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La sepsis neonatal se define como un cuadro clnico caracterizado por la presencia de un sndrome
de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS) o fetal (SRIF) con la manifestacin de dos o ms signos
de los que se enumeran a continuacin, entre los que debe encontrarse fiebre y/o alteracin del
conteo leucocitario:
1. Taquipnea (FR > 60), retraccin, desaturacin o quejido. Frecuencia respiratoria > 2 DS para la
edad o requerimiento de soporte ventilatorio.
2. Taquicardia: frecuencia cardaca > 2 DS para la edad sostenida por a 4 horas. Bradicardia:
frecuencia cardaca < 2 DS para la edad. Descartando otras causas.
5. Conteo de leucocitos < 4.000 o > 34.000. O variacin < o > al 20% para la edad. O ndice I/T >
0,20.
La sepsis neonatal de aparicin temprana (SNT) se ha definido de forma variable con base en dos
caractersticas principales:
La sepsis neonatal de aparicin temprana (SNT) se ha definido de forma variable con base en dos
caractersticas principales: 1. La edad de inicio: con bacteriemia o meningitis bacterianas que
ocurren en las primeras 72 horas de vida; otros autores aumentan el tiempo de presentacin a 7
das en recin nacidos a trmino que se encuentren en casa. 2. Presencia de patgenos
bacterianos transmitidos verticalmente de la madre al beb antes o durante el parto.
La sepsis de aparicin tarda (SNTT) se presenta despus de las 72 horas y hasta los 30 das de vida,
sin embargo, algunas caractersticas propias del neonato (edad gestacional corregida, patgeno
causal, entre otras) pueden extender esta definicin hasta los 90 das de vida, destacando que esta
patologa es causada por patgenos adquiridos de manera vertical u horizontal.
Epidemiologa y fisiopatologa
La incidencia y la mortalidad son ms altas en los recin nacidos con peso bajo y muy bajo al nacer
(RNPT-PBN-MBPN); 26 por 1.000 nacidos vivos en < 1.000 g y 8 por 1.000 nacidos vivos con peso
entre 1.000 y 1.500 g
Los patgenos causantes de sepsis neonatal de aparicin temprana pueden invadir el torrente
sanguneo del recin nacido directamente por la adquisicin transplacentaria del agente infeccioso
durante una bacteriemia materna o, ms frecuente, por exposicin al lquido amnitico infectado,
o por el contacto con secreciones vaginales, cuello uterino o canal vaginal, colonizados por
microorganismos patgenos. Por lo tanto, el beb puede adquirir la infeccin, ya sea en el tero o
durante el nacimiento.
Otra forma de presentacin est relacionada con la colonizacin de la piel y las membranas
mucosas por patgenos involucrados en la corioamnionitis, que pueden manifestarse clnicamente
despus del nacimiento, cuando las barreras pierden su integridad. Esta colonizacin tambin se
puede dar por patgenos nosocomiales adquiridos a travs de las manos del personal hospitalario
o durante procedimientos diagnsticos y teraputicos.
Factores de riesgo
En la prematuridad, como principal factor de riesgo, se encuentra asociada la inmadurez del
sistema inmune, esto incluye: 1) bajos niveles de inmunoglobulina relacionados con la disminucin
de la transferencia transplacentaria de IgG materna; 2) disminucin de la funcin de los neutrfilos
y monocitos que se manifiesta con la alteracin de la funcin de quimiotaxis, opsonizacin y
fagocitosis bacteriana; y 3) una funcin de barrera de la piel y las membranas mucosas disminuida
(tabla 1).
El antecedente de un hijo previo con infeccin diseminada por Streptococcus del grupo B (SGB) es
identificado como uno de los ms importantes; este evento se encuentra posiblemente
relacionado con una pobre respuesta inmune materna dada por unos bajos niveles de anticuerpos
IgG contra los polisacridos capsulares especficos de SGB.
