Universidad Nacional Federico Villarreal

Facultad De Psicologa

Gua de tratamiento del trastorno oposicionista-desafiante

Caldern Perauna Patricia; Marcellini Cipriano Mirla; Lpez Alcarraz, Elena; Prez
lvarez Daniel; Saavedra Morales, Katherine; Saravia Prez, Jimena

Lima Per

2015
 ndice

Introduccin

Captulo I

1. Definicin
1.1 Trastorno Negativista Desafiante (TND)
1.2 Comorbilidad del TND
1.2.1. Trastorno de conducta (TC)
1.2.2 Trastorno del dficit de atencin con hiperactividad (TDAH)
1.2.3 Dficit cognitivos
1.3 Criterios de diagnostico
1.4 Epidemiologa
1.5 Modelos Explicativos
1.5.1 Modelo de interaccin coercitiva propuesta por Patters
1.5.2 Modelo del psicpata incipiente de Lynam
1.5.3 Modelo de procesamiento de informacin social de Dodge

Capitulo II

2. Intervencin terapeuta
2.1 Modelos de Intervencin
2.1.1 Modelo piramidal de desarrollo de lahey y loeber
2.1.2 Modelo ecolgico de fras -armenta y colaboradores.
2.1.3 Modelo sistmico de Giorgo Nardone.
2.1.4 Modelo conductual de Barkley
2.1.5 Modelo cognitivo: Collaborative Problem Solving (CPS)
2.2 Estrategias y tcnicas
2.3 Programas de intervencin teraputica
2.3.1 Programa Defiant Children de Barkley

Capitulo III

3. Caso clnico
3.1. Descripcin del caso
3.2 Conclusiones
3.3 Recomendaciones

Introduccin
El trastorno negativista desafiante se caracteriza por un patrn recurrente de conductas no
cooperativas, desafiantes, negativas, irritables y hostiles hacia las personas que se
encuentran en el entorno en el que se desenvuelve el individuo, esto afecta no solo al
mbito familiar sino a todo el entorno social generando serios problemas en el individuo y
su alrededor. Si no es tratada a su debido momento puede generar un trastorno disocial que
significa una mayor gravedad. Actualmente segn la DSM este problema afecta el 2% de la
poblacin en general de nuestro pas y generalmente se presenta en nios siendo de
mayor frecuencia entre los 10 y 12 aos de edad. El trastorno negativista desafiante puede
presentarse como problema nico pero en su mayora viene acompaado con otros
inconvenientes relacionados a la conducta como los de dficit de atencin e hiperactividad,
dficits cognitivo, trastornos de la conducta entre otros.

Es as que nos interesa profundizar en este tema para poder ayudar en general a identificar,
explicar, entender y principalmente tratar este problema de manera eficaz y acorde a las
diferenciaciones de cada caso, as que se explicara detalladamente los diversos modelos de
intervencin, tcnicas que se utilizan en la actualidad, cuales han tenido mayor xito y qu
enfoques prestan mayor inters en la superacin de este trastorno.

CAPTULO I

1. Definiciones

1.1 Trastorno Negativista Desafiante (TND)

El trastorno negativista desafiante se caracteriza por un patrn recurrente de conductas no
cooperativas, desafiantes, negativas, irritables y hostiles hacia los padres, compaeros,
profesores y otras figuras de autoridad.

Son nios y adolescentes discutidores, desafiantes y provocadores que se enojan y pierden

el control con facilidad. A diferencia del trastorno disocial, no hay violaciones de las leyes
ni de los derechos bsicos de los dems.

Este comportamiento, se presenta por un periodo mayor a seis meses y con ms intensidad
que en otros adolescentes de su misma edad. Este trastorno interfiere casi siempre en sus
relaciones interpersonales, su vida familiar y su rendimiento escolar. Como consecuencias
secundarias a estas dificultades, los nios suelen tener baja autoestima, escasa tolerancia a
las frustraciones y depresin.

El DSM-5 (APA, 2013) lo agrupa en el epgrafe de los trastornos disruptivos, del control de
los impulsos y de la conducta el trastorno negativista desafiante (TND), trastorno de
conducta disocial (TD), trastorno explosivo intermitente (TEI) y trastorno antisocial de la
personalidad (TAP).

Para la CIE-10 el trastorno negativista desafiante se refiere a un patrn repetitivo y

persistente que conlleva la violacin de los derechos bsicos de los dems o de las normas
sociales bsicas apropiadas a la edad del paciente y que se presente durante, al menos, 6
meses.

1.2 Comorbilidad del TND

1.2.1. Trastorno de conducta (TC)

El TC es un trastorno ms grave que el TOD caracterizado por un patrn repetitivo y

persistente de conducta que comporta una violacin de los derechos bsicos de los dems,
de las normas sociales o de las leyes. Se presenta tambin preferentemente en nios, pero
su frecuencia es mayor entre los 10 y 12 aos de edad. Para su diagnstico se requiere la
identificacin de conductas que impliquen un desajuste social, acadmico o laboral.

Afecta diversos mbitos como para las familias, la escuela y la sociedad en general.
Aparecen cuando los nios o adolescentes tienen que cumplir ciertas normas y someterse a
un cierto grado de disciplina (Daz, Jordn, Vallejo y Comeche, 2006)

1.2.2 Trastorno del dficit de atencin con hiperactividad (TDAH)

Autores como Barkley (1987) llegaron a proponer que los dficits de atencin que
presentan los nios se extienden al control de la impulsividad y el autogobierno de la
propia conducta (obediencia, autocontrol y solucin de problemas), que apareca en la
infancia o en la niez temprana, y que resultaba significativamente molesta para su entorno.
El trastorno no era consecuencia directa de otros trastornos como retraso intelectual,
alteraciones severas del lenguaje, problemas emocionales o desajustes sensoriales o
motores.

El diagnstico del TDAH se sustenta en la presencia de alguno o de los tres sntomas

fundamentales: dficit de atencin, impulsividad e hiperactividad. Estas alteraciones
clnicas suelen detectarse en la infancia y resultan fciles de identificar y objetivar, si nos
atenemos a los criterios diagnsticos unnimemente admitidos. Las comorbilidades ms
trascendentes y de efectos ms dainos, tanto para los pacientes como para el entorno, son
las que tienen lugar o las que persisten en la adolescencia y en la edad adulta. Entre 30 y
50% de los pacientes con TDAH tienen TOD.14 Hasta

60% de los sujetos con TDAH pueden presentar una conducta negativista y desafiante.

1.2.3 Dficit cognitivos

Algunos estudios han tratado focalizarse en los dficits cognitivos concretos que subyacen
en el TOD y esclarecerlos, haciendo nfasis en las funciones ejecutivas, implicadas en el
desarrollo de las conductas disruptivas. Entre ellas se incluyen la memoria de trabajo, la
autorregulacin, la flexibilidad cognitiva o capacidad de cambio y la habilidad para
resolver problemas mediante la planificacin y la organizacin. Los estudios que han
caracterizado a nios con sndrome de dficit de atencin e hiperactividad (SDAH) en
asociacin con el TOD, han identificado disfunciones cognitivas importantes en la memoria
de trabajo, que se manifiestan por dificultades para discernir las consecuencias de un
determinado comportamiento con base en una experiencia previa. No se pueden anticipar
las consecuencias potenciales de los actos, que finalmente pueden acabar siendo vistos
como comportamientos oposicionistas y desafiantes.

1.3 Criterios de diagnostico

Los nios con TOD se suelen identificar a partir de los 2-3 aos con motivo de sus
conductas disruptivas. La disrupcin familiar que ocasionan puede ser muy importante y
crear serios problemas de convivencia.

Las dos clasificaciones de los trastornos mentales ms ampliamente utilizadas son la

clasificacin internacional de Enfermedades (CIE de Organizacin Mundial de la Salud
(OMS), en su dcima edicin (CIE-10) y la Clasificacin de la Asociacin Psiquitrica
Americana (APA) en su Manual Diagnostico y Estadstico de los Trastornos Mentales,
(DSM-V-TR).

El DSM-V-TR y la CIE-10 comparten idnticos criterios diagnsticos, pero difieren en sus

condiciones diagnsticas. El DSM-IV-TR, lo incluye en los trastornos por conducta
perturbadoras, mientras que el CIE-10 se considera un subtipo menos grave de trastorno
disocial: el trastorno disocial desafiante y oposicionista.

Segn la DSM V
Toma en cuenta tres criterios principales (A, B y C)

A. Un patrn de enfado/irritabilidad, discusiones/actitud desafiante o vengativa que

dura por lo menos seis meses, que se manifiesta por lo menos con cuatro sntomas
de cualquiera de las categoras siguientes y que exhibe durante la interaccin por lo
menos con un individuo que no sea un hermano.

Enfado/ irritabilidad
1. A menudo pierde la calma.
2. A menudo esta susceptible o se molesta con facilidad.
3. A menudo est enfadado y resentido.

Discusiones/actitud desafiante.
4. Discute a menudo con la autoridad o con los adultos, en el caso d elos nios y
adolescentes.
5. A menudo desafa activamente o rechaza satisfacer la peticin por parte de
figuras o normas.
6. A menudo molesta a los dems deliberadamente.
7. A menudo culpa a los dems por sus errores de su al comportamiento.

Vengativo
8. Ha sido rencoroso o vengativo por lo menos dos veces en los ltimos seis meses.

