f.

Educacin

g. Combustible

CUESTIONARIO N 1 - CON CONEXIN h. Vestimenta

DOMICILIARIA
i. Vivienda ( alquiler)

j. Otros

Total: __________________
A.- INFORMACIN BSICA DE LA LOCALIDAD:
Encuestador (a):______________________________________________
Fecha de entrevista: ___/___/___ Hora:______________ C.- INFORMACIN SOBRE LA VIVIENDA:
Departamento:___________ Provincia:___________ Distrito:__________
Direccin:___________________________________________________ 1.Uso: Solo vivienda (______)
Persona entrevistada (jefe de hogar): Padre (__) Madre (__) Vivienda y otra actividad productiva asociada (________)
Otro:_______________________________________________________ 2. Tiempo que viven en el hogar: Aos:___________ Meses:___________
3. Tenencia de la vivienda:
B.- INFORMACIN SOBRE LA FAMILIA: - Propia (_____) Cuanto vale su vivienda? S/._____________
- Alquilada (_____) Cuanto paga al mes? S/._____________
1. N personas que habitan en la vivienda:_________________________ - Alquiler venta (_____) Cuanto paga al mes? S/._____________
2. N de familias que habitan en la vivienda:________________________ 4. Cmo obtuvo su bloque?:
3. N de miembros de cada familia: - Compra:_______________ - Invasin:__________
5. Material predominante en la casa:
A (______) B (______) C (______) Adobe (___) Madera (___) Material noble (___)
Quincha (___) Estera (___) Concreto (___)
Grado de Sabe leer y Trabaja?
Otro:_______________________________________________________
Parentesco Edad Sexo Dedicacin
instruccin escribir? (E/P)

6. N de ambientes:__________
- N Baos:_________ - N Cocinas:_________
7. Posee energa elctrica:
Familia A S (__) No (__) Cuanto para al mes?: S/.__________
8. Red de agua:
S (__) No (__) Cunto paga al mes?: S/.__________
9. Red de desague:
S (__) No (__) Cunto paga al mes?: S/.__________
10. Pozo sptico / letrina / otro:
S (__) No (__)
11. Telfono:
Familia B
S (__) No (__) Cunto paga al mes?: S/.__________
12.Apreciaciones del entrevistador:
a. La vivienda pertenece al nivel econmico:
Alto (__) Medio (__) Bajo (__)
b. La zona en que est ubicada la vivienda perece al nivel socio
econmico:
Alto (__) Medio (__) Bajo (__)
Familia C

D.- INFORMACIN SOBRE EL ABASTECIMIENTO DE AGUA:

1. Cuantos das a la semana dispone de agua potable?:_______________

2. Cuntas horas por da dispone de agua?:________________________
4. Lugar de procedencia del jefe de familia:_________________________ - Horarios desde las:_______ Hasta:_______
5. N personas de la familia que actualmente buscan empleo:__________ 3. Paga usted por el servicio de agua?:
6. Cuantas personas trabajan en su familia?:________________________ S (__) No (__)
7. Detallar el salario de los integrantes de la vivienda:
- Si es s, el consumo de agua facturada en el ltimo mes fue (solicitar
Parentesco Mensual ltimo recibo)
Abuelo (a):_______________________________________
a. Cantidad facturada m3___________________
Padre:___________________________________________ b. El pago fue S/.___________________
Madre:__________________________________________ c. Habitualmente cuanto paga al mes? S/.___________________
d. Cuando fue el ltimo mes que pag? S/.___________________
Hijo (a):__________________________________________

Hijos + 18 aos:___________________________________
- Si es no, por qu?:_________________________________________
Hijos - 18 aos:___________________________________
4. Cree usted que lo que paga por el servicio de agua es?:
Pensin / Jubilacin:_______________________________ Bajo (_____) Justo (_____) Elevado (_____)
Otros ingresos (rentas, giros, etc):_____________________
5. La cantidad de agua que recibe:
Suficiente (_____) Insuficiente(_____)
Total mensual / Familia en soles (S/.): __________________ 6. Almacena usted el agua para el consumo de su familia?:
S (__) No (__)
8. Distribucin del gasto de la familia? Total anual / familiar: - Si es s, cuantos litros cabe en el depsito donde almacena agua en su
casa?
- Cantidad en litros:_________________
Gasto Mes (S/.)

a. Energa elctrica
Capacidad del
Recipientes Cantidad Total en litros
recipiente (litros)
b. Agua y desague
Balde - Lata
c. Telfono
Bidones
d. Alimentos

Tinaja
e. Transporte

Cilindro - Barril
 Tanque

Otros

Total

- Si es no, la calidad del agua es:

Buena (___) Mala (___) Regular (___)
7. Con que presin llega el agua a la vivienda?:
Bajo (___) Suficiente (___) Alto (___)
8. El agua llega limpia o turbia?:
Limpia todo el ao (___) Turbia por das (___)
Turbia por meses (___) Turbia todo el ao (___)
9. Est usted satisfecho con el servicio de agua? Cmo lo califica?:
Bueno (___) Malo (___) Regular (___)
10. El agua, antes de ser consumida, le da algn tratamiento?:
Ninguno(____) Hierve(____) Leja(____)
Otro:_______________________________________________________

11. El agua que viene de la red pblica la usa para:

Limpieza de la
Beber Preparar alimentos Lavar ropa Higiene personal Regar la chacra
vivienda

Otros

12. Se abastece de otra fuente?: S (__) No (__)

- Si es s, cul es la otra fuente?
Ro/Lago (__) Pileta pblica (__) Camin cisterna (__) Acequia (__)
Manantial (__) Pozo (__) Vecino (__) Lluvia (__)
Otro (especificar):_____________________________________________

E.- INFORMACIN SOBRE EL SANEAMIENTO:

1. Tienen conexin al sistema de desage?:

S (___) No (___) - Si es no, ir a la pregunta 4 -
2. Si es s, paga por este servicio?
S (___) No (___) - Si es no, ir a la pregunta 3 -
- Si es s, Cuanto paga? S/.___________
3. Si es no, por qu?:__________________________________________
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F.- ORGANIZACIONES DE LA SOCIEDAD CIVIL:

1. Exige una junta vecinal?:

S (__) No (__) - Si es no, ir a la pregunta 4 -
2. Cmo participa usted en la junta vecinal local?:___________________
3. Qu organizaciones de los vecino (comunal) existen en la ciudad?
Nombre las 3 ms importantes en su consideracin:

Organizaciones Actividades que realizan Lderes

4. Qu organizaciones en la ciudad, realizan actividades de educacin

sobre higiene, salud o educacin ambiental?:

Actividades que realizan en educacin sobre higiene, salud y educacin

Organizaciones
ambiental

5. Por qu cree que no existen organizaciones vecinales en su barrio?:

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