IV-453
COMPLICACIONES DE LA COLECISTECTOMA
LAPAROSCPICA
LUIS CHIAPETTA PORRAS
Profesor Regular Adjunto de Ciruga UBA - Bs. As.
Jefe de Unidad Ciruga. Hospital Cosme Argerich
COMPLICACIONES BILIARES DURANTE LA
COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA
FORMAS DE PRESENTACIN
La colecistectoma laparoscpica constituye el estandar
oro teraputico de la litiasis biliar. Sin embargo el por-
centaje de lesiones de la va biliar (LQVB) durante el pro-
cedimiento continua siendo igual o ms elevado que en
la colecistectoma abier ta.
En los ltimos aos la LQVB ha disminuido debido
a que en la mayora de los centros los programas de en-
trenamiento cuentan con cirujanos entrenados como
tutores.
En este captulo solo vamos a describir las for mas ms
frecuentes de presentacin postoperatorias asociadas a
lesiones quirrgicas de la va biliar. Las diferentes tipos
de reparacin de las LQVB sern tratadas en el captulo
correspondiente.
BILOMA
Es la coleccin de bilis localizada en la cavidad abdomi-
nal, habitualmente en el espacio de Morrison o subfrnico
derecho.
Los sntomas ms frecuentes son dolor, fiebre, intoleran-
cia digestiva, si la localizacin es subfrnica se asocian sn-
tomas respiratorios.
El diagnstico se realiza mediante ecografa abdominal.
Confir mada la existencia de una coleccin nica, se realiza
una puncin de la misma bajo guia ecogrfica para confir -
mar la presencia de bilis, luego se drena mediante la colo-
cacin de un catter percutneo, utilizando a la ecografa
como gua del procedimiento1-3-6.
Si el dbito del drenaje se autolimita, y no se detectan
nuevas colecciones es probable que se trate de una fuga
transitoria a partir de un conducto del lecho vesicular.
Si se mantiene o aumenta en las primeras 48 hs., sin apa-
recer nuevas colecciones , debe opacificarse el rbol biliar
por va endoscpica retrograda, para certificar el origen de
la fuga.
CHIAPETTA P L y CANULLAN C; Complicaciones de la colecistectoma laparoscpica
Ciruga digestiva, F. Galindo, www.sacd.org.ar, 2009; IV-453, pg. 1-5.
CARLOS CANULLAN
Mdico de la Divisin Ciruga. Hospital Cosme Argerich
COLEPERITONEO
Es la acumulacin de bilis en la cavidad abdominal ocu-
pando ms de un espacio.
El sntoma ms frecuente es el dolor por afectacin difu-
sa peritoneal , hacindose ms evidente luego de las 72 ho-
ras debido a la infeccin de la bilis. El diagnstico precoz
del coleperitoneo es difcil debido a lo inespecfico y oligo-
sintomtico .
Ante la sospecha esta indicado realizar una ecografa y/o
tomografa computada abdominal.
Una vez que los estudios por imgenes muestran la exis-
tencia de colecciones lquidas o lquido libre, debe confir -
marse la presencia de bilis con una puncin con aguja fina
bajo guia ecogrfica1-6.
Si se cuenta con la posibilidad de realizar una CPRE esto
per mitir de acuerdo al tipo de lesin decidir la conducta:
Fuga a par tir del conducto cstico: Es el tipo de lesin
ms frecuente. Habitualmente durante la misma endosco-
pia retrgrada diagnostica se realiza el tratamiento de la fu-
ga biliar mediante la colocacin de un stent. Luego se trata
el coleperitoneo en for ma miniinvasiva por va percutnea
o laparoscpica.
Lesin de conductos perifricos: es necesario diferen-
ciar si se trata de un conducto accesorio o aberrante4.
En el caso de un conducto accesorio, durante la endosco-
pia retrograda debe colocarse un stent transpapilar para
disminuir la presin dentro de la va biliar, y tratar el cole-
peritoneo en for ma miniinvasiva por va percutnea o lapa-
roscpica.