B. Este trastorno del comportamiento va asociado a un malestar en el individuo o en

otras personas de su entorno social inmediato (es decir, familia, grupo de amigos,
compaeros de trabajo) o tiene un impacto negativo en las reas social, educativo,
profesional u otros mbitos.
C. Los comportamientos no aparecen exclusivamente en el trascurso de un trastorno
psictico, un trastorno por consumo de sustancias, depresivo o bipolar. Adems, no
se cumplen los criterios de desregulacin perturbador del estado de nimo.

Especificar gravedad actual:

Leve: los sntomas se limitan a un entorno (p. ej., en casa , en la escuela, en el trabajo,
con los compaeros).

Moderado: algunos sntomas aparecen en dos entornos por lo menos

Grave: algunos sntomas aparecen en tres o ms entornos

1.4 Epidemiologa del Trastorno oposicionista desafiante

El trastorno oposicionista desafiante tiene una concurrencia clnica importante por lo

general entre los 4 y 8 aos de edad y mayor frecuencia en nios que en nias. En los
ltimos aos se estima que su prevalencia es alta la cual oscila entre 2 a 16% y que dicho
trastorno se desarrolla en forma explcita o encubierta. (Rigau, Garca y Arteaga, 2006.
p.83).
Fiestas y Piazza, en el 2005, realizaron un estudio en cinco ciudades del Per determinando
la prevalencia de vida de 18 trastornos mentales y establecieron el patrn que tienen dichos
trastornos respecto a la edad de inicio, en la tabla 1 se muestran los resultado obtenidos por
dicho estudio.

Tabla 1.

Prevalencia de vida de trastornos psiquitricos DSM-IV en el Per.

Grupo de edad
Total 18-29 30-44 Valor
P
N % IC95 % IC95 % IC95%
% %
Trastorno oposicionista- 3 2 1.0- 3,2 1,4- 0,7 0,1- 0,023
desafiante 4 3.0 5,0 1,3

En la tabla 1 se muestra que el 2% de la poblacin presentaba trastorno oposicionista-

desafiante.

Baca en el 2012 realizo un estudio en estudiantes de 8 a 11 aos de un colegio de Callao

sobre el comportamiento disruptivo dando como resultados los mostrados en la tabla 2

Tabla 2

Niveles de los trastornos de inicio del comportamiento disruptivo de la muestra evaluada

Oposicionismo Desafiante
Niveles f %
Leve 3 3
Moderado 20 20
Grave 77 77

En la tabla 2 se aprecia que las conductas oposicionistas desafiantes ocupan niveles altos de
gravedad con porcentajes superiores al 77%

As mismo el TOD es ms prevalente en nios que en nias antes de la pubertad, pero

tiende a igualarse en la pubertad. Aunque los sntomas bsicos son similares, en los nios es
ms frecuente que en las nias la conducta de confrontacin y la persistencia de los
sntomas.

Otro dato epidemiolgico acerca del TOD se refiere al patrn familiar de comportamiento,
este trastorno se describe de forma ms frecuente en familias que tienen un diagnsticos de
trastornos del estado de nimo, trastornos de comportamiento social (trastornos disociales,
personalidad antisocial, consumo de sustancias de abuso) y familias con conflictos
conyugales graves. Otros estudios relacionan el TOD en los nios con la presencia de
trastornos depresivos en la figura materna, dichos estudios no han podido aclarar qu
medida se relacionan ambos hechos. (Pedreira-Massa, 2011).

En un estudio llevado a cabo por Muoz-Farias en Bogot, durante el ao 2003, se encontr

que el 59,4% de los preescolares tenan TOD, de los cuales en el 9,4% coexista con
ansiedad y en el 6,3%, con depresin. Adems, luego del tratamiento mutimodal se
encontr disminucin de las pataletas, de la conducta desafiante, de molestar a los dems, y
aumento del rendimiento acadmico y de otras conductas sociales.

Botero caracteriz en 2005 una poblacin de preescolares con TOD tratados en un hospital
de Bogot, y encontr que todos tenan comorbilidad con otro trastorno, la mayora
provenan de hogares desintegrados de los estratos 1 y 2, con baja capacidad para el
establecimiento de normas y casi todas las madres cabeza de familia presentaban
comorbilidad con depresin.

1.5 Modelos Explicativos

1.5.1 Modelo de interaccin coercitiva propuesta por Patterson

Patterson (1982) defiende que las secuencias de interaccin familiar de conductas

relativamente poco importantes, tales como las quejas, burlas, desobediencias, gritos,
pueden ser consideradas como una categora leve del trastorno perturbador,
progresivamente estos nios aprenden desde la base de la desobediencia a ser ms
agresivos. Esta evolucin viene determinado por los reforzamientos proporcionados por los
miembros de la familia en distintas secuencias de interaccin que se repiten una y otra vez a
diario: ataque o demanda de la madre, conducta coercitiva del nio y resultado positivo
para el nio por eliminacin de la demanda de la madre y para la madre por eliminacin de
la conducta coercitiva del nio.

La evolucin hacia el comportamiento antisocial es acenta por el rechazo de los

compaeros de clase y, en general, por el entorno social del nio. A esto suele unirse el bajo
rendimiento acadmico y la baja autoestima. Esto se va convirtiendo en una especie de
espiral interminable donde el rechazo progresivo que el nio provoca en padres y
compaeros va generando interacciones negativas, cada vez ms agresivas y antisociales.
Adems, ello va acompaado de un mal autoconcepto y una baja autoestima.

Para explicar cmo estas pautas se incrementan en algunas familias y no en otras, Patterson
(1982) sugiere que en familias con un nio problemtico, los padres inician y continan
episodios aversivos y el nio es reforzado negativamente con ms frecuencia. Los
mecanismos que influyen en el hecho de la utilizacin de estas pautas de interaccin
coercitiva en unas familias y no en otras, no estn muy claros. Una de las ventajas ms
destacadas de este modelo es que permite un entrenamiento de los padres, sobre todo en las
primeras fases, llevando a cabo una intervencin temprana que puede dar buenos
resultados.
El rol de la familia

Patterson (1980) utiliza en sus ejemplos a la figura materna porque sta es la que soporta
las situaciones ms desagradables y conflictivas en el proceso educativo y de socializacin
del hijo/a. Por ejemplo, segn este autor, la madre es la receptora del 71% de todas las
interacciones que implican algn tipo de demanda (quejas, desobediencia, enfrentamientos,
solicitud de ayuda), y del 56% de todas las conductas agresivas del hijo/a (el otro 44%
restante se perpetran a hermanos, padre y otros). An ms, Patterson (1980) seala que en
una familia con dos hijos, donde hay uno con problemas de conducta, la madre puede
experimentar ms de un acto desagradable por minuto. La cuestin es que el grado de
violencia de las agresiones que recibe la madre depender del grado de violencia que
exprese el hijo/a.

1.5.2 Modelo del psicpata incipiente de Lynam

El modelo del psicpata incipiente se basa fundamentalmente en la comorbilidad de los

problemas de la conducta y la hiperactividad. Adems plantea que los nios que renen
sntomas antisociales y de hiperactividad conjuntamente, son personas con riesgo de
desarrollar una psicopata. Esta concurrencia de hiperactividad y problemas sociales
inducen a pensar al autor en un nuevo subtipo de trastorno de conducta que la define y
describe como psicopata incipiente.

Lynam (1996) revisa, de un modo detallado, diferentes fuentes de evidencia que pueden
avalar o respaldar su planteamiento. Intenta demostrar cmo, en la concurrencia de
hiperactividad y trastorno de conducta, se puede identificar a lo que l denomina el
psicpata incipiente.

En primer lugar, diversos estudios longitudinales muestran que los nios en los que ocurren
sntomas de hiperactividad y problemas de conducta tienen una conducta antisocial ms
severa en la adultez. De acuerdo con estos estudios, el pronstico de estos nios, en lo que a
actividad antisocial se refiere, es peor que el de los nios que presentan solo trastornos de
conducta o hiperactividad.

Una segunda lnea de evidencia proviene de los estudios de familias. En estos trabajos se
intent investigar si los parientes adultos de los con hiperactividad y problemas de conducta
tienen ms altas tasas de psicopata. Por ejemplo, Lahey et al. (1987) examinaron las
historias psiquitricas de las familias de cuatro grupos de nios: nios con hiperactividad,
nios con problemas de conducta, nios con ambos trastornos y nios sin ningn trastorno.
Los padres de los nios con hiperactividad mas problemas de conducta tenan una historia
antisocial ms severa que de los otros grupos. De hecho, la conducta antisocial de los
padres no se relacionaba en absoluto con la hiperactividad, salvo en los casos de
concurrencia de trastorno de conducta.

En tercer lugar, Lynam (1996) presenta evidencias sobre estudios que muestra como la
concurrencia de hiperactividad sumado al trastorno de conducta se asocian con ciertos
precursores del trastorno antisocial adulto. Muchos estudios han mostrado que, en la
conducta antisocial infantil, hay ciertos indicadores de alto riego que predicen una conducta
problema en la adultez.

Como se aprecia en los tres puntos descritos, estas lneas de investigacin parecen, ligar la
combinacin hiperactividad ms problemas de conducta con un comportamiento antisocial
severo en la adultez, pero no propiamente con el concepto de personalidad psicoptica.

