HEMOTORAX

Hemotrax es la presencia de sangre en el espacio pleural. El trmino hemotrax est

reservado para los casos en los cuales el hematocrito del lquido pleural es al menos un 50%
del hematocrito de la sangre perifrica (1). Cuando en una toracocentesis diagnstica se
obtiene lquido hemtico, el hematocrito invariablemente debe ser medido. Frecuentemente,
cuando el lquido obtenido de una puncin pleural impresiona como sangre pura, el
hematocrito del lquido suele ser menor al 5%.

HEMOTORAX TRAUMATICO

La sangre puede ingresar al espacio pleural por injuria de la pared torcica, diafragma,
parnquima pulmonar, vasos sanguneos o desde estructuras mediastinales. Cuando la sangre
ingresa al espacio pleural, tiende a coagularse rpidamente, presumiblemente como resultado
de la agitacin fsica producida por el movimiento del corazn y los pulmones. Loculacin o
tabicamientos ocurren tempranamente en el curso del hemotrax.

Diagnstico. El diagnstico de hemotrax traumtico debe ser sospechado en cualquier

paciente con trauma penetrante o no penetrante de trax. As mismo debe enfatizarse que el
hemotrax puede no ser evidente en la radiografa de trax inicial. En una serie de 130
pacientes con hemotrax secundario a trauma no penetrante, el hemotrax no fue apreciado
en la radiografa inicial en un 24% de los pacientes (2). A pesar que el hemotrax no fue
observado en algunos pacientes debido a que la primer radiografa fue obtenida con el
paciente en posicin supina, otros pacientes no tenan evidencia de hemotrax en
radiografas obtenidas en posicin de pie (2). Es recomendado que todos los pacientes con
traumatismos de trax importantes, tengan una radiografa de trax inicial, de ser posible, en
posicin de pie o sentado en la cama, con un seguimiento radiogrfico durante las 24 horas
despus de sufrido el accidente. De acuerdo a la extensin radiolgica el hemotrax puede
clasificarse en tres grados: 1- el nivel del hemotrax se encuentra por debajo del cuarto
arco costal anterior; 2- el nivel se encuentra entre el cuarto y segundo arco costal anterior y
3- el nivel est por encima del segundo arco costal anterior. Esta clasificacin es utilizada
como gua por algunos cirujanos para decidir la conducta teraputica: drenaje con tubo
pleural en hemotrax de primer grado, toracotoma en aquellos de tercer grado y en aquellos
de segundo grado se puede comenzar con tubo de avenamiento y eventualmente
toracotoma de acuerdo a la evolucin clnica del paciente. Ms del 50% de los pacientes
con hemotrax traumtico tienen concomitantemente neumotrax independientemente de
que el traumatismo sea cerrado o penetrante (2,3). El diagnstico es establecido por la
demostracin de un hematocrito en el lquido pleural mayor del 50% del hematocrito de
sangre perifrica.

Tratamiento. Los pacientes con hemotrax traumtico deben ser tratados inmediatamente
con tubo de avenamiento pleural, por las siguientes razones: 1) permite una casi completa
evacuacin de la sangre del espacio pleural; 2) si continua sangrando, permite cuantificar las
prdidas; 3) permite disminuir la incidencia posterior de empiema (4); 4) la sangre drenada
del espacio pleural puede ser autotransfundida (5) y 5) la rpida evacuacin de la sangre del
espacio pleural permite disminuir la incidencia subsecuente de fibrotrax (6).
Se recomienda la colocacin del tubo pleural en una posicin relativamente alta (cuarto o
quinto espacio intercostal) en la lnea medio axilar, debido a que el diafragma puede estar
elevado como consecuencia del trauma (4). Los tubos torcicos deben ser de gran calibre
(dimetro interno de 8-9 mm), teniendo en cuenta que la sangre frecuentemente presenta
cogulos. Los tubos deben ser removidos una vez que el sangrado ha cesado, debido a que
son fuentes potenciales de infeccin.
Aproximadamente 20% de los pacientes con hemotrax requiere toracotoma. La
toracotoma inmediata est indicada en: 1) heridas penetrantes en rea cardaca ya sea por
taponamiento o por lesiones de grandes vasos mediastinales. 2) presencia de objetos
empalados: los cuales se sacan nicamente por toracotoma. 3) heridas penetrantes en regin
inferior del trax, por la posibilidad de afectacin del diafragma o viseras abdominales. 4)
debridamiento de tejido desvitalizado o 5) grandes fstulas bronquiales (7). La hemorragia
pleural persistente es otra indicacin de pronta toracotoma. No existe un criterio preciso en
cuanto a la magnitud del sangrado para considerar la toracotoma, debiendo evaluarse cada
caso en particular, pero un sangrado de ms de 200 ml/hora, debe hacer pensar seriamente
en la posibilidad de toracotoma.
La toracoscopa es una alternativa en el tratamiento del hemotrax (8).

