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Cerclaje abdominal: nuestro primer caso

Article in Progresos de Obstetricia y Ginecologa December 2004


DOI: 10.1016/S0304-5013(04)76040-9

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Jesus S. Jimenez Alberto Galindo


Hospital Universitario 12 de Octubre Hospital Universitario 12 de Octubre, Universid
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CASOS CLNICOS

486 J.L. Muoz Cerclaje abdominal: nuestro


G. Vaquero
R. Noguero primer caso
C. Prez
J.S. Jimnez
A. Galindo
M.L. Aznarez
J.M. Hernndez
P. de la Fuente

Departamento de Obstetricia y Ginecologa. Hospital 12 de


Octubre. Madrid. Espaa. Transabdominal cervico-isthmic
Correspondencia:
Dr. J.L. Muoz Gonzlez.
cerclage: our first case
Majuelo, 3, portal 2, 4. A.
28005 Madrid. Espaa.
Correo electrnico: jlmunozg@sego.es

Fecha de recepcin: 9/9/03


Aceptado para su publicacin: 23/4/04

RESUMEN transabdominal cerclage, performed at 11 weeks of


pregnancy in a patient with a poor obstetric history.
El cerclaje istmicocervical por va abdominal es una The perinatal outcome was successful.
tcnica escasamente utilizada, de mayor riesgo que
el cerclaje convencional, pero que puede constituir
la nica opcin teraputica en determinados casos KEY WORDS
de insuficiencia istmicocervical. En este trabajo
presentamos nuestra primera experiencia con esta Transabdominal cervico-isthmic cerclage. Cervical
tcnica, realizada en la semana 11 a una paciente incompetence. Cervical conization.
con mala historia obsttrica y que permiti una
evolucin favorable del embarazo.
INTRODUCCIN
PALABRAS CLAVE
La insuficiencia istmicocervical (IIC) constituye
Cerclaje abdominal. Insuficiencia istmicocervical. una de las principales causas de aborto tardo o de
Conizacin cervical. alumbramiento extremadamente inmaduro, con gra-
ves complicaciones para el neonato e incluso para la
madre.
ABSTRACT La IIC fue descrita por Palmer y LaComme en
19481 como una incapacidad funcional del cuello ute-
Transabdominal cervico-isthmic cerclage is an rino para retener un embarazo intratero hasta el fi-
infrequently performed technique that carries a nal de la gestacin, ocurriendo una dilatacin muchas
higher risk than the transvaginal procedure. veces inadvertida del crvix con la protrusin de las
However, it may be the only valid therapeutic membranas amniticas en vagina y expulsin del pro-
alternative in selected cases of cervico-isthmic ducto de la concepcin, frecuentemente acompaado
incompetence. We report our first case of de infeccin. Shirodkar, en 19552, populariz la tcni-

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ca del cerclaje que lleva su nombre mediante una su- 487