El propio autor Lynam (1996) reconoce que la evidencia sobre la relacin entre este
subgrupo de nios y psicopata es ms endeble. Aun as, este autor revisa estudios que
sugieren que los nios hiperactivos se comportan en ciertas tareas de laboratorio de un
modo semejante a los psicpatas adultos. Por ejemplo, se ha encontrado que presentan
dficits en el aprendizaje de evitacin pasiva, y que tienen dificultades para modular su
respuesta en funcin de las contingencias ambientales, de un modo semejante a los adultos,
perseveran en una respuesta a pesar de que las probabilidades de castigo van aumentando.

1.5.3 Modelo de procesamiento de informacin social de Dodge

Dodge (1993) destaca el papel de los aspectos cognitivos en la psicopatologa infantil,

concretamente en los trastornos de conducta. Segn este modelo, se responde al ambiente
en base a las representaciones cognitivas de ese ambiente y de las experiencias mantenidas
con el mismo. Segn el autor, las experiencias infantiles interactan en la memoria con las
estructuras de conocimiento. Estas estructuras son esquemas derivados de experiencias
tempranas, expectativas sobre sucesos futuros y vulnerabilidad afectiva.

Cuando el adolescente o nio es expuesto a un estmulo social concreto, las estructuras de

conocimiento organizan el proceso en esta situacin. Y estos pensamientos cuando son
inadecuados y sesgados dan lugar a una conducta agresiva o desviada. Si persiste durante el
tiempo, puede dar lugar a un trastorno de la conducta mucho ms complejo. Dodge plantea
que si el nio est expuesto a experiencias tempranas de modelos agresivos, apego inseguro
o abuso fsico, concebir el mundo u entorno como un lugar hostil que requerir de
conductas agresivas para conseguir sus metas. Como se puede apreciar, este modelo parte
de dos conceptos muy relacionados: el de los patrones de procesamiento de la informacin
social y de las estructuras de conocimiento. El primer concepto supone que las respuestas
de conducta a las distintas situaciones sociales sigue un proceso secuencial de cinco etapas:

Codificacin estimular: los nios antisociales parecen tener dificultades a la hora de atender
a la mayor cantidad de seales y hacerlo de manera no sesgada; este sesgo se dirige
predominantemente hacia seales hostiles.

Interpretacin y representacin mental: los nios antisociales no parecen comprender de

forma correcta las emociones de los dems y sus razonamientos. Adems presentan
dificultad al etiquetar de forma racional las emociones y perspectivas (afectiva y social) de
los dems.
Evaluacin de la respuesta y seleccin y clarificacin de metas: generalmente los nios y
adolescentes asociales suelen emitir con frecuencia respuestas sin la necesaria evaluacin
de sus posibles consecuencias, acompaado de componentes de impulsividad y una
valoracin positiva de las conductas agresivas.

Acceso a la respuesta: la respuesta que emite el nio desadaptado est limitada por el
acceso a dicha respuesta. En este sentido se ha encontrado una correlacin negativa entre la
tasa de conducta agresiva y la cantidad de respuestas posibles en el repertorio de los nios.
Adems de carecer de respuestas asertivas, pro sociales y pocas habilidades para mejorar
las relaciones.

Emisin de respuesta: cabe mencionar que estos nios son pocos habilidosos a la hora de
emitir conductas de acercamiento al grupo y perciben poca autoeficacia para solucionar
conflictos de forma no agresiva.

El segundo concepto que est referido a las estructuras de conocimiento, abarca de manera
estructurada, continua e interrelacionada a los siguientes puntos: experiencias tempranas,
estructuras de conocimiento, procesamientos de informacin social, conducta, conducta
agresiva y por ultimo trastorno de conducta. Cabe resaltar que los puntos mencionados a un
conjunto organizado que trabajar de forma secuencial segn el orden descrito.

CAPITULO II

2. Intervencin teraputica

2.1 Modelos de Intervencin

2.1.1 Modelo piramidal de desarrollo de lahey y loeber

La pirmide evolutiva

Lahey y Loeber (1994) ellos mencionan que no es posible comprender un patrn

conductual desadaptativo sin tener en cuenta su evolucin. Las relaciones entre estos
comportamientos las describen a travs de lo que denominan la pirmide evolutiva. La
dimensin horizontal de esta pirmide representa la prevalencia y la vertical, de abajo a
arriba, se refiere a la edad de inicio de las conductas (Fernndez y Olmedo, 1999). En ella
las conductas del trastorno negativista estn en la base y las del trastorno disocial en la
cspide. Segn su modelo, en la poblacin general muchos nios presentan conductas
oposicionistas, pero slo algunos desarrollarn el nmero suficiente de conductas
desadaptadas para ser calificadas como un trastorno de conducta.

Conforme vaya aumentando la edad, unos nios dejarn de presentar estas conductas y
otros las mantendrn. Estas conductas desafiantes desarrollarn con el paso del tiempo
conductas ms limites que cumplirn los criterios de un trastorno disocial. Para estos
autores la progresin evolutiva de un nivel de gravedad o de desviacin a otro es
acumulativa.

Stouthamer-Loeber (1998) especifican las vas de desarrollo de los comportamientos

desadaptativos siguiendo el mismo modelo de la pirmide evolutiva. Mencionan que las
conductas antisociales de distinta gravedad son expresadas de la misma desviacin que se
desarrolla a lo largo del tiempo. Cada va de desarrollo sera un patrn de conducta comn
en un grupo, no compartido por otro grupo de individuos (Caseras, Fullana y Torrubia,
2002; Daz-Sibaja, 2005). Proponen tres vas de desarrollo: a) una va manifiesta, que
empezara con agresiones menores, seguida de peleas fsicas y de conducta violenta; b) una
va encubierta, que aparecera antes de los quince aos y que se iniciara con unas
conductas encubiertas menores, daos a la propiedad, y terminara con formas moderadas o
graves de delincuencia; c) una va de conflicto con la autoridad, que se iniciara antes de los
12 aos y que consistira en resistencia, desafo y evitacin de la autoridad. Slo una
minora de jvenes avanzara hacia los niveles ms graves de cada una de las vas. Uno de
los factores de peor pronstico sera el inicio temprano en cualquiera de ellas.

Edad de comienzo de las conductas.

Uno de los argumentos que justifica este modelo es la edad de inicio de las distintas
manifestaciones que configuran estos trastornos. Para ello Lahey y Loeber (1994) realizan
una revisin de diferentes estudios. Las conductas del trastorno negativista son las que
aparecen ms tempranamente, entre los 4 y 6 aos. En la pirmide evolutiva estas
conductas negativistas se esconden con el inicio de conductas disociales y finalmente
aparecen las conductas ms graves del trastorno disocial.

Loeber y Hay (1997) analizan las secuencias evolutivas indicando que la edad media en que
aparecen los problemas leves es de siete aos, la conducta problemtica moderada tiene
lugar sobre los nueve aos y medio y los problemas graves sobre los doce aos. En
definitiva (Caseras et al., 2002), parece que el desarrollo de las conductas antisociales se
produce de una manera ordenada, obedeciendo a un patrn de desarrollo desviado que se
inicia con conductas disruptivas no delictivas. Loeber y Hay (1997) y Loeber y Stouthamer-
Loeber (1998) consideran dos cambios importantes en la evolucin de la conducta
disruptiva: el desarrollo de la conducta disruptiva se inicia en el hogar y se extiende
posteriormente a la escuela o a la comunidad y la conducta de lesiones fsicas empieza con
los familiares e iguales y se extiende ms adelante a los extraos.

Subtipos evolutivos del trastorno de conducta.

La heterogeneidad de los comportamientos incluidos dentro de la categora del trastorno de

conducta, Lahey y Loeber (1994) tratan de establecer distintos subtipos en la bsqueda de
una coherencia y etiologa de estas conductas. Loeber (1988) ha propuesto distinguir entre
dos formas de trastorno de conducta, una de inicio en la infancia y otra que empezara en la
adolescencia. En las sucesivas ediciones del DSM y la CIE se muestra diferenciado estos
subtipos basndose en la capacidad del nio o adolescente para mantener relaciones
interpersonales, la presencia o ausencia de agresin y la edad de comienzo. Los jvenes que
inician en ese momento conductas desadaptadas presentan un patrn conductual menos
severo y agresivo y con mejor pronstico que los nios que presentan conductas
antisociales. En este modelo Lahey y Loeber (1994) plantean diferenciar entre los dos
subtipos en base a la edad de inicio y a una mayor o menor socializacin que conllevara
una menor o mayor agresividad.

2.1.2. Modelo ecolgico de fras -armenta y colaboradores.

Este modelo, basado en el modelo ecolgico propuesto por Bronfenbrener (1987) para
explicar el desarrollo de la conducta humana, concibe el ambiente ecolgico del individuo
como un conjunto de sistemas sociales estructurados en distintos niveles:

Microsistema: es el nivel social ms inmediato a la persona, incluyendo a la familia

y a las relaciones interpersonales ms estrechas.
Exosistema: lo constituyen los estratos sociales prximos a la persona, despus de la
familia. Abarca: el trabajo, la escuela, el vecindario, la iglesia, las asociaciones o las
instituciones recreativas, entre otros. Dentro del exosistema se encuentra el
mesosistema que incluye las relaciones en las que la persona participa activamente.
Macrosistema: engloba al resto de sistemas y se refiere a la cultura que envuelve al
individuo. Incluye las formas de organizacin social, los sistemas de creencias, los
estilos de vida, las normas sociales y las costumbres.

