeclampsia.

CRITERIOS DE SEVERIDAD (al menos 1)


- PAS 160 mmHg y/o PAD 110 mmHg.
- Proteinuria > 5 gramos/da.
- Excitacin neurosensorial: fotopsias, visin borrosa e hiperreflexia.
- Oliguria.
- Anasarca o edema pulmonar agudo.
- Compromiso heptico.
- Trombocitopenia.

COMPLICACIONES

Complicaciones maternas Complicaciones fetales

- Hemorragia o edema cerebral. - Restriccin de crecimiento intrauterino.


- Ceguera cortical. - Aborto.
- Desprendimiento de retina. - Parto prematuro.
- Edema pulmonar agudo. - Mayor incidencia de HTA, DM y enfer-
- Edema laringeo medades coronarias.
- Insuficiencia cardaca.
- HELLP.
- Rotura heptica.
- Hematoma subcapsular heptico.
- Eclampsia.

TRATAMIENTO

1. Hipertensin crnica
- Evitar atenolol y propanolol porque aumentan riesgo de RCIU.
- Rgimen hiposdico: 2 gramos de NaCl al da.
- Frmacos - con PAD 105 mmHg
- Metildopa: 500 - 2000 mg al da (250 mg cada 12 horas).
- Labetalol: 100 - 400 mg al da.

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- Nifedipino: 10 - 30 mg al da (desde el segundo trimestre).
- Aadir aspirina 75 - 100 mg al da (disminuye riesgo de RCIU).
- Control peridico de proteinuria y crecimiento fetal.
- Interrupcin del embarazo
- Sin frmacos: 40 semanas.
- Con frmacos: 37-38 semanas.
2. Preeclampsia
- Moderada - Sin criterios de severidad.
- Hospitalizacin al diagnstico con reposo absoluto en decbito lateral izquierdo.
- Rgimen normosdico (cero o liviano).
- Control con exmenes seriados y evaluacin de la UFP.
- Interrupcin del embarazo a las 37-38 semanas.
- Severa - Con al menos un criterio de severidad.
- >34 semanas con maduracin pulmonar conservada: interrupcin.
- <34 semanas: Manejo conservador (hipotensores, corticoides y profilaxis de eclamp-
sia).
- Nifedipino: 10 - 30 mg al da (nos puede retrasar la interrupcin hasta por 15
das).
- Betametasona 12 mg al da por 2 veces cada 24 horas.
- Sulfato de magnesio 8 -10 gramos (ampollas de 5 cc traen 1,25 gramos. Usar
8 ampollas en 500 cc, pasar la mitad en 30 - 40 minutos y luego el resto en
goteo con el objetivo de mantener magnesemia entre 4-6 mEq/dL).
- Sedacin con diazepam (5 mg cada 8 horas).
3. Crisis hipertensiva
- Clnica: paciente menos alerta, estertores, tercer ruido cardaco, ascitis y oliguria.
- Vigilancia materna y monitor fetal continuo.
- Realizar exmenes de laboratorio en bsqueda de complicaciones (HELLP).
- Frmacos
- Labetalol 20-40 mg ev cada 20 minutos (mximo 220 mg al da).
- Nifedipino 10-20 mg sublingual cada 30 minutos, si no disponemos de labetalol (mx-
imo 50 mg al da).
- Sulfato de magnesio postcrisis y maduracin pulmonar.
4. Eclampsia
- Definicin: preeclampsia ms convulsiones y/o coma.

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- Pilares del tratamiento: hospitalizacin, va area y venosa permeable, control de crisis convulsi-
va, evaluacin hemodinmica y cido-base, disminucin de la presin arterial e interrupcin del
embarazo.
- Control y prevencin de convulsiones: Sulfato de magnesio.
- Carga: 5 gramos EV en 20-40 minutos
- Mantencin 1-2 gramos por hora.
- Mantener por 24 horas.
- Rango teraputico: 4-6 mEq/dL (FR 16 por minuto, diuresis >30 ml/hora, ROT rotulado
abolido y aquilino presente).
- En caso de intoxicacin: gluconato de calcio, 1 gramo EV.

Criterios de interrupcin del embarazo

- Preeclampsia moderada con feto maduro (edad gestacional >37 semanas).


- Preeclampsia severa con feto cuya edad gestacional es mayor a 32-34 semanas.
- Preeclampsia severa con feto inmaduro en el que ha fracasado el tratamiento mdico o hay deterioro pro-
gresivo del estado materno.
- Evidencia de deterioro de la UFP con feto 24 semanas post maduracin pulmonar.
- Eclampsia luego de controlar las convulsiones y lograda la estabilidad hemodinmica.
- HELLP

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COMPLICACIONES MATERNAS: HELLP
GENERALIDADES
- H: hemoptisis (anemia regenerativa con hiperbilirrubinemia).
- EL: elevacin de enzimas hepticas.
- LP: trombocitopenia.
- 70% ocurre anteparto y el resto en el puerperio.
- Clnica: - Dolor abdominal (65%)
- Nuseas y vmitos (36%).
- Cefalea (31%).
- Alteraciones visuales (10%).
- Raros: hemorragias, ictericia, diarrea y omalgia.

COMPLICACIONES

Complicaciones maternas Complicaciones fetales

- CID (38%). - Muerte fetal.


- Desprendimiento prematuro de placenta - Restriccin del crecimiento intrauterino.
(20%).
- Falla renal aguda.
- Derrame pleural.
- Edema pulmonar agudo.
- Rotura de hematoma subcapsular hepti-
co.
- Muerte (1,8%)

TRATAMIENTO
- >34 semanas: interrupcin del embarazo.
- <34 semanas: dexametasona 6 mg ev cada 12 horas por 4 veces e interrupcin en 48 horas.
- Persistencia del cuadro >72 horas postearlo: plasma fresco congelado.