tura alrededor del crvix por va vaginal, que se rea-
liza entre las semanas 12 y 14 de gestacin y que ha Arteria
permitido que muchas pacientes pudieran mejorar os- uterina
tensiblemente el pronstico de sus embarazos, consi-
Cerclaje
guiendo fetos con buena vitalidad.
Sin embargo, existe un nmero no despreciable
de pacientes en las que, por diversas circunstancias,
el cerclaje por la tcnica descrita por Shirodkar, o las
modificaciones introducidas por otros autores como
McDonald, no consigue su objetivo y pierden su
embarazo. Se trata de casos en los que el crvix es
muy hipoplsico o ha sido sometido a intervencio-
nes quirrgicas (conizaciones, amputaciones, etc.),
lo que dificulta la tcnica y limita en gran medida su
rendimiento. Benson y Durfee3, en 1965, describie- Figura 1. Representacin esquemtica de la tcnica utilizada.
ron la tcnica del cerclaje por va abdominal, que
ofreca una esperanza para conseguir la maternidad
a las pacientes en que por diversos motivos haban Utilizamos anestesia general. Abordamos la cavi-
fracasado las tcnicas de cerclaje por va vaginal. dad abdominal mediante laparotoma tipo
Presentamos nuestra primera experiencia con es- Pfannenstiel y a continuacin identificamos los vasos
ta tcnica. uterinos del cayado. Posteriormente, en el espacio
avascular existente entre el cayado de los vasos ute-
rinos y la serosa del istmo, pasamos de delante a
CASO CLNICO atrs en cada lado una cinta de Mersilene de 5 mm
(la que habitualmente utilizamos en los cerclajes por
Paciente de 32 aos, sin antecedentes familiares va vaginal), anudando detrs a 1 o 2 cm por enci-
ni personales de inters, que como antecedentes gi- ma de los uterosacros. La intervencin transcurri
necolgicos presenta: una conizacin por Squamous sin incidencias; hicimos tocolisis profilctica con in-
Intraepithelial Lesion (SIL) de alto grado, y un tero dometacina.
septo corregido por histeroscopia. Como anteceden- En la figura 1 hacemos una representacin es-
tes obsttricos presenta: 5 embarazos anteriores que quemtica de la colocacin del cerclaje.
terminaron en aborto, 3 de ellos precoces y 2 tard- El postoperatorio curs sin complicaciones, se
os (tras realizarse un cerclaje por va vaginal), am- dio de alta al quinto da y se recomend reposo en
bos despus de la septolisis histeroscpica. domicilio. Tambin se indic tratamiento con pro-
Ante estos antecedentes, y previa valoracin del gesterona natural micronizada por va vaginal, 600
crvix, que revel la prctica ausencia del labio pos- mg diarios, que se mantuvo hasta la semana 15.
terior, se propuso a la pareja la realizacin de un Durante el curso de la gestacin, la paciente con-
cerclaje por va abdominal, como alternativa que po- sult en varias ocasiones por molestias inespecficas
dra ofrecerles la posibilidad de lograr un embarazo en hipogastrio; en ningn momento present metro-
viable. rragia ni amniorrea, y en todos los casos se verific
Una vez explicada la tcnica as como los riesgos la viabilidad fetal y la perfecta colocacin del cer-
de la intervencin, que la paciente y su pareja en- claje por ecografa.
tendieron y asumieron en el correspondiente con- La paciente desarroll una diabetes gestacional
sentimiento informado, a las 11 + 1 semanas de ges- que nicamente precis tratamiento diettico. Los
tacin ingres para la realizacin de dicho cerclaje. controles ecogrficos realizados confirmaron en todo
Previamente se haba constatado la viabilidad de la momento un crecimiento fetal normal; los estudios
gestacin por ecografa y la ausencia de signos eco- Doppler realizados en la placenta y en los vasos um-
grficos sugestivos de patologa fetal. bilicales tambin fueron normales.