Segn Fras-Armenta, Lpez-Escobar y Daz-Mndez (2003) los trastornos de la conducta

vienen explicados directamente en un 56% por el microsistema, e indirectamente por el
exosistema y el macrosistema.

El conjunto de creencias y normas sociales influyen en el comportamiento de los

individuos dentro de su contexto social; al mismo tiempo, la familia, el barrio y la escuela,
es decir, el ambiente donde se desarrolla el nio, determinar la probabilidad de aparicin
de trastornos de la conducta. Fras-Armenta et al. (2003) consideran que las intervenciones
individuales no resultarn efectivas si no se tienen en consideracin todos los factores
contextuales en los que se encuentra inmersa la persona.

2.1.3. Modelo sistmico de Giorgo Nardone.

El mtodo sistmico de Nardone (2004) define una serie de pasos, su uso es recomendado
para contextos escolares donde se presenten situaciones negativistas desafiantes:

Definir el problema.

Explorar las soluciones intentadas por el sistema consultante. Usualmente se intentan

demandas e incentivos para que el joven se adecue a las reglas y la autoridad. Una segunda,
tiene que ver con reproches de los profesores como le afectan e influyen; y la tercera,
demandas de ayuda a terceros (familia, profesionales, entre otras)

Disear estrategias y tcnicas interventivas. Declaracin de impotencia con posicin

complementaria. La tcnica de la moneda o el beso en la nariz y hacer pequeos sabotajes.
(la primera consiste en abastecerse, precisamente, de moneditas, o de otras cosas similares
que puedan servir de reforzadores (caramelos) y ante cada comportamiento de desafo que
se repite, sin dar ninguna explicacin, se da al nio una moneda, diciendo que se tienen
ganas de darle una moneda. Si el alumno pide explicaciones se responde con un aire
inocente lo que se ha dicho antes, que tiene ganas de hacerlo. Parecida a esta tcnica es
la del beso en la nariz. En esta tcnica cada vez que el nio busca provocar al adulto a
travs de comportamientos desafiantes, la respuesta eficaz que permite la disminucin del
comportamiento perturbador es justamente una respuesta capaz de desorientar al otro. A
travs de continuas desorientaciones se emite una serie de mensajes: 1) no caigo en el juego
de la provocacin; 2) yo tambin soy capaz de provocarte; 3) jugamos a otro juego.)

Redefinir el problema. Ceder a la posicin de controlador y pasar a pedir ayuda para ser
controlado (posicin de los Dorz y hacer demandas de ayuda) (Nardone & Fiorenza, 2004)

2.1.4 Modelo conductual de Barkley

La conceptualizacin conductista parte de la idea de que la mala conducta es la

consecuencia de prcticas parentales inadecuadas (inconsistentes, no contingentes). Por este
motivo, el nio ha aprendido que la conducta oposicionista es eficaz para manipular a los
adultos con el fin de que capitulen ante sus deseos. Los programas de intervencin desde
una perspectiva conductista abarcan todos los contextos: familiar, escolar y del propio nio.
La mayora de los modelos de intervencin conductual parten del anlisis de la conducta
mediante el enfoque denominado ABC. Uno de los programas ms comnmente usados en
nuestro pas a partir de la dcada de los ochenta es el programa de base conductista Defiant
Children, adaptado por Barkley y traducido al castellano en 1999. ste ha sido uno de los
tratamientos conductuales ms comnmente empleados en el tratamiento del TOD. En l se
contempla la intervencin de los padres mediante unas pautas muy estructuradas y
sistematizadas.
El programa de Barkley consta de ocho pasos con los que se pretende mejorar la conducta
del nio, las relaciones sociales y la adaptacin general en casa. Ello comporta la aplicacin
de determinados principios. Se intenta conseguir que el nio adquiera un abanico de
conductas positivas que le ayuden a alcanzar el xito en el colegio y en sus relaciones
sociales. Las estrategias usadas estn diseadas para reducir la terquedad, el
comportamiento oposicionista y aumentar las conductas de colaboracin. Este programa se
sustenta en la suposicin de que las conductas positivas tendern a incrementarse si el nio
recibe un premio o un reconocimiento por ellas, en tanto que la conductas negativas
tendern a extinguirse si son ignoradas o reciben consecuencias negativas. Barkley
introduce como pieza clave la colaboracin y esfuerzo de los padres.

2.1.5 Modelo cognitivo: Collaborative Problem Solving (CPS)

El modelo CPS ha sido desarrollado por Greene [19]. La mayor parte de las conductas
disruptivas se pueden conceptualizar como conductas inflexibles y/o explosivas. El nio
inflexible-explosivo tiene unas caractersticas que se resumen en la tabla IV. El CPS parte
de la idea de que la conducta del nio se debe a un retraso en el desarrollo de habilidades
cognitivas concretas (habilidades ejecutivas, habilidades en el procesamiento del lenguaje,
habilidad para regular las emociones, flexibilidad cognitiva y habilidades sociales) o tiene
dificultades para llevar en prctica estas habilidades cuando son necesarias. Por tanto, el
problema conductual debe contemplarse como un trastorno de aprendizaje centrado en una
disfuncin cognitiva. Muy vinculado al lenguaje interno, control de las emociones,
motivacin y, en definitiva, al aprendizaje del comportamiento. Este enfoque se centra ms
en la cognicin que en la conducta; es decir, la aproximacin al trastorno de conducta parte
de la premisa de que el nio puede realizar las cosas de forma correcta si dispone de las
habilidades necesarias. Este modelo modifica la visin clsica, segn la cual el nio puede
hacer las cosas de forma correcta si l quiere. El hecho de poner el nfasis en estas vas
permite que el adulto pueda comprender que la conducta explosiva no es intencional,
dirigida a un objetivo, manipulativa o con la intencin de conseguir atencin. Por tanto,
permite identificar las habilidades cognitivas que necesitan entrenarse. Tambin se basa en
las relaciones recprocas existentes entre el nio y el adulto. Se enfatiza que la regulacin
de las emociones, la tolerancia a la frustracin y la habilidad para resolver problemas por
parte del nio no se desarrollan independientemente, sino que dependen, en gran parte, de
la manera y de los modelos usados por los adultos para ensear a los nios.
Este modelo cree que el resultado de la conducta depende del grado de compatibilidad
entre las caractersticas del nio y las del adulto. Desde esta perspectiva, el comportamiento
oposicionista debe considerarse influenciado por una incompatibilidad entre padres e hijos,
dentro de la cual las caractersticas de la interaccin de una de las partes (por ejemplo, el
hijo) son valoradas negativamente por el segundo componente de la interaccin (el padre),
lo que contribuye a comportamientos desadaptativos. La compatibilidad entre las
caractersticas propias de cada uno de los componentes de la relacin tiene implicaciones
importantes en el objetivo de reducir las conductas oposicionistas. Por tanto, el primer
objetivo consiste en resolver aquellos puntos en los que se observan incompatibilidades
entre las dos partes. Teniendo en cuenta que se requieren unas habilidades bsicas para
regular la conducta, es comprensible que se observen problemas de conducta en
situaciones diversas pues en todos ellos pueden estar alteradas las funciones cognitivas
implicadas en la conducta.