Para los conductos aberrantes la conducta es la misma,
pero adems debe colocarse un drenaje biliar percutneo
transheptico en el conducto lesionado, que ser vir para
controlar la fuga biliar y como tutor del conducto lesiona-
do en la posterior reparacin quirrgica (Figs. 1 a 6).
Lesin lateral de la va biliar principal: La colocacin
de un stent endoscpico puede controlar la fuga biliar. Si
la fuga biliar no se puede controlar por va endoscpica
debe realizarse por va laparoscpica o laparotomica la
reparacin de la va biliar principal sobre un tubo de
Kehr5.
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Fig. 1. Bilirragia por fstula biliar. Ecografa donde se observa coleccin subheptica (biloma).
Fig. 2. Tomografa computada del mismo caso de la Fig. 1, aunque muestra la ubi-
cacin subheptica del drenaje percutaneo (flecha), y evacuacin completa del bilo-
ma.
Lesin mayor de la va biliar principal: Estos pacientes
son los que tienen mayor compromiso del estado general.
Luego de que la endoscopia certifica una lesin mayor de
la va biliar, se debe drenar el coleperitoneo en for ma mi-
niinvasiva para evitar la mayor agresin de una laparotoma,
y mediante drenajes percutneos tranhepticos se drena la
va biliar para controlar la fuga biliar. Si el coleperitoneo no
se puede controlar con el tratamiento percutneo debe in-
tentarse por va laparoscpica.
Las conductas y diferentes tipos de reparacin de la va
biliar sern descriptas en el captulo correspondiente5.
El momento clave del diagnstico y tratamiento del
coleperitoneo es la sospecha cuando el paciente con-
sulta por primera vez con dolor abdominal. Habitual-
mente la ecografa o la tomografa no muestran ha-
llazgos patolgicos, pero el dolor por irritacin perito-
neal en el postoperatorio de una colecistectoma lapa-
2
Fig. 3. Fistulografa en las que se observa stent biliar colocado por endoscopia (flecha roja).
Fig. 4. Tomografia computada. Se observa el stent biliar y el catter perctaneo coloca-
do para drenar el biloma (Fig. 1)
roscpica, obliga al diagnstico y tratamiento precoz.
En la mayora de los casos los procedimientos miniin-
vasivos (endoscpicos, percutneos, laparoscopios)
resuelven el problema. Las LQVB graves finalmente
debern ser resueltas por ciruga abier ta.
FSTULA BILIAR
Se manifiesta por la presencia de bilis en el colector del
drenaje.
Las bilirragias transitorias y autolimitadas, habitualmente
originadas en la lesin de un conducto del lecho, no se
acompaan de colecciones y se agotan dentro de las prime-
ras 72 hs.
Si la bilirragia persiste por ms de 72 hs y no se detectan
colecciones por ecografa o tomografa es conveniente rea-

Fig. 5. Cateter biliar percutneo colocado en el conducto lesionado (aberrante), que
muestra la falta de comunicacin con la va biliar principal (flecha roja), stent biliar (fle-
cha azul) y drenaje percutneo (flecha amarilla).
lizar una CPRE para identificar el origen de la fuga.
Como vimos anterior mente la conducta definitiva estar
relacionada con el tipo de lesin.
TRATAMIENTO DE UNA FSTULA BILIAR POST COLECIS-
TECTOMA LAPAROSCPICA
Lesin de un conducto colector posterior derecho
COMPLICACIONES NO BILIARES DURANTE
LA COLECISTECTOMA LAPAROSCPICA.
Estas complicaciones estn relacionadas con la experien-
cia del cirujano, con los cambios anatmicos provocados
por el proceso inflamatorio, y con la disponibilidad del ins-
trumental adecuado (ptica de 30, aspirador con camisas
de 5 mm y 10 mm, y variedad de graspings).
