Sobre la iniciaci6én del tratamiento’ (Nuevos consejos sobre la técnica del psicoanilisis, 1) (1913)Quien pretenda aprender por los libros el nobie juego del ajedrez, pranto advertird que sdlo las aperturas y los finales consienten una exposicidn sistematica y exhaustiva, en tanto que Ja rehtisa la infinita variedad de las movidas que siguen a Jas de apervura. Unicamente el ahincado estudio de parti das en que se midieron grandes maestros puede colmar Jas lagunas de Ja enseftanza. A parecidas limitaciones estdn suje tas las reglas que uno pueda dar para el ejercicio del trata- miento psicoanalitico. En este trabajo intentaré compiler, para uso del analista practico, algunas de tales reglas scbre Ja iniciacién de la cura. Entre eilas habré estipulaciones que podtdén parecer triviales, y en efecto lo son. Valga en su disculpa no ser sino unas reglas de juego que cobraran significado desde ia trama del plan de juego. Por otra parte, obro bien al presentarlas como unos «consejos» y no pretenderlas incondicionalmente obligatorias. La extraordineria diversidad de las conste’acio- nes ps{quicas intervinientes, la plasticidad de todos los pro- cesos animicos y la riqueza de los factores determinantes se oponen, por cierto, a una mecanizacidn de la técnica, v hacen posible que un proceder de ordinario legitimo no pro- duzca efecto algunas veces, mientras que otro habitualmente considerado erréneo Ileve en algtin caso a la meta. Sin em- bargo, esas constelaciones no impiden establecer pata el mé- dico una conducta en promedio acorde al fin. Hace ya afios, en otto lugar,® expuse las indicaciones mas importantes para la seleccién de los pacientes. Por eso no las repito aqui; entretanto, han hallado aprobacién en otros psicoanalistas. Pero agrego que después, con los enfermos 1 [{Corresponde a la Hamada que aparece en el titulo, supra, pag. 121.} En Ja primera edicién figuraba aqui la siguiente nota: «Conti- nuacién de una serie de articulos publicados en Zentralblatt fiir Psy- choanalyse, %, n° 3, 4 v 9 (“E] uso de Ja interpretacién de los suefios en el psicoandlisis”, “Sobre la dindmica de la trasferencia”, “Consejos al médico sobre el tratamiento psicoanal{tico”)».] 2 «Sobre psicoterapia» (19052). 125de quienes sé poco, he tomado la costumbre de aceptarlos primero sdlo provisionalmente, por una semana o dos. Si uno interrumpe dentro de ese lapso, Je ahorra al enfermo la impresién penosa de un intento de curacién infortunado; uno sélo ha emprendido un sondeo a fin de tomar conoci- miento del caso y decidir si es apto para el psicoandlisis. No se dispone de otra modalidad para ese ensayo de puesta a prueba; como sustituto no valdrian platicas ni inquisiciones en la hora de sesién, por mds que se las prolongase. Ahora bien, ese ensayo previo ya es el comienzo del psicoanilisis y debe obedecer a sus reglas. Quizd se lo pueda separar de este por el hecho de que en aquel uno lo hace hablar al paciente y no le comunica mds esclarecimientos que los in- dispensables para que prosiga su relato. La iniciacién del tratamiento con un perfodo de prueba asi, fijado en algunas semanas, tiene ademas una motivacién diagnéstica. Hartas veces, cuando uno se enfrenta a una neurosis con sintomas histéricos u obsesivos, pero no acu- sados en exceso y de duracién breve —vale decir, justamente las formas que se considerarian favorables para el tratamien- to—, debe dar cabida a la duda sobre si el caso no corres- ponde a un estadio previo de la Jlamada «dementia praecox» («esquizofrenia» seguin Bleuler, «parafrenia» segtin mi pro- puesta“) y, pasado mds o menos tiempo, mostrard un cua- dro declarado de esta afecci6n. Pongo en tela de juicio que resulte siempre muy facil trazar el distingo. Sé que hay psi- quiatras que rara vez vacilan en el diagnéstico diferencial, pero me he convencido de que se equivocan con la misma frecuencia. Sélo que pata cl psicoanalista el error es mucho mas funesto que para el llamado «psiquiatra clinico». En efecto, este viltimo no emprende nada productivo ni en un caso ni en el otro; corre sdlo el riesgo de un error tedrico y su diagndstico no posee mds que un interés académico. El psicoanalista, empero, en el caso desfavorable ha cometido un yerro practico, se ha hecho culpable de un gasto inttil y ha desacreditado su procedimiento terapéutico. Si el enfermo no padece de histeria ni de neurosis obsesiva, sino de para- frenia, él no podrd mantener su promesa de curacién, y por eso tiene unos motivos particularmente serios pata evitar el error diagndstico, En un tratamiento de prueba de algunas semanas percibiré a menudo signos sospechosos que podrdn determinarlo a no continuar con el intento. Por desdicha, no estoy en condiciones de afirmar que ese ensayo posibilite de 3 (Cf. «Puntualizaciones psicoanaliticas sobre un caso de patancia» (191le), supra, pag. 70, 1. 25.) 126manera regular una decisidn segura; sdlo es una buena cau- tela mds.