2.2 Estrategias y tcnicas

SISTEMA DE FICHAS Y A. Programa de fichas B. Programa de El objetivo de
PUNTOS Recomendable para nios Puntos sistema de puntos y
(TECNICA COGNITIVO menores de 8 aos Recomendable para nios fichas es:
CONDUCTUAL) o Consiga fichas mayores de 8 aos o Incorporar
plsticas (como las de o Se utiliza el mismo reglas ms claras.
Este sistema consiste en juego de mesa). concepto que para el o Permitirles a
usas fichas o puntos para o Con los nios menores sistema fichas, con los nios anticiparse
premiar la buena conducta de 5 aos todas las ciertas a las consecuencias
y disminuir la inadecuada. fichas tienen el mismo modificaciones: de sus conductas.
Los pasos son: valor. o Tome un cuaderno y o Incrementar la
1. Haga una lista de las o Nios de 6 a 8 aos, el divida las hojas motivacin para
conductas apropiadas valor puede variar de como en una libreta cumplir con los
por las cuales seria acuerdo al color. de ahorros, con cinco mandatos
premiado. o Explquele que siente columnas para las parentales.
2. Un listado de premios que no le siguientes: Fecha,
que podrn ser recompensaba lo tem, depsito, retiro Hay que entender
intercambiados por las suficiente por hacer y balance. que:
fichas o puntos. cosas agradables. Que o Cuando el nio es o Todos los padres
3. Especifique cuantos quiere cambiar eso y recompensado con utilizan premios y
puntos valdr cada que puedes ganar cosas puntos, escriba la castigos.
conducta. y privilegios tarea bajo Item y la o Cuando los hijos
4. Especifique cuantos agradables por cantidad como un cumplen con sus
puntos valdr cada comportarse deposito. responsabilidades
beneficio. correctamente. o Smelo al Balance les otorgan
o Deben preparar una del nio. beneficios.
Aclaraciones bonita caja de ahorros. o Cuando compra un o Se los retiran
o Una lista de privilegios privilegio con sus cuando no
1. Con nios: puntos, escriba el
que quiere que su nio cumplen con ellas.
se gane las fichas de privilegio bajo o Suele a pasar que
Menores 8 aos: Fichas items, coloque esta
pquer. Pueden ser esto ocurre de
tangibles, fichas de cantidad en la
ocasionales (ir al cine, modo irregular, y
colores, caritas, columna de retiro y
patinar, comprar en ocasiones hasta
estrellas. deduzca esta
juguete) y diarios contradictorio.
De 8 a 12 aos: Puntos cantidad al balance.
(televisin, juegos de o Algunos nios
que se registraran en un o Utilice nmeros
video, juguetes requieren ciertas
cuaderno, archivo en la especiales que existan mayores que el adaptaciones por
computadora. en el hogar, andar en programa de fichas. parte del entorno.
bicicleta, etc.) Generalmente
2. Qu es lo que ms o Otra lista que contenga usamos: 5 a 25
tensin genera en la
los trabajos y tareas puntos por tareas
convivencia? Sea
que frecuentemente diarias.
especialmente generoso
tendr que realizar para o Hasta 200 puntos por
con ello.
obtener los privilegios. tareas que requieran
Los padres de Damin
o Calcule cuanto ganara mayor esfuerzo.
se quejaban de lo
imposible que era en un da. Se sugiere
levantarlo a la maana. que dos tercios de
El sistema de puntos fichas diarias deben ser
que confeccionan fue el gastadas en sus
siguiente: privilegios diarios
Poner la mesa tpicos, pudiendo
1 punto ahorrar para acceder a
Hacer la tarea las recompensas
5 puntos especiales en la lista.
Levantarse sin protestar o Dgale que puede
a la maana 10 puntos ganar ficha de bono
cuando realiza la tarea
En cambio los padres de de buena manera,
Pedro sufran mucho a amable, agradable y
la hora de hacer la tarea, rpidamente.
generndose peleas o Y que las fichas solo se
interminables. Este fue ofrecen por tareas que
el sistema de puntos que se realicen luego de la
armaron. primera peticin.
Levantarse sin protestar o Asegrese de ser
1 punto generoso con las fichas
Poner la mesa esta semana y
5 puntos ofrzcalas por
Hacer la tarea cualquier
10 puntos comportamiento
apropiado, no importa
cun pequeo sea.
Entrenamiento en Es muy importante tener Instrucciones. Sus objetivos son:
autocontrol de en cuenta los siguientes 8. Combinar el Cambiar las
Meichenbaum (Tcnica numerales en el entrenamiento con autoverbalizaciones para
cognitivo conductual) momento de aplicar esta tcnicas de que as se modifique el
tcnica. reforzamiento. comportamiento.
Es una tcnica diseada por Establecer instrucciones
Meichenbaum. Consiste en nuevas incluyendo siempre
modificar el dilogo interno 1. Comenzar el Auto instrucciones de
de la persona para facilitar entrenamiento utilizando reforzamiento y
el afrontamiento de una como tareas actividades autocorreccin
determinada tarea, situacin de juego. (afrontamiento ante el
o acontecimiento. 2. Trabajar, a ser caso)
En nios el entrenamiento posible, con dos nios
en autocontrol suele para que entre ellos
comenzarse por el puedan servirse de
aprendizaje de instrucciones modelo.
concretas relacionadas con 3. Respetar el ritmo
una tarea especfica que se que tenga el nio al
va a realizar para, elaborar las distintas
posteriormente, pasar a un instrucciones y
entrenamiento en auto- estrategias de resolucin
instrucciones ms generales de problemas que se
o abstractas, situaciones o deseen entrenar.
acciones. 4. Evitar que el nio
Antes de comenzar el utilice de memoria las
entrenamiento en auto- auto-verbalizaciones que
instrucciones se pide al nio va entrenando, sin prestar
que se auto-observe y atencin a su contenido y
registre el dilogo interno a su utilidad.
que mantiene mientras 5. Procurar que el
realiza una determinada terapeuta resulte
tarea, conducta o se enfrenta atractivo para el nio y
a una situacin. Es mantenga con l buena
necesario, por tanto, ensear relacin para que pueda
al nio a analizar las saberse lo que realmente
distintas secuencias de est pensando y
acciones que llevan a una sintiendo.
conducta meta determinada 6. Cuando se trabaja
y qu tipo de auto con tareas que generan
verbalizaciones o auto ansiedad, comenzar el
instrucciones pueden ser las entrenamiento con
ms adecuadas en cada una aquellas que provocan
de las secuencias. respuestas de baja
intensidad.
7. Trabajar con
tcnicas de Imaginacin
que puedan ayudar al
nio a llevar a cabo el
entrenamiento en auto-
TERAPIA FAMILIAR o Explore y escriba o Establezca y
como el paciente escriba que Tiene a menudo como
(TECNICA SISTEMICA) percibe las reglas y comportamientos objetivo la introduccin de
figuras de autoridad. considera que son cambios en la familia,
La terapia familiar con base o Fomente un mayor aceptables o como por ejemplo, mejorar
en la epistemologa nivel de confianza inaceptables, para la capacidad de
sistmica se inicia a finales con el nio mediante las personas que comunicacin y fomentar
de los aos 40 e inicio de un consistente los rodea, la interaccin entre los
los 50 en los Estados contacto visual (valo platquelo con el miembros de la familia. La
Unidos, surge como una a los ojo) escuchando nio para que crianza de los nios que
consecuencia de la activamente, siendo promueva las tienen TND puede ser una
insatisfaccin profesional amable para ayudarlo conductas de tarea muy difcil para los
con los modelos que a incrementar el ayudar a los padres. Los padres
trabajaban con los descubrimiento de dems y de necesitan apoyo y
individuos sin considerar el pensamiento y cooperacin. comprensin y tambin
contexto. La teora sentimientos. o Anmelo a que necesitan desarrollar
predominante en ese o Reconozca y elogie identifique y enfoques ms eficaces para
entonces era el las conductas hable sobre la la crianza de los hijos.
psicoanlisis, que si bien le apropiadas e ignore conexin entre
daba gran importancia a la los comportamientos sus sentimientos
familia, en el proceso indeseables y conductas
teraputico prohiba el superficiales. desafiantes,
contacto con ella por ideas o Contribuya a restaurar negativas y
sobre transferencia y su autoestima. hostiles lo mismo
resistencia, adems de otras. o Explique a los padres que de los
que siempre es mejor sentimientos
reconocerle las asociados a
conductas positivas ayudar a los
que castigarlo por dems.
conductas negativas, o Recurdele que
no aplicar castigos respeto que pide
excesivos o rgidos ya para l es el
que pueden provocar mismo que debe
la aparicin de ofrecer para los
respuestas agresivas dems.
por parte del nio. o Identifique los
o Comente a los padres desencadenantes
que es mejor escuchar o causas de los
al nio, si hubo un sentimientos de
problema es necesario enojo preguntar
darle la oportunidad al nio y elabore
de que explique sus una lista de los
razones a fin de individuos y
entender por qu situaciones que le
actu de determinada generan
manera. sentimientos de
enojo y razones
para esto
Mtodo sistmico de Para realizar un Moneda, diciendo Como objetivos principales
Giorgio Nardone. tratamiento efectivo que se tienen ganas este mtodo busca
es necesario: de darle una organizar la autopercepcin ,
(Tcnica sistmica) Definir el moneda. Si el los esquemas y modelos que
La base del modelo se problema. alumno pide mantienen al sntoma a travs
haya en la Terapia Breve Explorar las explicaciones se de las resistencias
del MRI de Palo Alto, soluciones intentadas responde con un aire al cambio, es decir los modelos
respetando cada uno de sus por el sistema inocente lo que se de relacin del paciente.
pasos: focalizacin del consultante. ha dicho antes, que Para lograr estos cambios, el
problema, exploracin de Usualmente se tiene ganas de terapeuta debe procurar
las soluciones intentadas, intentan demandas e hacerlo. Parecida a apropiarse del estilo y modos
acuerdo de objetivos incentivos para que el esta tcnica es la del de pensar del
planteando una meta y el joven se adecue a las beso en la nariz. En paciente: debe aprender a
cierre del tratamiento. reglas y la autoridad. esta tcnica cada vez hablar su mismo lenguaje, solo
Su respaldo terico es Una segunda, tiene que el nio busca as podr utilizar sus cdigos
sistmico superando la que ver con reproches provocar al adulto a de significado y
causalidad lineal, la cual de los profesores travs de sus recursos
presupone que existe una como le afectan e comportamientos
relacin lineal causa-efecto influyen; y la tercera, desafiantes, la
entre los hechos, adopta la demandas de ayuda a respuesta eficaz que
concepcin de causalidad terceros (familia, permite la
circular, describiendo profesionales, entre disminucin del
circuitos recursivos, otras) comportamiento
analizando el sistema Disear perturbador es
perceptivo-reactivo, es estrategias y tcnicas justamente una
decir, el modo de percibir interventivas. respuesta capaz de
la realidad y de actuar, y Declaracin de desorientar al otro.
analizando la persistencia impotencia con A travs de continuas
y el reforzamiento, a partir posicin desorientaciones se
de las soluciones complementaria. La emite una serie de
intentadas, del problema, tcnica de la moneda mensajes: 1) no
apuntando a entender el o el beso en la nariz y caigo en el juego de
Como y el qu de lo hacer pequeos la provocacin; 2) yo
que sucede sin buscar sabotajes. (la primera tambin soy capaz de
el porque, punto de consiste en provocarte; 3)
partida, fundamental, para abastecerse, jugamos a otro
otras terapias, que segn el precisamente, de juego.)
autor Nardone (2004) es moneditas, o de otras Redefinir el
una prdida de tiempo, una cosas similares que problema. Ceder a la
bsqueda intil y de escasa puedan servir de posicin de
credibilidad reforzadores controlador y pasar a
(caramelos) y ante pedir ayuda para ser
cada comportamiento controlado (posicin
de desafo que se de los Dorz y hacer
repite, sin dar demandas de ayuda)
ninguna explicacin, (Nardone &
se da al nio una Fiorenza, 2004)
Arte terapia
(Tcnica humanista)
Los procedimientos de arte
terapia pueden resultar de
gran utilidad cuando el
objetivo del tratamiento se
dirige hacia la emergencia
un negativismo desafiante
tales emociones y hacia el
incremento de la
conciencia de los propios
sentimientos. Perls (1973)
Las definiciones de arte
terapia son numerosas, y
una de ellas consiste en
considerarla un proceso
teraputico proveniente de
la utilizacin del arte. Para
el psicoanalista Winnicott,
autor clave para la arte
terapia, el proceso creador
es una rea de
experiencias que media
entre las realidades
internas y externas del
individuo (Lpez
Fernndez 2006). As, se
consigue que el arte sea un
puente para unir estas
informaciones.
La trayectoria de la arte
terapia se inici de forma
paralela en Estados Unidos
y Reino Unido. Durante la
dcada de los treinta hasta
los aos sesenta, el arte
terapia comienza
construir su propia
autonoma disciplinar,
nutrindose de gran
afluencia de enfoques
pero, al mismo tiempo,
desvinculando
progresivamente su
prctica de la educacin
artstica, la terapia
ocupacional y del papel
reduccionista otorgado a
La arte terapia es una Del arquetpico. Esto Como principal objetivo con
terapia que se ocupa es un concepto la ayuda de estos elementos
del uso del lenguaje hipottico postulado simbolizados en el material
artstico. por l para explicar la artstico producido por el
- Tiene como base la manifestacin de paciente, descubriremos lo
sensibilizacin del imgenes que aflige a este paciente. Esa
paciente por medio de arquetpicas, o sea, informacin forma parte del
los materiales todas las imgenes proceso teraputico del arte. Y
artsticos. que aparecen en el trabajo del arte terapeuta
- Entra en contacto sueos y fantasas, y consiste en intervenir tambin
con las sensaciones y que segn l guardan con las herramientas artsticas
las transformaciones notable similitud con necesarias para el tratamiento
esbozadas en su obra temticas universales de ese paciente, no solo en
de arte. encontradas en la descubrir lo que le aflige.
- En la cual habr religin, los mitos y
elementos de su leyendas, entre otros
estado emocional (Afonso Valadares
inconsciente y actual. 2003
- Jung, en la dcada de
los 20, utiliz el arte
como parte del
tratamiento con sus
pacientes. l
consideraba el
material artstico y las
imgenes de los
sueos como
representacin del
inconsciente
individual y colectivo.
Estudi y observ
smbolos de muchas
culturas y mitologas,
con eso junt aspectos
similares y cre el
concepto
a
las actividades plsticas,
tanto en los diagnsticos
psiquitricos como en las
psicoterapias verbales
(Lpez Martnez 2009).
TECNICA DE LA o Especificar conductas o Es de fcil Su objetivo es:
TORTUGA disruptivas en las que se aplicacin Que el nio
quiere aplicar. o Logra buenos aprenda a afrontar
(TECNICA HUMANISTA) o Ensear al nio respuesta resultados a largo los problemas de la
especfica a la palabra plazo. vida diaria y a
Es una tcnica de control tortuga: cerrar ojos, pegar o Instruye en expresar sus
interno, en la cual se le brazos al cuerpo, meter habilidades emociones de
ensea al nio, a controlar cabeza entre los hombros y necesarias para la forma adecuada.
sus propias conductas, por recogerse como una tortuga vida en sociedad.
medio de la analoga de la en su caparazn.
tortuga, la cual como bien se o Aprender relajacin en la
sabe, se repliega dentro de posicin de tortuga.
su concha cuando se siente o Generalizar la tcnica in
amenazada. De esta misma situ dentro del aula. Aplicar
forma se le ensea al nio a posteriormente en otras
meterse a su caparazn situaciones.
cuando se sienta amenazado o Enseanza de estrategias de
y no pueda controlar sus resolucin de problemas
impulsos y emociones. Se le interpersonales.
modela al nio y se le
explica que cuando escuche
la palabra tortuga deber
imaginar que es una tortuga
y que su cabeza la
esconder entre sus brazos,
mientras realiza
respiraciones (se le enseara
a inhalar y exhalar) con lo
cual se incrementara su
relajacin y podr volver a
incorporarse a la actividad
que estaba realizando. Es
importante la prctica para
que pueda llegar a
dominarlo, y ser una
herramienta ms para que
pueda tener mayor
autocontrol, es eficaz en
nios con TDAH y TND
2.3 Programas de intervencin teraputica