LESIONES RELACIONADAS CON LA INTRO-
DUCCIN DE LOS TROCARES
INJURIA DE VASOS MAYORES
La incidencia de injuria vascular mayor en la colecistecto-
ma laparoscpica vara entre el 0.03 a 0.3%. Esta lesin es
la causa de muerte ms frecuente durante un procedimien-
to laparoscpico, pudiendo llegar hasta el 15%.
La magnitud de la lesin depende de si la injuria fue
producida por la introduccin de un trocar o de la aguja
de Veress. Estas injurias se producen por la cercana de la
pared anterior del abdomen al retroperitoneo, sobre todo
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Fig. 6. CPRE postoperatoria de control en la que se retira el stent biliar y se comprueba
la permeabilidad de la anastomosis colangioyeyunal (flecha).
FACTORES RESPONSABLES DEL AUMENTO
DE LESIONES DE GRANDES VASOS
- Inexperiencia del cirujano.
- Fallas para ubicar al paciente en la posicin correcta.
- Fallas para elevar o estabilizar la pared abdominal.
- Insercin perpendicular de la aguja o trocar.
- Neumoperitoneo inadecuado.
- Fallas para identificar los lmites anatmicos.
- Tamao inadecuado de la incisin.
Cuadro 1. Complicaciones en ciruga laparoscpica en el acceso abdominal. Lesiones de
grandes vasos. Modificado de Philips Ph. y Amaral J. J Am. Coll. Surg. 2001. 192; 525-53.
en los pacientes delgados. La aorta abdominal distal y la
arteria iliaca derecha son los vasos que ms frecuente-
mente sufren la injuria, debido a que se encuentran inme-
diatamente por debajo del ombligo. La lesin se manifies-
ta por un hematoma retroperitoneal cuando es producida
por la aguja de Veress o por un hemoperitoneo masivo
asociado a lesin por trocar. Otros factores que pueden
indicar lesin vascular mayor son la hipotensin o cam-
bios en la capnografa por embolizacin de CO27.
INJURIA DE VASOS MENORES:
Es por lesin de vasos de menor calibre, pero esto no sig-
3
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nifica que las consecuencias sean menores, pudiendo derivar
en trasfusiones, conversiones o reoperaciones. Si bien la le-
sin puede ser de vasos del mesenterio o epipln, los ms
frecuentemente lesionados son los parietales. La circulacin
parietal se caracteriza por ser en forma de plexo en la regin
supraumbilical y de circulacin simple por vasos de largo re-
corrido en la regin infraumbilical. La lesin es provocada
principalmente por la colocacin de los trcares laterales7.
INJURIA INTESTINAL:
Es la tercera causa de muerte en relacin a los procedi-
mientos laparoscpicos precedida por la lesin vascular
mayor y los accidentes anestsicos. Las lesiones vasculares
mayores en general, son reconocidas de manera inmedia-
ta, por el contrario, las lesiones intestinales muchas veces,
no son identificadas durante el acto quirrgico. El diag-
nstico tardo aumenta la morbimortalidad, siendo, junto
a las lesiones quirrgicas de la va biliar, las mayores cau-
sas de demandas por mala praxis en los EEUU.
De todas las lesiones intestinales, un tercio son produci-
das por la introduccin de los trcares, sobre todo, por la
introduccin del primero. Pero los dos tercios restantes se
producen durante las maniobras de diseccin.
LESIONES RELACIONADAS CON LA
DISECCIN
SANGRADO DEL LECHO VESICULAR:
El sangrado del lecho vesicular, es la complicacin he-
morrgica ms frecuente; la mayora de las veces son auto-
limitadas y cesan con maniobras de compresin y coagula-
cin. Si la hemorragia no cesa, no es aconsejable continuar
con la electrocoagulacin, para evitar una mayor lesin del
parnquima heptico.