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488 El embarazo se termin mediante cesrea progra- pus de analizar 61 casos de gestacin tras el pro-
mada a las 37 semanas, y se obutvo un feto varn cedimiento, refieren una supervivencia del 85,2%.
de 3.080 g, con buena vitalidad. Ms recientemente, en el ao 2000, Ibarguengoitia
Una vez comprobada la permeabilidad del canal Ochoa et al12 publican 7 casos de los que todos su-
cervical, se decidi dejar el cerclaje in situ. El puer- peraron las 37 semanas de gestacin, aunque tuvie-
perio ha transcurrido de forma normal. ron que lamentar una muerte fetal intratero a tr-
mino en un caso de preeclampsia.
En cuanto a la tcnica, la mayora de los autores
DISCUSIN utilizan la laparotoma como va de abordaje, aun-
que ya se ha utilizado la laparoscopia por algn au-
La IIC habitualmente se ha tratado mediante la re- tor13,14, si bien es verdad que en estos casos el cer-
alizacin de un cerclaje por va vaginal. La tcnica claje se realiz previamente al embarazo.
fue introducida por Palmer y La Comme en 19481, y Es evidente que el procedimiento supone un ries-
popularizada por Shirodkar en 19552. Desde enton- go, que la paciente debe conocer de antemano pa-
ces, mltiples pacientes se han beneficiado de esta ra someterse a esta tcnica, y que supone al menos
tcnica, y gracias a ella, junto a las modificaciones 2 laparotomas, ya que deber realizarse una cesrea
que se han ido introduciendo (McDonald), han po- programada. El problema se plantea si ocurre una
dido ver cumplidas sus aspiraciones de maternidad. prdida del embarazo y nos vemos obligados a eva-
No es menos cierto que hay un pequeo porcen- cuar el tero, en estos casos se ha descrito la retira-
taje de pacientes en las que, por diversos motivos da del cerclaje por va laparoscpica en aquellos ca-
(malformaciones, hipoplasia cervical, amputaciones o sos en que el tamao uterino y la experiencia del
conizaciones), las posibilidades de xito con el cercla- cirujano lo permitan15.
je por va vaginal son limitadas. Por un lado, no dis- El momento ms adecuado para la realizacin del
ponemos de suficiente tejido cervical para colocar un cerclaje depender de cada caso en particular, de tal
cerclaje, y una vez puesto es frecuente que la resis- manera que podremos colocarlo antes del embara-
tencia de ste sea escasa, cediendo en alguno de los zo, lo cual es tcnicamente ms fcil e implica un
puntos de anclaje. Todo ello permitir la protrusin de menor riesgo, teniendo la precaucin de dejar un
la bolsa amnitica, la infeccin, la amniorrexis espon- mnimo de permeabilidad del canal cervical que per-
tnea y la finalizacin de la gestacin con graves im- mita el embarazo, o bien hacerlo durante la gesta-
plicaciones para el feto e incluso para la madre. cin; en este caso entendemos que debe realizarse
Benson y Durffee en 19653 describieron la tcni- lo ms precoz posible, para que el tamao uterino
ca del cerclaje por va abdominal. Novy4-6 populari- no suponga un problema tcnico que nos dificulte
za el procedimiento, presentando en 1982 la prime- la intervencin en exceso; pero tambin deberemos
ra gran serie de 22 casos en los que 21 acabaron esperar a que al menos por ecografa hayamos des-
con buenos resultados; completado ms reciente- cartado signos de patologa fetal.
mente, en 1991, con otros 20 casos ms, con una su- La colocacin del cerclaje requiere identificar pre-
pervivencia fetal del 90%. viamente los vasos uterinos y el espacio avascular si-
En la bibliografa encontramos publicadas diver- tuado entre el cayado de dichos vasos y la serosa
sas series, con buenos resultados: Mahran7 present del istmo uterino. Para ello, la mayora de los auto-
10 casos en 1978; Olsen y Tobiassen, 35 en 19828, y res disecan previamente la plica vesicouterina. Una
Van Dongen y Nijhuis, 16 en 1991 9 . En 1990, vez identificado este espacio, se colocar el material
Borruto y Ferraro10 presentan los resultados de 54 de sutura, abrazando el istmo uterino y dejando por
cerclajes transabdominales realizados en Verona y fuera el paquete vascular. Podemos elegir entre pa-
Lyon en pacientes candidatas a esta tcnica antes del sar la sutura de atrs a delante en ambos lados y
embarazo, y obtuvieron embarazos con buena evo- anudar por delante, como se describi originalmen-
lucin en 43 (79,6%) casos, los 11 restantes se re- te, o bien hacerlo al revs, anudando por detrs en
partieron de la manera siguiente: en 6 no se consi- los ligamentos uterosacros, que ha sido la tcnica
gui embarazo por esterilidad; 3 casos de aborto, y utilizada en nuestro caso. En todo caso, a nuestro
2 muertes intratero. En 1995, Gibb y Salaria11, des- modo de ver, el cerclaje, para que sea eficaz, debe