2.3.1 Programa Defiant Children de Barkley

Uno de los programas ms comnmente usados es el llamado Defiant Children, de base

conductista, adaptado por Barkley. Consta de ocho pasos con los que se pretende conseguir
que el nio adquiera conductas positivas que le ayuden a alcanzar el xito en el colegio y en
sus relaciones sociales. Las estrategias usadas estn diseadas para reducir la terquedad y el
comportamiento oposicionista y aumentar las conductas de colaboracin.

Este programa se basa en la suposicin que las conductas positivas tendern a

incrementarse si el nio recibe un premio o un reconocimiento por ellas, en tanto que las
negativas tendern a extinguirse si son ignoradas o generan consecuencias negativas.
Las estrategias que presenta Barkley estn diseadas para:

- Reducir la terquedad.
- El comportamiento oposicionista.
- Y simultneamente para aumentar las conductas de colaboracin.

Por lo general, se consigue que el nio cubra mejor las demandas diarias del trabajo y de la
convivencia familiar, y que a su vez adquiera todo un abanico de conductas positivas que
contribuyan al xito en el colegio y la sociedad en general. Los logros que pueden derivarse
de la aplicacin adecuada de estos principios:

1. Fortalecer la relacin madre-hijo gracias al respeto mutuo, la cooperacin y el aprecio; y

hacer que la relacin sea ms cariosa y cordial.

2. Reducir el conflicto diario.

3. Aumentar la gama de conductas apropiadas y socialmente aceptables del nio.

4. Preparar al nio para que se integre en la sociedad.

Desde el principio se explica a los padres que los primeros 4 pasos son cambios que han de
llevar ellos a cabo y que ser slo a partir del 5 paso, cuando el cambio tambin se tendr
que dar en el nio. De esta manera Barkley pretende que las expectativas de los padres se
ajusten a la realidad y, adems, de esta forma los padres comprueban como cambiando ellos
mismos su forma de relacionarse con el nio, se dan cambios importantes en el propio
comportamiento del nio.

Paso 1: Aprenda a prestar atencin positiva a su hijo.

En este paso se pretende que los padres aprendan a prestar atencin a las conductas
deseables de su hijo mientras juega.

Paso 2: Use el poder de su atencin para conseguir que obedezca.

En este paso se pretende ampliar el estilo de atender llevado a cabo en el momento

especial, a situaciones en las que el nio debe obedecer las instrucciones del padre.

Paso 3: De rdenes de forma eficaz.

Aqu se pretende ensear a los padres a dar rdenes de manera que haya ms posibilidades
de que su hijo obedezca. Se le pide a la madre que elabore carteles o etiquetas que le sirvan
al nio de gua para que sepa qu es lo que tiene que hacer y en qu orden. En la sesin se
le ayuda a confeccionar el listado de los hbitos ms complicados de manejo y elaborar las
etiquetas o carteles dividiendo cada conducta en pequeos pasos.

Paso 4: Ensee a su hijo a no interrumpir actividades.

En este punto se ensea al nio a jugar de forma independiente mientras el padre est
ocupado. Algunas recomendaciones:

La madre utilizase momentos en los que fingiese estar ocupada para as poder
vigilar la conducta de su hijo e ir a dar las seales de aprobacin siempre que fuera
necesario.
Empezase con aquellas actividades de distraccin que tenan mayores
probabilidades de tener xito.
El intervalo entre cada uno de los refuerzos que los padres deben realizar al nio por
no molestarles y estar en la tarea est determinado por el mximo tiempo que sea
capaz el nio de estar centrado sin molestar, conforme este tiempo aumenta as va
aumentando el intervalo.

Paso 5: Establecer un sistema de recompensas con fichas en casa.

Para motivar a un nio con problemas de conducta a que haga sus tareas, obedezca y
cumpla las rdenes se ensea a los padres esta tcnica que se pone en marcha
combinndola con los elogios.

Paso 6: Aprenda a castigar el mal comportamiento de forma constructiva.