* Prolongadas entrevistas previas antes de comenzar el tra- tamiento analftico, hacerlo preceder por una terapia de otro tipo, asi como un conocimiento anterior entre el médico y la persona por analizar, traen nitidas consecuencias desfa- vorables para las que es preciso ester nreparado. En efecto, hacen que el paciente enfrente al medico con una actitud trasferencial ya hecha, y éste deberd descubrirla poco a poco, en vez de tener la oportunidad de observar desde su inicio el crecer y el devenir de la trasferencia. De ese modo el pa- ciente mantended durante un lapso una ventaja que uno pre- feriria no concederle. Uno debe desconfiar de todos los que quieren empezar la cura con una postergacin, La experiencia muestra que no s¢ presentan trascurrido el plazo convenido, a pesar de que los motivos aducidos para esa postergacién (vale decir, la racionalizacién del designio) pudieran parecer inobjetables al no iniciado. Dificultades particulares se presentan cuando han existido vinculos amistosos o de trato social entre el médico y el pa- ciente que ingresa en el andlisis, o su familia. El psicoanalista a quien se le pide que tome bajo tratamiento a Ja esposa o al hijo de un amigo ha de prepararse para que la empresa, cualquiera que sea su resultado, le cueste aquella amistad. Y debe admitir ese sacrificio si no puede recurrir a un sub- rogante digno de confianza. Tanto legos como médicos, que tienden atin a confundir al psicoandlisis con un tratamiento sugestivo, suelen atribuir elevado valor a Ja expectativa con que el paciente enfrente el nuevo tratamiento. A menudo creen que no les dard mu- cho trabajo cierto paciente por tener este gran confianza en el psicoandlisis y estar plenamente convencido de su verdad y productividad. Y en cuanto a otro, les parecerd més dificil el éxito, pues se muestra escéptico y no quiere creer nada + Sobre e] tema de esta incertidumbre diagnéstica, las posibilidades del anélisis en el caso de formas leves de parafrenia y los fundamentos de la semejanza de ambas afecciones habria muchisimo para-decir, que no puedo desarrollar en este contexto. De buena gana, siguiendo a Jung, contrapondria yo histeria y neurosis obsesiva, como «neurosis de trasferencia», a las afecciones parafrénicas, como aneurosis de introver- sién», si no fuera porque este uso del concepto de «introversidn» (de la libido) lo enajena de su tinico sentido justificado, (Cf, «Sobre la dindmica de la trasferencia» (19126), supra, pags. 99-100, n. 5.] 127antes de haber visto el resultado en su persona propia. En realidad, sin embargo, esta actitud de los pacientes tiene un valor harto escaso; su confianza o desconfianza provisionales apenas cuentan frente a las resistencias internas que mantie- nen anclada la neurosis. Es cietto que la actitud confiada del paciente vuelve muy agradable el primer trato con 41; uno se la agradece, pese a lo cual se prepara para que su previa toma de partido favorable se haga pedazos a la primera difi- cultad que surja en el tratamiento. Al escéptico se le d que el andlisis no ha menester que se le tenga confianza, que él tiene derecho a mostrarse todo lo critico y desconfiado que quiera, que uno no pondra su actitud en Ia cuenta de su juicio, pues él no esté en condiciones de formarse un juicio confiable sobre estos puntos; y que su desconfianza no es mds que un sintoma entre los otros que ¢l tiene, y no resultard perturbadora siempre que obedezca concienzuda- mente a lo que Ie pide la regla del tratamiento. Quien esté familiarizado con Ja esencia de Ja neurosis no se asombrara al enterarse de que también alguien sumamente idéneo para ejercer el psicoandlisis en otro puede compor- tarse como cualguier mortal, y set capaz. de producir as intensas resistencias tan pronto como él mismo se convierte en objeto del psicoandlisis. Uno vuelve a recibir entonees la impresién de la dimensidn psiquica profunda, y no le parece nada sorprendente que la neurosis arraigue en estratos psi- quicos hasta Jos cuales no calé la formacidn analitica. Puntos importantes para el comienzo de la cura analitica son las estipulaciones sobre tiempo y dinero. Con relacidn al tiempo, obedezco estrictamente al princi- pio de contratar una determinada hora de sesién. A cada paciente Je asigno cierta hora de mi jornada de trabajo dis- ponible; es la suya y permanece destinada a él aunque no la utilice. Esta estipulacién, que en nuestra buena sociedad es considerada natural para el profesor de mitisica o de idio- mas, en el caso del médico quiz parezca dura o aun indigna de su profesién. La gente se inclinara a sefialar las multiples contingencias que impedirfan al paciente acudir al médico siempre a la misma hora, y demandard que se tomen en cuenta las numerosas afecciones intercurrentes que pueden sobrevenir en la trayectoria de un tratamiento psicoanalitico prolongado. Pero a ello respondo: No puede ser de otro modo. Cuando se adopta una prdctica mas tolerante, las in- istencias «ocasionales» se multiplican hasta el punto de amenazar la existencia material del médico. Y con la ob- servancia mis rigurosa de esta estipulacién resulta, al con- 128trario, que los impedimentos contingentes no se producen y se vuelven rarisimas las afecciones intercutrentes. Dificil- mente llegue uno a gozar de un ocio del que deberia aver- gonzarse en su condicién de alguien que se gana la vida; uno puede continuar el trabajo sin ser perturbado, salvdn- dose de la experiencia penosa y desconcertante de que justa- mente deba producirse una pausa en el trabajo, sin que uno tenga Ja culpa, cuando este prometia adquirir particular in- terés y riqueza de contenido. Sélo tras algunos afios de practicar el psicoandlisis con estricta obediencia al principio de contratar la hora de sesidn uno adquiere un convenci- miento en regla sobre la significatividad de la psicogenia en la vida