El antecedente de un hijo previo con infeccin diseminada por Streptococcus del grupo B (SGB) es
identificado como uno de los ms importantes; este evento se encuentra posiblemente
relacionado con una pobre respuesta inmune materna dada por unos bajos niveles de anticuerpos
IgG contra los polisacridos capsulares especficos de SGB.
La indicacin de profilaxis intraparto va dirigida a aquellas gestantes con aislamiento de SGB, bien
sea en el tamizaje de cultivo rectovaginal o en orina y en gestantes sin datos sobre el tamizaje o
con resultado negativo, pero con factores de riesgo dado por antecedentes de hijo previo con
enfermedad invasora por SGB, nacimiento prematuro con ruptura de membranas > 18 horas. No
se recomienda profilaxis en gestantes con tamizaje negativo sin factores de riesgo o con
nacimiento por cesrea sin ruptura de membranas (tabla 2)
Agentes etiolgicos
El Streptococcus de grupo B (SGB) y la Escherichia coli son los microorganismos involucrados con
mayor frecuencia en la SNT, representando aproximadamente el 70% de las infecciones de
manera combinada (38 al 43% para el SGB). No obstante, cuando se analizan por separado los
RNPT y de bajo peso al nacer, la mayor morbilidad se atribuye a la Escherichia coli y a otros bacilos
Gram negativos.
La Escherichia coli es la segunda causa de SNT, representando alrededor del 24%, con un 81% de
los casos presentes en RNPT. Este patgeno es con frecuencia colonizador de la cavidad vaginal de
la madre, los recin nacidos la adquieren justo antes del nacimiento. Algunos factores de
virulencia han sido identificados especficamente como importantes en la sepsis neonatal, el mejor
descrito es el antgeno capsular K1 presente en algunas cepas, el cual est estrechamente
relacionado con la meningitis neonatal.
Los hongos como patgenos rara vez se asocian con inicio temprano de sepsis neonatal, siendo la
Candida spp. el agente mictico ms frecuente, tanto en sepsis temprana como en tarda, con una
incidencia inversamente proporcional a la edad gestacional y el peso al nacer (1,4% en las UCIN). El
recin nacido se coloniza a travs del canal vaginal durante el nacimiento, o por infeccin
intrauterina; los factores de riesgo importantes estn relacionados con dispositivos
anticonceptivos intrauterinos o cerclaje cervical; su presencia en sepsis temprana debe hacer
sospechar inmunodeficiencia.
El virus del herpes simple (VHS) tambin puede ser causante de un cuadro de sepsis en los recin
nacidos, con una presentacin ms frecuente como SNTT. Las incidencias estimadas en los Estados
Unidos son de 30,8/100.000 nacidos vivos. Aproximadamente el 85% de los casos se adquieren en
el periparto; el 10%, despus del nacimiento; y el 5%, in utero.
Manifestaciones clnicas
La observacin y vigilancia clnicas hacen parte de los pilares fundamentales en el enfoque y
manejo de los recin nacidos con riesgo de sepsis; la gran mayora de los sntomas (90%) se
presenta en las primeras 48 horas, el 85% en las primeras 24.
Los sntomas y signos son inespecficos, y requieren de un alto ndice de sospecha y una vigilancia
estricta, que permita asociar esos hallazgos clnicos con los antecedentes previamente analizados,
para poder tomar una decisin adecuada y oportuna, encaminada bien sea al inicio de terapia
antibitica o no, dado que ambas decisiones involucran comorbilidades asociadas
Estos signos y sntomas de la sepsis en los recin nacidos clnicos varan segn la edad gestacional
y la gravedad de la infeccin. Rara vez los recin nacidos presentan fiebre a menos que nazcan de
una madre febril, es ms comn que la primera manifestacin sea hipotermia.
Reactantes de fase aguda: la protena C reactiva (PCR) y la procalcitonina son los dos reactantes
de fase aguda ms comnmente usados en el enfoque del paciente con riesgo o presencia de
sepsis neonatal.