El objetivo es disminuir las conductas desafiantes, la desobediencia y toda conducta

inadecuada. Se indican las instrucciones de cmo sancionar el mal comportamiento del
nio:

Por un lado, una vez instaurado el programa de fichas o de puntos durante 1 o 2

semanas, se puede empezar a usar tambin como mtodo de disciplina ante
cualquier mal comportamiento (Por ejemplo, Si no haces lo que te he dicho antes
de que cuente a 3, te quitar 5 fichas).
Por otro lado, se puede usar la tcnica del tiempo-fuera, con la que se castiga al nio
cuando ha realizado una conducta grave y debe ir a un sitio tranquilo y aislado para
cumplir con un tiempo de castigo.

Paso 7: Ample el uso del tiempo fuera.

Se propone a los padres que sigan usando el programa de tiempo-fuera y de sanciones, y

cuando vea que las conductas desadaptativas elegidas se van reduciendo (que no es
necesario que disminuyan del todo), es entonces cuando se puede ir generalizando a otras
conductas desadaptativas.

Paso 8: Aprenda a controlar a su hijo en lugares pblicos.

El objetivo es reducir los malos comportamientos en lugares fuera de casa

2.3.2 Programa de intervencin Cognitivo conductual en un estudio de caso

El presente programa de intervencin es cognitivo-conductual, combinando la terapia con

el nio, y el entrenamiento a padres y profesores. Al inicio del tratamiento la madre y los
profesores reciben una sesin de psicoeducacin por separado, con el objetivo de
informarlos sobre el trastorno, las pautas a seguir y el tratamiento que se llevara a cabo.
Con los profesores se aprovech esa sesin para entrenarlos en tcnicas operantes y el
manejo de contingencias en el aula. De esta manera, la madre y los profesores, con el tutor
como representante, actuaron como coterapeutas para la intervencin con la adolescente.
Intervencin con la madre de la adolescente

Sesin 1: Psicoeducacin. Descripcin del trastorno, explicacin de anlisis funcional y los

principios de aprendizaje social.

Sesin 2 y 3. Entrenamiento en habilidades bsicas parentales, tcnicas operantes y manejo

de contingencias. En el uso de la disciplina, la vigilancia, el uso adecuado de reforzadores
positivos y manejo eficaz de contingencias y en tcnicas de resolucin de problemas para
fortalecer conductas deseadas y reducir las desadaptativas. En esta sesin se pone en
marcha la negociacin de la economa de fichas que se utilizara en casa. Para controlar el
comportamiento en clases se le entregara una copia de los registros de las conductas que
realizaron los profesores a la madre.

Sesin 4: Entrenamiento en tcnicas de comunicacin y negociacin. Se le entrega a la

madre un recordatorio de apoyo para padres sobre las normas en el entorno familiar.
Tambin se le facilitaron tcnicas de relajacin, y autoinstrucciones de afrontamiento a la
madre para que pueda afrontar adecuadamente la situacin.

Intervencin con los profesores

Sesin 1: Psicoeducacin y entrenamiento en manejo de contingencias. En ella se describe

el trastorno, factores implicados, y los principios de aprendizaje social. Con el
entrenamiento se busca reducir las conductas problema y el incremento de las adaptativas
en el aula. Se mantiene un contacto directo con el tutor o profesores, adems se le facilita
una tarjeta de informe diario de la conducta en clase.

Intervencin con la adolescente

Sesin 1: Psicoeducacin, el objetivo principal, es hacerle consciente del problema,

explicacin del anlisis funcional, la importancia del tratamiento y la metodologa de
trabajo.

Sesin 2 y 3; Entrenamiento en autocontrol. Deteccin del pensamiento, autoinstrucciones

y control de la ira. Consiste en modificar el dilogo interno de la persona para facilitar el
afrontamiento de una determinada tarea, situacin o acontecimiento. Las tcnicas se
practican en sesin para que luego sean incorporadas en la vida diaria de manera
automtica.
Sesin 4 y 5; Entrenamiento en relajacin y tcnicas de estudio. Se le enseo y se puso en
prctica la relajacin progresiva de Jacobson. A partir del da de enseanza se debe de
practicar los 10 ltimos minutos de cada sesin. Tambin se entrena en hbitos de estudio y
estrategias de aprendizaje para mejorar la motivacin y eficacia en los estudios, as como a
organizarse.

Sesin 6 y 7; Entrenamiento en valores prosociales y reestructuracin cognitiva. Con el fin

de cambiar actitudes y creencias que justifican la conducta antisocial, acerca del mundo que
le rodea y su forma de responder ante l, se utiliz la reestructuracin cognitiva.

Sesin 8, 9 y 10: Entrenamiento en habilidades sociales. Enfatizando en asertividad,

comunicacin efectiva, y correcto afrontamiento a las crticas.

Sesin 11 y 12: Entrenamiento en Resolucin de problemas. Utilizando un Entrenamiento

Cognitivo en Solucin de Problemas Interpersonales en el que, mediante situaciones
hipotticas, se debe de buscar soluciones alternativas, hacer una valoracin y poner en
marcha la ms eficaz. Mediante role playing se practica con otros compaeros del programa
de prevencin de violencia, utilizando la lluvia de ideas y la consecucin grupal de la
respuesta con ganancia de fichas refuerzo.

Sesin 13 y 14: Mediacin familiar. Con el objetivo de Mejorar la Interaccin entre padres
e hija, trabajando el vnculo afectivo y solucionando las creencias irracionales relacionadas
a su entorno familiar.

CAPITULO III

3. Caso clnico

3.1 Descripcin del caso

Identificacin del paciente

Roco (nombre supuesto) es una adolescente de 12 aos de edad. Cursa 1 de Educacin

Secundaria, el cual est repitiendo en un instituto pblico.

Pertenece a una familia desestructurada de nivel sociocultural bajo. En la actualidad vive

con su madre, aunque fue criada por su abuela materna, y su padre se encuentra en
situacin penitenciaria, no tiene hermanos

Motivo de consulta

Roco se siente incomprendida y atacada constantemente, es agresiva verbalmente con

profesores y familiares, con compaeros est empezando a presentar conductas agresivas
fsicas, en clase tiene un comportamiento disruptivo y sus compaas son cada vez ms
perjudiciales. No tiene buena relacin con su madre y su padre se encuentra en la crcel.
Presenta una interaccin desequilibrada con el otro sexo, cambiando a menudo de pareja,
en relaciones destructivas y celos, que a menudo, utiliza para enfrentarse a su madre.

Historia del problema

Roco siempre ha sido una nia con carcter y las complicaciones han estado presentes en
su vida desde que naci. Nunca tuvo un hogar estable, a temporadas viva con su abuela, a
la cual considera su verdadera madre y que la protega desmesuradamente. Con su madre
tiene una relacin totalmente enfrentada. En la actualidad viven juntas, el rencor por su
sentimiento de abandono marca su relacin, no le tiene respeto pero s unos profundos celos
hacia las nuevas parejas de la madre, la cual se divorci hace 6 aos del padre de Roco. A
pesar de la situacin penitenciaria de ste, la nia lo idolatra, y culpa a su madre de su
suerte.

Evaluacin del caso

La estrategia de evaluacin llevada a cabo fue una evaluacin multifuente y multimtodo,

En la siguiente tabla se muestran las entrevistas, escalas, registros, auto-registros, y tcnicas
de observacin que se utilizaron.

Fase Fuente Instrumentos

 Roco (Al iniciar el Entrevista semi-estructurada (Achenbach y Rescorla,
programa de 2001), formada por una entrevista y un Auto-informe para
prevencin de Jvenes; que forma parte del Sistema de Evaluacin de
violencia). base emprica de Achenbach (ASEBA).
Madre Pautas de entrevista para padres de nios con
comportamiento perturbador (Fernndez-Parra y Muoz-
1 Manzano, 2005)
Tutor de la menor Escala de evaluacin de la conducta perturbadora,
formulario para el informe de los maestros (Barkley
1997).
Informe sobre las ltimas pruebas realizadas sobre
nivel intelectual, rendimiento acadmico y trastornos
de aprendizaje, para descartar otros trastornos.
Roco Cuestionario de capacidades y dificultades (SDQ;
Goodman, 1997). Estos cuestionarios se utilizaron
acompaados de preguntas que ayudaron a configurar la
descripcin del cuadro clnico.
Madre Registro observacional sobre las conductas problema que
deba rellenar semanalmente, para averiguar los tipos de
2 conducta desadaptativos, su frecuencia, consecuencias,
intensidad, duracin, y personas a las que va dirigida, as
como el contexto de aparicin.
Tutor Registro de conductas disruptivas en clase, en la que cada
profesor deba sealar su comportamiento y las conductas
problema realizadas, midiendo las mismas variables que
en el registro de la madre.

Anlisis topogrfico y funcional

Los resultados obtenidos en los distintos instrumentos de evaluacin indican que Roco
sufre un trastorno negativista desafiante. Presenta hostilidad hacia los adultos, se muestra
fcilmente irritable y desafiante; violenta fsica y verbalmente.

El trastorno se manifiesta tanto en el ambiente familiar como en el acadmico, afectando en

el rendimiento de este ltimo, su relacin familiar y social.