cotidiana de los hombres, sobre la frecuencia del enfermarse para «hacer novillos» y Ia nulidad del azar. En caso de afecciones inequivocamente orgdnicas, que el interés psiquico en modo alguno puede Jlevarnos a excluir, inte- rrumpo el tratamiento, me considero autorizado a dar otro empleo a la hora asf liberada, y retomo al paciente tan pron- to se restablece y me queda libre otra hora. Trabajo con mis pacientes cotidianamente, con excepcién del domingo y los dias festivos; vale decir, de ordinario, seis veces por semana. En casos benignos, 0 en continuaciones de tratamientos muy extensos, bastan tres sesiones por semana. Otras limitaciones de tiempo no son ventajosas ni para el médico ni para el paciente; y cabe desestimarlas por com- pleto al comienzo. Aun interrupciones breves tedundarén en algtin perjuicio para el trabajo; soliamos hablar sita. Desde Iuego, slo en pocos casos se pueden esperar condiciones tan favorables. E] punto siguiente sobre el que se debe decidir al co- mienzo de una cura es el dinero, los honorarios del _mé- dico. El analista no pone en entredicho que el dinero haya de considerarse en primer término como un medio de sus- tento y de obtencién de poder, pero asevera que en Ia estima del dinero coparticipan poderosos factores sexuales. Y puede declarar, por eso, que el hombre de cultura trata los asuntos de dinero de idéntica manera que las cosas se- xuales, con igual duplicidad, mojigateria e hipocresia. En- tonces, de antemano estd resuelto a no hacer otro tanto, sino a tratar Jas felaciones monetarias ante el paciente con la misma natural sinceridad en que pretende educarlo para 132los asuntos de la vida sexual. Al comunicarle espontanea- mente en cudnto estima su tiempo le demuestra que él mismo ha depuesto toda falsa vergiienza. Por otra parte, la humana sabiduria ordena no dejar que se acumulen gran- des sumas, sino cobrar en plazos regulares breves (de un mes, por ejemplo). (Es notorio que no se eleva en el en- fermo la estima por el tratamiento brindéndoselo dema- siado barato.) Se sabe que no es esta Ja prdctica usual en nuestra sociedad europea para el neurdlogo o el médico in- ternista; pero el psicoanalista tiene derecho a adoptar la posicién del cirujano, que es sincero y cobra caro porque dispone de tratamientos capaces de remediar. Opino que cs mds digno y estd sujeto a menos reparos ¢ticos confe- satse uno mismo sus pretensiones y necesidades reales, y no, como suele ocurrir todavia hoy entre los médicos, hacer el papel del filéntropo desinteresado, papel para el cual uno no posee los medios, y luego affigirse en su fuero in- timo por la falta de miramientos y ef afén explotador de los pacientes, 0 quejarse de ello en voz alta. En pro de sus honorarios el analista alegard, ademds, que por duro que trabaje nunca podrd ganar tanto como Jos médicos de otras especialidades. Por las mismas razones tendré derecho a negar asisten- cia gratuita, sin exceptuar de esto ni siquiera a sus colegas o los parientes de ellos. Esta ultima exigencia parece violar le colegialidad médica; pero debe tenerse en cuenta que un tratamiento gratuito importa para cl psicoanalista mu- cho més que pata cualquier otro: le sustrae una fraccién considerable del tiempo de trabajo de que dispone para ganarse la vida (un octavo, un s€ptimo de ese tiempo, etc.), v por un lapso de muchos meses. Y un scgundo trata- miento gratuito simulta4neo ya le arrebatard una cuarta o una tercera parte de su capacidad de ganarse la vida, Jo cual seria equiparable al efecto de un grave accidente trau- matico, Ademés, es dudoso que Ja ventaja para cl enfermo con- trapese en alguna medida el sacrificio del médico, Puedo arriesgar con fundamento un juicio, pues a lo largo de unos diez afios consagré todos los dias una hora, y en ocasiones hasta dos, a tratamientos gratuitos; la razén era que queria enfrentar en mi trabajo la menor resistencia posible con el fin de orientarme en el campo de las neurosis. Ahora bien, no coseché Jas ventajas que buscaba. Muchas de Jas resis- tencias del neurdtico se acrecientan enormemente por el tratamiento gratuito; asf, en la mujer joven, la tentacién contenida en el vinculo trasferencial, y en el hombre jo- 133ven, su renuencia al deber del agradecimiento, renuencia que proviene del complejo paterno y se cuenta entre los més _rebeldes obstéculos de la asistencia médica. La au- sencia de Ja regulacién que el pago al médico sin duda es- tablece se hace sentir muy penosamente; la relacidn toda se traslada fuera del mundo real, y el paciente pierde un buen motivo para aspirar al término de la cura. Uno puede situarse muy lejos de la condena ascética del dinero y, sin embargo, lamentar que la terapia analitica, por razones tanto externas como internas, sea casi inase- quible para los pobres. Poco es lo que se puede hacer para remediarlo. Quizds acierte la muy difundida tesis de que es més diffcil que caiga victima de Ja neurosis aquel a quien el apremio de Ja vida compele a trabajar duro. Pero otra in- cuestionable experiencia nos dice que es muy dificil sacar al pobre de la neurosis una vez que la ha producido. Son demasiado buenos los servicios que Je presta en Ja lucha por la afirmacién de si, y Je aporta una ganancia secundaria de Ja enfermedad * demasiado sustantiva, Ahora reclama, en nombre de su neurosis, la conmiscracién que los hombres denegaron a su apremio material, y