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Trauma Abdominal ( Extrado de la Revista Sntesis Universidad de

Chile)

Introduccin
a. Epidemiologa
Los traumatismos son la primera causa de muerte en las primeras
cuatro dcadas de edad, siendo mayor en hombres, observndose una
relacin Hombres/mujeres de 4,2 en nuestro pas 1
El mecanismo ms frecuente de causa de traumatismo son los
accidentes de trnsito en un 50% de los casos aproximadamente 1
En estudios realizados en Europa, Australia y Norte Amrica han
demostrado que el uso obligado de cinturones de seguridad, airbag y
nueva tecnologa usada en el frenado de vehculos han disminuido
lesiones cerebrales severas, pero han aumentado las lesiones torcicas
y abdominales 2
En nuestro pas, en el Hospital de urgencia asistencia pblica se
demostr que un 10% de todos los traumas corresponda al abdominal,
del cual el 77,9% era por trauma penetrante y de ellos 88,3% por arma
blanca y 11,7% arma de fuego 1
En los traumas penetrantes los rganos ms daados son intestino
delgado y diafragma y en los traumas cerrados Bazo e hgado.

b. Etiologa
Las causas del trauma abdominal son:

o Accidentes de trnsito
o Cadas de altura
o Herida por arma de fuego
o Herida por arma blanca
o Aplastamiento

Fisiopatologa
Antes que todo es importante comprender la definicin de un trauma
cerrado y penetrante.
a. Trauma contuso o cerrado:
Es aquel que se va a producir como consecuencia de fuerzas de
compresin, deformacin, estiramiento y corte. El dao ocurrir
cuando la suma de esas fuerzas exceda las fuerzas cohesivas de los
tejidos y rgano involucrados.
La severidad se puede estimar conociendo la fuerza y direccin del
impacto, al igual que el tamao del rea de contacto en el paciente. Se
debe tener en cuenta el trauma causado por explosin, que aunque
produce quemaduras trmicas y penetracin por misiles secundarios,
el principal efecto es la absorcin de la onda explosiva a travs del
cuerpo que aumenta la presin mxima del abdomen y una onda de
impulso que causa la mayor parte del dao.
Podramos dividirlas segn los siguientes mecanismos:

Impacto directo: La transmisin directa de la energa cintica


genera dao en los rganos adyacentes a la pared abdominal.
Desaceleracin: cuando el cuerpo es detenido bruscamente, los
rganos intraabdominales continan su movimiento por la misma
energa cintica, lo que produce una sacudida, sobre todo a nivel
de los puntos de anclaje, vasos y mesenterio que sufren
desgarros parciales o totales.
Compresin: La fuerza provocada en esta situacin deforma los
rganos slidos o huecos y pueden causar su ruptura o estallido
de estos. Este es el mecanismo tpico de lesin del duodeno en
un accidente de automvil con impacto frontal, donde queda
comprimido entre el volante y la columna vertebral.

Lo rganos ms daados son los siguientes: Bazo (40-55%), Hgado


(35-40%) e Intestino delgado (5-10%) hay una incidencia de 15% de
hematoma retroperitoneal. 3
Hay que tener en cuenta que, si el paciente queda atrapado en el
vehculo y tiene huella del cinturn de seguridad, debe sospecharse
lesin de vscera hueca .1
b. Trauma penetrante: es aquel que atraviesa la fascia.
Las heridas por arma blanca y por arma de fuego de baja velocidad
causan dao por laceraciones o cortes. Las por arma de fuego de alta
velocidad entregan mayor energa cintica a las vsceras abdominales,
teniendo un efecto adicional de cavitacin temporal y adems causan
lesiones adicionales en su desviacin y fragmentacin, por lo que es
impredecible las lesiones esperadas. 1
Son considerados como arma blanca los siguientes elementos:
cuchillos, machetes, golletes de botella, picahielos o punzones.
Es importante diferenciar el arma blanca del arma de fuego en que esta
ltima no tiene un camino concreto, ni estable, por lo tanto es difcil
determinar una trayectoria clara y rganos afectados a diferencia del
arma blanca en que uno puede estimar con respecto a la relacin
anatmica cuales seran los rganos daados.
Tabla 1. Lesiones ms frecuentes segn tipo de arma
Arma de fuego Arma blanca
Intestino delgado 50% Hgado 40%
Colon 40% Intestino delgado 30%
Hgado 30% Diafragma 20%
Vasos 25% Colon 10%
En el trauma abdominal se da un enfoque topogrfico en el que el
abdomen se va a dividir en reas anatmicas, las cuales son:

o Abdomen anterior: Definido por reborde costal por arriba,


ligamentos inguinales y snfisis del pubis por debajo y lneas
axilares anteriores por fuera. Se encontrarn todos los rganos
intraabdominales.
o Regin toracoabdominal: Definido por la lnea inferior
transmamilar por anterior, borde inferior de las escpulas por
posterior, por abajo por la lnea que pasa por el reborde
costal. Aqu se encuentra el diafragma, hgado, bazo, estmago
y rganos torcicos.
o Dorso: Ubicado entre las lneas axilares posteriores, desde la
punta de la escpula hasta las crestas iliacas. Contiene rganos
retroperitoneales como riones, urter, paredes posteriores del
colon ascendente y descendente, pncreas, gran parte del
duodeno, aorta abdominal y vena cava inferior. Esta es un rea
difcil de evaluar, por lo tanto es importante siempre tenerlo en
cuenta de todas maneras.
o Flanco: Se ubica entre las lneas axilares anteriores y posteriores
desde el 6to espacio intercostal hasta la cresta iliaca. Tambin
contiene rganos retroperitoneales. Aqu las armas penetrantes
atraviesan fcilmente ya que la musculatura es mucho ms
delgada que en abdomen anterior.
o Cavidad plvica: Contiene recto, vejiga, urteres distales, vasos
iliacos y rganos reproductivos. Es importante tenerla en cuenta
ya que una fractura de pelvis inestable genera una gran prdida
de la volemia, incluso de hasta 3 litros
aproximadamente.
Diagnstico y diagnsticos diferenciales
a. Valoracin rpida
Siempre lo primordial es realizar lo descrito por ATLS en todo trauma,
nos referimos al ABCDE, en donde va a haber un individuo encargado
de repartir rdenes y el resto del personal evaluando cada una de estas
siglas.
Posteriormente en pacientes hipotensos es importante reconocer si
existe alguna lesin abdominal o plvica que este causando el
compromiso hemodinmico. En los pacientes hemodinmicamente
estables, sin signos de peritonitis, se puede realizar una evaluacin
ms detallada con el fin de determinar si existe una lesin especfica,
o si se desarrollan signos de peritonitis o hemorragia durante el perodo
de observacin.

o Historia clnica y examen fsico: Siempre es importante obtener


una historia detallada de la escena del trauma por el personal
que estaba en la zona prehospitalaria como el tipo de fuerza
aplicada, la posible rea de impacto, el arma utilizada,
explosiones, altura de una cada, deformidad del vehculo, uso
de cinturn de seguridad u otro dispositivo de seguridad que
pueden despertar sospechas sobre posibles lesiones
intrabdominales.