En algunas oportunidades la hemorragia se origina a
partir de la lesin de ramas suprahepticas perifricas de
2 o 3 orden que deben ser ligadas con un punto. Los ma-
teriales de hemostasia de superficie pueden ser un comple-
mento til. La colocacin de un drenaje intraabdominal
exteriorizado a travs de uno de los orificios de los trca-
res de 5mm, es recomendable en estas circunstancias.
INJURIA ARTERIAL:
En ciruga biliar, la arteria cstica y la heptica derecha
son las lesionadas con mayor frecuencia. La utilizacin de
clips, electrocauterio, ligaduras con nudos prefor mados, no
son aconsejables hasta no identificar el origen del sangra-
do.
El objetivo debe ser controlar la hemorragia con manio-
bras no definitivas hasta identificar el sitio del sangrado. La
magnitud de la hemorragia, el instrumental disponible (as-
pirador), deter minarn la conversin o no a ciruga abier-
ta. Las lesiones que ocurren por ligadura vascular (clip, en-
doloop), son graves debido a que pasan inadvertidas, qui-
zs por la ausencia de sangrado, manifestndose en el pos-
4
toperatorio por la isquemia heptica o de la va biliar.
Este tipo de lesiones estn asociadas preferentemente a
lesin del rbol biliar. Su tratamiento debe ser realizado en
centros de referencia2-5.
Los seudoaneurismas de la arteria heptica son produci-
dos por el clipado parcial(cara lateral), manifestndose en el
postoperatorio alejado por hemobilia. Teniendo en cuenta
el antecedente quirrgico, est indicada la angiografa con
fines diagnsticos y teraputicos.
MANEJO DEL HEMOPERITONEO
POST-OPERATORIO
Cuando un hemoperitoneo es detectado en el postopera-
torio, el manejo depender del estado hemodinmico, el
monitoreo ecogrfico y el dbito del drenaje. Los pacientes
que estn hemodinmicamente estables, con lquido libre
por ecografa en los espacios derechos y un dbito hemti-
co moderado por el drenaje, pueden en principio manejar-
se de manera conser vadora, con controles horarios. Si la es-
tabilidad hemodinmica se mantiene pero ecogrficamente
se constata aumento del lquido libre, o el dbito hemtico
por el drenaje no cesa, debe plantearse la reoperacin. Si el
equipo quirrgico-anestsico est entrenado, se puede rea-
lizar por va laparoscpica. Por el contrario, cuando existe
inestabilidad hemodinmica, la reoperacin debe realizarse
por va laparotmica. Si durante la reoperacin no se logra
una hemostasia definitiva, es preferible el taponaje con ga-
sas (packing), y dejar el abdomen abierto y contenido, para
evitar la hipoter mia, acidosis metablica, cogulopata y
posterior falla multiorgnica.
INJURIA INTESTINAL:
Se obser va con mayor frecuencia cuando existe un gran
proceso inflamatorio en el que el colon y el duodeno for -
man parte del mismo. La lesin de vscera hueca es produ-
cida durante la diseccin por efecto del electrocauterio, ti-
jera o grasping. Si son advertidas inmediatamente, pueden
ser reparadas por va laparoscpica o laparotmica, segn
la experiencia del equipo quirrgico. Pero las que pasan
inadvertidas y son diagnosticadas ms all de las 48 hs., se
asocian con una alta morbimortalidad.
COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS
ALEJADAS
CLCULOS OLVIDADOS EN LA CAVIDAD:
Es la consecuencia de la ruptura de la pared vesicular
en algn momento de la ciruga, lo que provoca la cada
de clculos y bilis en la cavidad.
La ruptura de la pared vesicular es frecuente en los ca-
sos en que la vescula se encuentra distendida, con severa
inflamacin parietal. Los varios intentos de toma, llevan
muchas veces, a la ruptura parietal. En estas circunstan-
cias es aconsejable la puncin-evacuacin vesicular como
paso previo a la maniobra de traccin vesicular.