Para efectos prcticos, en un recin nacido, niveles de procalcitonina tomados despus de las 48
horas < 0,5 mg/ml se relacionan con baja probabilidad de sepsis; valores entre 0,5 y 2 mg/ ml
obligan al pediatra a evaluar cada caso de manera individual y a analizar antecedentes, clnica, y
descartar otras patologas; valores de 2 mg/ml o ms se relacionan con una alta probabilidad de
sepsis (3,7).
Acerca del estudio de LCR en los pacientes con SNT, se deben tener en cuenta los siguientes
aspectos, los cuales orientan al pediatra a tomar decisiones:
2. Se debe realizar el estudio del LCR en pacientes con manifestaciones clnicas de sepsis o
meningitis, o si se reporta el aislamiento positivo en hemocultivos tomados inicialmente.
4. Hasta el 23% de los recin nacidos con bacteriemia tambin tendr meningitis concomitante.
Igualmente, existe mucha variabilidad en los diferentes estudios sobre los valores normales del
recuento de glbulos blancos en el LCR; para efectos prcticos, en recin nacidos prematuros
sanos y en recin nacidos a trmino, el conteo de 20 clulas/mm3 est presente en el 95% de los
casos, nuevamente individualizando cada paciente y teniendo claro que los niveles dependen de la
edad y que pueden ser ms altos durante la primera semana (tabla 3).
Los niveles de protenas normales en recin nacidos no infectados estn alrededor de 100 mg/dl,
llegando incluso a valores de 150 a 200 mg/dl en prematuros. El nivel normal de glucosa en LCR en
los recin nacidos es entre el 70 y 80% del nivel en suero.
ndice de infeccin: en las ltimas guas de prctica clnica en neonatologa del Ministerio de Salud
y Proteccin Social, se recomienda por consenso de expertos la utilizacin de ndices compuestos;
estos ndices orientan al profesional de la salud en cuanto a determinar la probabilidad de que el
recin nacido presente o no infeccin. No obstante, diversos autores establecen que apenas se
han llevado a cabo estudios con tcnicas multivariadas que permitan cuantificar la importancia de
cada uno de ellos a travs de cocientes de probabilidades, algo que ayude a seleccionar los ms
adecuados como predictores de sepsis.
El siguiente tamizaje sugerido en las clnicas peditricas norteamericanas puede ayudar al pediatra
y neonatlogo, sumado a los factores de riesgo y al anlisis individual de cada paciente, a guiar su
enfoque teraputico, donde un valor mayor a 2 se establece como positivo y gua al profesional a
tomar una conducta. Este ndice compuesto es previo a la utilizacin masiva de la procalcitonina,
la cual puede sumarse a los hallazgos y puntajes establecidos en este ndice compuesto para
definir una conducta (tablas 4 y 5).
Radiografa de trax: su indicacin suele estar determinada por la presencia de sntomas
respiratorios.
Aspirado gstrico: la tincin de Gram del aspirado gstrico para identificar las bacterias tiene un
valor limitado y no se recomienda de forma rutinaria.
Cultivos superficiales: los cultivos bacterianos de la axila, ingle y el conducto auditivo externo
tienen una mala precisin predictiva positiva.
Aunque no hay estudios de ensayos clnicos aleatorios en favor de cualquier rgimen antibitico
particular para el tratamiento de la presunta sepsis neonatal temprana, la combinacin de
ampicilina y un aminoglucsido (amikacina o gentamicina) es el esquema ms apropiado, ya que
cubre adecuadamente los organismos ms comunes, como son el SGB y E. coli. Este esquema
tambin ha demostrado un efecto sinrgico en modelos animales y en laboratorio contra L.
monocytogenes.
Cuando hay aislamiento de microorganismos Gram positivos distintos de SGB, como S. aureus o
Staphylococcus coagulasa negativos, los cuales son agentes frecuentes en sepsis tarda, la
vancomicina se debe iniciar empricamente hasta que se conozca la susceptibilidad; si es
meticilino-sensible, el tratamiento adecuado es oxacilina debido a su mejor actividad bactericida.
Se sugieren los esquemas de aproximacin, enfoque y manejo del recin nacido con cuadro o
riesgo de sepsis temprana que se ilustran en las figuras 1 y 2.