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Los diagnsticos diferenciales de la Trombosis venosa

profunda a tener en cuenta cuando solicitan una Ecografa


Doppler de miembros inferiores

Poster no.: S-0905


Congreso: SERAM 2014
Tipo del pster: Presentacin Electrnica Educativa
Autores: R. E. Correa Soto, C. Santos Montn, T. Gonzlez de la Huebra
Labrador, R. Corrales Pinzn, O. Padilla Campo, P. Sanchez de
Medina Alba; Salamanca/ES
Palabras clave: Venas / Vena cava, Extremidades, Ultrasonidos, Ultrasonidos-
Doppler color
DOI: 10.1594/seram2014/S-0905

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Objetivo docente

Describir las caractersticas de las imgenes en ecografia y ecografa


Doppler de las diversas entidades que hacen sospechar clnicamente una
trombosis venosa profunda.

Repasar la anatoma y dividir la extremidad inferior en regiones, para


realizar un examen esquemtico y secuencial.

Revisin del tema

INTRODUCCIN

La trombosis venosa profunda tiene una incidencia anual en la poblacin general de


1-2/1000 habitantes. Aunque esta entidad sea bien tratada; 1-8% de los pacientes
desarrollaran un tromboembolismo pulmonar, un 40% de los pacientes desarrollarn un
sndrome postflebtico o postrombtico, y un 4% hipertensin pulmonar tromboemblica
crnica.

Signos y sntomas clnicos de la TVP son poco fiables. Si se utilizaran slo signos clnicos
para diagnosticar la TVP, el 42% de los pacientes recibira tratamiento anticoagulante
innecesario. Debido a su alta sensibilidad (95%) y especificidad (100%), particularmente
proximal a la rodilla, la ecografa Doppler es la mejor prueba inicial para detectar la
presencia de TVP.

La ultrasonografa con compresin venosa constituye en la actualidad la prueba de


imagen de eleccin para el diagnstico de TVP. La falta de compresibilidad de un
determinado segmento venoso es el criterio diagnstico, si bien la adicin de doppler-
color permite una identificacin ms precisa del segmento venoso trombosado. La
deteccin de trombosis en venas proximales (desde femoral comn a vena popltea) con
ecografa muestra una sensibilidad del 97%, mientras que para las venas de la pantorrilla
se reduce al 73%. Teniendo en cuenta que en pacientes sintomticos slo un 20-30%
se extendern al territorio proximal, y que slo 1-2% de los pacientes con ecografa
negativa presentan trombosis tras un estudio seriado, no se hace aconsejable ni es coste
- efectiva la realizacin de ecografas seriadas.

Los estudios realizados durante los ltimos 30 aos han encontrado que siete de cada
diez pacientes podran tener una causa distinta de la TVP para el dolor, el edema, la
masa, o eritema en las piernas.

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La clave para hacer un diagnstico preciso es reconocer las caractersticas de diversas
enfermedades en las imgenes de la ecografa.

Se ha descrito un enfoque anatmica como estrategia ms til para caracterizar el


espectro de condiciones patolgicas observadas en los pacientes con sntomas que
simulan TVP. Este enfoque divide la extremidad inferior en cuatro regiones: inguinal,
muslo, popltea, y la pierna. La ingle es la regin entre el ligamento inguinal y una lnea
horizontal imaginaria en el nivel de la interseccin del sartorio y el aductor largo; la regin
inguinal se extiende alrededor de 10 cm por debajo del ligamento inguinal. El muslo se
extiende desde esta lnea hasta el canal de Hunter, que es el lmite superior de la regin
popltea. El lmite inferior de la regin popltea y el lmite superior de la pierna es de
aproximadamente 10 cm del pliegue poplteo, y la regin de la pierna se extiende hasta
el tobillo.

ANATOMA

Por cada vena profunda est acompaada por una arteria que viaja en intima proximidad
con ella.

La vena iliaca externa se convierte en vena femoral comn al nivel del ligamento inguinal.
La vena femoral comn se sita medial y ligeramente ms profunda que la arteria
inmediatamente por debajo de la ingle. La primera rama que nace de la vena femoral
comn es la vena safena mayor, que cursa medial y superficial a la fascia del muslo y
pierna haca el pie. En una distancia de 1 a 2 cm, existe una ramificacin mayor de la vena
femoral comn que da lugar a las venas femorales superficial y femoral profunda. La
vena femoral profunda drena los msculos del muslos y se localiza ms lateralmente y
profunda que la vena femoral superficial. Cuando la exploracin se realiza desde arriba,
la vena femoral profunda se sita en la porcin alta de la arteria femoral profunda. La
vena femoral superficial es la vena de drenaje profunda de la regin ms baja del muslo
y de la pantorrilla; cursa medial a la femoral profunda y profunda respecto a su arteria
acompaante. La vena femoral superficial se coloca profunda y posterior a la arteria
femoral cuando se explora desde la regin anterior del muslo. Tanto la arteria como la
vena se introducen en el canal adductor al atravesar la fascia adductora en el tercio
inferior del muslo. Al abandonar el canal adductor, la vena sigue en una localizacin
posterior y profunda respecto a la arteria popltea correspondiente. Puesto que la vena
popltea normalmente se explora desde la regin posterior de la pierna, se ver ms
cerca del transductor que la arteria.