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MEDIDAS PARA PREVENIR COMPLICACIONES N %
LA EVENTRACIN POSTOPERATORIA Enfisema subcutneo 55 0.36
O LA HERNIA DE RICHTER
Dolor en hombro derecho o espalda 6 0.04
- No remover los trcares con sus vlvulas abiertas.
Neumotrax 4 0.03
- Usar trcares del menor dimetro posible.
Hipercarbia 3 0.02
- Extraer los trcares bajo visin.
Vagotona 2 0.01
- Cerrar la aponeurosis de todos los sitios mayores de
Oliguria 1 0.01
5mm de dimetro de los trcares.
Infarto pulmonar 1 0.01
- Movilizar la pared abdominal luego que los trcares son
Embolia de gas CO2 1 0.01
removidos.
Total 73/15,2790.48

Cuadro 2. Complicaciones en los accesos abdominales de la ciruga laparoscpica. Cuadro 3. Complicaciones del neumoperitoneo. Tomado de Philips Ph. y Amaral J.
Medidas para prevenir la eventracin. Modificado de Philips Ph. y Amaral J. J. Am. Coll. Abdominal access complications in laparoscopic surgery. J. Am. Coll. Surg. 2001. 192; 525-
Surg. 2001. 192; 525-536. 536

Los clculos olvidados en la cavidad, siguen una dinmi-
ca peritoneal, quedando atrapados en el espacio subfrni-
co. Se pueden manifestar clnicamente en el postoperato-
rio inmediato o alejado, como una coleccin intraabdomi-
nal. Cuando existe solucin de continuidad en la pared ve-
sicular, y no se la embolsa para extraerla, pueden quedar
clculos en el trayecto del trocar por el que se extrae la ve-
scula, manifestndose generalmente como absceso parie-
tal. En situaciones muy poco frecuentes se han descripto
casos de obstruccin intestinal por la incorporacin de
clculos libres en la pared intestinal con el posterior com-
promiso de la luz1.
EVENTRACIN DEL ORIFICIO DE LOS TR-
CARES: su frecuencia es de 0.14 a 0.77%. Se manifiestan
como eventracin en el postoperatorio alejado o, ms rara-
mente, como obstruccin intestinal tipo hernia de Richter
en el postoperatorio inmediato. Se asocian a la evacuacin
brusca del neumoperitoneo, lo cual provoca que epipln
quede atrapado en el trayecto del orificio del trocar. Se ob-
ser va con mayor frecuencia en el orificio de los trcares de
10mm, siendo la mejor for ma de prevenirlos, el cierre sis-
temtico del plano aponeurtico.
COMPLICACIONES PROVOCADAS POR EL
NEUMOPERITONEO
El enfisema subcutneo alrededor del orificio de los tr-
cares o la infiltracin con CO2 del epipln mayor son los
ms frecuentes; nor malmente son autolimitados y no re-
quieren tratamiento especfico. Por el contrario, si el enfise-
ma ocupa una superficie corporal importante o aumenta el
CO2 exhalado (cur va de capnografa), es necesario identi-
ficar rpidamente el mecanismo por el cual se han produ-
cido estos cambios.
Habitualmente esto se debe a la diseccin de los planos
parietales por la difusin del gas a partir de cualquiera de
los orificios de los trcares. Ante esta situacin el cirujano
debe resolver la causa de la filtracin del CO2 (posicin del
trocar, etc) y el anestesilogo debe modificar el modo de
ventilacin o la F1O2 para nor malizar la cur va de capno-
grafa. Si el aumento de CO2 exhalado no es producido por
enfisema subcutneo, debe descartarse un neumotrax. La
complicacin ms grave est representada por la embolia
de CO2, que se manifiesta por desaparicin de la cur va de
capnografa, hipotensin y shock estando asociada en la
mayora de los casos a una lesin vascular mayor.

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