puede declararse eximi- do de la exigencia de combatir su pobreza mediante el tra- bajo. Por eso, quien ataca la neurosis de un pobre con los recursos de la psicoterapia suele comprobar que en este caso se le demanda, en verdad, una terapia de muy divetsa indole, como aquella que, segtin nuestra leyenda vienesa, solia practicar el emperador José II. Desde luego que en ocasiones hallamos también hombres valiosos y desvalidos sin culpa suya, en quienes el tratamiento gratuito no tro- pieza con tales obstaculos y alcanza buenos resultados. Para las clases medias, el gasto en dinero que el psicoand- lisis importa es sdlo en apariencia desmedido. Prescindamos por entero de que salud y productividad, por un lado, y un moderado desembolso monetatio, por el otro, son absoluta- mente inconmensurables: si computamos en total los ince- santes costos de sanatorios y tratamiento médico, y les contraponemos el incremento de la productividad y de la ca- pacidad de procurarse el sustento que resultan de una cura analitica exitosa, es licito decir que los enfermos han hecho un buen negocio. No hay en la vida nada més costoso que la enfermedad y... la estupidez. 8 [El concepto de «ganancia secundaria de la enfermedad» aparece ya en «Apreciaciones gencrales sobre cl ataque histéricon (19094), AF, 9, pag. 209, aunque aqui por primera v utiliza_esa frase. Para un examen mis amplio, véase una nota agregada por Freud en 1923 al historial de «Dora» (1903), AE, 7, pda. 39.1 134Antes de concluir estas puntualizaciones sobre la inicia- cién del tratamiento analitico, diré unas palabras todavia sobre cierto ceremonial de la situacidn en que se ejecuta Ja cura. Mantengo el consejo de hacer que el enfermo se acueste sobre un divdn mientras uno se sienta detrds, de modo que él no lo vea. Esta escenograffa tiene un sentido histérico: es el resto del tratamiento hipnético a partir del cual se desarrollé el psicoandlisis. Pero por varias razones merece ser conservada. En primer lugar, a causa de un motivo per- sonal, pero que quizds ottos compartan conmigo. No tolero permanecer bajo la mirada fija de otro ocho horas (o més) cada dia. Y como, mientras escucho, yo mismo me aban- dono al decurso de mis pensamientos inconcientes, no quie- ro que mis gestos ofrezcan al paciente material para sus interpretaciones o lo influyan en sus comunicaciones. E habitual que el paciente tome como una privacién esta si- tuacién que se Je impone y se revuelva contra ella, en par- ticular si la pulsién de ver (el voyeurismo) desempefia un papel significativo en su neurosis. A pesar de ello, persisto en ese criterio, que tiene el propdsito y el resultado de prevenir la inadvertida contaminacién de Ja trasferencia con Jas ocurrencias del paciente, aislar la trasferencia y permitir que en su momento se la destaque nitidamente circunscri- ta como resistencia. Sé que muchos analistas obran de otro modo, pero no sé si en esta divergencia tiene mds parte la mania de hacer las cosas diversas, 0 alguna ventaja que ellos hayan encontrado. (Cf. ixfra, pags. 139-40.] Pues bien; una vez reguladas de Ja manera dicha las con- diciones de la cura, se plantea esta pregunta: ¢En qué punto y con qué material se debe comenzar el tratamiento? No interesa para nada con qué material se empiece —la biografia, el historial clinico o los recuerdos de infancia del paciente—, con tal que se deje al paciente mismo hacer su relato y escoger el punto de partida. Uno le dice, pues: «Antes que yo pueda decirle algo, es preciso que haya ave- tiguado mucho sobre usted; cuénteme, por favor, lo que sepa de usted mismo». Lo tinico que se excepttia es Ja regla fundamental de Ia técnica psicoanalitica,? que el paciente tiene que observar. Se lo familiariza con ella desde el principio: «Una cosa to- davia, antes que usted comience. En un aspecto su relato » [Cf «Sobre la dindmica de la trasforenciay (19126), supra, pags. 104-5, #11.) 135tiene que diferenciarse de una convetsacién ordinaria. Mien- tras que en esta usted procura mantener el hilo de la trama mientras expone, y rechaza todas Jas ocurrencias perturba- doras y pensamientos colaterales, a fin de no irse por las ramas, como suele decirse, aqui debe proceder de otro modo. Usted observard que en el curso de su relato le acudirén pensamientos diversos que preferiria rechazar con ciertas objeciones criticas. Tendraé la tentacién de decirse: esto © estotro no viene al caso, 0 no tiene ninguna impor- tancia, o es disparatado y por ende no hace falta decirlo Nunca ceda usted a esa critica; digalo a pesar de ella, y aun justamente por haber registrado una repugnancia a hacerlo. Mas adelante sabré y comprenderé usted la razén de este precepto —el tinico, en verdad, a que debe obede- cet-—. Diga, pues, todo cuanto se le pase por la mente. Compdrtese como lo haria, por ejemplo, un viajero sentado en el tren del lado de Ia ventanilla que describiera para su vecino del pasillo cémo cambia el paisaje ante su vista. Por altimo, no olvide nunca que ha prometido absoluta since- ridad, y nunca omita algo so pretexto de que por alguna raz6n le resulta desagradable comunicarlo».” 