La vena safena menor nace normalmente de la vena popltea, en la mitad de la rodilla


o algo ms craneal a ella, y transcurre posterior y despus lateralmente a lo largo de la
pierna; normalmente termina inmediatamente por delante del malolo lateral. La vena
popltea a menudo puede ser seguida hasta la pantorrilla proximal, donde se divide
en vena tibial anterior y tronco tibioperoneo. Es a este nivel donde las venas estn

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duplicadas. Antes de esto, la vena femoral superficial se duplica por encima de al menos
una longitud corta en el 15 a 20 % de los pacientes, mientras que la vena popltea
puede hacer lo mismo en hasta un 35% de los pacientes. Cuando estn duplicadas, los
segmentos de la vena femoral superficial se unen atrs en un canal, despus de discurrir
por el muslo durante una distancia variable. Las duplicaciones de la vena popltea tienden
a seguir como segmentos duplicados separados. Pueden identificarse las venas tibiales
anteriores segn emergen y cruzan la membrana intersea en su parte ms alta y en su
curso hacia abajo por la pierna; entonces atraviesan el tobillo como venas dorsales del
pie. El tronco tibioperoneo es difcil de visualizar en el tercio superior de la pantorrilla.
Las venas tibiales posteriores son pares y pueden ser visualizadas cuando migran ms
superficialmente en el tercio medio de la pantorrilla se sitan por detrs del malolo
medial. Las venas pares peroneas se localizan cerca del peron y posteriormente a l.

DIAGNSTICOS DIFERENCIALES SEGN REGIN ANATMICA

INGLE

Sistema linftico

Adenopatas. - Las adenopatas ms comunes en la regin inguinal son


las inflamatorias, y menos comunes las adenopatas neoplsicas. Las
adenopatas neoplsicas ms comunes son los linfomas, seguidos por
los carcinomas de clulas escamosas genitales y los melanomas. Si la
relacin de medidas longitud/transversal es menor de 2 y est ausente el
hilio ecognico, el valor predictivo positivo para malignidad es 93 % con una
especificidad del 97 %.

Linfangitis. - La inflamacin de los vasos linfticos es conocida como


linfangitis, esta puede ser primaria o secundaria. Se presentan como
adenopatas y dilataciones tubulares superficiales a las venas, que no
muestran flujo a la ecografa Doppler.

Condiciones Vasculares

Son los hematomas y pseudoaneurismas secundarios a la cateterizacin de la arteria


femoral comn y, con menor frecuencia, que resultan de un trauma quirrgico, las
lesiones vasculares ms comunes que simulan TVP.

Los pseudoaneurismas se observan normalmente en pacientes obesos, que han


requerido catteres de calibre grueso, antiagregacin y anticoagulacin tras el
procedimiento. Si las imgenes en escala de grises no revelan una buena delimitacin
del pseudoaneurisma dentro de un hematoma, se proceder a realizar ecografa Doppler
color, donde se puede mostrar claramente el flujo bidireccional, que aparece como

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un signo de " yin- yang". Se debe medir las dimensiones del cuello, para determinar
tratamiento con terapia de compresin o para administrar una inyeccin de trombina.

Condiciones relacionas con la grasa

Hernias femorales, lipomas, liposarcoma, y la lipomatosis.

Hernia Femoral. - Las hernias femorales, especialmente las encarceradas,


producen una tumoracin dolorosa, azulada, que simulan una TVP. Las
hernias femorales representan el 4,7% de todas las hernias de la ingle y son
ms comunes en mujeres de mayor edad.A la ecografa la hernia se ver
distinta segn el contenido que posea; Sin en el interior hay intestino, la
hernia normalmente aparece hipoecoico y puede exhibir el peristaltismo. Si
en su interior hay grasa mesentrica, la hernia aparece ecognica y tendr
una apariencia similar a la grasa subcutnea. El uso de la maniobra de
Valsalva y examinar al paciente en posicin supina y de pie son esenciales
para el diagnstico de una hernia y para descartar la TVP. La prdida del
peristaltismo y la falta de flujo sanguneo de la mucosa pueden ayudar a
determinar si la hernia es encarcerada.

