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Farm Hosp.

2015;39(5):269-274

ORIGINALES

Validacin de la conservacin de la cadena de fro durante la


distribucin de mezclas de nutricin parenteral
Federico Tuan, Virginia Perone, Roco Verdini, Mara Betina Pell y Mara Luz Traverso
Laboratorio LATIV, SA. Presidente Roca 1902, (2000) Rosario. Argentina

Resumen Validation of cold chain during distribution of


Objetivo: el presente estudio tiene la finalidad de demostrar la parenteral nutrition
aptitud del proceso empleado para acondicionar las mezclas
de nutricin parenteral extemporneas para su distribucin, Abstract
considerando el objetivo de conservar la cadena de fro duran- Objective: this study aims to demonstrate the suitability of the
te el traslado hasta que llega al paciente, necesario para ase- process used to condition the extemporaneous mixtures of pa-
gurar la estabilidad, efectividad y seguridad de estas mezclas. renteral nutrition for distribution, considering the objective of
Mtodo: validacin concurrente; diseo e implementacin de preserving the cold chain during transport until it reaches the
un protocolo de evaluacin del proceso de acondicionamiento patient, necessary to ensure stability, effectiveness and safety
y distribucin de MNPE elaboradas por un laboratorio farma- of these mixtures.
cutico. Ejecucin de test, segn criterios de aceptacin pre- Method: concurrent validation, design and implementation
definidos. Se efecta en dos oportunidades, en verano y en of a protocol for evaluating the process of packaging and
las rutas que requieren un tiempo de traslado ms prolongado. distribution of MNPE developed by a pharmaceutical labo-
Evaluacin de la conservacin de la temperatura mediante su- ratory. Running tests, according to predefined acceptance
pervisin de los valores de temperatura interna de cada tipo de criteria. It is performed twice, in summer and on routes that
empaquetado, registrados por equipos data loggers calibrados. require longer transfer time. Evaluation of conservation of
Resultados: los diferentes test cumplen con los criterios prees- temperature by monitoring the internal temperature values
tablecidos. Los valores obtenidos permiten asegurar el mante- of each type of packaging, recorded by data loggers calibra-
nimiento de la cadena de fro durante un tiempo superior al ted equipment.
traslado hasta los puntos ms distantes. Results: the different tests meet the established criteria. The
Conclusiones: este estudio permite mostrar la aptitud del pro- collected data ensure the maintenance of the cold chain for
ceso de acondicionamiento de MNPE para su distribucin, longer than the transfer time to the most distant points.
manteniendo la cadena de fro durante todo el traslado desde Conclusions: this study establishes the suitability of the pro-
el Laboratorio farmacutico hasta el paciente. Considerando cesses to maintaining the cold chain for transfer from the la-
que la rotura de la cadena de fro puede ocasionar alteraciones boratory to the patient pharmacist. Whereas the breaking of
de la compatibilidad y estabilidad de las nutriciones parente- cold chain can cause changes of compatibility and stability of
rales, as como fallas en el soporte nutricional, este estudio parenteral nutrition and failures nutritional support, this study
contribuye a la seguridad del paciente, una de las dimensiones contributes to patient safety, one of the relevant dimensions of
relevantes de la calidad de la atencin de la salud. quality of care the health.

PALABRAS CLAVE KEYWORDS


Nutricin parenteral; Cadena de fro; Estudios de validacin; Parenteral nutrition; Refrigeration (cold chain); Validation
Provisin y distribucin studies; Supply and distribution

Farm Hosp. 2015;39(5):269-274 Farm Hosp. 2015;39(5):269-274

* Autor para correspondencia.


Correo electrnico: aseg.calidad@lativsa.com.ar (Tuan Federico).