40 Mucho habria para decir sobre las experiencias con Ja regla fun- demental del psicoanilisis. En ocasiones uno se topa con personas que se comportan como si clas m’smas se hubieran impuesto esa regla. Otras pecan contra ella desde el comienzo mismo, Es indispensable, y aun ventajoso, comunicarla en Jos primeros estad’os del tratamiento; mds tarde, bajo el imperio de las resistencias, se le deniega la obe- diencia y para cada cual llega siempre el momento en que habré de infringirla. Uno mismo, por su autoandlisis, tiene que recordar cudn irresistible aflora la tenvacién de ceder a aquellos pretextos criticos para el rechazo de ocurrencias, Acerca de la poca eficacia de los con- tratos que se establecen con el paciente por medio de La regla funda- mental del psicoanilisis puede uno convencerse, por lo general, cuando por primera vez comparece a Ja comunicacidn algo intimo sobre terce- ras personas, El paciente sabe que debe decirlo todo, pero se crea una nueva reserva con la discrecién debida a otros. «¢Realmente debo de- cirlo todo? Cref que sdlo valia para las cosas que ataten a mi», Desde luego, ¢s imposible Hevar a cabo un tratamiento analitico en que se excluyeran de la comunicacida los vinculos del paciente con otras per- sonas, y Suis pensamientos acerca de estas, «Pour faire une omelette il faut casser des oeufs» {«No se puede hacer una tortilla sin romper huevos»}, De tales secretos sobre personas ajenax, un hombre honesto olvida con presteza cuanto no Je parezca de interés cientifico. ‘Tampoco se puede renunciar a la comunicacién de nombres; de Jo contrario, los relatos del paciente cobran algo de fantasmagérico, como las escenas de Die natiirliche Tochter {La hija netural}, de Goethe, y no quedaran en Ia memoria del médico; ademis, ios nombres reservados impiden el acceso a toda clase de importantes vinculos. Es posible dejar que los nombres se reserven hasta que el analizado se familiarice mds con el médico y el procedimiento. Cosa curiosa: toda Ja tarea se vuelve inso- luble si uno ha consentido la reserva aunque sea en un solo lugar, pues 136Pacientes que computan su condicién de enfermos desde cierto momento suelen orientarse hacia el ocasionamiento de la enfermedad; otros, que no desconocen el nexo de su neurosis con su infancia, empiezan a menudo con Ja expo- sicién de su biografia integra. En ningin caso debe espe- tarse un telato sistemdtico, ni se debe hacer nada para pro- piciarlo, Después, cada pequefio fragmento de Ja historia deber4 ser narrado de nuevo, y sdlo en estas repeticiones aparecerdn los complementos que permitirdn obtener los ne- xos importantes, desconocidos para el enfermo. Hay pacientes que desde Jas primeras sesiones preparan con cuidado su relato, supuestamente para asegutatse un mejor aprovechamiento del tiempo de terapia. Lo que asf se viste de celo es resistencia. Corresponde desaconsejar esa preparacién, practicada sdlo para protegerse del aflora- miento de ocurrencias indeseadas.1 Por mds que el enfer- mo ctea sinceramente en su loable propésito, la resistencia cumplird su cometido en el modo deliberado de esa prepa- racién y logrard que el material mds valioso escape de la comunicacidn. Pronto se notaré que el paciente inventa ade- més otros métodos para sustraer al tratamiento lo que es debido. Por ejemplo, todos los dfas conversard con un ami- go intimo sobre la cura, y colocard {unterbringen} en esa pltica todos los pensamientos que estaban destinados a im- ponérsele en presencia del médico. La cuta tiene asi una averfa por la que se escurre justamente lo mejor. Serd en- tonces oportuno amonestar al paciente para que trate su cura analitica como un asunto entre su médico y él mismo, y no haga consabedoras a Jas demds personas, por mds pré- ximas que estén a él o por mucho que Jo inquieran. Gene- ralmente, en estadios posteriores del tratamiento el paciente no sucumbe a tales tentaciones. No opongo dificultad ninguna a que los enfermos man- tengan en secreto su tratamiento si asi lo desean, a menudo piénsese que si existiera entre nosotros, por ejemplo, derecho de asilo en un tinico sitio de la ciudad, poco tiempo haria falta para que en él se diera cita toda la canalla de aquella. Cierta vez traté a un alto fun- cionario que por el juramento de su cargo debfa callar ciertas cosas como secretos de Estado, y fracas¢ con él a rafz de esa limitacién. El tratamiento psicoanalitico tiene que sobreponerse a todas Jas considera- ciones, porque la neurosis y sus resistencias son desconsideradas. [ Res- pecto de Ja dificultad para poner en prdctica la «regla fundamental del psicoanilisis», Freud hace algunos interesantes comentarios en Inhibicion, sintonta y angustia (1926d), AE, 20, pag. 116.1 11 S$élo cabe consentir excepciones para datos como el cuadro de las relaciones de parentcscu, estadia en ciertos lugares, operaciones a que el paciente debid someterse, etc. 137parque también guardaron secreto sobre su neurosis. No in- teresa, desde luego, que a consecuencia de esta reserva al- gunos de los mejores éxitos terapéuticos escapen al conoci- miento de los contempordneos y se pierda la impresidn que harfan sobre ellos. Por supuesto que ya la decisién misma del paciente en favor del secreto trae a Ja Juz un rasgo de su historia secreta. Cuando uno encarece al enfermo que al comienzo de su tratamiento haga consabedoras al menor ntimero posible de personas, lo protege asf, por afiadidura, de las multiples influencias hostiles que intentarén apartarlo del anilisis. Tales influjos pueden ser fatales al comienzo de la cura. Mas tarde scr4n la mayorfa de las veces indiferentes y hasta utiles para que salgan a relucir unas resistencias que pre- tendian esconderse. Si en el curso del andlisis el paciente necesita pasajera- mente de otra terapia, clinica 0 especidlizada, es mucho mas adecuado acudir a un colega no analista que prestarle uno mismo esa otra asistencia.’