Complicaciones. Las cuatro mayores complicaciones del hemotrax traumtico son la

retencin de cogulos en el espacio pleural, infeccin pleural, derrame pleural y fibrotrax.
La mayora de los pacientes con retencin de pequeos a moderados cogulos en el espacio
pleural no presentan anormalidades pleurales residuales. La toracotoma debe ser realizada
cuando ms del 30% del hemitrax este ocupado por cogulos sanguneos. En estos casos el
tiempo promedio de hospitalizacin suele ser de 10 das (9).
Empiema ocurre entre el 1 y 4% de los pacientes con hemotrax traumtico (3,4,7). El
empiema es ms frecuente en los pacientes que ingresan con shock, con contaminacin
importante del espacio pleural, con injurias abdominales asociadas o con prolongados
drenajes pleurales (6,7).La administracin de antibiticos profilcticos previo a la remocin
del tubo produce una significativa disminucin de la incidencia de infecciones pleurales (10).
El tratamiento del empiema que complica al hemotrax traumtico es similar a los empiemas
bacterianos que complican por ejemplo a infecciones respiratorias bajas o a instrumentacin
del espacio pleural. Debido a que muchos pacientes con hemotrax traumtico y empiema
son jvenes y fsicamente activos, la decorticacin debe ser considerada si el tubo de drenaje
no resuelve rpidamente la infeccin pleural.
En ms de un 10% de los pacientes con hemotrax traumtico, se desarrolla derrame pleural
despus de retirar el tubo de drenaje (7). Muchos de estos derrames pleurales se resuelven
espontneamente, sin anormalidades pleurales residuales. Sin embargo, es importante
realizar, en algunos pacientes, una puncin pleural diagnstica, a fin de descartar infeccin.
Menos del 1% de los pacientes con hemotrax desarrollan fibrotrax. La evolucin a
fibrotrax es mas frecuente en pacientes con hemoneumotrax o con infeccin del espacio
pleural. El tratamiento definitivo del fibrotrax es la decorticacin. Sin embargo, la
decorticacin para el fibrotrax debe ser pospuesta por varios meses despus de la injuria
debido a que el engrosamiento pleural, frecuentemente, disminuye con el tiempo.
HEMOTORAX IATROGENICO

Cuando en un paciente internado se descubre un hemotrax, la posibilidad de origen

iatrognico debe ser considerada. Las causas ms comunes de hemotrax iatrognico son la
perforacin de una vena central o arteria por la insercin percutnea de un catter (11).
Hemotrax iatrognico puede ocurrir luego de una puncin o biopsia pleural, puncin
pulmonar percutnea, biopsias transbronquiales o terapia endoscpica para vrices
esofgicas (12).
Pacientes con hemotrax iatrognicos deben ser manejados con tubo torcico por iguales
razones a las comentadas en hemotrax traumtico.

HEMOTORAX NO TRAUMATICO

Los hemotrax no traumticos son poco frecuentes. La causa ms comn es la metstasis

pleural (13), mientras que la segunda causa es la complicacin de la terapia de
anticoagulacin por embolia pulmonar (14). Hemotrax espontneo puede ocurrir como
resultado de la ruptura de un anormal vaso sanguneo intratorcico, como un aneurisma de
aorta (15), aneurisma de arteria pulmonar, un ductus arterioso o una coartacin de aorta.
Otras causas de hemotrax espontneo, son los desrdenes de la coagulacin tales como
hemofilia, trombocitopenia, complicacin de neumotrax espontneo, secuestro
broncopulmonar, endometriosis torcica (16,17), neumona por varicela (18) y
hematopoiesis extramedular intratorcica (19).
La causa de hemotrax en algunos pacientes permanece desconocida a pesar de la
toracotoma exploradora (20).
Un tubo de avenamiento torcico debe ser colocado en pacientes con hemotrax espontneo
a fin de remover la sangre del espacio pleural y cuantificar el grado de sangrado. Si el
sangrado es persistente (ms de 100 ml/hora), se debe realizar toracotoma (21)

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