Recibido el 18 de febrero de 2015; aceptado el 30 de mayo de 2015. DOI: 10.7399/fh.2015.39.5.8869

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Introduccin: distribucin de MNPE elaboradas por un Laboratorio far-


macutico11. Este laboratorio est ubicado en la ciudad
Las mezclas de nutricin parenteral extemporneas de Rosario (Argentina), habilitado por la autoridad sani-
(MNPE) son especialidades medicinales elaboradas en taria nacional (Administracin Nacional de Medicamen-
forma magistral, adecuadas a las necesidades diarias de tos, Alimentos y Tecnologa Mdica) y certificado con
cada paciente, con una compleja mezcla de entidades Normas ISO 9001-2008 para todos sus procesos, elabo-
qumicas (hidratos de carbono, aminocidos, lpidos, ra MNPE con entrega diaria a diferentes instituciones de
electrolitos, minerales, vitaminas), en un envase nico las regiones centro y norte del pas, en su mayora para
final, que le confiere condiciones de estabilidad y com- pacientes internados en unidades de cuidados intensivos
patibilidad limitadas. Estas condiciones deben ser pro- de neonatologa.
tegidas durante todo el proceso de elaboracin, alma- Uno de los objetivos del proceso de acondiciona-
cenamiento y transporte para que el producto que se miento para su posterior distribucin es asegurar que
administra al paciente sea seguro1,2. las MNPE sean conservadas debidamente dentro de los
Las MNPE son productos termolbiles, es decir que rangos de temperatura establecidos, en este caso en-
las temperaturas elevadas alteran su estabilidad, por tal tre 2 y 8 C. El proceso incluye empaque individual de
razn una vez elaboradas debe asegurarse la cadena de cada MNPE, manejo de geles refrigerantes, acondicio-
fro, en un rango recomendado de 2 a 8C, hasta que las namiento de las MNPE en recipientes para el traslado y
misma sean administradas al paciente3-8. transporte, con posterior identificacin y rotulado como
Se denomina cadena de fro al conjunto de eslabones medicamento con traslado con cadena de fro. El pro-
de tipo logstico que intervienen en el proceso de alma- ceso est normatizado mediante Procedimientos Ope-
cenamiento, conservacin, manejo, transporte y distri- rativos Estndar (POE) propios del Laboratorio y cumple
bucin, para mantener a una determinada temperatura con recomendaciones de referencia y Buenas Prcticas
los medicamentos que puedan sufrir transformaciones de Elaboracin y Distribucin13-21.
con la variacin de la misma, desde que son elaborados El Protocolo de validacin se basa en la ejecucin de tests
hasta que llegan a su destino9. que permiten verificar que el mtodo empleado es apto y
Las MNPE tienen un reducido tiempo de vida til, ge- consistente, segn criterios de aceptacin predefinidos, in-
neralmente no mayor a 7 das, que incluye el tiempo de cluyendo registro y tratamiento de no conformidades.
traslado desde el laboratorio productor hasta la institu- Para este estudio se implementa el Protocolo de va-
cin de salud o al domicilio del paciente y tambin el lidacin en dos oportunidades. Se busca desafiar al
tiempo requerido para su infusin6,10. sistema, por lo cual se realizan en verano (temperatura
Siendo una especialidad medicinal, la gestin de ca- mxima promedio en la ciudad es de 30C), y en las ru-
lidad de las MNPE debe incluir no slo los procesos re- tas que requieren tiempo de traslado, va terrestre, ms
lacionados con la elaboracin, sino tambin los de dis- prolongado, considerando: distancias desde la ciudad de
tribucin de las mismas, considerando en este ltimo Rosario a Mendoza 895 km, y a Tucumn 953 km.
caso la conservacin de la cadena de fro. Para tal fin es La evaluacin de la conservacin de la temperatura
necesario implementar una validacin de dicho proceso, requerida durante el transporte se efecta mediante
cuyo propsito es establecer pruebas documentales que monitoreo de los valores de temperatura registrados
aporten un alto grado de seguridad de que un proceso por los equipos data loggers ubicados dentro de los re-
planificado se efectuar uniformemente en conformidad cipientes de transporte. Estos equipos permiten medir la
con los resultados previstos especificados11. Uno de los temperatura durante el almacenamiento y/o transporte
conceptos ms actuales de validacin la define como la con una frecuencia programable de hasta un minuto,
recoleccin y evaluacin de datos que establece eviden- durante ms de 24 horas. Poseen una memoria para al-
cia cientfica de que un proceso tiene la capacidad de macenamiento de datos, los que son extrados y anali-
generar consistentemente productos de calidad12. zados mediante la utilizacin de un software especfico
El presente estudio tiene la finalidad de demostrar diseado para tal fin.
la aptitud del proceso empleado para acondicionar las Para cada test se desarrollan los siguientes tems:
MNPE para su distribucin, considerando el objetivo de Propsito: declara la finalidad de la ejecucin del test.
conservar la cadena de fro durante el traslado hasta que Equipamiento utilizado: define los equipos necesarios
llega al paciente, necesario para asegurar la estabilidad, para la ejecucin del test.
efectividad y seguridad de estas mezclas. Operatoria: explica el procedimiento a seguir en la
ejecucin del test.
Mtodo Criterio de aceptacin: describe cules son los resultados
satisfactorios para declarar el cumplimiento del test.
Se implementa un mtodo de validacin concurren- Se ejecutan cuatro tests en forma consecutiva. Se des-
te, mediante el diseo e implementacin de un proto- cribe con ms detalle el Test N 4, por ser el ncleo de
colo de evaluacin del proceso de acondicionamiento y esta validacin.