El examen fsico no es confiable debido a las posibles lesiones a nivel


de la medula, nivel de consciencia o uso de otras sustancias toxicas.
Por lo mismo en algunos centros antes que realizar el examen fsico se
ocupa el ultrasonido.
Lo primero que se debe realizar en el examen fsico es la inspeccin
tanto anterior como posterior de trax, abdomen, axilas y perin.
Visualizar todas la huellas sugerentes de lesin, equimosis en el
abdomen o perin, que puedan sugerir fractura plvica. Buscar heridas
penetrantes, empalamiento por cuerpos extraos, evisceracin de
epipln o intestino delgado y signos de embarazo. Posteriormente
siempre cubrir con mantas trmicas para evitar la hipotermia.
Auscultar para buscar la evolucin de los ruidos intestinales, ya que la
sangre o liquido libre podra originar leo. Percusin puede demostrar
neumoperitoneo si se encontrara perdida de la matidez heptica por
ejemplo y en la palpacin podramos encontrar un tero grvido y
signos de irritacin peritoneal como abdomen en tabla y el signo de
blumberg. Siempre hay que evaluar la estabilidad plvica con
comprensin sobre la snfisis del pubis y presin sobre las crestas
iliacas hacia arriba y abajo. Adems de encontrar prstata alta en el
tacto rectal, hematoma escrotal, sangre en el meato urinario,
acortamiento de la extremidad inferior involucrada y rotacin externa
de la extremidad.
Es posible para apoyar el examen instalar una sonda nasogstrica u
orogstrica, en el caso de trauma medio facial, para disminuir la
distensin abdominal y la broncoaspiracin y sonda vesical que puede
entregar informacin relevante.
b. Pruebas diagnsticas
Para hablar de este tema, separaremos los conceptos, para trauma
cerrado y trauma penetrante:
Trauma cerrado:

Los pacientes con hemodinamia (HDN) inestable: Realizar


ECO FAST (focused abdominal sonogram for trauma), si este es
positivo se debe ingresar al paciente a pabelln para
Laparotoma inmediata, al igual que si hay presencia de
peritonitis.

El ultrasonido FAST es un procedimiento rpido y no invasivo que


permite buscar liquido libre en algunas zonas del abdomen permitiendo
detectar hemoperitoneo. Posee sensibilidad y especificidad de 95-
100%. Las zonas evaluadas para detectar liquido son:
- Periheptica o fosa hepatorrenal
- Pericrdica
- Periesplnico o fosa esplenorrenal
- Plvica o fondo de saco de Douglas

Pacientes hemodinamicamente estables sin peritonitis se


debe realiza un TC con contraste. Posee sensibilidad de 92-98%
y especificidad 99% para deteccin de lesiones de rganos
solidos

Permite determinar la presencia de lesiones en rganos slidos, lquido


intraabdominal, sangre, aire y lesiones en los rganos
retroperitoneales, los cuales pueden haber sufrido con el trauma y no
provocan hemoperitoneo, por lo que no son detectados con el
ultrasonido ni al examen fsico porque no provocaran irritacin
peritoneal. Tambin permite mostrar la extensin de la lesin en
estructuras como el bazo e hgado, as como determinar la
extravasacin de contraste, que implica sangrado activo.1 NO detecta
lesiones en diafragma, algunas zonas del pncreas ni intestino.1

El lavado peritoneal diagnstico (LPD) no ser muy


nombrado, ya que como se mencionaba anteriormente fue
reemplazado por el ECO FAST y es muy poco usado hoy en da.
Es til cuando el paciente sigue sin responder a la resucitacin y
el FAST en negativo.

Este se considerar positivo cuando la sangre o liquido aspirado se


obtiene:
- Extraccin de 10cc de sangre al aspirar
- >100000 glbulos rojos/cc
- >500 glbulos blancos/cc
- Presencia de bacterias
- Presencia de bilis
- Presencia de partculas.

Radiografa de trax de pie permite evaluar la existencia de


neumoperitoneo.

Trauma penetrante:
Siempre primero se debe excluir a los pacientes con indicacin de
laparotoma que son:

i. Arma de fuego con trayectoria transperitoneal


ii. Eviscerados
iii. Pacientes con alteracin hemodinmica
iv. Signos de peritonitis o sangre en estmago, vejiga o recto
v. Pacientes con arma in situ
vi. Evidencia de neumoperitoneo en imgenes
vii. Evidencia de ruptura diafragmtica

No se debe explorar a los pacientes con inminencia de muerte,


heridas imposible de explorar, con penetrancia obvia y heridas
soplantes. La exploracin se realiza con anestesia local introduciendo
dedo enguantado, si se detecta penetracin de la fascia posterior se
debe hospitalizar para manejo.
El resto de los exmenes son los mismos realizados en trauma
cerrado: radiografa de trax de pie, TC de abdomen y pelvis con
contraste, LPD, pero aqu se agrega con ms ventajas la laparoscopia
diagnstica ya que tiene varias ventajas como: visualizacin directa
del rgano lesionado y la facilidad de realizar acciones teraputicas.
Disminuye la estada hospitalaria comparado con los pacientes a los
que se les realiza laparotoma. Es el mtodo de eleccin para detectar
lesiones ocultas del diafragma, en las heridas toracoabdominales.

c. Exmenes complementarios
Se solicitan exmenes de laboratorio generales y los nombrados
anteriormente.