Lipomas. - Son las tumoraciones de contenido graso ms comunes en el


tejido celular subcutneo. Son generalmente asintomticos, pero cuando
son grandes, pueden comprimir la vena o nervio y presentar sntomas
similares a los de la TVP. A la ecografa se ve como una masa ecognica,
por lo general con bordes bien definidos y una textura similar a la de la
grasa subcutnea. La maniobra de Valsalva y el Doppler color pueden
ayudar a identificar la vena cuando se comprime.

MUSLO

Lesiones musculares traumticas

El trauma es la causa ms frecuente de lesiones musculares tanto en el muslo


como en la pierna. Lesiones musculares se subdividen en contusiones, distensiones
musculares, desgarros y laceraciones. Por lo general son relacionados con el deporte,
pero tambin pueden ser el resultado de las actividades diarias normales.

Lesiones musculares, desgarros y laceraciones suelen imitar una TVP. Los hallazgos
de imagen ecogrfica de las contusiones musculares varan en funcin de su tiempo y
de la gravedad del trauma. El edema muscular se puede ver en lesiones focales y en
traumas menores, pero los hematomas resultar de un trauma severo. Los hematomas
cambian con el tiempo, van desde anecoicos a ecognicos en las primeras 24 horas.

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Luego en los siguientes 2-3 das, se convierten de hipoecognicos a anecoicos; partir
de entonces, un aumento de la ecogenicidad se puede ver.

Las lesiones traumticas del muslo con mayor frecuencia ponen en peligro el grupo
aductor. El aductor largo es el msculo lesionado con ms frecuencia, sobre todo en la
unin miotendinosa pbica.

TumoresTejido Blando

Estos tumores se originan a partir de clulas mesenquimales. Representan el 1% de


todos los tumores. Casi el 50% de los tumores de los tejidos blandos se manifiesta en las
extremidades. La ecografa se utiliza para ayudar a confirmar la presencia de una lesin
sospechosa, para distinguir una masa local de un edema, para diferenciar las masas
qusticas de masas slidas, y para guiar biopsias percutnea. La manifestacin inicial
de un sarcoma puede simular una TVP.

Fibromatosis profundo

Tambin se le llama fibromatosis agresiva y tumor desmoide. En el 70 % de los


casos de fibromatosis profunda extraabdominal, las extremidades estn involucradas.
Los tumores desmoides son lesiones metastsicas agresivas con una alta tasa de
recurrencia local. Se infiltran en el tejido blando adyacente, la invasin neurovascular
es comn, y el compromiso seo se observa ocasionalmente. El pico de incidencia
se produce entre 25 y 35 aos de edad. En los pacientes menores de 30 aos, los
tumores desmoides pueden exhibir un comportamiento ms agresivo y tienen una
tasa de recurrencia de hasta el 87 %. En las imgenes ecogrficas, los tumores
desmoides aparecen como una lesin de tejidos blandos hipoecoica, bien delimitada y
no homognea.

Sndrome compartimental crnico de esfuerzo

Se clasifica como aguda o crnica, dependiendo de cmo se manifiesta. La forma aguda


del sndrome compartimental es siempre relacionada con el trauma y, por tanto, no es
un diagnstico diferencial de la TVP. En el sndrome compartimental crnico, el dolor
recurrente, y es debido al aumento de la masa muscular asociada al ejercicio. En el
sndrome compartimental, el compartimento fascial no puede expandirse para alojar
suficientemente bien, el cambio en el volumen generado por un aumento en el flujo
sanguneo, por lo que se produce una presin tisular elevada y dolor.

Miositis
Es una causa comn de edema muscular y es secundaria a enfermedades
autoinmunes, infecciones, vasculitis, y traumas. La miositis bacteriana, a menudo se
convierte en un absceso agudo, subagudo o crnico.

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En las primeras etapas de miositis se ve un aumento difuso de la ecogenicidad de las
fibras musculares afectadas y se asocia con un aumento en el dimetro del grupo de
msculos. En la mayora de los casos, la evolucin natural de la infeccin conduce a la
formacin de un absceso con la necrosis central.

HUECO POPLTEO

Quistes de Baker

Son las lesiones qusticas ms comunes que se observan alrededor de la rodilla. La


bursa gastrocnemio - semimembranoso medial se comunica con la articulacin de la
rodilla en ms del 50% de los pacientes mayores de 50 aos. Los quistes de Baker son
generalmente secundaria a cambios degenerativos de la rodilla, pero pueden resultar
de la rotura meniscal; sinovitis villonodular pigmentada; procesos infecciosos crnicos,
y de la artritis inflamatoria, especialmente artritis reumatoide. Un hallazgo distintivo de
la artritis reumatoide es la hipertrofia sinovial, que puede afectar a la superficie articular
y las paredes del quiste.

Los quistes poplteos asintomticos se consideran un hallazgo incidental. Los sntomas


por lo general se deben a crecimiento o ruptura del quiste. La diseccin de la musculatura
causa dolor y edema, sntomas que pueden simular la TVP.