Se observa que las conductas disruptivas no son una respuesta a una fuente de estrs
reciente, sino que forma parte del repertorio de conductas de la adolescente, formando a su
vez parte de las propias prcticas y valores del grupo social de iguales al que pertenece,
presentando as sintomatologa propia de un trastorno negativista desafiante. Su visin de
las situaciones que vive est totalmente distorsionada, provocando un estado constante de
ansiedad, insatisfaccin e inadaptacin.
Los cambios de vivienda y de cuidadores de la nia aadiendo la situacin del padre, y la
escasa habilidad educadora de la madre, han fomentado a la aparicin de este trastorno. Las
pruebas realizadas en el instituto por la nia sobre inteligencia o problemas de aprendizaje
no mostraron seal alguna de anormalidad.

Aplicacin del tratamiento

Se utiliz una intervencin cognitivo-conductual, combinando la terapia con la menor y el

entrenamiento a padres y profesores. En este caso ha habido que trabajar mucho la
adherencia y la motivacin de la adolescente ante el tratamiento, puesto que con otros
profesionales se haba negado a colaborar.

Se trat de que Roco no viera al terapeuta como una figura ms de autoridad, mediante
empata y persuasin, evitando as actitudes de oposicionamiento.

Se utiliz un diseo A-B con el fin de cuantificar y observar los cambios y la eficacia de la
intervencin se realiz una evaluacin continua mediante los registros de observacin y una
evaluacin Pretest-Postest con los inventarios y el cuestionario SDQ. A continuacin se
describen los objetivos:

Madre Entrenamiento en habilidades bsicas parentales.

Entrenamiento en tcnicas operantes y manejo de contingencias.
Entrenamiento en comunicacin y negociacin.
Dotacin de herramientas de afrontamiento de la situacin.
Adolescente Eliminar o reducir conductas disruptivas en clase.
Mejorar rendimiento escolar con tcnicas de estudio.
Entrenamiento en habilidades sociales, enfatizando en asertividad como
respuesta alternativa a la agresividad.
Aumentar autocontrol.
Profesores Entrenamiento en tcnicas operantes y manejo de contingencias.
Apoyo escolar.

Intervencin con la madre de la adolescente

Sesin 1: Psicoeducacin. Descripcin del trastorno, explicacin de anlisis

funcional y los principios de aprendizaje social.
Sesin 2 y 3 Entrenamiento en habilidades bsicas parentales, tcnicas operantes y
manejo de contingencias.
Entrenamiento en el uso de la disciplina, la vigilancia, el uso adecuado
de reforzadores positivos y manejo eficaz de contingencias y en
 tcnicas de resolucin de problemas para fortalecer conductas deseadas
y reducir las desadaptativas.
En esta sesin se pone en marcha la negociacin de la economa de
fichas que utilizaremos con Roco en casa.
Sesin 4: Entrenamiento en tcnicas de comunicacin y negociacin.
Se le facilitaron tcnicas de relajacin, y autoinstrucciones de
afrontamiento.
Se la entren para que viera y reforzara las conductas positivas para
mantenerlas.

Intervencin con los profesores

Sesin 1 Psicoeducacin y entrenamiento en manejo de contingencias. En ella se

describe el trastorno, factores implicados, y los principios de aprendizaje
social. Con el entrenamiento se busca reducir las conductas problema y el
incremento de las adaptativas en el aula. Con el tutor acadmico, como
representante del profesorado de Roco, tambin se mantuvo contacto
semanalmente, para ver su evolucin. Los profesores contaban con una
tarjeta de informe diario de la conducta en clase.

Intervencin con la adolescente

Sesin 1 Psicoeducacin: el objetivo principal, hacerle consciente del problema,

explicacin del anlisis funcional, la importancia del tratamiento y la
metodologa de trabajo.
Sesin 2 y 3 Entrenamiento en autocontrol. Deteccin del pensamiento,
autoinstrucciones y control de la ira. Consiste en modificar el dilogo
interno de la persona para facilitar el afrontamiento de una determinada
tarea, situacin o acontecimiento.
Sesin 4 y 5 Entrenamiento en relajacin y tcnicas de estudio.
Sesin 6 y 7 Entrenamiento en valores prosociales y reestructuracin cognitiva. Con el
fin de cambiar actitudes y creencias que justifican la conducta antisocial,
acerca del mundo que le rodea y su forma de responder ante l, la nia
analiz otras formas de sentirse valorada y respetada, con la que adems
se sentira aceptada y querida, puesto que su conducta animara a un
acercamiento positivo.
Sesin 8, 9 y Entrenamiento en habilidades sociales.
10 Enfatizando en asertividad, comunicacin efectiva, y correcto
afrontamiento a las crticas.
Sesin 11 y 12 Entrenamiento en Resolucin de problemas.
Se utiliz un Entrenamiento Cognitivo en Solucin de Problemas
Interpersonales.
Sesin 13 y 14 Mediacin familiar. Con el objetivo de mejorar la Interaccin entre
madre e hija, trabajando el vnculo afectivo y solucionando las creencias
irracionales de Roco acerca de su madre.
Una vez aplicado el tratamiento, con el inventario post-test vemos que sigue costndole
fijar la atencin y ponerse a hacer las tareas de clase, en ocasiones olvida hacer los deberes,
aunque ha disminuido notablemente la frecuencia, tambin, dependiendo de la asignatura.
Contina hablando en exceso en clase, y su comportamiento en el recreo con su grupo de
amistades sigue siendo disruptivo.

En cuanto a su comportamiento agresivo, ha disminuido aunque no deja de discutir con

profesores o culpar a otros de su comportamiento. Notan un gran cambio en su actitud, ya
no se muestra rencorosa y hostil.

En el caso de la valoracin de la madre, ha mejorado notablemente su disposicin a ayudar

en las tareas, y a realizar el trabajo acadmico, aunque sigue costndole fijar la atencin.
Presta ms atencin a las demandas de su madre, aunque lo evite, acaba hacindolas. Su
madre tambin considera que sigue hablando en exceso, cuando no debe e interrumpiendo a
otros interlocutores. Aunque su conducta agresiva ha disminuido.

En casa, ya no se muestra tan hostil ni vengativa, bajando la frecuencia de estas conductas

notablemente.

En cuanto a la conducta disocial, las conductas de mentir y el absentismo en clase han

bajado la frecuencia. Tambin ha mejorado su percepcin de la conflictividad, puesto que
considera que ya no tiene tantas peleas ni discusiones, y considera que obedece ms que
antes. Sigue pensando que le cuesta mucho concentrarse en las tareas.

La frecuencia de las conductas disruptivas en clase descendi de una frecuencia diaria de 4-

5 veces al da, a una frecuencia de 6-7 veces a la semana, con una duracin de la conducta
menor, puesto que cuando le llaman la atencin a Roco ella rectificaba o cesaba su
conducta. Pasa tambin menos tiempo en la biblioteca castigada.

En el hogar, han descendido las conductas disruptivas y agresivas, con una frecuencia
semanal de 5-6 veces por semana, con una intensidad menor, mostrando autocontrol, y ya
no suele salir de casa sin avisar cuando est enfadada.

3.2 Conclusiones
El TOD se caracteriza por un patrn persistente de desafo y reto a las normas y reglas lo
cual nos lleva a considerar como el origen de la agresividad y la violencia.

La conducta oposicionista puede ser normal en cierta etapa del desarrollo del ser humano
puesto que le permite asumir una individualidad y poder establecer tanto normas como
controles internos, cuando el menor no expresa abiertamente estas conductas bloquean la
agresin la cual se expresa como una resistencia pasiva (es decir: no coopera, no sigue
instrucciones). El origen es un tanto psicosocial, como biolgico, resaltando que se asocia
con patrones de crianza agresivos, rgidos e inconsistentes; el establecimiento del logro de
una comunicacin amigable, no agresiva es fundamental en el tratamiento.

Podemos considerar que el TOD genera una continuidad de violencia infantil y la del adulto
puesto que al no recibir un tratamiento adecuado los comportamientos violentos originados
en la infancia pueden prolongarse hasta la adolescencia dando como origen a un problema
de la conducta mayor evolucionando a un trastorno antisocial al llegar a la adultez.

Como se hemos visto, el TOD no solo afecta al nio o al adolescente que lo padece, sino
tambin al entorno en el que se desarrolla el menor es decir a la familia, a los profesores y
los compaeros. Es por ello que el tratamiento ms eficaz es aquel que combina la terapia
individual del menor con el entrenamiento a los padres y profesores. En caso del que estn
presentes otros sntomas o trastornos se recomienda la intervencin farmacolgica.

3.3 Recomendaciones:

Para poder diagnosticar el TOD debemos hacer una minuciosa evaluacin clnica tomando
en cuenta los criterios de diagnstico y la informacin brindada por el menor, los padres y
los profesores es por ello que se requiere de una historia clnica completa. Tambin
debemos conocer cuando interconsulta a un especialista y cuando referirlo a otro nivel de
atencin.

Los comportamientos negativistas pueden distinguirse del comportamiento perturbador

resultante de la desatencin y la impulsividad propia del TDAH. Cuando coexisten ambos
trastornos se debe diagnosticas ambas.

El TOD debe distinguirse de alguna incapacidad para seguir normas producto de alguna
alteracin de comprensin del lenguaje.
Solo debe considerarse el diagnstico de TOD si la conducta negativista est presente ms a
menudo y tienen consecuencias ms graves que las observadas tpicamente en otros sujetos
del mismo nivel de desarrollo.

En sujetos con retraso mental se debe establecer el diagnostico de TOD solo si el

comportamiento negativista es notablemente mayor que el observado en sujetos de misma
edad, sexo y gravedad del retraso mental.

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