* Tratamientos combinados a causa de un padecer neurético con fuerte apuntalamien- to orgdnico son casi siempre impracticables. Tan pronto uno les muestra mds de un camino para curarse, los pacien- tes desvian su interés del andlisis. Lo mejor es posponer el tratamiento orgdnico hasta Ja conclusién del psiquico; si se lo hiciera preceder, en Ja mayoria de los casos seria infructuoso. Volvamos a la iniciacién del tratamiento. En ocasiones se tropezar4 con pacientes que empiezan su cura con la des- autorizadora afirmacién de que no se les ocurre nada que pudieran narrar, y ello teniendo por delante, intacta, toda la historia de su vida y de su enfermedad.!* No se debe ce- der, ni esta primera vez ni Jas ulteriores, a su ruego de que se les indique aquello sobre lo cual deben hablar. Ya se ima- gina uno con qué tiene que habérselas en tales casos. Una fuerte resistencia ha pasado al frente para amparar a la neu- rosis; corresponde recoger enseguida el reto, y arremeter contra ella. Ej aseguramiento, repetido con energia, de que no existe semejante falta de toda ocurrencia para empezar, y de que se trata de una resistencia contra el andlisis, pron- to constrifie al paciente a las conjeturadas confesiones 0 po- 12 [Compérese esto con la expctiencia recogida por el propio Freud con sus primetos casos, descritos en Estudios sobre la histeria (18954), p. ei. AL, 2, pags. 73 y 1534.) 13 [Este problema técnico ya habta sido examinado por Freud en ibid., pags. 305-8.] 138ne en descubierto una primera pieza de sus complejos. Mal signo si tiene que confesar que mientras escuchaba la regla fundamental hizo la salvedad de guardarse, empero, esto © estotro; menos enojoso si sdlo necesita comunicar con cudnta desconfianza se acerca al andlisis, o las cosas horren- das que ha escuchado sobre este. Si él Hegase a poner en entredicho estas y otras posibilidades que uno le va ex- poniendo, se puede, mediante el esforzar, constrefiirlo a admitir que, sin embargo, ha hecho a un lado ciertos pen- samientos que lo ocuparon: ha pensado en la cura como tal, pero en nada determinado de ella, 0 lo atareé la imagen de la habitacién donde se encuentra, 0 se ve llevado a pen- sar en los objetos que hay en esta, y en que yace aqui sobre un divan, todo Jo cual cl ha sustituido por la noticia «Na- da» Tales indicaciones son bien inteligibles; todo lo que se anuda a la situacién presente corresponde a una trasfe- rencia sobre el médico, Ja que prueba set apta para una resistencia’ Asi, uno se ve forzado a empezar poniendo en descubierto esa trasferencia; desde ella se encuentra con rapidez el acceso al material patédgeno. Los pacientes cuyo andlisis es precedido por ese rehusamiento de Jas ocurren- cias son, sobre todo, mujeres que por el contenido de su biografia estén preparadas para una agresién sexual, u hom- bres de una homosexualidad reprimida hiperintensa. Asi como Ja primera resistencia, también los primeros sintomas 0 acciones casuales del paciente merecen un inte- s particular y pueden denunciar un complejo que gobier- ne su neurasis. Un joven y espiritual fildsofo, con actitudes estéticas exquisitas, se apresura a enderezarse Ja raya del pantalén antes de acostarse para la primera sesién; revela haber sido antafio un copréfilo de extremo refinamiento, como cabia esperarlo del posterior esteta. Una joven, en igual situacién, empieza tirando del ruedo de su falda hasta exponer sus tobillos; asi ha revelado lo mejor que el pos- terior andlisis descubrir4: su orgullo narcisista por su belle- za corporal, y sus inclinaciones exhibicionistas. Un nimero muy grande de pacientes se revuelven contra la postura yacente que se les prescribe, mientras el médico se sienta, invisible, tras ellos. Piden realizar el tratamiento en otra posicién, las mds de las veces porque no quieren estar privados de ver al médico. Por lo comin se les rehtisa el pedido; no obstante, uno no puede impedir que se las 1S (CE, «Sobre la dindmica de Ja trasferencia» (19128), supra, pags. 99-10]. — En una nota de Psicologia de las musas anilisis del yo (192tc), AE, 18, dg. 120, 2. 7, Freud lamé la atencién sobre la si militud entre esta situacién y ciertas ténicas hipnoticas.] 139arteglen para decir algunas frases antes que empiece la «sesién» o después que se les anuncié su término, cuando se levantan del divan. Asi dividen su tratamiento en un tramo oficial, en cuyo trascurso se comportan las mds de Jas veces muy inhibidos, y un tramo «cordial» en el que realmente hablan con libertad y comunican toda clase de cosas, sin computarlas ellos como parte del tratamiento. El médico no consentira por mucho tiempo esta separacidén; tomard nota de Jo dicho antes de la sesién 0 después de ella y, aplicdndolo en Ja primera oportunidad, volverd a desgarrar el biombo que el paciente queria levantar. Ese biombo se construye, también aqui, con el material de una resistencia trasferencial. Abora bien, mientras las contunicaciones y ocurrencias del paciente afluyan sin detencién, no hay que tocar el tema de la trasferencia. Es preciso aguardar para este, el més espinoso de todos los procedimientos, hasta que la tras- ferencia