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Test N 1: Verificacin de documentos, Procedimien- cin prefijada para recuperar luego la informacin
tos Operativos Estndar (POEs), y personal capacitado de monitoreo de temperatura. Los equipos se pro-
y entrenado para llevar adelante el proceso a validar. graman para la toma de lecturas durante 24 horas,
POE de Acondicionamiento y Distribucin de produc- con una frecuencia de muestreo de 5 minutos.
to terminado Traslado ruta crtica: por transporte terrestre habi-
POE de Capacitacin del personal tual, monitoreo de temperatura durante 24 horas.
POE de Calibracin de equipos Reproducibilidad: se realiza por triplicado, para cada
POE de Verificacin interna de dataloggers de tem- tipo de caja, en un perodo que no supera las tres
peratura. semanas.
POE de Registro de temperatura y humedad en reas Registro de datos: Descarga de los registros de los da-
de almacenamiento. taloggers utilizando el software Escort Console. An-
POE de Contingencia. lisis estadstico de los valores de temperatura mxima,
Plan Maestro de Validacin. mnima y media para cada sensor, grfico con curvas
Test N 2: Verificacin de que los equipos que se utili- que muestran temperaturas durante todo el traslado.
zan durante el desarrollo de la validacin se encuen- Criterios de aceptacin: Mantenimiento de la tempe-
tran calibrados/calificados. ratura en el interior de las cajas dentro del rango re-
Refrigeradores y freezers: calificacin externa querido por cadena de fro: 2 a 8C. El valor promedio
Termmetros digitales y uno de los datalogger: cali- de temperatura de los sensores, durante todo el envo,
bracin externa debe encontrarse entre 2 y 8 C.
Dataloggers: verificacin interna utilizando un datalo-
gger calibrado por tercerizacin. Resultados
Test N 3: Verificacin de la temperatura de los equi-
pos donde se congelan los materiales de acondiciona- Se llevan a cabo los tests propuestos para la validacin
miento (geles refrigerantes) para mantener cadena de del mantenimiento de cadena de fro durante el traslado
fro durante el transporte. Registros de monitoreos de de MNPE en dos oportunidades diferentes, consideran-
temperatura del ltimo mes de los freezers utilizados do las dos rutas ms extensas. Se obtienen los siguientes
(equipos calificados y termmetros calibrados, verifi- resultados:
cado en el Test anterior) Test N 1: los documentos y POEs relacionados se en-
Test N 4: Validacin de conservacin de cadena de cuentran vigentes y con entrenamiento de personal
fro durante transporte MNPE: correspondiente. El Test N 1 cumple con los criterios
Propsito: Demostrar que la temperatura dentro de las de aceptacin establecidos.
cajas donde se transportan las MNPE cumple con los Test N 2: los equipos e instrumentos que se utilizan
requisitos establecidos para cadena de fro (2 a 8 C). tanto para mantener la cadena de fro como para de-
Equipamiento utilizado: Data loggers de temperatu- sarrollar la validacin se encuentran calificados, cali-
ra marca ESCORT, modelo MiniIntelligent, rango de brados y/o verificados segn corresponda. El Test N
medicin -40 a +65C, resolucin 0,5C, precisin 2 cumple con los criterios establecidos.
0,5C, con software Escort Console, calibrados (veri- Test N 3: las temperaturas de los equipos / freezers
ficacin en el Test 2). donde se congelan los geles refrigerantes, que se uti-
Operatoria: lizan para mantener temperatura dentro de los reci-
Dos tipos de cajas, representativas de los envos dia- pientes de material aislante para traslado, cumplen
rios, son recipientes de material aislante (poliestire- con lo requerido. El test N 3 cumple con los criterios
no de 3 cm de grosor), con distribucin de geles establecidos.
y bolsas de MNPE segn Procedimiento Operativo Test N 4: la calificacin del desempeo de la con-
Estndar de Distribucin de productos terminados: servacin de la cadena de fro durante el traslado,
Caja 1: Chica (volumen interno: 10.400 cm3), con realizado para los dos tipos de cajas, y por triplicado
cuatro MNPE de entre 250 y 500 ml, y 3 geles refri- para cada una de las rutas crticas, fue acorde a lo
gerantes de 500 cm3. establecido.
Caja 2: Grande (volumen interno: 21.900 cm3), con Los Grficos 1 y 2 muestran las temperaturas prome-
dos MNPE de entre 2000 y 3000 ml y 6 MNPE de en- dio, para la caja chica y la grande, respectivamente, de
tre 250 y 500 ml, y 6 geles refrigerantes de 500 cm3. los traslados de las dos rutas (ruta 01: Rosario Mendo-
Ubicacin de sensores de temperatura, dataloggers, za, ruta 02: Rosario- Tucumn), que fueron realizados
en las diferentes cajas: Se utilizan 2 equipos datalo- por triplicado (viajes 1, 2 y 3). El tiempo 0 es el del
gger en la Caja chica, y 4 equipos en la Caja grande, momento de activacin de los dataloggers, antes de ce-
distribuidos en forma prestablecida para permitir rrar la caja para el envo.
medir temperatura en diferentes puntos del interior Se observa que durante la primera hora de los dife-
de las cajas, en base a una codificacin e identifica- rentes traslados las temperaturas escapan del rango es-