Radiografa de trax AP de pie en trauma cerrado y estable HDN


o en traumatismo supraumbilical para demostrar
hemoneumotorax o neumoperitoneo.
Radiografa de abdomen simple en posicin supino en pacientes
estables con lesin por arma de fuego puede identificar trayecto
del arma de fuego o aire retroperitoneal.
Radiografa AP de pelvis en paciente con dolor o inestabilidad en
la zona, con alteraciones hemodinmicas una vez compensado.
ECO FAST que se realiza como se mencion anteriormente. Se
puede repetir 30 minutos despus del estudio inicial para
detectar hemoperitoneo progresivo.

d. Criterios de ingreso
Todo paciente politrumatizado debera ser evaluado en una unidad de
paciente crtico. En el caso de trauma abdominal como vemos tambin
dependiendo de la estabilidad del paciente debera ser manejado en el
mismo lugar. A todo paciente se deber ingresar para evaluar con
imgenes y observar.
Manejo
En resumen es lo comentado anteriormente, no olvidando nunca
siempre realizar el ABCDE en un inicio.
a. Tratamiento farmacolgico

Siempre se debe estabilizar a los pacientes a la llegada.


Por norma ministerial todos estos pacientes deben recibir
profilaxis antitetnica y antibitica cubriendo Gram y
anaerobios como es reconocido en abdomen, una buena opcin
es Cefalosporina 3 generacin y Metronidazol.

Conclusiones. Conceptos fundamentales

Lo principal siempre es estabilizar al paciente mientras se


realiza el ABCDE para restablecer funciones vitales y optimizar
la oxigenacin.
Tener claro un diagrama de flujo para poder actuar ante la
llegada de un trauma.
Ante un trauma cerrado estable la mejor opcin es realizar un
TAC de abdomen y pelvis con contraste para tomar alguna
decisin posterior.
Si tenemos un trauma abdominal cerrado la primera opcin es
realizar un ECO FAST.
Ante un trauma abierto, debemos explorar la herida para
evaluar si traspasa la fascia posterior (trauma penetrante) o no.
Si es un trauma penetrante provocado por arma de fuego
siempre se debe realizar una laparotoma.
Si estamos ante un trauma penetrante por arma blanca con
inestabilidad hemodinmica, irritacin peritoneal, presencia de
evisceracin, neumoperitoneo, signos de sangrado en recto,
estmago o vagina realizar laparotoma.
En los pacientes que se encuntran con inestabilidad
hemodinmica y que tuvieron que ingresar a pabelln
posteriormente se debe hospitalizar en la unidad de paciente
crtico.
Por norma nacional a estos pacientes se les debe indicar
Vacunacin antitetnica y profilaxis antibitico.

Bibliografa
1. Pacheco. A. Trauma de abdomen, revista medicina Clnica Las Condes. 2011-
22(5) 623-630.

2. Sanchez R, Lama T, Carrillo E. Trauma abdominal. En Trauma.


Sociedad Panamericana de Trauma. 2 ed. Bogot. Distribuna Editorial
2009, pp.307-315.

3. Medina L, Kaempffer R. Consideraciones epidemiolgicas sobre los


traumatismos en Chile. Rev. Chil. Cir. 2007; 59(3): 175-184.
4. Ministerio de Salud de Chile. Gua Clnica Politraumatizado.
Santiago: Minsal, 2007.
5. Colegio Americano de Cirujanos. Comit de Trauma. ATLS. Programa
Avanzado de Apoyo Vital en Trauma Para Mdicos: Manual del curso.
9 ed. Chicago: American College of Surgeons, 2012.
6. Diercks D., Clarke S., Initial evaluation and management of blunt
abdominal trauma in adults, UPTODATE. 2016.