haya devenido resistencia. La siguiente pregunta que se nos plantearé es de prin- cipio. Hela aqui: ¢Cudndo debemos empezar a hacer co- municaciones al analizado? ¢Cudndo es oportuno revelarle el significado secreto de sus ocurrencias, iniciarlo en las pre- misas y procedimientos técnicos del andlisis? La respuesta sdlo puede ser esta: No antes de que se haya establecido en el paciente una trasferencia operativa, un rap- port en regla. La primera meta del tratamiento sigue siendo allegarlo'a este y a la persona del médico. Para ello no hace falta mds que darle tiempo. Si se le testimonia un serio in- terés, se pone cuidado en eliminar las resistencias que aflo- ran al comienzo y se evitan ciertos yerros, el paciente por si solo produce ese allegamiento y enhebra al médico en una de las imagos de aquellas personas de quienes estuvo acos- tumbrado a recibir amor. Es verdad que uno puede malgas. tar este primer éxito si desde el comienzo se sittia en un punto de vista que no sea el de Ja empatia —un punto de vista moralizante, por ejemplo— o si se comporta como sub- rogante o mandatario de una parte interesada, como seria el otro miembro de la pareja conyugal.?> Esta respuesta supone, desde luego, condenar el procedi- miento gue querria comunicar al paciente las traducciones 15 [En la primera edicién, el final de esta oracién rezaba: «. ..0 si se comporta como subrogante © mandatario de una parte interesa- da con Ia que esté envuelta en un conflicto —como serian sus padres o el otro miembro de Ia pareja conyugal—». | 140de sus sintomas tan pronto como uno mismo las coligid, o aun verfa un triunfo particular en arrojarle a la cara esas «soluciones» en la primera entrevista. A un analista ejercita- do no Je resultard dificil escuchar nitidamente audibles los deseos retenidos de un enfermo ya en sus quejas y en su informe sobre la enfermedad; jpero qué grado de autocom- placencia y de irreflexién hace falta para revelar a un ex- trafio no familiarizado con ninguna de Jas premisas anali- ticas, y con quien apenas se ha mantenido trato, que él siente un apego incestuoso por su madre, abriga deseos de muerte contra su esposa a quien supuestamente ama, ali- menta el propésito de traicionar a su jefe, etc.! 1° Seguin me he enterado, hay analistas que se ufanan de tales diagnds- ticos instantaneos y tratamientos a Ja carrera, pero yo ad- vierto a todos que no se deben seguir esos ejemplos. De esa manera uno se atraera un total deserédito sobre si mis- mo y sobre su causa, y provocard las contradicciones més violentas —y esto, haya o no acertado; en verdad, la tesis- tencia serd tanto mayor mientras mejor acerté—. Por lo general, el efecto terapéutico sera en principio nulo, y de- finitiva Ja intimidacién ante el andlisis, Aun en periodos posteriores del tratamiento hihra que proceder con cautela para no comunicar una solucion de sintoraa y traduccién de un deseo antes que el paciente esté préximo a ello, de suer- te que sdlo tenga gue dar un corto paso para apoderarse él mismo de esa solucién, Fn afios anteriores tuye muchisimas oportunidades d+ expertinentar que la comunicaciéa pre- matura de una solucién ponia fin a la cura prematuramen- te, tanto por Jas resistencias que asi se despertaban de re- pente como por el alivio que iba de consuno con la solucidn. En este punto se objetard: ¢Es nuestra tarea prolongar el tratamiento, y no Hevarlo a su fin lo mds rdpido posible? éNo padece el enfermo a causa de su no saber y no com- prender, y no es un deber hacerlo sapiente lo mds pronto posible, vale decir, cuando el médico lo deviene? Para responde: esta pregenta se necesita un breve ex- cursus sobre e! significado del sabér y e] mecanismo de la curacién en el psicoanilisis. Es verdad que en los tiempos iniciales de la técnica ana- Iitica atribufamos elevado valor, en una actitud de pensa- miento intelectualista, al saber del enfermo sobre lo olvi- 16 | Freud ya habfa dado un detallado cjemplo de esto en «Sobre el psicoanilisis “silvestre”» (1910k).] 141dado por él, y apenas distinguiamos entre nuestro saber y el suyo. Considerabamos una particular suerte obtener de otras personas informacidn sobre el trauma infantil olvida- do, fueran ellas los padres, los encargados de la crianza o el propio seductor, como era posible en algunos casos; y nos apresurdbamos a poner en conocimiento del enfermo la noticia y las pruebas de su exactitud, con la scgura ex- pectativa de llevar asf neurosis y tratamiento a un répido final, Serio desengafio: el éxito esperado no se producia. éCémo podia ser que el enfermo, conociendo ahora su vi- vencia traumatica, se comportara empeto como si no su- piera mds que antes? Ni siquiera el recuerdo del trauma reprimido querfa aflorar tras su comunicacién y descripcidn. En cierto caso, Ja madre de una muchacha histérica me revelé Ja vivencia homosexual a la que cupo gran influjo sobre la fijacién de los ataques de aquella. La madre misma habia sorprendido Ja escena, pero la enferma la tenia total- mente olvidada, y eso que pertenecia ya a los aftos de la pre- pubertad. Pude hacer entonces una instructiva experiencia. Todas las veces que le repetia cl relato de Ja madre, ella reaccionaba con un ataque histérico, tras cl cual Ja comu- nicacién quedaba olvidada de nuevo. No cabia ninguna du- da de que la enferma exteriorizaba una violentisima resis- tencia a un saber que le era