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Grfico 1. Temperaturas promedio de traslados Caja chica.

Grfico 2. Temperatura promedio de traslados Caja grande.

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tablecido para cadena de fro. Se debe considerar que las que en los estudios llevados a cabo en diferentes pases
bolsas de MNPE han sido elaboradas, en un rea limpia se han documentado problemas que muestran rotura
calificada y con temperatura entre 20 y 22C, aproxima- de la cadena de fro en un alto porcentaje de los provee-
damente una hora antes del cierre del empaque, y que dores evaluados, as como la importancia de reemplazar
si bien luego han estado almacenadas en refrigeradores los termmetros por equipos tipo data loggers para el
entre 2 y 8C, las mismas an no han logrado tener una control de la temperaturas. Los autores recomiendan
temperatura interna de entre 2 y 8C. Los valores regis- que esta compleja cadena de distribucin requiere uso
trados como fuera del rango preestablecido no superan de geles como refrigerantes en el empaque, monitoreo
los 12C y 0C, y responden al perodo inicial, posterior de temperatura y controles peridicos de procesos, as
al cerrado de la caja, hasta tanto se logra homogeneidad como generar y difundir informacin respecto a la esta-
y estabilidad de la interaccin de las diferentes tempera- bilidad de estos insumos durante el traslado para con-
turas de los geles refrigerantes congelados y las bolsas cientizar y desarrollar una distribucin ms segura.23-26
de MNPE. Luego de dicho perodo las temperaturas re- La informacin generada por estos estudios publicados
gistradas en las diferentes cajas, por triplicado, y en las son tiles para comparar los mtodos implementados
dos rutas, han estado dentro del rango requerido por en el proceso que buscamos validar, no as los resulta-
cadena de fro. Por lo anterior se considera que el test dos particulares, debido a las diferencias entre los pro-
N 4 cumple con los criterios de aceptacin establecidos. ductos que estn siendo distribuidos.
Se debe destacar que un Sistema de Gestin de Cali-
Discusin dad involucra la implementacin de procesos validados,
con sus respectivas normativas internas, dentro de un
Las MNPE son consideradas medicamentos termol- Plan Maestro de Validacin. Esto requiere considerar
biles, requiriendo un proceso de acondicionamiento y la aplicacin de Buenas Prcticas de Distribucin, estas
distribucin validado, que permita asegurar la cadena Guas reconocen la importancia del control de la tem-
de fro durante el traslado hasta ser administradas al pa- peratura en la cadena de suministro de medicamentos,
ciente, para asegurar la estabilidad, efectividad y segu- y cmo su transporte, manipulacin y almacenamiento
ridad de las mismas. Los valores obtenidos muestran el debe minimizar el riesgo de exposicin a temperaturas
mantenimiento de la cadena de fro durante un tiempo que pueden impactar en la seguridad, efectividad y ca-