Aneurismas de la arteriapopltea

Son el tipo ms comn de aneurismas de las arterias perifricas. Son dilataciones de la


arteria popltea de 7 mm o ms. Pueden ser bilaterales en 50% - 70% de los pacientes y
estn asociados con los aneurismas en otras ubicaciones en 30% -50% de los pacientes.
Casi el 45% de los aneurismas de la arteria popltea son asintomticos al momento del
diagnstico, pero pueden ser sintomticos cuando se rompen, se embolizan, o pueden
producir TVP secundaria a la compresin de la vena popltea

PIERNA

Pierna de Tenista

Es una lesin comn que se observa tpicamente en pacientes de mediana edad.


Causada por la hiperextensin de la rodilla y dorsiflexin forzada del tobillo.
Clnicamente, se caracteriza por un dolor sbito en la pantorrilla que los pacientes
describen como un "piedrazo". Durante las 24 horas siguientes, el edema y el dolor
sobrevienen, sntomas que simulan TVP.

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Neoplasias de Tejido Blando

La prevalencia de los tumores de los tejidos blandos de la pierna es dependiente de


la edad. Los tumores benignos ms comunes son los lipomas, histiocitoma fibroso,
fascitis nodular y tumores neurognicos como schwannomas y neurofibromas. Los
ms importantes de las lesiones malignas son sarcomas, la mayora de los cuales
se manifiestan como una masa indolora, a menos que compriman las estructuras
neurovasculares. Algunos tumores neurognicos tambin emulan TVP.

La ecografa se usa para determinar el tamao y la naturaleza de una lesin de los tejidos
blandos (slido o qustico) y para ayudar a excluir la TVP como un diagnstico.

Miscelneas

Las ms comunes son la congestin venosa (por ejemplo, insuficiencia cardaca y renal
y sobrecarga de lquidos) y la celulitis. Los hallazgos ecogrficos incluyen hinchazn
del tejido subcutneo, que aparece como una zona de aumento de ecogenicidad con
bandas hipoecoicas, causada por una acumulacin de lquido.

Menos comunes, pero tambin pueden simular una TVP, son los hematomas
que resultan de anticoagulacin, paniculitis, eritema nodoso, picaduras de insectos,
linfangitis, y cuerpos extraos.

Images for this section:

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Fig. 1: Anatoma de sistema venoso profundo de extremidad inferior.

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Fig. 2: Adenopata inflamatoria en regin inguinal derecha (flecha).

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Fig. 3: Adenopata patolgica maligna en regin inguinal (flecha).

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Fig. 4: Adenopata patolgica maligna en regin inguinal (flecha).

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Fig. 5: Hematoma en regin inguinal (flecha), secundario a cateterismo de arteria femoral
derecha (flecha).

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Fig. 6: Hematoma en regin inguinal (flecha), secundario a cateterismo de arteria femoral
derecha (flecha).

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Fig. 7: Pseudoaneurisma en arteria femoral comn derecha.

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Fig. 8: Pseudoaneurisma en arteria femoral comn derecha.

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Fig. 9: Hernia inguinal derecha (flecha).

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Fig. 10: Hematoma de msculo cudriceps en muslo izquierdo (flecha).

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Fig. 11: Metstasis de melanoma en muslo derecho (flecha).

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Fig. 12: Edema de tejido celular subcutneo en muslo (flecha).

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Fig. 13: Absceso subcutneo en muslo (flecha).

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Fig. 15: Quiste de Baker complicado (flecha).

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Fig. 14: Quiste de Baker.

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Fig. 16: Tendinopata del tendn de Aquiles.

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Fig. 17: Tendinopata del tendn de Aquiles.

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Fig. 18: Ruptura de tendn de Aquiles (flecha).

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Fig. 19: Ruptura de tendn de Aquiles (flecha).

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Fig. 20: Hematoma en musculo extensor largo de los dedos del pie (flecha).

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Fig. 21: Celulitis en pierna.

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Fig. 22: Schwannoma en pierna derecha.

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Fig. 23: Schwannoma en pierna derecha.

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Fig. 24: Tromboflebitis de sistema venoso superficial en pierna (flecha).

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Fig. 25: Tromboflebitis de sistema venoso superficial en pierna (flecha).

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Conclusiones

La mayora de los pacientes evaluados con ultrasonografa, no tienen TVP.


Siendo comunes diagnsticos alternativos en pacientes que muestran
sntomas similares a los de una TVP.

El descartar una TVP puede tener repercusiones teraputicas, sobre todo


en relacin a la anticoagulacin, y sus posibles complicaciones.

Un enfoque anatmico puede ser til para centrarse en la patologa ms


comn, dependiendo de la regin que el paciente indica que es la ms
dolorosa.

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