impuesto; al fin simuld estu- pidez y total pérdida de la memoria, para protegerse de mis comunicaciones. Fue preciso entonces quitar al saber como tal el significado que se pretendia para él, y poner el acento sobre las resistencias que en su tiempo habjan sido la causa del no saber y ahora estaban aprontadas para protegerlo. El saber conciente era sin duda impotente contra esas fesisten- cias, y ello aunque no fuera expulsado de nuevo.'" Para la Ilamada «psicologia normal» permanece inexpli- cada la asombrosa conducta de la enferma, que se ingeniaba pata aunar un saber conciente con el no saber. Al psicoand- lisis, sobre Ia base de su reconocimiento de lo inconciente, no le depara dificultad alguna; y, por otra parte, el fenéme- no desctito se cuenta entre los mejores apoyos de una con- cepcién que aborda Jos procesos psfquicos diferenciados tépicamente. Y es que los enfermos saben sobre fa vivencia reprimida en su pensar, pero a este tiltimo le falta la co- nexién con aquel lugar donde se halla de algtin modo el recuerdo reprimido. Sdlo puede sobrevenir una alteracién 37 [La elucidacién que hace Freud de un caso semejante en Estu- dios sobre la histeria (1895d), AE, 2, pag. 281, muestra bien a las claras cudn distintas eran sus concepciones sobre este tema en el perfo- do de Breuer.] 142si el proceso conciente del pensar avanza hasta ese lugar y vence ahi las resistencias de la represién. Es como si el Ministerio de Justicia hubiera promulgado un edicto segin el cual los delitos juveniles deben juzgarse con mayor Jeni- dad. El trato dispensado a cada uno de los delincuentes juveniles no cambiaré hasta que no se notifique de ese edicto a los diversos jueces de distrito; tampoco, si estos no tienen el propésito de obedecerlo, sino que prefieren juzgar segtin su propio entendimiento. Pero agreguemos, a modo de enmienda, que la comunicacién conciente de lo reprimido no deja de producir efectos en el enfermo. Claro que no exteriorizard los efectos deseados —poner término a los sintomas—, sino que tendrd otras consecuencias. Primero incitar resistencias, pero luego, una vez vencidas estas, un proceso de pensamiento en cuyo decurso terminard por pro- ducirse el esperado influjo sobre el recuerdo inconciente.1® Ya es tiempo de obtener un panorama sobre el juego de fuerzas que ponemos en marcha mediante el tratamiento. El motor mas directo de la tetapia es el padecer del pa- ciente y el deseo, que ahi se engendra, de sanar. Segtin se lo descubre sdlo en el curso del andlisis, es mucho lo que se debita de la magnitud de esta fuerza pulsional, sobre todo la ganancia secundaria de la enfermedad. [Cf. pag. 1342] Pero esta fuerza pulsional misma, de Ia cual cada mejoria trae aparejada su disminucién, tiene que conservarse hasta el final. Ahora bien, por si sola es incapaz de eliminar la enfermedad; para ello le faltan dos cosas: no conoce los caminos que se deben recorrer hasta ese término, y no suministra los montos de energia necesarios contta las re- sistencias. El] tratamiento analitico remedia ambos déficit. En cuanto a las magnitudes de afecto requeridas para ven- cer las resistencias, las suple movilizando Jas energias apron- tadas para la trasferencia; y mediante las comunicaciones oportunas muestra al enfermo los caminos por los cuales debe guiar esas energias. La trasferencia a menudo basta por si sola para eliminar los sintomas del padecer, pero ello de manera sdélo provisional, mientras ella misma subsista. Asi seria sélo un tratamiento sugestivo, no un psicoanidlisis. 18 [La diferenciacién tépica entre representaciones concientes e in- concientes ya habfa sido examinada en el historial del pequefio Hans (19095), AE, 10, pags. 98-9, y hay una referencia implicita a ella en «Sobre el psicoanilisis “silvestre”» (1910k), AE, 11, pig. 225. Las dificultades e insuficiencias de este esquema fueron consignadas unos dos afios después de publicado el presente trabajo, en las secciones II y VII de «Lo inconciente» (1915e), donde se propuso una concep- cid mds profundizada de ese distingo.] 143Mereceré este ultimo nombre unicamente si la trasferencia ha empleado su intensidad para vencer las resistencias. Es que sdlo en ese caso se vuelve imposible la condicién de enfermo, por més que Ja trasferencia, como lo exige su des- tinacién, haya vuelto a disolverse. . Ademés, en el curso del tratamiento es desvertado otro factor ptopiciador: el interés intelectual y la inteligencia del enfermo, Sélo que apenas cuenta freate a las otras fuer- zas que se combaten entre sf; io amenaza de continuo una desvalorizacién debida al enturbiamiento del juicio por obra de las resistencias. Restan, pues, trasferencia e instruccién (en virtud de la comunicacién) como Jas nuevas fuentes de fuerza que el enfermo debe al analista. Empero, de Ja inz- ttuccién se vale sdlo en Ja medida en que es movido a ello por la trasferencia, y por eso la primera comunicacién debe aguardar hasta que se hays establecido una fuerte trasfe- rencia; y agreguemos: las posteriores deben hacerlo hasta gue se elimine, en cada case, la perturbacién producida por la aparicién, siguiendo una serie, de las resistencias tras- ferenciales."" 19 [El problema del mecanismo de la tetapia psicoanalitica y, en particular, de la trasferencia fue considerado co: mds detenimiento en la 27% y Ja 28! de las Conferencias de introduccién al psicoandlisis (1916°17).7 144