superior al traslado hasta los puntos ms distantes, ya lidad de los medicamentos.14-20
que se mantienen hasta las 24 horas registradas por los En el caso de medicamentos termolbiles, se esta-
equipos dataloggers, siendo que los tiempos hasta la blece que los mismos deben acondicionarse y trans-
entrega en las instituciones de salud nunca superan las portarse de forma tal de asegurar la conservacin de
16 horas. De existir algn inconveniente en el traslado, cadena de fro, entre 2 y 8 C, hasta el momento de
esas horas daran margen para una entrega bajo condi- su administracin.21 Los laboratorios productores y las
ciones de cadena de fro. Los resultados de este estudio empresas distribuidoras deben realizar tanto calificacio-
permiten demostrar la aptitud del proceso para acondi- nes de equipos como validaciones de aquellos procesos
cionar las MNPE para su distribucin para cumplir con el considerados crticos, en forma planificada y documen-
mantenimiento de la cadena de fro. tada.19 Esto permite dar respuesta a los requerimientos
Las validaciones de los procesos permiten mejorar de calidad en la gestin de medicamentos termolbiles
constantemente los mismos, en este caso particular en por parte de los Servicios de Farmacia de las institucio-
base a la primera validacin se modific la distribucin nes de salud.8
de los geles refrigerantes, con posterior modificacin Una limitacin de este estudio es que si bien las cajas
del Procedimiento Operativo Estndar (Acondiciona- armadas para los traslados evaluados son representati-
miento y Distribucin de producto terminado). vas de los envos diarios, debe considerarse que existe
En la bibliografa consultada no se encontraron estu- variabilidad en relacin a la composicin y volmenes
dios especficos de validacin de cadena de fro para la de las MNPE, que responden a las necesidades diarias y
distribucin de mezclas de nutricin parenteral extem- especficas de los distintos pacientes.
porneas, tal vez debido a que son pocos los laborato- Este estudio de validacin permite mostrar la aptitud
rios farmacuticos elaboradores de estas especialidades del proceso de acondicionamiento de MNPE para su dis-
medicinales. Un estudio de Tesis muestra un mtodo de tribucin, manteniendo la cadena de fro durante todo
validacin similar al de nuestro estudio, para transpor- el traslado desde el Laboratorio farmacutico hasta el
te de medicamentos termolbiles entre 2 y 8C, donde paciente. Considerando que la rotura de la cadena de
ajustan las condiciones del empaque para lograr sos- fro puede ocasionar alteraciones de la compatibilidad
tener dicho rango de temperatura durante transporte y estabilidad de las MNPE, as como fallas en el soporte
terrestre a distintos puntos de Per.22 Existen diversas nutricional, este estudio contribuye a la seguridad del
publicaciones enfocadas a la distribucin de medica- paciente, una de las dimensiones relevantes de la cali-
mentos termolbiles, en general vacunas, destacndose dad de la atencin de la salud.

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