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estar colocado a nivel del orificio cervical interno. El Podemos concluir diciendo que el cerclaje por 489
material de sutura utilizado ser sinttico, no reab- va abdominal constituye una alternativa al cerclaje
sorbible e inerte. Nosotros utilizamos la misma sutu- por va vaginal en los casos en que por diversos mo-
ra que utilizamos para el cerclaje por va vaginal tivos este ltimo ha fallado, y constituye una puerta
(banda de mersilene de 5 mm). Una vez terminado a la esperanza para algunas pacientes de conseguir
el embarazo, el cerclaje puede retirarse o bien, si se la maternidad. Aunque se trata de una tcnica ex-
comprueba que el canal cervical es permeable, de- cepcional hoy en da, no descartamos que la apari-
jarse in situ14,16, pues puede ser til para un si- cin de candidatas pudiera aumentar en los prxi-
guiente embarazo. En nuestro caso, optamos por no mos aos, debido a los avances en el diagnstico
retirarlo, la paciente no ha tenido ningn problema precoz de la patologa cervical y al nmero cada vez
derivado de esta actitud. mayor de conizaciones que realizamos, la mayora
La posibilidad de hemorragia durante la interven- en mujeres jvenes. Una adecuada seleccin de ca-
cin existe, en estos casos es necesario la utilizacin sos y una informacin exhaustiva a la pareja son
de medidas hemostticas como la compresin o in- esenciales a la hora de decidir llevar a cabo este ti-
cluso la utilizacin de clips hemostticos. po de cerclaje.
Como curiosidad aadida en nuestro caso, tene-
mos que decir que a la IIC se aada una malforma-
cin del cuerpo uterino, consistente en un septo, que
si bien se haba corregido, es obvio que el trofismo AGRADECIMIENTOS
y la vascularizacin deficiente de la pared uterina au-
mentaban los riesgos de implantacin y desarrollo A todo el personal del Servicio de Fisiopatologa
anmalo de la placenta, de crecimiento intrauterino Fetal y de la Planta 4. A, por su colaboracin en es-
retardado (CIR) e incluso de rotura uterina. te caso.

BIBLIOGRAFA

1. Palmer R, LaComme M. Le beance de lrifice interne, cause 9. Van Dongen PW, Nijhuis JG. Transabdominal cerclage. Eur J
dvortements repitetion? Une observation de cervicoisthmique Obstet Gynecol Biol 1991;41:97-104.
reparee chiurgicalement, avec gestation a term consecutive. 10. Borruto F, Ferraro F. Transabdominal cervico-isthmic cerclage:
Gynecol Obstet (Paris) 1948;47:905. state of the art. Clin Exp Obstet Gynecol 1990;17:151-4.
2. Shirodkar VN. A new method of operative for habitual abor- 11. Gibb DM, Salaria DA. Transabdominal cervicoistmic cerclage
tions in the second trimester of pregnancy. The Antiseptic in the management of recurrent second trimester miscarriage
1955;52:299. and preterm delivery. Br J Obstet Gynaecol 1995;102:802-6.
3. Benson RC, Durfee R. Transabdominal cervicoisthmic cerclage 12. Ibarguengoitia Ochoa F, Lira Plasencia J, Neri Mndez CJ,
during pregnancy for the treatment of cervical incompetence. Garca BCQ. Transabdominal cerclage in the management of
Obstet Gynecol 1965;25:145-55. cervical incompetence. Ginecol Obstet Mex 2000;68:271-3.
4. Novy MJ. Managing reproductive failure by transabdominal 13. Ind T, Mason P. Endoscopic transabdominal cervical cerclage.
isthmic cerclage. Contemp Ob/Gyn 1977;10:17. Gynaecological Endoscopy 2000;9:199-200.
5. Novy MJ. Transabdominal cervicoisthmic cerclage for the ma- 14. Brolmann HA, Henricus AM, Oei SG, Swan G. The laparosco-
nagement of repetitive abortion and premature delivery. Am J pic approach of the transabdominal cerclaje of the cervix in
Obstet Gyncol 1982;143:44-54. case of cervical incompetence. Gynaecological Endoscopy
6. Novy MJ. Transabdominal cervicoisthmic cerclage: a reapprai- 2000;9:191-4.
sal 25 years after its introduction. Am J Obstet Gynecol 15. Scarantino SE, Reilly JG, Moretti ML, Pillari VT. Laparoscopic
1991;164:1635-42. removal of a transabdominal cervical cerclage. Am J Obstet
7. Mahran M. Transabdominal cervical cerclage during preg- Gynecol 2000;182:1086-8.
nancy: a modified technique. Obstet Gynecol 1978;52:502-6. 16. Davis G, Berghella V, Talucci M, Wapner RJ. Patiens with a
8. Olsen S, Tobiassen T. Transabdominal isthmic cerclage for the prior failed transvaginal cerclajge: a comparison of obsteric
treatment of incompetence of the cervix. Acta Obstet Gynecol outcomes with either transabdominal or transvaginal cerclage.
Scand 1982;61:473-5. Am J Obstet Gynecol 2000;183:836-9.

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